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Historia clínica
“Es un documento que narra la enfermedad de un paciente o es una semblanza desde que
nace hasta que viene al consultorio”.
Comienza siempre con:
1. anamnesis o interrogatorio al enfermo y sus parientes o allegados, en relación a la
enfermedad que el enfermo padece.
2. motivo de consulta
Algunas definiciones
clínica: cliné:cama
diagnostico: día: a través; gnosos: conocer
pronostico: pro: anticipar gnosos: conocer
pato gnómico: pathos: enfermedad o afección; gnomos: indicador
pródromos: pro:delante; dromos: carrera; a los signos y síntomas que predicen a la
enfermedad
nosología: nosos: enfermedad; logos: tratado o estudio
propedentica: pro: antes; pedentica:enseñanza; es decir enseñanza preparatoria de la
clínica
síndrome: sin: con; drome: curso. Conjunto de signos y síntomas que evolucionan
más o menos simultáneamente, siempre que ellos dependan de una misma
fisiopatología y que tengan una causa común.
Ej.: sdrome. Febril, no solo esta constituido por hipertermia sino que presenta
un conjunto de síntomas (escalofríos, cansancio, malestar general, etc.), y de
signos (piel caliente, taquicardia)
enfermedad: conjunto de signos y síntomas que evolucionan más o menos
simultáneamente, con una misma fisiopatología, ero causada por una noxa
determinada (causa específica).
Ej.: difteria causada por toxina del Bacilo de Loeffer,
Ej.: TBC causada por el Bacilo de Koch
semiología: estudio de os signos y síntomas como manifestación de la enfermedad
semiotecnia: estudio de los métodos aplicables para examinar al paciente
síntoma: trastorno subjetivo experimentado por el paciente. Ej.: dolor
signo: manifestación apreciada por el médico. Ej.: soplo (al auscultar) es un signo.
semiología
signos síntomas
enfermedad
semiotecnia
técnica
datos
Signos síntomas
fisiopatología
La semiología proporciona al médico la información necesaria para lograr:
1. el diagnóstico.
2. seguir el curso o evolución de la enfermedad.
3. apreciar resultados de la terapéutica.
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El clínico:
1. pregunta los síntomas y signos al enfermo.
2. recoge información y establece diagnóstico.
3. prescribe tratamiento.
Epidemiólogo:
1. busca los signos y síntomas en la población como un todo.
2. elabora un diagnostico de situación.
3. recomienda medidas de control.
La semiología
1. constituye una materia fundamental de la carrera médica, un momento especial en el
cual el estudiante inicia su aprendizaje clínico.
2. establece el primer contacto con los pacientes.
3. desarrolla aptitudes fundamentales para el ejercicio profesional.
4. adquiere el dominio metodológico necesario para diagnosticar enfermedades.
5. estimula el poder de observación junto al lecho del (enfermo) paciente y por ella
posee una connotación vivencial muy particular.
Un gran clínico es aquel que tiene un agudizado sentido de la observación con pequeños
rasgos, a veces inadvertidos, hacia el diagnóstico.
Metodología: H.C.
Al realizar una historia clínica debemos seguir un ordenamiento una lógica, una secuencia
sistemática que debemos empezar siempre con un:
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Encabezamiento
Datos de afiliación
Datos de identidad
Datos personales
Árabes
Mujer: Hipertiroidismo
Armenios Solteras: Enfermedades
L. E. S.
Indios: venéreas Brasil: Paracoccidio micosis.
Litiasis Vesicular
Peritonitis A 20 Km. Dispepsias
familiar, Plátanos, Psiconeurosis Bolivia: Cólera.
Hombre: Gota Perú: TBC
talasemia, Polvo,
Enf. coronaria
TBC. Asbestos. Casadas: Cáncer útero Portugal: Amiloidosis familiar.
Hemiplegia
Datos personales:
1. Nombre y Apellido:
2. Nº de historia clínica:
3. Fecha de interacción:
4. Sexo:
5. Edad:
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de nacimiento:
8. Nº de documento:
9. Estado civil:
10. Domicilio actual:
11. Domicilio anteriores:
12. Teléfono
13. Profesión:
14. Procedencia y nacionalidad (nativa, legal o ilegal)
15. Datos del familiar mas directo:
16. Médica de cabecera:
17. Religión:
18. Grupo y Factor:
19. Instituto médico que lo derivó:
20. Ficha de consultorio médico:
21. Cobertura social:
Profesión: este dato debe ser explicito, no basta anotar en la historia clínica: jornalero u
obrero. Toda profesión, incluida la medicina, expone al riesgo de determinadas
enfermedades.
1. Neumoconiosis verdaderas:
a) sílice libre: silicosis por Óxido de sílice menor a 10 μ.
b) Antracita y silicato: antracosilicosis.
c) Amianto: Asbestosis.
d) Aluminio: aluminosis.
e) Berilio: beriliosis, por polvo de berilio en las fábricas de
lámparas fluorescentes, cerámicos, etc.
2. Seudo neumoconiosis:
a) Cal: calcosis.
b) Algodón: bisinosis.
c) Caña de azúcar: bagazosis.
Plomo:
1. trastornos digestivos: cólicos, saturnismo y estreñimiento.
2. neuronales: parálisis flexora de la muñeca.
3. encefálicos: convulsiones, delirios y coma.
Arsenismo crónico:
1. trastornos digestivos: anorexia diarrea y vómitos.
2. trastornos cutáneos: pigmentación, descamación, estrías y traumatismo
en uñas.
3. otros trastornos nerviosos: cefalea, somnolencia, confusión y neuropatía.
4. en obreros que fabrican:
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a) fuegos artificiales.
b) Estampas de tejidos.
c) Cristales.
d) Agricultores: pesticidas arsenicales ó líquidos en pulverización.
Gases (CO):
1. Hornos de carbón.
2. Estufas.
3. Soldaduras: autógena, llamas de acetileno.
4. Chóferes.
Motores que funcionan a nafta
Sabemos que en los EE.UU. entre el 35 y 45% de juicios contra los médicos se tornan
indefendibles por fallas groseras en la construcción de la HC.
1) Datos personales
2) Motivo de internación o consulta
3) Enfermedad actual y antecedentes
4) Antecedentes heredofamiliares
5) Antecedentes personales
1. Fisiológicos
2. Patológicos
3. Hábitos
4. Ant. del medio
5. Ant. laborales
6) Estado actual o examen físico
1. Impresión general
2. Sistema tegumentario
3. Sistema celular subcutáneo
4. Sistema muscular
5. Sistema osteoarticular
6. Sistema linfático
7. Sistema venoso superficial
8. Cabeza
9. Cuello
10. Aparato respiratorio
11. Aparato circulatorio
12. Abdomen
13. Pelvis y periné
14. Sistema nervioso
7) Resumen semiológico
8) Consideraciones diagnósticas
9) Evolución diaria
10) Epicrisis
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Condiciones anormales del nacimiento:
1.1 Parto Eutócico o distócico
1.2 Embarazo a termino o no
2. Condiciones anormales del desarrollo:
2.1 Lactancia: Materna
Artificial
Duracion
2.2 Maduracion:
Dentición
Palabra
Maduracion neuropsiquica
Marcha
3. Circunstancias interesantes del habitat
4. Caracteristicas antihigienicas de las viviendas anteriores
5. Id. De la vivienda actual
6. Contacto con animales
7. ¿Conoce la vinchuca?
8. Contacto con toxicos
9. Antecedentes Laborales (desde la ocupación actual
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10. Escolaridad:
11. Servicio Militar:
Habitos:
1. Alimentación
• Calidad
• Cantidad
• Masticación
• Intolerancias
• Café
• Te
• Mate
• Picantes
• Grasas
2. Sexuales 7. Bebidas 10. Catarsis
3. Estudios Alcoholicas 11. Otros
4. Deportes 8. Dorgadiccio
5. Hobbies n
6. Tabaquismo 9. Diuresis
Antecedentes Patologicos:
Infectologicos:
1. Tuberculosi 6. Hepatitis 13. Mononucleo
s 7. Difteria sis
2. Enf. 8. Parotiditis 14. Tos convulsa
Venereas 9. Varicela 15. Fiebre
3. Enf. De 10. Sarampión Reumatica
Chagas 11. Rubéola 16. Sida
4. Hidatidosis 12. Escarlatina 17. Otros
5. Brucelosis
RESPIRATORIOS:
1. Tos 6. Dificultad 11. Dolor
2. Expectoració Resp Torácico
n 7. Asma 12. Resfrios
3. Hemoptisis Bronquial frecuentes
4. Vomica 8. Bronquitis 13. otros
5. Ronquidos o 9. Neumonía
Sibilancias 10. Pleuresía
CARDIOVASCULARES
1. Dolor precordial 6. Soplos cardiacos 11. Claudicación
2. Palpitaciones 7. Cianosis intermitente
3. Disnea 8. Infarto del miocardio 12. Otros
4. Edemas 9. Hipertensión arterial
5. Arritmias 10. Hipotension arterial
GASTROINTESTINALES-HEPATICOS
1. Nauseas 3. Plenitud gastrica 5.
2. Vomitos y/o arcadas 4. Aerofagia Meteorismo/Flatulencia
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NEFROUROLOGICOS
1. Diuresis 4. Cólico renal 7. Varicocele
2. Síntomas urinarios 5. Hematuria 8. Hidrocele
bajos 6. Alteraciones 9. Infecciones urinarias
3. Dolor lumbar testiculares 10. Otros
TOCOGINECOLOGICOS
1. Menarca 6. Ginecorragia 11. Cesareas
2. Alteraciones del ciclo (metrorragia) 12. Papanicolau
3. Fecha última 7.. Flujo Genital 13. Anticonceptivos
menstruación 8. Embarazos 14. Otros
4. Amenorrea 9. Partos
5. Menopausia 10. Abortos
ALERGICOS
1. Alergia o intolerancia 3. Alergia por 4. Tratamiento por
a medicamentos inhalación desensibilizacion
2. Alergia alimenticia 5. Otros
ENDOCRINO-METABOLICOS
1. Diabetes 4. Gota 7. Corticoterapia
2. Obesidad 5. Afecciones tiroideas 8. Otros
3. Hiperuricemia 6. Hormonoterapia
NEUROPSIQUIATRICOS
1. Cefaleas 4. Convulsiones 6. Alteraciones de la
2. Vertigo 5. Electroencefalograma memoria
3. Mareos
ANTECEDENTES PERSONALES:
La aparición en El siglo XX del flagelo SIDA y la masividad de la drogadicción en
estos últimos años, nos obliga a hacer un prolijo interrogatorio.
Owen propone un interrogatorio que puede ser obviado cuando existe una buena
relación medico paciente.
No obstante debemos realizar una INVESTIGACION DE LA ORIENTACION
SEXUAL.
METODO PREGUNTAS
Directo (formal) ¿Ud es hetero, homo, bi o asexual?
Directo (informal) ¿Le gustan los hombres, las mujeres, ambos
o no tiene actividad sexual?
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Cuanto más bajo el store, peor pronóstico. Puntuación del coma O+M+V =3 a 5
Anexos subcutáneos
Faneras :- Pelos: folículo piloso
-Uñas: se forman a partir matriz dorsal de la 3º falange.
- Protege extremidades digitales
-Capacidad de presión
Glándulas sudoríparas y sebáceas: -Hidratación
- Lubricación de la piel
SEMIOTECNIA: piel del enfermo es una pantalla q exterioriza
afecciones internas.
Pruebas biológicas:
- Intradermoreaccion de manthoux 1/1000 o PPD 2 UT : TBC.
- Intradermoreaccion de Fernandez mitsuda: LEPRA.
- Intradermoreaccion de Frei: linfogranuloma venérea.
LESIONES ELEMENTALES
Son los signos objetivos de las dermatosis
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Aparecen en piel sana Como evolución de las primarias
Son máculas o cambio de o en piel previamente enferma
coloración o mancha cutánea
circunscripta que no forma
elevación ni depresión.
Pueden ser:
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VASCULARES PIGMENTARIAS
Discromias
A/Hipo: Lepra
Hiper: Addison
ERITEMAS PURPURAS
Dilatación o congestión de Ronchas cutáneas o mucosas
vasos de la dermis. Por extravasación sanguínea
Desaparecen con vitropresión No desaparece con vitropresión
ARTERIAL
Rojo PETEQUIAS: peniformes <1cm
Caliente VIBICAS: lineales
Evolución en pocos días EQUIMOSIS: en ¿napa? >1cm
VENOSO
Violáceo
Frío
Persisten
Exantema más días
generalizado
- No hay piel sana. Escarlatiforme: escarlatina
- Hay piel sana. Rorbiliforme: sarampión
Clasificación de pápulas:
- Dermoepidérmicas Prurigio
Liquen plano
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LESIONES SECUNDARIAS
COSTRA: Se forma por desecación de sangre, suero y pus, junto con otras
secreciones y detritus celulares.
Ejemplo: en impétigo son amarillentas, blandas igual a miel = mielicericas.
ESCARA: formado por tejido necrosado que tiende a ser eliminado. Intervienen
factores vasculares y nerviosos.
Ejemplo: escara?? Saco?? Talón.
• profundos:
o g abdominales: intra abdominales, retroperitoneales y pelvianos.
o g toracicos: mediastino
o g pelvis
Semiotecnia:
• Inspeccion: color y alteraciones de la piel, relieve o fístulas.
• Palpación superficial: con el pulpejo de los dedos, o los 3 dedos en circular.
• Con estas técnicas establecemos:
o Localización
o Tamaño, forma (elipsoide (poroto), eje menor de 0,5 a 1 cm; inguinal hasta 2
cm es normal), calor
o Consistencia, dolor, superficie
o Bordes, adherencias entre si, a planos profundos, a la piel y la presencia de
fluctuaciones.
• Tamaño: adenopatía de gran tamaño, si no esta reblandecido: linfoma maligno o tumor
• Consistencia: petrea MTTS. Blanda en el centro con fluctuación. TBC (escofula
(supura)), gérmenes comunes, micosis.
• Forma: redondeados u ovalados. Si son de bordes irregulares, tumor o neoplasia.
• Dolor: en procesos inflamatorios agudos: anginas, rubéola, mononucleosis.
• Adherencias: a planos contiguos (piel): TBC, piogenos, micosis, a veces,
linfosarcomas, reticulosarcomas.
• M.E.:
o Laboratorio: hemograma, eritro, etc.
o Rx de torax, TAC
o Ex biológicos: PPD, paul brunnell???, sabin feldman???
o Punción ganglionar
o Biopsia ganglionar
o Linfografia (casi no se usa)
Se define como adenopatía al aumento de tamaño y modificación de Ia forma ganglionar,
acompañados o no de alteraciones de la sensibiIidad, consistencia, temperatura, relación con
las estructuras superficiales, profundas y entre si. Los elementos semiológicos a considerar
son:
En la inspección: color de la piel, lesiones de vecindad presencia de fistulización.
En la palpación: localización, número, tamaño, consistencia, sensibilidad, adherencia a piel,
planos profundos y entre sí, temperatura local.
Las adenopatías generalizadas (tres grupos ganglionares o mas) por lo general acompañadas
de esplenomegalia responden en mayor frecuencia a los denominados síndromes
mononucleosicos casados por virus de epstein-barr con anticuerpos heteròfilos positivos y
negativos, citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, rubéola y HIV, o enfermedades
lifoproliferativas como los linfomas y las leucemias. Como otras causas pueden mencionarse
TBC, sarcoidosis, algunas micosis, enfermedades inmunológicas (les, ar) y fármacos.
Las adenopatías de origen inflamatorio son en general dolorosas y blandas; pueden haber
adherencias a la piel y aumento de la temperatura local y eventualmente tendencia a la
fluctuación y fistulaciòn. Los tumores son duros( en ocasiones de consistencia petrea),
adheridas a planos profundos y entre si por lo general indoloras.
Las adenopatías inguinales de origen venéreo tienen las siguientes características
semiológicas de valor en el diagnostico diferencial:
En la sífilis son bilaterales duras e indoloras.
En el herpes genital son dolorosas.
En el chancro blando o chancroide son de instalación aguda y dolorosas, confluyen y tienden a
la supuración.
En el linfogranuloma venéreo la masa ganglionar se adhiere a la piel y fistuliza por múltiples
orificios en tanto que la lesión genital ya a desaparecido e inclusive puede no haber sido
informada por el enfermo.
En mayores de 40 años, en el 98% de las adenomegalias se asocian a CA intra torácicos o
intra abdominales. Las mamas, pared toraxica y contenido toráxico drenan hacia ambos huecos
superiores. El conducto toráxico, que drena la linfa de la cavidad abdominal, se vacía en la
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- TBC
- Infecciones por Streptococcus Beta hemolíticos, enteritis
por Yersinia, Campylobacter
- Micosis: Coccidioidomicosis
Enfermedades Histoplasmosis
infecciosas Blastomicosis
ETIOLOGIA
- Sarcoidosis
Enfermedades - Sme. Behcet
Sistémicas - LES, Hodgkins, Leucemias
- Colitis ulcerosa
Otros procesos - Enteritis regional
- Embarazo
FACIES
Constituye en la inspección un valioso aporte para la orientación diagnóstica de
múltiples estados patológicos.
Facies compuesta:
Facies descompuesta:
Alteración de la expresión fisionómica, su anatomía y coloración
• Facie febril: Rubicunda, mirada brillante, labios secos. Va acompañada con
castañeo de los dientes, enfriamiento de las extremidades y escalofríos.
• Facie anémica: Palidez de la piel, mucosas, conjuntivas y uñas.
• Facie ictérica
• Facie cianótica
• Facie dolorosa
• Facie caquéctica
Decúbito “D”:
Se denomina “D” a la posición que adopta el enfermo acostado en la cama (posición
horizontal)
Puede ser:
• Activo: Cunado el enfermo la adopta por sus propias fuerzas}
• Pasivo: Cuando NO puede hacerlo. El cuerpo de encuentra abandonado a la
acción de la gravedad
•
El “D” activo puede ser:
• Indiferente: El paciente la adopta libremente en la cama.
• Obligada: Por parálisis (Obligado a permanecer en una posición
determinada)
• Preferencial: Por dolor, disuria, etc.
Ej: “En gatillo de fusil” en la meningitis aguda
“En plegaria Mahometana” en los grandes derrames pericárdicos o
pancreatitis.
En cuclillas: Cardiopatías congénitas cianóticas (Los órganos del
abdomen aumentan el retorno venoso del corazón y se favorece la hematosis
El “D” pasivo:
Ej: Astenia severa, coma.
Hábito/ Constitución:
Es la constitución morfológica del individuo.
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• Longilínea o asténica:
Personalidad esquizoide, introvertidos. Asociado a TBC, úlceras pépticas
• Brevilínea o pícnica.
Ciclotímicos, con fluctuación emocional, extrovertidos, optimistas,
movedizos. Asociado a DBT, patologías cardiovasculares, gota.
• Tipos displásicos:
Gigantes
Obesos pluriglandulares
Hipoplásicos infantiles
Signos Vitales:
Frecuencia Respiratoria (FR):
Según la edad (latidos/min):
Prematuros: 50 a 55
Recién nacidos: 40 a 60
Lactantes: 35 a 45
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Preescolares: 25 a 35
Escolar: 20 a 25
Adulto: 12 a 16
TIPOS RESPIRATORIOS:
• Torácico superior: mujeres
• Toracoabdominal: hombres
• Abdminal: niños
•
ALTERACIONES:
• Taquipnea: Aumento de la FR. Ej: EPOC y restrictivas
• Bradipnea: Disminución de la FR. Ej: Barbitúricos y anestesia
• Hipopnea: Disminución de la amplitud respiratoria. Ej: Fibrosis,
derrames pleurales, fracturas costales
• Batipnea: Aumento de la amplitud respiratoria. Ej: Ansiedad, acidosis
metabólica.
• Polipnea o Hiperpnea: Aumentan la frecuencia y amplitud respiratoria
con hiperventilación pulmonar.
• Respiración de Chope Stolls. Ej: Hemorragia cerebral,
Tensión Arterial:
Pulso:
F recuencia
R itmo
I ntensidad
T
A mplitud
Temperatura
Diuresis
Catarsis
ICTERICIA
Paciente con síndrome ictérico
Es siempre un desafío diagnostico.
Bilirrubina: 0,3 a 1.0 mg/ dl: normal
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Interrogatorio:
• Edad : menores de treinta años: H. viral
Mayores de cincuenta años: litiasis biliar
Ca. de páncreas, vías biliares
Cirrosis alcohólica
Mayores de sesenta años: litiasis biliar
Ca. de páncreas y vías biliares
• Sexo: mujeres: litiasis biliar
Ictericia por embarazo
• Profesión: tareas en laboratorio, exámenes clínicos
En unidades de manejo de diálisis
Hemoterapia, etc.
• Antecedentes personales: Hábitos sexuales: homosexual, bisexual, drogas
Preguntar: trat. Odontológicos
Inyec. IM o IV
Cirugías
Intolerancia a grasas
Bebidas alcohólicas
Transfusiones de sangre
Uso de medicamentos hepatotoxicos
Enfermedad inflamatoria, colitis, ulcerosa
Enfermedad actual:
Forma de comienzo: brusco: H. viral
Drogas
Litiasis coledociana
Insidioso: ca. de páncreas
Cirrosis
Acompañado de:
a) fiebre: Hepat. B, tóxicos, litiasis, sepsis
b) escalofríos: obstrucción por litiasis, hep. Alcohólica
c) dolor abdominal: hipocondrio derecho, y epigastrio irradiando hombro y dorso.
Obstrucción biliar, litiasis, ca. de páncreas
d) prurito: colestasis intra y extrahepatica. Todo el cuerpo o palmas y plantas
e) color de orina y heces: color caoba, amarillo haba, espuma. Heces blanco
amarillentas, aspecto de masilla = colestasis
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Semiologia de hígado
Búsqueda de vesícula biliar visible y/o palpable, de esplenomegalia y ascitis.
La vesícula palpable o también visible, en un paciente icterico: obstrucción mecánica de
la vía biliar por debajo del conducto sisitco (signo de bard y pick): ca. de cabeza de
páncreas.
El aumento de tamaño del bazo: ictericia hepatocelular, cirrosis, linfoma y
mononucleosis infecciosa.
Si la esplenomegalia es masiva: hepatopatia maligna: linfoma
Sme. Mieloproliferativo
Hipertensión portal
Amiloidosis
Si el paciente padece un cuadro clínico y humoral de colestasis con esplenomegalia las
etiologías mas probables pueden ser: colangitis esclerosante
Enfermedades infiltrativas o granulomatosas (tbc)
Neoplasias de páncreas con obstrucción de la vena
esplenica.
Bazo palpable + hiperbilirrubinemia indirecta + anemia: ictericia hemolitica.
Ictericia y ascitis
Transudado: cirrosis hepatica, c. alcohólica, h.b.v
Exudado: TBC o carcinomatosa.
Alteraciones de la conciencia, aliento hepático, asterixis (flapping), sangrado cutáneo
mucoso: deterioro de la función hepatocelular de cualquier causa.
Paciente con ictericia hepatocelular u obstructiva: orina color caoba por la presencia de
pigmentos y sales biliares: coluria.
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Exámenes especiales:
• Rascados hepáticos: antigeno anticuerpo
• Anticuerpos antimitocondriales: en pacientes ictericos con colestasis: cirrosis biliar
• Auto anticuerpos: en hepatopatia crónica autoinmune: FAN y cel LE
• Dopaje de ceruloplasmina o ferritina: enf. De Wilson, hemocromatosis.
Examen físico:
Inspección Cráneo: anterior niño
Posterior joven
Laterales adulto, anciano.
Apreciar:
• Forma: meningoencefalocale: por ausencia del cierre de
la duramadre y del cráneo.
• Tamaño: Macro y microcefalia
• Alteraciones pilosas: tiñas, alopecias, eccemas y miasis.
• Presencia de abultaciones: tumoraciones óseas, primarias
o secundarias.
• Alteraciones vasculares: “síndrome de red”
Otitis externas
Psoriasis cuero cabelludo
Lupus
Pediculosis
Sífilis
Herpes simples y zoster
Lepra
Tic: Movimientos breves, bruscos, involuntarios, reiterativos
Signo de Muset: Pequeño movimiento rítmicos de la cabeza, de tipo
saltatorio coincidente con el pulso.
Palpación:
Se efectúa con ambas manos. A mano llena, una de cada lado, recorriendo con el
pulpejo de los dedos la superficie craneana. Para detectar anomalías,
imperfecciones, tumoraciones, hematomas “mucho cuidado en los niños”
Latidos en región temporal y dolorosa en “arteritis temporal” (en mayores de 60
años es la causa mas frecuente de cefaleas)
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Percusión: Unidigital
Normal: sonido de órgano macizo.
Olla cascada: en hidrocefalia por aumento de las cavidades ventriculares.
Dolor a la percusión en mieloma múltiple, algunas formas meníngeas.
Auscultación:
Estetoscopio con el paciente con los ojos cerrados, sobre ambos globos oculares
y ejerciendo cierta presión.
Luego en zonas temporales, medias y vértice
Si hay soplos malformación vascular compleja.
Exámenes complementarios:
• Laboratorio: adenomas hipofisarios.
• Rx de cráneo: Pager, Mieloma múltiple, MTTS
• Rx de columna cervical (frente y perfil)
• Estudio oftalmológico con fondo de ojo y tonometría: glaucoma
• Examen otorrinolaringologico: otitis, sinusitis.
• Raquicentesis: meningitis, anomalías del LCR
• Arteriografía
• Doppler
• Centellograma
• T.A.C
• R.M
CEFALEAS
Vasculares:
• Jaqueca o migraña: vasodilatación de arterias intr. o extracraneanas por
serotonina
• Jaqueca lustaminica o Sme. De Horton
• Hipertensión arterial
• Por ruptura arterial: hemorragia meníngea, aneurisma.
Infecciosas:
• Meningitis por:
Irritación meníngea
Aumento hipertensión endocraneana
Virus, bacterias, micótica, parásitos, etc.
Tumoral:
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• Tumor intracraneano
• Por traccion de arterias, venas, y nervios intracraneales
• Meningiomas
• Adenoma de hipofisis: cefalea y ceguera
Psíquico:
• Tensional de observación. (mas frecuentes)
• Peleas familiares
• Frustraciones: no embarazo, muerte de un ser querido.
Otras causas:
• Glaucoma: ojo hipertenso
• Otitis
• Sinusopatias
• Discopatias cervicales
• Piezas dentarias
Oído interno:
Vértigo: (girar, dar vueltas)
Es una alteración del sentido del equilibrio, caracterizado por una
sensación de inestabilidad y de aparente movimiento rotatorio del
cuerpo o de los objetos que lo rodean
Por procesos infecciosos de oído medio
o Intoxicación por salicilatos, aminoglucosidos y
álcalis
o Hemorragias de los conductos semicirculares.
Por afecciones de la rama vestibular del VIII par
o Neumonitis vestibular
o Tumores sífilis
o Inflamaciones pontocerebelosas
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Exploración
Hablando ¿Cuál es su nombre? ¿Qué día es?
Prueba del reloj
Pruebas con diapasón
Audiometría.
SEMIOLOGIA DE CUELLO
• Inspección
• Palpación
• Movilización
activa
Y
pasiva
• Auscultación
Es una estructura anatómica.
Corto cilindro.
Interrelaciona la cabeza con el resto del cuerpo.
Por él pasan importantes
- vasos
- conductos aéreos para la respiración
- Esófago
- Nervios y músculos
- Complejo trayecto medular
- Vasos linfáticos y ganglios
-
Asientan glándulas de secreción interna – Tiroides y
Paratiroides.
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1. Describir
- Aspecto cilíndrico
- Su simetría . acortamiento del
músculo ECM-
tortícol
is congénita
- Su longitud -corto y ancho
( BREVILINEO)
-angosto y
largo(LONGILINEO)
-muy corto por
ausencia de las
vértebras cervicales
superiores
por anomalías
congénitas.
-Movilida
d
lateral
-Rotació
n del
cuello
Alteraciónes:
Neurológicas.
- Pulso carotídeo : Detención cardiocirculatoria,
arritmias, hipotensión
- Baile arterial de la insuficiencia aórtica (signo de
Muset)
- Ingurgitación yugular y pulso venoso
- Masaje seno carotídeo en las taquiarritmias.
b) Aparato respiratorio:
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c) Mediastino:
- Síndrome vena Cava superior.
d) Manifestaciones Circulatorias.
- Dificultad en el retorno venoso Vena Cava
superior principalmente
- Por procesos tumorales
- Inflamat del “M” anterosuperior
Disnea
Definición: reconocimiento normalmente desagradable de la respiración
En reposo en adulto con peso normal fr.: 12 a 16 aprox., por min.
Donde moviliza 500 ml de aire corriente.
Durante 1 min. Esa respiración será de 6 a 8 litros.
Fisiopatología:
El acto respiratorio n. es automático
En la inspiración se atribuye a un orden de acotamiento de los musc. Inspiratorios,
enviado por los centros respiratorios bulboprotuberanciales y transmitida a las
motoneuronas del nervio frenico e intercostales.
Los centros respiratorios tienen conexiones aferentes con los quimiorreceptores del
corpúsculo carotideo a travez de los nervios de Hering, rama del glosofaríngeo, con los
mecanoreceptores a travez del vago y también conexiones sensoriales vinculadas a la
sensibilidad subjetiva: auditiva, visual, etc.
En ausencia de estímulos sensoriales anormales la automaticidad respiratoria se rige
sobre todo por influjos químicos tales como la t de CO2 arterial: aumenta hipernea,
disminuye actividad de centros respiratorios y centros bulboprotuberanciales, sensibles
a la modificación de concentración de H en LCR.
En situaciones anormales, la caída de la tensión de O2 arterial es capaz de estimular a
los centros respiratorios, actuando sobre los quimiorreceptores carotideos.
Semiotecnia: el examen de ventilación requiere observar la permanencia y amplitud
respiratoria.
Usar reloj y movimientos toráxicos.
Hipoventilacion: disminución del volumen minuto respiratorio.
Hiperventilacion: aumento del volumen minuto respiratorio
Taquipnea: aumento frecuencia respiratoria
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria
Respiración periódica Clurque Stoker: hpoventilacion y apnea
Hemorragia cerebral
Hipertensión endocraneana
Encefalitis, arterioesclerosis cerebral
Respiración Knoswaul: inspiración profunda ruidosa, seguida de una breve apnea, y a
continuación una espiración rápida. Acidosis, uremica, láctica, intoxicación por
salicilatos, etc.
Grados de disnea
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Grado 1: solo con lo grandes esfuerzos, como caminar acelerado, correr, subir rápido
una escalera (pero tener en cuenta edad, peso, acostumbramiento, etc.)
Grado 2: durante la actividad de vida normal.
Grado tres: con esfuerzos moderados, vestirse, higienizarse, etc.
Grado 4: con esfuerzos leves o en reposo.
Disnea ortopnea: es la disnea que se produce en posición supina (de reposo) a la
posicion semisentada para aliviar si disnea. Inf. Cardiaco izquierdo, epoc, estenosis
mitral, parálisis diafragmática sublateral.
Disnea permanente: es la ortopnea en función temporal.
Disnea trepopnea: aparece cuando el paciente adopta decúbito lateral. Derrames
pleurales, ICC.
Disnea respiratoria: asma bronquial
Disnea paroxística: asma cardiaco y edema pulmonar que comienza bruscamente.
Consultas:
• No puedo introducir bastante aire
• El aire no entra del todo
• Sensación agobiante de cansancio
• Opresión en el pecho
• Cansancio en el pecho
• Sensación de ahogo
Causas de disnea
Siempre hay alteración V/Q
Respiratorias
Alter. Selec V/Q: zonas del pulmón deficientemente ventiladas
(Atelectasias pulmonares). El aumento de PCO2 y
La disminución del PO2, estimulan centros resp.
Trastornos en la difusión: la hiperventilación trata de compensar
Los grandes esfuerzos y disminuyen la
Distensibilidad pulmonar.
Cardiacas: IC izquierdo y otras cardiopatías. El estasis y la congestión generan menor
contenido de aire pulmonar. Disminuyen la distensión pulmonar, edema alveolar.
EDEMA:
Acumulo de agua y sal en el espacio intersticial, regional o generalizado
Mayor a 5 litros en tobillos, pies y sacro. Pesar directamente
Anasarca e hidropesía: agua y sal en serosas
¿Cuales son los factores que regulan normalmente el intercambio de líquido entre la
sangre y los espacios intersticiales y a que nivel se realiza?
Se realiza a nivel de los capilares cuya pared es permeable al agua y electrolitos.
Regulado por los siguientes factores:
El liquido de edema = proviene de la sangre y esta constituido por: agua, Na, Cl, CO3,
glucosa, cristaloides difusibles y proteínas.
¿Cuales son los factores que originan el edema, que alteran el normal recambio de
líquidos entre los compartimientos intra y extra vascular?
1. Vasculares:
a) Permeabilidad capilar: La pared capilar es permeable a todos los componentes
sanguíneos con excepción a las proteínas que pueden traspasar en muy pocas
porciones.
b) presión arterial-capilar: Todo el aumento de la presión venosa altera el
gradiente normal y perturba el recambio de líquidos
c) Flujo linfático: Los vasos linfáticos intervienen en el recambio hidrosalino y
sus paredes son permeables a los grandes volúmenes proteicos, como lo
demuestra el elevado contenido de la linfa, la obstrucción de estos vasos da
linfoedema.
2. Factor Sanguíneo: Corresponde a la presión oncotica de la sangre albúmina
3. Factores texturales: intervienen 2 factores:
a) presión oncotica del líquido intersticial.
b) presión mecánica de los tejidos (hipotermia por hambre)
Variedas de edema:
1. Edema por hipo oncosis: Por disminución de la presión osmótica de la
sangre por hipoalbulinemia.
-Prehepatico: por aporte insuficiente de proteínas (síndrome de mal absorción)
-Hepatico: Por déficit de síntesis de la albúmina en el hígado (edema de cirrosis)
-Post Hepático: por perdida exagerada de proteínas, proteinuria (síndrome nefrotico,
quemaduras extensas)
2. Edema cardiogenico: insuficiencia del ventrículo derecho por amento
de la presión venosa y capilar (extasis retrogrado)
-Por defeco de filtración glomerular de Na
-Por aumento de la secreción de HAD
3. Edema por hiperpermeabiliad capilar:
-Edema angiogenico de Quick: Urticaria
-Edema inflamatorio: Erisipela por estreptococo (piel y TCS)
-Edema de nefritis aguda.
4. Edema por hipopresion linfática:
Elefantiasis por filariasis
Linfoedema: obstrucción o bloqueo ganglionar (operado de CA mamas).
5. Edema regional por hipopresion venosa: Por compresión, infiltración
neoplásica o trombosis de troncos venosos.
Flegmasia alba dolens: Trombosis de vena femoral profunda, edema miembro inferior
blanco y doloroso.
Flegmasia cerulo dolens: Trombosis de vena iliaca, edema cianótico doloroso e
indurado => necrosis
6. Edema en esclavina
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Evaluación clínica
Características semiológicas del edema
1) Localización: Localizados: inflamatorio-alérgico parpados (nefríticos o
nefroticos) labios.
Generalizados: Obstrucción venosa profunda en MI
2) Intensidad: desde edema oculto solo detectable por peso corporal diario y medir
diuresis o grandes síndromes edematosos generalizados, cirrótico, cardiacos y
nefroticos
3) Consistencia: Depende de fisiopatología.
Blando en renales, cardiacos y cirróticos
Duro en linfedemas.
4) Coloración: -Pálido: en renales, nefríticos y nefroticos.
-Cianóticos: en edema de estasis: ICC y obstrucción venosa
-Rojiza: edemas inflamatorias
-Lila: edema palpebral en dermatomiositis.
5) Temperatura: depende del flujo capilar y magnitud del edema
Dolor
Paciente con dolor
• En la historia clínica (interrogatorio) se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero,
en especial, los síntomas.
• En el examen físico se
identifican los signos clínicos de la enfermedad.
En base a toda esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otros síntomas se relacionan,
ayuda al desarrollo de la conversación con el paciente de modo que resulte mejor
hilvanada y, en la práctica, más eficiente para captar la situación.
Indudablemente, mientras más conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse
las enfermedades, la asociación de ideas resulta más fácil, los interrogatorios son más
dirigidos, la información se obtiene en forma más rápida, y todo el proceso es más
entretenido.
• Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica
habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y después,
al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clínica, se usarán los
nombres que correspondan.
• La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea
éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que
situarse en el contexto
de cada uno de ellos.
Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de
caracterizar. En general, se debe precisar:
• a) qué es lo que siente.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido
cuando se trata de un dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado.
e) con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su
carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.
f) con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
• Urente: como una quemadura (ej. dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
• Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero
puede llegar a ser bastante incómodo.
• Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).
• Pulsátil: asociado al pulso arterial (ej. inflamación de un dedo después de un golpe).
• Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).
• Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural,
que aumenta en la inspiración).
• Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en
la tabes dorsal).
• Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
• Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los
movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una
sensación que sólo la siente quien la sufre.
tableta de Isosorbide bajo la lengua y notó algo de alivio. En los momentos de mayor
dolor presentó diaforesis, disnea y sensación de muerte inminente”.
• Un cólico intestinal:
“El paciente comió mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenzó a
presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, con exacerbaciones cólicas, más
intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agregó diarrea, fiebre hasta
38,9ºC y tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios. Con una bolsa de agua
caliente sobre el abdomen y unas gotas de un antiespasmódico nota que se alivia”.