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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Tratamiento de la fase estable

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DEFINICIN DE EPOC La estrategia global para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC (GOLD)1 la define como: Un proceso patolgico caracterizado por una limitacin del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitacin al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o gases nocivos. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)2 especifica que la reaccin anmala es secundaria a la inhalacin de humo de tabaco. El documento de consenso3 elaborado conjuntamente por la Sociedad Torcica Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) aade que la enfermedad es prevenible, tratable y se acompaa de consecuencias sistmicas significativas. En estas definiciones se excluyen la bronquitis crnica (caracterizada por tos y expectoracin al menos durante 3 meses en 2 aos consecutivos), el asma y las bronquiectasias. El enfisema es un trmino anatomopatolgico que se caracteriza por la existencia de elongacin permanente de los espacios distales a los bronquiolos terminales acompaada de destruccin de sus paredes sin fibrosis evidente. ETIOLOGA El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo 279

que se debe dudar del diagnstico si no existe este antecedente de exposicin. La inhalacin de otras partculas procedentes de la polucin ambiental o de ambientes ocupacionales podran tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores genticos an desconocidos que puedan explicar por qu slo un 25% de los fumadores desarrollan la EPOC, aunque el nico conocido es el dficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas sricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable nicamente de un 1% de los enfisemas. EPIDEMIOLOGA La EPOC es una de las enfermedades ms prevalentes en la poblacin general. En el estudio de prevalencia IBERPOC se demostr que afecta al 9% de la poblacin espaola comprendida entre 40 y 69 aos, siendo mayor la prevalencia en edades avanzadas de la vida. Es ms frecuente en varones, por su mayor exposicin al tabaco, aunque est aumentando en las mujeres en los ltimos aos, como consecuencia del aumento en la proporcin de fumadoras. Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que demandan los pacientes, que persisten sintomticos a pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exacerbaciones, en torno a tres por ao, son motivo de consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgencias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC

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se considera la 4 causa mundial de muerte y se estima que sea la 3 en el ao 2020. Todo esto se traduce en unos altos costos econmicos directos e indirectos ocasionados por la enfermedad. DIAGNSTICO La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 aos, sobre todo expuesto a tabaco, que presente tos, expectoracin crnica, bronquitis de repeticin, disnea de esfuerzo de larga evolucin o sibilancias4. Para la confirmacin es imprescindible la espirometra, que demostrar obstruccin en las vas areas no reversible (FEV1/FVC < 70% tras administracin de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta duracin). A veces puede ser difcil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con asma de larga evolucin que podran presentar obstruccin crnica al flujo areo). Anamnesis y exploracin fsica En la historia clnica es importante recoger los antecedentes familiares de enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con el nmero de paquetes/ao (nmero de aos que ha fumado multiplicado por el nmero de paquetes al da, por ejemplo, un paquete al da durante 40 aos se expresa como 40 paquetes/ao), la actividad laboral, el nmero de exacerbaciones e ingresos por ao con el tratamiento aplicado, otras enfermedades y su tratamiento habitual. Se interrogar acerca de los sntomas ms frecuentes: caractersticas de la tos (habitualmente productiva), tipo de expectoracin, tolerancia al ejercicio y grado de disnea. Esta ltima al principio ocurre al realizar grandes esfuerzos y podr ir progresando con la enfermedad hasta hacerse de mnimos esfuerzos. Para cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical Research Council (MRC, Tabla I) que predice calidad de vida y supervivencia. Los aspectos ms importantes a tener en cuenta en la exploracin son los siguientes: - el nivel de conciencia (consciente, confuso, somnoliento, estuporoso y comatoso), - el grado de coloracin de la piel, ciantica si existe hipoxemia e hipercapnia, -

Tabla I. Escala de disnea del British Medical Research Council (MRC) Grado 0 Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso Grado 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada Grado 2 Incapacidad de mantener el paso con personas de su edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

la presencia de asterixis, que podr ser indicativa de hipercapnia, el patrn respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria, la auscultacin cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extratonos, la auscultacin respiratoria (los hallazgos ms frecuentes son la disminucin generalizada del murmullo vesicular o la presencia de roncus y sibilancias) y la exploracin de miembros inferiores (en los pacientes con cor pulmonale podremos objetivar edemas maleolares).

Pruebas complementarias obligatorias - Radiografa de trax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden observarse signos de hiperinsuflacin pulmonar o aumento de la trama bronquial y nos servir para descartar otros procesos. No est establecido con qu frecuencia debe realizarse en las revisiones, aunque hay acuerdo en solicitarla en las exacerbaciones para descartar complicaciones. - Espirometra: Es la prueba de referencia para el diagnstico, establecer la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodi-

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latadora puede existir alguna mejora de los valores del FEV1, un aumento importante hara pensar en el diagnstico de asma. Pruebas complementarias opcionales a) Otras pruebas de funcin pulmonar Los volmenes pulmonares son tiles si se plantea la ciruga torcica (trasplante pulmonar o ciruga de reduccin de volumen). Puede existir un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC), volumen residual (VR), capacidad residual funcional (FRC) y del cociente RV/TLC. Un buen ndice del grado de hiperinsuflacin es la medida de la capacidad inspiratoria. La difusin por transferencia de monxido de carbono (DLCO) es til si se va a realizar ciruga de reduccin de volumen, y es caracterstico que se encuentre disminuida en los pacientes con enfisema. La medicin de las presiones musculares puede ser til para valorar la desnutricin y la miopata esteroidea. b) Gasometra arterial y pulsioximetra Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con disnea desproporcionada al grado de obstruccin, para establecer la indicacin de oxigenoterapia. En la prctica es muy til disponer de pulsioximetra. Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO2 arterial superiores a 60 mmHg. Por tanto la gasometra arterial podra estar indicada si el valor de la saturacin de oxgeno por pulsioximetra se encuentra entre 88 y 92%. c) TAC de trax Indicada en casos de dudas diagnsticas, confirmacin de bronquiectasias o valoracin previa a la ciruga torcica. d) Pruebas de ejercicio Son muy tiles en pacientes con disnea desproporcionada al grado de obstruccin espiromtrica, para valorar la eficacia de nuevos tratamientos y en los programas de rehabilitacin respiratoria. El test de marcha de 6 minutos es predictor de mortalidad y se recomienda por su estandarizacin y facilidad.

e) Cuestionarios de calidad de vida Aunque son muy utilizados en ensayos clnicos, requieren un tiempo no despreciable para su realizacin, por lo que no se utilizan de forma rutinaria. Sin embargo son muy tiles para valorar los cambios al tratamiento y los resultados de programas de rehabilitacin. Los ms utilizados son el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) de Guyatt y el cuestionario del Hospital St. George de Londres (SGRQ). f) Determinacin de alfa-1-antitripsina En Espaa se estima que pueden existir hasta 12000 pacientes con dficit grave homocigtico PiZZ (niveles en sangre < 50 mg/dl). Aunque la ATS y la ERS3 recomiendan determinarla en pacientes menores de 50 aos o con antecedentes familiares de EPOC, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda realizar una determinacin srica al menos una vez en la vida a todos los pacientes. g) Ecocardiografa Debe realizarse para valorar la hipertensin pulmonar, si bien el patrn oro sigue siendo el cateterismo. ste ltimo est indicado solamente en la valoracin previa al trasplante pulmonar. VALORACIN DE LA GRAVEDAD En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la espirometra, existiendo diferentes clasificaciones segn las distintas sociedades (Tabla II). Sin embargo, dado que es una enfermedad sistmica, puede ser muy conveniente valorar tambin el ndice de masa corporal (peso en kilos/talla en metros2), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han demostrado ser predictoras de mortalidad. Probablemente en el futuro se clasifique la enfermedad segn el ndice BODE5 (Tabla III), donde una puntuacin mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada. TRATAMIENTO El manejo debe de ser integral y el tratamiento farmacolgico basado en los sntomas, la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbaciones. El grado de obstruccin per se no debe de

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Tabla II. Clasificacin de la EPOC segn el FEV1. FEV1 (% sobre el terico) SEPAR-SEMFYC2 60-80% 40-59% <40 %

Leve Moderado Grave Muy grave

ATS/ERS3 80% 50-79% 30-49% < 30 %

GOLD1 80% 50-79% 30-49 % <30 %

ATS: American Thoracic Society. ERS: European Respiratory Society. SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas.

Tabla III. ndice BODE5. Puntuacin en el ndice 1 2 50-64 36-49 250-349 150-249 2 3 21

FEV1 (% del terico) Distancia en 6 minutos (metros) Escala disnea MRC IMC

0 65 350 0-1 > 21

3 35 149 4

MRC: Medical Research Council. IMC: ndice de masa corporal.

ser la referencia para prescribir el tratamiento ms adecuado. Los medicamentos ms tiles son los broncodilatadores, siendo la va inhalada la de eleccin1. Es conveniente realizar un tratamiento progresivo, introduciendo las diferentes opciones teraputicas en funcin de los sntomas y de los beneficios obtenidos, que sern valorados mediante la espirometra, la mejora de la disnea, la calidad de vida y las pruebas de ejercicio. La tabla IV refleja el tratamiento propuesto por la GOLD1 y la figura 1 el recomendado por la NICE4. Es muy importante ensear al paciente la tcnica inhalatoria y revisarla con frecuencia. Al decidir el tipo de dispositivo (cartuchos presurizados con o sin cmara espaciadora, sistema turbuhaler, sistema accuhaler) hay que considerar la habilidad por parte del paciente y sus preferencias, as como evitar prescribir diferentes tipos de dispositivos en un mismo enfermo. Tan importante como el tratamiento farmacolgico son las medidas no farmacolgicas, pues han demostrado beneficios en la mejora de la calidad de vida y la supervivencia.

A. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Beta-agonistas y anticolinrgicos de corta duracin Son los frmacos de eleccin para pacientes con sntomas intermitentes y deben ser utilizados a demanda. Los ms utilizados son salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio. Las dosis se encuentran recogidas en la tabla V. Han demostrado beneficio funcional, en los sntomas y en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duracin podran los de eleccin por su inicio de accin ms rpido que ipratropio, sin embargo producen palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El ipratropio debe utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prosttica benigna o glaucoma. Si no existe mejora de los sntomas la gua NICE4 aconseja realizar ensayo de prueba con salbutamol e ipratropio. No existen estudios que comparen la asociacin ipratropio/salbutamol en un mismo inhalador frente a la administracin de ambos inhaladores por separado.

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Tabla IV. Tratamiento de la EPOC estable segn la GOLD1. Estadio 0 Riesgo de EPOC Estadio I EPOC Leve Estadio II EPOC Moderada Estadio III EPOC Grave Espirometra Normal Tos, esputo crnicos FEV1/FVC< 70% FEV1 80% Con/sin sntomas FEV1/FVC< 70% 50% FEV1<80% Con/sin sntomas FEV1/FVC< 70% 30% FEV1<50% Con/sin sntomas Exacerbaciones FEV1/FVC< 70% FEV1 <30% o Insuf. respiratoria o insf. ventricular dcha. Prevenir factores de riesgo (tabaco). Vacunacin antigripal. Asociar broncodilatadores de accin corta a demanda

Asociar tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de accin prolongada. Asociar rehabilitacin. Asociar corticoides inhalados si hay mejora sintomtica y en espirometra o si FEV1 < 50 % y tiene exacerbaciones repetidas (3 ltimo ao) Asociar oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria. Considerar opciones quirrgicas.

Estadio IV EPOC Muy Grave

Tabaco

Disnea y limitacin ejercicio

Exarcerbaciones frecuentes

Ofrecer ayuda para dejar de fumar Ofrecer bupropin o nicotina con programa apoyo

Broncodilatador accin corta a demanda Sintomtico

Vacuna gripe Vacuna neumoccica Consejos autocuidados

Combinacin salbutamol/ipratropio Sintomtico

Optimizar broncodilatadores con uno o ms de accin larga

Broncodilatador accin larga (salmeterol/formoterol o tiotropio) Sintomtico Sintomtico Teofilinas Combinacin broncodilatador accin larga y corticoide inhalado (suspender si no beneficio en 4 semanas)

Corticoides inhalados si FEV1 50 % y 2 exacerbaciones en el ltimo ao

Figura 1. Tratamiento propuesto por la gua NICE4.

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Tabla V. Frmacos inhalados ms utilizados en la EPOC. Frmaco Salbutamol Nombre comercial Ventolin Buto asma Salbutamol aldo union Terbasmin inhalador Terbasmin turbuhaler Atrovent inhalador Atrovent inhaletas Combivent Foradil inhalador Foradil aerolizer Neblik inhalador Neblik aerolizer Oxis turbuhaler Inaspir inhalador Inaspir accuhaler Beglan inhalador Beglan accuhaler Betamican aerosol Betamican accuhaler Serevent Serevent accuhaler Spiriva Dosis unitaria 100 mcg Posologa en la EPOC 100-400 mcg/4-6 horas

Terbutalina Bromuro de ipratropio Salbutamol + Ipratropio Formoterol

250 mcg 500 mcg 20 mcg 40 mcg 100/20 mcg 12 mcg

250-500 mcg/4-6 horas 20-80 mcg/6-8 horas 200/40 mcg cada 6-8 horas 9-12 mcg/12 horas

4,5 y 9 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 22,5 mcg Symbicort turbuhaler 9/320 mcg 4,5/160 mcg 9/320 mcg 25/50 25/125 25/125 25/250 50/100 50/100 50/250 50/500 50/500 mcg cada 12 horas 50 mcg/12 horas

Salmeterol

Tiotropio

22,5 mcg/24 horas 4,5/160 mcg 9/320

Formoterol + budesonida mcg cada 12 horas Symbicort forte Rilast turbuhaler Rilast forte Salmeterol + fluticasona Plusvent inhalador Inaladuo inhalador Anasma inhalador Seretide inhalador Plusvent accuhaler Inaladuo accuhaler Anasma accuhaler Seretide accuhaler

Beta-agonistas y anticolinrgicos de larga duracin Son los de eleccin en pacientes con sntomas persistentes que afectan a las actividades de su vida diaria y que no estn controlados con broncodila-

tadores de accin corta. Los beta-agonistas utilizados seran salmeterol formoterol y el anticolinrgico de larga duracin el tiotropio (Tabla V). Han demostrado mejorar la funcin pulmonar, los sntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejerci-

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cio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones6. El cumplimiento del tratamiento es mejor en relacin a los broncodilatadores de corta duracin debido a su posologa ms cmoda. No existen diferencias entre salmeterol y formoterol. En dos ensayos comparativos de tiotropio frente a salmeterol el porcentaje de pacientes que mejoraron la calidad de vida mediante el cuestionario de St. George fue mayor con tiotropio pero sin diferencias significativas. Sin embargo, en otros estudios tiotropio ha demostrado ser superior a ipratropio en mejora de funcin pulmonar, sntomas y calidad de vida. En los pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio, la administracin de un betaagonista de larga duracin junto a un anticolinrgico de larga duracin podra ser ms beneficiosa, al menos en el plano terico, ya que ambos tratamientos tienen diferente mecanismo de accin. Sin embargo slo existen dos ensayos controlados pequeos que comparan la asociacin de salmeterol ms tiotropio frente a ambos frmacos por separado, demostrando beneficios moderados en el FEV1, por lo que se necesitan nuevos ensayos amplios que analicen otras variables para generalizar esta prctica. Corticoides inhalados El principal beneficio demostrado ha sido la reduccin de la tasa de exacerbaciones en un 25% por lo que estn indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda a partir de tres exacerbaciones anuales, la NICE4 a partir de dos y la ATS/ERS3 con una nica exacerbacin en los ltimos doce meses que halla requerido tratamiento con antibiticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria ms adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona 800 mcg de budesonida. Tambin estn indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que persisten con disnea o limitacin al ejercicio a pesar de tratamiento con broncodilatadores de larga duracin, durante un perodo de prueba de 4 semanas, retirndolos si no se obtiene beneficio sintomtico1,3,4. El test de reversibilidad con corticoides orales no predice la respuesta a los corticoides inhalados, por lo que no se recomienda4.

Combinacin de beta-agonistas de larga duracin y corticoides inhalados En pacientes que ya estn en tratamiento con broncodilatadores de larga duracin y corticoides inhalados es aconsejable usar ambos frmacos en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer el cumplimiento del tratamiento3,4. En los ensayos realizados con salmeterol/fluticasona y formoterol/ budesonida la combinacin parece ser mejor que ambos frmacos por separado en lo relacionado con la mejora de la funcin pulmonar, sntomas, calidad de vida y reduccin de exacerbaciones. Una reciente revisin Cochrane7 concluye que la combinacin es mejor que los broncodilatadores de larga duracin aislados en la reduccin de la tasa de exacerbaciones, sin diferencias con los corticoides inhalados. Sin embargo los estudios son contradictorios en cuanto a la mejora en sntomas y calidad de vida al comparar la combinacin con los broncodilatadores de larga duracin. Corticoides orales No se recomienda su uso salvo en las exacerbaciones. Podran ser tiles a bajas dosis en pacientes con tratamientos prolongados en los que no halla sido posible su retirada por incremento en la frecuencia de exacerbaciones4, con evaluacin peridica de osteoporosis y tratamiento preventivo, sobre todo en mayores de 65 aos. Teofilinas Su uso ha descendido en las ltimas dcadas, debido a su baja relacin beneficio/efectos secundarios8 y a la mayor eficacia de los nuevos broncodilatadores inhalados. Estaran indicadas en pacientes sin mejora de su disnea tras tratamiento con broncodilatadores de larga duracin y corticoides inhalados, mantenindolas slo en caso de beneficio probado y con monitorizacin peridica de niveles plasmticos (nivel srico recomendado 8-14 mcg/dl)3. Se recomienda administrar una dosis matutina y otra por la tarde para evitar el insomnio. Otros efectos secundarios frecuentes son nuseas, dispepsia y temblor.

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Mucolticos El uso de los mucolticos en la EPOC es controvertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad para valorar sus efectos. La NICE4 recomienda realizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes con dificultad para la expectoracin. En varios metaanlisis y en una revisin sistemtica9 se concluye que el uso de mucolticos (sobre todo N-acetilcistena) produce una pequea disminucin significativa del nmero de exacerbaciones pero no existe consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/da. Vacunas En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad. Una revisin sistemtica10 demuestra reduccin de las exacerbaciones en pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo. En estudios retrospectivos de cohortes en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas ha demostrado disminuir la incidencia de bacteriemias en las neumonas neumoccicas, la mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser menos efectiva en pacientes mayores e inmunocomprometidos). No existe evidencia de que disminuya las exacerbaciones causadas por el neumococo. Su aplicacin depende de la poltica de vacunas de cada pas si bien la NICE4 recomienda su administracin. Alfa-1-antitripsina Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina es utilizado en Estados Unidos y algunos pases de Europa como Espaa en pacientes con dficit plasmtico de esta protena, no existen suficientes evidencias de su eficacia. En un ensayo controlado aleatorizado no se encontraron diferencias significativas en el descenso del FEV1 tras un ao de tratamiento. El beneficio descrito en el enlentecimiento del deterioro funcional (en pacientes con FEV1 entre 35 y 49%) e incluso en la mortalidad a los 5 aos de tratamiento con dosis semanales de 60 mg/kg intravenosas procede de estudios de cohortes, por lo que algunas guas desaconsejan su uso4.

B. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Deshabituacin tabquica Debemos animar a todos los fumadores a abandonar este hbito, ya que es la nica medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo la medida ms costo-efectiva. Adems de integrar al paciente en un programa con apoyo psicosocial debe ofertarse ayuda con terapia sustitutiva con nicotina o bupropion1,3,4, las cuales han demostrado ser ms eficaces en pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial aislado11. Rehabilitacin respiratoria La eficacia de la rehabilitacin respiratoria (RR) en la EPOC ha sido demostrada en un gran nmero de ensayos controlados y es recomendada por las diferentes sociedades neumolgicas as como por las principales guas de prctica clnica basadas en la evidencia1-4. Una revisin sistemtica12 concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y aumenta la sensacin de control de la enfermedad por parte del paciente por encima del nivel significativo desde un punto de vista clnico. La mejora media en la capacidad de ejercicio fue modesta (un promedio de 50 metros en el test de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones, hospitalizaciones, das de hospitalizacin o supervivencia. Debe ofrecerse a todos los pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a pesar de un tratamiento farmacolgico ptimo, independientemente del grado de obstruccin en la espirometra. La edad avanzada tampoco es una contradiccin. Existen distintos componentes, aunque el ms eficaz es el entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores en bicicleta ergomtrica o tapiz rodante, durante al menos 4 semanas en el hospital o consultas de fisioterapia. Tambin se pueden obtener buenos resultados, con evidencias crecientes, con programas realizados en el domicilio del paciente. Tras el programa los pacientes deben (de) realizar ejercicios de mantenimiento a largo plazo para no perder los efectos conseguidos con la RR.

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Fisioterapia respiratoria Es difcil establecer conclusiones slidas, debido a la gran variedad de tcnicas existentes. Un revisin sistemtica13 slo incluye 7 ensayos de calidad, con escaso nmero de pacientes y concluye que la evidencia es limitada en el incremento de la produccin de esputo. La NICE4 aconseja el uso de las mascarillas con presin positiva espiratoria y las tcnicas de reeducacin respiratoria en pacientes con excesiva expectoracin. Oxigenoterapia domiciliaria La oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) junto con el abandono del tabaco son las dos nicas medidas que mejoran la supervivencia de la EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respiratoria produce una mejora de la policitemia secundaria, funcin cardiaca, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, calidad del sueo y estado de salud neuropsicolgica. Para iniciar la OCD el paciente debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus sntomas clnicos y grado de severidad y es recomendable que halla dejado de fumar. Los criterios estn bien definidos por las diferentes sociedades mdicas basados en los clsicos estudios de la British Medical Research Council y el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)14: pacientes con paO2 menor 55 mmHg respirando aire ambiente o paO2 entre 56 y 59 mmHg con signos de hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema perifrico o hematocrito mayor al 55%. Las indicaciones en pacientes con paO2 mayor a 60 mmHg estn menos establecidas. La ATS/ERS3 y la NICE4 recomiendan su administracin en pacientes que presenten desaturaciones nocturnas mayores al 30% del sueo, no relacionadas con otros trastornos del sueo, si bien no existen ensayos controlados que demuestren reduccin de la mortalidad. Algunas sociedades tambin recomiendan oxgeno durante el ejercicio en pacientes con desaturaciones durante el mismo, pero se necesitan nuevos estudios que demuestren los beneficios a largo plazo. La gasometra arterial debe de ser el mtodo inicial de medicin para la indicacin inicial y la pulsioximetra el mtodo adecuado para el seguimiento

y titulacin del flujo de oxgeno adecuado. ste ltimo debe de ser el suficiente para que el paciente mantenga una paO2 mayor a 60 mmHg o una saturacin arterial de oxgeno superior a 90%, lo que suele conseguirse con gafas nasales a un flujo de 1,5-2 litros/minuto (aumentando 1 litro/minuto durante el ejercicio y sueo) o mascarillas tipo Venturi con FiO2 de 24-28%. Los sistemas de administracin son las balas cilndricas (gas comprimido) cada da ms en desuso, el concentrador (el ms utilizado en nuestro medio) y el oxgeno lquido con disponibilidad de mochila para la deambulacin. Para conseguir los efectos de la OCD es necesario un uso mnimo de 15 horas al da. La OCD es segura, siendo los efectos secundarios los relacionados con la toxicidad intrnseca, la retencin de CO2, y los problemas relacionados con la manipulacin y el almacenaje. Una vez iniciada la OCD se recomiendan controles mensuales (los tres primeros meses), trimestrales (el primer ao) y semestrales posteriormente. Tratamientos quirrgicos El trasplante pulmonar es la opcin de tratamiento ms adecuada para pacientes menores de 60 aos, con enfermedad avanzada en insuficiencia respiratoria. Este tema es abordado en otro captulo del libro. La ciruga pulmonar en la EPOC est indicada fundamentalmente en el enfisema pulmonar (enfisema bulloso y/o severo): bullectoma y ciruga de reduccin de volumen pulmonar. La aceptable rentabilidad de la bullectoma depende de la seleccin acertada del paciente: bulla mayor al 50% con tejido pulmonar subyacente comprimido y DLCO normal que se acompae de complicaciones locales como hemoptisis, dolor local o neumotrax. Suele ser suficiente para su realizacin la videotoracoscopia asistida. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar estara indicada en el enfisema panacinar, con zonas de afectacin heterogneas e hiperinsuflacin (capacidad pulmonar total > 150%) realizndose reseccin de las zonas perifricas con extirpacin de las zonas ms afectadas, con el fin de que el pulmn residual ventile con ms eficacia al restaurar la din-

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mica torcica. Puede aumentar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio pero no aumenta la supervivencia global (salvo en los pacientes que presentan enfisema de predominio en lbulos superiores y baja capacidad de ejercicio basal)15, por lo que conviene individualizar en cada caso. Apoyo nutricional Las alteraciones nutricionales son frecuentes en la EPOC (tanto la obesidad como la desnutricin). En la obesidad es importante ayudar al paciente a perder peso con dieta hipocalrica y ejercicio, con lo que se mejora la disnea y se disminuye la probabilidad de presentar sndrome de apneas del sueo asociado. Se ha demostrado que el IMC < 20 es un factor predictor de mortalidad, sobre todo en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es necesario valorar los factores que puedan contribuir a la prdida de peso y favorecer una nutricin adecuada. Algunas guas aconsejan aportar suplementos nutricionales junto a programas de ejercicio en los pacientes desnutridos. Una revisin sistemtica16 concluye que los suplementos nutricionales no provocan mejora de las medidas antropomtricas, de la funcin pulmonar o de la capacidad funcional para el ejercicio, aunque no se ha valorado la influencia en otros resultados como la calidad de vida. Ventilacin mecnica no invasiva En una revisin sistemtica17 se concluye que el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacientes hipercpnicos durante un perodo mnimo de tres meses no mejora el intercambio de gases, la funcin pulmonar, la eficiencia del sueo, la fuerza muscular o la tolerancia al ejercicio, por lo que se necesitan nuevos estudios bien diseados y amplios para poder establecer conclusiones definitivas sobre su eficacia.

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