ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

1. INTRODUCCIN Se le llama Enfermedad vascular cerebral (EVC) a cualquier trastorno del encfalo focal o difuso, transitorio o permanente, causado por trastornos en la circulacin cerebral vascular; que se

presenta como un proceso agudo con los sntomas y signos caractersticos de la regin afectada. En E. U. causa aproximadamente 200 mil muertes al ao, es una causa importante de

incapacidad. Su frecuencia aumenta con la edad. En Mxico tambin es una enfermedad que causa incapacidad permanente y muchas ocasiones la muerte. En nuestro servicio es la tercera causa de muerte. Los principales factores de la enfermedad vascular cerebral se clasifican en: Genticos.- La Enfermedad Vascular Cerebral se ha descrito con cierta tendencia familiar. Adquiridos.- Dentro de los ms importantes destaca la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la dislipidemia, el aumento de fibringeno en sangre, la obesidad, el embarazo y en general factores que condicionan mayor riesgo de ateroesclerosis y trombognesis. La clasificacin ms simple es aquella que distingue dos grupos principales: 1. Oclusivas o isqumicas a) La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isqumicos transitorios cerebrales (AIT), b) Infarto cerebral causado por trombosis, c) Infarto cerebral causado por embolias, d) Infarto lacunar por enfermedad de pequeos vasos. 2. Hemorrgicas. a) La hemorragia intracerebral (HIC),b) La hemorragia subaracnoidea espontnea (HSAE). La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen arterial o venoso. La forma ms frecuente es de tipo arterial y se clasifica en enfermedad vascular isqumica y enfermedad vascular hemorrgica. Existen 3 mecanismos fisiopatolgicos el trastorno del calcio, la acidosis y los radicales libres de oxgeno.

2. CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO DE ACUERDO AL CIE10 I63.3 Infarto cerebral por trombosis I63.4 Infarto cerebral por embolia I60 Hemorragia subaracnoidea 3. ELEMENTOS DIAGNSTICOS Depende del tipo de enfermedad , del sitio de oclusin o hemorragia y de factores o enfermedades concomitantes. En la isquemia cerebral transitoria se presenta como un trastorno episdico de inicio sbito con recuperacin de menos de 24 horas. El infarto cerebral aterotrombtico es comn se presente en la regin cortical o subcortical o vertebrobasilar de instalacin aguda o subaguda y que ocasiona alteraciones neurolgicas caractersticas del sndrome de neurona motora superior. El infarto cerebral emblico se presenta con un dficit neurolgico rpido con antecedentes por lo general de cardiopata y arritmia. El infarto lacunar generalmente se presente en las arterias perforantes cerebrales y puede pasar desapercibido. Criterios diagnsticos Presencia de factores de riesgo, Presentacin brusca , Hemiplejia, hemiparesia o manifestaciones clnicas del sndrome de neurona motora superior.Tomografa axial computarizada compatible con el diagnstico (por lo general 48 hrs. despus del evento) 4. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE No existen datos de laboratorio especficos de esta enfermedad por lo que deber buscarse solo datos de factores de riesgo que puedan ser apoyados por el laboratorio como hiperglucemia en diabetes mellitus, incremento del colesterol o triglicridos en la dislipidemia, etc. El estudio de eleccin para la enfermedad vascular cerebral es la tomografa axial computarizada, aunque la resonancia magntica nuclear puede ser de utilidad sobre todo en el diagnstico diferencial. 5. INDICACIONES TERAPEUTICAS 5. 1 Medicamentos de 1a, 2a y 3a lnea:

No hay frmacos de eleccin pero existen frmacos que deben de ser individualizado su indicacin dependiendo de factores o enfermedades agregadas, dentro de ellos los ms utilizados son los antiagregantes como el cido acetilsaliclico o el clopidogrel, los anticoagulantes especialmente los tipo emblicos como la heparina de bajo peso molecular, los antihipertensivos como nifedipina, captopril, etc. los diurticos y manitol para el tratamiento del edema cerebral (an controversial), la difenilhidantona, vitaminas C y E, como protectores de dao cerebral. 5.2 Medidas Higinico-dietticas: El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte mdico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermera, los cuidados de prevencin primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son de diferentes tipos, ya que el dao cerebral es multifactorial. Es recomendable mantener la va respiratoria permeable sobre todo si el paciente cursa con alteracin del estado de alerta, debe dejarse en ayuno y colocarse sonda nasogstrica para aspirar el contenido gstrico por el alto riesgo de broncoaspiracin, indicar oxgeno por puntas nasales de 3 a 4 lts. por minuto, soluciones glucosadas (de no estar contraindicadas) para proporcionar un adecuado soporte calrico al cerebro. Quirrgico: El tratamiento quirrgico est indicado principalmente en los procesos emblicos y hemorrgicos. Rehabilitacin: Uno de los principales problemas que condiciona este padecimiento es la invalidez, la posibilidad de recuperacin de movimiento que le permita al paciente ser autosuficiente est directamente relacionada no solo con la extensin de la lesin cerebral sino con el pronto inicio de la rehabilitacin, por lo que el paciente deber ser enviado a este servicio tan pronto como sea posible. 5.3 Ejercicio y estilo de vida 5.4 Educacin y cuidados especficos 6. PRONSTICO 7. PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES. COMPLICACIONES

Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de amgdalas y muerte. Crnicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decbito, infecciones nosocomiales, disfuncin motora de esfago y vejiga, choque y muerte. Monitorizar los cambios del paciente, Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores Comenzar precozmente la rehabilitacin, Implementar medidas para la prevencin secundaria de un nuevo evento cerebrovascular .Se debe instaurar tempranamente medidas profilcticas, las cuales incluyen movilizacin temprana, para prevenir las complicaciones de la enfermedad cerebrovascular. Un pobre estado nutricional se ha asociado con el incremento en el riesgo de infecciones como neumona, sangrado gastrointestinal y ulceras por presin. Por lo tanto se deben implementar medidas para mantener o mejorar el estado nutricional de todos los pacientes . 8. ESTABLECER CRITERIOS DE CURACIN, MEJORA Y ALTA 9. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una emergencia que pone en peligro su vida. La hospitalizacin de la mayora de los pacientes en una unidad que tenga experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular es altamente recomendada. Nivel de evidencia I. Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan deterioro en las 24-48 hrs despus del EVC, las metas para el tratamiento temprano son: observar los cambios en la condicin del paciente que pudieran indicar el inicio de tratamiento medicamentoso o quirrgico. Facilitar medidas medicas o quirrgicas enfocadas para mejorar el pronostico despus del EVC, iniciar medidas para prevenir complicaciones subagudas, planeacin para terapia a largo plazo para prevenir recurrencia e iniciar esfuerzos para restaurar la funcin neurolgica a travs de rehabilitacin y medidas de soporte. 10. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 11. BIBLIOGRAFA

1. Guidelines for Early Management of Patients With ischemic Stroke, 2005 Guidelines update. Stroke 2005;36:916-921.

2. Adams H, Adams C, Brott T, Zoppo G, Guidelines for the Early Management of Patients With Isquemic Stroke. Asaentific Statement fron the Stroke Council or the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056-83. 3. Latchaw R, Howard C, Hunter G, William T, Guidelines and Recommendations for Perfusion Imagins in Cerebral Ischemia Stroke. 2003;34:1084-1104. 4. Laguna P, Martin A, Arco A, Gargantilla P, Risck Factors for Stroke and Tromboprophylaxis in Atrial Fibrilation: what Happens in Daily Clinical Practice? Ann Emerg Med 2004;44:3-11 5. Leira R, Davalos A, Silva Y, Early Neurologic Detererioration in intrecerebral hemorrhage Predictores and Associated Factors. Neurology 2004;63:462-67 6. Huff S, Stroke Mimics and Chameleons. Emerg Med Clin N Am 2002;20:583-95

ALGORITMO DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE EVC SOSPECHA DE EVC Datos de lateralizacin Hemiplejia, hemiparesia, disartra, afasia, apraxia, anisocuria
Colocar Catter central Sol. mixta Valorar apoyo ventilatorio

Tomar BH, QS, GA PFH, lpdos, coagulacin ECG

Solicitar TAC urgente

ISQUMICO

DUDOSO

EVC HEMORRGICO

Puncin lumbar ICT Aterotrombtico Embtico Cardiaco No sptico Anticoagulacin despus de 3-5 das - Nimodipina 30 mg c/6 hrs. - DFH 15mg/kg/d Luego 5mg/kg/d - Oxgeno 4 lts. x '

Hemorragia Parenquimatosa Deterioro neurolgico Datos de lesin en tallo cerebral

ASA 600 mg c/24 hrs.

ASA 600mg c/24 hrs. Nifedipina 10mg c/8hr

I.C.R. Hemorrgico Manitol 20% 250 ml. c/12 hrs. Dexametasona 8-12 mg c/8 hrs. Vit. C, Vit. E DFH Nimodipina

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Neurociruga

1. MANEJO MDICO EVC - DFH I.V. 15mg/kg/45' Luego 5mg/kg/da - ASA 600mg c/24 hrs. - Nimodipina 30 mg c/6 hrs. - Oxgeno 4 lts. x ' - Vitamina C 1 gr I.V. c/8 hrs. - Vitamina E 400mg c/12 hrs. - Pravastatina 20mg/da, si el colesterol es > 135 2. ANTICOAGULACIN - Heparina 1000 UI/hora hasta alcanzar un IRN de 1-5-2 - Heparina bajo peso molecular 20 mg c/12 hrs. 40 mg. c/24 hrs.