Penilaian Diagnosa Perencanaan Penerapan Alasan Evaluasi

Subyektif: Perfusi jaringan Jangka pendek: Mandiri: Jangka pendek:

(otak) tidak Setelah 3-5 jam o Tentukan faktor-faktor o Mempengaruhi pilihan Setelah 3-5 jam
Objektif: efektif intervensi yang berhubungan dengan intervensi. Memburuknya intervensi
- tekanan berhubungan keperawatan, situasi individu/penyebab tanda/gejala neurologis keperawatan,
darah: dengan klien dan koma/penurunan perfusi atau kegagalan untuk klien dan
180/110 perdarahan yang kerabatnya akan serebral dan potensi membaik setelah kerabatnya
- Pusing ditandai dengan mampu peningkatan ICP. kerusakan awal mungkin mampu
- Ketidakm perubahan mengungkapkan mencerminkan mengungkapkan
ampuan tingkat secara verbal penurunan kapasitas secara verbal
untuk kesadaran, pemahaman adaptif intrakranial yang pemahaman
mengang perubahan tanda tentang kondisi, mengharuskan pasien tentang kondisi,
kat vital dan regimen terapi, dipindahkan ke area rejimen terapi,
kelopak perubahan dan kapan harus perawatan kritis untuk dan kapan harus
mata respon motorik. menghubungi pemantauan ICP dan menghubungi
- Lesu penyedia layanan o Pantau/dokumentasikan terapi lainnya. penyedia layanan
- Muntah kesehatan. status neurologis sesering kesehatan.
mungkin dan bandingkan o Menilai tren tingkat
Jangka panjang: dengan kondisi awal. kesadaran dan potensi Jangka panjang:
Setelah 5-6 hari peningkatan ICP dan Setelah 5-6 hari
intervensi berguna dalam intervensi
keperawatan klien menentukan lokasi, keperawatan klien
akan dapat luasnya, dan mampu
menunjukkan perkembangan/resolusi menunjukkan
peningkatan o Pantau tanda-tanda vital. kerusakan SSP. peningkatan
perfusi sesuai Perhatikan Hipertensi dan perfusi sesuai
kebutuhan hipotensi. o Fluktuasi tekanan dapat individual, tanda
individu, tanda- terjadi karena adanya vital klien dalam
tanda vital klien tekanan serebral/cedera rentang normal,
berada pada pada area vasomotor waspada dan
kisaran normal, o Denyut jantung dan ritme; otak. terorientasi.
waspada dan Auskultasi murmur
terorientasi. o Perubahan frekuensi,

o Pernapasan, mencatat
pola dan ritme. Periode
apnea setelah
hiperventilasi, pernapasan
Chyne-Stokes.
o Memberikan informasi
mengenai kondisi klien.
o Pertahankan istirahat di
tempat tidur;
menyediakan lingkungan
yang tenang; membatasi
pengunjung/aktivitas
sesuai indikasi. Berikan
waktu istirahat di antara
aktivitas perawatan, batasi
durasi prosedur.
o Cegah mengejan saat
buang air besar, menahan
nafas.
o Kaji kekakuan nukal,
terutama bradikardia,
dapat terjadi karena
adanya kerusakan otak.
Disritmia dan murmur
mungkin mencerminkan
penyakit jantung, yang
mungkin memicu CVA.
o Penyimpangan dapat
menunjukkan lokasi
kerusakan
otak/peningkatan ICP dan
memerlukan intervensi
lebih lanjut, termasuk
kemungkinan bantuan
pernapasan.
o Untuk menambah
pengetahuan kerabat
klien tentang kondisinya.
o Stimulasi/aktivitas yang
terus menerus dapat
meningkatkan ICP.
Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
mencegah perdarahan
ulang jika terjadi
perdarahan.
o Manuver Valsava
meningkatkan ICP dan
 kedutan, peningkatan meningkatkan risiko
kegelisahan, iritabilitas, perdarahan ulang.
permulaan aktivitas
kejang. o Indikasi iritasi meningeal,
terutama pada gangguan
o Wawancarai kerabat klien hemoragik.
mengenai persepsi mereka
terhadap situasi.
o Untuk membantu kerabat
o Diskusikan dengan kerabat klien dalam memahami
untuk memenuhi kondisi klien.
kebutuhan perawatan diri
klien. o Tingkat bantuan yang
berbeda-beda mungkin
diperlukan/direncanakan
berdasarkan situasi
Kolaboratif: individu.
o Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi.
o Mengurangi hipoksemia
yang dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
Bergantung: meningkatkan
o Berikan antihipertensi tekanan/pembentukan
sesuai pesanan. edema.

o Hipertensi yang sudah

o Berikan pelunak feses
sesuai pesanan.
ada sebelumnya/kronis
memerlukan pengobatan
yang hati-hati karena
penatalaksanaan yang
agresif meningkatkan
risiko perluasan
kerusakan jaringan.
o Cegah mengejan saat
buang air besar dan
peningkatan ICP yang
terkait.