Avaliação Diagnóstico Planejamento Implementação Justificativa Avaliação

Subjetivo: Perfusão tecidual Curto prazo: Independente: Curto prazo:

ineficaz Após 3-5 horas de o Determinar fatores o Influencia a escolha das Após 3-5 horas de
Objetivo: (cerebral) intervenção de relacionados à situação intervenções. A intervenção de
- PA: relacionada a enfermagem, o individual/causa do deterioração dos enfermagem, o
180/110 sangramento cliente e o familiar coma/diminuição da sinais/sintomas cliente e o familiar
- Tontura evidenciado por serão capazes de perfusão cerebral e neurológicos ou a foram capazes de
- Incapacid alteração do verbalizar a potencial aumento da PIC. incapacidade de melhorar verbalizar a
ade de nível de compreensão da após o insulto inicial pode compreensão da
levantar consciência, condição, dos refletir uma diminuição condição, dos
a alterações nos regimes da capacidade adaptativa regimes
pálpebra sinais vitais e terapêuticos e intracraniana, exigindo terapêuticos e
- Letárgico alterações nas quando contactar que o paciente seja quando contactar
- Vômito respostas o prestador de transferido para uma área o prestador de
motoras. cuidados de de cuidados intensivos cuidados de
saúde. o Monitore/documente o para monitorização da PIC saúde.
estado neurológico e outras terapias.
Longo prazo: frequentemente e Longo prazo:
Após 5-6 dias de compare com o valor o Avalia tendências no nível Após 5-6 dias de
intervenção de basal. de consciência e potencial intervenção de
enfermagem, o para aumento da PIC e é enfermagem, o
cliente será capaz útil para determinar a cliente foi capaz
de demonstrar localização, extensão e de demonstrar
aumento da progressão/resolução de aumento da
perfusão danos no SNC. perfusão
conforme o Monitore os sinais vitais. conforme
apropriado Tome nota da hipertensão o Flutuações na pressão apropriado
individualmente, e hipotensão. podem ocorrer devido à individualmente,
os sinais vitais pressão/lesão cerebral na os sinais vitais do
estão na faixa área vasomotora do cliente estão na
normal do cliente, cérebro. faixa normal,
alerta e orientado. o Frequência e ritmo alertas e
cardíaco; Auscultar se há o Alterações na frequência, orientados.
 sopros especialmente
bradicardia, podem
ocorrer devido ao dano
cerebral. Disritmias e
sopros podem refletir
doença cardíaca, que
pode ter precipitado o
AVC.

o Respirações, observando o Irregularidades podem

padrões e ritmo. Períodos sugerir localização de
de apnéia após insulto cerebral/aumento
hiperventilação, da PIC e necessitam de
respiração Chyne-Stokes. intervenção adicional,
incluindo possível suporte
respiratório.
o Fornecer informações
sobre a condição do o Aumentar os familiares
cliente. do cliente, conhecimento
sobre a condição.
o Manter repouso na cama;
proporcionar ambiente o A estimulação/atividade
tranquilo; restringir contínua pode aumentar
visitantes/atividades a PIC. Repouso absoluto e
conforme indicado. tranquilidade podem ser
Fornecer períodos de necessários para evitar
descanso entre as ressangramento em caso
atividades de cuidado, de hemorragia.
limitar a duração dos
procedimentos.
o A manobra de Valsalva
o Evite fazer esforço nas aumenta a PIC e
fezes, prendendo a potencializa o risco de
respiração. ressangramento.

o Avalie a rigidez da nuca,
espasmos, aumento da
inquietação, irritabilidade
e início de atividade
convulsiva.
o Entreviste os familiares do
cliente sobre sua
percepção da situação.
o Discuta com os familiares
como atender às
necessidades de
autocuidado do cliente.
Colaborativo:
o Administre oxigênio
suplementar conforme
indicado.
Dependente:
o Administrar anti-
hipertensivo conforme
prescrito.
o Indicativo de irritação
meníngea, principalmente
em distúrbios
hemorrágicos.
o Ajudar os familiares do
cliente a compreender a
condição do cliente.
o Vários níveis de
assistência podem ser
necessários/devem ser
planeados com base na
situação individual.
o Reduz a hipoxemia, que
pode causar
vasodilatação cerebral e
aumentar a formação de
pressão/edema.
o A hipertensão
preexistente/crônica
requer tratamento
cauteloso porque o
manejo agressivo
aumenta o risco de
extensão do dano
tecidual.
o Evite esforço durante a
 evacuação e aumento
correspondente da PIC.
o Administre amaciantes de
fezes conforme solicitado.