Evaluare Diagnostic Planificare Implementarea Motivație Evaluare

Subiectiv: Perfuzia tisulară Pe termen scurt: Independent: Pe termen scurt:

ineficientă După 3-5 ore de o Determinați factorii legați o Influențează alegerea După 3-5 ore de
Obiectiv: (cerebrală) legată intervenție a de situația individuală/ intervențiilor. intervenție a
- BP: de sângerare, asistentei cauza de comă/ scăderea Deteriorarea asistentei
180/110 evidențiată prin medicale, clientul perfuziei cerebrale și semnelor/simptomelor medicale, clientul
- Ameţeală modificarea și ruda vor putea potențiala creștere a ICP. neurologice sau eșecul de și ruda au putut să
- Incapacit nivelului de verbaliza a se ameliora după insulta verbalizeze
atea de a conștiență, înțelegerea stării, inițială poate reflecta înțelegerea stării,
ridica modificări ale regimurile de scăderea capacității de regimurile de
pleoapa semnelor vitale și terapie și când să adaptare intracraniană terapie și când să
- Letargic modificări ale contacteze care necesită transferarea contacteze
- Vărsături răspunsurilor furnizorul de pacientului în zona de furnizorul de
motorii. asistență îngrijire critică pentru asistență
medicală. o Monitorizați/documentați monitorizarea ICP, alte medicală.
frecvent starea terapii.
Termen lung: neurologică și comparați Termen lung:
După 5-6 zile de cu valoarea inițială. o Evaluează tendințele După 5-6 zile de
intervenție de nivelului de conștiență și intervenție de
îngrijire, clientul potențialul de creștere a îngrijire, clientul a
va putea ICP și este util pentru a reușit să
demonstra o determina locația, demonstreze o
perfuzie crescută amploarea și perfuzie crescută
după caz o Monitorizați semnele progresia/rezolvarea după caz
individual, vitale. Luați notă de leziunilor SNC. individual,
semnele vitale hipertensiune și semnele vitale
sunt în intervalul hipotensiune arterială. o Pot apărea fluctuații ale sunt în intervalul
normal al presiunii din cauza normal al
clientului, alertă și presiunii clienților, alertă și
orientată. cerebrale/leziunilor în orientată.
o Ritmul și ritmul cardiac; zona vasomotorie a
Auscultati pentru suflu creierului.

o Respirații, notarea
tiparelor și a ritmului.
Perioade de apnee după
hiperventilație, respirație
Chyne-Stokes.
o Furnizați informații cu
privire la starea clientului.
o Mentine odihna la pat;
asigura un mediu linistit;
restricționați
vizitatorii/activitățile așa
cum este indicat. Asigurați
perioade de odihnă între
activitățile de îngrijire,
limitați durata
procedurilor.
o Preveniți efortul la scaun,
ținând respirația.
o Evaluați rigiditatea nucală,
convulsii, neliniște
o Modificări ale ratei, în
special bradicardia, pot
apărea din cauza
leziunilor cerebrale.
Disritmiile și suflurile pot
reflecta boli cardiace, care
ar putea fi precipitat AVC.
o Neregulile pot sugera
localizarea insultei
cerebrale/creșterea ICP și
necesită intervenție
suplimentară, inclusiv
posibil suport respirator.
o Pentru a crește rudele
clientului, cunoștințele
despre afecțiune.
o Stimularea/activitatea
continuă poate crește ICP.
Poate fi nevoie de odihnă
și liniște absolută pentru a
preveni resângerarea în
cazul hemoragiei.
o Manevra Valsalva crește
ICP și potențează riscul de
resângerare.
o Indicator al iritației
meningeale, mai ales în
tulburările hemoragice.
 crescută, iritabilitate,
debutul activității
convulsive.
o Intervievați rudele
clientului cu privire la
percepția lor asupra
situației.
o Discută cu rudele pentru
satisfacerea nevoilor de
autoîngrijire ale clientului.
Colaborativ:
o Administrați oxigen
suplimentar conform
indicațiilor.
Dependent:
o Se administrează
antihipertensive conform
comenzii.
o Administrați balsam
pentru scaun așa cum este
comandat.
o Pentru a ajuta rudele
clientului să înțeleagă
starea clientului.
o Pot fi necesare/trebuie
planificate diferite niveluri
de asistență pe baza
situației individuale.
o Reduce hipoxemia, care
poate provoca
vasodilatație cerebrală și
crește
presiunea/formarea
edemului.
o Hipertensiunea arterială
preexistentă/cronică
necesită un tratament
prudent, deoarece
managementul agresiv
crește riscul de extindere
a leziunilor tisulare.
o Preveniți efortul în timpul
mișcării intestinale și
creșterea
corespunzătoare a ICP.