Audioprotesismo COMPLETO

audioprotesismo
Dr. Rubn Rodrguez Medrano Patricia AGaytn Rodrguez
Manual de
D.R. 2006 Blauton Mxico, S.A. de C.V.
Blauton Mxico, S.A. de C.V. Justo Sierra No. 2301-E, Col. Ladrn de Guevara CP 44600, Guadalajara, Jalisco, Mxico Tel. (01) 36 16 92 91, 01 800 284 48 88 Diseo editorial y cuidado del texto: Servicios Editoriales Arlequn, S.A. de C.V. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico
Contenido
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Audicin alterada, Hipoacusias. . . . . . . . . . Tipos de audicin defectuosa . . . . . . . . . . 53 56
Psicoacustica
Atributos psicolgicos del sonido Umbrales . . . . . . . . Bandas crticas . . . . . . Duracin . . . . . . . . Resolucin temporal . . . . Localizacin . . . . . . .
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7 8 9 10 10 10
Sonido
La fsica del sonido . . . . . . . . . . . . . . Enmascaramiento . . . . . . . . . . . . . . Ruido usado para mediciones psicoacsticas. . . . .
13 19 20
Pabelln . . . . . . . . Conducto auditivo externo . . Odo medio . . . . . . . Odo interno . . . . . . . Prdida por ruido . . . . . Congnitas o hereditarias . . Transtornos metablicos . . . Infecciones virales o bacterianas Frmacos, venenos y alergenos
Causas de las perdidas auditivas

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Anatomia y siologia del oido

El odo externo . . . . . El pabelln auricular . . . El conducto auditivo externo El odo medio . . . . . . El odo interno . . . . . Fisiologa del odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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21 21 21 22 25 37
Otoscopio . . . . . . . . . . . . . . Otoscopa . . . . . . . . . . . . . . Hallazgos . . . . . . . . . . . . . . Valores normales . . . . . . . . . . . Coloracin y posicin de la membrana timpnica Signicados de los resultados anormales . . .
Otoscopio, otoscopia e interpretacion
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Fisiologia de la audicion
Funciones del odo externo . . . . . . . . Funciones del odo medio . . . . . . . . Funcin del odo interno . . . . . . . . . Va auditiva . . . . . . . . . . . . . Centros corticales . . . . . . . . . . . Conceptos bsicos sobre la elaboracin sonora .
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41 42 43 48 51 51
Timpanmetro . . . . Timpanograma . . . . Reejo estapedial . . . Estudio del reejo acstico
Timpanometro, timpanograma, interpretacion y limitaciones

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93 94 95 100
Audicion normal y sordera
Denicin de audicin normal. Valores . . . . . . .
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Audimetro elctrico . . . . . . . . . . . . . Audiometra . . . . . . . . . . . . . . . .
Audiometro electrico, audiometria y grcos
103 107
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Manual de audioprotesismo
Logoaudiometria Causas de las perdidas auditivas: tratamiento y rehabilitacion
Patologa del odo externo . . . . . . . . . . . Patologa del odo medio . . . . . . . . . . . .
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Cuanticar y cualicar el pronostico de una adaptacion
Tipos de audfonos . . . . . . . . . . Funcionamiento del audfono . . . . . . Rendimiento electroacstico de los audfonos Controles de ajuste de los audfonos. . . . Cundo equipar y qu odo? . . . . . . Mtodos de seleccin de audfonos . . . . Ajustes del audfono . . . . . . . . .
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Edad del paciente . . . . . . . . . . . . Alteraciones fsicas, mentales o emocionales del paciente . . . . . . . . . . . . Tipo de prdida auditiva . . . . . . . . . . Grado de prdida . . . . . . . . . . . . Discriminacin de la palabra . . . . . . . . Reclutamiento . . . . . . . . . . . . . Umbral de molestia (UCL) . . . . . . . . . Expectativas creadas y reales . . . . . . . . Caractersticas particulares del paciente y sus familiares . . . . . . . . . . Resistencia y manejo del paciente y sus familiares . Concientizacin de su problema . . . . . . .
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Moldes para retroauriculares y hechos a la medida
Equipo necesario para tomar impresiones . Tcnica . . . . . . . . . . . . . Materiales . . . . . . . . . . . . Clasicacin de los moldes . . . . . . Tipos de moldes . . . . . . . . . .
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Capacitacion del paciente y seguimiento

Capacitacin del paciente . . . . . . . Seguimiento del paciente. . . . . . . . Algunos puntos para reexionar acerca de la venta de auxiliares auditivos . . Recomendaciones . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . Razones bsicas para la adaptacin binaural. Requerimientos del cliente. Cinco dimensiones
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167 172 174 176 176 176 177
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Adaptacion de auxiliares auditivos
Evolucin histrica . . . . . . . . . . . . . .
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Presentacin
Hace cuatro aos, en Blauton surgi un sueo, un gran proyecto de crecimiento empresarial que pronto empez a tomar forma, a caminar, a crecer y por consiguiente a enfrentarse a todo lo existente y lo no existente para poder volverse una realidad. Y en este caminar, en este ir encontrando cosas por hacer, vino la necesidad de contar con personas altamente capacitadas para poder ofrecer lo mejor de nosotros, con profesionalismo, calidez y compromiso a nuestros actuales y futuros clientes. Nos encontramos con una oferta acadmica insuciente para el rea de audioprotesismo, una opcin disponible en nuestro pas es estudiar medicina y despus especializarse en audiologa y otra es tomar cursos de aos de duracin. Nos encontramos con una oferta en el mercado de adaptacin de auxiliares auditivos con escaso sustento acadmico, en la mayora de los casos se remite a saber operar el equipo para realizar los estudios audiomtricos, sin conocimientos mdicos, psicolgicos y fsicos que soporten la operacin del equipo. Nos encontramos con una actividad comercial poco regulada, prcticamente cualquiera puede dedicarse a la adaptacin de auxiliares auditivos. No nos interes ser uno ms. Esto nos llev a pensar en crear nuestros propios recursos de capacitacin que tuvieran como caracterstica el que la gente fuera ms all de aprender a operar los equipos audiomtricos. Pronto este proyecto tom forma y velocidad por s mismo y nos fue llevando en este presuroso andar a pasar de un modesto curso de capacitacin para nuestro personal a la creacin de un Diplomado incluyente a cualquier persona interesada en el rea del Audioprotesismo. Creamos nuestro propio material didctico y dimos forma a este Manual de audioprotesismo que hoy presentamos; su intencin inicial era servir de libro de texto para nuestro Diplomado soportando y apoyndose en el resto del material. Hoy sabemos que va ms all y que cuenta con una existencia independiente, tambin es una buena referencia de consulta sobre las bases fsicas, mdicas y psicolgicas de la adaptacin de auxiliares auditivos; una referencia a la forma de realizar los estudios audiolgicos que se requieren para saber si es necesario adaptar o no un auxiliar auditivo y un manual para conocer los pasos y la tcnica necesaria para llevar a cabo un proceso de adaptacin. Durante seis meses nos dedicamos a buscar y consultar el material ms adecuado para nuestro Diplomado, consultando fuentes bibliogrcas mundiales de manera fsica y por medio del Internet.
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Este manual es una compilacin de lo mejor de este material, en ningn caso nos atribuimos la autora de lo escrito, nuestro trabajo consisti en recopilar, unir, darle forma y enriquecerlo con la experiencia de ms de quince aos en la prctica del audioprotesismo y de la otoneurosiologa, lo que el da de hoy nos permite ofrecer un manual con los fundamentos tericos necesarios para el desarrollo del audioprotesismo enriquecido con la sensibilidad y destreza que solamente aporta la prctica de una profesin.
Dr. Rubn Rodrguez Medrano Patricia AGaytn Rodrguez
Psicoacstica
El proceso de la audicin humana es algo sumamente complejo, que abarca desde el momento en que la onda sonora golpea el tmpano hasta que provoca alguna reaccin en el ser humano. En el proceso de la audicin, el sonido es convertido de variaciones en la presin del aire a una serie de impulsos nerviosos. Esta serie de impulsos nerviosos convierten el sonido en un asunto no solamente fsico, sino tambin mental, por la interpretacin que el cerebro hace del sonido y las reacciones de las personas ante l. Este proceso es estudiado por la psicoacstica, a la que podemos denir, de manera muy simple, como el estudio psicolgico de la audicin. Sin embargo, aunque es un estudio psicolgico, no se involucra en la forma en que los sonidos producen una respuesta emocional o cognoscitiva en particular. El objetivo principal de la psicoacstica es descubrir cmo procesan los sonidos el odo y el cerebro, de forma que aportan al oyente informacin del mundo exterior; es decir, el objetivo de la psicoacstica es estudiar la relacin existente entre las propiedades fsicas del sonido y la interpretacin que hace de ellas el cerebro. Cuatro grandes temas interesan a la psicoacstica: La relacin entre la dimensin fsica del estmulo auditivo y la magnitud de la sensacin producida por el sonido. El umbral absoluto de la sensacin. El umbral diferencial. La variacin en el tiempo de la sensacin del estmulo. Por qu es importante para nosotros el estudio de la psicoacstica? Porque la mayora de las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros de la audicin son realmente pruebas psicoacsticas.
El objetivo principal de la psicoacstica es descubrir cmo procesan los sonidos el odo y el cerebro, de forma que aportan al oyente informacin del mundo exterior.
Atributos psicolgicos del sonido

Sonoridad
La sonoridad es la sensacin subjetiva de la intensidad, y depende de la frecuencia de banda y de la duracin del sonido. La escala de medida de la sonoridad es el belio. El decibel es una unidad de sensacin acstica, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora. El punto fsico de referencia
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logartmico en unidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por centmetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m. Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibeles.
Tono
El tono nos ayuda a diferenciar subjetivamente los sonidos de baja frecuencia
El tono es una magnitud subjetiva y se reere a la altura o gravedad de un sonido. El tono de un sonido aumenta con la frecuencia, pero no en la misma medida. Un cuerpo elstico que vibre a alta frecuencia producir un sonido agudo. Un cuerpo elstico que vibre a una frecuencia menor producir un sonido grave. El tono nos ayuda a diferenciar subjetivamente los sonidos de baja frecuencia (tono grave de 20-200 Hz) y los de alta frecuencia (tono agudo 2000-20000 Hz).
Timbre o altura
El timbre o altura es la caracterstica del sonido que nos permite diferenciar dos sonidos con igual sonoridad, altura y duracin, e identicar la fuente sonora que produce el sonido. Este fenmeno se debe a que un sonido no est formado slo de una frecuencia, sino por la suma de otras que son mltiplos de la fundamental. Estas otras frecuencias varan en intensidad y son llamadas armnicos. La proporcin e intensidad de estos armnicos son diferentes en cada fuente sonora y por ello podemos diferenciarlos.
Umbrales
Cuando percibimos un estmulo, el organismo reacciona con una intensidad que depende de la magnitud del estmulo. El umbral corresponde al mnimo nivel de un determinado estmulo para provocar una reaccin observable. Existen dos tipos de umbrales: umbrales absolutos y umbrales diferenciales.
Umbral absoluto
El umbral absoluto corresponde al sonido de intensidad ms dbil que se puede escuchar en un ambiente silencioso.
Tambin conocido como mnimo umbral auditivo, corresponde al sonido de intensidad ms dbil que se puede escuchar en un ambiente silencioso. Hay dos mtodos para determinar el umbral absoluto. 1) El de mnimos cambios, que consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido est presente, y despus, desde lo ms alto, hasta que la persona indica que el sonido desaparece. 2) El de los estmulos constantes, que consiste en exponer al sujeto a estmulos de intensidades jas alrededor del probable umbral, los cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como presente 50 por ciento de las veces.
Umbral diferencial
Es la mnima intensidad con que un estmulo debe exceder a otro para que el sujeto los reconozca como diferentes en 50 por ciento de las pruebas. Al igual que en el caso anterior, son importantes las condiciones de ensayo, entre las cuales debe especicarse la
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Psicoacstica
intensidad del estmulo ms dbil. Para la determinacin del umbral diferencial pueden utilizarse los dos mtodos anteriores, o bien el mtodo del error promedio. En ste, el sujeto controla la intensidad del estmulo variable y lo ajusta hasta hacerla igual a la de un estmulo jo. El error promedio cometido es el umbral diferencial. Es importante subrayar que los umbrales no son valores perfectamente determinados. No slo los diversos mtodos pueden arrojar valores diferentes, sino que, adems, un mismo mtodo puede variar de un momento a otro, ya que el sujeto puede cansarse o bien agudizar su percepcin al realizar ms intentos.
Umbral de audibilidad
El umbral de audibilidad no depende slo de la intensidad o presin, sino tambin de la frecuencia del sonido senoidal de prueba.
El umbral de audibilidad est denido por la mnima intensidad o presin necesarias para que un sonido pueda ser percibido. El umbral de audibilidad no depende slo de la intensidad o presin, sino tambin de la frecuencia del sonido senoidal de prueba. Nuestro sistema auditivo tiene un rea de mayor sensibilidad entre los 500 Hz y los 3 000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e interno). Umbrales de frecuencia Por lo general, se toman los valores 20 Hz y 20 000 Hz (20 kHz) como los umbrales de frecuencia de la audicin. Es decir, nuestro sistema auditivo no percibe seales con frecuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 kHz. En otras obras pueden encontrarse los valores 16 Hz y 16 kHz en este mismo sentido. El umbral superior de frecuencias es dependiente de la edad. Con el paso del tiempo se deterioran las clulas capilares del rgano de Corti, lo que tiene como consecuencia que cada vez percibamos menos las frecuencias agudas. La exposicin prolongada a sonidos dainos puede contribuir a acelerar esta prdida de percepcin de las frecuencias ms agudas.
Bandas crticas
Puede entenderse la banda crtica como la mnima banda de frecuencias alrededor de una frecuencia determinada que activan la misma zona de la membrana basilar.
Mientras que el umbral diferencial representa la capacidad del sistema auditivo de detectar la mnima variacin en una sola frecuencia, la banda crtica determina la capacidad de resolucin del odo para dos o ms frecuencias simultneas. Puede entenderse la banda crtica como la mnima banda de frecuencias alrededor de una frecuencia determinada que activan la misma zona de la membrana basilar. Las propiedades generales del proceso de anlisis de frecuencia realizado por el sistema auditivo tienen su base en el concepto de banda crtica.
Escala de bandas crticas

La escala de bandas crticas muestra que nuestro sistema auditivo est dividido en 24 bandas crticas, cada una de aproximadamente un tercio de octava (una tercera mayor) de dimensin.
Duracin
Existe una duracin objetiva, que es la duracin de los sonidos posible de ser medida fsicamente. La unidad usada suele ser el segundo (s). Existe tambin una duracin subjetiva, que es la duracin que nosotros percibimos en los sonidos. Suele usarse la unidad dura, que se ha denido como la duracin subjetiva de un sonido senoidal de 1 kHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duracin objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad podemos determinar la relacin existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.
La unidad usada para medir la duracin es el segundo (s).
Resolucin temporal
La resolucin temporal de nuestro sistema auditivo es importante porque prcticamente todos los sonidos varan en el tiempo, y porque la informacin tanto en msica como en el habla est dada fundamentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las transformaciones que se producen en el tiempo. Se ha estudiado la capacidad de nuestro sistema auditivo de detectar: Interrupciones en un sonido. Variaciones de la seal a lo largo del tiempo. Variaciones en la duracin de los estmulos (umbrales diferenciales de duracin). La resolucin temporal depende de: El anlisis de los patrones temporales que ocurren dentro de cada canal de frecuencia La comparacin de patrones temporales entre distintos canales de frecuencia. Una dicultad en la medicin de la resolucin temporal de nuestro sistema auditivo radica en el hecho de que las variaciones en los patrones temporales traen aparejadas variaciones en los patrones espectrales, que tambin son usadas para discriminar la variacin.
Localizacin
La localizacin dene la capacidad del individuo para determinar la ubicacin de una fuente sonora en el espacio. La localizacin slo es posible a partir de la audicin biaural. Con un solo odo no es posible localizar fuentes sonoras. El sistema auditivo utiliza un conjunto de pistas para determinar la ubicacin de la fuente sonora en el espacio. Por lo general, se establecen tres planos caractersticos en los experimentos destinados a estudiar la localizacin por parte del ser humano. La localizacin se realiza a partir de la determinacin de una direccin y una distancia.
Direccin
La direccin de una fuente sonora, a su vez, se establece a partir de la determinacin de un ngulo lateral y de un ngulo de elevacin.
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Psicoacstica
Lateralizacin
Para la ubicacin lateral de una fuente sonora, el sistema auditivo utiliza pistas provenientes, principalmente, de las diferencias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros odos. Unas y otras son ms efectivas para distintos rangos de frecuencia.
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Sonido
Al sonido lo podemos denir de diferentes maneras. La denicin ms simple y quiz la ms comn sea la del sonido como aquello que escuchamos. Fsicamente podemos denir al sonido como una forma de energa. Psicolgicamente lo podemos denir como una sensacin, y por lo mismo tiene un carcter estrictamente personal, algo que vivenciamos, que es producto de nuestra experiencia. Segn el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espaola, el sonido es la sensacin producida en el rgano del odo por el movimiento vibratorio de los cuerpos, transmitido por un medio elstico, como el aire. Este diccionario nos aclara que el sonido es el efecto de la propagacin de las ondas producidas por cambios de densidad y presin en los medios materiales, y en especial el que es audible. Para nuestros nes, abordaremos la denicin del sonido desde estos dos puntos: a) Fenmeno fsico (objetivo). Alteracin mecnica que provoca un movimiento ondulatorio a travs de medios elsticos (slidos, lquidos o gaseosos) en todas las direcciones, en forma de ondas longitudinales de presin sonora. b) Sensacin auditiva (subjetivo). Es aquella que tiene su origen en nuestro odo por medio de una onda acstica y que depende del receptor (como ya lo vimos en el tema de psicoacstica). Podemos denir el sonido como la sensacin que la energa vibratoria produce en los centros auditores del cerebro, al ser transmitida por los nervios auditivos
El sonido es la sensacin producida en el rgano del odo por el movimiento vibratorio de los cuerpos, transmitido por un medio elstico, como el aire
La fsica del sonido

Las ondas sonoras se propagan a diferente velocidad, segn la elasticidad del medio
La fsica del sonido es la ciencia que estudia la naturaleza de este fenmeno. En este captulo veremos la naturaleza fsica del sonido, cmo se produce, qu lo produce, cmo se propaga y sus caractersticas fundamentales
Propagacin, vehculos y velocidades

El sonido se propaga mediante las vibraciones de un cuerpo o de un elemento elstico (gaseoso, lquido o slido), ya que en el vaco el sonido no se difunde. Las ondas sonoras se propagan a diferente velocidad, segn la elasticidad del medio; en los slidos viaja ms deprisa que en los lquidos, y en stos ms rpido que en los gases.
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El aire es el principal vehculo del sonido y se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0C y de 340 m/s a 15C, aumentado la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el agua, la velocidad de propagacin es de aproximadamente 1 435 m/s y en el hierro de 4000 a 5000 m/s. En la siguiente tabla podemos ver diferentes medios y velocidades de propagacin del sonido.
Medio Aire Agua dulce Agua salada Tierra o arena Rocas compactas Velocidad 330 m/s 1.435 m/s 1.500 m/s 2000 a 3000 m/s 5000 a 6000 m/s
Los cuerpos esponjosos y los blandos (algodn, telas y otros) son malos conductores del sonido, por eso los salones acolchados poseen mejores condiciones acsticas.
Onda
Como hemos dicho anteriormente, el sonido se produce por las vibraciones de un cuerpo o un elemento elstico y, por lo tanto, est sujeto a las leyes fsicas del movimiento ondulatorio. La forma ms sencilla de la onda acstica es la onda sinusal o sinusoide. Una seal acstica siempre se conoce como un tono puro.
Amplitud de onda
Por amplitud entendemos la distancia entre la posicin inicial de la partcula y el punto en que choca con otra, y tambin la distancia entre el punto ms alejado que alcanza despus de chocar y su posicin inicial. Una vibracin de amplitud grande produce un sonido fuerte (sonido ms fcilmente percibido por el odo). Una vibracin de menor amplitud de onda producir un sonido ms suave.
Frecuencia
Nmero de oscilaciones completas que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se dene como una oscilacin completa por segundo.
Intensidad
La intensidad del sonido depende de la amplitud de la onda sonora. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B), pero comnmente se emplea el decibel (dB). El odo humano se puede adaptar a diferentes intensidades de sonido, pero el mximo tolerable es 120 dB. Intensidades mayores a 90 dB producen daos en nuestros odos, que pueden ser temporales o permanentes.
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Sonido
Tabla de intensidades sonoras Escala 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120 130 140 160 175 Umbral de la audicin Respiracin normal Hojas arrastradas por la brisa Cinematgrafo vaco Barrio residencial de noche Restaurante tranquilo Conversacin entre dos personas Trco intenso Aspirador de polvo Agua al pie de las cataratas del Nigara Tren subterrneo Avin de hlice al despegar Ametralladora de cerca Avin militar al despegar Tnel aerodinmico Futuros cohetes espaciales
Potencia
La potencia acstica es la cantidad de energa por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas acsticas.
Resonancia
Al conjunto de frecuencias a las que vibra un cuerpo se le llama frecuencias naturales o modos normales de oscilacin.
Cuando uno perturba cualquier sistema que puede vibrar, se generan ondas de muchas frecuencias.
Cuando cualquier cuerpo o estructura puede vibrar lo hace solamente con determinadas frecuencias. Los valores de estas frecuencias dependen de la forma y de las caractersticas mecnicas del cuerpo o estructura. Al conjunto de frecuencias a las que vibra un cuerpo se le llama frecuencias naturales o modos normales de oscilacin. Los valores de las frecuencias naturales dependen de las caractersticas del cuerpo particular. En el ejemplo de la cuerda antes mencionado, las frecuencias naturales dependen de la longitud de la cuerda, de su masa y de la tensin a que est. Mientras ms pesada sea la cuerda, menor ser la frecuencia que emita, es decir, su tono ser ms grave. Adems, mientras mayor sea la tensin a la que est sujeta la cuerda, mayor ser la frecuencia de sus sonidos, o sea, ser ms agudo. Finalmente, mientras ms corta sea la cuerda, ms agudo ser el tono de sus sonidos. Existen muchos otros sistemas que pueden vibrar. En general, cada uno de ellos puede vibrar solamente con una o varias frecuencias, o sea, las frecuencias naturales. De estas frecuencias la mnima es la fundamental y las otras son los sobretonos. No siempre ocurre que los sobretonos sean mltiplos enteros de la fundamental; por ejemplo, en un tambor los sobretonos no son mltiplos de la frecuencia fundamental. Cuando uno perturba cualquier sistema que puede vibrar, se generan ondas de muchas frecuencias. Esas ondas, con frecuencias que no son iguales a alguna de las
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si el valor de la frecuencia de la perturbacin se acerca al valor de alguna de las frecuencias naturales del sistema, la vibracin generada empieza a tener una amplitud grande; mientras ms cerca est de una de las frecuencias naturales, mayor ser la amplitud.
naturales, se disipan muy rpidamente, quedando solamente las ondas que s tienen frecuencias iguales a alguna de las naturales. Es decir, en general, el sistema vibra con la frecuencia fundamental y algunos de sus sobretonos. Supongamos ahora que un agente externo perturba un sistema que puede vibrar. En este caso el sistema empieza a vibrar. La forma en que vibre depender de la o las frecuencias que imprima el agente externo. Si la frecuencia de la perturbacin no es igual a ninguna de las frecuencias naturales del sistema, entonces el sistema vibrar con determinada amplitud, que en general ser pequea. Sin embargo, si el valor de la frecuencia de la perturbacin se acerca al valor de alguna de las frecuencias naturales del sistema, la vibracin generada empieza a tener una amplitud grande; mientras ms cerca est de una de las frecuencias naturales, mayor ser la amplitud. Si resulta que la frecuencia de la perturbacin es igual a una de las naturales, entonces la vibracin tendr una amplitud muy grande. Se dice que el agente externo est en resonancia con el sistema.
Altura o tono
La altura o tono se deriva de la frecuencia de las vibraciones. Un cuerpo elstico que vibre a alta frecuencia producir un sonido agudo. Un cuerpo elstico que vibre a una frecuencia menor producir un sonido grave. Tono fundamental: se produce por la vibracin principal. Armnico: se produce por las vibraciones secundarias. Como ya sabemos, la frecuencia es una entidad fsica y por tanto puede ser medida de forma objetiva por diferentes medios. Por el contrario, la altura o tono de un sonido es un fenmeno totalmente subjetivo, y por tanto no es posible medirlo de forma objetiva. Normalmente, cuando se aumenta la frecuencia de un sonido, su altura tambin sube; sin embargo, esto no se da de forma lineal, ya que no se corresponde la subida del valor de la frecuencia con la percepcin de la subida de tono. La valoracin subjetiva del tono se ve condicionada no slo por el aumento de la frecuencia, sino tambin por la intensidad y por el valor de dicha frecuencia. Para frecuencias inferiores a 1 000 Hz (incluida sta), si se aumenta la intensidad el tono disminuye; entre 1 000 Hz y 5 000 Hz el tono es prcticamente independiente de la intensidad que tenga; por encima de 5 000 Hz el tono aumenta si aumenta la intensidad. La unidad de altura es el Mel (en ocasiones se utiliza el Bark, equivalente a 100 Mels).
Timbre o colorido sonoro

El timbre se debe a que generalmente un sonido no es puro y depende principalmente del espectro, pero tambin depende en gran manera de la envolvente y de la frecuencia.
El timbre de un sonido es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e intensidad emitidos por dos focos sonoros diferentes. El timbre se debe a que generalmente un sonido no es puro y depende principalmente del espectro, pero tambin depende en gran manera de la envolvente y de la frecuencia. Esta cualidad se denomina forma de onda. La forma de onda es la caracterstica que nos permitir distinguir una nota de la misma frecuencia e intensidad producida por instrumentos diferentes. La forma de onda est determinada por los armnicos.
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Sonido
Los armnicos son una serie de vibraciones subsidiarias que acompaan a una vibracin primaria o fundamental del movimiento ondulatorio (especialmente en los instrumentos musicales). Normalmente, al hacer vibrar un cuerpo, no obtenemos un sonido puro, sino un sonido compuesto de sonidos de diferentes frecuencias. A stos se les llama armnicos. La frecuencia de los armnicos siempre es un mltiplo de la frecuencia ms baja, llamada frecuencia fundamental o primer armnico. A medida que las frecuencias son ms altas, los segmentos en vibracin son ms cortos y los tonos musicales estn ms prximos los unos de los otros.
Fenmenos de reflexin
Cuando la onda sonora encuentra en su camino un obstculo con unas dimensiones mayores que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra l y se produce un rebote, que est gobernado por los mismos principios que en la luz, en el cual el ngulo de incidencia del rayo con la supercie es igual al ngulo formado por el ngulo reejado y la supercie. Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos presentes, parte de la energa es reejada. La onda reejada conserva la misma frecuencia y longitud de onda que la onda incidente, aunque disminuye su amplitud y, por tanto, su intensidad. Reexin plana: las ondas sonoras se reejan conforme a las leyes de reexin. Reexin convexa: las ondas sonoras que se reejan sobre supercies convexas provocan sonidos dispersos. Reexin cncava: provoca un sonido convergente, es decir, que las ondas se concentran. Pero hay diversos factores que intervienen e inuyen en la reexin. El ms importante es el material del que est constituido el objeto con el que choca, provocando reacciones muy diferentes, ya que las ondas sonoras pueden ser absorbidas por determinados materiales o producir reexiones que en ciertos casos pueden ser beneciosas, ya que vienen a reforzar el sonido directo, y en otros perjudiciales, ya que producen fenmenos de reverberacin y eco. En todos los casos el ngulo con el que se reeja el sonido es idntico al ngulo incidente de choque cuando este efecto se produce sobre objetos lisos, mientras que este ngulo no es igual cuando el choque se produce con objetos rugosos o, por lo menos, no planos. Por tal motivo es preciso tener en cuenta los fenmenos de absorcin. Como principio general, destacaremos que los objetos lisos, pesados y rgidos son reectantes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes. Hasta aqu, dentro del fenmeno de la reexin, no hemos tratado la variante tiempo, es decir, lo que sucede con las reexiones cuando stas no llegan al sujeto en el mismo momento que el sonido directo original. En este caso tendremos que distinguir entre los efectos de reverberacin y los efectos de eco. El eco permitir distinguir entre el sonido directo original y el sonido indirecto reejado, mientras que la reverberacin no. sta provoca una prolongacin de la audicin del sonido, producida por
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Cuando el sonido indirecto llegue al sistema auditivo antes de 0,1 s desde que fue percibido el sonido que provoca las reflexiones, nos encontraremos ante el fenmeno de reverberacin.
las reexiones que llegan a nuestro odo instantes despus del sonido directo original y el sonido indirecto reejado proveniente de los obstculos cercanos. Por tanto, la diferencia entre eco y reverberacin est marcada por la diferencia de tiempo existente entre la percepcin del sonido directo y el sonido indirecto. Cuando el sonido indirecto llegue al sistema auditivo antes de 0,1 s desde que fue percibido el sonido que provoca las reexiones, nos encontraremos ante el fenmeno de reverberacin, mientras que si el sonido indirecto reejado tarda ms de 0,1 s, se interpreta como un eco por parte del sistema auditivo. Dada que la velocidad del sonido es aproximadamente de 340 m/s, llegaremos a la conclusin de que cualquier pared, fachada u objeto reectante de grandes dimensiones que se encuentre a ms de 17 metros de la fuente sonora puede ser causa de eco. Un caso extremo de reverberacin es el canto gregoriano, que se desarroll aprovechando los enormes tiempos de reverberacin de las catedrales medievales; esto fue como consecuencia de tener que adaptar el culto hablado en culto cantado, adaptando el tono a la disposicin predominante del local dentro de aquellas grandes y pesadas estructuras, ya que la alta reverberacin que presentaban era muy perjudicial para la inteligibilidad de la palabra.
Tonos en fase
Cuando dos movimientos vibratorios simultneos coinciden con exactitud en los momentos de mxima y de mnima presin, tenemos dos tonos en fase.
Tonos desfasados
Cuando los tonos se encuentran separados por medio ciclo, es decir, por una vibracin simple, los periodos de presin coinciden inversamente y se les llama tonos desfasados o tonos en fase opuesta.
Sensacin ruidosa
Cuando varios tonos se renen pero sin guardar ninguna relacin numrica en el tiempo, decimos que hay una sensacin ruidosa. El ruido es considerado como cualquier sonido indeseado que puede afectar adversamente la salud y bienestar de individuos o poblaciones. En el ruido hay dos factores implicados: uno es la interpretacin individual del sonido dada en una reaccin consciente de desagrado (por tanto, es un fenmeno subjetivo); el otro es la afectacin de la salud, en la que puede o no jugar un papel mediador la emocin evocada por la vivencia. Una denicin un tanto asptica entiende el ruido como un fenmeno sonoro formado por vibraciones irregulares en frecuencia (perodo, ciclo o hertz) y amplitud por segundo, con distintos timbres, dependiendo del material que los origina. Para la fsica es una sensacin producida en el odo por determinadas oscilaciones de la presin exterior. La sucesin de compresiones y enrarecimientos que provoca la onda acstica al desplazarse por el medio hace que la presin existente ucte en torno a su valor de equilibrio; estas variaciones de presin actan sobre la membrana del odo y provocan en el tmpano vibraciones forzadas de idntica frecuencia, originando la sensacin de sonido.
El ruido es considerado como cualquier sonido indeseado que puede afectar adversamente la salud y bienestar de individuos o poblaciones.
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Sonido
El ruido es, pues, algo objetivo, algo fsico, que est ah y es producido por ciertas fuerzas; al mismo tiempo, es un fenmeno subjetivo que genera sensaciones de rechazo en un oyente. Tratando de objetivar los elementos que integran el ruido, se pueden distinguir estos tres: la causa u objeto productor del sonido, la transmisin de la vibracin y el efecto o reaccin siolgica y psicolgica que se produce en la audicin.
Enmascaramiento
Cuando un sonido dbil es opacado por un sonido ms fuerte, se dice que queda enmascarado por l. El sonido fuerte se denomina enmascarador y el dbil enmascarado o seal. El enmascaramiento puede asimilarse a un defecto de audicin: el enmascarador aumenta nuestro umbral de audicin, es decir, incrementa la intensidad que debe tener el sonido para que lo podamos or. Un sonido intenso y grave puede enmascarar un sonido dbil y agudo, pero lo contrario no sucede. Esto se debe al funcionamiento del odo interno. El enmascaramiento se produce, por ejemplo, cuando dos personas estn conversando y el sonido del trco impide que una escuche total o parcialmente lo que est diciendo la otra. Tambin puede darse en un conjunto musical, cuando la dinmica de un instrumento (o la suma de varios) impide percibir los sonidos que est produciendo otro instrumento musical. Si se aumenta de manera constante el nivel de un ruido (enmascarador) se podr percibir tambin una transicin continua entre un sonido de prueba audible y uno enmascarado. Esto quiere decir que existe tambin un enmascaramiento parcial, en el cual el nivel de percepcin del sonido de prueba disminuye, pero no desaparece.
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En el caso del enmascaramiento no simultneo, el sonido de prueba puede ser anterior (preenmascaramiento) o posterior (postenmascaramiento) al enmascarador.
Existen dos tipos bsicos de enmascaramiento: el enmascaramiento simultneo y el no simultneo. En el simultneo el sonido de prueba y el enmascarador coinciden temporalmente. En el caso del enmascaramiento no simultneo, el sonido de prueba puede ser anterior (preenmascaramiento) o posterior (postenmascaramiento) al enmascarador. Tambin puede suceder que el sonido de prueba contine despus de haberse apagado el enmascarador. Tambin en ese caso recibe el nombre de postenmascaramiento. Distinguimos dos tipos de enmascaramiento no simultneo: Preenmascaramiento: el sonido de referencia precede al enmascarador. Postenmascaramiento: el sonido de referencia sucede al enmascarador o el sonido de referencia subsiste despus de haberse apagado el enmascarador. En ambos casos de enmascaramiento no simultneo, el sonido de prueba (es decir, el sonido enmascarado) debe ser un sonido de tipo impulso.
Preenmascaramiento
Aun cuando no sea fcilmente imaginable, sonidos que an no existen pueden enmascarar sonidos ya existentes. No obstante, el fenmeno del preenmascaramiento se reduce a lapsos sumamente reducidos, aproximadamente en el orden de los 20 m/s posteriores al sonido de prueba. El fenmeno del preenmascaramiento dependera de la relacin de tiempo entre el sonido de prueba y el E (los 20 m/s mencionados) y no parecera haber inuencia del nivel del sonido enmascarador sobre el desplazamiento del umbral. La explicacin podra ser que los sistemas fsicos no realizan saltos de tipo abrupto, sino que realizan ms bien transiciones continuas. De esa manera es posible pensar que el tiempo de ataque de un hecho sonoro que puede ser del orden de los 20 m/s pueda ser la causa del fenmeno del preenmascaramiento. De cualquier manera, no se tiene una comprensin cabal del fenmeno del preenmascaramiento. Incluso con sujetos entrenados ha sido difcil obtener resultados reproducibles.
Postenmascaramiento
Postenmascaramiento ocurre tambin para sonidos de prueba de relativamente corta duracin (pocas centenas de m/s), y est limitado a sonidos que ocurren inmediatamente despus del enmascarador (< 200 m/s).
Ruido usado para mediciones psicoacsticas

La caracterstica principal del ruido blanco es que carece de memoria: la amplitud de la seal en cada instante es independiente de la de los instantes precedentes.
El ruido blanco tiene una densidad espectral independiente de la frecuencia. Su rango (a los efectos de mediciones en psicoacstica) va de los 20 Hz a los 20 kHz. La caracterstica principal del ruido blanco es que carece de memoria: la amplitud de la seal en cada instante es independiente de la de los instantes precedentes. Su densidad espectral es constante y, por lo tanto, independiente de la frecuencia.
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Anatoma y siologa del odo

El odo externo
Se encarga de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpnica. Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y del conducto auditivo externo, formacin tubular que se introduce en el hueso temporal y que est cerrada en su extremo interno por la membrana timpnica.
El pabelln auricular
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporo-mandibular, a media distancia entre el ngulo externo del ojo y la protuberancia occipital externa. Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son libres, forman con la supercie lateral del crneo un ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular. La oreja tiene unas dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su conguracin externa se aprecia la concha, depresin central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo externo. El contorno de la concha est formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: helix, antehelix, trago, antetrago y lbulo. El pabelln auricular est constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartlago auricular que termina a nivel de la cola del helix dejando sin cartlago al lbulo de la oreja. Los msculos extrnsecos del pabelln, importantes en otras especies de mamferos, estn en regresin en la especie humana.
El pabelln auricular est constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartlago auricular que termina a nivel de la cola del helix dejando sin cartlago al lbulo de la oreja.
El conducto auditivo externo (CAE)

Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana timpnica. Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la pared inferior unos 5 mm ms larga. En su porcin ms externa tiene un esqueleto brocartilaginoso, mientras que en la porcin ms interna tiene un esqueleto seo. Sus dimensiones exteriores miden 10
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mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El CAE seo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho. El conducto seo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante a atrs y est formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso. El conducto brocartilaginoso est formado por una lmina cartilaginosa que es continuacin del cartlago del pabelln. El CAE est tapizado de piel en toda su supercie interior. Esta piel va adelgazndose de fuera a dentro, siendo muy na en las proximidades de la membrana timpnica. Tiene pelos slo en la mitad externa del conducto donde tambin existen glndulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto, es una mezcla de la secrecin de estas glndulas, de las sebceas y de la descamacin de la piel.
El odo medio
Hasta el odo medio se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra el odo interno excavado en el peasco del temporal.
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepcin del segmento faringeo de la trompa. Hasta el odo medio se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra el odo interno excavado en el peasco del temporal. El odo medio est compuesto por: La caja timpnica. El sistema neumtico del temporal (antro y celdas mastoideas). La trompa de Eustaquio.
La caja timpnica
Tiene forma de lente bicncava, con 15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior. Tiene un volumen de 1 cc a 2 cc. Se distinguen tres pisos: tico o epitmpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. Mesotmpano, ocupado por la membrana timpnica, el mango del martillo, la rama larga del yunque y el estribo. Hipoatmpano, vaco de contenido. La caja timpnica tiene cinco caras: Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una lmina sea que separa la caja timpnica del golfo de la yugular. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja timpnica de la fosa craneal media. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membrana timpnica que posee dos zonas o porciones: pars tensa y pars cida. La membrana timpnica est formada por un estroma broso, recubierto en sus
1. 2. 3.
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Anatoma y fisiologa del odo
Hlix Canal del hlix Races del antihlix Fosa triangular Tuber. auricular Antihlix Fosita superior de la concha Raz del hlix (pilar)
Concha auricular
Escotadura ant. (de la oreja) Cavidad de la concha
Antitrago
Trago Lbulo auricular Escotadura intertrgica Cavidad de la concha
El pabelln auricular y sus partes.
Terminaciones nerviosas del odo

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Estructuras principales del odo
Pabelln auricular y conducto auditivo externo

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4. 5.
dos caras por epitelio. Las bras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares. Esta capa brosa no se encuentra en la pars cida. Pared interna o laberntica, que es la estructura que separa el odo medio del interno. Su parte central est ocupada por el promontorio, que es una protrusin sea que se mete en el odo medio. Detrs y encima del promontorio est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana est ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de dimetro y obstruida por una membrana llamada falso tmpano. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el oricio timpnico de la trompa sea. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el oricio del aditus ad antum, canal que comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo.
El estribo tiene una pequea cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval.
El yunque est unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo.
Contenido de la caja timpnica La cadena de huesecillos. Extendindose de fuera a dentro desde la membrana timpnica hasta la ventana oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo. El martillo adhiere slidamente su apsis externa en el espesor de la membrana timpnica, sujetndose a las bras del estroma. En la parte superior, la cabeza, situada en el tico, tiene por atrs y dentro una carilla articular semiesfrica que se acopla a la cabeza del yunque. El yunque muestra en su cuerpo una supercie cncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia atrs, la apsis corta que va a anclarse en la pared posterior de la fosa. La apsis larga desciende vertical y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular. El estribo tiene una pequea cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval. Los ligamentos. El mango del martillo est slidamente unido a la membrana timpnica. La platina del estribo est unida al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de Rudinger. El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene un ligamento externo que ve desde su cuello hasta el muro del tico. El yunque est unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de jacin hacen que la cadena est slidamente sujeta en el interior de la caja, condicin indispensable para poder cumplir su fundamental cometido mecnico. Msculos de la caja timpnica. El msculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y est inervado por el nervio del msculo del martillo, rama que procede de la mandibular del trigmino. El msculo del estribo se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo y est inervado por el nervio del msculo del estribo. Rama del facial.
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El nervio de la cuerda del tmpano es una rama del nervio facial que se desprende de ste despus del nervio del msculo del estribo.
Sistema neumtico temporal

Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apsis mastoides, construido por una serie de celdas: una grande, llamada antro mastoideo, y numerosas pequeas, llamadas celdillas mastoideas. Antro mastoideo Es una celda de dimensiones variables, que comunica con el tico por un conducto excavado en la parte superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus ad antrum. Celdas mastoideas Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal y son muy variables en nmero segn los individuos: Se dividen en celdas externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores, en el techo del antro; celdas inferiores, por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peasco.
La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior de la caja timpnica. Su funcin es fundamental, ya que proporciona ventilacin a la caja timpnica. Mide aproximadamente 45 mm. 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es seo, excavado en el temporal. Su punto ms amplio es la apertura farngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho), y el ms estrecho la unin del fragmento seo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho. La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de la mucosa es rico en tejido linfoide que origina en los nios la llamada amgdala tubrica de Gerlach, y realiza una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa. El segmento seo tiene una mucosa ms similar a la caja timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y con escasas glndulas
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe.
El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la complejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicacin unos con otros, y un laberinto membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto seo.
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Primera imagen est repetida
La coclea o caracol
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Esquema del odo medio
Esquema del odo interno, resaltado la coclea o caracol.

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Tambin en el odo interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo), se aloja el rgano perifrico del sentido del equilibrio.
El odo interno es la parte esencial del rgano de la audicin, en el laberinto anterior (coclea o caracol), y es donde se produce la transformacin de la onda sonora (energa mecnica) en impulsos nerviosos (energa elctrica), y en l se realiza el anlisis de los sonidos. Tambin en el odo interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo), se aloja el rgano perifrico del sentido del equilibrio.
El laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o canales semicirculares y caracol seo. Las dos primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior. Vestbulo Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de dimetro y con seis paredes. La pared externa, se relaciona con la caja del tmpano y en ella se encuentran la ventana redonda y la ventana oval. Pared interna. Paredes posterior y superior, donde se encuentran los oricios de entrada a los conductos semicirculares. Pared anterior, donde se comunica la rampa vesicular de la cclea. Pared inferior. Los conductos semicirculares Son tres estructuras cilndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular superior es vertical y perpendicular al eje del peasco. El conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al eje del peasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ngulo de 25 con la horizontal, por lo que si queremos que est completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante. La cclea o caracol Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cclea sea distinguimos tres porciones: 1. Columela o eje del caracol. Est atravesada por unos conductillos de la base a la punta, mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea. 2. Lmina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela. La primera espiral da lugar al promontorio. 3. Lmina espiral. Divide al caracol en dos pisos o rampas, uno superior y otro inferior, vestbulo y cavidad subvestibular, respectivamente. Al nal de la lmina espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos pisos descritos. Estos pisos, tambin llamados rampas, desembocan respectivamente en la ventana oval y la ventana redonda. El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares craneales VIII y VII y el nervio intermediario de Wrisberg.
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El conducto semicircular horizontal o externo forma un ngulo de 25 con la horizontal, por lo que si queremos que est completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante.
El fondo del conducto est dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el posterio superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio sacular.
El laberinto membranoso
El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la cavidad del seo, existiendo entre ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinftico.
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso estn llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la cavidad del seo, existiendo entre ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinftico. En l distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrculo, y el sculo y los conductos semicirculares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cclea o caracol membranoso. La cclea membranosa Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, est enroscado igual que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre la lmina espiral y la lmina de los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpnica. Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes: Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lmina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral. Superior, en relacin con la rampa vestibular, que se denomina membrana de Reissner. Inferior, que prolonga la lamina espiral, est en relacin con la rampa timpnica y se llama membrana basilar, en la que se asienta el rgano de Corti. La lmina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa vestibular, la rampa timpnica y el propio conducto coclear. La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersticas inicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos poros, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios. Membrana basilar y rgano de Corti La membrana basilar est formada por tres capas: 1. Capa media, formada por bras elsticas y colgenas de direccin organizada llamadas cuerdas de Hensen-Nel, que dan elasticidad y consistencia al conjunto. 2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve de apoyo a los elementos de sostn del rgano de Corti, haciendo funciones de membrana basal 3. Capa que mira hacia la rampa timpnica constituida por clulas endoteliales baadas por la perilinfa de la citada rampa. El rgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializado, que se ha desarrollado sobre la cara endolinftica de la membrana basilar. Sobre la membrana
La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersticas inicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos poros, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios.
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Odo externo
Ubicacin de la Trompa de Eustaquio

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Diferentes esquemas del odo medio
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Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas neurosensoriales, clulas auditivas o clulas ciliadas, situadas a ambos lados del tnel de Corti.
La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico, transmitiendo la vibracin al rgano de Corti; cuanto ms agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal, ms prxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas prximas al helicotrema.
basilar se sitan dos hileras de clulas llamadas pilares de Corti, las internas inclinadas sobre las externas de modo que la membrana basilar y ambos pilares formen un conducto triangular llamado tnel de Corti. Las clulas de pilar tienen una zona basal ensanchada donde se encuentra el ncleo y otra porcin superior, que es el pilar propiamente dicho, constituida por sustancia hialina brilar. Afuera de los pilares se disponen las clulas de sostn o clulas de Deiters, sobre las que se apoyan las clulas ciliadas. Estas clulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar, su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la clula ciliada. Las clulas ciliadas reciben su bra nerviosa a travs de un canal perforado en estas clulas de sostn. Afuera de las clulas de Deiters se disponen unas clulas cilndricas, llamadas clulas de Hensen y clulas de Claudius, que se continan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral. Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas neurosensoriales, clulas auditivas o clulas ciliadas, situadas a ambos lados del tnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de clulas ciliadas llamadas clulas ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de clulas ciliadas, llamadas clulas ciliadas internas (CCI). Se estima que en el rgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400 clulas ciliadas externas y 3 400 clulas ciliadas internas. Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad superior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las clulas de DEITERS las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la clula baada por un lquido llamado cortilinfa. Las clulas ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el apex, lo que hace recordar la gura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios, que estn implantados en dos o tres lneas. Las clulas de Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando slo a la supercie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prcticamente las CCI no estn baadas por cortilinfa. La extremidad inferior de la clula ciliada o extremidad sinptica est en contacto con las bras nerviosas. A cada clula ciliada interna llegan cerca de 20 bras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las bras del nervio coclear. Las bras destinadas a las clulas ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al llegar a la regin de las clulas ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera. Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la informacin que transmiten las clulas ciliadas externas. En general, cada bra original inerva cerca de diez clulas ciliadas externas. En el apartado de la siologa veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel que desempean en el proceso de la audicin. La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico, transmitiendo la vibracin al rgano de Corti; cuanto ms agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal, ms prxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas prximas al helicotrema.
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La perilinfa es un lquido de tipo extracelular, de composicin parecida al lquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilinfa establece intercambios inicos con la endolinfa a travs de la membrana de Reissner.
Endolinfa y perilinfa Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre s y estn repletas de un lquido incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un lquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y en la vecindad de las clulas ciliadas de las crestas ampulares. Entre el laberinto seo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinftico, ocupado por el lquido llamado perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular, de composicin parecida al lquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilinfa establece intercambios inicos con la endolinfa a travs de la membrana de Reissner. La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de tipo extracelular con una concentracin de iones sodio y potasio parecida a la perilinfa. Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estra vascular, son los responsables de la aparicin de una energa bioelctrica, ya que actan como condensadores biolgicos.
Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del rgano de Corti estn conectadas con bras nerviosas, que caminan entre las dos hojas seas de la lmina espiral. Estas bras conuyen en unos cmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgir el nervio acstico o nervio coclear. El nervio coclear, tras recorrer un pequeo trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio entre el hueso temporal y el tronco del encfalo, y llega a los ncleos centrales de la audicin situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascendern hacia la corteza del lbulo temporal del cerebro por dos vas: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la informacin auditiva cruza la lnea media y asciende hacia el cerebro por el lado opuesto al que lleg. El paso de bras acsticas de un lado hacia el otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estras acsticas. La principal va ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa mayora de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colculo inferior, tambin llamado tubrculo cuadrigmino posterior. De ah parte una nueva va que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas bras del lemnisco lateral pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colculo inferior. Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lbulo temporal las bras geniculocorticales, tambin llamadas radiaciones talamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el mensaje auditivo hasta su destino nal.
La principal va ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral.
Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza insular vecina y en el oprculo parietal.
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Vas auditivas y nerviosas
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Coloredas las reas de brodman correspondientes a la audicin: amarilla la 22, verde la 41 y azul la 42.
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Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria rodeada de un cinturn que forman las reas secundarias y terciarias. Son las reas 41, 42 y 22 de Broadmann, las que forman el crtex auditivo, pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatmica y funcionalmente sus fronteras. Parece que el rea 41 es la primaria y all llegan las bras de la va auditiva. Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria llegan bras de una y otra cclea, aunque la representacin contralateral es ms importante. No todas las neuronas del rea primaria responden al sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a sonidos complejos. Las reas secundarias estn conectadas con las primarias y las terciarias a su vez con las secundarias. Se ha podido demostrar que no siempre la activacin de las reas secundarias tiene lugar desde la primaria. sta, a su vez, no siempre se excita por estmulos sonoros y puede funcionar tambin como rea secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje auditivo (rea primaria) y que la difusin del mensaje a las reas secundarias y terciarias est muy unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etctera.
Fisiologa del odo

El odo lo podemos dividir desde un punto de vista funcional y anatmico en las tres porciones conocidas: externo, medio e interno.
El pabelln auricular
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin importante, a diferencia de algunos animales, como crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la direccin del sonido.
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin importante, a diferencia de algunos animales, como crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la direccin del sonido. Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de localizacin con base en la posicin y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems, se ha observado que algunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln, logrando un muy leve aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que un individuo que carezca de pabelln oye, a grandes rasgos, en forma normal.
Conducto auditivo externo

En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm), que por su posicin protege el tmpano, slo cumple la funcin de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500 ciclos. Tambin se sabe que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo liforme y se alterara slo cuando la oclusin es total. Otra funcin del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que acta como lubricante y protector.
Odo medio
El odo medio acta como un multiplicador de la funcin sonora, ya que existe una interfase aire-lquido entre odo medio y odo interno, que provoca una reeleccin de 99,9
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Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos, protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno.
por ciento de la energa sonora; es decir, sin odo medio se pierden 30 dB (decibeles). La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo, directamente sobre los 4 000 ciclos/s. El mecanismo de amplicacin del sonido est determinado por el tmpano, que es 17 veces ms grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audicin en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar la audicin en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire-lquido perilinftico del odo interno por medio de la platina del estribo, que acta como pistn. Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos, protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el conducto auditivo respecto a la del odo medio debe ser igual, de lo contrario se producir un abombamiento o retraccin de la membrana timpnica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que adems de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de stas al odo medio. La trompa se abre con la deglucin y el bostezo (msculos periestalinos). La depuracin de las secreciones del odo medio se efecta por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin supercial determinadas por las caractersticas del mucus.
Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir el movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la audicin. En resumen, podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB en la audicin; sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la prdida es mayor implica, en general, que existe lesin en el odo interno. Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oido interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada onda viajera, y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo, as, una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De este modo, las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea, y las frecuencias graves estimulan ms el pice de la cclea que est ms alejado. El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. As, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana rectora del rgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estmulo nervioso. Las clulas ciliadas cumplen distintos roles: las clulas ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aproximadamente 3 500) a estmulos intensos. Adems, las clulas ciliadas
Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oido interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada onda viajera, y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo, as, una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta.
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Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras (aproximadamente 25 000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de stas descarga slo a 1 000 ciclos por segundo.
externas cumplen un rol de ltro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aprox. 600 bras). Las clulas ciliadas internas reciben 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas 5%, lo que nos revela la importancia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependern de las bras (aproximadamente 25 000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de stas descarga slo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las lneas telefnicas, existe un relevo de bras en distintos grados de excitacin, lo que permite transportar hasta 20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de bras estimuladas, lo cual es funcin de las clulas ciliadas. La primera neurona de la va auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que est en el modiolo, cuyas dendritas envuelven a las clulas ciliadas. La va contina a la corteza cerebral, donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo. Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central
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Fisiologa de la audicin
El aparato auditivo realiza su funcin especca al hacer perceptible el estmulo sonoro en tres etapas diferentes: Transmisin o conduccin de la energa fsica del estmulo sonoro hasta el rgano de Corti. Transformacin en el rgano de Corti de la energa mecnica en energa elctrica, que despus se transere al nervio. Es el fenmeno bioelctrico de la transduccin. Vehiculacin de esta energa elctrica a travs de las vas nerviosas, desde el rgano de Corti de las reas corticales del lbulo temporal hasta la corteza cerebral.
Funciones del odo externo

El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpnica y protege el odo medio con su sinusoidad, sus pelos y la secrecin glandular.
El pabelln auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, envindolas a travs del conducto auditivo externo hacia la membrana timpnica. La oreja del humano es prcticamente inmvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante los movimientos de la cabeza. El pabelln auricular contribuye a la localizacin de la procedencia del sonido, funcin que se ve afectada si el pabelln sufre cambios en su morfologa. El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpnica y protege el odo medio con su sinusoidad, sus pelos y la secrecin glandular. Contribuye tambin a que el aire tenga la misma temperatura en uno y otro lado de la membrana timpnica. Adems, puede considerarse como un tubo sonoro que: Transforma las ondas sonoras esfricas en planas Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2.000 y 4000 Hz. En su espacio se producen interferencias al originarse ondas estacionales.
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Funciones del odo medio

Es el encargado de transmitir la energa sonora recibida por la membrana timpnica hacia el odo interno. El sistema timpnico de transmisin es eminentemente mecnico. La membrana timpnica entra en movimiento desplazada por la vibracin de las molculas del aire contenido en el conducto auditivo externo. El mango del martillo se encuentra rmemente unido a la membrana timpnica a nivel de unos de sus ejes radiales. El martillo se enlaza slidamente con el yunque por la articulacin incudo-maleolar. El yunque, por su rama larga, se articula con la cabeza del estribo (articulacin inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento anular de Rudinger. Al vibrar, la membrana timpnica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y ste al estribo que, a travs de la ventana oval, la transmite a su vez al odo interno. La cabeza del martillo, con su peso, acta de equilibrador, para que los cambios de posicin del crneo no modiquen la tensin de la membrana timpnica. El martillo est sustentado por un ligamento. Su mango es traccionado hacia dentro por el msculo del martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpnica. El msculo del estribo tracciona este hueso hacia fuera. La accin de ambos msculos constituye un mecanismo de adaptacin y defensa.
Al vibrar, la membrana timpnica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y ste al estribo que, a travs de la ventana oval, la transmite a su vez al odo interno.
Emparejamiento de la impedancia
La funcin del aparato timpnico membrana y cadena de huesecillos es transmitir la vibracin recogida en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se opone a la propagacin del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesin de sus molculas. La resistencia acstica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su mdulo de elasticidad. Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms difcilmente desplazables de su posicin de equilibrio, muestran mayor impedancia. Cuando la energa sonora pasa del aire al lquido, gran parte de ella se reeja. Es decir, gran parte de la energa que viene del aire se pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensacin de las distintas impedancias presentes en el aire y en el lquido del odo interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:
Todo medio se opone a la propagacin del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesin de sus molculas.
Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval

El rea del tmpano es de 60 mm y la supercie de la platina del estribo de 3 mm, es decir, las supercies tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el tmpano resulta veinte veces ms intensa cuando llega a la platina del estribo, por accin de palanca de primer grado con que acta la cadena de huesecillos. Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha aumentado la potencia de su presin.
La energa que incide en el tmpano resulta veinte veces ms intensa cuando llega a la platina del estribo, por accin de palanca de primer grado con que acta la cadena de huesecillos.
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El papel de los msculos del odo medio

La contraccin de los msculos del odo medio, al jar el sistema de transmisin, aumenta la impedancia de la cadena tmpano-osicular, dicultando la transmisin de los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contraccin de los msculos, en una respuesta reeja bilateral y sinrgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estmulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto puede interpretarse como un sistema de acomodacin, ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor a la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.
Los sonidos intensos provocan la contraccin de los msculos, en una respuesta refleja bilateral y sinrgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estmulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg).
Funcin de la trompa de Eustaquio

Para que el odo medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explicado anteriormente, es necesario que la presin area dentro de la caja timpnica sea la misma que la exterior. La trompa de Eustaquio es la encargada de realizar esta funcin. La porcin farngea de la trompa est ocluida por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja timpnica est aislada del exterior, sin capacidad de ventilacin. Estando cerrada, la mucosa de la caja reabsorbe el contenido areo, fundamentalmente el O2. Esto hace disminuir la presin endotimpnica y enrarece el aire del odo medio. La baja presin y el enrarecimiento excitan la cuerda del tmpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este nervio, por medio de su conexin con el nervio lingual, estimula las glndulas submaxilares y sublinguales, aumentando la secrecin de saliva. Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento de deglucin durante el cual se abren las trompas, permitiendo que el aire penetre en la caja del tmpano y se iguale la presin. Las trompas tambin se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueo.
Las trompas tambin se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueo.
Audicin por va sea o transmisin paratimpnica

Adems de la transmisin por la va area normal a travs del sistema timpano-osicular, el sonido puede ser transmitido a los lquidos del odo interno por la masa del crneo puesta en vibracin al recibir la energa de una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de intensidad se produce el estmulo, tambin por va sea.
Funcin del odo interno

La cclea es el rgano perifrico de la audicin. En ella se convierten las seales acsticas (energa mecnica) en seales nerviosas (energa elctrica). Tambin en la cclea se discriminan los distintos sonidos segn su frecuencia y se codican los estmulos en el tiempo segn su cadencia. En la funcin coclear se distinguen: un primer periodo, en el que lo fundamental es la mecnica coclear originada por los movimientos de los lquidos y las membranas; un segundo periodo de micromecnica coclear, en el que ocurren desplazamientos del rgano de Corti respecto a la membrana tectoria, y un tercer periodo, en el que se produce la transduccin o transformacin de la energa mecnica en energa bioelctrica.
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Mecnica coclear
Los movimientos del estribo producen una onda lquida en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza fcilmente y no diculta el paso de la onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media. La onda lquida producida por el estribo se desplaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a la membrana basilar. sta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La ondulacin de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema. La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta alcanzar un punto mximo. Sobrepasado ste, la amplitud de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar. El punto mximo de desplazamiento de la onda, la amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de la cclea, dependiendo de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el mximo desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidos graves la onda viaja ms y su amplitud mxima se acera al apex, cerca del helicotrema. Slo el punto de mxima amplitud de la onda viajera estimula al rgano de Corti. Por este mecanismo se discriminan en la cclea los diversos tonos del sonido. El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido opuesto. Esta funcin la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera del falso tmpano y viceversa. As pues, la membrana basilar hace de ltro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en distintos lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud, estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer ltro se efectuara slo una diferenciacin elemental inicial. Se necesitara un segundo ltro para obtener la perfecta percepcin individualizada de las frecuencias, y se piensa que este ltro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria. Micromecnica coclear Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es ms amplio cuanto ms externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto ntimo con la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posicin. El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en direccin a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en sentido opuesto. La angulacin de los cilios hacia la stria vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de las clulas ciliadas internas no estn en contacto con la membrana tectoria, pero se vern desplazados por
La onda lquida producida por el estribo se desplaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a la membrana basilar.
Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud, estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer filtro se efectuara slo una diferenciacin elemental inicial.
La angulacin de los cilios hacia la stria vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido contrario lo inhibe.
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los remolinos de lquido en el que estn inmersos (cortilinfa), producidos por la vibracin de la membrana basilar. Las CCE recogen estmulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acsticos en la discriminacin y el anlisis no de los sonidos. Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecnicos fundamentales y son las principales clulas receptoras. Dos realidades anatmicas validan estas armaciones: 1. Las CCE estn ms prximas al centro de la membrana basilar y a la lengeta distal de la membrana tectoria, lugares que vibran con ms facilidad. 2. Todas las bras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que slo la minora restante contacta con las CCE.
Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en energa bioelctrica. La stria vascularis mantiene el nivel electroltico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la stria vascularis mantiene el potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el potencial endolinftico positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece una diferencia de potencial de 120 mV. La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo mecnico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su permeabilidad al paso de iones. La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las clulas ciliadas se modica en relacin directa con la deexin de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, vara la resistencia elctrica de la membrana celular, ocurriendo fenmenos de despolarizacin en las clulas ciliadas que conducen a una modicacin del potencial de reposo. Cuando la modicacin del potencial de reposo alcanza su umbral, en el polo sinptico de la clula se libera un neurotransmisior que es captado por elemento postsinaptico y origina un potencial de accin en la bra nerviosa. Por este sistema las clulas ciliadas transforman la energa mecnica que acta sobre sus cilios en energa bioelctrica que, tras la transmisin sinptica, induce la aparicin de un potencial de accin en el nervio coclear. El descubrimiento reciente de que los cilios contienen molculas de brina y actina, protenas propias de bras contrctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar la rigidez de su lamento central en repuesta a rdenes de bras eferentes. Lo cierto es que en la actualidad se estn modicando las teoras que hasta ahora explicaban el fenmeno de la transduccin y de la audicin en general. Es posible que dentro de pocos aos se conozcan los mecanismos reales del papel de la cclea en la audicin, y sobre todo de sus zonas ms especcas, como el rgano de Corti.
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La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo mecnico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su permeabilidad al paso de iones.
Cuando la modificacin del potencial de reposo alcanza su umbral, en el polo sinptico de la clula se libera un neurotransmisior que es captado por elemento postsinaptico y origina un potencial de accin en la fibra nerviosa.
Va auditiva
Los estmulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza temporal a travs de una va especca. La va auditiva es un camino complejo con diversas estaciones sinpticas. La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocacin de microelectrodos. Ello ha permitido descubrir que existe una distribucin tonotpica en el nervio auditivo; cada bra responde en el umbral a una frecuencia caracterstica y a medida que nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemtica de estos datos ha permitido disear las denominadas tuning curves o curvas de sintonizacin, que representan la actividad de cada bra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros. Colocando un electrodo en una bra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribucin tono-tpica, de forma que cada bra tiene una frecuencia caracterstica a la que responde en el umbral. Manteniendo el electrodo en tal bra, se observ que si se estimula el odo con otra frecuencia en el umbral, dicha bra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que dbiles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la bra en cuestin. A medida que nos alejemos de la frecuencia caracterstica, se necesitar mayor intensidad para que la bra responda. Se disean as las llamadas tunning curves o curvas de sintonizacin neural. Cada curva de sintonizacin tiene dos partes: un pico y una cola. El vrtice del pico corresponde a la frecuencia caracterstica. Segn Davis, es precisamente el pico lo que el amplicador coclear aporta a la respuesta, concretamente las clulas ciliadas externas. Cuando se destruyen tales clulas desaparece el pico y la curva de sintonizacin se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro del pico, pequeos incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos ms sonidos de frecuencias cada vez mas alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la caracterstica. Para que esto ocurra la intensidad tiene que ser muy elevada. Cada bra neural, representada por su curva de sintonizacin, es un ltro con carcter dinmico, es decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de ste. Las colas de las curvas se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias que puede entrar por una sola bra nerviosa es considerable. Adems de la superposicin de las curvas, hay que sealar algunas de sus caractersticas morfolgicas. En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separacin entre pico y cola; pero a partir de 1.0 kHz. se va marcando ms la diferencia entre el pico y la cola y el perl recuerda al signo de la raz cuadrada a la inversa. Las bras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas muy largas, pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves. Cada tuning curve por encima de 1 kHz tiene nula capacidad de admitir frecuencias ms agudas que las caractersticas, ocurriendo lo contrario hacia las ms graves.
Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribucin tono-tpica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia caracterstica a la que responde en el umbral.
En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separacin entre pico y cola; pero a partir de 1.0 kHz. se va marcando ms la diferencia entre el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raz cuadrada a la inversa.
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Centros corticales
El anlisis nal de los estmulos sonoros tendr lugar en determinadas zonas de la corteza del lbulo temporal. Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann. El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos sonoros se proyectan sobre esta rea con una organizacin tonotpica, situndose los agudos en la parte ms externa y los graves en la ms interna, segn parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe informacin de ambos odos. El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a la 41 y recibe bras directamente del ncleo geniculado medio, cumpliendo funciones automticas de atencin auditiva. Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin que permiten pasar de la simple discriminacin de los sonidos a la identicacin de las palabras. Tiene tambin una organizacin tonotpica, pero opuesta a la del rea 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y las altas en la ms posterior. El rea 22 est localizada en los dos tercios posteriores de la primera circunvolucin temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El dao bilateral de esta rea origina la incomprensin y prdida del signicado del lenguaje.
En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe informacin de ambos odos.
Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal sonora

Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos en sucesin cronolgica, en sonidos simultneos, en adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud de las fibras nerviosas que los conducen, as como al entrecruzamiento de las vas.
La discriminacin de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto ms fuerte es el sonido se excitan ms las clulas ciliadas, se activan ms bras nerviosas y existe un mayor nmero de descargas de potencial por unidad de tiempo, adems de estimularse determinadas zonas cerebrales. Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos en sucesin cronolgica, en sonidos simultneos, en adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud de las bras nerviosas que los conducen, as como al entrecruzamiento de las vas. La direccin del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al odo ms prximo, y otro porque llega con ms intensidad a dicho odo. Estas diferencias son analizadas en las reas primarias.
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Audicin normal y sordera

Denicin de audicin normal. Valores
Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla y cualquier combinacin de ellos, independientemente de su signicado. Esto signica tener la capacidad de repetir palabras inventadas. Si sus condiciones auditivas son adecuadas, las personas con audicin normal pueden interpretar el habla que escuchan en la vida diaria sin ayuda de aparatos o tcnicas especiales. La gente con audicin normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB. El odo humano con audicin normal puede detectar un amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz. Los tests estndar de audicin se concentran slo en el rango de frecuencias relevantes para la comprensin del habla: 250 Hz a 8 000 Hz. Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el odo externo por el canal del odo provocando que el tmpano vibre. El tmpano est conectado a tres huesos pequeos en el odo medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano hasta una parte llena de lquido del odo interno, que se denomina cclea. El movimiento del lquido hace que se muevan las bras de los vellos, o clulas, de la cclea. El movimiento de estas clulas de los vellos enva una corriente elctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en donde el estmulo elctrico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audicin normal y se caracterizan por presentar los umbrales (punto mnimo en donde la persona escucha) de la audicin entre 0 dBHL y 10 dBHL en nios y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.
El tmpano est conectado a tres huesos pequeos en el odo medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano hasta una parte llena de lquido del odo interno, que se denomina cclea.
Audicin alterada. Hipoacusias

Denominamos sordera o hipoacusia al dcit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado. La tabla que se muestra a continuacin presenta un resumen de la clasicacin de las hipoacusias en funcin del umbral auditivo medio del mejor odo (5002.000 Hz ANSI) de acuerdo con su intensidad, las causas habituales, sus consecuencias y esquema de orientacin, dependiendo de la gravedad del problema.
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Umbral (dB) 0-15
Descripcin
Causas habituales
Lo que se puede or sin amplicacin. Todos los sonidos del habla.
Grado de minusvala (si no se trata antes de cumplir un ao). Ninguno
Necesidades probables Ninguna
Lmites normales Otitis serosa, perforacin, membrana monomrica, prdida neurosensorial, tmpanosclerosis. Otitis serosa, perforacin, membrana monomrica, prdida neurosensorial, tmpanosclerosis Otitis crnica, anomala del odo medio, prdida neurosensorial. Prdida neurosensorial o mixta, producida por prdida neurosensorial ms enfermedad del odo medio. Prdida neurosensorial o mixta.
16-25
Ligera hipoacusia
Las vocales se oyen con claridad; pueden perderse las vocales sordas.
Enseanza Posiblemente, disfuncin especial. auditiva leve o transitoria. Logoterapia Dicultad para percibir Asiento preferente. algunos sonidos del habla. Ciruga apropiada.
26-40
Leve hipoacusia
Slo algunos sonidos del habla, los ms sonoros
Dicultades para el aprendizaje. Leve retraso del lenguaje. Leves problemas con el habla. Falta de atencin. Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfuncin del aprendizaje. Falta de atencin.
Audfono. Lectura de labios. Enseanzas especiales. Logoterapia. Ciruga apropiada.
41-65
Sordera moderada
Pierde casi todos los sonidos del habla en una conversacin normal.
Las anteriores y adems colocar al nio en un sitio especial en clase.
66-95
Sordera grave
No oye las conversaciones normales.
Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfuncin del aprendizaje. Falta de atencin. Problemas con el habla. Retraso del lenguaje. Disfuncin del aprendizaje. Falta de atencin.
Las anteriores y adems colocar al nio en un sitio especial en clase.
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Sordera profunda
No oye el habla ni otros sonidos.
Las anteriores; probablemente deba acudir a clases especiales. Implante coclear.
* Adaptada de J.L. Northern y M.P. Downs, Hearing in children, tercera edicin, Baltimore: William & Wilkins, 1984. ANSI: American National Standards Institute.
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Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla segn el grado de prdida de audicin (clasicacin cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesin que produce el dcit (clasicacin topogrca), de acuerdo con la etiologa de la hipoacusia (clasicacin etiolgica) y por ltimo en relacin con el lenguaje (clasicacin locutiva).
Clasificacion topografica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce la hipoacusia, se clasica en: Hipoacusias de transmisin stas son producidas por lesin del aparato transmisor de la energa sonora. Aparecen por alteraciones del odo externo y medio y se llaman tambin hipoacusias de conduccin. En general, estas hipoacusias son recuperables mdica o quirrgicamente. En este tipo de sordera el odo interno es rigurosamente normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta l, la hipoacusia est resuelta. En este caso la audicin por va sea es mejor que por va area. Hipoacusias de percepcin Se llaman tambin hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesin del rgano de Corti (hipoacusias cocleares) o de las vas acsticas (hipoacusias retrocleares o neuropatas). Las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimientos mdicos o quirrgicos, pero, y ste ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prtesis auditivas y rehabilitacin logopdica. Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso; la mas frecuente, el neurinoma del acstico, proceso tumoral benigno pero que necesita de tratamiento quirrgico. Hipoacusias mixtas Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al odo externo medio y al odo interno producen lo que conocemos como sordera mixta. Hipoacusias centrales Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de descodicacin del mensaje sonoro. No forman parte del mbito de la otorrinolaringologa, sino que entran de lleno en la neurologa o neuropsiquiatra.
En general, las hipoacusias de transmisin son recuperables mdica o quirrgicamente.
Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prtesis auditivas y rehabilitacin logopdica.
Clasificacin de acuerdo con el grado de prdida

Existen muchas clasicaciones, pero nos limitaremos a dar la que consideramos ms didctica a efectos prcticos. Hipoacusia leve: prdida no superior a 40 dB para las frecuencias centrales. Hipoacusia moderada: prdida comprendida entre 40 y 70 dB.
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Hipoacusia grave: prdida comprendida entre 70 y 90 dB. Hipoacusia profunda: prdida superior a 90 dB.
Clasificacin etiolgica
Esta clasicacin est basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece: Hipoacusias hereditarias o genticas: son sorderas transmitidas por una alteracin gentica y pueden ser : Precoces: se maniestan desde el mismo momento del nacimiento. Tardas: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente.
Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del nio, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congnitas.
Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algn momento de la vida. Prenatales: El agente patgeno ha actuado en el periodo embrionario o fetal. Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el momento del parto. Postnatales: El dao se establece a lo largo de la vida.
Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del nio, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congnitas.
Clasificacin locutiva
Desde el punto de vista de la adquisicin del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamar prelocutiva. Si la sordera aparece despus de haber adquirido el lenguaje, se llamar postlocutiva.
Tipos de audicin defectuosa

Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no slo por su intensidad, sino tambin por su localizacin, el que sea uni o bilateral y el momento de su aparicin.
Ahondaremos ms en las hipoacusias siguiendo la clasicacin topogrca, que es la ms didctica. Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no slo por su intensidad, sino tambin por su localizacin, el que sea uni o bilateral y el momento de su aparicin. Una sordera coclear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia mdica y rehabilitadora, ya que sin una actuacin inmediata puede degenerar en la sordomudez. Una sordera de transmisin, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el propio paciente y raramente producir secuelas.
Hipoacusia de transmisin o conductiva

Como vimos anteriormente, est provocada por una alteracin en el odo externo o el odo medio. Es decir, recordando la funcin que ellos desempean, la amplicacin sonora necesaria para que se recupere la prdida de presin por el paso de un medio areo a un medio lquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega al odo interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora.
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Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisin sera semejante a la siguiente situacin: el aparato radiofnico est muy lejos de nuestro odo y el volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.
Sordera neurosensorial coclear

En esta tipo de sordera el rgano de Corti est daado. Generalmente son las clulas ciliadas externas las primeras en lesionarse, y tambin en los primeros tramos de la cclea que corresponden a las frecuencias agudas. Tres caractersticas estn presentes en este tipo de sordera: Afectacin de la inteligibilidad. Hemos visto en la siologa de la cclea que las clulas ciliadas y la membrana tectoria hacen un estudio no de las ondas sonoras que las estimulan. Este estudio permite que se inerven las bras adecuadas del nervio auditivo sin necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocara la inervacin de bras correspondientes a tonos prximos. Si no existen clulas ciliadas externas que ampliquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulacin de bras adyacentes, existir la falta de discriminacin por carecer del estudio no de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente a otra frecuencia lo que provoca la confusin de los fonemas. Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesin coclear empiezan a or despus de las personas con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las personas con audicin normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las personas con esta lesin a una intensidad inferior a la de los individuos con audicin normal. Este dato es importante tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, mxime si estas personas son nios pequeos que no tienen respuestas ables en las audiometras convencionales. Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o estn afectando ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situacin dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms cerca de sufrir cualquier tipo de agresin. Adems, la resonancia, es decir la facilidad de transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el odo que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre en las frecuencias agudas y de all se irn extendiendo hacia las graves. En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no slo no omos ms, sino que entendemos mucho menos los sonidos.
Si no existen clulas ciliadas externas que amplifiquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulacin de fibras adyacentes, existir la falta de discriminacin por carecer del estudio fino de la onda sonora.
Las personas con lesin coclear empiezan a or despus de las personas con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las personas con audicin normal.
La resonancia, es decir la facilidad de transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el odo que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre en las frecuencias agudas y de all se irn extendiendo hacia las graves.
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Sordera profunda bilateral prelocutiva

La sordomudez es un estado patolgico bilateral del rgano auditivo, de diversa etiologa, heredado o adquirido, que produce sordera en la primera infancia y que impide la adquisicin o hace olvidar el lenguaje ya adquirido. Numerosos autores han protestado contra el trmino de sordomudez, que, segn ellos, debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera congnita o sordera prefsica. La sordomudez es slo un sndrome, no una enfermedad, ya que puede estar ocasionada por diferentes enfermedades.
Sordera retrococlear
La sordera retrococlear es producida generalmente por una lesin tumoral del nervio (neurinoma del acstico), por una lesin traumtica o por una enfermedad infecciosa.
En este caso la lesin se localiza en las vas nerviosas, fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es producida por una lesin tumoral del nervio (neurinoma del acstico), por una lesin traumtica o por una enfermedad infecciosa. La caracterstica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidad producida por existir menor nmero de bras nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad es bastante peor de lo que puede esperarse por la audiometra tonal. Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acstico, frecuentemente hay que intervenir quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresin que produce dentro del crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prtesis auditiva ni es suceptible de implante coclear. Actualmente se est experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.
Sordera mixta
En muchas ocasiones, sobre todo en los nios, adems de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisin por una otitis serosa, un tapn, un catarro, es decir, procesos del odo medio que pueden provocar una dicultad en la transmisin del sonido hasta el odo interno, agravando la hipoacusia que ya ste presenta. Lgicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologas del odo medio, para evitar as que a una hipoacusia se agregue otra. Adems de los nios, tambin en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser mixta, sobre todo en el caso de la llamada prebiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisin, coclear y retrococlear.
Tinnitus
El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguneos, como hipertensin y arteriosclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesin en la cabeza.
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no en el ambiente. Se desconoce por qu se produce, pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas, obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa de Eustaquio, otosclerosis, tumores del odo medio, enfermedad de Mnire, lesiones en el odo causadas por ciertos frmacos (aspirina y algunos metablicos), prdida de la audicin, lesin producida por una explosin. El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguneos, como hipertensin y arteriosclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesin en la cabeza.
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Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia vara de persona a persona.
El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los odos. Algunas personas oyen sonidos ms complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos pueden ser intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los vasos sanguneos. Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se realizan estudios completos del odo, una resonancia magntica de la cabeza y una tomografa computarizada del hueso temporal (hueso del crneo que contiene parte del canal auditivo, el odo medio y del odo interno). Los intentos de identicar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuosos. Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia vara de persona a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.
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Causas de las perdidas auditivas

Pabelln
Congnitas
Aun cuando el pabelln del odo no es importante acsticamente, una deformidad congnita o la ausencia del odo externo puede relacionarse con deformaciones de estructuras internas, las cuales pueden causar una prdida auditiva profunda. Atresia Es un defecto congnito en el que pueden estar involucrados la oreja, el conducto auditivo externo, el odo medio y el odo interno. Por lo general, afecta el lado derecho ms que el izquierdo. En 20 por ciento de los casos pueden estar afectados ambos lados. Pueden existir tres grados de afeccin. Grado I: La oreja es ms pequea de lo normal, aunque con la mayora de los rasgos de una oreja normal, tales como un lbulo bien denido con hlix y antihlix. Esto puede ocurrir con o sin un canal auditivo externo, estrecho o cerrado. Grado II: La oreja es ms pequea y malformada, ya que tiene una elevacin oblonga y forma de gancho en el extremo superior. A esta deformidad se le suele llamar de oreja constreida o deformidad de taza. Esto puede ocurrir con o sin un canal auditivo externo, estrecho o malformado. Grado III: la microtia clsica. La oreja consiste en un apndice vertical de piel con un lbulo mal formado en el extremo inferior. Usualmente hay algo de tejido rme en el extremo superior, que corresponde al cartlago del pabelln auricular. El extremo inferior es por lo general una pieza de tejido que correspondera al lbulo de la oreja, y por lo general existe ausencia del canal auditivo externo (atresia). Algunas de las personas que padecen esta afeccin pueden ser tratadas mediante ciruga.
La atresia es un defecto congnito en el que pueden estar involucrados la oreja, el conducto auditivo externo, el odo medio y el odo interno.
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Conducto auditivo externo

Congnitas
Exceptuando las deformidades congnitas, las enfermedades del conducto auditivo externo rara vez producen prdidas auditivas permanentes.
Adquiridas
Cerumen Es la causa ms comn de prdida auditiva en el conducto auditivo externo, ya que se puede endurecer dentro del conducto e impactarse, evitando que las ondas sonoras lleguen al odo medio y al tmpano. Otitis externa Es la inamacin de la piel que recubre el conducto auditivo externo y que provoca un importante dolor de odos y la salida de pus. Puede ser ocasionada por bacterias u hongos. Su tratamiento es tpico, mediante gotas de antibitico instiladas en el conducto. Esta dolorosa infeccin bacteriana puede causar una inamacin del conducto auditivo externo y provocar una prdida auditiva temporal. Generalmente ocurre cuando el conducto auditivo permanece hmedo despus del bao o de actividades acuticas.
Esta dolorosa infeccin bacteriana puede causar una inflamacin del conducto auditivo externo y provocar una prdida auditiva temporal.
Odo medio
Otitis media
El hueco que queda detrs del tmpano se denomina odo medio y la nica comunicacin que tiene con el exterior es a travs de un nsimo conducto (trompa de Eustaquio) que llega a la faringe (detrs de las amgdalas). El odo medio (otitis media) puede inamarse de dos formas: Otitis media aguda Cuando la trompa de Eustaquio se obstruye a consecuencia de un catarro, se acumula moco en el odo medio, que es incapaz de salir y se infecta por bacterias (pus). Eso produce ebre (no siempre), dolor de odos (la mayora de las veces) preferentemente por la noche y, a veces, determina la ruptura del tmpano con salida de pus (y puede que un poco de sangre). La perforacin del tmpano no debe preocupar, pues cicatriza sola. En nios pequeos es frecuente el llanto nocturno y durante la alimentacin (al masticar o deglutir se intensica el dolor). Slo cuando dura mucho tiempo la supuracin (otitis media aguda persistente o crnica si dura meses) o cuando las otitis son muy frecuentes (otitis medias agudas recurrentes), est indicada la visita a un especialista del odo. Su tratamiento, fundamentalmente en nios pequeos, es antibitico tomado por boca. El tratamiento del dolor es tambin importante, as como uidicar la mucosidad de la garganta mediante la ingesta abundante de agua y lavados nasales con suero, evitndose, as, la obstruccin de la trompa de Eustaquio.
En nios pequeos es frecuente el llanto nocturno y durante la alimentacin (al masticar o deglutir se intensifica el dolor).
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Causas de las prdidas auditivas
La otitis media serosa se debe a que la trompa de Eustaquio es muy estrecha y dificulta la salida del moco.
Otitis media serosa No es una infeccin, sino tan slo el cmulo de moco claro (con o sin catarro) en el odo medio. No produce dolor, aunque puede ocasionar un poco de sordera, zumbidos o sensacin de presin en el odo. Tampoco produce ebre porque, insistimos, no es una infeccin. Se debe a que la trompa de Eustaquio es muy estrecha y diculta la salida del moco. Si no produce sntomas ni sordera no debe tratarse, pues se cura con la edad (la trompa se va agrandando). Si favorece las infecciones de odo (otitis medias agudas recurrentes) o causa sordera permanente, pueden ser necesarios drenajes en el tmpano (el otorrinolaringlogo perfora el tmpano y coloca un tubo de drenaje para que salga el moco acumulado y no se infecte o cause sordera). Aerootitis Es provocado por los cambios rpidos de presin ambiental, como los que se generan cuando un avin despega o aterriza. Este problema generalmente es inofensivo y termina al estabilizarse la presin. Colesteatoma El colesteatoma es un crecimiento de piel que se produce en una localizacin anormal; detrs de la membrana timpnica, en el odo medio. Se debe habitualmente a repetidas infecciones que facilitan la introduccin de piel a travs del tmpano. El colesteatoma a menudo toma la forma de un quiste o una bolsa que acumula sucesivas capas de piel vieja dentro del odo. Con el tiempo, puede aumentar de tamao y destruir los cercanos y delicados huesecillos del odo medio. Prdida auditiva, mareos, parlisis facial, pueden ser la consecuencia del crecimiento del colesteatoma. El colesteatoma se produce usualmente debido a una pobre funcin de la trompa de Eustaquio, as como a infecciones en el odo medio. La trompa de Eustaquio lleva normalmente aire desde la parte posterior de la nariz hasta el odo medio para ecualizar presiones (aclara los odos). Cuando la trompa trabaja pobremente, debido a alergia, resfro o sinusitis, el aire es absorbido por el cuerpo y se produce un vaco parcial en el odo medio. El vaco succiona el tmpano y forma bolsas o sacos en las reas debilitadas por infecciones previas. Este saco a menudo se transforma en un colesteatoma. Hay una rara forma congnita de colesteatoma que se puede presentar en el odo medio o en cualquier otra parte del cuerpo, tal como los huesos cercanos del crneo. Sin embargo, la causa ms comn es la provocada por las infecciones del odo medio. Otosclerosis La otosclerosis se dene como una enfermedad crnica del odo en que el hueso esponjoso que rodea el laberinto del odo y los huesillos de ste pierden la facultad de conducir el sonido. La causa exacta de la otosclerosis es desconocida. Se han hecho pruebas para determinar si es o no hereditaria, si obedece a deciencia de vitaminas o fallas de la funcin glandular, pero ninguna de ellas ha resultado lo bastante concluyente para establecer la causa primaria.
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La trompa de Eustaquio lleva normalmente aire desde la parte posterior de la nariz hasta el odo medio para ecualizar presiones (aclara los odos).
La otosclerosis es ms frecuente en mujeres que en hombres. A menudo el primer sntoma es un molesto zumbido de los odos y una prdida gradual y progresiva de la audicin. Al principio puede afectar solamente un odo, pero con el tiempo termina afectando a los dos. A veces el paciente conserva la suciente audicin para seguir una conversacin normal, pero en otros casos se ve obligado a utilizar un otfono o aprender a leer el movimiento de los labios. Alergias La hipersensibilidad de los tejidos del odo medio, la trompa de Eustaquio y del odo interno a diversas protenas extraas en el aire o la corriente sangunea, puede ocasionar tinnitus o una perdida auditiva siempre que se come determinados alimentos.
Odo interno
Presbiacusia
La prdida de la capacidad de audicin puede empezar a partir de los 40 aos en algunas personas hereditariamente predispuestas. Podemos clasicar a la presbiacusia en cuatro tipos: a) Presbiacusia sensorial. Es ocasionada por la atroa del rgano de Corti, traducindose en una cada brusca en las frecuencias agudas y progresa a partir de la tercera edad del afectado. b) Presbiacusia nerviosa. Es ocasionada por la atroa del ganglio espiral. La mayora de las veces empieza tardamente y se asocia a una deciente discriminacin verbal. c) Presbiacusia por atroa de la estra vascular. Normalmente es de tipo familiar, y se caracteriza a grandes rasgos porque la curva audiomtrica presenta caractersticas de horizontalidad. d) Presbiacusia de conduccin coclear. Se debe a la rigidez de la membrana basilar y comienza normalmente en la edad media de la persona. Las caractersticas de la curva audiomtrica se representan en forma de una cada en agudos. Debemos sealar que en todos estos tipos de presbiacusia es muy importante conocer el grado de discriminacin vocal, ya que antes de la instauracin de las prtesis o ayudas auditivas, es bsico repasarlas para conocer su grado de confortabilidad. Signos funcionales de la presbiacusia La evolucin normal de una presbiacusia es lenta pero progresiva. Debemos sealar que no existen manifestaciones ni signos clnicos antes de los 60 aos de edad. La sordera es evidenciable en las personas de la cuarta edad. Podemos distinguir tres estadios en la presbiacusia: a) Estadio sin traduccin clnica. Normalmente pasan desapercibidas y existen muy ligeras modicaciones de la percepcin en las tonalidades agudas. b) Estadio de incidencia social. Se observa cuando a partir de la frecuencia de
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La presbiacusia nerviosa es ocasionada por la atrofia del ganglio espiral. La mayora de las veces empieza tardamente y se asocia a una deficiente discriminacin verbal.
c)
2 000 c/s se presenta una prdida de ms de 30 dB, que va avanzando con la edad. Estadio de aislamiento. Se presenta cuando la hipoacusia afecta de modo importante la comunicacin de la persona que la padece.
Signos acompaantes de la presbiacusia Podemos enumerar varios, pero nos ceiremos a los dos ms bsicos y totalmente unidos al rgano auditivo. a) Acfenos. Generalmente, la presbiacusia se origina sin ningn acfeno. Debemos sealar que en un principio dicha patologa no comporta la aparicin de los denominados acfenos o tinnitus. Sin embargo, no es raro que en el transcurso de dicha persbiacusia la persona que la padece nos relate su aparicin, y segn las anamnesis efectuadas, la mayora sitan a los acfenos en la tonalidad de los agudos. b) Vrtigos. En realidad no es apropiado sealar que el presbiacsico padece vrtigos, ya que profundizando en su anamnesis, no presenta las manifestaciones tpicas de la enfermedad vertiginosa ni sus signos acompaantes, denominados manifestaciones neurovegetativas. Se trata, pues, de dicultades estticas y relacionadas en la mayora de los casos con la dinmica del desplazamiento. Patologa de la presbiacusia Quiz nos resulte difcil resumir brevemente toda la patologa de la presbiacusia. Pero a grandes rasgos, podemos dividirla en cuatro apartados: 1. Presbiacusia precoz. En este apartado, a su vez tenemos dicultades en ubicar el signicado concreto de precocidad, pero se pueden establecer tres puntos: a) Terreno familiar. Est ntimamente relacionado con las diversas formas de sorderas familiares, es decir, est jado genticamente. b) Fragilidad adquirida de tipo coclear. En todos estos casos, la ms variada patologa otolgica puede ser el origen de la aparicin de una sordera clnica. Podemos citar varios ejemplos: las diversas otitis; los antecedentes traumticos tanto craneales como de tipo acstico; los diversos txicos, sean stos exgenos o endgenos; enfermedades rinolgicas que afecten la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, etctera. Todos estos casos pueden contribuir a la prdida auditiva irreversible. c) Principales causas agravantes. En toda presbiacusia existen varios factores que hacen que dicha prdida auditiva se aumente. Entre las causas tenemos las diversas alteraciones metablicas; las modicaciones de tipo cardiovascular; las diversas intoxicaciones exgenas; los factores nocivos como puede ser la exposicin a fuertes ruidos, etctera. 2. Sordera profesional. Una sordera profesional no comporta una presbiacusia, pero si puede originar una fragilidad del odo debido a la accin del ruido. Hay varias estadsticas que muestran que la mayora de los trabajadores expuestos a intensos ruidos presentan una clara prdida auditiva a partir de los 50 o 55 aos.
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Una sordera profesional no comporta una presbiacusia, pero si puede originar una fragilidad del odo debido a la accin del ruido.
3.
Debido a que la sordera coclear se encuentra unida al estado vascular del odo interno, el problema de la integracin auditiva depende del estado del sistema nervioso central y de la destruccin psicolgica e intelectual de la persona.
4.
Sordera coclear. Este tipo de sordera se halla ntimamente ligado a las diversas incidencias vasculares por modicacin de la irrigacin coclear y por desrdenes metablicos secundarios. El examen clnico evidencia una hipoacusia muy superior a la lgica y normal de la edad; esta sordera, casi siempre se acompaa de acfenos y de vrtigos en mayor o menor grado. Dicultades de discriminacin. Debido a que la sordera coclear se encuentra unida al estado vascular del odo interno, el problema de la integracin auditiva depende del estado del sistema nervioso central y de la destruccin psicolgica e intelectual de la persona. Estas dicultades de discriminacin son valoradas por diversos test de audiometra vocal y por diversos test fonticos, denominados test de integracin.
Prdida por ruido

Cuando un individuo est expuesto a sonidos perjudiciales sonidos demasiado fuertes o que duran mucho tiempo las estructuras sensibles del odo interno pueden ser daadas, causando la prdida de la audicin. La prdida de la audicin inducida por el ruido puede ser causada por una exposicin nica a sonidos fuertes, as como por la exposicin repetida a sonidos de distinto nivel de alto volumen durante un periodo prolongado. La exposicin a los sonidos perjudiciales provoca dao en las clulas ciliadas del odo interno y en el nervio de la audicin. El efecto del sonido puede ser instantneo y ocasionar la prdida de la audicin inmediata, que podra llegar a ser permanente. Las estructuras del odo interno podran ser gravemente daadas. Esta clase de prdida de la audicin quiz est acompaada por el tinnitus, una experiencia de sonido similar a un zumbido o ronquido en los odos o la cabeza, que ceder con el transcurso del tiempo. La prdida de la audicin y el tinnitus pueden experimentarse en uno o en ambos odos, y el tinnitus puede mantenerse constante o intermitentemente a lo largo de la vida. El dao ocasionado lentamente durante aos de exposicin continua al ruido fuerte est acompaado de diversos cambios en la estructura de las clulas ciliadas. Tambin da lugar a la prdida de la audicin y el tinnitus. La exposicin a un ruido, ya sea repentino o continuo, puede causar slo una prdida de audicin temporal. La prdida de la audicin temporal recibe el nombre de cambio temporal del umbral de la audicin. El cambio temporal del umbral de la audicin desaparece, en su gran parte, en las primeras 16 horas despus de la exposicin al ruido fuerte. Los sntomas de la prdida de la audicin inducida por el ruido ocasionados por la exposicin continua aumentan gradualmente. Los sonidos pueden distorsionarse o disminuir en intensidad, y podra complicarse el entendimiento del habla. El individuo no estar consciente de la prdida, pero podra ser detectada con una prueba de audicin. Las consecuencias del ruido generalmente no se maniestan hasta aos despus con la disminucin severa de la agudeza auditiva o, en el peor de los casos, con una sordera permanente.
La prdida de la audicin inducida por el ruido puede ser causada por una exposicin nica a sonidos fuertes, as como por la exposicin repetida a sonidos de distinto nivel de alto volumen durante un periodo prolongado.
La exposicin a un ruido, ya sea repentino o continuo, puede causar slo una prdida de audicin temporal. La prdida de la audicin temporal recibe el nombre de cambio temporal del umbral de la audicin.
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En casos ms graves, la hipoacusia o prdida de la audicin es ms severa y predomina el zumbido constante.
Si la exposicin es repetitiva, la lesin del odo interno puede producir una prdida auditiva permanente como consecuencia de una lesin permanente (LP).
El trauma acstico se puede clasicar segn su dao. Cuando la prdida es de primer grado, aparece un zumbido agudo molesto que desaparece progresivamente con el descanso, pero que permanece si la persona contina expuesta al ruido por mucho tiempo. Cuando es de segundo grado, el zumbido es ms molesto y se aprecia una leve prdida de la audicin. En casos ms graves, la hipoacusia o prdida de la audicin es ms severa y predomina el zumbido constante. La exposicin a un ruido intenso de cierta duracin provoca la lesin del odo interno, causando la prdida auditiva sensorial, de tipo cortipatica, con: Reclutamiento Algiacusia Diploacusia La sintomatologa funcional se puede o no acompaar con acfenos. Esta puede ser una lesin temporal (LT), durando minutos, horas y hasta das, luego de cesado el estmulo. Si la exposicin es repetitiva, la lesin del odo interno puede producir una prdida auditiva permanente como consecuencia de una lesin permanente (LP). Se considera que las alteraciones cocleares se deben a una sobreestimulacin mecnica, o sea que el rgano de Corti ha vibrado con excesiva amplitud; de manera que la lesin hstica resultante se relaciona con: Duracin de la exposicin. La amplitud del ruido excedi un determinado nivel hipottico de integridad hstica (lmite elstico). De acuerdo con estas variables, luego de la exposicin sonora las alteraciones anatmicas varan desde una ligera tumefaccin o retorcimiento de clulas ciliadas externas con picnosis de sus ncleos, hasta la ausencia completa del rgano de Corti y rotura de la membrana de Reissner. Existen dos situaciones que protegen a las clulas ciliadas de las altas exposiciones a los ruidos: a) Si se rompe la membrana timpnica (lo que suele pasar en las explosiones). b) Un fenmeno anlogo dentro del rgano de Corti: se evidenci que la lesin de las clulas ciliadas era inversamente proporcional al grado de unin entre las clulas de Deiters y de Hensen.
Grados de lesin
Muchos autores han adoptado una escala de nueve puntos para juzgar el grado de lesin. Ellos consideran hasta el puntaje 4 como reversible y lo comparan con el fenmeno de fatiga auditiva siolgica. 1-2: Normal o dentro de limites normales 3-4: Tumefaccin moderada y picnosis de clulas ciliadas, junto a un ligero desplazamiento de los ncleos de las clulas ciliadas, formacin de pequeas vacuolas en las clulas de sostn y cierto desplazamiento de clulas mesoteliales, las que se encuentran sobre la supercie basal de la membrana basilar. 5-6: Denotan desde una pronunciada tumefaccin hasta cariorrexis de las clulas ciliadas externas, formacin de vacuolas en las clulas de sostn y desaparicin
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El rea ms afectada por los ruidos, en la cclea, est en el segundo cuadrante de la espira basal (a unos 10 mm de la ventana oval).
de aproximadamente la mitad de las clulas mesoteliales. Las estereocilias pueden fusionarse entre ellas y formar cilias gigantes.c de Deiters se desprenden de la membrana basilar y todas las clulas mesoteliales han desaparecido. 8: Indicara prdida de mayor numero de clulas ciliadas externas y hasta internas y muchas veces la ruptura de la membrana de Reissner. 9: Todas las clulas ciliadas han desaparecido y el rgano de Corti se ha colapsado, se ha separado de la membrana basilar o falta por completo. El aumento de K en la perilinfa causado por la contaminacin por la endolinfa provoca tumefaccin y destruccin de un mayor numero de clulas y bras. Varias semanas despus de un trauma acstico con destruccin total de clulas ciliadas de alguna regin se evidencia la degeneracin secundaria de las bras nerviosas y ganglionares de dicha zona. Cuando la lesin interesa a las clulas ciliadas externas, la presencia de reclutamiento parecera ser de rigor (una bra inerva varias clulas). Cuando el dao afecta a las clulas ciliadas internas (varias bras para cada clula), por degeneracin secundaria se producira una Corti-neuropatia, pudiendo ocultar el reclutamiento y dando lugar a la aparicin del fenmeno de fatiga. Por lo tanto: en traumas acsticos de primero y segundo grado, en general encontramos reclutamiento; y en traumatismos acsticos de tercer grado, la ausencia de reclutamiento y la presencia de fatiga no descartan esta patologa. El rea ms afectada por los ruidos, en la cclea, est en el segundo cuadrante de la espira basal (a unos 10 mm de la ventana oval). All es donde se encuentran las clulas receptoras de la frecuencia 4 000 Hz; dando la curva caracterstica con el mximo de prdida en esa frecuencia. Con la prolongacin de la noxa, la muesca se intensica y se separa, abarcando, progresivamente, frecuencias de 6 000 Hz, 3 000 Hz, 2 000 Hz y 1 000 Hz, afectando el rango del habla. Por qu se daa esta zona de la cclea? Probablemente se deba a varios factores, como: 1. El odo externo acta como un resonador, porque amplica en 10 dB o ms las frecuencias entre 2 000 Hz y 5 000 Hz. 2. El odo medio transmite mejor las frecuencias agudas que las graves. 3. Tanto las notas agudas como las graves producen ondas que al viajar, desde la ventana oval hacia el vrtice, movilizaran siempre el primer tercio coclear. 4. La membrana basilar, en el primer tercio, est muy prxima a la lmina sea, lo que disminuira la amplitud del movimiento. Los factores que inuyen sobre el DAIR son: Frecuencia: las frecuencias entre 2000 Hz y 3000 Hz acarrean mayor deterioro. Intensidad y tiempo: ruidos por debajo de 80 dB durante ocho h no son peligrosos, y slo causaran una fatiga auditiva sin secuelas permanentes. Si el ruido sobrepasa los 80 dB el riesgo aumenta considerablemente. Intermitencia: se toleran intensidades mayores si son ocasionales y con periodos de recuperacin, sin fatiga residual.
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Susceptibilidad individual: se podra valorar a travs de la fatiga y adaptacin auditiva.
Congnitas o hereditarias
Ictericia
La incompatibilidad Rh es una condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre Rh de la mujer embarazada (Rh negativo) y el del feto (Rh positivo). El quernctero es un tipo de dao cerebral causado por niveles elevados de bilirrubina. Puede provocar parlisis cerebral atetoide (caracterizada por temblores incontrolables o contorsiones de las extremidades, el cuerpo y la cara), prdida de la audicin, problemas de la vista y los dientes y, en ocasiones, retraso mental. No hay razones para que un beb desarrolle quernctero, ya que existen tratamientos ecaces que permiten reducir los niveles de bilirrubina antes de que lleguen a niveles peligrosos. Si bien el quernctero es poco frecuente (los centros para el control y prevencin de enfermedades informaron cerca de cien casos entre 1984 y 2001), el nmero de nios afectados parece ir en aumento, posiblemente a causa de que se da de alta a los bebs prematuramente, antes de que se haya podido identicar o diagnosticar la ictericia.
No hay razones para que un beb desarrolle quernctero, ya que existen tratamientos eficaces que permiten reducir los niveles de bilirrubina antes de que lleguen a niveles peligrosos.
Rubola materna
La rubola rara vez causa sordera total. Los nios con este tipo de perturbacin congnita pueden sufrir una grave prdida de la audicin y necesitarn auxiliares auditivos.
Para la madre la rubola es una infeccin leve. Es el embrin en desarrollo el que sufre las consecuencias. Las posibilidades de defectos del desarrollo, incluyendo la prdida auditiva grave, resultaron mayores cuando la enfermedad materna ocurre durante los tres primeros meses de embarazo. La rubola materna produce una lesin grave pero incompleta en el rgano de Corti. La rubola rara vez causa sordera total. Los nios con este tipo de perturbacin congnita pueden sufrir una grave prdida de la audicin y necesitarn auxiliares auditivos. Responden a muchos sonidos ambientales, incluyendo la voz humana, y pueden pasar varios aos antes de que se identique que sufren una grave incapacidad auditiva.
Rh
La intolerancia de Rh de los neonatos ocurre cuando existe una falta de compatibilidad entre la sangre de la madre y la de su feto. Es una enfermedad hemoltica, lo que signica que causa la destruccin de glbulos rojos en el feto. Durante el embarazo, los glbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguneo de la madre a medida que ella lo alimenta a travs de la placenta. Si la madre es Rh negativo, su organismo no tolerar la presencia de glbulos Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunolgico de la madre trata a las clulas fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraa y crea anticuerpos contra dichas clulas sanguneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta hacia el feto, donde destruyen los glbulos rojos circulantes.
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Anoxia
Ausencia de oxgeno en los tejidos del organismo debida a un aporte inadecuado del mismo al sistema respiratorio, a la incapacidad de la sangre para transportarlo a los tejidos o bien a la incapacidad de los tejidos para absorberlo. La anoxia es la ausencia de oxgeno que requieren los tejidos para mantener activo el ciclo celular, particularmente el ciclo de Krebs. Los tejidos pueden verse daados en forma a veces irreversible e irreparable, dependiendo el dao siempre del grado de dicultad de la llegada del oxgeno y en el tiempo que dure el cuadro. Es por esto ltimo que las distintas intervenciones mdicas capaces de revertir estos cuadros de insuciencia en el transporte de oxgeno deben ser implementadas lo ms rpido que sea posible, para evitar secuelas. Sin lugar a dudas, es el tejido neurolgico el que sufre con mayor severidad estos cuadros, debido, principalmente, a su carcter irreparable. El dao que ocasiona la anoxia en el cerebro puede traducirse en la prdida de aquellas funciones cognitivas, motoras o del lenguaje, cuyo sustrato orgnico se encuentra en la regin cerebral afectada por el cuadro particular de falta de suministro de oxgeno. Quienes tambin puede verse afectados por cuadros de anoxia o hipoxia son los bebs que protagonizan trabajos de parto prolongados, y que por eso tardan ms tiempo de lo normal en atravesar el canal de parto. En estos casos, los cuadros de anoxia pueden ocasionar distintos traumatismos en el beb. Son varias las causas que pueden ocasionar un cuadro de anoxia, que cae dentro del campo de distintas especialidades mdicas. Hay numerosos fenmenos que pueden ocasionar que el oxgeno no llegue de forma adecuada a los tejidos. Esto puede relacionarse con una obstruccin vascular, una hipotensin severa o un paro cardaco. Tambin puede deberse a fallas de tipo respiratorio, como la asxia, o a intoxicaciones con monxido de carbono. Desde el punto de vista cardiovascular, cualquier segmento vascular que tenga dicultades en el ujo de la sangre, como a causa de la aterosclerosis coronaria, provocar inmediatamente una cada en el aporte de oxgeno al tejido que ste alimenta normalmente. En el ejemplo mencionado, la cada del aporte de oxgeno al msculo cardaco se traduce habitualmente en dolor de la zona afectada (el pecho). Para el especialista, este tipo de sntomas no debe ser ignorado y debe motivar una consulta mdica inmediata. Asimismo, una anemia brusca, con la consiguiente cada de la concentracin de la hemoglobina, puede ocasionar cuadros similares en aquellos casos en que existen obstrucciones previas. Otras veces, la dicultad de unir las molculas de oxgeno a la sangre induce hipoxemias; esto suele suceder en los distintos trastornos en el transporte del oxgeno en los pulmones: llegado el oxgeno a los alvolos pulmonares, no consigue alcanzar la sangre al hallarse la pared alveolar edematizada (hinchada); esto puede provocar una insuciencia cardaca. La hipertensin pulmonar tambin puede inducir cuadros de insuciencia del transporte de oxgeno. La hipertensin pulmonar puede ser de origen desconocido (hipertensin pulmonar primaria) o puede ser secundaria a distintas circunstancias patolgicas, como las embolizaciones trombticas que responden a numerosas causas. En estas ocasiones, la presin pulmonar que normalmente traslada la sangre hacia
El dao que ocasiona la anoxia en el cerebro puede traducirse en la prdida de aquellas funciones cognitivas, motoras o del lenguaje, cuyo sustrato orgnico se encuentra en la regin cerebral afectada por el cuadro particular de falta de suministro de oxgeno.
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La prdida auditiva no est estrechamente relacionada con el grado de asfixia perinatal, aunque la sordera aparece ms frecuentemente en los nios despus de asfixias severas que despus de asfixias leves.
La anoxia o hipoxia pueden ocurrir intrautero, en el momento del pasaje por el canal de parto o en los primeros minutos del nacimiento.
el pulmn, a n de que pueda oxigenarse, se encuentra tan elevada que diculta el proceso de oxigenacin. La prdida de audicin sensorineural puede ser ocasionada por la anoxia. Siempre que haya una carencia de oxgeno al cerebro, la audicin puede ser afectada. La hipoxia al nacimiento, la asxia y la isquemia, son a menudo las mayores causas de prdidas auditivas precoces o de sordera en el recin nacido. Slo una pequea proporcin de estos trastornos auditivos son causados por factores perinatales 1. En la mayora de estudios, la asxia al nacimiento no se correlaciona con la prdida auditiva en los recin nacidos con partos distcicos. La prdida auditiva no est estrechamente relacionada con el grado de asxia perinatal, aunque la sordera aparece ms frecuentemente en los nios despus de asxias severas que despus de asxias leves. El cerebro es ms susceptible a la anoxia que el odo, y ambos son ms fcilmente daados tras periodos de hipoxia prolongados en la etapa pre y postnatal que durante el parto. La hipoxia perinatal suele provocar ms trastornos auditivos transitorios que permanentes. Asimismo, el recin nacido pretrmino es ms vulnerable a la hipoxia que el recin nacido a trmino. El efecto a largo plazo de la asxia perinatal sobre el sistema auditivo perifrico no diere del producido sobre el sistema nervioso central. Existe un periodo crtico en el desarrollo del sistema auditivo perifrico en el que la hipoxia tiene un efecto negativo. Este periodo puede oscilar desde algn momento de la etapa prenatal hasta cierto tiempo despus del nacimiento, probablemente tres meses. Segn lo expuesto, la hipoxia no suele provocar sordera permanente. Diversos estudios conrman que la hipoacusia es una secuela audiolgica comn de la hipoxia asociada al sufrimiento fetal La tolerancia a la hipoxia es mayor en el recin nacido que en el adulto debido a la capacidad fetal de utilizar oxgeno en mayor proporcin que las caractersticas peculiares de la hemoglobina fetal. Esto le permite resistir en situaciones anaerobias por treinta minutos aproximadamente, y en situaciones parcialmente anaerobias por ms tiempo. Dicha capacidad anaerobia aumenta an ms si las reservas de glucosa son buenas. Pasados de 20 a 40 minutos las lesiones cerebrales corticales por anoxia son irreversibles. La anoxia o hipoxia pueden ocurrir intrautero, en el momento del pasaje por el canal de parto o en los primeros minutos del nacimiento. Las principales condiciones patolgicas que pueden interferir la oxigenacin intrautero son: Desprendimiento prematuro de la placenta. Placenta previa. Reduccin del aporte de oxigeno materno. Prolapso del cordn o estrangulamiento del mismo. Hipertensin arterial materna. Embarazo cronolgicamente prolongado. Los signos de anoxia e hipoxia se suelen observar entre algunos minutos y algunos das despus del parto. Se debe tener muy en cuenta el brusco crecimiento de la actividad fetal intrautero seguido de periodos de demasiada calma. La disminucin de los latidos fetales, que pueden hacerse ms dbiles o irregulares. Estos signos bien
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conocidos por el mdico obstetra deben conducir a un parto inmediato para evitar la muerte o la lesin cerebral. La presencia de lquido amnitico o meconial en el parto indica que el feto ha pasado por una situacin grave, generalmente ocasionada por anoxia o hipoxia.
Trastornos metablicos
Afecciones metablicas con repercusin en odo interno
a) Metabolismo de la glucosa. El metabolismo de la glucosa utiliza distintos mecanismos para obtener energa (la que en su mayor parte se almacena como ATP). Siendo el ltimo metabolito el piruvato o Co2 +H2O, ya sea por vas aerbicas o anaerobias. 8 por ciento de la poblacin general puede presentar una curva de tolerancia a la glucosa alterada. En contraposicin, los estudios realizados en poblaciones con hipoacusias perceptias encontraron que 30 por ciento tenan alterada esta prueba. La diabetes, obesidad, estrs, inanicin, hepatopatias y tiroxicosis, entre otras, pueden acarrear una intolerancia anormal a la glucosa. Se han encontrado hipoacusias perceptivas frecuentemente en pacientes con diabetes y estados hiperglucmicos. La diabetes puede asociarse con hipoacusias perceptivas para las frecuencias altas, de lenta evolucin, o asemejar un cuadro comparable al sndrome de Mnire. El origen de este trastorno se debera a: neuropatia diabtica primaria. neuropatia secundaria a afeccin de los vasos neurales. alteracin del metabolismo de la glucosa en odo interno. alteracin de la circulacin y del aporte de O2 al odo interno, por afeccin de los pequeos vasos (microangiopatia diabtica). Insuciencia corticosuprarenal. Los corticoesteroides promueven la formacin de glucgeno a partir de la glucosa, y en su ausencia, se altera notablemente el metabolismo de sta. En consecuencia, la insuciencia cortico-suprarenal puede determinar una hipoacusia perceptiva progresiva y/o uctuante, semejando un cuadro de Mnire. Algunos pacientes reeren algiacusia. Metabolismo lipdico. En muchos trabajos encontramos que, adems de las afecciones coronarias, el estrs ms la dieta rica en grasas determinan una alta incidencia de hipoacusias perceptivas, acfenos y vrtigo. Ms que de la formacin de placas ateromatosas en los vasos cocleares, el mecanismo siopatolgico dependera del aumento de viscosidad de la sangre y la hipercoagulabilidad, lo que determinara la disminucin y alentamiento del ujo y por ende del metabolismo aerbico. Esto explicara los altos porcentajes de mejora, en respuesta a un tratamiento y una dieta baja en grasas. La combinacin de hipertensin ms hipercolesterolemia tambin incide en la audicin.
La diabetes, obesidad, estrs, inanicin, hepatopatias y tiroxicosis, entre otras, pueden acarrear una intolerancia anormal a la glucosa.
b)
Los corticoesteroides promueven la formacin de glucgeno a partir de la glucosa, y en su ausencia, se altera notablemente el metabolismo de sta.
c)
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d)
La bilirrubina no conjugada, proveniente del catabolismo del grupo hem de los glbulos rojos, se une a la albmina en los neonatos, dado que stos carecen de flora intestinal capaz de transformar dicha bilirrubina en urobilina y as eliminarla por la orina.
e)
f)
Metabolismo renal. Las nefropatias se asocian a alteraciones del metabolismo hidroelectroltico. Se acepta que ste es un factor etiolgico de hipoacusias perceptivas a travs de modicaciones de la volemia, la presin vascular y el aporte de O2 en la periferia. Es difcil determinar hasta qu punto inuyen otros factores asociados a la insuciencia renal, como diurticos, ATB, vasculopatia arteriosclertica, diabetes, hipertensin arterial, infecciones, etctera. Asimismo, se han descrito sndromes genticos con hipoacusia perceptiva progresiva e insuciencia renal, sin poder constatarse si la hipoacusia es de causa gentica o secundaria a la afeccin renal. Metabolismo de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada, proveniente del catabolismo del grupo hem de los glbulos rojos, se une a la albmina en los neonatos, dado que stos carecen de ora intestinal capaz de transformar dicha bilirrubina en urobilina y as eliminarla por la orina. Si desciende la albmina, o aumenta la bilirrubina no conjugada,sta atraviesa la barrera hematoencefalica, impregnando los ganglios de la base y produciendo el cuadro llamado kernicterus. La causa ms comn es la hemlisis por isoinmunizacin Rh (incompatibilidad Rh). Se presenta con hipoacusia perceptiva para los tonos agudos. Si bien audiolgicamente es compatible con una cortipatia, se reconocen alteraciones degenerativas en los ncleos cocleares. Es una hipoacusia perceptiva de origen central. Debemos remarcar que si bien el kernicterus es una afeccin caracterstica de los recin nacidos, en pacientes con bajo nivel de albmina plasmtica (como en la insuciencia heptica) se puede presentar con niveles normales de bilirrubina. Tiroides. La hormona tiroidea regula el metabolismo de todas las clulas del organismo. Encontramos distintas alteraciones de la funcin tiroidea: 1. Congnitas-no genticas (cretinismo endmico). 2. Por carencia de yodo. Entre 50 por ciento y 100 por ciento de este grupo, presenta una hipoacusia mixta progresiva, por afeccin de las clulas ciliadas, estra vascular y conductos semicirculares, as como una osicacin incompleta del estribo, malformacin del yunque y de las ventanas. Congnitas genticas (sndrome de Pendred) Bocio ms hipoacusia perceptiva bilateral para los tonos agudos desde la niez, con hiporreexia vestibular en un alto porcentaje de los casos. Si bien el bocio aparece en la pubertad, son eutiroideos, por lo que su hipoacusia no cede con el tratamiento con hormona tiroidea. 3. Adquiridas-no genticas (cretinismo espordico, hipotiroidismo juvenil y del adulto). 25 por ciento de estos pacientes padece una hipoacusia perceptiva mixta, entre moderada y severa, que puede ser revertida. Tambin pueden presentar acfenos y vrtigos. 4. Gentica tarda (cretinismo bocioso espordico).
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Como en el caso anterior, cursan con hipotiroidismo por defecto enzimtico en la sntesis de hormona tiroidea. sta determina que presenten valores elevados de TSH, y que con la administracin de hormona tiroidea se pueda retrotraer su hipoacusia.
Infecciones virales o bacterianas

Hipoacusias perceptivas secundarias a infeccin bacteriana:
Laberintitis supurada La laberintitis supurada ocasiona una lesin permanente de los elementos sensoriales, llegando a producir una prdida profunda de audicin hasta el grado de anacusia. Las causas determinantes pueden ser: Meningitis Otitis media aguda Otitis media crnica Infeccin distante (hematgena) Laberintitis no supurada a) Laberintitis serosa: (no bacteriana, no purulenta). Se producira por el paso de toxinas a travs de la membrana de la ventana redonda, de una laberintitis circunscripta o de una otitis media. Remite con tratamiento, pero tambin puede derivar a una laberintitis supurativa. b) Laberintitis circunscript. Inamacin focal, restringida al endosito, sin compromiso del laberinto membranoso. Fstula del CsC horizontal c) Laberintitis txica. Esta laberintitis puede ser ocasionada por mltiples etiologas. Entre las ms frecuentes nombraremos: Infeccin viral Fatiga Alergia Sndromes febriles Drogas ototxicas Sordera siltica Se produce una inltracin leucocitaria mononuclear, y una endarteritis obliterante, con afeccin de las capas: peristicas endocondral endsticas Esto lleva a la conformacin de una hidropesa, con degeneracin de los rganos sensoriales y de las terminales nerviosas, caracterstica de las slis tardas (congnitas y adquiridas).
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Hipoacusia neurosensorial en brucellosis Es una zoonosis endmica. Poco comn su presentacin con compromiso meningovascular (meningitis-encefalitis-mielitis) o con compromiso de los pares craneanos. Puede presentarse como una hipoacusia perceptiva para los tonos agudos de lenta evolucin, con o sin acfenos y sin signos ni sntomas vestibulares. A veces ataxia en la marcha y sntomas de impotencia muscular. La serologia para brucellosis es positiva (+). Meningitis Es una infeccin que causa inamacin de las membranas que cubren el cerebro y la mdula espinal. La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada meningitis asptica, mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar meningitis purulenta.
Frmacos, venenos y alergenos

Ototoxicosis
Entre las causas exgenas de la ototoxicosis tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcticos.
Tambin tenemos las sorderas neurosensoriales por ototoxicosis, las cuales etiolgicamente las podemos dividir en endgenas y exgenas. Entre las primeras estn las sorderas por diabetes y uremia en primer trmino, y luego los trastornos hormonales, las enfermedades del colgeno, los txicos endgenos producidos por grmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentera, brucelosis. Entre las causas exgenas tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcticos. Entre los medicamentos tenemos la estreptomicina, neomicina, kanamicina, vancomicina, quinina, arsenicales, aceite de quenopodio, yoduro de potasio, cloroformo y alcaloides (estricnina, pilocarpina, escopolamina). Entre los productos industriales estn el monxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fsforo, plata, nitrobenzol, anilinas. En su anatoma patolgica se encuentran: tumefaccin y degeneracin nuclear de las clulas ciliadas externas, necrosis de las clulas ciliadas internas; degeneracin del ganglio espiral y del nervio del octavo par; estra vascular estrechada, con vasos dilatados y quistes; alteraciones centrales del ncleo ventral.
Tabaco
El tabaco puede daar la capacidad de audicin. Los fumadores tienen 70 por ciento ms de posibilidades de sufrir prdida de audicin que los no fumadores. El riesgo de convertirse en una persona con deciencias de audicin suele aumentar con el nmero de cigarros fumados. En muchos casos, los problemas de audicin aumentan proporcionalmente con la intensidad y duracin de la exposicin al humo del tabaco. En general, los fumadores son 1,69 veces ms propensos a daar su capacidad de audicin. Las personas que fuman demasiado son ms de 1,30 veces propensos a sufrir una prdida de audicin en todos los grupos de edades, excepto los ms mayores.
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En muchos casos, los problemas de audicin aumentan proporcionalmente con la intensidad y duracin de la exposicin al humo del tabaco.
El tabaco hace que falte oxgeno en la sangre debido a la presencia de monxido de carbono; as, fumar impide que se suministre suficiente oxgeno a la cclea del odo interno, impidiendo su buen funcionamiento.
Aun cuando los fumadores cambian factores tales como la exposicin ocupacional al ruido, la edad y el estilo de vida, el nivel de afectados por prdida de audicin seguir en los mismos valores que antes de dicho cambio. Los datos mencionados anteriormente son parte de la conclusin de un estudio estadounidense publicado en el Journal of American Medical Association en junio de 1998. Desde hace algn tiempo, el tabaco se considera como una posible causa de la prdida de audicin, y los resultados de este estudio indican que el tabaco puede ser el causante de la prdida de audicin de altas frecuencias. Esto coincide con los resultados de otros estudios recientes. El tabaco hace que falte oxgeno en la sangre debido a la presencia de monxido de carbono; as, fumar impide que se suministre suciente oxgeno a la cclea del odo interno, impidiendo su buen funcionamiento. Otitis media seromucosa, otitis media aguda y otitis recurrente El tabaco est relacionado con numerosa patologas del rbol traqueobronquial, tanto superior como inferior Se ha demostrado su implicacin en la alteracin del movimiento mucociliar de la mucosa y, como es lgico esperar, en la mucosa de la trompa de Eustaquio y del odo medio. Algunos de los componentes del humo del tabaco, como los formaldehdos o la acroleina, han sido considerados como potentes carcingenos dosis-dependientes in vitro. In vivo tambin se ha demostrado que dichos factores alteran la mucosa del tracto respiratorio, produciendo una metaplasia con la consiguiente alteracin mucociliar y del movimiento del moco. Esta situacin se produce tanto en adultos fumadores como en nios expuestos al humo ambiental del tabaco. Desde el inicio de nuestra vida el tabaco puede perjudicarnos de manera muy considerable. Los nios que presentan una exposicin continua al humo ambiental de tabaco, pueden sufrir uno de los cuadros ms temidos y desconocidos por los pediatras, como es el sndrome de la muerte sbita del lactante, as como tambin neumonas, asma, tos e infecciones respiratorias altas. Si la madre ha seguido fumando durante el embarazo, es probable que el nio sufra un cuadro de bajo peso al nacer, el cual puede estar asociado con un aumento de las infecciones recurrentes de odo medio, con toda la morbilidad y secuelas que ello representa. La trompa de Eustaquio tiene una funcin protectora del odo medio que favorece el equilibrio de presiones, la correcta aireacin as como la limpieza de las secreciones. Es importante su correcto funcionamiento para evitar en gran medida las infecciones del odo medio. Adems, en el nio pequeo la trompa no presenta una funcionalidad tan correcta como en el adulto; su disposicin ms horizontalizada la hace menos ecaz en lo que a la funcin protectora se reere. Este hecho se ve agravado si se est expuesto al humo del tabaco: las presiones de apertura y cierre pasivos de la trompa y el tiempo de aclaramiento mucociliar est alargado. Todo este conjunto de factores predisponen a la patologa aguda del odo. La otitis media aguda, la otitis seromucosa o secretoria y la otitis media aguda recurrente son patologas muy comunes en nios, aunque tambin se presentan con cierta frecuentes en adultos. En nios es causa de absentismo escolar, con la repercusin que ello tiene sobre el trabajo de los padres, y de hipoacusia, que comporta un retraso en la adquisicin del lenguaje o un retraso escolar, muchas veces desapercibi-
Si la madre ha seguido fumando durante el embarazo, es probable que el nio sufra un cuadro de bajo peso al nacer, el cual puede estar asociado con un aumento de las infecciones recurrentes de odo medio, con toda la morbilidad y secuelas que ello representa.
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da por los profesores o la familia, entre otras. El humo del tabaco es un irritante para las mucosas, tanto ocular, nasal y respiratoria como la orofarngea. El contacto con el humo del cigarrillo, hace que a uno se le irriten los ojos, empiece a picarle la nariz y tenga carraspera, entre otros sntomas iniciales. Pero no solamente es sta la base del problema, sino que aumenta la frecuencia de episodios de otitis media aguda y otitis recurrentes por alteracin de la movilidad ciliar del epitelio. Tambin aumenta la duracin de los episodios infecciosos. Cuando valoramos el hecho de que el fumador sea la madre o el padre en casa y la relacin causal con la mayor o menor incidencia de patologa en el nio, tanto a nivel tico como respiratorio, s parece haber relacin. Se puede establecer que cuando la madre es la fumadora la incidencia de patologa en el nio es mayor que si lo es el padre. Esta relacin entre el tabaquismo pasivo y el aumento de patologa del odo no est aceptada por todos los autores; hay quien no est de acuerdo con estas armaciones y no ha podido relacionar con resultados estadsticamente signicativos estos dos hechos, tanto en nios como en adultos. Cotinina y enfermedades del odo. La cotinina es un metabolito de la nicotina ms estable que sta, lo que favorece el diagnstico y el seguimiento del fumador. Por esta razn se ha utilizado en diversos estudios para relacionar el humo del tabaquismo pasivo con patologa diversas. En primer lugar, se ha comprobado que en fumadores pasivos existen niveles en suero ms elevados de cotinina que en no expuestos, aunque lgicamente menores que los fumadores, con lo que se puede utilizar la determinacin de cotinina como buen indicador de tabaquismo pasivo. El humo del tabaco, como txico que es, puede tambin afectar directamente al odo interno y provocar alteraciones en ste, ya que, como sabemos hoy en da, contiene ms de cuatro mil sustancias txicas. El mecanismo de accin se desconoce, pero podra afectar la audicin por su capacidad antioxidante o por su facultad de alterar la vascularizacin del sistema auditivo, constituido por arterias de muy pequeo calibre. Tambin se han detectado receptores nicotine-like en las clulas ciliadas del odo interno, lo que sugiere que el tabaco tiene ototoxicidad directa sobre el funcionamiento de las clulas ciliadas a travs de su potencial efecto sobre los neurotransmisores del sistema auditivo. En los nios hasta 70 por ciento de las alteraciones de la audicin estn signicativamente relacionadas con el humo del tabaco, y ste aumenta 4,9 veces la posibilidad de padecer algn tipo de alteracin de la audicin en la infancia. Esto vendra a sumarse a las alteraciones antes descritas, como la otitis media o la seromucosa, que tambin ocasionan alteraciones de la audicin. En adultos la relacin del tabaco con la sordera neurosensorial est bien descrita. El humo del tabaco es factor de riesgo para padecer este tipo de sordera. Se estima que los fumadores tienen 1,6 veces ms posibilidades de tener hipoacusia neurosensorial que los no fumadores. Adems, los individuos que se encuentran expuestos al humo del tabaco tienen tambin una incidencia mayor de alteraciones de la audicin en forma de sordera de percepcin. Un factor que tambin juega un papel importante
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El humo del tabaco, como txico que es, puede tambin afectar directamente al odo interno y provocar alteraciones en ste, ya que, como sabemos hoy en da, contiene ms de cuatro mil sustancias txicas.
es el nmero de cigarrillos que se fuma: esta relacin es dosis dependiente, es decir, que cuantos ms cigarrillos se fuman, las posibilidades de tener una hipoacusia neurosensorial son mayores. Pero no slo es el fumador activo quien sufre la toxicidad otolgica del tabaco, el fumador pasivo tambin est expuesto a este efecto nocivo. Los individuos que conviven con un fumador tienen mayor probabilidad de tener hipoacusia de percepcin.
Inhalantes
Son qumicos que cuando se respiran producen vapores que alteran la mente. La gente no piensa en los inhalantes como drogas, ya que la mayora de productos usados como inhalantes se venden legalmente para otros propsitos. Hay ms de mil de estos productos y usualmente estn divididos en tres categoras. La primera categora son los solventes voltiles e incluye artculos tales como pegamentos, pintura en aerosol, desodorantes en aerosol, removedor de esmalte de uas, solventes de pintura, lquidos para corregir, marcadores, gasolina, removedor de manchas, aerosol vegetal para cocinar, butano, propano y helio. La segunda categora son anestsicos, que incluyen qumicos tales como xido nitroso y ter. La tercera categora incluye el amilo, butilo y nitritos de isobutilo, tales como aerosoles para refrescar las habitaciones. Inhalar cantidades altas de concentrados qumicos puede provocar directamente fallas cardacas y la muerte. Inhalantes de alto concentrado tambin pueden causar la muerte por asxia al desplazar el oxgeno de los pulmones en el sistema nervioso central y hasta detener la respiracin. Otros efectos irreversibles son la prdida de la audicin, espasmos en las extremidades y daos del sistema nervioso central y al cerebro. Efectos serios pero reversibles incluyen daos al hgado y riones y falta de oxgeno en la sangre. Los inhalantes son vapores qumicos respirables que producen efectos psicoactivos (que alteran la mente). Aunque las personas estn expuestas a disolventes voltiles y a otras sustancias inhalantes en casa y en el lugar de trabajo, muchas no creen que sean drogas porque, en la mayora de los casos, nunca se intent usarlas de esa manera. Los jvenes suelen abusar de los inhalantes, en parte, porque se consiguen con facilidad y son baratos. A veces, sin querer, los nios inhalan algunos productos de uso domstico comn que estn a su alcance. Los padres deben asegurarse de guardar muy bien estas sustancias para que los nios pequeos no las inhalen. Los inhalantes se clasican en las siguientes categoras: Disolventes Disolventes industriales o de uso domstico o productos que contienen disolventes, incluso diluyentes o disolventes de pintura, desengrasadores (lquidos de lavado en seco), gasolina y sustancias adhesivas; Disolventes de productos de pintura artstica o de ocina, incluso lquido de correccin, lquido de marcadores con punta de eltro y productos de limpieza electrnica por contacto.
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Inhalar cantidades altas de concentrados qumicos puede provocar directamente fallas cardacas y la muerte.
Gases Gases empleados en productos de uso domstico o comerciales, incluso encendedores de butano y tanques de propano, aerosoles o dispensadores de crema batida y gases refrigerantes; Sustancias propulsoras en aerosol de uso domstico y otros disolventes relacionados en artculos como aerosoles de pintura, de laca para el cabello o desodorantes y de protectores de tela; Gases anestsicos de uso mdico, como ter, cloroformo, halotano y xido nitroso (gas hilarante). Nitritos Nitritos alifticos, incluso nitrito de ciclohexilo, vendido al pblico en general; nitrito de amilo, vendido slo con receta; y nitrito de butilo, que es ahora una sustancia ilcita. Aunque su composicin es diferente, casi todos los inhalantes de los que se abusa producen efectos similares a los de los anestsicos, que desaceleran las funciones del cuerpo. Cuando se inhalan por la nariz o la boca a los pulmones en concentraciones sucientes, pueden causar efectos intoxicantes. La intoxicacin puede durar slo algunos minutos o varias horas, si se toman repetidamente. En un principio, los usuarios pueden sentir un leve estmulo; con inhalaciones sucesivas, pueden sentir menos inhibicin y menos control; por ltimo, el usuario puede perder el sentido. La aspiracin de cantidades muy concentradas de las sustancias qumicas que contienen los disolventes o los aerosoles puede ser una causa directa de insuciencia cardaca y muerte. Eso es muy comn con el abuso de los uorocarburos y los gases similares al butano. Las elevadas concentraciones de inhalantes tambin causan defuncin por asxia al desplazar el oxgeno de los pulmones y del sistema nervioso central, con lo que cesa la respiracin. Otros efectos irreversibles causados por la inhalacin de disolventes especcos son los siguientes: Prdida de la audicin: tolueno (pintura en aerosol, sustancias adhesivas y removedores de cera) y tricloroetileno (lquidos de limpieza y de correccin).
La intoxicacin puede durar slo algunos minutos o varias horas, si se toman repetidamente. En un principio, los usuarios pueden sentir un leve estmulo; con inhalaciones sucesivas, pueden sentir menos inhibicin y menos control; por ltimo, el usuario puede perder el sentido.
Alcohol
El uso excesivo de alcohol o las llamadas drogas de recreacin pueden aumentar el tinittus en algunos individuos. La cafena, encontrada en caf, t, chocolate, y bebidas de cola, tambin pueden aumentar el tinittus. Los efectos vasculares de la nicotina se asocian con un aumento en el tinittus. La aspirina, la quinina, algunos antibiticos y cientos de otras drogas son agentes causantes de tinittus y pueden empeorar el tinittus existente. Si le recetan a usted un medicamento y padece de tinittus, siempre informe a su mdico para encontrar las mejores opciones en la medicacin. ATA puede proveerle a usted y a su mdico la informacin sobre drogas que afectan el tinittus. El sndrome de alcoholismo fetal (FAS, por sus siglas en ingls) es el trmino que se usa cuando uno de sus hijos tiene problemas causados por haber tomado demasiado alcohol durante el embarazo. Estos problemas pueden ser stenricos, mentales o de conducta.
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La aspirina, la quinina, algunos antibiticos y cientos de otras drogas son agentes causantes de tinittus y pueden empeorar el tinittus existente.
Si la madre toma demasiado alcohol durante el embarazo tambin corre mayor riesgo de tener un aborto espontneo. Despus de haber nacido, los bebs con FAS pueden tener los siguientes problemas: retraso mental poca coordinacin muscular tamao pequeo y crecimiento lento labio superior no paladar hendido anormalidades de los ojos, nariz y cara orejas en una posicin inferior a la normal deformidad de las extremidades, articulaciones y dedos cabeza y cerebro muy pequeos (microcefalia) defectos del corazn (el ms comn es un defecto de la pared ventricular, en el que se forma un agujero en la separacin entre el ventrculo izquierdo y derecho del corazn) infecciones crnicas del odo medio prdida de audicin problemas dentales problemas de visin problemas de conducta como hiperactividad, nerviosismo extremo y nivel pobre de atencin.
Drogas ototxicas
Se entiende por ototoxicidad el efecto nocivo que determinadas sustancias ejercen sobre el odo. Desde hace siglos se sabe que ciertos productos son lesivos para el odo; estas sustancias han aumentado tanto en nmero como en accin patognica debido a la aparicin de nuevas drogas, tanto para el uso farmacolgico como para otros nes. Merece especial mencin el apartado de los antibiticos aminoglucsidos, ampliamente utilizados en la clnica diaria. Los ototxicos producen sntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acfenos) y vestibulares (vrtigo, inestabilidad). Ambos tipos de sntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a sndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares. Los sntomas pueden ser de aparicin brusca, relacionados con la inyeccin, ingesta o inhalacin del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso despus de suprimida la administracin del producto. En general existe una relacin directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesin otolgica. Clasicacin de los ototxicos Los productos ototxicos pueden ser de uso farmacolgico y no farmacolgico. De entre los de uso farmacolgico destacan los antibiticos, especialmente los de la familia de los aminoglucsidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina, entre otras). Tambin hay que destacar otros antibiticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina.
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Los ototxicos producen sntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acfenos) y vestibulares (vrtigo, inestabilidad).
El cido acetilsaliclico y sus derivados tienen una moderada accin ototxica, precisndose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera.
Adems, la exposicin al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototxicos refuerza la accin lesiva del medicamento (acumulacin de efectos).
La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto txico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo un efecto txico moderado sobre la cclea. La neomicina, en cambio, es intensamente ototxica, sobre todo por va parenteral. Los diurticos tipo cido etacrnico y furosemida son otros frmacos potencialmente peligrosos para el odo. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una funcin renal alterada, pueden producir tambin hipoacusia. Otros frmacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompaada de acfenos. El cido acetilsaliclico y sus derivados tienen una moderada accin ototxica, precisndose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera. Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos frmacos antitumorales, tambin producen ototoxicidad. Los productos ototxicos de tipo no farmacolgico son tambin muy importantes, a pesar de que la afectacin del odo quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se maniesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos qumicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etctera). Las sustancias txicas, una vez alcanzada una determinada concentracin en la sangre, pasan a los lquidos labernticos, llegando al rgano de Corti situado en la cclea y a los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior (mculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva. La lesin celular ocurre por efecto directo del aminoglucsido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial. Otro factor patogentico de vital importancia es la permanencia del txico en el medio interno: cuanto ms tiempo persista y a una mayor concentracin, mayor ser el efecto nocivo del mismo. La permanencia del txico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminacin renal. De todas formas, parece existir una predisposicin personal ante el txico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etctera). Conviene considerar, asimismo, el efecto sinrgico de la accin lesiva que se produce al utilizar de forma simultnea dos o ms ototxicos. Adems, la exposicin al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototxicos refuerza la accin lesiva del medicamento (acumulacin de efectos). Los antibiticos aminoglucsidos afectan siempre primero a la espira basal de la cclea, lo que explica que, al principio, la hipoacusia afecte nicamente a los tonos agudos. Si la intoxicacin prosigue, la lesin progresa hasta afectar la totalidad de la cclea. Las clulas ciliadas externas (CCE) son ms vulnerables que las clulas ciliadas internas (CCI), afectndose precozmente. Las bras nerviosas que contactan con las clulas ciliadas internas y externas degeneran siempre ms tarde. El orden de degeneracin es el siguiente: clula ciliada, bra nerviosa, ncleo neuronal correspondiente en el ganglio espiral. Las clulas de sostn son las ltimas en deteriorarse debido a su alta resistencia.
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Con la audiometra supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometra (Test de Metz) se constata el fenmeno de reclutamiento.
En funcin del frmaco responsable la lesin comienza con acfenos, hipoacusia o un cuadro vertiginoso. La brusquedad de la instauracin, la rapidez de la progresin y la detencin de la sordera con la suspensin del frmaco varan dependiendo del frmaco y de la capacidad de eliminacin renal y heptica del paciente. Con la audiometra tonal liminar se constata una hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias agudas (4,6 y 8 Khz), afectndose las frecuencias conversacionales (0,5, 1 y 2 Khz) en un segundo momento. Con la audiometra supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reejo estapedial por medio de la impedanciometra (Test de Metz) se constata el fenmeno de reclutamiento. Cuando el frmaco ototxico produce un cuadro de vrtigo, ste es de tipo perifrico, es decir, rotatorio, con fenmenos vegetativos (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin), nistagmo espontneo de tipo paraltico (hacia el lado sano) y pruebas de desviacin temporal (Romberg) y segmentaria (indicacin) hacia el lado enfermo. La exploracin vestibular de tipo calrico o rotatorio evidencia una hiporreexia o arreexia del laberinto afectado. Tipos Aminoglucsidos y otros antibiticos Ejemplos Estreptomicina, Dihidroestreptomicina, Neomicina inyectable, Gentamicina, Kanamicina, Tobramicina, Amikacina, Sisomicina minocilina, Netilmicina, Dibekacina, Vancomicina, Eritromicina Cloranfenicol, Ristocetina, Polimixina B, Viomicina, Farmacetina Colistina, Ampicilina, Cicloserina, Capreomicina, Kanendomicina. Furosemida, cido etacrnico, Bumetadina, Acetazolamida, Manitol Clorotiazida. Aspirina, Salicilatos, Quinina, Cloroquina - cido mefenmico. Pentobarbital, Hezadina, Mandelamina, Practolol, Micacina, Antiparkinsonianos, Artane, Algunos anticoagulantes.
Diurticos Analgsicos y antipirticos Varios
Traumticas
Fractura de hueso temporal
En los casos de traumatismos del hueso temporal tenemos el caso de las fracturas: stas pueden ser longitudinales y transversales. Las transversales pasan por lo regular por el laberinto seo y provocan sordera neurosensorial grave permanente y puede acompaarse de parlisis facial y otoliquorrea. Las fracturas longitudinales dan sorderas conductivas y son ms frecuentes que las transversales en una proporcin de cinco a uno. Otra manifestacin de fractura del temporal es el hemotmpano, que se caracteriza por abultamiento de la membrana timpnica y color azulado del tmpano.
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Trauma caja timpnica

En los casos de interrupcin de cadena postraumtica, generalmente por luxacin del yunque, se produce una sordera de tipo conductivo de alrededor de 40 decibeles en promedio. El tratamiento es quirrgico.
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Otoscopio, otoscopa e interpretacin

Otoscopio
Es un instrumento que posee una fuente de luz, un lente con aumento y un dispositivo para insertar espculos auditivos (conos) de diferentes tamaos. El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo externo y evaluar el odo medio a travs de visualizar directamente el tmpano. Un otoscopio consta de tres partes: El mango, que contiene la batera para la fuente de luz. La cabeza, que contiene el foco y una lente en aumento. El espculo auditivo, que se inserta en el conducto auditivo.
Tipos de otoscopios
1. Otoscopio de diagnstico. Instrumento cnico con iluminacin directa o sin ella para el examen visual del conducto auditivo externo, membrana timpnica y caja del tmpano Otoscopio neumtico. Otoscopio con cabezal sellado, al cual se encuentra adherida una bombilla que permite aplicar presin positiva y negativa al insuar pequeas cantidades de aire en el conducto auditivo (que debe estar bien sellado por el cono introducido en l), y evaluar el color y el grado de movimiento de la membrana timpnica. Otoscopio quirrgico. Con lmpara de xenn XL de 3,5 V o lmpara halgena HL de 2,5 V. Lente pivotante de 2,5 aumentos. El soporte mvil del espculo (cono) puede jarse en cualquier posicin. El diseo abierto permite trabajar sin obstculos durante la exploracin o la intervencin.
2.
3.
Otoscopa
Es la inspeccin del conducto auditivo externo y del tmpano.
Tcnica
Antes de insertar el otoscopio dentro del conducto auditivo, el pabelln es inspeccionado en busca de cualquier signo de enfermedad que pueda estar en relacin con los sntomas del paciente. Por ejemplo, si la queja es de un dolor en el odo, puede haber evidencia a simple vista de una infeccin en el odo externo que sea la responsable. Se debe reducir la intensidad de la luz en el lugar donde se realiza el examen.
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Los nios mayores y los adultos se pueden sentar con la cabeza inclinada hacia el hombro opuesto al odo que se va a examinar.
Cuando se trate de un nio pequeo, se le pedir acostarse boca arriba con la cabeza volteada hacia un lado, o tambin lo puede sostener un adulto, haciendo que la cabeza del nio descanse sobre el pecho del adulto. Los nios mayores y los adultos se pueden sentar con la cabeza inclinada hacia el hombro opuesto al odo que se va a examinar. Elegir el mayor espculo que se pueda alojar en el odo del paciente. Sostener el mango del espculo entre el ndice y el pulgar, apoyndolo sobre el dedo medio, debe explorarse odo izquierdo, con ojo izquierdo; odo derecho, con ojo derecho. La mano que sostiene el otoscopio debe apoyarse rmemente sobre el costado de la cabeza. Con la otra mano se toma el pabelln de la oreja y se jala suavemente hacia arriba, hacia atrs o hacia delante, para alinear el canal auditivo y poder obtener una mejor visin de l. Se inserta lentamente un espculo de odo con suavidad y delicadeza a una profundidad de 1 a 1.5 cm en el canal auditivo mientras se mira a travs del otoscopio. Se angula ligeramente el espculo hacia la nariz de la persona para seguir el trayecto del canal. El haz de luz brilla dentro del canal auditivo. El otoscopio se mueve suavemente hacia diferentes ngulos para observar las paredes del canal auditivo y el tmpano. Es posible que la presencia de cera en el odo bloquee la visibilidad. Si el paciente presenta dolor al tirar de su oreja, puede indicar una infeccin del conducto auditivo externo (otitis externa).
Consideraciones al realizar una otoscopa

La introduccin del cono debe ser siempre bajo visin directa. Cuidar de no introducir demasiado el cono ya que puede daar el tmpano, especialmente en nios pequeos que se mueven. En el caso de haber dolor durante el examen debe reevaluarse la maniobra ya que se puede estar causando dao. Si existe un tapn de cerumen debe procederse a su extraccin, que puede ser realizada por medio de una cucharilla, gancho, aspiracin o lavado de odos. En el caso de encontrar secrecin, idealmente debe lavarse el odo con una solucin desinfectante con cido Brico para evaluar paredes del conducto y tmpano.
Hallazgos
Pabelln auricular
La piel que recubre el pabelln auricular puede verse afectada por cualquier patologa dermatolgica, ya sea infecciosa, tumoral, alrgica, etctera.
Conducto auditivo externo (CAE)

El conducto se encuentra recubierto por una piel delgada y color rosado plido, y puede tener en su parte ms externa una delgada capa cerumen de color pardo o amarillo. Se deben buscar, en las paredes del conducto, fenmenos como edema de piel, aumento de volumen difuso o localizado (fornculo), erosiones, secreciones, enrojecimiento, descamacin, cuerpos extraos, tapn de cerumen, tumores, exostosis seas, etctera.
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Otoscopio de diagnstico
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Tcnicas corrrecta para realizar una otoscopia
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Valores normales
El odo puede tener cerumen, el cual es de color marrn amarillento. El tmpano es de color gris claro o blanco perla brillante.
El canal auditivo vara en tamao, forma y color. Normalmente, el canal auditivo es del color de la piel y posee vellos pequeos. El odo puede tener cerumen, el cual es de color marrn amarillento. El tmpano es de color gris claro o blanco perla brillante. Los pequeos huesos del odo medio generalmente se encuentran empujando la membrana timpnica del odo, como las astas de una tienda de campaa. Se debe apreciar un cono de luz (reejo de luz) al reejarse en la supercie del tmpano.
Coloracin y posicin de la membrana timpnica

La otoscopa neumtica (cuando se infla con aire el conducto auditivo externo) es muy til para evaluar las enfermedades del odo medio.
El tmpano normal se ve de color rosceo-gris, y es translcido. El mango y la apsis corta del martillo (uno de los tres pequeos huesos que permiten la transmisin del sonido al odo interno) son claramente visibles, estando en una posicin oblicua hacia atrs en la parte superior del tmpano. La otoscopa neumtica (cuando se ina con aire el conducto auditivo externo) es muy til para evaluar las enfermedades del odo medio. Aplicando suavemente presin positiva y negativa con aire, se puede determinar la movilidad de la membrana timpnica. La apariencia del tmpano en la otitis media aguda depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la infeccin. Tpicamente, el tmpano comienza estando rojo o amarillo y se ve opaco, con un reejo luminoso deformado o ausente y signos tpicos de esta enfermedad. La insuacin puede mostrar una movilidad disminuida.
Signicado de los resultados anormales

Con frecuencia, puede observarse un lquido color mbar o burbujas detrs del tmpano, cuando existe acumulacin de lquido en el odo medio.
Las infecciones de odo son un problema comn, especialmente en nios pequeos. Puede haber una infeccin del odo medio si el reejo de luz se oscurece o est ausente. El tmpano puede presentarse rojo y protuberante. Con frecuencia, puede observarse un lquido color mbar o burbujas detrs del tmpano, cuando existe acumulacin de lquido en el odo medio. Si el canal auditivo se torna rojo, sensible, inamado y hay dolor cuando se mueve o se jala el pabelln de la oreja, o si el canal auditivo se llena de pus de color verde amarillento, puede tratarse de una infeccin del odo externo. Los hallazgos anormales pueden incluir: Una capa seca, escamosa, sugestiva de eczema (seborrea). Un conducto inamado, hinchado y estrechado, posiblemente con secrecin, que indica infeccin (otitis externa). Cera que oscurece el tmpano. Un cuerpo extrao, por ejemplo una goma de borrar.
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Timpanmetro, timpanograma, interpretacin y limitaciones

Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa. Por tanto, impedancia y compliancia son trminos opuestos.
Se entiende por impedancia la dicultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l una energa. Si la energa que intenta pasar es sonora, estamos ante la impedancia acstica, que es la que a nosotros nos interesa. El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa. Por tanto, impedancia y compliancia son trminos opuestos. La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de huesecillos hasta el odo interno. Slo una mnima parte de esta energa es rechazada por el tmpano. Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia. Por medio de la impedanciometra medimos la resistencia del odo medio al paso de la energa sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o timpanmetros.
Timpanmetro
El timpanmetro es un puente mecnico electroacstico que permite medir la impedancia de un odo. Lo que hace el timpanmetro es medir la cantidad de sonido que reeja la membrana timpnica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad. El timpanmetro posee una cnula auricular, provista de tres tubos nos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El timpanmetro dispone de tres unidades independientes para realizar su funcin: 1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 HZ), que moviliza al tmpano, mientras una onda reejada residual queda retenida en la cavidad. 2. Sistema captador y medidor del sonido reejado por el tmpano. Un sistema de deteccin mide esta onda de reexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo. 3. Bomba de aire, que permite dar presiones de 600 mm a +400 mm de agua. El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL. El sonido reejado es captado por un micrfono que detecta la presin de sonido en el conducto auditivo externo.
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Lo que hace el timpanmetro es medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpnica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad.
Medidas
Compliancia o admitancia o conductancia esttica es la movilidad del odo medio, y con ello la facilidad con que el sonido se transmite a los lquidos del odo interno. La compliancia esttica se mide en centmetros cbicos de agua (ccH2O). La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en ste una hiperpresin de 200 ccH2O por medio de la sonda del impediancimetro. La segunda medida es la del odo medio y se realiza con la membrana timpnica en su punto de mxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresin inicialmente aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedancimetro. La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la compilancia esttica del complejo timpanoosicular.
La compliancia esttica se mide en centmetros cbicos de agua (ccH2O).
Estructuras exploradas
El complejo timpanooscicular, el odo medio y la trompa de Eustaquio.
Timpanograma
Es una prueba en la cual se vara la presin en el canal auditivo, evaluando la condicin y movimiento del tmpano (membrana timpnica) y se utiliza para detectar trastornos del odo medio.
Referencias y valores normales

Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin del odo medio corresponde con la atmosfrica, que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presin delante y detrs de la membrana timpnica debe ubicarse en cero.
Cmo se realiza
Como la mayora de aparatos actualmente son automticos, iniciamos la prueba apretando el botn adecuado y automticamente el aparato ir cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.
Inicialmente, el examinador realiza un examen de odo con un otoscopio para evaluar el canal auditivo, asegurndose de que exista una va despejada hacia el tmpano. Luego, se inserta en el odo un dispositivo que cambia la presin en su interior, produce un tono puro y mide las respuestas del organismo al sonido y a cambios de presin Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo externo con el terminal del impedancimetro provisto de una oliva. Como la mayora de aparatos actualmente son automticos, iniciamos la prueba apretando el botn adecuado y automticamente el aparato ir cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.
Grficos
El timpanograma es un eje de coordenadas. En las abscisas se sitan las cifras de presiones de aire negativas y positivas y en las ordenadas se sitan los niveles de compliancia, estando el 0 en la parte ms baja. Se denen as siete grcas tipo:
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Odo normal: la curva de compliancia dibuja un pico agudo, centrado sobre la presin O (tipo A). Obstruccin tubrica simple: el pico se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C). Obstruccin tubrica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el pico disminuye, ubicndose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs). Odo medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de pico en razn de la extrema rarefaccin area en el odo medio (tipo B). Otoesclerosis: el pico queda centrado en la presin O, pero disminuye en amplitud (tipo As). Ruptura o interrupcin de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del pico de compliancia (tipo Ad). Tmpano cicatricial: una perforacin cerrada por una membrana monomrica puede dar dos picos de compliancia.
Curvas
El timpanograma en un odo normal tiene la forma de una tienda de campaa cuyo vrtice se encuentra sobre el 0. Este tipo de curva se llama tipo A. En la obstruccin de la trompa existen presiones negativas dentro del odo medio, por lo que, al equilibrar las presiones, existe algo de compliancia. Cuando el odo medio est lleno de lquido seroso o moco, los cambios de presin afectan a la impedancia y a la compliancia, por lo que no existe esta ltima y la curva no vara aunque vare la presin. Cuando se produce una obstruccin o disfuncin de la trompa de Eustaquio, comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido areo, producindose una presin negativa respecto a la presin atmosfrica. En estas condiciones, la situacin ptima para la absorcin del sonido de prueba por el complejo tmpano-osicular es cuando en la cavidad articial equiparamos con una presin negativa la de la caja timpnica. En esta situacin, el timpanograma se dibuja como una tienda de campaa asimtrica, con su cspide sobre algn valor de presin negativo, y ms baja. Es la curva tipo C. En la otosclerosis la compliancia est disminuida por la jacin de la platina. Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna resistencia por luxacin o fractura, la compliancia es mxima. Si la cavidad timpnica est llena de lquido, hay una atelectasia de la membrana timpnica o una timpanoesclerosis masiva, los cambios de presin en la cavidad articial creada en el conducto auditivo externo producirn cambios signicativos en la compliancia del sistema tmpano osicular. En este caso tendremos un timpanograma con tendencia a ser plano y muy bajo. Es la curva tipo B. Cuando el tmpano ofrece distintas resistencias por carecer en alguna de sus partes de la capa brosa, pueden aparecer dos picos. Como sucede en la otoesclerosis, en la timpanoesclerosis o cualquier patologa que je la cadena de huesecitos, podremos tener una curva tipo A, pero de poca altura, a la que se le denomina As. Cuando sucede lo contrario, es decir, un complejo tmpano-osicular muy laxo como sucede en una interrupcin de cadena o cuando hay una membrana timpnica atrca (membrana monomrica), el punto de mxima com95
Cuando se produce una obstruccin o disfuncin de la trompa de Eustaquio, comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido areo, producindose una presin negativa respecto a la presin atmosfrica.
Si la cavidad timpnica est llena de lquido, hay una atelectasia de la membrana timpnica o una timpanoesclerosis masiva, los cambios de presin en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo producirn cambios significativos en la compliancia del sistema tmpano osicular.
La tcnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un lquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque tambin puede hacerlo a presiones negativas.
La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor compliancia nos da tambin una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tmpano osicular.
pliancia es muy alto, tanto que se sale del grco y el vrtice de la tienda de campaa queda decapitado (Ad). Cuando existe una perforacin timpnica, puede investigarse por medio del impedancimetro la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba de funcin tubrica. Para ello el impedancimetro tiene que ser preparado adecuadamente. La tcnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un lquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque tambin puede hacerlo a presiones negativas. El grco obtenido, en caso de apertura normal, es una escalera que va marcando el descenso de la presin cada vez que se traga. Cuando no aparece este descenso, es porque la trompa est permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringoplastia, ya que sta ser intil sin un buen funcionamiento tubrico. En resumen: Timpanograma tipo A. En l encontramos los valores de compliancia mxima bien denida a una diferencia de presiones de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa ms a menudo en personas con audicin normal o hipoacusia neurosensorial. Timpanograma tipo AD. Este timpanograma es una variacin del tipo A. En l se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada), dada la hipermovilidad de la membrana timpnica; la presin se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es caracterstico en una discontinuidad de la cadena oscicular. Timpanograma tipo AS. El timpanograma muestra una compliancia limitada en relacin con la movilidad normal, manteniendo la presin de aire dentro de parmetros de normalidad. Es caracterstico de la otoesclerosis. Timpanograma tipo B. El timpanograma se caracteriza por la poca variacin de la compliancia cuando hay cambios de presin del aire. En l no se observa mximo de compliancia denido a ninguna presin de aire. Este timpanograma es comn en las personas con lquido en el odo medio (otitis media serosa). Timpanograma tipo C. La cima de la compliancia se encuentra bien denida a presiones negativa. La presencia de un tmpano intacto pero retrado sugiere una alteracin en la trompa de Eustaquio. La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor compliancia nos da tambin una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tmpano osicular. Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatriciales. Es la llamada curva M o W o en camello.
Reejo estapedial
El arco reejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial efectora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos
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Timpanmetro Audfonos para timpanometra
Componentes del audfono para timpanometra
Colocacin correcta de la cnula con oliva
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Grca de la complianza
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Una estimulacin acstica unilateral entraa una variacin de impedancia objetivamente mensurable en ambos odos, lo que se conoce como el registro del reflejo acstico ipsi y contralateral.
del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. La estimulacin de un solo odo da una contraccin de los msculos del estribo a nivel de los dos odos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tmpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema est entonces aumentada y la compliancia disminuida. Una estimulacin acstica unilateral entraa una variacin de impedancia objetivamente mensurable en ambos odos, lo que se conoce como el registro del reejo acstico ipsi y contralateral. Numerosos datos pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentes del reejo, as, su medicin ipsi y contralateral en patologa permite la localizacin anatmica de las estructuras afectadas.
Umbral estapediano
Un odo normal, cuyo umbral audiomtrico es de 0 dB, da un reejo entre 85 dB y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral. a) Anacusia del odo estimulado. En caso de cofosis del odo estimulado, el reejo estapediano est ausente, el estudio del reejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolicin de los dos reejos por estimulacin del odo coftico y la presencia de los dos reejos ipsi y contralateral por estimulacin del lado sano, a condicin de que las vas y los efectores sean normales. b) Hipoacusia de conduccin del odo estimulado. La presencia o no del reejo ipsi y contralateral depender exclusivamente del umbral audiomtrico. c) Hipoacusia sensorial del odo estimulado. La diferencia entre el umbral audiomtrico y el umbral estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinnimo de reclutamiento (fenmeno de Metz). d) Fatigabilidad del reejo. En los casos de patologa retrococlear, por ejemplo, un neurinoma del acstico, se puede registrar una fatiga en el reejo estapediano, fenmeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 Hz. e) Afeccin bulbar. En el caso de patologa bulbar, otros signos clnicos preceden a la abolicin del reejo estapediano. Es ms una conrmacin que un signo de alerta y esta imprecisin es debida a nuestro poco conocimiento de las vas exactas del reejo estapediano a este nivel. La comparacin entre la afeccin ipsi y contralateral podr permitirnos denir si existen una o dos vas separadas. f) Afeccin del nervio facial. En caso de parlisis facial, podemos explorar la integridad del arco reejo; la abolicin del reejo ipsilateral respecto a la parlisis, nos permite hacer un diagnstico topogrco de la afeccin del nervio facial. La conservacin del reejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperacin de este reejo se hace siempre antes de la recuperacin de otras ramas motoras del nervio. g) Afeccin del msculo estapediano del odo efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reejo estapediano debido a la seccin del msculo del estribo. h) Patologa del odo medio efector: toda enfermedad del odo medio comprender la disminucin o en otros casos la abolicin del reejo estapediano.
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El estudio del timpanograma sobre el odo efector es indispensable antes de interpretar la ausencia del reejo estapediano.
Estudio del reejo acstico

El reejo acstico es el que se desencadena tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, condicionando contracciones reejas de los msculos del odo medio, jando el sistema tmpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora e incluso en la transmisin al laberinto. El reejo limitar la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y reducir la sensibilidad del odo. Cada uno de los dos msculos insertados en la cadena oscicular (estribo y martillo) desarrolla su propio reejo defensivo. Reejo del msculo del estribo. El reejo del msculo del estribo presenta una vaaferente constituida por tres neuronas y una va eferente constituida por una neurona. Va aferente. La primera forma parte de las bras del nervio coclear (ganglio de Corti), llega al ncleo coclear ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona, pasa por el cuerpo trapezoide, nalizando en el ncleo olivar superior medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamente al ncleo motor del facial. Va eferente. La constituye una sola neurona que proviene del ncleo motor del nervio facial, parte de ste en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porcin, penetra en el canal de la pirmide e inerva al msculo del estribo que all se inserta. El umbral del reejo acstico del estribo se desencadena con diferente intensidad segn las frecuencias, pero suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin. Reejo del msculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente anloga al reejo acstico del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay va directa al ncleo motor del V par o trigmino. Existen dos teoras: Por interneuronas en o cerca del ncleo olivar superior medial de ambos lados, que van hasta las neuronas motoras del V par. Por el ncleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y enva axones desde este ncleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reejo acstico del martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse.
El reflejo limitar la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y reducir la sensibilidad del odo.
Normas de realizacin
Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad adaptada de metal o plstico duro que proporciona el fabricante del instrumento. Tambin es necesario realizar un calibrado biolgico diario en un odo conocido (puede ser el del explorador si no presenta patologa otolgica alguna).
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Se describe al paciente brevemente en qu consiste la prueba y se le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma.
Dirigir la sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en l e inducir a errores en los resultados.
La comprobacin del funcionamiento del aparato y la calibracin en laboratorio es necesario realizarlas cada seis meses. Pautas al paciente: El enfermo tiene que estar sentado en una habitacin silenciosa, con ruido ambiental interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inamacin, otorrea, que pueda contraindicar la realizacin de la prueba. Se describe al paciente brevemente en qu consiste la prueba y se le indica que no haga movimientos con la boca y la cara, y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra la sonda con su terminal de proteccin, de plstico normalmente, dicindole que se le introducir en la entrada del CAE. Si tiene dolor o cualquier incidencia, le decimos que levante la mano para indicrnoslo y detener la prueba. En los nios estas instrucciones pueden modicarse en funcin de su colaboracin del nio y tambin explicndolas a su acompaante. Realizacin de la prueba: Colocacin de la sonda con terminal de proteccin de tamao adecuado al CAE, traccionando levemente el pabelln hacia arriba y atrs mientras se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el caso de los nios pequeos la traccin se realiza hacia abajo y afuera, por la morfologa de su CAE). Dirigir la sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en l e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo externo, se comienza con la prueba. La medicin habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existen en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa y terminar en una presin de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa). Despus de la realizacin del timpanograma se hace el estudio del reejo acstico, tanto por va homolateral (incluyen los impedancimetros, los tonos 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y ruido blanco) como contralateral (auricular que se coloca en el odo contrario al que se introduce la sonda). Las intensidades de estimulacin suelen iniciarse a 75-80 dB HL y van aumentando en pasos de 5 dB o 10 dB, aunque tambin se pueden realizar de forma automtica (segn el modelo de impedancimetro).
Morfologa del reflejo acstico:

Morfologa normal
Morfologa on: Desviacin positiva al inicio del reejo.
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Morfologa on-off: Desviacin positiva al inicio y al nal del reejo.
Morfologa invertida u on-last off: Desviacin positiva opuesta a la direccin del reejo normal.
Ausente:
Umbral del reflejo acstico

El umbral del reejo acstico es aquel en el que la respuesta equivale a 10% de la amplitud de la respuesta mxima. El umbral se encuentra entre 70 dB y 100 dB por encima del umbral audiomtrico.
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Audimetro elctrico, audiometra y grcos

Audimetro elctrico
Aparato de alta tecnologa que consiste bsicamente en: a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no est acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. b) Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110. c) Un generador de ruidos enmascarantes. d) Un vibrador seo para el estudio de la audicin sea. e) Un micrfono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminacin de la palabra. f) Salidas para auriculares, vibrador y altavoces. g) Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a la otra. Un buen audimetro debe constar de dos canales que funcionen independientemente. Contar con un solo canal no permite un enmascaramiento adecuado, y con ello no son tiles en el gabinete audiolgico. El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros posibles. Es difcil producir tonos puros de suciente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos comienzan su escala tonal desde 125 Hz, continuando con 250 Hz, 500(750) Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el lmite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso provocar molestia y dolor acstico. La vibracin sonora es una energa fsica completa que diere de la sensacin de sonido, que es un fenmeno orgnico de representacin mental. La percepcin del volumen obedece a una graduacin logartmica y no geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medicin de los umbrales auditivos. A la unidad de sensacin acstica ja que se utiliza en forma determinada se le denomina decibel. El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta, sino que describe nicamente la relacin que existe entre dos presiones acsticas, siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audiograma se comienza de
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El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros posibles.
La vibracin sonora es una energa fsica completa que difiere de la sensacin de sonido, que es un fenmeno orgnico de representacin mental.
El audimetro posee un par de audfonos, marcado uno en color rojo para el odo derecho y otro en color azul para el odo izquierdo.
la lnea cero, es decir, del umbral de audicin humano promedio (dBHL, hearing level). El audimetro posee un par de audfonos, marcado uno en color rojo para el odo derecho y otro en color azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza la estimulacin para la va area, la discriminacin de la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la acufenometra y el ensordecimiento del odo opuesto. Existe a la par un vibrador seo, que conectado al audimetro indicar el umbral para la va sea.
Tipos de audimetros y funcionamiento

Podemos clasicar a los audimetros de las siguientes maneras: Por la forma en que se efectan las mediciones audiomtricas se clasican en : Audimetro de tono puro Audimetro de habla Por la forma en que se seleccionan los tonos de prueba: Audimetro manual Audimetro automtico Por el nmero de caractersticas, incluyendo la diversidad de frecuencias e intensidades que proporciona: Audimetro de gama amplia (diagnstico) Audimetro de gama limitada (de monitoreo) Audimetro de gama estrecha (de escrutinio) En un audimetro de registro de tonos puros automtico las presentaciones de las seales, las frecuencias, los niveles y el registro de la respuesta del individuo son efectuados en forma automtica. Un audimetro del habla suministra medios de presentacin del habla a niveles controlados de presin sonora, ya sea a travs de audfonos o de altoparlantes. La mayora de los audimetros traen ciertos ruidos enmascaradores, tales como el ruido blanco, la banda estrecha, la sierra, etctera. La intensidad de la salida del sonido se regula por medio de un cuadrante graduado en pasos de 5 dB o menos. Un aspecto muy importante en un audimetro diseado con nes de diagnstico es el vibrador seo, que emite vibraciones a la apsis mastoide del hueso temporal en vez de general ondas sonoras en un audfono.
Un aspecto muy importante en un audimetro diseado con fines de diagnstico es el vibrador seo, que emite vibraciones a la apfisis mastoide del hueso temporal en vez de general ondas sonoras en un audfono.
Estandarizacin de los audimetros

El audimetro estndar revisado cubre en detalle aspectos como los niveles estndar de referencia para los tonos puros y las seales del habla, frecuencias de prueba, precisin, distorsin, sonidos de enmascaramiento y requerimientos de seguridad. Los requerimientos bsicos para el rendimiento, precisin y seguridad son iguales para todos los instrumentos.
Referencia cero
El formato del audiograma fue diseado con el nivel de referencia cero presentado por una lnea recta horizontal cerca de la parte alta de la hoja y la prdida auditiva (audicin disminuida) se traz hacia abajo de l. El nivel de audicin de referencia cero del audi104
Audimetro elctrico, audiometra y grficos
Audimetro elctrico
Paciente en cabina sonoamortiguada
Colocacin correcta del audfono para audiometra por va sea

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metro se asocia con la audicin normal. Debemos sealar que los niveles de audicin de referencia cero del audimetro son el promedio (o media o mediana) de umbrales de personas otolgicamente normales entre los 18 y los 30 aos de edad.
Frecuencias para audimetros

El audimetro para la va area produce intensidades mximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las frecuencias; para la va sea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 Hz y 2 000 Hz, 80 dB en 1 000 Hz, y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estmulo de intensidad mxima transmitida. Las frecuencias estudiadas son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, 6 000 y 8 000 ciclos / segundo o hertz
Audiometra
La audiometra es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos, resultados que se anotan en un grco denominado audiograma. Esta evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y tambin cuando se presenta dicultad auditiva por cualquier causa. La audiometra electrnica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral. 2. Ciertos fenmenos siopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de otro.
Espacio donde se practica y caractersticas

En la cabina audiomtrica la persona se encuentra en un compartimiento separado del examinador, donde el ruido ambiental no afecte las mediciones del umbral.
Es conveniente, por parte del explorador, una explicacin clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboracin adecuada.
La cabina audiomtrica permite la realizacin de las audiometras en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible si deseamos hallar el umbral audiolgico de una persona. Una de las caractersticas principales es que sea un cuarto lo sucientemente quieto para que el ruido de fondo no interera con la prueba. En la cabina audiomtrica la persona se encuentra en un compartimiento separado del examinador, donde el ruido ambiental no afecte las mediciones del umbral. Las pruebas audiomtricas han de realizarse en un ambiente relajado, con el paciente tranquilo y dispuesto a colaborar, pues es imprescindible su ayuda para la obtencin de resultados adecuados y ables. Es conveniente, por parte del explorador, una explicacin clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboracin adecuada. Esta explicacin es imprescindible, ya que una inadecuada compresin por parte del paciente conlleva a la mala realizacin de la prueba y a resultados falsos. Aunque puede utilizarse otra tcnica, la que aqu se detalla puede ser til: 1. Se explica al paciente la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboracin, que en este caso consiste en apretar un botn cuando empiece a or el sonido.
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Para evaluar la conduccin area, se deben usar audfonos que estn conectados al audimetro. Los tonos puros, de intensidad controlada, son transmitidos generalmente a un odo a la vez
La va sea es difcil de interpretar por la transmisin sea transcraneana, al comportarse todo el crneo como una sola pieza de transmisin de la vibracin, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordecer el odo opuesto, tcnica que en audiometra se denomina enmascaramiento.
Se colocan los auriculares sin que compriman el pabelln ni la entrada del conducto auditivo externo. 3. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente, se baja a la mnima intensidad del audimetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente para obtener la respuesta. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades prximas a dicho umbral; esto puede fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa. 4. Se contina con la frecuencia 2 000, 4 000 y 8 000 y luego 500, 250 y 125. En nuestro medio hospitalario se realiza tambien la frecuencia 3000 y 6000, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la indicacin protsica. 5. Una vez terminado un odo se comienza con el otro. Si existe diferencia de audicin entre uno y otro odo, suele comenzarse con el odo mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el odo derecho y a continuacin el izquierdo. 6. Una vez terminada la va area se realiza la va sea, cambiando los auriculares por el vibrador seo y modicando en el audimetro la salida de va area por la salida por va sea. Para evaluar la conduccin area, se deben usar audfonos que estn conectados al audimetro. Los tonos puros, de intensidad controlada, son transmitidos generalmente a un odo a la vez. Se le pide a la persona indicar levantando la mano, presionando un botn o por otro medio el momento en que escuche un sonido y luego se graca la intensidad (volumen) mnima requerida para escuchar cada tono. Finalmente, se coloca un accesorio sobre el hueso ubicado detrs de cada odo (hueso mastoideo) para evaluar la conduccin sea. La transmisin sonora por la va area se realiza a travs del aire colocando unos auriculares en el pabelln de la oreja, y la estimulacin sonora por la va sea se realiza colocando un vibrador en la apsis mastoides. Las frecuencias exploradas por medio de esta tcnica son las de 250 Hz, 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz y 8 000 Hz y la intensidad del estmulo vara desde -10 a 110 Dbs. Para la realizacin de una audiometra tonal pura es muy importante colocar bien los auriculares para que no hagan presin ni tengan mucha holgura, as como la correcta colocacin del vibrador seo en la zona mastoidea. Comenzaremos por el odo menos sordo y la primera frecuencia en medir ser la de 1 000 Hz, continuando con 2000 Hz, 4000 Hz y 8000 Hz; dejaremos para el nal las frecuencias graves, desde 500 Hz a 250 Hz. Siempre es mejor empezar desde la mnima intensidad (0 Dbs) e ir aumentando de 5 en 5 Dbs hasta obtener la respuesta del individuo; vericaremos la respuesta disminuyendo la intensidad 10 Dbs y volviendo aumentar de 5 en 5. La va sea es difcil de interpretar por la transmisin sea transcraneana, al comportarse todo el crneo como una sola pieza de transmisin de la vibracin, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordecer el odo opuesto, tcnica que en audiometra se denomina enmascaramiento.
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Signos audiomtricos
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Grfica de ordenadas y coordenadas

La grca clnica est adoptada universalmente. En las abscisas estn colocadas las frecuencias de 125 Hz a 8 000 Hz, o bien desde 128 Hz a 8192 Hz por intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido descendente, estn ubicadas las prdidas en decibeles (dB) en relacin al eje O, el que representa el umbral normal para las vas seas y areas. En la actualidad se utiliza el grco americano para reejar el audiograma. El eje de las ordenadas est dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la prdida de audicin, empezando por el 0 y terminando en el 110. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el odo humano, desde 125 Hz hasta 8 000 Hz habitualmente.
Signos audiomtricos
Los valores obtenidos se inscriben grficamente utilizando: Un crculo rojo y una cruz azul para los umbrales tonales por va area, para odo derecho e izquierdo, respectivamente.
Cada seal est representada por un pequeo crculo para el odo derecho y por una pequea cruz para el izquierdo. As pueden inscribirse ambos odos en el mismo grco, el derecho en rojo y el izquierdo en azul. Los valores obtenidos se inscriben grcamente utilizando: Un crculo rojo y una cruz azul para los umbrales tonales por va area, para odo derecho e izquierdo, respectivamente. Un ngulo cncavo a la derecha y otro a la izquierda para los umbrales tonales por va sea, para odo derecho e izquierdo, respectivamente.
Interpretacin
La grca que se obtenga despus de realizar una audiometra nos permitir: 1. Valorar si la audicin es normal o si existe una hipoacusia. 2. Al conocer el umbral de audicin, valorar si la hipoacusia es moderada, media o grave. 3. Hacer un diagnstico etiolgico y topogrco de la causa de la hipoacusia. 4. Valoracin evolutiva de la hipoacusia y orientacin teraputica. 5. Peritacin de la hipoacusia desde el punto de vista de la salud laboral.
Resultados de las audiometras

Normal Los tonos estn todos entre 0 dB y 20 dB en todas las frecuencias con curvas sea y area superpuestas. Hipoacusia Puede existir alteracin en cualquier punto del trayecto del impulso auditivo y nervioso, lo cual determina hipoacusias diferentes, tanto cuantitativa como cualitativamente. Cualitativamente Hipoacusia de conduccin pura. Los tonos estn bajo el umbral normal, es decir, entre 21 dB y 110 dB para la va area y normal para la va sea. Las frecuencias ms afectadas son las de tonalidad grave e intermedia (250 Hz, 500 Hz y 1 000 Hz) pudindose encontrar las frecuencias agudas dentro de la normalidad. Las
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Dependiendo de la morfologa de la curva el diagnstico ser distinto, de tal forma que un escotoma auditivo en 4 000 Hz es caracterstico de un traumatismo sonoro, un descenso progresivo en frecuencias agudas es propio de la presbiacusia, o una disminucin de todas las frecuencias pudiera ser una enfermedad de Mnire.
hipoacusias de transmisin tienen como causa anomalas o lesiones a nivel del conducto auditivo externo, tmpano, cadena de huesecillos y trompa de Eustaquio, y en su diagnstico etiolgico es imprescindible la valoracin de la normalidad del conducto auditivo y del tmpano. Hipoacusia sensorioneural pura. Los tonos estn bajo lo normal tanto en va sea como area en las distintas frecuencias, pero estn superpuestas. Dependiendo de la morfologa de la curva el diagnstico ser distinto, de tal forma que un escotoma auditivo en 4 000 Hz es caracterstico de un traumatismo sonoro, un descenso progresivo en frecuencias agudas es propio de la presbiacusia, o una disminucin de todas las frecuencias pudiera ser una enfermedad de Mnire. En este tipo de hipoacusias la otoscopia es normal, ya que la causa se encuentra a nivel de cclea o estructuras retrococleares del sistema auditivo. Hipoacusia mixta. Con va sea bajo el umbral normal, y con va area en peores condiciones, es decir, an ms baja que la va sea. Es una combinacin de las dos hipoacusias descritas anteriormente, aunque por su complejidad etolgica es conveniente evitar este trmino, ya que predomina siempre una causa sobre otra, bien sea de transmisin o percepcin.
Cuantitativamente Hipoacusias o sorderas de grado leve a profundo. Tambin llamada anacusia (ausencia de audicin). Clasicacin de acuerdo con el promedio de prdida auditiva en las frecuencias medias (500 Hz, 1 000 Hz y 2000 Hz). Hipoacusia leve Hipoacusia moderada Hipoacusia severa Hipoacusia profunda Anacusia 15 dB a 30 dB 30 dB a 60 dB 60 dB a 80 dB 80 dB a 120 dB >120 dB
Falsa curva o curva fantasma

En toda audiometra puede ser falsa toda aquella curva en la va area que est de 50 Dbs a 60 Dbs ms baja que la va sea del lado opuesto, o bien que la va sea del odo explorado sea de 10 dB a 15 dB ms baja que la va sea del opuesto. En cualquiera de los dos casos puede haber un fenmeno de lateralizacin; para ensordecer o eliminar la audicin del odo contralateral es indispensable utilizar la tcnica del enmascaramiento.
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Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad de comprensin del lenguaje; por ello estudiamos no slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad cerebral. La persona debe, adems de or las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente. Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y comprender. Or signica percibir el sonido. Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender el signicado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario or ni escuchar, se puede comprender a travs de otros lenguajes distintos al hablado. Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversacin normal. Los tonos ms importantes que integran la formacin de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz. El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una conversacin normal a una distancia de un metro. La logoaudiometra es un estudio que se hace por conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos indica: 1. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras. 2. Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras. 3. Porcentaje de mxima discriminacin. 4. Intensidad de mxima discriminacin. Intensidad necesaria para contestar el mayor nmero de palabras correctamente. El propsito de la logoaudiometra es determinar el umbral en el cual la persona identica correctamente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicacin clnica es la localizacin y cuanticacin de la disfusin en el sistema auditivo. Es til para la deteccin de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicacin que el paciente puede desarrollar.
Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversacin normal.
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Umbrales normales a la voz y a la palabra

Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mnimo nivel de intensidad al que se percibe la seal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos ms habituales son el umbral de deteccin de la voz, en la que el paciente nos indica cundo detecta una voz humana, sin necesidad de que entienda su signicado, y el umbral de la recepcin verbal, en la que el paciente nos indica cundo entiende una palabra.
Umbrales de la recepcin verbal (URV)

El paciente debe estar en la cabina audiomtrica, y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control.
Esta prueba se realiza con palabras especialmente seleccionadas, fciles de entender y difciles de confundir, pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la cabina audiomtrica, y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Explicar al paciente en qu consiste la prueba y lo que esperamos de l con palabras, pidindole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad, y que debe abstenerse de adivinar. 2. Se envan dos palabras de las listas de polislabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente. 3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada. 4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona slo conteste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese ser el URV. Si en 5 dB pasa de or ms de la mitad a menos de la mitad, el umbral estar a la mnima intensidad a la que repiti correctamente ms de la mitad de las palabras.
Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras fonticamente equilibradas, de manera que cada lista represente lo ms elmente posible la distribucin de fonemas y la estructura silbica del espaol. Las listas deben ser de dicultad similar, y compuestas de palabras muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: El paciente est en la cabina audiomtrica y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control. Es importante recibir la respuesta con la mxima calidad, a n de juzgar correctamente los aciertos y los errores. 1. Explicar al sujeto en qu consiste la prueba. Le pedimos que repita las palabras una por una,y la que no entienda que la deje pasar. 2. Comenzar la prueba en el mejor odo, a 10 dB por encima del umbral de recepcin verbal. 3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contando igual las palabras no repetidas y las confundidas. El nmero de palabras correctamente repetidas, multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), ser el porcentaje de discriminacin a esa intensidad. 4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso nmero 3.
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Logoaudiometra
Audifonos para audiometra y logoaudiometra
Practicando audiometra
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Logoaudiometra
5. 6. 7.
Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incmodo del paciente o hasta el lmite del audimetro. En muchos casos es conveniente medir la discriminacin en bajas intensidades. Para ello bajamos 10 dB desde la intensidad ms baja comprobada. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento de discriminacin.
Nivel de discriminacin mxima

Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clnicas, ser suciente saber si la discriminacin del paciente en las mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello basta con probar una sola intensidad con una sola lista. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por encima de dicho umbral. 2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras. 3. Anotamos la intensidad enviada y el nmero de palabras contestadas correctamente multiplicadas por cuatro. El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin. Nota: En casos de prdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el URV. En ese caso comprobar cul es la mejor intensidad para el paciente y hacer ah la medicin.
Enmascaramiento en las pruebas verbales

Se debe enmascarar el odo contrario siempre que haya sospecha de que puede intervenir en los resultados del odo en prueba. El ruido enmascarante empleado es el ruido verbal (speech noise). En su defecto se puede enmascarar con ruido blanco. Para hacer esto: 1. Determinamos a qu intensidad se presentar la lista de palabras. sta ser la intensidad de la seal en el odo en prueba. 2. A esa intensidad le restamos 40 dB correspondientes a la atenuacin interaural (Al). Como sabemos, la atenuacin interaural vara de un paciente a otro, pero ha sido establecida como norma estable en 40 dB. 3. Al resultado le sumamos la mxima diferencia seo area del odo contrario (area menos sea en la audiometra tonal) (A-O) oc. 4. sa ser la intensidad necesaria de enmascaramiento (E) en el odo contrario. 5. Cuando pasemos a probar la intensidad siguiente, bastar con variar la intensidad del enmascaramiento en la misma magnitud, pues Al es siempre constante, y (A-O) oc es siempre la misma para un mismo odo. El material utilizado son listas de palabras bislabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que tambin puede ser til, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo. Las listas de palabras son estndar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etctera), es decir, que sean fonticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.
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Las listas de palabras son estndar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etctera), es decir, que sean fonticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.
Grficos
En la prueba de discriminacin verbal se van marcando con puntos, en una grfica especfica, el porcentaje de discriminacin obtenido a las diferentes intensidades.
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de mxima discriminacin y a qu intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminacin verbal se van marcando con puntos, en una grca especca, el porcentaje de discriminacin obtenido a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen despus en una curva, que se ha de comparar con la curva patrn para esas listas utilizadas. Se anota el odo derecho en rojo y el izquierdo en azul.
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Causas de las prdidas auditivas: tratamiento y rehabilitacin

Patologa de odo externo
El conducto auditivo externo (CAE) tiene muchas y buenas defensas para combatir las distintas infecciones a las cuales puede estar sometido. Entre stas tenemos el pH bajo, los cidos grasos en las secreciones, las lisoenzimas en la secrecin y la conservacin del mecanismo de autolimpieza por migracin hacia afuera del epitelio. Pero estos mecanismos pueden fallar y desarrollarse las patologas que veremos a continuacin.
Otitis externa bacteriana

sta es una de las afecciones ms comunes. El sntoma cardinal es el dolor (otalgia) debido a la inamacin del conducto, pudiendo llegar a obstruirlo, con lo cual se tiene una leve hipoacusia de conduccin. Adems, existe otorrea, la cual es generalmente no muy abundante, y de olor ftido si est sobreinfectada con gram negativos (usualmente se trata de gram positivos). Pueden existir adenopatas retro e infraauriculares. Existen dos formas de esta patologa: a) Difusa. En esta entidad todo el conducto est comprometido, pudiendo llegar a comprometer la capa externa del tmpano. b) Localizada. Aqu es un sinnimo de furnculo del conducto externo. La bacteria causante es el estalococo. La patogenia de esta enfermedad es por noxas externas (qumicos, mecnicos, etctera), factores de temperatura, humedad, ventilacin y alteracin del pH. Todo esto lleva a la desecacin, prdida de la elasticidad, atroa de las glndulas tanto sebceas como ceruminosas y con esto mayor propensin a las infecciones. El diagnstico se puede obtener fcilmente mediante la otoscopa. Presenta edema del CAE (circunscrito en el caso de la localizada), detritus (pus), otalgia a la compresin del trago (tambin a la traccin del pabelln) y en algunos casos adenopatas en la regin. El tratamiento de la difusa se basa en antibiticos orales de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina), gotas ticas con antibitico localmente y antiinamatorios, como puede ser las que contienen polimixina-B, neomicina y corticoides, las que contienen gentamicina, con o sin corticoides, o las que tienen cloramfenicol. Adems, deben realizarse curaciones bajo el microscopio para eliminar los detritus y la pus acumulada, as como evitar tocarse o mojarse el pabelln y el grataje del conducto.
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El sntoma cardinal es el dolor (otalgia) debido a la inflamacin del conducto, pudiendo llegar a obstruirlo, con lo cual se tiene una leve hipoacusia de conduccin.
En el caso de la localizada, debe drenarse si las condiciones estn dadas, usar cloxacilina y asear en el caso del drenaje espontneo. Adems, en muchas oportunidades se asocian gotas ticas para prevenir la sobreinfeccin. Lo ideal es la prevencin, evitando la mala costumbre de rascarse el CAE con objetos diversos y el control mdico para la limpieza del odo, en aquellos pacientes que lo requieran.
Otitis externa mictica (otomicosis):

El diagnstico se realiza por prurito intenso, en algunas ocasiones acompaado de otalgia, y un exudado algodonoso de coloracin variable, que puede ir desde el blanco amarillento hasta el verde oscuro.
La infeccin del conducto por hongos es una afeccin de relativa frecuencia dentro de la patologa ORL. El diagnstico se realiza por prurito intenso, en algunas ocasiones acompaado de otalgia, y un exudado algodonoso de coloracin variable, que puede ir desde el blanco amarillento hasta el verde oscuro. En ocasiones puede existir un cierto grado de hipoacusia, atribuible a la acumulacin de pus y detritus en el lumen del conducto. Tambin pueden identicarse hifas y micelios. El tipo de hongo se identica con un frotis y cultivo, lo que rara vez se utiliza en la prctica. El tratamiento consiste, en primer lugar, en un aseo prolijo del conducto (idealmente bajo microscopio), despus se indican gotas antimicticas, como tolnaftato o econazol. Es muy importante no tocarse o mojarse el odo. Es importante, tambin, el control posterior, pues los hongos tienden a la recidiva.
Otitis externa viral

Se caracteriza por una otalgia, compromiso del CAE, con una inamacin hmeda de coloracin azulada y formacin de ampollas que pueden extenderse a la membrana timpnica, siendo muchas veces de contenido hemorrgico. Esta afeccin es de curso autolimitado y se cura sin complicaciones. Una variante de esta afeccin es la llamada miringitis bulosa, en la que la afeccin est localizada en la membrana timpnica con formacin de bulas hemorrgicas sobre sta, ocasionando dolor e hipoacusia de conduccin. El tratamiento de estas patologas consiste en el aseo del conducto y el uso de antibiticos locales en gotas, para prevenir una sobreinfeccin. Cuando el virus es el herpes zoster, existe una patologa de relativa frecuencia, que consiste en vesculas herpticas en el pabelln, asociado a una parlisis facial, que en algunos casos puede comprometer al nervio VIII par, con hipoacusia sensorioneural y/o sensacin vertiginosa. ste es el llamado sndrome de Ramsay Hunt. Este tipo de parlisis facial es de peor pronstico que la idioptica o de Bell. En estos casos se recomienda el uso precoz de aciclovir.
Cuando el virus es el herpes zoster, existe una patologa de relativa frecuencia, que consiste en vesculas herpticas en el pabelln, asociado a una parlisis facial, que en algunos casos puede comprometer al nervio VIII par, con hipoacusia sensorioneural y/o sensacin vertiginosa.
Otitis externa necrotizante (maligna)

Mal nombre, pues no se trata de una patologa tumoral maligna. Es una infeccin del conducto auditivo externo que ocurre en pacientes diabticos e inmunodeprimidos, de edad media a avanzada, de tipo agudo, que se extiende en forma rpida y tenaz a los tejidos vecinos, y es resistente a las usuales medidas en contra de las otitis externas. Puede comprometer cartlago, nervio facial y hueso temporal, incluso base de crneo.
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Causa de las prdidas auditivas: tratamiento y rehabilitacin
Clnicamente comienza como una otitis externa comn, pero poco despus la diabetes del paciente se descontrola y la otitis se extiende. La bacteria causante es la pseudomona, y su tratamiento es la combinacin de la ciruga resectiva amplia (todo el tejido comprometido) y altas dosis de cefalosporinas de tercera generacin. Pese a un tratamiento oportuno, un porcentaje de los pacientes que sufre esta afeccin morir a raz de la infeccin. Respecto al tratamiento antibitico, probablemente sern de gran utilidad las nuevas quinolonas, por su accin frente a las pseudomonas.
Eczema del conducto

Tiene dos variantes claras, la aguda y la crnica. En la aguda lo tpico es la inamacin rojiza del CAE, con formacin, en ocasiones, de ampollas y de pstulas hmedas, que luego se transforman en costras, rgades y a veces una imagen como de una otitis externa inespecca y leve. En la versin crnica, la piel se vuelve algo atrca, seca, con aspecto descamativo, llegando a la liquenicacin. En ambos casos, la sintomatologa es el prurito intenso, lo que muchas veces ocasiona la sobreinfeccin a consecuencia del grataje. El tratamiento es a base de cremas que contengan corticoides en baja concentracin, bajo vigilancia mdica.
Tapn de cerumen
Esta es una de las consultas ms frecuentes al otorrinolaringlogo. En gran medida (aunque no exclusivamente) se debe a la mala costumbre de introducirse elementos extraos al conducto, con el afn de limpieza, provocando que la cera se introduzca ms en la profundidad del CAE. Estas medidas alteran la migracin normal del epitelio del tmpano hacia el meato. Tambin se altera el pH bajo normal del CAE, el contenido de cidos grasos y las lisozimas de la cera, todo lo cual ayuda al CAE en su defensa contra los grmenes. La sintomatologa es una hipoacusia leve (los pacientes lo sealan como odo tapado) y en ocasiones tambin tinnitus. Al examinar se observa una masa caf o amarillo oscuro, que ocluye el lumen. Existen dos tipos de cera: la pegajosa, suave y caf, encontrada en los caucsicos y negros, y la seca, con aspecto de arroz, presente en las razas mongoloides. Evidentemente, el tratamiento es la extraccin. Existen dos mtodos para hacerlo. El primero consiste en un lavado con agua a una temperatura de 37 grados, con una jeringa de gran capacidad y de punta redondeada. El segundo es bajo visin directa, extrayendo con curetas o con aspiracin (esto ltimo con microscopio), que permite ir visualizando directamente lo que se est haciendo. Este mtodo es adecuado cuando existe el antecedente de perforacin timpnica. Es de suma importancia educar al paciente respecto de su problema.
Existen dos tipos de cera: la pegajosa, suave y caf, encontrada en los caucsicos y negros, y la seca, con aspecto de arroz, presente en las razas mongoloides.
Cuerpos extraos
Es muy comn entre nios pequeos la introduccin de objetos en el CAE (bolitas, algodn, porotos, etctera). Con buena luz es fcil el diagnstico. La extraccin debe realizarla el especialista, con el instrumento y la luz ade121
cuados. Usualmente se extrae con micropinzas o ganchos para este n, pudiendo en algunos casos realizarse un lavado, como en un tapn de cera. Para una persona con poca experiencia, el lavado evacuador producir menos traumatismo. Debe evitarse la extraccin con pinzas, ya que, habitualmente, se producen lesiones en el conducto auditivo o experiencias traumticas en los nios, que se traducen en factores negativos para los profesionales que tienen que actuar despus del fracaso del primer intento.
Malformaciones congnitas
Las malformaciones del pabelln se asocian usualmente con las malformaciones del CAE y en ocasiones con otras malformaciones. Malformaciones del Pabelln La ms comn es la oreja en asa (pailn). Se debe a la falta de plegadura del cartlago del pabelln o a un excesivo abombamiento del cartlago de la concha. Se puede remediar mediante la ciruga cosmtica. La anotia y la microtia (ausencia de pabelln y pabelln respectivamente) se presentan, respecto a otras alteraciones congnitas, con relativa frecuencia. La microtia tiene distintos grados, segn la alteracin del pabelln. Como ya se explic, van usualmente asociadas a aplasias, atresia o estenosis del CAE. Las fstulas preauriculares se presentan tambin con relativa frecuencia. Se deben a una incompleta fusin de los distintos tubrculos auriculares. Se sitan en la parte superior del trago, donde el hlix encuentra la regin lateral de la cabeza. El tratamiento es quirrgico, slo si se presentan infecciones recurrentes. Malformaciones del CAE Las estenosis del CAE se descubren mediante el examen, dado que al no obstruir completamente, no porovocan sintomatologa. Son un problema cuando existen tapones de cera que obstruyen, por la dicultad de limpieza. Slo se tratan quirrgicamente si presentan alteraciones de tipo infecciosas a repeticin, o bien alteraciones de audicin. El xito del tratamiento quirrgico est en debate, pues un gran porcentaje de los pacientes vuelve a sufrir la estenosis despus de someterse a l. Las atresias presentan siempre sintomatologa, que corresponde a una hipoacusia de conduccin mxima. Si sta es bilateral, el paciente debe adaptarse prtesis auditivas (audfonos) por va sea, en forma precoz (antes del ao), para que el nio pueda adquirir el lenguaje. Despus, a los cuatro aos, despus de un estudio radiolgico, segn algunos autores, debe ser operado. En el caso de las unilaterales, como slo es un problema cosmtico, pero no funcional, ya que generalmente el otro odo funciona normalmente, no se operan.
La anotia y la microtia (ausencia de pabelln y pabelln respectivamente) se presentan, respecto a otras alteraciones congnitas, con relativa frecuencia.
Las atresias presentan siempre sintomatologa, que corresponde a una hipoacusia de conduccin mxima.
Patologa tumoral
La patologa tumoral benigna puede corresponder a queloides, lipomas, nevus, bromas, linfangiomas, papilomas, etctera. Tambin dentro de los tumores benignos encontramos a la hiperstosis, que corresponde a la superposicin de capas seas, a raz
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de la excitacin periostal. La ms comn de stas corresponde al odo del nadador, por el estmulo del agua fra. Esto no debe ser confundido con la exostosis del CAE, que son autnticos tumores seos que crecen a partir de centros germinales, que tambin se ven en los odos. Se operan cuando ocluyen el CAE. En relacin con la patologa tumoral maligna, son dos los tipos de tumores que pueden aparecer: el carcinoma espinocelular y el basocelular. Tambin pueden existir melanomas. Todos estos son de escasa incidencia y de pronstico sombro (salvo los pesquisados en estados iniciales), debido a su rpida extensin en la base del crneo por la vasta red linftica de la zona.
Diversas
Pueden existir lesiones tan diversas como tofos de la enfermedad de la Gota, que tienen la apariencia de ndulos llenos de cristales de acido rico; los queloides del lbulo de la oreja, que se forman en algunas mujeres por el uso de aros; las heridas cortantes y los otohematomas traumticos. Estos ltimos son subpericndricos; deben ser drenados de inmediato y realizar vendaje compresivo para evitar su reproduccin y la consecuente organizacin por brosis, que deja marcadas alteraciones del cartlago (oreja en colior). Tambin estn las quemaduras y las lesiones por congelacin. Aparte de esta enumeracin, estn todas las posibles patologas dermatolgicas, dentro de las que destacamos a la erisipela, la cual se presenta con cierta frecuencia en la zona. Debe ser tratada con penicilina en dosis altas.
Patologa del odo medio

En general, todo problema que afecte al rinofaringe a travs de la trompa de Eustaquio, teniendo en consideracin la existencia de una mucosa respiratoria comn, puede llegar a producir problemas en el odo.
Las infecciones del rbol respiratorio superior con gran frecuencia se asocian a problemas del odo medio. As, encontramos que infecciones, problemas alrgicos, cuerpos extraos, cambios en la presin atmosfrica y traumatismos son capaces de alterar el adecuado funcionamiento del odo medio. En general, todo problema que afecte al rinofaringe a travs de la trompa de Eustaquio, teniendo en consideracin la existencia de una mucosa respiratoria comn, puede llegar a producir problemas en el odo. Estos procesos son ms frecuentes en los nios, que sufren mayores problemas de va respiratoria superior y en quienes la trompa de Eustaquio se presenta ms permeable a dicha propagacin al odo.
Tubotimpanitis aguda.
Llamada tambin catarro tubo timpnico. Se caracteriza por la inamacin aguda de la trompa y a veces del protmpano, producida por un resfro comn. Corresponde a la propagacin de una rinofaringitis aguda y a menudo precede a una otitis media aguda. La obstruccin tubaria es producida por el edema inamatorio. Puede ser parcial o intermitente y provocar una presin intratimpnica negativa. Los sntomas son la clsica sensacin de odo tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofona. En la otoscopa la membrana timpnica es normal o muy levemente retrada. El tratamiento se basa en las medidas generales contra la rinofaringitis aguda, pudiendo
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ser til tambin el calor local y el descongestionante o antiinamatorio. Slo en los casos que sea evidente una infeccin bacteriana de la rinofaringe debera agregarse un antibitico.
Otitis media secretora.

Tambin se les denomina mixiosis timpnica, mucositis timpnica, otitis secretora y derrame intratimpnico.
En ocasiones la hipoacusia que se presenta se manifiesta como falta de concentracin o mal rendimiento escolar. Es frecuente encontrar los antecedentes de cuadros respiratorios altos a repeticin y respiracin bucal.
La impedanciometra revela una curva de disfuncin tubaria o de un derrame intratimpnico con ausencia de reflejo acstico y con compilancia esttica disminuida.
Son cuadros caracterizados por la presencia de lquido en la cavidad area del odo medio. Estos problemas han recibido numerosos nombres, como otitis serosa, otitis mucosa (dependiendo del contenido). Tambin se les denomina mixiosis timpnica, mucositis timpnica, otitis secretora y derrame intratimpnico. Son afecciones frecuentes en los nios, en quienes el contenido es ms bien mucoso. En los adultos es poco frecuente y el contenido es generalmente de tipo seroso. El derrame comienza con una disfuncin tubrica, que puede ser producida por causas anatmicas, como hipertroa adenoidea, adenoiditis crnica, cicatrices del ostium tubario rinofarngeo postadenoidectoma, tumores benignos o malignos de la rinofaringe, sura palatina, disfunciones del velo del paladar, causas alrgicas o inmunolgicas, infeccin viral o bacteriana. La persistencia de la obstruccin tubaria provoca una presin intratimpnica negativa como resultado de la reabsorcin del aire por la mucosa de la caja. A continuacin puede aparecer un transudado desde los capilares y nalmente una metaplasia de la mucosa, con aumento de las glndulas mucosas y clulas caliciformes, las que se encargarn de secretar mayor cantidad de lquido. Los sntomas muchas veces pasan inadvertidos y es en el colegio donde generalmente se detectan. En ocasiones la hipoacusia que se presenta se maniesta como falta de concentracin o mal rendimiento escolar. Es frecuente encontrar los antecedentes de cuadros respiratorios altos a repeticin y respiracin bucal. Es posible encontrar otalgia leve, y a veces tinnitus y autofona. En los adultos, en algunas ocasiones, es posible detectar cambios en la hipoacusia con los movimientos de la cabeza. Al examen fsico la otoscopa revela un tmpano normal. Un examen ms minucioso y realizado por un experto puede revelar ligera opacidad, sin reejo luminoso, a veces de color ms amarillento o ms rosado con aumento de la vascularizacin. El martillo puede estar un poco ms de manera horizontal y su apsis corta ms prominente. Slo en muy contados casos se aprecian burbujas en el odo medio o bien un nivel lquido. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin, generalmente bilateral, de grado variable, que a veces es uctuante, ya que ello es funcin de la trompa de Eustaquio. La impedanciometra revela una curva de disfuncin tubaria o de un derrame intratimpnico con ausencia de reejo acstico y con compilancia esttica disminuida. En ocasiones la evolucin natural de este proceso llega a la resolucin del cuadro, pero en otros el proceso contina y se llega a la atelectasia de la membrana timpnica con alteracin brosa entre las paredes de cara interna y tmpano, necrosis de cadena osicular y retraccin timpnica severa, lo que puede predisponer a un colesteatoma adquirido primario.
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El tratamiento de esta afeccin incluye el tratamiento del rinofaringe (principalmente patologa del anillo de Waldeyer y trastornos alimentarios alrgicos o por inhalantes). Es muy til el empleo de medicamentos descongestionantes, como de una tableta cada ocho o doce horas en adultos y en forma de jarabe para los nios en dosis de 2,5 cc, tres veces al da en menores de 18 meses a dos aos; 5 cc tres veces al da en menores de tres a seis aos, y de 7,5 cc dos a tres veces al da en menores de siete a doce aos. Pueden ser usados tambin los mucolticos, antiinamatorios e incluso corticoides. Estos ltimos con precaucin. En los casos muy avanzados o bien en los que el tratamiento mdico no soluciona el problema se debe realizar la evacuacin del derrame mediante una miringotoma o puncin de la membrana timpnica. Adems, a travs de ella se aspira el lquido y se deja un tubo de ventilacin que permite la entrada de aire al odo medio. La miringotoma se hace en los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica, con anestesia general en los nios y con local en los adultos.
Otitis media aguda

Se dene como tal a la inamacin aguda de tipo viral o bacteriana de la mucosa del odo medio y cavidades vecinas. Es una afeccin que, frecuentemente, se asocia a una infeccin viral o bacteriana del tracto respiratorio superior. Es ms frecuente en los nios por diversos factores, que hacen que ellos sufran con mayor frecuencia de patologa del anillo linftico, as como regurgitacin, vmitos del lactante y mayor frecuencia de cuadros respiratorios altos. Los microorganismos ms frecuentes que produce la otitis media aguda son el estreptococo neumoniae y el hemophilus inuenza. Otros grmenes que la producen son el estalococo, estreptococo y la bramanela o moraxella catarralis. En el nio es ms frecuente el hemophilus y en los adultos el estreptococo neumoniae. En muchas ocasiones el cultivo del odo medio no revela la presencia de grmenes. Histopatolgicamente se produce inamacin aguda de la mucosa de trompa, protmpano, odo medio (incluyendo la capa mucosa de la membrana timpnica). Existe obstruccin tubaria por el edema y parlisis de los cilios de la mucosa. En la caja timpnica hay presin negativa y despus transudado de los capilares, y de este modo la cavidad se llena de lquido seroso, hemorrgico y purulento. El aumento del exudado y la inamacin pueden provocar la perforacin de la membrana timpnica con salida de la secrecin a travs de ella. El sntoma principal es la otalgia, muy severa al principio, de tipo pulstil. Tambin existe hipoacusia, tinnitus y autofona. Los nios presentan, adems, compromiso del estado general y posiblemente ebre. Tambin pueden coexistir sntomas de infeccin del rbol respiratorio alto, lo que tambin puede evidenciarse en el exmen fsico. En la otoscopa se aprecian en la membrana timpnica los diferentes grados de la enfermedad. sta puede encontrarse congestiva con gran aumento de la vascularizacin, en especial en relacin con el mango del martillo. En una etapa ms avanzada, toda la membrana puede estar roja, abombada y con prdida de las estructuras que corrientemente se aprecian. Puede encontrarse, adems, una perforacin timpnica
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La miringotoma evacuadora es realizada en algunas ocasiones como tratamiento para aquellos pacientes en los que no se logra una pronta resolucin del proceso agudo, o bien, casos de intensa otalgia, fiebre y compromiso del estado general.
La laberintitis es una inflamacin del odo interno por contigidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vrtigo.
con extravasacin del contenido del odo medio, el cual ser primero seroso, luego sero hemtico y posteriormente purulento. Cuando esto sucede puede observarse el reejo luminoso pulstil, signo prcticamente patognomnico de otitis media aguda. Cuando se perfora el tmpano normalmente cede la otalgia. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin cuya magnitud depender de la intensidad de la inamacin. La hipoacusia y el resto de la sintomatologa provocada por la otitis aguda evolucionan lentamente con la mejora, ya sea como evolucin espontnea o como resultado del tratamiento. El tratamiento debe incluir el de la afeccin del tracto respiratorio superior, y medidas generales como reposo, lquidos, analgsicos y rgimen. El tratamiento con antibiticos puede ser con amoxicilina, a razn de 50 mg por kilo de peso en los nios y 500 mg cada ocho horas en los adultos por lo menos durante diez das. Otros antibiticos que pueden ser tiles son la ampicilina, la penicilina, la eritromicina, la lincomicina, las sulfas y las cefalosporinas de primera generacin. Se utilizan, adems, los descongestionantes a dosis ya sealadas en el tratamiento de otitis secretora y los analgsicos. Las gotas ticas no sirven para el tratamiento, ya que no alivian el dolor ni curan el proceso. La miringotoma evacuadora es realizada en algunas ocasiones como tratamiento para aquellos pacientes en los que no se logra una pronta resolucin del proceso agudo, o bien, casos de intensa otalgia, ebre y compromiso del estado general. Habitualmente, la otitis media aguda evoluciona rpidamente con el tratamiento. La otalgia cede precozmente, as como el compromiso del estado general. Otras molestias, como la hipoacusia, el tinnitus y la autofona pueden durar hasta tres semanas. La persistencia de alguno de estos sntomas puede ser explicada por un dao residual, como la persistencia de una perforacin timpnica, eliminacin incompleta del exudado o interrupcin de la cadena osicular por necrosis de la rama larga del yunque. Todas estas secuelas pueden ser reparadas quirrgicamente. Las complicaciones de la otitis media aguda son infrecuentes. Dentro de ellas tenemos la mastoiditis aguda, la laberintitis y la meningitis. La mastoiditis aguda es la propagacin de la infeccin al antro y celdillas mastoideas, las que, por el edema de la mucosa del aditus ad antrum, quedan sin ventilacin. En la mastoides inamada y poco ventilada pueden ocurrir periostitis y osteitis con formacin de pus y obstruccin de las celdillas areas (mastoiditis coalescente). Generalmente, ocurre en nios que durante el curso de una otitis aguda presentan aumento de la otalgia y dolor mastoideo. La periostitis y osteitis provocan dolor y tumefaccin en las regiones retro, supra e infraauricular, ebre alta, cefalea y compromiso del estado general. Mediante el examen se aprecia aumento de volumen de la regin mastoidea con elevacin del pabelln auricular. La infeccin puede llegar a producir un abceso mastoideo que obliga al drenaje quirrgico, adems del tratamiento con antibiticos de amplio espectro, en ocasiones por va parenteral. La laberintitis es una inamacin del odo interno por contigidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vrtigo. El tratamiento es el del proceso inamatorio ms sedantes vertiginosos. Existe la posibilidad de que el proceso inamatorio se propague a las meninges.
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Las meningitis pueden ocurrir por diferentes vas: a travs del tegmen timpani en direccin a fosa media, por tromboebitis del seno lateral o sigmoideo a fosa posterior, y a travs de una laberintitis al espacio subaracnoideo. Los sntomas que presenta son cefalea de gran intensidad, ebre, excitacin psicomotora, signos de irritacin meningoenceflica, vmitos, convulsiones, confusin y somnolencia. El tratamiento se basa en antibiticos de amplio espectro va parenteral, miringocentesis y en casos calicados la intervencin quirrgica (vaciamiento tmpano-mastoideo).
Otoesclerosis
Es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido seo del odo interno (cpsula tica), y se caracteriza por presentar zonas de rarefaccin y neoformacin sea. De este modo se comporta como una tumoracin. Es exclusiva del hueso temporal y generalmente afecta a ambos odos en zonas muy cercanas a la ventana oval, de modo que al crecer puede comprometer la platina del estribo e incluso llegar a jarla completamente, provocando una hipoacusia de conduccin. Es posible que se localice a nivel del caracol seo, lo que puede producir una hipoacusia sensorioneural. En ocasiones la hipoacusia puede ser mixta. Tiene una incidencia histolgica de 8 por ciento a 10 por ciento de la poblacin en la raza blanca, pero de ellos slo 10 por ciento podr tener una manifestacin clnica de la enfermedad. Es una afeccin rara en la raza negra y oriental. Es ms frecuente en mujeres que en hombres. Puede comenzar en gente joven alrededor de los veinte aos de edad y exacerba sus sntomas durante el embarazo. Es una enfermedad hereditaria con un gen dominante, pero de baja penetrancia. Es comn que en la historia familiar de los pacientes se encuentre esta patologa. La afeccin comienza con la vascularizacin y la reabsorcin del hueso (otoespongiosis) de la cpsula tica. Ms tarde aparecer la neoformacin y remodelacin sea (esclerosis) con crecimiento de tejido seo, que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo. As, puede llegar a jar la cadena osicular y aumentar la impedancia normal del odo medio. Su sntoma fundamental es la hipoacusia, lentamente progresiva. Comienza la mayor parte del tiempo al nal de la adolescencia, pero puede aparecer tambin en la tercera o cuarta dcada de la vida. Otros sntomas son el tinnitus y la capacidad de entender mejor una conversacin en ambiente ruidoso (paracusia de Willis). En 80 por ciento de los casos la otoesclerosis es bilateral y provoca una hipocusia simtrica. El examen fsico de la membrana timpnica es normal. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves; bilateral y simtrica, con buena discriminacin de la palabra. La impedanciometra revelar el aumento de impedancia en el timpanograma (curva As), una complianza esttica baja y la ausencia de reejo acstico. El tratamiento puede ser quirrgico o por medio de audfonos. La intervencin quirrgica que se realiza es la estapedectoma, que consiste en remover el estribo jo y remplazarlo por una prtesis. sta se coloca entre el yunque y la ventana oval. El resultado de la operacin es bueno en 95 por ciento de los casos y las complicaciones son raras.
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La audiometra revela una hipoacusia de transmisin, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves; bilateral y simtrica, con buena discriminacin de la palabra.
Traumatismos del odo medio

Se pueden producir diversas lesiones de origen traumtico: Ruptura de la membrana timpnica: puede ser ocasionada de diferentes maneras, que van desde la injuria directa (introduccin de portaalgodones, lpices, clips, lavados de odos), a la injuria indirecta (golpes con mano abierta, cambios bruscos de presin por explosin, fracturas del hueso temporal, etctera). La otalgia es rara. Puede haber otorragia y leve hipoacusia. No se recomienda la manipulacin y si aparecen signos de infeccin (otorrea purulenta), se deben usar antibiticos y gotas locales. En los casos de perforacin ms amplia se debe operar de inmediato. Hemotmpano: es un derrame hemtico a consecuencia de un golpe. Generalmente es una fractura del peasco pero con tmpano intacto. Provoca una coloracin azul violceo en la membrana timpnica y una hipoacusia de transmisin, en ocasiones mixta, segn el compromiso del odo interno. En general, la evolucin espontnea es buena, regresando todo a la normalidad. Pueden usarse los antiinamatorios brinolticos como la papaina o la bromelina. Interrupcin de la cadena osicular: es un dao en la cadena osicular generalmente provocado por un traumatismo directo, que adems produce una perforacin timpnica. La lesin ms frecuente es la dislocacin de la articulacin incudo-estapedial (yunque con estribo). Puede presentar una perforacin timpnica, hemotmpano y una hipoacusia mayor (entre 30 dB y 60 dB) de tipo transmisin. Es tratada mediante ciruga, la cual debe realizarse despus de un tiempo prudente, a travs de una timpanotoma exploradora. Barotrauma tico: es el trauma provocado por diferencia de presin. Es comn encontrarlo en los vuelos en avin y en deportes submarinos. Se debe a la incapacidad de la trompa de Eustaquio de igualar la presin. El problema se hace ms sencillo cuando existe previamente una disfuncin tubaria. Como sntoma provoca una sensacin de presin tica, hipoacusia y otalgia. La membrana puede estar retrada, hiperhmica o hemorrgica, y puede existir exudado seroso intratimpnico e incluso hemotmpano. Para su alivio se utilizan los descongestionantes sistmicos, calor local, antiinamatorios, antibiticos preventivos y en los casos ms severos puede realizarse una miringotoma. La prevencin del cuadro es fundamental. Se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellas personas con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Se recomienda, adems, que en los vuelos se realicen las maniobras que ayudan a abrir la trompa de Eustaquio (masticar, deglutir, bostezar), o bien maniobras de Valsalva. Fracturas del hueso temporal: son fracturas ocasionadas en traumatismos importantes y por esto se ven en los politraumatizados. A veces la gravedad de las otras lesiones hace que los mdicos no reparen en estas fracturas. Habitualmente son unilaterales. Segn su trayecto en el hueso temporal, se dividen en: Longitudinales: son las ms frecuentes. El rasgo de fractura sigue un sentido paralelo al eje del peasco y no compromete a las estructuras del odo interno. Gene-
Hemotmpano: es un derrame hemtico a consecuencia de un golpe. Generalmente es una fractura del peasco pero con tmpano intacto.
Se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellas personas con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
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ralmente existe un hemotmpano con o sin otorrea. Puede presentarse una disyuncin de la cadena osicular, lo que provoca una hipoacusia de transmisin. El compromiso del facial es raro y, si existe, es tardo e incompleto pero de buen pronstico. El diagnstico se realiza con la visin del hemotmpano, el escaln en el piso del CAE, con o sin disrupcin del nulus, y un audiograma con hipoacusia de conduccin. Transversales: constituyen aproximadamente 15 por ciento de las fracturas del peasco. El rasgo de fractura puede ir desde el agujero magno a adelante y lateral, cruzando el peasco a la altura del conducto auditivo interno o del odo interno. Por este motivo es frecuente encontrar parlisis facial, la que es inmediata y de mal pronstico. Adems, puede existir hipoacusia sensorioneural severa y total, y vrtigo con nistagmo espontneo con la fase rpida hacia el odo sano, as como hemotmpano sin otorragia. El dao auditivo ser permanente. El cuadro vertiginoso se compensar con el tiempo. Ambos tipos de fracturas deben ser revisadas por la clnica y conrmadas por las radiografas y la TAC. El tratamiento especco de la fractura requiere de limpieza y asepsia del CAE bajo visin directa del microscopio de odos y antibiticos preventivos. En casos de parlisis facial, debe evaluarse su tratamiento especco. Puede existir, asimismo, otorragia o rinorraquia (va trompa de Eustaquio), que requiere tratamiento especco.
Malformaciones congnitas
Una lesin muy comn es la unin de martillo y yunque. Tambin la presencia de slo huesitos rudimentarios, unin de ellos a las paredes de la caja, estribo slo esbozado, etctera.
Estas malformaciones congnitas generalmente comprometen el odo externo y medio por su origen embrionario comn (primer y segundo arcos branquiales). Es muy raro que se asocien con malformaciones del odo interno, ya que ste tiene otro origen (placoda tica). Las alteraciones del odo medio pueden ser muy diversas. Podemos encontrar alteraciones de la caja timpnica en sus formas y en su contenido. Una lesin muy comn es la unin de martillo y yunque. Tambin la presencia de slo huesitos rudimentarios, unin de ellos a las paredes de la caja, estribo slo esbozado, etctera. Las malformaciones provocan una hipoacusia de transmisin mxima y el mejor estudio de ellas lo aporta la TAC. Su tratamiento es quirrgico.
Tumores
Son extremadamente raros y se dividen en benignos y malignos. Benignos: son los ms frecuentes. El tumor glmico es el ms comn. Se les llama tambin quemodectomas o paragangliomas no cromanes. En el odo pueden desarrollarse a partir de la adventicia del golfo de la vena yugular, en cuyo caso se llaman glomus yugular. Si se desarrollan a partir de clulas no cromanes que se encuentran en el plexo de Jacobson, a nivel del promontorio, se llamarn glomus timpnico. El glomus yugular es de origen extratimpnico pero se exterioriza al odo medio; en cambio el timpnico es intratimpnico. Este ltimo es el ms frecuente, crece desde el fondo de la caja a nivel del promontorio y provoca un tinnitus pulstil y una hipoacusia de transmisin al interferir con la cadena osicular. En la otoscopa se puede apreciar una membrana timpnica abombada por una masa de color rojizo y pulstil que la ocupa total o parcialmente.
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Un cambio en el curso clnico de un cuadro tico con otorragia y otalgia pueden ser sntomas de l, al igual que el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos.
El glomus yugular es menos frecuente pero ms agresivo. Puede provocar hipoacusia tinnitus pulstil y en ocasiones otorragia. Por ser ms agresivo ocupa rpidamente el odo medio y luego compromete la fosa posterior, ocasionando una lesin neurolgica con compromiso del vii, ix, x y xi pares. Ambos glomus son de tratamiento quirrgico. La radioterapia es slo para aquellos casos muy extremos o los que estn, por su extensin, fuera del alcance del tratamiento quirrgico. Malignos: El ms frecuente es el carcinoma pavimentoso, que se aprecia en concomitancia con cuadros de otorrea persistente o a repeticin, en personas de edad. Un cambio en el curso clnico de un cuadro tico con otorragia y otalgia pueden ser sntomas de l, al igual que el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos. El tratamiento incluye ciruga, radioterapia y quimioterapia.
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Cuanticar y cualicar el pronstico de una adaptacin

La dicultad que tiene la persona que no oye bien, diculta en mucho su vida social como individuo, pues se deteriora su comunicacin con el entorno. Hay cambios psicolgicos importantes que acompaan a la prdida de audicin, pues favorece el aislamiento y origina una mayor tendencia hacia la depresin, la cual es la misma sin importar si la aparicin de la sordera es sbita o gradual.
Edad del paciente

La edad nunca ser un impedimento para la prescripcin de auxiliares auditivos si son necesarios.
La edad del paciente es importante para determinar el tipo de auxiliar auditivo que habremos de utilizar, as como la urgencia del pronstico y la adaptacin de un auxiliar auditivo. La edad nunca ser un impedimento para la prescripcin de auxiliares auditivos si son necesarios. Un paciente que presenta hipoacusia media o profunda debe ser adaptado en el momento en que le sea detectada la prdida auditiva. Pero tratndose de un nio, sin importar la edad, siempre ser urgente que sea ayudado con auxiliares auditivos.
La edad y la dificultad de la adaptacin

La edad juega un papel importante en la facilidad o dicultad que se tendr para adaptar un auxiliar auditivo; a menor edad mayores problemas en la tcnica y el seguimiento que se debe dar. En la tercera edad, las personas empiezan a tener problemas de control motor, lo que se maniesta en sus dicultades para maniobrar los auxiliares auditivos, como el colocarlos correctamente, y ms an cuando se trata de audfonos hechos a la medida. Tambin pueden presentar problemas con la manipulacin de los controles. En nios no es aconsejable adaptar auxiliares hechos a la medida, es mejor prescribir BTE. En los adolescentes debe ser valorada la conveniencia de adaptar un hecho a la medida, y en caso de hacerlo se debe estar al pendiente de reencasquetar frecuentemente, ya que en esta etapa de desarrollo y crecimiento, el conducto auditivo externo presenta constantes cambios. La edad ms noble para adaptar auxiliares auditivos y donde se tienen mayores expectativas de servicio, de un mejor manejo y un cuidado adecuado de los auxiliares auditivos, corresponde al periodo comprendido inmediatamente despus de la ado131
La edad ms noble para adaptar auxiliares auditivos y donde se tienen mayores expectativas de servicio, de un mejor manejo y un cuidado adecuado de los auxiliares auditivos, corresponde al periodo comprendido inmediatamente despus de la adolescencia y hasta los inicios de la tercera edad.
lescencia y hasta los inicios de la tercera edad. Es importante recordar que a menor edad en que se adapt un auxiliar auditivo a un paciente, mayor ser el control sobre el auxiliar en la vida adulta. Tambin debemos evitar prescribir moldes duros en la infancia, por la posibilidad de dao por golpes, muy comunes en estos aos, como el golpe de una pelota en el odo.
La edad y los cambios en la audicin

Algunos estudios revelan que un alto porcentaje de los casos de prdida auditiva en las personas mayores puede deberse a la acumulacin de cerumen en el odo externo.
En el pabelln auditivo y en el canal auricular, con los aos, tienen lugar modicaciones patolgicas. Las vellosidades aumentan, el odo se seca. Todo ello puede provocar comezn en el anciano, que tiende a rascarse con los dedos u objetos punzantes. Esta costumbre puede provocar heridas e infecciones locales. Algunos estudios revelan que un alto porcentaje de los casos de prdida auditiva en las personas mayores puede deberse a la acumulacin de cerumen en el odo externo. Tambin la membrana timpnica se vuelve gruesa y rgida. Junto a ello se producen cambios degenerativos en las supercies articulares de los huesecillos del odo medio el martillo, el yunque y el estribo, exactamente iguales a las degeneraciones que tienen lugar en otras articulaciones de nuestro organismo.
La infancia y la prdida auditiva

El nio corre un riesgo mayor de tener retrasos en la comunicacin si no es atendido a tiempo.
Los bebs empiezan a or en el vientre materno antes del nacimiento, y durante los tres primeros meses de vida ya pueden diferenciar entre voces y algunos sonidos del habla. Un nio que nace con sordera parcial tiene ya un retraso en el desarrollo de las aptitudes necesarias para entender lo que los sonidos signican. Mientras ms pronto utilice el beb un sistema de amplicacin durante las horas en que se encuentra despierto, mayor ser la oportunidad que tendr para aprender a entender los sonidos a su alrededor y para desarrollar el habla tan normalmente como sea posible. Incluso los nios con sordera parcial de grado muy leve requieren amplicacin constante del sonido para desarrollarse a su mximo potencial, sin consecuencias sociales, de conducta o de aprendizaje. El nio corre un riesgo mayor de tener retrasos en la comunicacin si no es atendido a tiempo. Entre ms tiempo pase un nio con
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Calificar y cualificar el pronstico de una adaptacin
capacidad auditiva baja sin utilizar auxiliares auditivos ptimos, corre mayor riesgo de tener retrasos en el habla y el lenguaje.
Alteraciones fsicas, mentales o emocionales del paciente

A mejor control motor, a mejor estado general y de conciencia, a mejor nivel intelectual y de entendimiento, el pronstico mejora y las expectativas del paciente se incrementan. No es impedimento para la prescripcin de auxiliares auditivos la presencia de deciencias mentales cuando estn acompaadas de algn tipo de hipoacusia. Slo las alteraciones de prdida total de contacto con la realidad y la conciencia, en estados de profunda demencia o de alteracin psictica, tendremos poco que ofrecer cuando se presente una prdida auditiva. Regularmente, al mejorar la percepcin de la comunicacin hablada, mejoran, de manera sustancial, los estados de conducta alterados. En los nios hipoacsicos, la hiperquinecia, la falta de atencin, la irritabilidad, la desmotivacin, la baja tolerancia y autoestima deciente, la poca participacin o aislamiento, se mejoran al adaptar un auxiliar auditivo. Todos los estados mencionados anteriormente para el caso de los nios tambin los encontramos en el adulto que oye de manera deciente; los cambios emocionales son notorios, graduales y crnicos, llevan al paciente a un grado de depresin que regularmente achacan a otra causa. Si estos sntomas no son atendidos, el paciente desarrolla el padecimiento de cuadros de alteracin fsica secundaria a un proceso inicial de prdida de sentido por las dicultades auditivas.
En los nios hipoacsicos, la hiperquinecia, la falta de atencin, la irritabilidad, la desmotivacin, la baja tolerancia y autoestima deficiente, la poca participacin o aislamiento, se mejoran al adaptar un auxiliar auditivo.
Tipo de prdida auditiva

Es necesario tener en cuenta el tipo de prdida auditiva para poder determinar el tipo de auxiliar que vamos a adaptar. Estos son algunos de los tipos de prdidas auditivas que requieren adaptacin:
Hipoacusia conductiva
Compromete la transmisin del sonido, es decir, retarda la llegada del estmulo sonoro a una intensidad normal. Es la imposibilidad que tiene el sonido de atravesar esta barrera a nivel del odo externo y/o del odo medio. Las causas pueden ser: Obstruccin a nivel del conducto auditivo externo por la presencia de cuerpos extraos, acumulacin de cera o infecciones. Ms hacia el odo medio nos podemos encontrar con perforacin de membrana, lesiones en la cadena de huecesillos o jacin de la misma, adherencia de las paredes de la caja del tmpano o presencia de secreciones de tipo: serosa: lquido acuoso; mucoide: lquido espeso similar al moco; purulento: lquido con pus; negruzco, con caractersticas micticas. El pronstico en este tipo de patologas es siempre bueno si son tratadas a
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La hipoacusia conductiva es la de mejores expectativas y donde podemos ofrecerle al paciente ms posibilidades de uso y de acortamiento del periodo de adaptacin.
tiempo, con un control minucioso de parte del mdico despus de las cirugas, con la indicacin de medicamentos, la prtesis indicada especcamente audfono y el control funcional del sistema respiratorio. La hipoacusia conductiva es la de mejores expectativas y donde podemos ofrecerle al paciente ms posibilidades de uso y de acortamiento del periodo de adaptacin. El tipo de tecnologa que se requiere para este tipo de prdida es la convencional, sin grandes atributos tecnolgicos.
Hipoacusia perceptiva
La causa de esta hipoacusia se encuentra en la conduccin del impulso elctrico al cerebro por afecciones en la cclea (odo interno) o en el nervio auditivo. El dao producido no es slo la agudeza auditiva, como en el caso anterior. Se compromete la inteligibilidad y la claridad de los sonidos. El pronstico no es muy bueno, ya que las clulas daadas no se recuperan ni con medicamentos ni con cirugas. Actualmente, los tratamientos que se ofrecen son prtesis auditivas e implantes cocleares. Las prdidas neurosensoriales son las ms comunes y las que requieren de una mayor concentracin en las variantes y los datos particulares que cada uno presenta. Regularmente responden bien a la adaptacin. La tecnologa digital encuentra en las prdidas neurosensoriales su mejor campo de accin y su mejor justicacin. Slo las prdidas profundas de este tipo, o las que presentan reclutamientos serios o umbrales de molestia muy cercanos a los umbrales tonales tienen serias dicultades tcnicas para adaptar auxiliares auditivos. Cuando utilicemos la tecnologa analgica, es conveniente valorar los amplicadores con compresin automtica de ganancia en la salida (AGC-O).
Las prdidas neurosensoriales son las ms comunes y las que requieren de una mayor concentracin en las variantes y los datos particulares que cada uno presenta.
Hipoacusia cortical
La audicin en este caso se deteriora a causa de lesiones en la corteza cerebral o en las conexiones hacia ella. Actualmente ni cirugas ni prtesis ayudan a mejorarla o a restablecer la audicin.
Hipoacusia mixta
Es cuando se combina una hipoacusia con componente sensorial ms el componente conductivo agregado. Las hipoacusias mixtas son nobles y responden igualmente bien a la adaptacin con auxiliares auditivos. A mayor diferencia entre los umbrales seos y areos, mejor respuesta a la adaptacin.
Grado de prdida
El grado de la prdida de la audicin indica la severidad de la prdida. Hay varias categoras que se usan con mayor frecuencia. Diferentes grupos y organizaciones denen los niveles de la prdida auditiva de diferente forma. La Academia Americana de Otorrinolaringologa usa las siguientes categoras: Mnima = 15-40 dB
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Moderada = 40-60 dB Severa = 60-90 dB Profunda = ms de 90 dB En cuanto a la intensidad de la hipoacusia, la indicacin protsica se considera recomendable por encima de 50 dB, donde las limitaciones comienzan a notarse. Por debajo de 50 dB, se realizar amplicacin slo en aquellos casos en que por razones personales, profesionales o sociales se necesite. En los casos de hipoacusia bilateral, es recomendable la amplicacin binaural. Las prdidas auditivas superciales son las de mejor pronstico y nos permiten sugerir cualquier alternativa presente. Una prdida profunda y an ms los restos auditivos deben ponernos en alerta en cuanto a lo que ofrecemos al paciente o a sus familiares; no podemos ser muy optimistas, pero no es motivo para no ofrecer una alternativa de ayuda. Debemos de adaptar siempre que haya una posibilidad de ayuda, por muy pequea que sea. Las prdidas auditivas unilaterales con el otro odo completamente normal, siguen cursos favorables siempre y cuando la prdida no sea profunda. Si nos encontramos con un odo sano y el otro con restos auditivos, debemos ser totalmente honestos y hablar de las casi nulas posibilidades de xito con los auxiliares. La prdida bilateral debe ser tratada con adaptacin bilateral, es de mejor pronstico y mayor ayuda que el uso de un auxiliar auditivo de manera unilateral. No importa que las caractersticas de la prdida sean diferentes entre ambos odos o que las caractersticas de adaptacin dieran sustancialmente entre uno y otro, siempre existen en el mercado auxiliares auditivos para cualquier tipo de requerimiento.
Discriminacin de la palabra
El mtodo prescriptivo ideal debera asegurar la audibilidad de todas las frecuencias del habla, basarse en los umbrales tonales, incorporar las correcciones relativas al volumen del conducto y proveer las recomendaciones acerca de los niveles de salida mxima del audfono en funcin de la inteligibilidad del habla. A mayor porcentaje de discriminacin mejor pronstico. Una persona que, con intensidad suciente, repite cien por ciento de las palabras emitidas, tendr todas las posibilidades de salir exitoso en el proceso de adaptacin si cuidamos de no amplicar por arriba del umbral de molestia. Un paciente debe ser adaptado cuando responda correctamente al menos sesenta por ciento de las palabras planteadas o bien 15 de cada 25 palabras emitidas. Un paciente que entienda menos de cincuenta por ciento de las palabras enviadas no debe ser adaptado porque no tiene inteligibilidad. La inteligibilidad se entiende como la percepcin o entendimiento total de una idea o un concepto a partir de la discriminacin de al menos seis palabras de cada diez que se usaron. En los adultos mayores la comunicacin de manera rpida no est en relacin directa con la inteligibilidad, a mayor velocidad menor entendimiento. Este es un proceso de deciencia de los reejos centrales para la discriminacin.
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Reclutamiento
El reclutamiento es la consecuencia de una anormalidad de la sensacin subjetiva de la intensidad sonora. En un odo con reclutamiento, esta sensacin aumenta rpidamente a intensidades justo por encima del umbral. El reclutamiento se describe mejor mediante una escala de sensacin de intensidad en que se puede ver que la percepcin del odo con reclutamiento se desva bastante del odo normal. El reclutamiento es un serio obstculo para el aprovechamiento de amplicadores auditivos. Hay un valor entre la intensidad que percibimos el sonido y la intensidad a que ste nos molesta; este valor es de 80 dB. Normalmente percibimos sonidos a 0 dB y a 80 dB ese mismo sonido nos molesta. Por lo tanto, hay una diferencia de 80 dB entre lo que omos y lo que nos molesta. En el caso de las prdidas auditivas, esta condicin se adelgaza, se acorta, se pega o se junta. Si tenemos una prdida auditiva a 60 dB y el sonido molesta a 80 dB, entonces slo tenemos un rea de comodidad de 20 dB. A menor valor se aprecia mayor reclutamiento. Como lo hemos dicho antes, entendemos el reclutamiento como el aumento anormalmente rpido del sonido. Un ejemplo claro de esto es cuando ponemos un sonido a 50 dB y el paciente no lo percibe, pero a 60 dB ya logra hacerlo consciente; si aumentamos a 70 dB se percibe el aumento de intensidad como en cualquier odo normal; si nuevamente aumentamos el sonido a 80 dB, ste se dispara y el odo que est reclutando lo percibe anormalmente alto, como si se estuviera presentando a 100 dB y no a 80 dB, como realmente se hizo. Por eso debemos de tener mucho cuidado en la seleccin del auxiliar, de su salida y ganancia en casos de reclutamiento. El reclutamiento es un dato crucial que siempre debemos tener en cuenta y nunca podemos desconocer. Toda prdida mixta o neurosensorial estar reclutando en mayor o menor medida.
El reclutamiento se describe mejor mediante una escala de sensacin de intensidad en que se puede ver que la percepcin del odo con reclutamiento se desva bastante del odo normal.
Umbral de molestia (UCL)

El UCL es el nivel mximo de sonido que el paciente soporta. Nivel de inconfortabilidad, tambin se llama Umbral de Disconfort (TD) o Nivel de Sonoridad Inconfortable (ULL). Este nivel es muy interesante tanto para nes diagnsticos como para el proceso de adaptacin. Junto con el umbral de audicin, el UCL da una indicacin del rango completo de audicin, o sea el rango dinmico. Cuando se mide el UCL es importante que el paciente tenga conanza en que el nivel no se aumente por encima de lo que l mismo permitira. Esto signica que es importante dar instrucciones precisas. El UCL puede medirse con diferentes seales, como con voz, con bandas de ruido de 1/3 octavo, etctera. Es importante indicar la seal usada para la medicin y el mtodo de presentacin (campo libre o con auriculares, si es monoaural o biaural), as como la calibracin de la seal (dB SPL o dB HL). Tambin se pueden usar otros tipos de nivel mximo de audicin, por ejemplo el lmite superior de audicin confortable (ULCL). El UCL es un dato importantsimo, porque si lo conocemos tenemos un control
Cuando se mide el UCL es importante que el paciente tenga confianza en que el nivel no se aumente por encima de lo que l mismo permitira.
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seguro de la adaptacin al no permitir amplicar hasta este punto y no correr el riesgo de molestar o desatar el reclutamiento. La tcnica para encontrarlo es tan sencilla como pasar tonos por arriba del umbral de 10 dB en 10 dB hasta llegar a la intensidad en que se presenta molestia. Es conveniente hacerlo en las frecuencias de 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 3 000 Hz y 4 000 Hz para cada odo. El reclutamiento y el UCL bien cuidados nos darn la diferencia entre una buena y una mala adaptacin.
Expectativas creadas y reales

El proceso de toma de decisiones es complicado, y est inuenciado por emociones, creencias, valores, y expectativas. Muchas veces el paciente y el familiar llegan a la consulta esperando que la adaptacin resuelva de manera total e inclusive mgicamente el problema de audicin. Es importante recalcar tanto al paciente como a los familiares, que un audfono es una prtesis auditiva, es decir, una ayuda auditiva que no suple al odo, sino que ms bien permite que la amplicacin del sonido ayude al paciente a percibir los sonidos que su prdida auditiva no le permite percibir. Es importante, asimismo, conocer las expectativas que se han creado tanto el paciente como el familiar para poderlas discutir con ellos y as poderles presentar las expectativas reales en cuanto a la ayuda que vamos a ofrecer a travs de la adaptacin del auxiliar auditivo. Regularmente el paciente est reacio a usar auxiliares auditivos, ya que son percibidos por l como sinnimo de senectud, como innecesarios, como molestos y de mala recomendacin porque el vecino se adapt y no los usa. El paciente culpa a los dems de que hablan mal, si l sube el volumen del radio o la televisin no tiene gran dicultad para entender. Otra angustia del paciente es la esttica, ya que no acepta fcilmente que los dems descubran su realidad por dems obvia. El costo es una preocupacin casi constante que va ligada a las expectativas limitadas que no justican la adquisicin de auxiliares auditivos. Hay otras personas con expectativas muy altas y que la mayora de las veces no pueden ser cumplidas. En una adaptacin se puede negociar con el paciente, pero siempre de manera particular, y cuando tenemos a la mano todos los elementos del caso. Son pocas las personas que estn conscientes de que el auxiliar no sustituye al rgano auditivo, que slo es un amplicador que tiene verdaderas limitaciones respecto a un rgano corporal, que tienen que poner todo su empeo y pasar por un arduo proceso de adaptacin. Si se cuenta con cooperacin, voluntad y esfuerzo, hay un altsimo porcentaje de xito.
Es importante conocer las expectativas que se han creado tanto el paciente como el familiar para poderlas discutir con ellos y as poderles presentar las expectativas reales en cuanto a la ayuda que vamos a ofrecer a travs de la adaptacin del auxiliar auditivo.
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Caractersticas particulares del paciente y sus familiares

Cada paciente es nico, as como sus familiares. El ser humano se desarrolla y evoluciona dentro de variados niveles de realidad que l mismo construye o lo afectan. As, un proceso de integracin no puede partir desde una perspectiva de hombre como individuo objeto de estudio, sino como unidad bio-psico-social, en su realidad, en su medio ambiente, con sus objetivos y sus nes. Debemos partir del hecho de que cada individuo con deciencias auditivas desde que nace interacta con un ambiente y tiene una serie de experiencias que le permiten paulatinamente comprender, valorar y proyectar su propia existencia. Posee unas caractersticas que varan de acuerdo con el proceso evolutivo, las cuales estn determinadas por variables madurativas, hereditarias y heursticas. De lo anterior se desprende que no se trata de rotular al sujeto como discapacitado sino de ubicarlo en una ptica de oportunidades en la familia, escuela y comunidad, lo que representa un conocimiento del nio como individuo nico e irrepetible con ciertas potencialidades a aprovechar en el medio circundante y susceptible al cambio, dada la permeabilidad en su estructura psquica. El nivel en que la cultura inuye en la toma de decisiones no ha sido estudiado adecuadamente. Steinberg et al., (1997) realizaron un estudio piloto de familias hispanas con un nio sordo en el cual se exploraban las opiniones, actitudes y creencias acerca de la sordera, as como sus experiencias en la adaptacin a la prdida auditiva del nio y sus opiniones sobre la accesibilidad de servicios. Las familias sealaron sentirse heridas, tristes y frustradas a la hora de recibir el diagnstico. Muchas de las familias hispanas entrevistadas atribuyeron la causa de la sordera de su hijo a un acto de Dios. Muchos expresaron dicultad para manejar la estigmatizacin por parte de la comunidad y falta de comprensin acerca de la sordera de su nio y de la sordera en general. Aunque la mayora identic algunos problemas para comunicarse con su nio, la mayora de los padres hispanos consideraron adecuada la comunicacin con su hijo a travs del habla y la lectura labial en espaol, en ingls o ambos, seas caseras y expresiones no verbales de amor y aceptacin. En nios y en adultos mayores debemos ser claros, particularmente con los familiares, dejando de lado los mitos y las falsas expectativas del paciente y de los mismos familiares. Con todo cuidado se deben exponer las limitaciones y bajo ninguna circunstancia debemos generar falsas expectativas, sin dejar de usar, de manera acertada, todos los argumentos para realizar la adaptacin. Nunca debemos excedernos en la argumentacin, ya que no podremos cumplir lo que falsamente prometimos. Los motivos para no adaptar un auxiliar en realidad son muy pocos; no hay necesidad de argumentos errneos; nuestras adaptaciones deben ser realistas. El familiar tiene tambin sus falsas expectativas, a veces minimiza o agranda el problema. Generalmente, el familiar es el primero en entenderlo, an antes que el mismo paciente. Debemos ser claros y dar todas las explicaciones las veces que sea necesario, para que el problema y la adaptacin queden completamente entendidos.
El ser humano se desarrolla y evoluciona dentro de variados niveles de realidad que l mismo construye o lo afectan.
El familiar tiene tambin sus falsas expectativas, a veces minimiza o agranda el problema.
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Resistencia y manejo del paciente y sus familiares

El audioprotesista juega un papel importante dentro del contexto de la asistencia a los familiares. Su funcin es la de formar, informar, escuchar y asesorar. Su mensaje debe ser claro y matizado, con la nalidad de situar la importancia de las prtesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de conanza en la adaptacin. El audioprotesista deber estar consciente de lo difcil que es el proceso de adaptacin y de que muchas veces la informacin que reciben el paciente y sus familiares es escasa y normalmente tcnica, aunado al hecho de que se encuentran inmersos en un contexto afectivo grave y de sufrimiento. Por esta razn nunca debemos promocionar un auxiliar auditivo como la cura milagrosa, que en demasiadas ocasiones se espera. La educacin protsica comprende la relacin humana y el soporte psicolgico, implica la orientacin de la habilitacin o rehabilitacin auditiva, as como de los hbitos en el uso de los auxiliares auditivos. El diagnstico de una condicin de baja audicin puede tener un profundo impacto en la familia. Cuando se diagnostica una discapacidad, la familia puede experimentar una variedad de emociones, que incluyen sufrimiento, rabia, culpabilidad, desamparo y confusin. La respuesta de una familia a la prdida auditiva del familiar puede estar relacionada con su bagaje cultural. Factores tales como la lengua de una cultura, la estructura familiar y las creencias sobre la salud y la curacin, entre otros, pueden dar forma a las decisiones que tome la familia respecto a la baja audicin. Algunas de las resistencias del paciente y sus familiares son vlidas, otras ni siquiera son reales. No siempre esta resistencia est de manera maniesta, pero debemos tener la seguridad de que siempre est, por eso debemos tener en mente todas las ventajas que podemos ofrecer con una adaptacin, aun cuando las expectativas de servicio sean muy limitadas. A continuacin enlistamos algunas de las ventajas de los auxiliares auditivos que debemos ofrecer abiertamente y que nos servirn para romper algunas de estas resistencias: 1. Aumenta la seguridad del paciente al transitar por la calle, ya que mejora la percepcin y la direccionalidad de los sonidos, lo que le da la ventaja de saber de dnde viene un posible riesgo. 2. Aumenta la seguridad dentro de casa ante la presencia de sonidos de emergencia o sonidos que producen algunas circunstancias que ponen en riesgo la integridad; asimismo, dentro de la casa y en condiciones normales permite percibir mejor el timbre de la puerta, el telfono, el sonido de algunos aparatos electrodomsticos que indican trmino o cambio de funcin. 3. Aumento de la autoestima al tener mejor integracin en las conversaciones, mayor armona al no tener aparatos como la televisin a volmenes que molestan a los dems. Mejora la actitud ante la vida y existe menor posibilidad de depresin, la que se observa cuando la comunicacin es defectuosa. 4. Mejora la socializacin y la interaccin en las relaciones interpersonales, no nada ms en el mbito familiar, tambin con las amistades, los vecinos, las visitas y en general con todas las personas con las que el paciente est en contacto.
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El diagnstico de una condicin de baja audicin puede tener un profundo impacto en la familia.
Algunas de las resistencias del paciente y sus familiares son vlidas, otras ni siquiera son reales.
5.
El manejo del auxiliar es sencillo y el proceso de adaptacin es relativamente corto; aun cuando el proceso de adaptacin requiere esfuerzo por parte del paciente y de sus familiares, no es desgastante; cualquier persona que efectivamente quiera mejorar los procesos auditivos est en la posibilidad de salir exitosa de un proceso de este tipo. Salvo por algunas excepciones, el paciente podr, al nal del proceso, controlar solo su auxiliar auditivo de manera total (colocarlo, ajustarlo, prenderlo, apagarlo, subir y bajar el volumen de acuerdo con la necesidad de amplicacin del entorno, limpiarlo, guardarlo y cambiar de batera). El auxiliar es un equipo de fcil manejo y no delicado ante el manejo diario; slo hay tres condiciones que merecen todo nuestro empeo: no mojarlo, no golpearlo y no dejarlo mucho tiempo expuesto al calor o a los rayos solares. 6. Si la cuestin esttica provoca resistencia, siempre habr manera de lograr un auxiliar ms pequeo que cubra las necesidades de amplicacin. 7. El costo es frecuentemente una resistencia que se presenta. Ante esta resistencia empleamos la regla de los mil das; esto es, si un auxiliar lo usamos durante aproximadamente tres aos, calcularemos el costo por da. Por ejemplo: si el auxiliar cuesta siete mil pesos, el costo diario es de siete pesos, contra todos los benecios que obtendremos con su uso.
Concientizacin de su problema
Los beneficios de la amplificacin slo pueden alcanzarse con el uso consistente y apropiado, por ello la orientacin es un componente crtico del proceso de adaptacin protsica.
El paciente debe ser consciente no slo de que tiene un problema con la audicin, sino tambin de que la solucin que se le proponga depende de l en buena medida, del seguimiento que d a las indicaciones respecto al auxiliar auditivo y la constancia y cuidado en su uso. Los benecios de la amplicacin slo pueden alcanzarse con el uso consistente y apropiado, por ello la orientacin es un componente crtico del proceso de adaptacin protsica. Para ello es importante asegurarse de que los padres y dems miembros de la familia que conviven con el paciente tengan la informacin adecuada y la comprendan. Deben estar familiarizados con las partes del audfono, el control de su funcionamiento, uso y cuidado diario. Debido a la introduccin de nueva terminologa, es necesario proporcionarles material impreso para complementar las explicaciones verbales y los elementos necesarios para efectuar los chequeos. La gran mayora de las veces ser mejor insistir en las consecuencias que est viviendo el paciente a causa de su baja audicin, tales como aislamiento, aumento de la desconanza, depresin, intolerancia, desnimo, desgano, apata, falta de socializacin, inseguridad sufrida o cansancio que se presenta al entablar una conversacin, falta de percepcin ante el timbre del telfono o de la puerta, ante el aumento del volumen de la televisin o el radio. Ni el tiempo ni la exposicin de los argumentos deben ser escatimados; una condicin para una buena adaptacin es que quien lo necesita tambin lo quiera y lo acepte. Ser mas fcil que acepte su prdida auditiva si a travs de su diario vivir lo
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llevamos a la conciencia de cmo esta prdida lo afecta. Si el paciente empieza a dudar en sus respuestas y apreciaciones podemos estar seguros de ir en el camino correcto que lo convencer de su problemtica. Cuando el paciente se convenza y acepte su problema, estaremos seguros de tener los elementos del xito de nuestro lado. La validacin de la ecacia y grado de cumplimiento de los objetivos forman parte de la adaptacin, y se puede dar por concluida sta hasta que se valora peridicamente en los tiempos determinados los avances que se producen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia, tomar decisiones en cuanto a las necesidades de modicar las caractersticas del auxiliar auditivo, los periodos de acomodo y las caractersticas de los moldes en funcin de dichos avances. Para las personas con problemas de audicin, no siempre es posible, aun con la ayuda del mejor auxiliar auditivo, recobrar una audicin perfecta, Por esto es necesario que tanto el paciente como las personas cercanas a l (familiares, amigos, maestros, etctera) tomen ciertas medidas sencillas para mejorar la comunicacin. Entenderse con otras personas requiere bastante esfuerzo; es como tender un puente, pero siempre vale la pena. La actitud mental no slo es el eslabn ms importante, sino que es el que requiere ms atencin de nuestra parte. Para entender lo que otras personas dicen no basta or. Or es un proceso mecnico. Entender es un proceso mental que requiere intencin, atencin, entrenamiento y, en general, esfuerzo. Para entender a nuestros semejantes debemos estar abiertos al dilogo, dispuestos a escuchar; debemos desear el contacto humano y poner atencin. Entender implica no slo or bien, sino asociar con cada palabra el signicado correcto; esto, desgraciadamente, requiere de entrenamiento y esfuerzo. Una persona que ha dejado de or durante mucho tiempo (o aun peor, un nio que nunca ha podido or con anterioridad), necesita sentirse motivado a comunicarse, necesita hacer un esfuerzo casi sobrehumano para superar su problema y requiere de todo el apoyo y simpata que se le pueda ofrecer. La disminucin de la audicin va acompaada de la repercusin social, que est relacionada directamente con la capacidad del individuo mediante el lenguaje hablado. La dicultad para recibir los mensajes o su percepcin alterada dicultan la vida social del individuo; al deteriorarse la comunicacin, se favorece el aislamiento y se origina una mayor tendencia a la depresin, la cual es la misma sin importar si la aparicin de la sordera es sbita o gradual. Debido a todo esto, hay cambios importantes que acompaan a la prdida de audicin. Esta prdida produce un trastorno psicolgico que es ms grave que la misma dicultad para la comunicacin. En ella reside la causa del sentimiento de depresin. No es fcil aceptar una deciencia de cualquier tipo. Sin embargo, debemos recordar que utilizar auxiliares auditivos es como utilizar lentes (gafas) y debemos llegar a un punto en el que la persona en cuestin se convenza por s misma de los benecios que obtendr con ellos, y de que recibir todo el apoyo de su familia y de su audioprotesista, que le instruir en su manejo y cuidado.
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Adaptacin de auxiliares auditivos

Evolucin histrica
Prtesis mecnicas
Las primeras prtesis merecedoras de este nombre fueron los tubos acsticos y las trompetillas. Los primeros consistan en largas y delgadas estructuras cilndricas que transmitan el sonido lo ms directamente posible de la fuente sonora (boca) al rgano receptor (odo). Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el primer estudio cientco sobre la transmisin del sonido por tubos lo hizo el jesuita Athanasius Kircher, en el siglo XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus oticus cochleatus, gracias al cual el sonido emitido en una habitacin poda ser escuchado en otra. Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto auditivo externo. De este modo, la onda sonora se concentra y con ello se consigue una amplicacin: se trata de un perfeccionamiento del gesto natural de colocarse la mano por detrs del pabelln, tan caracterstico de los sordos. Las trompetillas fueron durante siglos el nico mecanismo de ayuda auditiva disponible, y su uso por personajes famosos, como Beethoven, les ha dado cierta repercusin popular. Las haba disimuladas en el sombrero o claramente ostentosas, como el silln acstico construido para el rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos situados en los brazos acababan en forma de altavoz a la altura de los odos del monarca. Dentro de estas prtesis mecnicas hay que recordar las que se apoyaban en la conduccin sea. El audiphone de Richard Rhodes (1879) consista en una lmina de goma dura con mango que remedaba un abanico, y se poda apoyar disimuladamente en los dientes para que desde all se transmitiera la vibracin sonora a la cobertura sea del odo interno.
Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto auditivo externo.
Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba en el telfono; el sonido emitido ante un micrfono de grnulos de carbn convierte la onda sonora en seal elctrica que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar el proceso inverso. A pesar de este parentesco con el telfono, no fue Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios, sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutchinson.
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El advenimiento del transistor en los aos cincuenta fue el paso decisivo hacia la miniaturizacin, permitiendo concentrar los componentes de la prtesis en soportes muy pequeos y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificacin por va area y sea.
Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin internacional en 1901, con motivo de la coronacin de la reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la reina era sorda y gracias al invento de Hutchinson, una especie de voluminoso telfono porttil, pudo seguir la ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera correccin. El siguiente paso en la evolucin de las prtesis elctricas fue la sustitucin de los grnulos de carbn por la ms ecaz vlvula terminica inventada por Lee de Forest en 1907: el primer aparato de vlvula apareci en 1920. Aunque el efecto amplicador hubiera mejorado, persistan las interferencias y ruidos, as como el desmesurado tamao de los componentes, especialmente con las bateras, lo que haca imposible su utilizacin continua. Entre los aos treinta y cuarenta se consigui reducir el tamao de las pilas, y as se obtuvieron las primeras prtesis ms o menos porttiles. El advenimiento del transistor en los aos cincuenta fue el paso decisivo hacia la miniaturizacin, permitiendo concentrar los componentes de la prtesis en soportes muy pequeos y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplicacin por va area y sea. Finalmente, la introduccin de los circuitos integrados ha llevado a las miniprtesis retroauriculares y sobre todo intraauriculares e intracanales actuales.
Tipos de audfonos
Segn el modo de presentacin de la seal acstica
Audfono de conduccin area Est diseado para convertir la energa elctrica (amplicada) en energa acstica (directamente en el conducto auditivo externo). La mayora de los audfonos son de este tipo. Audfono de conduccin sea Est diseado para convertir la energa elctrica amplicada en vibracin mecnica que estimula la totalidad del crneo.
Segn el lugar de colocacin

Audfono de caja o bolsillo Actualmente en desuso. Retroauricular Se coloca detrs del pabelln de la oreja. La seal sonora amplicada llega hasta el odo mediante un tubo de plstico conectado a un molde que se acopla a la entrada del conducto auditivo externo. Su principal defecto es la proximidad entre el micrfono y el auricular, que a veces provoca el efecto Larsen (retroalimentacin del sonido que sale por el audfono y vuelve a entrar por el micrfono) con su molesto silbido.
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Desde el punto de vista tcnico, es el modelo que rene las mejores condiciones, pues permite una amplicacin muy potente y muy exible. Se le pueden colocar todos los controles que se deseen. El principal factor de rechazo es su apariencia externa. Gafas auditivas Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del audfono. Entre sus ventajas est la posibilidad de separar micrfono y auricular de modo que se impida la aparicin del efecto Larsen, y que el auricular puede transmitir el sonido amplicado por va area, pero tambin puede ser un vibrador seo que enve la seal a travs de los mastoides. Actualmente estn casi completamente en desuso. Intraauricular Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audfonos ofrecen mxima delidad en las amplicaciones, y consiguen una perfecta adecuacin a las distintas amplicaciones que cada mbito de frecuencias requiere. Son unidades que, por su ubicacin dentro del conducto auditivo, estn protegidas contra golpes y agentes exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo, etctera, causas potenciales del mal funcionamiento de algunos componentes de la prtesis auditiva. El solo hecho de contar con la ubicacin del micrfono dentro del pabelln auricular supone una ganancia de 5 dB a 10 dB, lo cual permite usar un audfono intraauricular en prdidas severas y mejora la direccionalidad. El audfono es as mucho ms funcional. Cuanto ms cerca est el micrfono de la cclea, mejor recibir el paciente los sonidos. Son ms aceptados estticamente, pues al ir dentro del odo son menos visibles; tambin son ms cmodos por tener menos peso y tamao. Intracanal Ocupa slo el conducto auditivo externo. Est destinado a cubrir prdidas de audicin leves. Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabelln auricular, siendo menos visibles que los anteriores. Los hay de diverso tamao y se ubican en diferentes posiciones. Los de concha son todava visibles al alojarse en dicha parte del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan en el interior del conducto auditivo, y los ms invisibles por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms interna del conducto auditivo, son los microcanal o de insercin profunda. Este tipo de audfonos no se adaptan a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados en nios cuyo conducto auditivo todava est sujeto a cambios por el crecimiento fsico. Completamente en el canal Sumamente discretos, pero estn indicados solamente para prdidas pequeas, de hasta 40 dB.
Cuanto ms cerca est el micrfono de la cclea, mejor recibir el paciente los sonidos.
Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabelln auricular, siendo menos visibles que los anteriores.
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Segn su tecnologa
Analgicos Son los audfonos convencionales que dominaron la industria durante muchos aos. Poseen controles de regulacin que permiten modicar su respuesta para adaptarla a la prdida auditiva de cada paciente. Lineales: por lo general slo tienen control de tonos, y su amplicacin, tal como indica su nombre, es lineal, al no existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos. Lineales con Cortapicos (PC) Estos audfonos tienen un circuito que detecta los peaks (picos) de intensidad que superan cierto nivel prejado y los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos. El problema es que esto genera distorsin, ya que la seal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una seal cuadrada. Audfonos con Compresin Automtica (AGC) Si bien existen todava audfonos con compresin ja, los ms comunes hoy en da son los de compresin automtica. La compresin consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prejado, con lo que esta onda sigue manteniendo su caracterstica sinusoidal; el nico problema es el tiempo de accin (ataque) y recuperacin del circuito de compresin (conectarse y desconectarse) cuando ste detecta la seal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresin est a la entrada del circuito de amplicacin del audfono (AGC-I); y de salida, en los cuales est despus del circuito de amplicacin (AGC-O). Este ltimo sistema es el ms usado en audfonos de alta potencia. Programables El ajuste de los parmetros electroacsticos se realiza en forma digital, conectndolo a una computadora. Permiten un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una mejor adaptacin a la hipoacusia del paciente. Digitales Utilizan la misma tecnologa digital que revolucion las industrias del video y de la msica. Contienen en su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen un sinnmero de posibilidades nuevas y brindan mejor solucin a la mayora de los problemas asociados con los audfonos analgicos. Se caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus respuestas se realizan en forma digital, conectndolos a una computadora. Vibrador seo Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite por va sea el sonido que amplica el audfono hacia el odo interno. La mayora de ellos se acopla a las varillas de las monturas de las gafas.
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La compresin consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta onda sigue manteniendo su caracterstica sinusoidal; el nico problema es el tiempo de accin (ataque) y recuperacin del circuito de compresin (conectarse y desconectarse) cuando ste detecta la seal alta.
Se caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin del habla en ambientes de ruido.
Funcionamiento del audfono

Es bsicamente un proceso con tres pasos: 1. Conversin de la seal acstica en seal elctrica por medio de un transductor. 2. Amplicacin de la seal elctrica. 3. Conversin de la seal elctrica amplicada en seal acstica, por medio de otro transductor.
Transductores de entrada
Micrfono Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica, con un pasaje intermedio de energa mecnica. El sonido a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento (energa mecnica) es, a su vez, transformado en energa elctrica por algn medio que depender del tipo de micrfono de que se trate. En los audfonos actuales, el ms utilizado es el micrfono electret por las cualidades que rene en cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin de pequeas presiones sonoras. El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad de almacenar energa elctrica esttica. En su forma ms simple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire o algn material aislante (dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en lograr mantener una carga elctrica constante entre las placas del condensador. La presin sonora hace que las placas se acerquen y alejen entre s alternativamente, generando diferencias de potencial, es decir, se logra una seal elctrica que sigue a la seal acstica causante. Como esta seal elctrica es muy pequea, el micrfono tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad de esta seal elctrica. Bobina de induccin Este transductor, tambin llamado bobina telefnica, est incorporado en la mayora de los audfonos actuales y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones telefnicas, recepcin de radio o televisin hogareas con sistema de aro magntico y recepcin en salas de espectculos o aulas con sistema de aro magntico. Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de induccin: un campo magntico origina en una bobina o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste. Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal magntica para poder ser captada por la bobina. Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo magntico producen, adems de la seal acstica, un campo magntico disperso que sigue exactamente a aquella seal. Este campo es recogido por la bobina del audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin mejora notablemente la recepcin de la conversacin telefnica.
El sonido a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento que sigue a las variaciones de presin.
Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo magntico producen, adems de la seal acstica, un campo magntico disperso que sigue exactamente a aquella seal.
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Transductores de salida
Una vez amplicada la seal elctrica, sta debe volver al tipo de energa original, es decir, el mecanismo inverso al del micrfono. Hay dos tipos de transductores de salida: Auricular Efecta la conversin entre seal elctrica y acstica con un pasaje intermedio por energa mecnica. Sin seal elctrica, el diafragma del auricular se ve atrado por el campo magntico del imn permanente; mientras que al existir seal, se desarrolla un campo variable en la pieza polar que se sumar o restar al de reposo, atrayendo o repeliendo el diafragma. Pastilla sea Realiza la conversin entre energa elctrica y vibratoria de un modo similar al del auricular, slo que el diafragma del vibrado est unido rgidamente a la carcasa y el campo magntico que produce la seal elctrica hace vibrar el conjunto y no slo el diafragma, como ocurre con el auricular.
Amplificador
Es el verdadero corazn del audfono, ya que dene la respuesta en frecuencia, ganancia y salida mxima del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplicador recibe una seal elctrica del micrfono y entrega otra seal elctrica al auricular (seal de entrada amplicada), tomando la energa elctrica necesaria de una fuente (pila o batera). Un amplicador esquemtico consta de un transistor que tiene tres terminales que reciben el nombre de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de que ste puede, mediante una pequea seal elctrica aplicada entre la base y el emisor, obtener una seal varias veces mayor entre las terminales del colector y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las vlvulas de vaco de los antiguos audfonos, y actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayor miniaturizacin de los audfonos.
Los transistores sustituyeron totalmente a las vlvulas de vaco de los antiguos audfonos, y actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayor miniaturizacin de los audfonos.
Rendimiento electroacstico de los audfonos

Las caractersticas fundamentales de los audfonos son las siguientes: Potencia acstica de entrada (input): se dene como la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono del audfono y en general est expresada en decibelios SPL. Ganancia acstica (gain): es la cantidad por la cual la intensidad sonora entregada por el auricular del audfono excede a la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono. Potencia acstica de salida (output): se dene como la suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono ms la ganancia acstica prevista por el audfono.
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Dos tipos de auxiliares auditivos: intraauricular y retroauricular
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Interior del audfono
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Nivel de presin sonora de saturacin (SSPL): mxima potencia de salida. Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada una de las frecuencias para los distintos ajustes del audfono o para distintos audfonos. Distorsin: falta del sistema para reproducir correctamente una seal de entrada. Relacin seal-ruido: diferencia en decibelios entre la seal y el ruido producido por el sistema.
Controles de ajuste de los audfonos

Control de volumen. Permite graduar la ganancia del audfono al nivel de audicin ms adecuado, y puede ser manejado por el paciente. Controles de tonalidad. Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a los de baja frecuencia, ltrando estos ltimos. Por ello se produce una disminucin de la ganancia media del audfono, que puede ser compensada, si es necesario, con un aumento de volumen del audfono. Control L. Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a los de alta frecuencia, en forma anloga a la anterior. Control N. En este caso no existe ltro ni de agudos ni de graves, y ello permite la mxima ganancia del aparato. Control de bobina telefnica. Algunos audfonos, especialmente diseados, poseen una posicin que les permite usar el micrfono y la bobina telefnica en forma simultnea. Se llaman generalmente MT. Sistemas limitadores. Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de la ganancia para meter el rango dinmico de la prtesis dentro del rango del paciente. Sistemas limitadores de la potencia de salida. Tambin llamados PC. Producen el recorte de uno o ambos extremos en la amplitud de la seal, cuando sta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplicacin lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actual instantneamente. Su principal desventaja es que produce distorsin armnica cuando se alcanza el nivel de recorte de la seal de salida. Sistemas reguladores de ganancia (AGC). Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal a amplicar para modicar la ganancia del audfono de acuerdo con los cambios que se produzcan en el nivel de la seal de entrada o de salida, produciendo una compresin. La ventaja de este sistema es que no produce distorsin, pero su desventaja es que no acta inmediatamente.
La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplificacin lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actual instantneamente.
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Cundo equipar y qu odo?

Entre 0 dB y 30 dB no se necesita prtesis. Entre 30 dB y 60 dB el resultado de la prtesis puede ser bueno. Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la labiolectura para que el resultado de la prtesis pueda ser benecioso. Con prdidas mayores de 90 dB, la prtesis permitir al hipoacusico tener nocin del sonido y realizar el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminacin de las palabras. La precocidad para instaurar de la amplicacin es fundamental para que se obtengan benecios de ella, es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no susceptible de otro tratamiento debe aconsejarse la prtesis auditiva, pero considerando la opinin del propio paciente, que si no est de acuerdo es mejor no equipar. Cul odo debe ser equipado? Las reglas clsicas que se han utilizado para determinar el odo a equipar son: 1. Cuando un odo est por encima de 30 dB y el otro por debajo, se equipa el peor. 2. Cuando los dos odos estn comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al de mejor respuesta. 3. Cuando los dos odos estn por debajo de 60 dB se equipa al mejor. Existe una prueba bsica en la cual basarse para determinar el odo a equipar, siempre que no exista indicacin mdica precisa por malformaciones, infecciones, etctera. Esta prueba es la logoaudiometra. Lo fundamental del equipamiento protsico es la posibilidad de mejorar la discriminacin del paciente, ms que su audicin, y por ello se debe valorar la curva logoaudiomtrica y utilizar el odo que ms fcilmente permita una buena discriminacin y con ello una mejor comprensin del lenguaje. Tambin se debe valorar la audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares son ms difciles de equipar que cadas uniformes o curvas audiomtricas horizontales. En la actualidad, se est imponiendo el criterio de equipar los dos odos. En el caso de nios con sorderas bilaterales siempre se hace as. En el caso de adultos, aconsejo que se adapte un audfono primero y si el paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento del que falta. La amplicacin binaural cuenta con el apoyo terico, mdico y de los usuarios. El progreso tecnolgico de los audfonos tambin ha contribuido a hacer realidad algunas de las ventajas tericas de la amplicacin binaural. Tales benecios incluyen una mejor audicin, tanto en ambientes silenciosos como con ruido de fondo, mejor calidad de sonido, mejor localizacin de sonidos y mayor comodidad de audicin en situaciones varias. La adaptacin binaural tambin es efectiva en el tratamiento del tinnitus bilateral en algunos pacientes. Para que personas con problemas de audicin se puedan beneciar de la amplicacin binaural, es importante que los mdicos especialistas escojan la tecnologa adecuada y que informen debidamente a sus pacientes de los benecios de la adaptacin binaural. El hipoacsico debera saber por qu la adaptacin binaural es adecuada en todos los niveles de prdida auditiva. La eliminacin de la sombra de la cabeza, la mejora potencial en la comprensin del habla en entornos ruidosos y una mayor calidad de sonido y comodidad de audicin son algunos de los benecios corroborados. En el
Con prdidas mayores de 90 dB, la prtesis permitir al hipoacusico tener nocin del sonido y realizar el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminacin de las palabras.
Tambin se debe valorar la audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares son ms difciles de equipar que cadas uniformes o curvas audiomtricas horizontales.
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El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imgenes auditivas procedentes de ambos odos para formar una imagen en lnea media y sin distorsiones.
apndice se adjunta una lista de razones que se debera compartir con aquellos pacientes que renan los requisitos para la adaptacin binaural. Entre los candidatos apropiados para la amplicacin binaural se debera incluir a todos los individuos hipoacsicos con prdidas de audicin apreciables en ambos odos. El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imgenes auditivas procedentes de ambos odos para formar una imagen en lnea media y sin distorsiones. Aun as, quien debe tomar la decisin nal sobre la binauralidad es el hipoacsico. A este efecto, es importante que el hipoacsico tenga la oportunidad de experimentar la amplicacin monoaural y la binaural fuera de la clnica antes de tomar una decisin sobre el tipo de adaptacin. Se debera ofrecer a los posibles candidatos periodos de prueba gratuitos (normalmente de 30 das, durante los cuales pueden devolver uno o ambos audfonos sin coste o con un coste mnimo) para fomentar la utilizacin binaural de prtesis auditivas.
Mtodos de seleccin de audfonos

Mtodos subjetivos
Se realizan pruebas audiomtricas al paciente y se le toma la impresin para el molde del odo. Una vez realizada la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del audfono y para ello es necesario contar con suciente cantidad de diversos audfonos de distintas marcas, a n de realizar un estudio comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta: a) Ganancia en intensidad. b) Discriminacin del lenguaje. c) Tolerancia a los ruidos. d) Calidad de la audicin. Para ello, y en sntesis, se realizan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Porcentajes de discriminacin sin audfono: Ambiente comn silencioso con audicin sola. Ruido de fondo con audicin sola. Ambiente silencioso con audicin y lectura labial. Ruido de fondo con audicin y lectura labial. Porcentajes de discriminacin con audfono: Ambiente comn silencioso con audicin sola. Ruido de fondo con audicin sola con los dos audfonos que proporcionaron mayor ganancia en el punto anterior. Ambiente comn silencioso y con ruido de fondo con audicin y lectura labial del audfono que proporcion mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.
Una vez realizada la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del audfono y para ello es necesario contar con suficiente cantidad de diversos audfonos de distintas marcas.
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Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos, cuando se emplean los mismos equipos de medicin que en las exploraciones audiolgicas objetivas. Los procedimientos objetivos son: 1. Impedanciometra. 2. Audiometra por respuesta elctrica. 3. Sistema computarizado de respuesta in situ. Impedanciometra. Proporciona medidas cuantitativas que muestran el estado del sistema auditivo. Consisten en la timpanometra y el reejo estapedial; la primera nos da un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a 2 cc, que al acoplarse a un odo con un volumen de slo 1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB, o en 12 dB, si el volumen es slo de 0,5 cc. En cuanto al reejo acstico, nos servir para establecer el nivel de presin sonora de saturacin (SSPL), transformando de Hl a SPL el umbral para las frecuencias 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz. Tambin sirve para determinar la ganancia acstica utilizando el audfono en un odo y la sonda del impedanciomtro en el otro. Se envan estmulos a distintas intensidades y se va ajustando el volumen del audfono hasta que aparezca el reejo por primera vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel. La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema midiendo los reejos con sin amplicador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los umbrales con y sin audfono. Audiometra por respuesta elctrica. Un mtodo consiste en comparar la intensidad de la onda V con y sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar la intensidad del estmulo y la amplitud de la onda V. Se parte de una grca estndar y se le compara con la amplitud de la onda V patolgica. Respuesta in situ. El campo de la seleccin de audfonos est en pleno desarrollo en paralelo al perfeccionamiento electrnico de ellos. Aplicaciones prcticas Determinacin de la resonancia natural del CAE del paciente. Determinacin de la respuesta in situ, es decir, el sonido que realmente llega hasta el tmpano. Determinacin de la ganancia de insercin, que es la verdadera respuesta del sistema audfono-molde en el CAE del paciente. Visualizacin de las variaciones obtenidas mediante las distintas calibraciones del aparato. En los ltimos aos, han tomado auge los mtodos que se fundamentan en el intento de especicar las caractersticas electroacsticas necesarias del audfono, basndose en los resultados audiomtricos del paciente. Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del audfono y su rendimiento real en el odo del paciente. La meta de la prescripcin es delinear en trminos prcticos una correcta adaptacin, ya que para una prdida auditiva concreta, solo existirn unas respuestas au-
La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema midiendo los reflejos con sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los umbrales con y sin audfono.
Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del audfono y su rendimiento real en el odo del paciente.
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dioprotsicas que permitan una buena inteligibilidad. Los mtodos prescriptivos de seleccin se basan en principios cientcos, la prescripcin misma es objetiva, y los resultados pueden ser vericables.
Ajuste del audfono

En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino con las nuevas tecnologas usadas en los audfonos.
Los audfonos actuales, tanto analgicos como digitales, han de ser ajustados para que la respuesta del paciente sea la mejor posible. Ya se han descrito los mtodos prescriptivos utilizados para lograr esto. En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste no con las nuevas tecnologas usadas en los audfonos. A modo de resumen, y a efectos didcticos, vamos a utilizar un circuito de doble banda para explicar la exibilidad. En el mercado existen audfonos con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas; prcticamente permiten el ajuste de ganancia de cada una de las frecuencias implicadas en la discriminacin del lenguaje. Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias agudas y graves, la amplicacin es similar en agudos y graves. Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuentemente en las hipoacusias cocleares, la necesidad de amplicacin mayor en stas y menor en aqullas se logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias agudas y disminuyendo la ganancia en el canal de frecuencias bajas. Puede observarse en el caso de la hipoacusia en frecuencias agudas que la ganancia de la parte derecha del ltro, correspondiente al canal de agudos, tiene una amplicacin mayor que el canal de frecuencias graves de la parte izquierda del ltro, que se conserva en la frecuencia 1 500 Hz. Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias graves, para conseguir una buena discriminacin del lenguaje y no provocar una amplicacin que pueda molestar y disminuir la comprensin, es necesario amplicar las frecuencias graves ms que las agudas, utilizando el canal de graves para amplicar y reduciendo dicha amplicacin en el canal de agudos. Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de 1 500 Hz, ya que la disminucin o el aumento puede ser necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como anteriormente se ha dicho, existen prtesis auditivas con dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte que permiten una adaptacin muy personalizada de la amplicacin sonora.
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Moldes para retroauriculares y para hechos a la medida

Equipo necesario para tomar impresiones:
1. 2. 3. 4. 5. Un otoscopio, de preferencia de bra ptica. Linterna con extensin adecuada para insertar correctamente el otoblock. Varios tamaos de otoblocks. Silicn, jeringa, lmpara y medidas. Algn tipo de pinza para extraer un eventual residuo en el canal.
Tcnica
El canal auditivo tiene que estar limpio, sin bloqueo de cerumen. Esto puede crear la necesidad de removerlo. Si el canal se encuentra obstruido, podra producirse dolor al insertar el otoblock o podra impactar el cerumen al lado del tmpano. El cerumen tambin puede provocar la posicin defectuosa del otoblock, lo cual podra crear una impresin incorrecta del canal. Por lo tanto, antes de tomar la impresin, debe estar seguro de que el canal est completamente libre de cerumen. No deben existir anormalidades fsicas que impidan tomar impresiones, como, por ejemplo, heridas, exostosis, infecciones o dermatitis. Si el paciente padece alguno de estos problemas, la impresin ser defectuosa y proporcionar una contraindicacin. El tmpano no debe tener perforaciones ni otro tipo de anormalidades. No debe existir inamacin del odo medio u otras anormalidades. Para esto es importante revisar la timpanometra. Determine si existe un reejo de tos cuando se inserta el otoblock. Si hay una respuesta signicativa, puede ser un obstculo para el uso de esta tecnologa. Para lograr el xito mximo es recomendable tomar una segunda impresin. Es bueno observar que el largo de la primera curva direccional hacia el tmpano sea de 17 mm, con un dimetro mnimo de 5 mm a 6 mm; tambin es necesario tener una longitud de 3 mm a 4 mm desde la segunda curva direccional (istmo) al tmpano. Si la primera toma no rene estas condiciones, una segunda impresin aumenta la posibilidad de fabricar un audfono exitoso. Para poder ver mejor el canal auditivo, jale el pabelln hacia atrs y hacia arriba, esto enderezar el canal. Ponga la punta del otoscopio en el canal y apoye la mano que sostiene el otoscopio sobre la mano libre. Recuerde siempre tener la mano con
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Si el canal se encuentra obstruido, podra producirse dolor al insertar el otoblock o podra impactar el cerumen al lado del tmpano.
Es conveniente humedecer el otoblock con aceite de beb o aceite mineral para que selle adecuadamente y lubrique la pared del canal, y as hacer ms fcil la remocin del molde.
Es conveniente que el paciente se acueste de lado para asegurarse que el silicn penetre debidamente y la impresin sea exacta.
la que soporta el otoscopio preparada para retirarla si el paciente repentinamente se mueve. Trate de visualizar la forma del canal para que le sea mas fcil poner el otoblock correctamente. En cuanto acabe la otoscopa, retire el otoscopio permitiendo que la oreja vuelva a su forma natural. Esto le permitir visualizar los contornos y la forma normal del canal para determinar si habr dicultades durante la insercin o al remover el audfono. Despus de realizar el examen otoscpico y aceptar que es posible la toma de impresin, se proceder a seguir los puntos detallados a continuacin: Prepare un otoblock de algodn con cordel de nailon. El otoblock debe crear una pared momentnea lo mas delgada posible y que se ajuste debidamente al grueso del canal. Es conveniente humedecer el otoblock con aceite de beb o aceite mineral para que selle adecuadamente y lubrique la pared del canal, y as hacer ms fcil la remocin del molde. Extienda el algodn ligeramente para lograr una supercie lisa no redonda. La linterna de mano usada para colocar el otoblock debe permitir suciente espacio para ubicarlo correctamente sin ninguna interferencia al pabelln. Por lo tanto, la punta de la linterna debe ser sucientemente larga para colocar adecuadamente el otoblock. Con un otoscopio de buena calidad es conveniente asegurarse que qued bien ubicado. El otoblock debe ser ubicado de 3 mm a 4 mm ms all de la segunda curva direccional, en la parte sea del canal auditivo externo. Seleccione una jeringa que pueda introducirse dentro del canal para asegurarse que quede completamente relleno desde el otoblock. Empuje suavemente hacia el extremo el material que est en la jeringa para eliminar las posibles burbujas de aire antes de inyectar el silicn dentro del canal auditivo. Comience en la parte superior del canal y dirija la jeringa hacia el otoblock, haciendo que el silicn uya continuamente. Deje que el material llene el canal y rodee la punta de la jeringa para asegurarse de que est completamente lleno. Para una buena impresin debe usarse material de silicn. El tipo de material compuesto de polvo y lquido no se recomienda. El tiempo promedio para la cura del silicn (secado) es aproximadamente de ocho a diez min. Es recomendable durante este tiempo instruir al paciente que mueva la mandbula como si estuviera masticando chicle, dndole ms dinamismo al canal auditivo para que se adapte su audfono debidamente. Es conveniente que el paciente se acueste de lado para asegurarse que el silicn penetre debidamente y la impresin sea exacta. Para vericar que el molde est endurecido, tquelo con la ua y no debe dejar marca, de lo contrario espere hasta que no deje huella. Cuando remueva la impresin, libere un poco de presin jalando el pabelln hacia abajo para despegar y permitir la entrada de aire a la parte interna del odo. Retire suavemente el molde hacia fuera girando y jalando a la vez. Despus de que haya retirado la impresin, examine el canal auditivo para vericar que no hayan quedado residuos ni dao alguno en el odo. Se sugieren dos tomas para obtener un mejor resultado. No limpie el molde de las marcas de cerumen, tal como est se debe enviar al laboratorio. Deposite los moldes en un recipiente seguro, para que no se deformen las muestras por presin o camino al laboratorio. La toma correcta de un molde es determi-
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Tcnica para impresin de molde con jeringa

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Tcnica para impresin de molde con jeringa

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Hay que tomar en cuenta que el canal es la parte ms importante en la impresin, debido a la precisin del acoplamiento del molde en el odo para evitar la retroalimentacin (feedback).
El silicn tiene caractersticas ms apropiadas para las impresiones, ya que no presenta deformaciones y a corto plazo es ms econmico que otro tipo de material.
nante para la elaboracin de un buen audfono, por lo tanto, es sumamente importante tomar en consideracin los siguientes puntos: Por la necesidad del paciente, hay que observar el tipo de audfono que se requiere. En cualquier tipo de sistema es importante una impresin completa por la orientacin del receptor hacia el tmpano. Hay que tomar en cuenta que el canal es la parte ms importante en la impresin, debido a la precisin del acoplamiento del molde en el odo para evitar la retroalimentacin (feedback). Si el cuello del canal no queda perfectamente impreso, es probable que el audfono quede con fugas y se produzca retroalimentacin con ms facilidad, aumentando el riesgo de retencin defectuosa, teniendo como consecuencia inmediata el rechazo del audfono. Posteriormente a la impresin, es importante permitir un buen secado del material aplicado para evitar deformaciones en el molde. En caso de transportacin, se necesita un empaque que no deteriore la impresin y altere sus caractersticas, evitando costos de tiempo y remanufacturacin del audfono. Con esto se evitan grandes molestias para el paciente, lo que redunda en el prestigio de usted. En el caso de materiales de resina o bra de vidrio, no se debe permitir que pase demasiado tiempo en enviar la muestra al laboratorio, porque existen dilataciones y cristalizaciones que alteran la forma original de la impresin (no se recomiendan). Ms de 50 % de stos quedan defectuosos por no registrar con exactitud las paredes del odo en las impresiones. El material de silicn tiene caractersticas ms apropiadas para las impresiones, ya que no presenta deformaciones y a corto plazo es ms econmico que otro tipo de material. En primer lugar las impresiones son de alta calidad, tomando en cuenta que la toma de la impresin representa 50 por ciento de la calidad del audfono. Estamos seguros que esto evitar repetir impresiones, proporcionando economa y evitando la prdida de tiempo, en consecuencia, se tendr un audfono con acoplamiento perfecto y caractersticas requeridas, lo que hablar mejor de la calidad del audilogo. Es muy importante que la impresin sea lo ms profunda posible para que indique la direccin hacia el tmpano. Esto tiene el objeto de reducir la retroalimentacin, ya que si no se sabe con exactitud la direccin, puede que la salida del receptor choque directamente con las paredes del canal, provocando retroalimentacin y prdida en potencia (dB).
Materiales
Es necesario hacer una evaluacin de las necesidades del paciente antes de decidir qu material se emplear.
El tipo de material usado en la confeccin de un molde es una de las consideraciones importantes para una correcta adaptacin. Es necesario hacer una evaluacin de las necesidades del paciente antes de decidir qu material se emplear. Los factores ms importantes para su determinacin son: Requerimientos de ganancia del audfono: si la ganancia promedio es de hasta 55 dB SPL, se deben elegir moldes de material duro. Si la ganancia excede los 55 dB SPL, puede fabricarse un molde de material blando, con el n de reducir las posibilidades de feedback acstico.
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Edad del paciente: a los nios se les recomienda materiales blandos y semiblandos, para proteger la concha auricular y al CAE, en casos de golpes sobre el odo. Existencia de problemas alrgicos: puede haber dermatitis de contacto, que requieran el uso de un material hipoalergnico. Necesidad de durabilidad: los materiales duros duran ms que los blandos y semiblandos.
Preferencia del paciente

Estado de la articulacin temporomandibular (ATM): en pacientes que presentan anomalas en la ATM, se recomienda el uso de moldes blandos, ya que stos se adaptan con facilidad a los cambios de morfologa que sufre el conducto auditivo producto de la disfuncin de la ATM.
Clasicacin de los moldes

Moldes duros o rgidos
Son los ms usados comnmente, y el material que se emplea es, generalmente, el acrlico duro. Estos moldes tienen tres propiedades que los hacen muy populares: 1. Son durables. 2. Pueden ser modicados fcilmente cuando es necesario. 3. No producen reacciones alrgicas. Presentan dos inconvenientes: No es posible obtener con ellos un sello acstico seguro, produciendo feedback cuando se requiere gran amplicacin. Pueden originar daos considerables en el CAE en caso de golpes externos.
1. 2.
Moldes blandos y semiblandos

Son ms confortables y seguros. En los nios, producen menos riesgos de lesiones en el CAE en caso de cadas o golpes durante el juego. En los ancianos tambin resultan ms cmodos de usar, y logran adaptarse mejor a sus conductos auditivos que han perdido elasticidad. Ofrecen mejor sello acstico que los moldes rgidos, y por lo tanto sirven para prdidas auditivas ms severas. Su durabilidad es menor que la de los moldes duros, ya que se deforman y endurecen con el tiempo.
Tipos de moldes
Los moldes que se utilizan para ser conectados a los audfonos pueden tener diversas formas, con el n de aumentar el rendimiento del audfono y lograr una mejor adaptacin. Skeleton (gura A). Es el ms usado de todos los moldes, ya que proporciona
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Tcnica para impresin de molde con pistola
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Tcnica para impresin de molde con pistola
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buen sello acstico y es bastante disimulado. Se caracteriza por tener la concha auricular perforada y es recomendado para prdidas leves a moderadas. Shell (gura B). Proporciona el mejor sello acstico de todos los moldes. Se caracteriza por tener la concha auricular entera y se recomienda para prdidas severas a profundas. Canal (gura C). Proporciona menor retencin en el conducto, como tambin un sello acstico menor, pero es ms fcil de insertar y de remover. Es aconsejable utilizarlo solamente en prdidas auditivas leves. De caja (gura D). Los moldes para los audfonos de caja se caracterizan por tener una argolla metlica en la base de la concha auricular, en la cual se conecta el parlante del audfono y en l se conecta el cable.
Todos estos tipos de moldes se conectan con tubos plsticos o codos a los distintos modelos de audfonos retroauriculares, excepto en los moldes de caja, dependiendo de la necesidad existente en cada paciente. Es importante mencionar que el molde que se confeccione depender mucho del material con que se utilice.
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Capacitacion y seguimiento del paciente

Capacitacion y seguimiento del paciente
La preocupacin por la rehabilitacin implica que la correccin protsica no puede reducirse a los simples actos tcnicos de la seleccin del audfono y su adaptacin. Una asistencia diligente y un acompaamiento atento de la persona usuaria de audfonos son factores importantes para obtener el xito. El seguimiento, complemento indispensable del acto de la adaptacin propiamente dicho, debe tener en cuenta las modicaciones eventuales de la funcin auditiva del paciente, la adecuacin progresiva a su prtesis, cambios de su entorno acstico o socioprofesional susceptibles de necesitar un complemento de adaptacin. Estos aspectos especcos de la correccin de la sordera comportan no solamente una relacin privilegiada entre el paciente y su audioprotesista, sino, adems, un verdadero compromiso moral de ste con su paciente. La adaptacin protsica no consiste en una simple adecuacin de las caractersticas del aparato de correccin auditiva a los resultados de la prueba audiomtrica tonal, sino que implica tener en cuenta la personalidad y las capacidades personales del paciente. Debemos considerar, en efecto, no slo la prdida auditiva, sino tambin las diversas alteraciones de la percepcin relacionadas con la deciencia auditiva. La adaptacin protsica requiere un procedimiento riguroso, en el cual los diversos componentes deben ser tomados en consideracin, y nicamente la realizacin de investigaciones especcas permitir evaluar y comparar la ecacia protsica de distintos tipos de adaptaciones. El audioprotesista, por su formacin, posee las cualidades necesarias para la realizacin de esta tarea, al igual que para la aplicacin de un protocolo riguroso que permita la evaluacin continua de los resultados.
El seguimiento, complemento indispensable del acto de la adaptacin propiamente dicho, debe tener en cuenta las modificaciones eventuales de la funcin auditiva del paciente.
El audioprotesista, por su formacin, posee las cualidades necesarias para la realizacin de esta tarea, al igual que para la aplicacin de un protocolo riguroso que permita la evaluacin continua de los resultados.
Prendido, apagado y switch de la bobina telefnica

Es necesario mostrarles al paciente y sus familiares dnde se enciende y se apaga el equipo. Primero le mostramos nosotros y despus los invitamos a que ellos lo intenten sin que el auxiliar est puesto en el odo. Este es el momento de explicar qu es y para qu sirve el switch inductor de bobina telefnica y cul es la posicin donde se activa.
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Control de volumen
Mostramos el control de volumen indicando los nmeros que aparecen en el mismo; a mayor nmero mayor ser el volumen que est percibiendo el paciente. El switch en los retroauriculares sube el volumen cuando lo ajustamos hacia arriba y baja cuando hacemos el movimiento inverso. En los hechos a la medida, cuando giramos el control de volumen hacia delante o igual que las manecillas del reloj, ste sube. Hacia delante o contra las manecillas del reloj en el odo izquierdo tambin sube: de manera inversa, tanto para el odo derecho o izquierdo, respectivamente, el volumen baja. Para los equipos digitales el control de volumen puede o no ser manipulado por el paciente y el control de volumen puede aparecer de otros modos.
Compartimento de batera
La batera es muy fcil de colocarla y debemos permitir que el paciente lo efecte en el consultorio. Algunos equipos estarn ms seguros si dejamos el compartimento de la batera abierto cuando el equipo no se encuentre colocado en el odo. Antes de colocar el auxiliar dentro de un deshumicador durante la noche, se debe quitar la batera del compartimento. El polo positivo debe coincidir con el positivo y el negativo con el negativo. Por lo regular, si invertimos los polos, el compartimiento no cierra. Se recomienda al paciente hacerse de un probador de bateras para vericar regularmente que stas sigan activas. No se recomienda dejar las bateras cerca de nios menores, ni desecharlas una vez que ya no sirvan. Se puede sugerir al paciente que las guarde en un lugar seguro y aparte de las que todava funcionan. Cuando venga a consulta traerlas y nosotros nos encargaremos de darles un n adecuado. Una vez que se tiene calculado el tiempo de vida activa de una batera para una persona y para determinado auxiliar, se le sugiere al paciente que cada determinado tiempo se cambie la batera, funcione o no. Esto hay que hacerlo unos das antes de que deje de funcionar totalmente.
Una vez que se tiene calculado el tiempo de vida activa de una batera para una persona y para determinado auxiliar, se le sugiere al paciente que cada determinado tiempo se cambie la batera, funcione o no.
Ensear al paciente a colocarse el auxiliar

Debemos colocar el auxiliar auditivo, de preferencia, delante del familiar que con seguridad se convertir en nuestro mejor aliado y asistente. Hay que hacerlo un par de veces antes de prenderlo o de mover controles. Debemos pedirle al familiar que lo intente, que practique el ponerlo y el quitarlo, explicndole cul es la posicin adecuada y correcta, hacindole notar que el molde o el auxiliar deben sentar perfectamente bien. Despus, dejemos al paciente intentarlo un par de veces solo, con el auxiliar apagado. Una vez que estemos conformes con la colocacin, encenderemos el equipo y daremos una explicacin al paciente y a sus familiares, con el aparato en el odo. Despus procederemos a encenderlo y apagarlo, a subir y bajar el volumen; en otras palabras, hacer notar la diferencia entre tenerlo puesto o no y lograr que el paciente paulatinamente pierda el miedo al equipo y a su funcionamiento. Le pedimos al paciente que en casa y con el equipo apagado practique quince
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Capacitacin y seguimiento del paciente
No los deje en el bao cerca del agua porque podran daarse. Seque regularmente el interior y alrededores de los odos. La humedad y la condensacin pueden daar el circuito del audfono.a
minutos el ponerlo y el quitarlo. Durante los cinco primeros das lo har frente al espejo, y de preferencia delante de un familiar los dos primeros das. Es importante que lo practique dos veces por da durante quince minutos cada vez. Quitamos el equipo despus de estas pruebas, que por lo general duran slo unos cuantos minutos, y entonces sugeriremos al paciente algunos cuidados generales, pero que son muy importantes para el buen funcionamiento y la larga vida del auxiliar. Dar al paciente las siguientes indicaciones: 1. Al insertar la batera, asegrese de que la polaridad es correcta: positivo (+) con positivo (+) y negativo () con negativo (). Si se equivoca, el dispositivo se puede daar irremediablemente. Asegrese tambin de que la batera se encuentre en buen estado. 2. Mantenga limpios sus audfonos. Asegrese de que sus dedos estn limpios y secos antes de manejar sus audfonos. La entrada del micrfono es slo una dcima parte de un milmetro y puede obstruirse fcilmente. 3. Evite fuertes sacudidas y golpes. Pngase o qutese los audfonos sobre una supercie blanda (cama o sof). 4. Proteja sus audfonos del calor. No deje nunca sus audfonos expuestos a altas temperaturas. Protjalos de la luz directa del sol y no los deje cerca de radiadores. 5. Proteja sus audfonos de la humedad. Qutese los audfonos antes de baarse o nadar. No los deje en el bao cerca del agua porque podran daarse. Seque regularmente el interior y alrededores de los odos. La humedad y la condensacin pueden daar el circuito del audfono. Le recomendamos dejar abierto el portapilas durante la noche y utilizar los productos de limpieza que su audioprotesista le recomiende. 6. Mantenga alejados sus audfonos de nios y animales domsticos. Los perros se irritan con el pitido del audfono y se sienten atrados por el olor de sus dueos. No ingerir, las pilas son txicas! Consulte inmediatamente a su mdico en caso de ingestin. 7. Evite el contacto con cosmticos o lacas para el cabello. Las nas partculas de maquillaje o sprays pueden obstruir fcilmente la entrada de audio. Qutese los audfonos antes de aplicarse estos productos. 8. Limpie cuidadosamente sus audfonos. Utilice paos suaves y secos. El alcohol, disolventes u otros lquidos de limpieza pueden daar el circuito electrnico. 9. Higiene de los odos. Asegrese siempre de que sus odos estn limpios. Si su audfono suena ojo, puede ser que el ltro de cerumen est obstruido por cera o suciedad. Puede adquirir productos de limpieza especiales con su audioprotesista profesional. 10. Mantenga sus audfonos en un lugar seguro. Si no usa sus audfonos, gurdelos en el estuche de proteccin o en una caja especial. Quite las pilas si no utilizar sus audfonos durante un tiempo. 11. Lleve siempre a reparar sus audfonos con su audioprotesista profesional. Destornilladores y aceites pueden ser fatdicos para los audfonos. Con slo tocar
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los micromecanismos o el sistema electrnico se puede ocasionar un dao irreparable. Consulte a su audioprotesista profesional para realizar las reparaciones.
Limpieza y cuidado de sus audfonos intraauriculares

1. 2. El agua y el disolvente de limpieza pueden estropear o daar el circuito electrnico. Utilice un pao seco y suave para limpiar los audfonos cuando se los quite. Elimine cualquier acumulacin de cerumen a diario. Cuando utilice un utensilio para quitar el cerumen, por ejemplo un cepillo, limpie siempre el audfono desde abajo. Esto evitar partculas de cera o suciedad en el interior del audfono. Si su audfono suena poco, puede ser que el ltro de cerumen est obstruido. Cambie el ltro o consulte a su audioprotesista.
3.
Limpieza y cuidado de sus audfonos retroauriculares

Limpie el molde a diario. Squelo con un pao seco y suave y compruebe siempre que la entrada del molde no est obstruida con cera. Una entrada obstruida no dejar que el sonido llegue a su odo. Se debe lavar el molde una vez por semana. Acuda a consulta si... El molde le causa molestia o dolor. No puede quitar la cera del molde. El codo se vuelve amarillo o quebradizo. El audfono silba haciendo imposible ajustar el volumen correcto.
Recomendaciones importantes
Separe siempre el molde del audfono antes de lavarlo. El audfono no debe entrar nunca en contacto con el agua. Antes de volver a ponrselos asegrese de que estn completamente secos. Para ajustar el molde al audfono asegrese de que la curva del molde se ajusta al audfono (vea el dibujo). Correcto Incorrecto Volumen bajo Pila con carga baja. Reemplcela por una nueva. La salida del sonido est obstruida con cera. Lmpiela con un cepillo pequeo. Cambie el ltro anticerumen. Entrada de micrfono obstruida. Consulte a su audioprotesista. El audfono pita en el odo El audfono no est bien introducido en el odo. Intntelo de nuevo. El audfono est en el odo equivocado. Cmbielo. El ajuste del audfono est demasiado ojo. Consulte a su audioprotesista. El audfono no funciona No hay pila. Inserte una pila nueva. El portapilas no est cerrado. Cirrelo.
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La pila est sucia. Limpie la supercie de la pila. La pila est agotada. Cmbiela.
El audfono se resbala o se sale del odo El canal del odo est hmedo o sucio. Seque el audfono y su odo con un pao suave y seco.
El audfono le hace dao en el odo

El audfono no est bien colocado. Quteselo y vuelva a insertarlo. Si el problema persiste, consulte a su audioprotesista.
Es difcil insertar el audfono Ponga una pequea gota de lubricante no irritante en el dedo y extindalo por el canal auditivo antes de ponerse el audfono. Asegrese de que no entra lubricante ni en la salida ni en la entrada del audio.
Sugerencias para el paciente con referencia a la audicin

La calidad con que reciba el sonido usando su auxiliar auditivo depender de la integridad de su rgano de la audicin, as como de sus hbitos para escuchar. Por eso le recomendamos que: Se coloque lo ms cerca posible de la persona que le est hablando. Oriente el odo amplicado hacia el hablante (en caso de que slo use un auxiliar auditivo). Se aleje de fuentes de ruido como ventiladores, motores, etctera. Mire de frente al hablante. Le comunique a la gente que usted no escucha bien para que sean ms accesibles con usted. Utilice su auxiliar auditivo el mayor tiempo posible para que se adapte a l.
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Sugerencias para las personas cercanas al paciente

Es importante que las dems personas: Obtengan su atencin antes de comenzar a hablarle, para que la informacin se d frente a frente. Le hablen claro y a una intensidad normal. Recuerde que ya no tienen que gritarle. Recuerden que con su ayuda y paciencia ser ms fcil la adaptacin al aparato.
Sugerencias para el mejor proceso de adaptacin

Le pedimos al paciente que use el auxiliar auditivo de la manera que le sugerimos a continuacin: Usarlo slo una hora durante el primer da y slo dentro de la casa. Aumentar una hora cada da durante los primeros cinco das y continuar usndolo slo dentro de la casa. A partir del sexto da usarlo seis horas. En este momento ya puede ser usado fuera de la casa, pero, de preferencia, el mayor tiempo posible debe permanecer en un lugar con poco ruido o dentro de la casa. El sptimo da usarlo siete horas, el octavo ocho y el noveno nueve. Lo puede usar donde desee, tanto fuera como dentro de la casa, evitando los lugares ruidosos. A partir del dcimo da se puede usar todo el da o cuanto tiempo se necesite y donde se necesite, evitando los lugares demasiados ruidosos. Se sugiere al paciente que lleve una lista diaria haciendo anotaciones para cada da. Anotar lo que sinti, lo que le disgust, lo que le gustara mejorar, etctera, para que en su prxima visita, el da nmero once del proceso, tengamos mejores elementos para apoyarlo y modicar las caractersticas o la amplicacin. El da once se sugiere cita con el audioprotesista y que lleve su lista de anotaciones diarias que se le sugiri realizar.
Seguimiento del paciente

Apoyo al paciente y sus familiares en el proceso de adaptacin
Es importante el apoyo y la motivacin que se les brinde al paciente y sus familiares en el proceso de adaptacin. Debemos escuchar con atencin e inters, sin escatimar tiempo. El paciente y sus familiares deben sentirse atendidos, deben ver y comprobar que efectivamente se est modicando o se est interviniendo en el equipo y en el proceso. La cercana emocional es de suma importancia, recordemos que el paciente sufre ms por las consecuencias que por la misma prdida. Por lo menos en estos momentos ayudemos al paciente a suplir esas carencias. Motivemos a los familiares e invitmoslos a que se acostumbren a hablar pausados y que pidan a sus dems familiares y amigos que hagan lo mismo cuando se dirijan a la persona que usa el auxiliar.
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Dar espacio para expresarse, escuchar con atencin

Cualquier dato que se anote en la lista que previamente sugerimos que elaboraran acerca de los acontecimientos diarios o cualquier otro dato que aporte tanto el paciente como sus familiares, debe ser atendido y discutido. Siempre debemos escudriar e indagar qu es lo que nos quieren decir con esos datos. En el fondo, cul es el verdadero reclamo o queja, cules son las expectativas que se espera sean mejoradas. La lista la revisaremos por da y sin omitir ningn solo dato, recuerde que el paciente necesita ser atendido. El paciente debe saber que estamos interesados y que no es para nosotros una relacin meramente comercial la que estamos construyendo. Debemos hacer modicaciones y atender al paciente con base en la lista de molestias o de expectativas presentadas. Un paciente escuchado y atendido estar de nuestro lado para seguir nuestras indicaciones y tolerar de mejor manera el periodo de adaptacin. Este paciente, una vez terminado su proceso, le dar mas importancia al esfuerzo, compromiso e inters mostrado por nosotros que a la inconsistencia o los detalles que no pudieron mejorarse en la audicin, o en los cambios que no fueron posibles de hacer por las limitaciones tcnicas que presenta cualquier tipo de auxiliar. De esta manera tenemos, pues, a un usuario disponible a realizar la recomendacin ms efectiva: de boca a boca. Cuando terminemos el proceso y en las citas que seguramente se sucedern, usemos la misma tcnica de dejar expresarse a los pacientes; si conservamos la voluntad para escuchar, encontraremos que vamos con el paciente en un mismo sentido. El choque o la confrontacin no tienen porque presentarse.
Un paciente escuchado y atendido estar de nuestro lado para seguir nuestras indicaciones y tolerar de mejor manera el periodo de adaptacin.
Programar citas de seguimiento

Un paciente adaptado a su auxiliar es un paciente al que estaremos acompaando en un largo proceso y tendremos un mejor control manejndonos por citas.
Un paciente adaptado es una persona que ser cada vez ms dependiente de su auxiliar. Dependencia sana y necesaria, pero al n al cabo dependencia. Un paciente adaptado a su auxiliar es un paciente al que estaremos acompaando en un largo proceso y tendremos un mejor control manejndonos por citas. La primera cita la haremos a los diez das despus de ser adaptado el auxiliar. La segunda cita la agendaremos a los diez das posteriores a la primera cita. La tercera cita a los veinte das posteriores a la cita anterior. La cuarta cita la haremos a los treinta das despus de la tercera cita. Posteriormente, citaremos al paciente cada cuatro meses y aprovechamos para dar mantenimiento preventivo al equipo.
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Debemos dejar muy en claro que siempre estaremos dispuestos a recibirle y atenderlo en cualquier parte del proceso donde se presente alguna dicultad, falla, molestia o duda. Ante estos casos le sugerimos que nos llame y concerte una cita inmediatamente; estaremos totalmente dispuestos a atenderle lo ms pronto posible. El audioprotesismo nos da la oportunidad de sentir la enorme satisfaccin de vivir esa cercana relacin entre mdico y paciente; sabemos que no es condicin necesaria ser mdico para practicar el audioprotesismo, pero tambin sabemos que esa relacin fuerte, profunda y de mucho agradecimiento se da en el desarrollo profesional del audioprotesismo.
Algunos puntos para reexionar acerca de la venta de auxiliares auditivos

Las ideas que a continuacin enumeramos son una especie de resumen de las razones por las que la gente deja de usar sus auxiliares auditivos, no se acerca a una adaptacin o por qu perdemos a los clientes. Tambin nos dan algunas sugerencias de cmo podemos evitar que despus de que hemos hecho una adaptacin esto suceda.
Por qu se dejan de usar los audfonos?

Pocos benecios: Use tecnologa programable (anloga o digital). Medicin de los benecios previos y posteriores. Medicin en odo real. Encuesta de satisfaccin al cliente 90 das despus de la adaptacin. Garanta de devolucin de cien por ciento del dinero. Rehabilitacin auditiva. Impacto importante en la satisfaccin del uso del audfono. Las devoluciones se reducen a la mitad. Audicin en ruido Uso de dos micrfonos en cien por ciento. No solamente en productos de alto nivel. Procesamiento digital para comodidad en ruido. Es necesario el control de volumen para algunos segmentos. Es necesaria una llave manual omnidireccional para algunos consumidores. Adaptacin binaural para clientes con prdida bilateral (rango de 85 por ciento en Estados Unidos. Mucho menor en Europa). Los CIC de adaptacin profunda ofrecen algunos benecios. Rehabilitacin auditiva. Adaptacin y comodidad Tener extremo cuidado durante la toma de impresin.
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Si es necesario enviar varias de las mejores impresiones al fabricante. El material siliconado se considera superior. Para casos difciles evale la posibilidad de tecnologa de material blando. Elabore los cambios dentro de su ocina. Considere la destreza manual y la agudeza visual en relacin con el estilo de audfono. Medicin subjetiva de adaptacin y comodidad luego de 14 o 30 das de prueba posteriores a la adaptacin.
No estamos en el negocio de vender audfonos

Estamos aqu para cumplir necesidades humanas profundamente asentadas Mejorar la discriminacin del habla. Mejorar la audicin en todas las situaciones de audicin. Mejorar la comunicacin. Enfatizar la pertenencia. Facilitar la aceptacin. Reducir el estado de ansiedad. Aumentar la comprensin. Realzar el placer por la vida. Enfatizar el bienestar psicolgico. Algunas veces hasta salvar vidas.
Qu caracterstica del audfono mejora la satisfaccin o los beneficios al consumidor?

Estrategias de procesamiento de la seal. Micrfonos direccionales. Instrumento controlado por el consumidor (VC). Innovaciones en los transductores. Sistemas de proteccin de cerumen. Tecnologas en las carcazas. Satisfaccin global Probabilidad de volver a comprar Comentarios positivos Calidad de vida Valor (an con precio ms alto) Conabilidad Percepciones del benecio Ms situaciones de audicin
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Desempeo en ruido: Razn clave de por qu las personas con deciencia auditiva no compran audfonos (MarkeTrak). La mejora ms buscada por usuarios de audfonos (Estados Unidos) La mejora ms buscada por usuarios de audfonos (Alemania) La segunda razn por la cual nuestros clientes colocan los audfonos en el cajn (MarkeTrak).
Recomendaciones
Adaptar todos los candidatos calicados con audfonos direccionales (BTE, Intrauricular, Media concha). Si no est disponible, pida al fabricante extender la caracterstica de micrfono direccional a un producto de menor precio (no slo programables de alto nivel).
Conclusiones
El aumento del uso de productos de proteccin de cerumen tendr un impacto positivo en el mercado. Ofrezca esto como una opcin recomendable para sus pacientes/clientes. Tanto fabricantes como vendedores deben reconocer el aumento de ganancias al vender este componente opcional, mientras que reduce las reparaciones dentro del periodo de garanta. Los consumidores experimentarn, por un valor adicional muy bajo: Mayor conabilidad en su producto. Menos reparaciones de audfonos. Menos frustracin y por lo tanto. Aumento de la satisfaccin del consumidor Encuesta de satisfaccin del cliente al menos 90 das luego de la adaptacin. Demuestra su preocupacin. Permite una percepcin de la informacin del paciente. Controla el dao en la prctica.
Razones bsicas para la adaptacin binaural

Localizacin sonora. Umbral para recepcin del habla. Situaciones grupales y de ruido. Efecto sombra de la cabeza. Suma de la sonoridad. Prdida auditiva.
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Litigacin (mala praxis). Audicin balanceada. Calidad sonora. Satisfaccin del cliente y benecios subjetivos.
Requerimientos del cliente. Cinco dimensiones

Conabilidad. La habilidad de proveer lo que fue prometido. Responder conforme. La voluntad de ayudar rpidamente a los clientes. Seguridad. El conocimiento y sabidura que muestra al cliente; habilidad para transmitir conanza, capacidad y seguridad. Empata. El grado de cuidados y atencin individual que muestra a sus clientes. Tangibles. Las instalaciones, el equipo y su apariencia.
Para resaltar
Ajustarse al cliente. Cada cliente es nico. Habilidades de venta. Su actitud y xito. Importancia de la autoestima. Comunicaciones telefnicas. Audicin efectiva. Cuatro minutos para tomar una impresin. Juegos que juegan los clientes. Cliente enojado. Negociacin. Volverse creativo. Su imagen. Manejar el estrs. Manejar los cambios. Derechos de los clientes.
Recomendaciones bsicas
Consejos pre-adaptacin y asistencia de necesidades. Mediciones objetivas de la prdida auditiva. Establecimiento de un contrato con el consumidor. Vericacin del audfono usando odo real. Usar el analizador de audfonos (vericar que el audfono cumple con las especicaciones). Interaccin con el paciente para optimizar la adaptacin. Medicin objetiva y subjetiva de los benecios. Documentacin de los benecios al consumidor y quiz al mdico. Expectativas relacionadas con el benecio.
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Encuesta de satisfaccin al cliente luego de la adaptacin.
Una palabra acerca de las expectativas

La expectativas son crticas cuando se le da un servicio al cliente. Cmplalas para satisfacer al cliente. Excdase para hacer que el cliente lo ame. Poner expectativas reales. Nunca hacer promesas que no se pueden mantener.
Nuestro rol es asegurar que la vida del cliente mejore con nuestros productos y servicios
Asegrese que sus clientes han obtenido benecios signicativos con sus audfonos. Asegrese que su cliente est satisfecho con sus audfonos. Tres reas de mejoras posibles: Evitar que los audfonos sean guardados, sin usarse, en el cajn. Use tecnologa y procesos que aumenten la satisfaccin del cliente. Mejores prcticas bsicas.
Algunos mtodos para mejorar la satisfaccin Ms tiempo aconsejando al consumidor. Crear expectativas realistas, especialmente con las muy altas expectativas de los DSP. Alguna forma de medicin de resultados (benecios). Uso del VC, especialmente para usuarios experimentados. Audfonos direccionales como tcnica estndar para una mejor comunicacin en situaciones de ruido. Ms tcnicas enfocadas al paciente para optimizar los benecios. Crear mayores valores percibidos por el consumidor.
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Referencias
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Dr. Rubn Rodrguez Medrano Patricia AGaytn Rodrguez

D.R. 2006 Blauton Mxico, S.A. de C.V.

La fsica del sonido . . . . . . . . . . . . . . Enmascaramiento . . . . . . . . . . . . . . Ruido usado para mediciones psicoacsticas. . . . .

Causas de las perdidas auditivas

Anatomia y siologia del oido

Otoscopio, otoscopia e interpretacion

Timpanmetro . . . . Timpanograma . . . . Reejo estapedial . . . Estudio del reejo acstico

Timpanometro, timpanograma, interpretacion y limitaciones

Audicion normal y sordera

Denicin de audicin normal. Valores . . . . . . .

Audimetro elctrico . . . . . . . . . . . . . Audiometra . . . . . . . . . . . . . . . .

Audiometro electrico, audiometria y grcos

Logoaudiometria Causas de las perdidas auditivas: tratamiento y rehabilitacion

Patologa del odo externo . . . . . . . . . . . Patologa del odo medio . . . . . . . . . . . .

Cuanticar y cualicar el pronostico de una adaptacion

144 147 148 151 152 153 155

Moldes para retroauriculares y hechos a la medida

157 157 161 162 162

Capacitacion del paciente y seguimiento

167 172 174 176 176 176 177

Adaptacion de auxiliares auditivos

Dr. Rubn Rodrguez Medrano Patricia AGaytn Rodrguez

Atributos psicolgicos del sonido

Escala de bandas crticas

La unidad usada para medir la duracin es el segundo (s).

La fsica del sonido

Propagacin, vehculos y velocidades

Timbre o colorido sonoro

Ruido usado para mediciones psicoacsticas

Anatoma y siologa del odo

El conducto auditivo externo (CAE)

Anatoma y fisiologa del odo

Escotadura ant. (de la oreja) Cavidad de la concha

Trago Lbulo auricular Escotadura intertrgica Cavidad de la concha

El pabelln auricular y sus partes.

Terminaciones nerviosas del odo

Estructuras principales del odo

Pabelln auricular y conducto auditivo externo

Anatoma y fisiologa del odo

Sistema neumtico temporal

Anatoma y fisiologa del odo

Primera imagen est repetida

Esquema del odo medio

Esquema del odo interno, resaltado la coclea o caracol.

Anatoma y fisiologa del odo

Anatoma y fisiologa del odo

Ubicacin de la Trompa de Eustaquio

Diferentes esquemas del odo medio

Anatoma y fisiologa del odo

Anatoma y fisiologa del odo

Vas auditivas y nerviosas

Anatoma y fisiologa del odo

Fisiologa del odo

Conducto auditivo externo

Anatoma y fisiologa del odo

Funciones del odo externo

Funciones del odo medio

Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval

El papel de los msculos del odo medio

Funcin de la trompa de Eustaquio

Audicin por va sea o transmisin paratimpnica

Funcin del odo interno

Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal sonora