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GUIA DE ATENCIN CONTROL Y TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE DIABTICO

DICIEMBRE 2004

Esta gua debe ser revisada en Julio de 2005

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Estimado Doctor/a:

La siguiente gua esta basada en las recomendaciones de la Asociacin Argentina de Diabetes y la American Diabetes Association del 2003. Las recomendaciones incluyen acciones de diagnostico, teraputicas y de prevencin de las cuales se ha comprobado que afectan positivamente los resultados en salud de los pacientes diabticos y han sido realizadas segn la evidencia disponible para cada caso. El objetivo es instaurar una gua para las practicas preventivas, de diagnstico y de seguimiento del paciente diabtico. La presente gua ha sido realizada contemplando a los pacientes diabticos de manera general, por lo tanto los casos con caractersticas particulares debern ser considerados y evaluados individualmente.

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NIVELES DE LAS RECOMENDACIONES

A: Se recomienda fuertemente el uso rutinario de esta prctica preventiva. Se encontr buena evidencia de que esta prctica mejora en forma importante la salud y se concluye que los beneficios superan los riesgos. B: Se recomienda el uso rutinario de esta prctica preventiva. Se encontr al
menos evidencia razonable de que la prctica mejora en forma importante la salud y concluye que los beneficios superan los riesgos.

C: No se realiza una recomendacin a favor o en contra de la prctica

preventiva. Se encontr al menos evidencia razonable de que la prctica puede mejorar la salud pero se concluye que el balance entre riesgo y beneficio es muy cercano para justificar una recomendacin general.

D: Se recomienda NO realizar esta prctica en forma rutinaria a individuos

asintomticos. Se encontr al menos evidencia razonable de que la prctica no es efectiva o que los riesgos superan el beneficio.

I: La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso

rutinario de la prctica preventiva. La evidencia que la prctica es efectiva no se dispone, es de pobre calidad o conflictiva y el balance entre beneficios y riesgos no ha sido determinado.

USTED DEBE REALIZAR recomendacin A y B

las

prcticas

con

PUEDE REALIZAR SEGN SU CRITERIO las prcticas con recomendacin C e I NO DEBE REALIZAR las practicas con recomendacin D (la mayora de las cuales no fueron incluidas en esta gua).

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DIAGNOSTICO

SCREENING: NO hay estudios randomizados controlados que demuestren los beneficios del diagnstico temprano a travs del screening en adultos asintomticos, pero existe suficiente evidencia para justificar el screening en individuos con riesgo aumentado. El test recomendado para el screening es la glucemia en ayunas. La prueba de tolerancia oral a la glucosa es mas sensible pero es poco practica y mas costosa como test de screening. Se recomienda screening en: >45 aos sobre todo si presentan IMC >25 kg/m2 Si es normal debe repetirse cada 3 aos < 45 aos si: IMC >25 Sedentario Familiares de primer grado con diabetes Recin nacido de alto peso para edad gestacional TA > 140/90 HDL <35 o Triglicridos >250 Intolerancia a la glucosa o Glucemia alterada en ayunas previamente Condiciones clnicas asociadas a la diabetes Historia de enfermedad coronaria. Mujer embarazada: El riesgo de desarrollo de diabetes debe ser evaluado en la primer visita prenatal. El screening debe realizarse con PTOG o glucemia luego de 1 hora de la ingesta de 50 gramos de glucosa. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Sntomas de DBT + Glucemia casual > 200 mg/dl 126 mg/dl en ayunas de 8 horas > 200 mg/dl en PTOG utilizando 75 gramos de glucosa

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RECOMENDACIONES La glucemia en ayunas es el test recomendado para realizar screening en nios y adultos no embarazadas (RECOMENDACIN E) Se debe realizar screening en individuos con factores de riesgo para desarrollo de DBT (RECOMENDACIN E) En aquellos pacientes con glucemia alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa se deben recomendar cambios en el estilo de vida y volver a realizar screening al ao siguiente (RECOMENDACION A). Realizar screening en el embarazo utilizando PTOG o 50 gramos de glucosa (RECOMENDACIN E).

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MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO El manejo del paciente con diabetes debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que debe incluir al menos: Mdico clnico Diabetlogo Enfermera Nutricionista Profesional de Salud mental Apoyo de farmacia (medicamentos) El plan de manejo debe ser formulado como una alianza teraputica entre el paciente, su familia, el mdico y el resto de los miembros del equipo. Se debe incluir un componente de educacin y autocuidado en el plan . Cada aspecto del cuidado y tratamiento debe ser entendido y aceptado por el paciente y el equipo tratante. CONTROL GLUCEMICO Y METABOLICO El control glucmico es fundamental para el manejo de la diabetes. El UKPDS 1 ha mostrado que el control de la glucemia (HbA1c < 7) se asocia a menor frecuencia de retinopata, nefropata y neuropata pero tiene un riesgo aumentado de hipoglucemias.

OBJETIVOS DEL CONTROL HbA1c <7% Glucemia en ayunas 90-130 mg/dl Pico postprandial <180 mg/dl en la primer hora o <140mg/dl a la segunda hora. TA < 130/80 LDL <100 mg/dl TG <150mg/dl HDL > 40 mg/dl

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VISITA INICIAL INTERROGATORIO Sntomas asociados a la diabetes Resultados previos de HbA1c (si existen) Antecedentes personales ( historia de enfermedad cardiovascular, HTA y otros factores de riesgo coronarios) Antecedentes familiares Alimentacin habitual Tratamientos actuales para diabetes Actividad fsica habitual Historia y frecuencia de hipoglucemias, hiperglucemias y cetoacidosis Enolismo, tabaquismo, consumo de drogas Consumo de otras medicaciones Mtodos anticonceptivos EXAMEN FISICO Peso, altura, IMC (peso/talla 2) Maduracin sexual TA y ortostatismo Fondo de ojo Auscultacin cardaca Examen abdominal Palpacin de pulsos Examen de manos y pies Examen de piel Examen neurolgico Signos de diabetes secundaria EXAMENES COMPLEMENTARIOS HbA1C Lpidos Microalbuminuria 12 horas (DBT I con diagnstico hace mas de 5 aos, y todos los DBT II) Creatinina TSH en DBT I Cetonas en orina ( Si glucemia >300mg/dl) Protenas en orina ECG

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PEG: La prueba ergomtrica (PEG) solo se realizar en pacientes con sntomas de angina de pecho o en pacientes asintomticos con: ECG basales anormales, mayores de 35 aos que quieran comenzar actividad fsica habitual o aquellos que presenten 2 o mas factores de riesgo coronario (sin contar la DBT), aunque no hay evidencia de que realizar una ergometra mejore el pronstico de los pacientes.

DERIVACIONES Oftalmologa Planificacin familiar Nutricin Traumatologa o podologa (si es necesario por examen fsico) RECOMENDACIONES La disminucin de la HbA1c esta asociada con la disminucin de las complicaciones microvasculares y neuropticas. (RECOMENDACIN A) El target de HbA1c es <7 % (RECOMENDACIN B) La disminucin de la HbA1c puede disminuir el riesgo de IAM y muerte cardiovascular (RECOMENDACIN B) El control estricto de la glucemia con insulina puede disminuir la morbilidad del paciente diabticos con enfermedades agudas, perioperatorio y post infarto (RECOMENDACIN B) Se pueden realizar tratamientos menos agresivos en pacientes con hipoglucemias severas, escasa expectativa de vida, o con comorbilidades de importancia. (RECOMENDACIN E)

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1. CONTROL GLUCEMICO AUTOMONITOREO: mltiples estudios clnicos han incluido el automonitoreo de la glucemia como componente de una teraputica efectiva. Este le permite al paciente evaluar su respuesta al tratamiento y determinar cuando alcanza los valores de glucemia deseados. Es especialmente til en la prevencin de las hipoglucemias, ajuste de medicacin, nuevos planes nutricionales o comienzo de actividad fsica. En DBT I y en mujeres embarazadas en tratamiento con insulina se recomienda realizarlo 3 o mas veces por da. En DBTII no se conoce la frecuencia ideal, peor debe ser la suficiente para poder lograr un adecuado control glucmico. Se debe evaluar peridicamente en el consultorio la habilidad del paciente para utilizar los elementos de automonitoreo. RECOMENDACIONES El automonitoreo debe ser parte de la teraputica integral del paciente diabtico (RECOMENDACIN E). Se debe instruir al paciente y evaluar su tcnica de manera peridica (RECOMENDACIN E). 2. NUTRICION La consulta nutricional es parte integral del manejo de la diabetes. Los pacientes diabticos deben recibir tratamiento y asesoramiento nutricional individualizado para: Ayudar a lograr los resultados metablicos de glucemia y lpidos. Tratamiento de la obesidad, disipemia, enfermedad cardiovascular, HTA y nefropata. Mejorar la salud con dieta adecuada y actividad fsica 3. ACTIVIDAD FSICA El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de la glucemia, disminuir el riesgo cardiovascular, contribuir a la disminucin de peso y mejorar el bienestar. Puede prevenir el desarrollo de la diabetes en individuos de alto riesgo.

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4. PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES A. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONTROL DE TA: La hipertensin arterial afecta entre el 20 y 60% de las personas diabticas. Estudios randomizados controlados han demostrado el beneficio de mantener la TA menor a 140/80 y estudios epidemiolgicos muestran que los eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes diabticos disminuye al mantener una TA menor a 130/80. Los frmacos de eleccin son los IECA debido a que mejoran los outcomes en pacientes con riegso cardiovascular aumentado y mejoran la albuminuria y la progresin a insuficiencia renal , pero otros frmacos tambin han demostrado ser beneficiosos (beta bloqueantes, diurticos, sartanes). La tensin arterial debe controlarse en cada visita y luego de indicar tratamiento farmacolgico debe reevaluarse al mes. RECOMENDACIONES La TA debe tomarse en cada consulta y si es mayor a 130 de sistlica y 80 de diastlica debe confirmarse en otras 2 tomas de dos das diferentes. (RECOMENDACIN E) Se debe evaluar hipotensin ortosttica para determinar la presencia de neuropata (RECOMENDACIN E) El paciente diabtico debe mantener una TA sistlica menor a 130 mmHg (RECOMENDACIN B) El paciente diabtico debe mantener una TA diastlica menor a 80 mmHg (RECOMENDACIN B) Todos los tratamientos deben incluir cambios en el estilo de vida (RECOMENDACIN A) Si la TA sistlica se encuentra entre 130-139 mmHg y/o la diastlica entre 80-89 mmHg se deben recomendar cambios en el estilo de vida por 3 meses (RECOMENDACIN E)

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Si la TA sistlica es mayor a 140 mmHg y/o la diastlica es mayor o igual de 90 mmHg se debe tratar con frmacos mas cambios del estilo de vida. (RECOMENDACIN A) La droga recetada puede ser cualquiera de las que han demostrado eficacia disminuyendo la TA (IECA, Beta bloqueantes y diurticos han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular). (RECOMENDACIN A) Si se utilizan IECA se debe monitorear la funcin renal y el potasio. (RECOMENDACIN E). En pacientes con microalbuminuria los IECA han demostrado disminuir la progresin a nefropata con o sin HTA. (RECOMENDACIN A) En los pacientes mayores de 55 aos con o sin HTA se debe considerar la inclusin de un IECA (RECOMENDACIN A) SI el paciente diabtico tuvo un IAM los beta bloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad. En pacientes acianos la TA debe bajarse lentamente para evitar complicaciones ( RECOMENDACIN E) Si la TA no se controla con 3 drogas, entre las cuales esta incluido un diurtico, se debe referir al especialista (RECOMENDACIN E)

LPIDOS: Los pacientes con diabetes tipo II tiene una prevalencia aumentada de anormalidades en los lpidos que contribuyen a tasas mas elevadas de enfermedad coronaria. El manejo de los lpidos ha demostrado disminuir la enfermedad macrovascular y la mortalidad en el diabtico, sobre todo en pacientes que ya han tenido un evento. EL manejo de los lpidos debe lograrse con: Nutricin adecuada, asesoramiento nutricional Actividad fsica controlada y regular La primera prioridad es la disminucin de LDL a menos de 100mg/dl La segunda prioridad ser aumentar la HDL a mas de 40 mg/dl Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la dislipemia son las estatinas o fibratos (hipertrigliceridemia). La combinacin con fibratos es til en pacientes con desrdenes de todos los lpidos, pero se asocia a una mayor tasa de efectos adversos.

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RECOMENDACIONES La disminucin de la LDL se asocia a una disminucin de las complicaciones cardiovasculares (RECOMENDACIN A) La disminucin de los triglicridos y el aumento de la HDL se asocia a una disminucin de los eventos cardiovasculares (RECOMENDACION B) El valor de LDL debe ser menor a 100mg/dl en adultos diabticos (RECOMENDACIN TIPO B) El valor de triglicridos debe ser menor a 150 mg/dl en adultos diabticos ( RECOMENDACIN C). El valor de HDL debe ser mayor a 40 mg/dl en adultos diabticos (RECOMENDACIN C) Los lpidos deben testearse anualmente, y con mayor frecuencia si existen alteraciones en los resultados. En nios mayores de 2 aos debe realizarse un perfil lipdico luego del diagnstico cuando se estableci el control y luego cada 5 aos. AAS: Un metanlisis de estudios clnicos ha demostrado la eficacia de la AAS en la disminucin del ACV y los eventos cardiovasculares . La dosis usual es entre 75-325 mg/dl. Dosis mayores no ha demostrado ser efectivas y aumentan notablemente los efectos adversos. (RECOMENDACIN A). Se debe comenzar con AAS en todos los pacientes diabticos mayores de 40 aos ( RECOMENDACIN A). NO es recomendado utilizar AAS en menores de 21 aos por el riesgo aumentado de sndrome de Rey ( RECOMENDACIN A). Entre los 30 y 40 aos se debe administrar AAS de acuerdo a la presencia de otros factores de riesgo coronarios. (RECOMENDACIN B).

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CESE DEL TABAQUISMO: Consejo antitabquico a todos los pacientes diabticos (RECOMENDACIN A) Considerar otros tipos de tratamientos adyuvantes para ayudar al paciente a dejar de fumar ( RECOMENDACIN B).

SCREENING DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Evaluacin de los factores de riesgo cardiovascular anualmente: HTA Dislipemia Tabaquismo Historia familiar de enfermedad cardiovascular en hombres menores de 45 aos o mujeres menores de 50 aos. Micro-macro albuminuria La prueba ergomtrica (PEG) solo se realizar en pacientes con sntomas de angina de pecho o en pacientes asintomticos con: ECG basales anormales, mayores de 35 aos que quieran comenzar actividad fsica habitual o aquellos que presenten 2 o mas factores de riesgo coronario (sin contar la DBT), aunque no hay evidencia de que realizar una ergometra mejore el pronstico de los pacientes.

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B. NEFROPATIA

La nefropata diabtica ocurre en 20.40% de los pacientes con diabetes. La microalbuminuria de 30-299mg/24hs es la etapa mas temprana de la enfermedad en diabticos tipo I y un marcador de desarrollo de nefropata en DBTII. El manejo intensivo del control de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados retrasar la aparicin de microalbuminuria y mantener la TA baja con IECA provee un beneficio selectivo sobre otras drogas. El screening se realiza una vez por ao desde el diagnostico de DBT II y luego de 5 aos de diagnstico de DBTI. Tasa albumina/creatinina Proteinuria 24 horas Protenas en orina al azar

Categora Normal Microalbuminuria Albuminuria Clnica

Muestra de 24 hs Muestra al Azar Muestra 4 hs <30 mg/24 h < 30 mg de creatinina < 20 ug/min 30 a 300 mg/24 h 30 a 300 ug/mg de creatinina 20 a 200 ug/min > 300 mg/4 h > 300 ug/mg de creatinina > 200 ug/min

C. RETINOPATIA

Es la causa mas frecuente de ceguera en adultos entre 20 y 74 aos. El manejo intensivo de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados prevenir o retrasar la aparicin de retinopata diabtica. RECOMENDACIONES El control estricto de la glucemia previene o retrasa la aparicin de la retinopata diabtica (RECOMENDACIN A). El control adecuado de la TA puede disminuir la progresin de la retinopata (RECOMENDACIN A)

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El AAS NO previene la retinopata (RECOMENDACIN A). El screening debe realizarse por oftalmlogo a los 3-5 aos del diagnstico en los diabticos tipo I (RECOMENDACIN B) El screening debe ser realizado por oftalmlogo desde el diagnstico en DBT II (RECOMENDACIN B) El screening debe (RECOMENDACIN B). realizarse anualmente por oftalmlogo

Previo al embarazo las mujeres diabticas debern realizar un examen oftalmolgico , repetirlo en el primer trimestre y luego de acuerdo a los hallazgos (RECOMENDACIN B). D. CUIDADO DE LOS PIES

Se recomienda control interdisciplinario (traumatlogo, podlogo, clnico, diabetlogo) (RECOMENDACIN A) El examen clnico de los pies puede realizarse en el consultorio (RECOMENDACIN B). Educar a los pacientes acerca de los problemas de los pies y como cuidarlos es una (RECOMENDACIN B).

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RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL PARA ADULTOS CON DBT 1. CONTROL GLUCEMICO HbA1C Glucemia en ayunas Pico postprandial de glucosa 2. TA 3. LPIDOS LDL Triglicridos HDL <7% 90-130 mg/dl <180 mg/dl < 130/80 mmHg <100 mg/dl <150mg/dl >40 mg/dl

Los objetivos deben ser individualizados Determinadas poblaciones (nios, embarazadas y ancianos), requieren consideraciones especiales En pacientes con hipoglucemia frecuente pueden establecerse objetivos de glucemia menos estrictos.

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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO En situacin de estabilidad en principio se har un control mdico cada 6 meses y una revisin anual completa. Cada 4 meses se realizara una HbA1c y un perfil lipdico cada 6 meses Anualmente un examen fsico, revisin de los pies, fondo de ojo, ECG, funcin renal, sedimento y albuminuria Si el control es deficiente o hay complicaciones se harn mas seguido SEMESTRALMENTE: hemoglobina glicosilada colesterol HDL si dislipemia ANUALMENTE: Examen fsico completo Revisin de pies Fondo de ojo Creatinina, colesterol, HDL, TG Sedimento urinario y albuminuria ECG

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LECTURA ADICIONAL

1. Standards of medical Care for patients with Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 26:533. 2003 2. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Diabetes Mellitus (PRONADIA) http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/pronadia.pdf 3. Sociedad Argentina de diabetes. http://www.diabetes.org.ar/ 4. Federacin Argentina de diabetes. http://www.fad.org.ar/ 5. Ley 23.753 - Decreto reglamentario 1271 6. PMO Ministerio de Salud de la Nacin. 7. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edition 1996. Report of the US Preventive Services Task Force. 8. www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm 9. Triad report of the expert panel on Detection Evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). www. nhlhi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf