FIȘĂ DE OBSERVAȚIE PENTRU TRATAMENT ESTETIC CORP

KAPELLS COLOR'S

I.- INFORMAȚII PERSONALE:

Nume: ________________________________________________________________

Adresa Telefon:______________

Data nașterii: Ziua: ______ Luna: _______ Anul:_______ Vârsta:_____________

Profesie:________________________________________________________________

Starea civilă singur ( ) Căsătorit ( ) Număr de copii: _______________

II.- DATE PRIVIND STAREA SĂNĂTĂȚII ȘI MODUL DE VIAȚĂ

Suferiți sau suferiți de probleme:

Cardiac ( ) Endocrin ( ) Circulație ( ) Digestiv ( ) Tensiune arterială ( )

Alții: ____________________________________________________________________

Greutate curentă: _______kilos Mărimea:_______ Masa corporală ________

Înălțime: ___________

Siluetă: Mică ( ) Medie: ( ) Mare: ( )

Obiceiuri alimentare :
_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Mod de viata: Activ ( ) Sedentar ( )

Fum: Da ( ) Nu: ( ) Din cand in cand ( )

Alcool:: Da ( ) Nu: ( ) Din cand in cand ( )

Calitatea somnului: Bun ( ) Rău ( ) Normal ( )

Sporturi practicate:
___________________________________________________________

CONTROLUL MĂSURĂRILOR
MĂSURI
Bratul drept

Bratul stang
abdomen
superior
Talie
abdomenul
inferior
Piciorul stâng
Piciorul drept

III.- OBSERVARE

Problema de tratat:
________________________________________________________________

Localizare: Abdomen ( ) Coapse ( ) Fese ( ) Spate ( ) Picioare ( ) Brate ( )

Note:

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tratamente recomandate:________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tratamente efectuate:________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________ _____________________________

SEMNĂTURA ESTEOTICIANĂ SEMNĂTURA PACIENTULUI

DC DC

Data:_____________________________