REPUBLICA FILIPINE)

ORAȘUL ______________)

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

PRIVIND ACCIDENTUL

Eu, ________, filipinez, major, cu adresa de reședință la _________, după ce am

depus jurământul în mod corespunzător în conformitate cu legea, prin prezenta, depun și
spun că:

Sunt șoferul autorizat al unui autovehicul care este descris în special după cum
urmează:

MARCA SI MODELUL :
NUMĂR DE SERIE:
NUMĂR MOTOR :
NUMĂRUL DE ÎNMATRICULARE:

Pe 24 ianuarie 2013, în jurul orei patru după-amiaza, conduceam de-a lungul

Airport Road la Parañaque City, mergând spre sud. Pe aceeași bandă, un camion cu zece
roți traversa, de asemenea, drumul pe partea mea dreaptă cu viteză mare. Deoarece
camionul era foarte rapid, nu am observat imediat că a șters lateral partea dreaptă a
vehiculului meu condus. Din păcate, nu am reușit să opresc șoferul camionului și nici să
obțin numărul de înmatriculare al camionului. Accidentul s-a întâmplat atât de repede și
mi-a depășit controlul.

Execut această declarație sub jurământ pentru a atesta veridicitatea declarației de

mai sus și în sprijinul cererilor mele de rambursare de la compania de asigurări.

_____________________
Affiant

SUBSCRIS ȘI JURAT în fața mea acest _______day de _____________, 20___

la ____________, Affiant prezentându-mi certificatul său de rezidență
Nr./ Identificare valabilă _______ eliberat la _____________
pe_____________________.

NOTAR PUBLIC

Doc. Nu._______
Pagina Nr. _______
Rezervați No._______
Seria de _______