Instruções de exercícios pré-seminário

• A participação no componente de seminário ao vivo do Delivering Medication Therapy

Management Services requer a conclusão de um exercício pré-seminário.

• Os participantes devem completar dois casos de pacientes.

• Para o primeiro caso, os participantes deveriam entrevistar um paciente com três ou mais
condições crônicas E cinco ou mais medicamentos. A documentação listada abaixo
precisará ser preenchida para este caso (formulários podem ser encontrados nas páginas
subsequentes):

^ Autorização para Revisão de Medicamentos

o O formulário de autorização não deve ser entregue.
o Pretende-se assim cobrir o envolvimento do farmacêutico com o doente do ponto de
vista da responsabilidade, bem como informar o doente sobre o seu envolvimento
com a revisão do medicamento.

^ Formulário de História do Paciente (a ser preenchido pelo paciente como parte do

processo de coleta de informações).
^ Revisão de terapia medicamentosa (MTR)

• O segundo caso a ser realizado pelos participantes envolve o caso padronizado (paciente
Toni). A documentação listada abaixo precisa ser preenchida para este caso:

^ Lista de Priorização de Problemas Relacionados a Medicamentos

^ Registro Pessoal de Medicamentos (PMR)
^ Plano de Ação Relacionado à Medicação (PAM)
^ Nota SOAP

• Amigos, familiares e/ou outros pacientes com os quais o farmacêutico se sinta confortável são
candidatos adequados para essa atividade. O farmacêutico deve explicar ao paciente que a
entrevista e a documentação são apenas para fins educacionais, e a identidade do paciente
permanecerá confidencial. Para manter a privacidade do paciente, os participantes precisam
garantir que nenhuma informação de identificação do paciente seja incluída na documentação.

• Os participantes devem trazer todos os formulários preenchidos para o seminário ao

vivo, pois estes serão necessários para a admissão.

• Os participantes devem estar preparados para usar esses casos de pacientes durante as partes
interativas do seminário ao vivo.

Pré-Seminário Exercício
Toni

Toni é uma paciente afro-americana de 46 anos. Ela foi diagnosticada com diabetes há
aproximadamente 1 ano e começou a glipizida XL 10 mg diariamente. O diagnóstico a assustou,
então ela perdeu 5 quilos, aderiu ao regime de medicação e se educou sobre diabetes. Retornou ao
médico há 6 meses. Seu médico disse que seus números haviam melhorado, mas ela ainda estava
bem fora de sua faixa terapêutica, então o médico aumentou sua glipizida XL para 10 mg duas
vezes ao dia. Toni viu seu folheto de MTM na clínica e marcou uma consulta para uma revisão de
terapia medicamentosa hoje (9/1/08).

Aqui está o registro da farmácia de seus medicamentos:

Medicação Sig # Preenchimento Último
HCTZ/Triantereno 25 mg/37,5 mg 1 diária 30 Original
6/28/02 preenchimento
8/10/08
Felodipina 5 mg 1 diária 30 11/22/04 8/10/08
Sinvastatina 20 mg 1 na hora de 30 11/3/04 12/1/07
Sinvastatina 40 mg 1 na hora de 30 1/6/08 8/2/08
Glipizida XL 10 mg 1 diária 30 9/10/07 2/6/08
Glipizida XL 10 mg 1 duas vezes por 60 3/6/08 8/10/08
Ibuprofeno 400 mg Conforme 30 7/16/04 4/21/08
necessário
Ela preencheu um Formulário de Informações ao Paciente (em anexo). Durante a entrevista com o
paciente, você descobre o seguinte:

.SH: Muito sedentário no trabalho. Assiste TV várias horas todas as noites. Lanches durante todo
o dia e à noite enquanto trabalha e assiste TV. Ela fuma cerca de 10 cigarros por dia. Uma
artroplastia de joelho há 2 anos limitou sua atividade física.

ROS: cansaço e micção frequente. Ela levanta de duas a três vezes por noite para ir ao banheiro.
Nega episódios de hipoglicemia.

PE: BP 142/88 RH 78 RR 18
O peso é de 250 lb. Depois de uma perda de peso inicial, ela ficou frustrada e ganhou 10
libras no último ano.
O teste do monofilamento indica boa sensação em ambos os pés.

Resultados laboratoriais (teste no ponto de atendimento no mês passado):

Glicose Colesterol (jejum)

A1C 9% TC 210 mg/dL
FBG 240 mg/dL HDL 30 mg/dL
Testes da TRG 300 mg/dL
AST 40 Unidades/L LDL 120 mg/dL
ALT 35 Unidades/L
 Nota da
HIPAA
apagou para esconder
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES AO
PACIENTE
Por favor, preencha as seguintes informações em preparação para o
seu uso farmacêutico.

Data: 9/1/11

Endereç Data de nascimento:

o: 31/10/65 Idade: 46
Cidade, Estado, Garland, TX Sex ^M ^F
CEP: o
Raça: ^White ^Preto
^Asiát ^Hispâni
ico co
^Nativo ^Outr
americano o

Alergias a Reação:
medicamentos:
Codeína Dor de estômago

HISTÓRIA SOCIAL

Estado civil: ^Único Exercício: 0 ata 0 vezes por semana

^Casado Cafeína: 5 xícaras/dia

bebidas/
^Parceria Álcool: 14 semana
__packs/dia para
^Separado Tabaco:__ __1/2___ _ _10__ ____Anos
^Passa
^Divorciado ^Atual ^Nunca
do
^Viúva Drogas
ilícitas: nenhum
Ocupação: Representante de Atendimento ao Cliente
HISTÓRIA DA FAMÍLIA
^Câncer ^Pressão arterial
^Diabetes ^Colesterol alto
^Depressão elevada
^Enfarte ^Doença renal
^Outro:___________ ^Derrame

HISTÓRIA MÉDICA
PREGRESSA

^Asma ^Câncer ^Colesterol alto ^Úlceras

^Ansiedade ^Enfarte ^Sangue elevado (estômago/intestino)
^DPOC ^Câncer pressão ^Doença
^Dificuldade para tireoidiana
^Outro__________
^Diabetes ^Derrame
dormir
^Batimento cardíaco ^DRGE (refluxo ácido)
^Depressão irregular (fibrilação
atrial)

Página 1
de 2
Nome do paciente: TONI xxxxxxxxxxx Identificador do paciente: 99-09999

HISTÓRIA CIRÚRGICA PREGRESSA

^Apendicectomia ^Histerectomia ^Angioplastia

^CRM (cirurgia de bypass)
^Substituição do quadril
(cirurgia com balão ou stent)
^Prótese do joelho
^Nascidos vivos #_3_______
^Marca-passo/desfibrilador
^Outro:_________________

MEDICAMENTOS ATUAIS (incluem todos os medicamentos: prescritos, sem receita, vitaminas, fitoterápicos) __

Por quanto Para que serve? Médico

Nome e força do seu remédio? Como você pega? tempo?

HCTZ 25 mg/ 1 diária 6 anos Tensão arterial Cartman

Triantereno 37,5 mg

Felodipina 5 mg 1 diária 4anos Tensão arterial Cartman

Sinvastatina 40 mg 1 na hora de dormir 4 anos Colesterol Cartman

Glipizida XL 10 mg 2 vezes ao dia 1 ano Diabetes Singh

Conforme
Ibuprofeno 400 mg necessário 4 anos Dor Lucas

Cromo 1 diária 1 ano Diabetes

Magnésio 1 diária 1 ano Diabetes

Multivitamínico 1 diária 1 ano Cansado

Ranitidina 75 mg 2 vezes ao dia 4 anos Estômago

Página 2
de 2
 LISTA DE PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS RELACIONADOS À MEDICAÇÃO
Problema relacionado à Detalhes Prioridade (Baixa, Média,
medicação Alta)
 MEU REGISTRO DE MEDICAÇÃO

Nome: _____________________________________________ Data de nascimento: _____________________

Inclua todos os seus medicamentos neste registro: medicamentos de prescrição, medicamentos sem receita médica, produtos à base de plantas, e
outros suplementos dietéticos. Leve sempre consigo o seu registo de medicação e mostre-o a todos os seus médicos, farmacêuticos e outros
prestadores de cuidados de saúde.

Medicamento Tome para... Quando devo tomá- Data de início Data de Parada Médico Instruções especiais
Nome Dose lo?

Esta amostra de Registro Pessoal de Medicação (PMR) é fornecida apenas para fins informativos gerais e não constitui aconselhamento ou tratamento profissional de cuidados de
saúde. O paciente (ou outro usuário) não deve, em nenhuma circunstância, confiar exclusivamente ou agir com base no PMR ou nas informações nele contidas. Se o fizer, fá-lo por
sua conta e risco. Embora se destine a servir como um auxiliar de comunicação entre o paciente (ou outro usuário) e o provedor de cuidados de saúde, o PMR não é um substituto
para a obtenção de aconselhamento ou tratamento profissional de saúde. Este PMR pode não ser apropriado para todos os pacientes (ou outros usuários). A National Association
of Chain Drug Stores Foundation e a American Pharmacists Association não assumem nenhuma responsabilidade pela precisão, atualidade ou integridade de qualquer informação
fornecida ou registrada neste documento.

Este formulário é baseado em formulários desenvolvidos pela Associação Americana de Farmacêuticos e pela National Association of Chain Drug Stores
Foundation. Reproduzido com permissão da APhA e NACDS.
 MEU PLANO DE AÇÃO RELACIONADO À MEDICAÇÃO
Paciente:
Médico (Telefone):
Farmácia/Farmacêutico (Telefone):
Data de Preparação:

A lista abaixo tem passos de ação importantes para ajudá-lo a obter o máximo de seus
medicamentos.
Siga a lista de verificação para ajudá-lo a trabalhar com seu farmacêutico e médico para gerenciar seus
medicamentos E fazer anotações de suas ações ao lado de cada item da sua lista.

Passos de ação → O que eu preciso fazer... Notas → O que fiz e quando o fiz...

A minha próxima consulta com o meu farmacêutico é _________(data) em_________ ^ AM ^ PM

Esta amostra de Plano de Ação Relacionado a Medicamentos (PAM) é fornecida apenas para fins informativos gerais e não constitui
aconselhamento ou tratamento profissional de saúde. O paciente (ou outro usuário) não deve, em nenhuma circunstância, confiar ou agir
exclusivamente com base no MAP ou nas informações nele contidas. Se o fizer, fá-lo por sua conta e risco. Embora se destine a servir como
um auxílio de comunicação entre o paciente (ou outro usuário) e o prestador de cuidados de saúde, o MAP não é um substituto para a
obtenção de aconselhamento ou tratamento profissional de cuidados de saúde. Essa PAM pode não ser apropriada para todos os pacientes
(ou outros usuários). A National Association of Chain Drug Stores Foundation e a American Pharmacists Association não assumem nenhuma
responsabilidade pela precisão, atualidade ou integridade de qualquer informação fornecida ou registrada neste documento.

Este formulário é baseado em formulários desenvolvidos pela Associação Americana de Farmacêuticos e pela
National Association
of Chain Drug Stores Foundation. Reproduzido com permissão da APhA e NACDS Foundation.
 Revisão de terapia medicamentosa SOAP Notes Form
Nome do paciente:
ID do paciente: Seguradora:
Data de nascimento: Idade:

Sexo: Data da Avaliação:

Subjetivo (o que o paciente lhe diz):

Objetivo (informações que você coleta do exame físico, laboratórios):

Avaliação (problemas encontrados, do mais importante ao menos importante):

Plano (quais intervenções serão iniciadas para cada problema):

 AUTORIZAÇÃO PARA REVISÃO DE MEDICAMENTOS

Autorizo a revisão da minha medicação

regime. Entendo que qualquer alteração sobre o uso dos meus
medicamentos não deve ser iniciada sem a autorização do(s) meu(s)
médico(s).

Ao assinar abaixo, dou____________________________ ___________ ou

permissão para entrar em contato com o(s) meu(s) médico(s), se
necessário, sobre preocupações relacionadas à medicação que possam
ser descobertas no decorrer da revisão.

Compreendo que este consentimento é revogável mediante notificação

por escrito, exceto na medida em que já tenham sido tomadas medidas
relativamente a esta autorização. • SIM • NÃO

Autorizo a manter uma cópia do meu

perfil de saúde e recomendações relacionadas à medicação para fins de
acompanhamento e monitoramento.

Compreendo que serão envidados todos os esforços para manter a

natureza confidencial das minhas informações privadas de saúde. As
informações sobre esta revisão não serão compartilhadas com ninguém,
exceto meu representante legal, sem meu consentimento por escrito.

Assinatura do Paciente/Representante Legal Data

Imprimir o nome do paciente

Adaptado por permisElon ci Lori Dalello , FharmD, ECPP, Pharmacothorapy Solutions, Orandk Florids, 2004
 Revisão da Saúde e História do
Paciente
Nome:_Avelina Espinas______________ Data:_______________ Data de nascimento:_
02/06/30
_______________________________
Sexo (círculo um): M F Estado Civil:_ Married ____________________
Telefone(s) Home: _90 5-38 7-8339 ______________ Trabalho: ______________________
Endereço residencial: 196 Solomon Cr.
Rua: Salomão Cr.
Cidade:__Hamilton_____________ Estado:_Ontario____ L8W 2G7
Quem é o seu médico de cuidados primários?_ Anastaci o___________________________

Quando foi seu último check-up 20 de abril de

completo 2013

História familiar (mãe, pai, irmão, irmã, avós)

x Pressão arterial Eu | x Colesterol alto □

elevada x ataque Diabetes Doença renal □
cardíaco x Acidente Outros: __________
121 Depressão Vascular
História médica História Cirúrgica
pregressa Pregressa
• Asma Pressão arterial □ Apendicectomia
• Batimento cardíaco elevada Ataque □ Angioplastia (cirurgia com
irregular (fibrilação atrial) cardíaco balão
• Ansiedade Eu | Insônia (dificuldade para ) ou stent
dormir) □ Revascularização
□ DPOC □ DRGE (refluxo ácido) miocárdica (cirurgia de
• Diabetes Eu | Úlceras bypass) Histerectomia de
• Depressão (estômago/intestino) substituição do quadril
x Colesterol alto □ Doença da tireoide □ Substituição do joelho
• Câncer □ AVC Marca-passo /
□ Outros:_ Osteoporose_ desfibrilador

Alergias (incluem medicamentos e alimentos):__n/a________________________________

Intolerâncias (incluem efeitos colaterais de medicamentos anteriores, como náuseas, constipação,

sonolência, tontura, dor de estômago, etc.):___cons t pation, stomac h aches ________

Adaptado de: Joseph Ineck, PharmD

Centro Médico da Universidade de
1
Creighton
 Revisão de sintomas atual:
Se você estiver enfrentando algum sintoma da lista a seguir, circule todos os que se aplicam.
Se nenhum sintoma, marque "nenhum".

Constitucional:
Perda de peso xGanho de peso Suores noturnos Fadiga ( )Nenhu
m
HEENT:
Problemas de visão ( )Nenhu
Visão dupla xcatarata
Glaucoma m

Problemas auditivos Zumbido nos ouvidos (x

Dores de ouvido )Nenhum
Outro:______________ Sensação de sala girando

Congestão nasal Infecção por secreção (x )

Hemorragias nasais nasal Nenhum
Outro:______________
________
x Problemas para engolir dor ( )Nenhu
de boca ou garganta Voz rouca m
Outro:______________ Sangramento nas
Endócrino: ________
gengivas
Glândulas inchadas ( x)
Diabetes Problemas de tireoide Nenhum
Outro:______________
Respiratório: ________
Tosse (x )
Escarro Dificuldade em respirar Nenhum
Tabagismo Chiado
Outro:______________
Cardíaco: x Pressão arterial elevada
Dor no coração
Irregularidade cardíaca ( )Nenhum
Inchaço nas pernas xPalpitações
Outros:_"shakey"______ Dificuldade em respirar quando
________
Gastrointestinal:
x Constipação Azia Refluxo
Hepatite
x
ther:__diarhhea____ ( )Nenhum
Geniturário: ________
Úlcera estomacal ou intestinal
Frequência
Sangue na urina Ardor ao urinar ( x
Outro:______________ )Nenhum
Dificuldade em segurar ou controlar
Musculoesquelético: (x )
Dores nas articulações Fraqueza muscular Nenhum
Fraqueza nas pernas Cãibras musculares

Adaptado de: Joseph Ineck, PharmD

Centro Médico da Universidade de
2
Creighton
 Outro:______________________
Neurologia:
Dor de cabeça Enxaqueca ( x)
Convulsão dormência Nenhum
Tremores Desmaio
Outro:_____________
Heme/Linfa: _________
Hemorragia ( x )
Glândulas inchadas Coágulos Nenhum
Outro:_____________ sanguíneos
_________
Imuno: ( x )
Alergias Infecções Erupção Nenhum
Outro:_____________
Psiquiátrica: _________
Depressão ( x )
Ansiedade Feitiços de choro Nenhum
Distúrbio do sono Dormir
Outro:_____________

Situação Social:
Com quem você mora?__ Imm e di a te family______________________________________

Você está empregado atualmente? (círculo um):SIM x NÃO

Nome do empregador:_n/a______________
Posição:__n/a ________________________

Atualmente você fuma cigarros ou usa tabaco de alguma forma? (círculo um): SIM xNÃO
Se sim, quantos maços você fuma por dia?____________

Você já fumou cigarros ou usou tabaco de alguma forma? (círculo um): SIM xNÃO
Se sim, quantos maços fumava por dia?_______________
Por quantos anos?___________ Quando você desistiu?________

Você bebe bebidas alcoólicas? (círculo um): SIM xNÃO

Se sim, qual é o seu consumo habitual (número de bebidas) ___
em um (círculo um): DIA SEMANA MÊS

Você já bebeu bebida alcoólica? (círculo um): SIM x NÃO

Se sim, qual foi o seu consumo habitual (número de bebidas) ____
em um (círculo um): DIA SEMANA MÊS
Por quantos anos?___________ Quando você desistiu?________

Quanta atividade física você realiza por semana?

1h por semana; Passeando por Neigbourhood

Imunizações
Quando você recebeu os seguintes imunizantes pela última vez?

Adaptado de: Joseph Ineck, PharmD

Centro Médico da Universidade de
3
Creighton
 Gripe ____________
Tétano/difteria/coqueluche _______________
n/d
Herpes zoster ____________
Pneumocócica

Outro
Que dúvidas você tem sobre seus medicamentos?

nenhum

Que preocupações você tem sobre sua saúde e condições médicas?

medo de ataque cardíaco ou derrame.

O que você espera tirar da sua visita?

segurança, mais informação, consciência das codições e do que estou; íons
de interação

Adaptado de: Joseph Ineck, PharmD

Centro Médico da Universidade de
4
Creighton
 MEU REGISTRO DE MEDICAÇÃO

Nome: _____________________________________________ Data de nascimento: _____________________

Inclua todos os seus medicamentos neste registro: medicamentos de prescrição, medicamentos sem receita médica, produtos à base de plantas, e
outros suplementos dietéticos. Leve sempre consigo o seu registo de medicação e mostre-o a todos os seus médicos, farmacêuticos e outros
prestadores de cuidados de saúde.

Medicamento Tome para... Quando devo tomá- Data de início Data de Parada Médico Instruções especiais
Nome Dose lo?
Telmasartan magné pressão e Anastácio 1 PO por dia
sio 40 sanguínea
Crestor magn coração " 1 PO QD
ésio 20
docusato sod ium constipação " 1 QD

Aspirina magné coração " 1 Q dia

sio 81
Actonel magné osso " 1 semana Q
sio 150
Vitamina B12 1000 cg precisa " 1 PO por dia
metros disso

Esta amostra de Registro Pessoal de Medicação (PMR) é fornecida apenas para fins informativos gerais e não constitui aconselhamento ou tratamento profissional de cuidados de
saúde. O paciente (ou outro usuário) não deve, em nenhuma circunstância, confiar exclusivamente ou agir com base no PMR ou nas informações nele contidas. Se o fizer, fá-lo por
sua conta e risco. Embora se destine a servir como um auxiliar de comunicação entre o paciente (ou outro usuário) e o provedor de cuidados de saúde, o PMR não é um substituto
para a obtenção de aconselhamento ou tratamento profissional de saúde. Este PMR pode não ser apropriado para todos os pacientes (ou outros usuários). A National Association
of Chain Drug Stores Foundation e a American Pharmacists Association não assumem nenhuma responsabilidade pela precisão, atualidade ou integridade de qualquer informação
fornecida ou registrada neste documento.

Este formulário é baseado em formulários desenvolvidos pela Associação Americana de Farmacêuticos e pela National Association of Chain Drug Stores
Foundation. Reproduzido com permissão da APhA e NACDS.
 LISTA DE PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS RELACIONADOS À MEDICAÇÃO
Problema relacionado à Detalhes Prioridade (Baixa, Média,
medicação Alta)
 MEU PLANO DE AÇÃO RELACIONADO À MEDICAÇÃO
Paciente:
Médico (Telefone): 905-578-5776
Farmácia/Farmacêutico (Telefone): 905-574-5333
Data de Preparação:

A lista abaixo tem passos de ação importantes para ajudá-lo a obter o máximo de seus
medicamentos.
Siga a lista de verificação para ajudá-lo a trabalhar com seu farmacêutico e médico para gerenciar seus
medicamentos E fazer anotações de suas ações ao lado de cada item da sua lista.

Passos de ação → O que eu preciso fazer... Notas → O que fiz e quando o fiz...

A minha próxima consulta com o meu farmacêutico é _________(data) em_________ ^ AM ^ PM

Esta amostra de Plano de Ação Relacionado a Medicamentos (PAM) é fornecida apenas para fins informativos gerais e não constitui
aconselhamento ou tratamento profissional de saúde. O paciente (ou outro usuário) não deve, em nenhuma circunstância, confiar ou agir
exclusivamente com base no MAP ou nas informações nele contidas. Se o fizer, fá-lo por sua conta e risco. Embora se destine a servir como
um auxílio de comunicação entre o paciente (ou outro usuário) e o prestador de cuidados de saúde, o MAP não é um substituto para a
obtenção de aconselhamento ou tratamento profissional de cuidados de saúde. Essa PAM pode não ser apropriada para todos os pacientes
(ou outros usuários). A National Association of Chain Drug Stores Foundation e a American Pharmacists Association não assumem nenhuma
responsabilidade pela precisão, atualidade ou integridade de qualquer informação fornecida ou registrada neste documento.

Este formulário é baseado em formulários desenvolvidos pela Associação Americana de Farmacêuticos e pela
National Association
of Chain Drug Stores Foundation. Reproduzido com permissão da APhA e NACDS Foundation.
 Revisão de terapia medicamentosa SOAP Notes Form
Nome do paciente: Avelina Espinas

ID do paciente: Seguradora:
02/06/30
Data de nascimento: Idade: 83 anos

Sexo: F Data da avaliação: 03/01/2014

Subjetivo (o que o paciente lhe diz):

não pode inchar os alimentos; necessidade de chupar comida

sente que ganhou peso
sente-se "agitado" quando a pressão arterial alta

Objetivo (informações que você coleta do exame físico, laboratórios):

Págs: 136/85

Avaliação (problemas encontrados, do mais importante ao menos importante):

Plano (quais intervenções serão iniciadas para cada problema):