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Dirección
Ciudad, Estado Código postal
Firma________________________________________ ________________
Nombre completo Fecha
Estado de
Condado de
Suscrito y jurado (o afirmado) ante mí en este ____day de __________, 2012
por su nombre y apellidos, que me han demostrado, sobre la base de pruebas
satisfactorias, ser la(s) persona(s) que compareció(aron) ante mí.
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Notario (Sello)