LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN LALU LINTAS

1. DATA UMUM PUSAT KERJA

1.1 NAMA PERUSAHAAN: 1.2 KEGIATAN UTAMA PERUSAHAAN:

1.3 KBLI: 1,4 N° PEKERJA:

1.6.1 PAROKI/KANTON
1.6 JALAN UTAMA/JUMLAH/PERSIMPANGAN. REFERENSI GEOGRAFIS LOKASI:

1.7 NAMA PERWAKILAN HUKUM 1.7.1 EMAIL

1.8 NAMA PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN DI 1.8.1 EMAIL

KERJA:

1.9 NAMA PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN 1.9.1 EMAIL

KERJA:

2. RINCIAN KARYAWAN
2.1 NAMA KARYAWAN 2.2 USIA 2.3 JENIS 2.4 INSTRUKSI
KELAMIN 2.4.1 TIDAK ADA ( )
2.4.2 DASAR ( )
2.4.3 SETENGAH ( )
2.6 SERTIFIKAT 2.7 STATUS PERNIKAHAN 2.8 JALAN UTAMA/JUMLAH/PERSIMPANGAN.
KEWARGANEGARAAN REFERENSI GEOGRAFIS LOKASI.

2.11 PENGALAMAN KERJA 2.12 KEGIATAN TENAGA KERJA SEWA.

2.14 JADWAL KERJA

REGULER ( ROTARI ()

3. RINCIAN KECELAKAAN KERJA

3.2 JALAN ATAU

3.1 SITUS DI PERUSAHAAN ATAU TEMPAT KECELAKAAN: JALAN

3.3 KOTA: 3.4 TANGGAL KECELAKAAN 3,5 JAM

3.7 ORANG YANG DIWAWANCARA

3.7.1 NAMA: 3.7.2 BIAYA:

3.7.3 NAMA: 3.7.4 BIAYA:

3.7.5 NAMA: 3.7.6 BIAYA:

3.8 TANGGAL INVESTIGASI

4. DESKRIPSI RINCI KECELAKAAN

4.1 AGEN ATAU UNSUR MATERIAL KECELAKAAN

4.1.1 Agen atau Unsur Material Kecelakaan:

4.1.2 Partai Agen

4.2 SUMBER ATAU KEGIATAN SELAMA KECELAKAAN

4.3 ANALISA JENIS KONTAK

4.4 KONSEKUENSI KECELAKAAN

5. ANALISIS KAUSALITAS
5.1 PENYEBAB LANGSUNG:
5.1.1 KONDISI DI BAWAH STANDAR:

5.1.2 TINDAKAN DI BAWAH STANDAR:

5.2 PENYEBAB TIDAK LANGSUNG:

5.2.1 FAKTOR KERJA:

5.2.2 FAKTOR PEKERJA:

5.3 PENYEBAB DASAR:

5.3.1 Identifikasi bahaya; pengukuran, evaluasi dan pengendalian risiko. cu
5.3.2 Pengawasan lingkungan kerja dan kesehatan pekerja. cu
5.3.3 Investigasi kecelakaan dan penyakit akibat kerja atau akibat kerja cu
5.3.4 Alat pelindung diri dan pakaian kerja. cu
5.3.5 Pendidikan, pelatihan dan pelatihan pekerja cu
5.3.6 Kontrol operasional yang komprehensif. cu
6. TINDAKAN PERBAIKAN
6.1 PERBAIKAN PENYEBAB DASAR.

6.2 PERBAIKAN PENYEBAB TIDAK LANGSUNG (FAKTOR KERJA DAN FAKTOR PEKERJA).

6.3 PERBAIKAN PENYEBAB LANGSUNG (KONDISI DAN TINDAKAN DI BAWAH STANDAR).

7. IDENTIFIKASI INVESTIGASI
7.1 NAMA PENELITI 7.2 RISIKO UNIT KERJA PROVINSI.
RENDAH

1.5 RUK

1.6.2 KOTA 1.6.3 PROVINSI

1.7.2 PONSEL

1.8.2 PONSEL

1.9.2 PONSEL

2.5 HUBUNGAN KERJA

2.4.4 ATAS ( ) 2.5.1 TEMPLATE YA ( )
TIDAK ( )
2.4.5 TINGKAT
KEEMPAT
()
2.9 TELEPON 2.10 SEL

2.13 KEGIATAN TENAGA KERJA SELESAI.

DARI (hh:mm) KE (jj: mm)

SEKTOR TAHUN:

3.6 TANGGAL PENERIMAAN IESS

sederhana YA ( ) TIDAK ( )
sederhana YA ( ) TIDAK ( ) Sederhana YA ( ) TIDAK ( )
No table of contents entries found.
7.3 TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN.