Neonatologa Quirrgica. M. Martnez Ferro, C. Cannizzaro, S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.

4 Diagnstico por Imgenes

Francisco Unchalo

INTRODUCCION
Se ha mencionado repetidamente, que el pensamiento racional en lo que se relaciona con la actividad mdico asistencial debe dar respuesta a tres compromisos bsicos: el primero de ellos con el paciente; el segundo con el Sistema de Salud, del que se forma parte ineludiblemente, y por ltimo con el progreso cientfico-tecnolgico. Del equilibrio que se pueda lograr entre el compromiso con el paciente, con el Sistema y con el desarrollo cientfico-tecnolgico, depender la calidad final del trabajo mdico. Ninguno de ellos debera tener predominio fuera de lmites racionales. Puede ocurrir que desde la administracin central se comprometan ms con el Sistema que con el paciente, y en el otro extremo, los mdicos se comprometan ms con el desarrollo cientfico-tecnolgico que con los otros dos puntos. En relacin con la tecnologa, siempre es til recordar la sentencia hoy consolidada de Kurt Magnus en 1990: ... puede deplorarse el gigantismo del complejo mdico de nuestro tiempo; pero esto no variar en lo absoluto el hecho que ha de reconocerse la tecnificacin como una cualidad importante y caracterstica -e incluso necesaria -de los moder-

nos hospitales. No existe un nostlgico retorno a una era de medicina sin tcnica por mucho que pretenda propagarse ocasionalmente. Si se quiere exponer un ejemplo de ello, tal vez no se pueda encontrar uno mejor que una sala de terapia intensiva neonatal. Sin embargo, en cuanto al diagnstico por imgenes, como otra de las particularidades del neonato enfermo, la gran mayora de las prcticas diagnsticas pasan por dos mtodos bsicos: la radiologa convencional y la ultrasonografa. Proporcionalmente slo una pequea parte de los neonatos (menor al 3%) requiere de estudios complejos, por lo menos en su perodo de permanencia en terapia intensiva.

USO RACIONAL DE LOS RECURSOS DE DIAGNOSTICO

Las imgenes diagnsticas juegan un papel importante en el manejo de los nios enfermos. El papel que representan est ligado: 1. a la deteccin de la enfermedad 2. a la formulacin del diagnstico diferencial 3. al aporte de elementos de valor para el pronstico 4. al control evolutivo y de la teraputica

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5. a la deteccin de las complicaciones.

PRINCIPIOS DE UTILIZACION
Los principios que a nuestro juicio deben orientar la aplicacin de imgenes son: 1. Las imgenes deben contribuir al manejo del paciente e, idealmente, a mejorar el resultado final del proceso de atencin. En otras palabras, las imgenes deben detectar y proveer informacin significativa para el paciente. 2. En el manejo del paciente peditrico debe incorporarse obligatoriamente el concepto de MENOR INVASIVIDAD POSIBLE. Factores de Invasividad en Pediatra Radiaciones ionizantes Falta de adiestramiento especfico Trauma fsico y psicolgico Uso de medios de contraste Invasividad instrumental Necesidad de anestesia o sedacin 3. Un diagnstico temprano correcto se sospecha que es lo ms importante, porque los estudios adicionales y la intervencin teraputica temprana, frecuentemente son orientados por el muy probable diagnstico inicial representado en una prctica de imgenes. 4. En ciertas situaciones especiales, las imgenes se obtendrn para la investigacin con algn propsito muy bien analizado y consensuado. Se deben usar con sentido prioritario, los mtodos que representen la enfermedad con mayor eficiencia y cuya utilidad se haya probado cientficamente. 5. Las imgenes deben ser eficientes y de costo mnimo. Esto debe ser claramente interpretado y valorado, dado que la definicin de costo-efectividad es tanto social y econmica como mdica. Por esta razn la pregunta qu es un estudio eficiente y de costo mnimo? es difcil contestarla. 6. Ninguna tcnica de diagnstico, por sofisticada

que ella sea, puede independizarse de un examen clnico adecuado ni del buen criterio mdico. 7. Las decisiones en cuanto a la incorporacin de tecnologas de diagnstico por imgenes y su utilizacin posterior, deben sustentarse en criterios cientficos con un alto contenido tico, y no deberan exceder el nivel global de complejidad de la atencin mdica del lugar donde se practican. 8. La utilidad de dichas tcnicas guarda una directa relacin con los conocimientos y la pericia del individuo que las aplica y que interpreta sus resultados. No es lgico valorizar un mtodo sin tener en cuenta el que lo practica. Todos estn dispuestos a gastar dinero en aparatos y muy pocos a invertir en la capacitacin de los profesionales que han de utilizarlos.

TECNICAS BASICAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES Aspectos particulares

Si resulta una verdad reconocida que el nio no es un adulto pequeo, no menos cierto es que el recin nacido no es un nio pequeo. Desde el punto de vista de nuestro tema, el diagnstico de sus enfermedades tiene una vinculacin cada vez mayor con la etapa fetal o prenatal. A medida que mejora el conocimiento de las tcnicas de estudio durante la gestacin y se estudia al feto de manera ms eficiente, las sorpresas diagnsticas neonatales disminuyen considerablemente. De manera prctica podra afirmarse que son pocas las afecciones del RN que no tienen expresin prenatal. El manejo de las tcnicas de imgenes es diferente en el neonato. Trataremos de resaltar algunos aspectos particulares que, en muchos casos, no tienen aplicacin en otras edades de la vida.

Radiografas neonatales
Concepto bsico
La indicacin con fines diagnsticos de una simple RX de trax en un nio debe ser considerada como un hecho trascendente. Nadie tiene derecho a irra-

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diar a un paciente si no est absolutamente seguro de que ste obtendr un beneficio concreto.

Los problemas tcnicos se relacionan con la fragilidad del RN y su labilidad trmica.

PROTECCION FRENTE A LAS RADIACIONES

Los efectos de la exposicin a las radiaciones ionizantes se dividen en: somticas (experimentado por el sujeto) y genticas (puesto de manifiesto en generaciones posteriores).

REGLAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE RADIOGRAFIAS NEONATALES

a. Cerciorarse respecto al paciente correcto y regin a examinar. b. El equipo debe funcionar correctamente y permitir tiempos de exposicin de 3 milisegundos. c. Inmovilizacin correcta por parte del personal auxiliar. d. Tcnica y posiciones adecuadas. e. Colimacin estricta. f. Uso de pantallas y pelculas lo ms rpidas posibles, teniendo en cuenta la calidad de la imagen. g. El uso de grillas antidifusoras es excepcional en el neonato, debido a su espesor reducido. h. Las regiones ms sensibles a las radiaciones deben quedar excluidas, siempre que sea posible. i. Identificacin cuidadosa del paciente en la radiografa obtenida. Para la mayora de los RN severamente enfermos o prematuros, la sala de rayos es su incubadora. Se deben utilizar equipos radiolgicos aptos para efectuar tomas radiogrficas con tiempos cortos de exposicin ; esto significa milsimos de segundo. Es necesario adiestrar al personal que participa en la obtencin de una radiografa. Antes de cada prctica debe hacerse un lavado estricto de manos, cubrir los chasis con fundas de tela estriles y tratar de tocar al RN lo menos posible. Cuando es imprescindible realizar el examen fuera de la incubadora debe hacerse en un ambiente calefaccionado y en el menor tiempo posible. Si es necesario el traslado al servicio de rayos, debe utilizarse la incubadora de transporte y calefaccionar previamente la sala de procedimientos. Para hacer posible un diagnstico inicial correcto, la primera Rx. de un neonato debe ser toraco-abdo-

Efectos SOMATICOS

La dosis de radiacin utilizada habitualmente para el diagnstico es poco probable que ocasione efectos somticos, pero ciertos tejidos y rganos son ms vulnerables, tal el caso de las gnadas, el cristalino, la tiroides y en general el feto (sobre todo en el primer trimestre de gestacin).

Efectos GENETICOS

Se produce al irradiar las gnadas de personas que tienen posibilidades reproductivas en el futuro. La irradiacin de estos rganos puede producir mutaciones genticas en las clulas reproductivas, que se han de manifestar en los descendientes de la persona irradiada, por lo tanto, se debe tratar de excluir las gnadas de la radiacin, a menos que sea esencial para la exploracin. Esto se logra fundamentalmente con la delimitacin estricta del rea a radiografiar por medio de la colimacin, y cuando es posible, con el uso de protectores gonadales. Hay que tener cuidado especial en los pacientes con tratamientos prolongados que requieren de exploraciones repetidas en la misma rea. El RNPT es un ejemplo tpico de paciente con ALTO RIESGO de ser sometido a un dao por exceso de radiaciones ionizantes debido a la inmadurez de sus tejidos y a lo prolongado de sus internaciones. Durante el primer mes de vida la patologa y las manifestaciones radiolgicas de enfermedad difieren, comunmente, de la de los lactantes y nios mayores.

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minal. Las patologas del RN se imbrican, como es el caso de hernia diafragmtica versus malformacin adenomatoidea qustica pulmonar (MAQ). Luego de esa primera exposicin que abarca trax y abdomen, las prximas exploraciones se deben restringir con la colimacin adecuada al rea de inters: el trax o el abdomen (ver Casos Ejemplo). La interpretacin adecuada de una imagen abdominal depende en gran medida de la distribucin del medio de contraste radiolgico natural: el aire en el tracto digestivo. La primera inspiracin del neonato enva aire al tracto digestivo y este comienza una

progresin que llega al recto en un tiempo promedio de 24 horas. La colocacin de una sonda nasogstrica es una maniobra habitual en un RN que requiera asistencia mdica intensiva. Debe tenerse en cuenta que si el objetivo de la sonda es evacuar el contenido gastrointestinal, estar eliminando tambin el medio de contraste natural que mencionamos y por lo tanto, en muchos casos se deber inyectar aire (15-20 cc/Kg) por la misma sonda y esperar el tiempo de progresin antes de obtener la radiografa (ver Inconvenientes).

CASOS EJEMPLO de primera exploracin del RN: Se trata de 3 recin nacidos con Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) de distinta gravedad. Las Rx de trax obtenidas son las siguientes:

Caso 1.

Caso 2.

Caso 3.

Las Rx toracoabdominales de los mismos pacientes:

Malf. Adenomatoidea Qustica pulm.

Hernia de Bochdaleck

Eventracin diaf. derecha

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Comentario

Los Casos 1 y 2 presentan imgenes muy similares a nivel del trax, compuestas por imgenes cavitarias mltiples en el hemitrax izquierdo con signos de desplazamiento contralateral del mediastino. La observacin del contenido de asas abdominales es lo que los diferencia: el 1 muestra una distribucin normal del aire en el tracto intestinal y el 2 no muestra asas intestinales en el abdomen, por lo que se infiere que se encuentran en el trax. El caso N 3 muestra una imagen de condensacin en hemitrax derecho con desplazamiento ipsolateInconvenientes por la evacuacin del aire por la SNG: La imagen sin aire induce al diagnstico de hernia posterolateral por la ausencia de vsceras en el abdomen. Se inyecta aire por la sonda nasogstrica y luego de una hora de espera, la imagen muestra claramente que las vsceras estn en el lugar correcto. Esto afirma el diagnstico de Malformacin Adenomatoidea Qustica pulmonar.

ral del mediastino, de difcil interpretacin por la falta de definicin de estructuras a nivel del trax. La Rx toraco-abdominal, adems de presentar una distribucin normal del aire en el tracto intestinal, muestra una elevacin franca del lmite heptico derecho, demarcado por el aire de las asas intestinales, por lo que se infiere que el hgado est en el trax originando la condensacin. El diagnstico se aclar con la Ultrasonografa complementaria, que permiti visualizar el diafragma eventrado con contenido heptico.

Inconvenientes por la falta de tiempo de espera para la progresin del aire: La 1 imagen inmediata a la inyeccin de aire, induce al diagnstico de obstruccin duodenal, dado que se observa la cmara gstrica y el bulbo duodenal distendidos. Luego de una hora de espera, la progresin del aire demuestra que el nivel de la obstruccin es ms distal. En este caso se trat de una atresia yeyunal.

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Posiciones bsicas ante la sospecha de obstruccin

Si existe evidencia clnica de distensin abdominal y se estima necesario efectuar un examen radiolgico, se debe tener en cuenta que el diagnstico de mayor utilidad surge del tradicional par radiolgico: Rx simple de abdomen en decbito dorsal y en posicin de pie. Es frecuente que surja la indicacin de la posicin de pie nicamente, cuando en realidad es la que menos datos aporta de ambas. Lo cierto es que son posiciones complementarias.
2 casos de RN con distensin abdominal y clnica de obstruccin alta (vmitos biliosos). Se trat de anomalas de rotacin con bridas compresivas sobre 2 porcin duodenal. En ambos se identifica mejor el nivel de la obstruccin en la posicin decbito dorsal. La posicin de pie es ms confusa para interpretar, debido a la acumulacin y superposicin del aire en el estmago con el asa duodenal.

Posiciones alternativas de uso frecuente en el RN

Se indican en los pacientes que no pueden variarse de posicin, como por ejemplo en los nios intubados, para detectar neumoperitoneo, neumomediastino o niveles hidroareos en cavidades o en asas intestinales, como reemplazo de la posicin vertical de pie o invertida.

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Rx con rayo horizontal y placa lateral: El tubo se coloca en posicin lateral, el rayo es paralelo al plano de apoyo del paciente y la placa vertical con respecto al mismo plano. Puede obtenerse con el paciente en decbito dorsal (el ejemplo muestra un neumoperitoneo por debajo de la pared anterior). Decbito lateral (imagen de doble cmara de la atresia duodenal con nivel hidroareo).

MANEJO DE MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO

Se ha mencionado ya que el medio de contraste fundamental en el neonato es el aire. No obstante, existen situaciones donde es necesario realizar algn tipo de examen radiolgico contrastado para perfeccionar un diagnstico, que por lo general, estn relacionadas con la toma de decisin quirrgica. Los medios de contraste pueden introducirse por va intravenosa, intraarterial, intraluminal digestiva o urinaria, e intracavitaria. Como concepto general podra decirse que ningn medio de contraste es totalmente inocuo, sea cual fuere la va de introduccin. Su manejo requiere de tcnica cuidadosa y responsable, con implicancias legales. Lo expresado hasta aqu, justifica una premisa del uso de los mtodos de diagnstico por imgenes: los examenes complejos y con riesgo para el paciente se deben realizar en el lugar donde el mismo ha de ser tratado.

El compromiso del lugar de origen del paciente, es derivarlo precozmente, con el diagnstico presuntivo, en las mejores condiciones de traslado y estudiado de la manera menos invasiva posible (ver Factores de Invasividad en Pediatra).

INDICACIONES DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICOS Sulfato de bario

El sulfato de bario es un polvo inerte en suspensin, que en las formas comerciales presenta diferentes grados de micronizacin y el agregado de compuestos para impedir su tendencia a la floculacin y a la sedimentacin. Es un contraste sumamente noble para el tracto digestivo, salvo en ciertas condiciones que se presentan particularmente en el RN: el riesgo de broncoaspiracin, la perforacin intestinal con el riesgo de pasaje a cavidad peritoneal y la acumulacin del bario en un intestino que ha de ser sometido a una intervencin quirrgica. En estos

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casos la indicacin de contraste debe cambiarse, en general, a los contrastes yodados hidrosolubles.

Aspectos particulares del uso peditrico del sulfato de bario

1. Las concentraciones requeridas son significativamente menores que en el adulto. Esto significa que deber prepararse una dilucin especial para ser suministrada a un RN. 2. En los pacientes comprometidos la dilucin debera hacerse con agua destilada o solucin isotnica de dextrosa al 5%. 3. La dilucin para ingesta oral en los lactantes se puede hacer con la leche que toma habitualmente, con buenos resultados y menor nmero de rechazos.

Sugerencias prcticas para el uso del Sulfato de bario en RN de alto riesgo

Compuestos triyodados inicos hiperosmolares (Hypaque, Angiografina, Telebrix, Triyosom, Urovisona) Compuesto triyodado inico isosmolar (Hexabrix) Compuestos triyodados NO-inicos de baja osmolalidad (Iopamiron; Clarograf, Xenetix; Optiray) Compuesto triyodado NO-inicos isosmolar (Visipaque) La hiperosmolaridad constituye uno de los riesgos principales en el RN crticamente enfermo. Los compuestos modernos de baja osmolaridad, en la dilucin correcta, son aconsejados para la mayora de los estudios neonatales. El riesgo de descompensacin hidroelectroltica es un factor sumamente serio en un RN grave o prematuro, de all que la dilucin adecuada del compuesto de baja osmolalidad y su dosificacin deben verificarse cuidadosamente.

a. Utilizar preparados en polvo (Gastropaque S; Scheribar; etc.). b. En un bibern estril vaco introducir polvo hasta la marca de 50 cc. c. Agregar solucin isotnica de dextrosa al 5% hasta la marca de 150 cc. d. Agitar enrgicamente durante 1 minuto. e. De esa suspensin cargar la jeringa con la cantidad adecuada segn el estudio. f. Inyectar, bajo control de radioscopa TV, la dilucin preparada por sonda de calibre adecuado (k33, k31, k30) correctamente situada segn la regin a examinar.

Sugerencias prcticas para el uso del contraste yodado para diagnstico en tubo digestivo

Contrastes yodados hidrosolubles

Habitualmente se utilizan para ser administrados por va intravascular y el tracto digestivo constituye una va no convencional que tiene condiciones propias de uso. Existen en el mercado las siguientes variantes comerciales:

a. Utilizar compuestos yodados NO-inicos de baja osmolaridad o isosmolares. b. Diluir al 30% en una jeringa grande (60 100 cc), la solucin original de contraste (1 parte de contraste + 2 partes de solucin isotnica de dextrosa al 5%). c. Inyectar, bajo control de radioscopa TV, la dilucin preparada por sonda de calibre adecuado (K33, K31, K30) correctamente situada segn la regin a examinar. d. Introducir la cantidad de contraste mnima suficiente para el diagnstico.

Las dosis mximas admitidas de estos medios de contraste, estn referidas a la administracin intravascular (5 cc / Kg de peso para los de baja osmolaridad). No se mencionan dosis mximas para la introduccin por otras vas.

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Otro de los riesgos de los medios de contraste yodados, es que son inductores de vasculitis a nivel de la mucosa del tracto digestivo, por lo que aumentan el riesgo de enterocolitis necrotizante o de su agravamiento. Los compuestos yodados NO-inicos reduciran el riesgo, pero no existe demasiada experiencia sobre el particular. Por esta razn, ante la sospecha de megacolon aganglionar de Hirschsprung, se prefiere el sulfato de bario como medio de contraste, con la tcnica adecuada que consiste en inyectar el contraste por medio de una sonda Nelaton calibre 8/10, bajo control de radioscopa TV, sin efectuar ninguna presin de inyeccin capaz de modificar el calibre ni obstruir la eliminacin espontnea del contraste (Tcnica de Neuhauser para megacolon).

Uso de medio de contraste yodado inico hiper-osmolar

Existe una circunstancia en el neonato, donde

puede estar indicado el uso de compuestos yodados hiperosmolares: el Ileo meconial. En este caso, la utilizacin no es para el diagnstico sino para el tratamiento de dilucin del meconio anormal que obstruye el segmento dilatado, habitualmente prximo a la vlvula ileocecal. Se ha comprobado, hace ya muchos aos, que los compuestos yodados con metilglucamina poseen ese efecto qumico sobre el meconio espeso. Por lo tanto, hecho el diagnstico de Ileo meconial en base a las RX simples y el colon por enema con medio de contraste NO-inico de baja osmolaridad, por la presencia del camino de lajas en el segmento distal (ver imagen ejemplo), en el acto quirrgico puede inyectarse por sonda en ambos cabos el mencionado medio de contraste yodado, para favorecer la recuperacin del trnsito intestinal, por la dilucin del meconio y por la hiperperistalsis que genera.

Ejemplo de Estudio Diagnstico de Ileo meconial

Colon por enema con compuesto yodado de baja osmolaridad para el diagnstico confirmatorio de Ileo meconial con visualizacin del camino de lajas.

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USO DE PROTOCOLOS PARA ESTUDIOS ESPECIALES

Se recomienda enfticamente el uso de protocolos de tcnica para ciertos estudios radiolgicos que implican un alto riesgo de complicaciones y que por su baja frecuencia, no se realizan de manera habitual. En el neonato particularmente, constituyen una necesidad para la mayora de los servicios, an para los de ms alta complejidad, porque adems de lo expuesto, aseguran la igualdad de proceder entre todos sus miembros. Se presentan los siguientes ejemplos:

en decbito prono, a los efectos que el contraste discurra por la pared anterior del esfago que es el lugar tdonde asienta la fstula.

Indicaciones

Protocolo del: ESTUDIO DE ESOFAGO PARA FISTULA TRAQUEO - ESOFAGICA

Premisas conceptuales
Este ser el nico estudio con contraste que podr realizarse en los recin nacidos con sntomas de patologa alta bronco-digestiva, siempre y cuando se tenga experiencia en el manejo del mismo. En los neonatos con atresia de esfago, la realizacin del estudio corresponde al lugar donde el paciente ha de ser tratado quirrgicamente. No corresponde practicarlo para derivar al paciente. En los pacientes de otras edades, este examen se podr indicar luego de contar con un examen normal de deglucin y esfago-gastroduodenal, pues ste ser sin dudas, el que detectar las causas ms frecuentes de patologa aspirativa broncopulmonar recurrencial. Esto se afirma debido a que las fstulas de pequeo calibre, de direccin ascendente y/o de pasaje restringido o intermitente, no es posible detectarlas con estudios por deglucin, ni con contraste inapropiado, ni en posiciones inadecuadas. Es por ello que el contraste apropiado, en la dilucin correcta, debe ser instilado directamente en el esfago relajado, sin la onda ontrctil generada por la deglucin y progresin del bolo alimenticio, colocando adems al paciente

Recin nacido con sntomas compatibles con patologa alta del tubo digestivo, tales como: crisis asfcticas post-deglucin, sialorrea, distensin abdominal precoz, tos por broncoaspiracin, etc. Paciente con patrn evolutivo clnico-radiolgico de bronconeumopata aspirativa recurrencial, luego de un estudio de deglucin y esfago-gastroduodenal normal. Paciente operado de atresia de esfago, que en su evolucin presenta signos de aspiracin bronco pulmonar (recanalizacin de la fstula, nuevas fstulas, etc.).

Objetivos del examen

Demostrar o descartar la existencia de fstula traqueoesofgica, su morfologa y topografa.

Preparacin previa

Ayuno de 2 (dos) horas.

Material necesario, metodologa del procedimiento, tipo y nmero de exposiciones

1. El medio de contraste de eleccin es el yodado NO-inico de baja osmolalidad o el isosmolar diluido al 50%. La posibilidad de pasaje a la va respiratoria contraindica la utilizacin de sulfato de bario por la dificultad para la eliminacin, o de compuestos yodados hiperosmolares por la irritacin e hipersecrecin que producen a nivel de la mucosa bronquial. Se ha de cargar una jeringa de 50 cc con el contraste diluido al 50% en solucin isotnica de dextrosa al 5%. 2. Se utilizar una sonda nasogstrica K31 radiopaca (en su defecto se la plenificar con el medio de

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contraste preparado), y bajo control de radioscopa televisada con grabacin de video (ideal) se la har progresar hasta ubicarla en el tercio inferior del esfago. Se la fijar luego en la frente con tela adhesiva dejando libre el tramo entre sta fijacin y la nariz, para poder variarla de posicin en el transcurso del estudio. 3. Luego de colocar al paciente decbito prono se comenzar la inyeccin del contraste preparado, plenificando el esfago desde la mitad inferior hasta la mitad superior, aprovechando los momentos de relajacin peristltica. 4. El paciente no debe variarse de la posicin decbito prono, que adems de permitir que el contraste discurra por la pared anterior del esfago (lugar de asiento de las fstulas), previene del riesgo de aspiracin masiva del contraste. Se lo rotar hacia ambas oblicuas en las diferentes inyecciones de contraste,

con el objeto de precisar las caractersticas del trayecto fistuloso, en caso de que exista. 5. El examen radioscpico ser realizado con TV y en la manera ideal, debera ser ntegramente grabado en video con el objeto de reiterar la visin del estudio en cmara lenta, lo que evitar exposiciones prolongadas y permitir identificar imgenes fugaces de pequeos trayectos. 6. Las tomas radiogrficas adems de mostrar la morfologa de la fstula (tipo H, N, etc.), debern permitir la visualizacin de referencias anatmicas de su topografa en relacin con el cuello, la columna y la jaula torcica (esto requiere de placa panormica en correcta posicin del paciente), con el fin de planificar correctamente el abordaje quirrgico. El nmero de exposiciones ser el mnimo que logre demostrar claramente lo expuesto. Fin del Protocolo.

EJEMPLOS de tipos de contrastes en la atresia de esfago

El AIRE como contraste natural. Atresia de esfago sin fstula distal RX simple tracoabdominal sin aire en abdomen.

El AIRE como contraste natural. Atresia de esfago con fstula distal RX simple tracoabdominal con excesiva cantidad de aire gastrointestinal.

Estudio del saco proximal contrastado en Atresia de esfago sin fstula distal. 1cc de contraste NOinico de baja osmolaridad y de pie. Realizado en el lugar donde el paciente va a ser operado.

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EJEMPLO DE ESTUDIOS de contrastes por sonda NG en atresias de esfago:

Forma CORRECTA de diagnstico cuando EXISTEN DUDAS por la Rx simple tracoabdominal. Sonda contrastada o radiopaca + inyeccin de 10cc de aire como contraste radiolgico.

Forma INCORRECTA de diagnstico. Cantidad exagerada de contraste que ocasiona broncoaspiracin masiva del mismo.

Estudio para descartar Fstula del cabo proximal (vlido slo en el lugar de derivacin del paciente) Con sonda, en decbito ventral, con contraste yodado NO-inico de baja osmolaridad.

Protocolo del estudio de: COLON POR ENEMA CON TECNICA PARA MEGACOLON en el RN
Premisas conceptuales
El examen se efecta para visualizar la morfologa rectal, sigmoidea y del colon en las condiciones ms fisiolgicas posibles. Por ello es que NO debe realizarse limpieza previa.

Indicaciones

- Sospecha de Megacolon de causa orgnica: Aganglionar Congnito (Enf. de Hirschsprung). Estenosis cicatriciales de colon izquierdo (inflamatorias, postoperatorias). Estenosis congnitas anales (ano anterior, ano vulvar, etc.).

- En la Enfermedad de Hirschsprung: Demostrar la existencia de la zona de transicin de calibre. Observar el comportamiento funcional del colon distal con el fin de detectar la disquinesia hipertnica del mismo. Demostrar la permanencia y la mezcla del bario con la materia fecal a las 24 hs. (placa simple tarda). La asociacin de los tres signos se observa en el 90% de los casos con enfermedad confirmada por biopsia.

Material necesario

Objetivos del examen

- En todos los casos: Demostrar la morfologa de la ampolla rectal y del colon izquierdo con su contenido habitual. Demostrar el calibre, la extensin y la direccin del canal ano-rectal (en perfil estricto).

Sonda de Nelaton N 8 10, de goma, con orificio lateral. Jeringa de 100 cc. Medio de contraste: Sulfato de bario en polvo citratado. Preparacin del bario: para facilitar la mezcla en suspensin, se realiza en un bibern de 250 cc. Se coloca polvo citratado hasta la marca de 75 cc. y luego se completa con solucin isotnica

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de dextrosa al 5% entibiada, hasta 250 cc. Si fuera necesario ms cantidad de bario, se preparar de la misma forma.

5. Ante la evidencia de signos de Enf. de Hirschsprung, se deber obtener una placa simple de frente a las 24 horas sin radioscopa.

Metodologa del procedimiento

1. Se colocar la sonda con la introduccin mnima necesaria para su ubicacin en la porcin ms distal del recto. 2. Con el paciente en decbito lateral izquierdo (perfil izquierdo) y bajo control de radioscopa televisada se comenzar la inyeccin lenta del medio de contraste. 3. Es til la palpacin suave de la regin donde transcurre el contraste para facilitar la plenificacin. 4. Se debe observar el comportamiento funcional del colon, en particular del segmento distal o estrecho, en los casos en que se demuestre transicin de calibre. Las ondas peristlticas del colon son lentas, an en las disquinesias hipertnicas, por lo que exigen un tiempo de observacin con radioscopa encendida, sin palpar y con el campo inmvil.

Tipo y nmero de exposiciones

1. Al comienzo de la plenificacin: Toma en perfil izquierdo de la ampolla rectal y de la unin rectosigmoidea. Debe efectuarse antes de que el contraste supere el sigmoideo, pues la existencia de un dolicomegacolon puede dificultar la visualizacin por superposicin de imgenes. 2. El control radioscpico orientar las tomas radiogrficas que mejor demuestren las anormalidades, siempre en el menor nmero necesario. 3. En los pacientes con anomalas de implantacin anal puede ser necesario efectuar tomas en perfil estricto durante la defecacin del contraste (defecograma). 4. La placa de las 24 horas para la demostracin de la mezcla bario-materia fecal, se efectuar de frente, en decbito dorsal y sin radioscopa. Fin del Protocolo.

EJEMPLO DE ESTUDIO con medio de contraste yodado NO-inico de BAJA osmolaridad

Estudio gastroduodenal por SNG en paciente con signos de obstruccin digestiva alta. Diagnstico: Malrotacin con vlvulo de intestino delgado. Se observa la imagen en pico de ave de la 3 posicin duodenal.

Estudio de colon por enema con tcnica para megacolon (Tcnica de Neuhauser) en paciente con signos de obstruccin digestiva baja. Diagnstico: Atresia de ileon terminal. En la placa simple se observan mltiples niveles hidroareos con el signo de la clava o del asa preatrsica en flanco derecho, y el colon por enema muestra el microcolon funcional que confirma el diagnstico de atresia.

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ULTRASONOGRAFIA (US) ABDOMINAL EN EL NEONATO

La US se considera, desde hace ms de una dcada, como un mtodo bsico de exploracin por imgenes junto a la RX simple. Las diferencias con la radiologa convencional, adems de ser un mtodo libre de radiaciones ionizantes, asientan en el enorme desarrollo tecnolgico de la US en los ltimos aos y en la gran dependencia de los resultados con la calidad del operador. En otras palabras, no es comparable el resultado obtenido con un ecgrafo de los 80 con uno de ltima generacin, y tampoco lo es el logrado por un radilogo correctamente adiestrado con formacin especfica, con el de uno que no la posee. Recordamos algo ya expresado: No es lgico valorizar un mtodo sin tener en cuenta el que lo practica e interpreta. Todos estn dispuestos a gastar dinero en aparatos y muy pocos a invertir en la capacitacin de los profesionales que han de utilizarlos. La US prenatal, sobre la base de los modernos recursos tcnicos y el mayor conocimiento desarrollado, permite diagnosticar prcticamente todas las enfermedades que comportan una alteracin morfoestructural del feto, reduciendo considerablemente las sorpresas diagnsticas posnatales.

char una de las ventajas del mtodo que es fcilmente trasladable, pero tambin se ha de ser consciente que se lleva a la sala de Cuidados Intensivos un elemento mvil francamente contaminante que, en no pocas ocasiones, proviene de una recorrida por ambientes spticos examinando pacientes infectados. De manera ideal, el ecgrafo de la UCI neonatal no debera salir de la misma, constituyendo parte de su equipamiento estable. Cuando esto no sea posible, se deben extremar las medidas de asepsia de los transductores y del operador entre paciente y paciente, como tambin esterilizar el gel de contacto para la exploracin (que debe permanecer en la UCI). Cuando se realiza un rastreo epidemiolgico de una infeccin intrahospitalaria, debera tenerse en cuenta la investigacin del ecgrafo y de sus transductores.

Indicaciones de la US

En algunos hospitales peditricos, la Ultrasonografa ha experimentado un notable incremento en su utilizacin, lo que hace necesario reafirmar sus indicaciones en cuanto a prioridad de uso:

1. INDICACIONES de la US como primera exploracin de un RN

Aspectos particulares del RN

La inocuidad fsica y la facilidad de aplicacin del mtodo, hacen de la US un valioso componente del conjunto de mtodos de diagnstico por imgenes, en particular para el RN crticamente enfermo, en el que la posibilidad de traslado a una sala de Tomografa Computada o de Resonancia Magntica se encuentra notablemente restringida. Este hecho, as como la necesidad de anestesia o sedacin para ciertos examenes, ha determinado que muchas condiciones patolgicas no utilicen esos mtodos complejos para su diagnstico y manejo teraputico. Para la prctica de la US, el mbito fsico del RN tambin es su incubadora. Esto presupone aprove-

Sospecha de patologa intracraneal del RN (hipoxia-isquemia, infeccin, malformacin). Confirmacin (diag. prenatal) o sospecha de nefropata o uropata. Sospecha de hemorragia suprarrenal. Patologa testicular. Patologa tiroidea (hipotiroidismo congnito). Patologa de partes blandas (cuello, axilas, muscular, etc.) Sospecha de hipertrofia de ploro. Sospecha de hipertensin portal. Sospecha de atresia de va biliar.

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Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

EJEMPLOS de US como primera exploracin de un RN

Se ejemplificarn casos que tienen relacin con la temtica de esta obra. Caso 1. Diagnstico prenatal de uronefrosis bilateral = US primer examen.
1. US prenatal 36 sem. de Edad Gestacional URONEFROSIS BILATERAL significativa del lado derecho (18 mm), que presenta signos de doble sistema Pieloureteral. 3. RX simple 15 das de vida, CUADRO SEPTICO CON DISTENSION ABDOMINAL Y MASA PALPABLE. Imgen con efecto de masa centro-abdominal con desplazamiento de asas.

2. US postnatal 15 das de vida. CUADRO SEPTICO CON DISTENSION ABDOMINAL Y MASA PALPABLE. Se observa una gran dilatacin del hemisistema superior del rion derecho con contenido de partculas en suspensin (debrisse). El hemisistema inferior tambin se observa dilatado pero su contenido es de lquido claro. El lado izquierdo presentaba una leve ectasia.

4. IMAGEN DE CONTROL DE CO-LOCACION DE CATETER M U LT I P E R F O RADO PARA DRENAJE DEL HEMISISTEMA SUPERIOR. Guiado por US y controlado con RX 5. US DE CONTROL EVOLUTIVO luego de dos semanas de tratamiento mdico y drenaje.

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Seccin 1 Generalidades

Caso 2. RNT PAEG, 48 hs de vida, parto distcico, asfixia prolongada, anemia: Sospecha de hemorragia suprarrenal = US primer examen.

1 US a las 48hs. de vida. Masa hete2 US al mes de vida. Licuefaccin 3 US a los seis meses de vida. Calrognea a nivel de la glndula supra- de la masa de la glndula suprarrenal cificacin de la glndula suprarrenal rrenal derecha derecha derecha.

Comentario del caso 2

La sospecha clnica de hemorragia suprarrenal se basa en los siguientes elementos de juicio: 1) Antecedentes de sufrimiento perinatal; 2) Anemia / hipovolemia de causa no aparente; 3) Masa/s renales palpables en flanco; 4) Trombocitopenia / coagulacin intravascular y 5) hallazgos ultrasonogrficos. Puede presentarse como fenmeno trombtico independiente o vinculada a la trombosis de la vena renal en un porcentaje elevado de casos (30%), siendo la incidencia y los factores de riesgo coincidentes en ambas patologas. La aparicin de masa palpable y el grado de anemia dependen de la magnitud de la hemorragia. Generalmente es unilateral y la recuperacin clnica es completa.

2. INDICACIONES de la US complementaria de RX simple (orientacin radiogrfica previa)

Opacidad radiolgica anormal pulmonar, mediastinal o diafragmtica. Masa abdominal visible, palpable o radiolgica. Hematuria. Hepatoesplenomegalia. Hemorragia digestiva. Trauma torcico o abdominal cerrados. Rastreo de malformaciones asociadas (columna, esqueleto, displasias).

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Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

EJEMPLOS de US complementaria de RX simple de un RN:

Se ejemplificarn casos que tienen relacin con la temtica de esta obra. Caso 3. RNPT 12 hs de vida, distrs respiratorio severo desde el nacimiento. Primer examen: RX simple tracoabdominal con opacidad anormal en hemitrax derecho = US complementaria.
RX simple tracoabdominal. Se observa na opacidad de hemitrax derecho, hiperaireacin del pulmn izquierdo, ausencia de imagen cardaca, asas gastrointestinales en abdomen con elevacin del borde inferior del hgado

US complementaria. Muestra la elevacin en cpula del diafragma (eventracin) con el hgado por debajo y el corazn por encima (con hipoplasia pulmonar derecha). Diagnstico: Eventracin congnita de hemidiafragma derecho.

Caso 4. RNT 48 hs de vida, con masa abdominal visible y palpable. Primer examen: RX simple tracoabdominal con imagen redondeada densa con efecto de masa = US complementaria

US complementaria. Muestra que la imagen con efecto de masa centro-abdominal est constituida por una formacin qustica con contenido estructurado (slido - qustico). Diagnstico: Teratoma qustico.

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Seccin 1 Generalidades

3. INDICACIONES de la US como gua de procedimientos intervencionistas

Puncin de colecciones lquidas. Punciones biopsias. Colocacin de drenajes. Colocacin de catteres especiales.

4. INDICACIONES de la US como mtodo de control evolutivo

Patologa intracraneal neonatal. Nefropatas o uropatas. Hemorragia suprarrenal. Derrames pleurales y pericrdicos (con o sin drenaje). Lesiones traumticas de rganos macizos. Movilidad diafragmtica (control postoperatorio). Lesiones qusticas abdominales (con o sin drenaje). Lesiones osteoarticulares con signos de coleccin lquida (osteoartritis). Displasia o luxacin de caderas.

5. INDICACIONES para el uso sistemtico del MAPEO DOPPLER COLOR

No escapar al criterio del lector que la radiografa simple y los estudios radiolgicos convencionales, constituyen la base del diagnstico en el abdomen agudo quirrgico del RN. Pero tambin es cierto, que un manejo inadecuado de las tcnicas, las posiciones, las maniobras y los contrastes radiolgicos pueden producir iatrogenia severa en un organismo particularmente lbil. Lamentablemente, la verificacin cotidiana de prcticas errneas en pacientes derivados para su tratamiento a los hospitales de mayor complejidad, nos obliga a insistir sobre algunos conceptos que no por muy tradicionales, han sido menos olvidados. Seguramente a muchos les han de parecer carentes de actualidad, pero uno de los graves inconvenientes que tiene el desarrollo cientfico-tecnolgico, es que no siempre los nuevos conceptos reemplazan a los conocimientos tradicionales. Esto genera el desafo no muy bien comprendido de la era actual. Como un aporte a la estrategia para enfrentar el desafo, propongo hacer un anlisis de nuestra manera habitual de trabajo en relacin con el Diagnstico por Imgenes (salvo las excepciones que confirman la regla):

Patologa intracraneal neonatal (hemorragia, hidrocefalia, infeccin). Patologa intestinal (malrotacin, invaginacin). Masas abdominales (intraperitoneales, retroperitoneales, pelvianas). Patologa osteoarticular infecciosa. Exploracin de la Tiroides. Exploracin del Testculo. Trauma abdominal con lesin comprobada. Evaluacin del Sistema Vascular.

Rol asumido por el clnico

CONCLUSIONES
En el presente captulo se ha tratado de enfatizar sobre algunos aspectos particulares del manejo de algunas tcnicas bsicas, de gran importancia para el diagnstico por imgenes neonatal.

El clnico debe conocer de la manera ms completa posible las enfermedades que pretende diagnosticar y curar. Debe conocer la epidemiologa, la patologa, las manifestaciones clnicas, los principios del tratamiento, las complicaciones y el pronstico de dichas enfermedades. Adems debe tener el conocimiento de las imgenes que presentan las diversas patologas y saber cul es el mtodo que las representa con mayor eficiencia con un sentido correcto de la prioridad de indicacin de cada uno de ellos.

Rol asumido por el radilogo

El radilogo debe cumplimentar dicha orden. Debe aportar sus conocimientos para aconsejar

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Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

acerca del mtodo que representa la enfermedad con mayor eficiencia y con sentido prioritario. El debe conocer de la manera ms completa posible las enfermedades que pretende diagnosticar a travs de las imgenes que presentan. Adems, desde el negatoscopio, debe comprender la epidemiologa, la patologa, las complicaciones y el pronstico de dichas enfermedades. Si bien todo esto presupone una magnitud de conocimientos francamente utpica, la nica manera razonable de aproximarse a la utopa, consiste en entender que se forma parte de un equipo interdisciplinario que tiene el objetivo comn de mejorar o eventualmente curar la enfermedad de un paciente y donde cada uno aporte lo mejor de sus conocimientos.

2. Wagget J, Bishop HC, Koop CE: Experience with Gastro grafin enema in the treatment of meconium ileus. J Pediatr Surg 5:649, 1970

Material docente para PC en CD-ROM

1. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Primer curso de Radiologa Peditrica en soporte informtico (disquetes) Ediciones Mdicas Digitales 1995. 2. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos de Radiologa Peditrica en CD-ROM. 1ra. Edicin. EMD 1996. 3. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos de Radiologa Peditrica en CD-ROM. 2da. Edicin. EMD 1997. 4. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos Interactivos de Radiologa Peditrica 1999 en CD-ROM. EMD 1999. (El mencionado material forma parte de los Programas de Educacin continua a distancia de la S.A. de Pediatra, de la S.A. de Radiologa, de la Universidad Favaloro y de la Jefferson Ultrasound Research and Education Institute Argentina).

LECTURA RECOMENDADA
1. Behrmann-Kliegman-Arvin: Nelson -Tratado de pediatra Decimoquinta edicin. Madrid Espaa. Mc Graw-Hill-Panamericana; 1997; 614-616; 1324-1352. 2. Bounomo C: Neonatal gastrointestinal emergencies. Radiol Clin North Am; 35: 845-864, 1997. 3. Kirks DR, Griscom NT Practical pediatric imaging. Diagnostic radiology of infants and children: 3 edicin. Philadelphia, EE.UU. Lippincott-Raven, 1998, 848-883. 4. McAlister WH, Kronemer KA: Emergency gastrointestinal radiology of the newborn. Radiol Clin North Am; 34: 819-944, 1996. 5. Silverman FN, Kuhn JR: Caffeys pediatric x-ray diagnosis 9 edicin. EE.UU. Mosby; 1993; 2: 2048-2082. 6. Singleton EB, Wagner ML, Dutton RV: Radiologa gastrointestinal peditrica. Espaa. Salvat, 1981, 165-226. 7. Swischuk LE: Radiology of the newborn and young infant. EE.UU. Williams & Wilkins, 1973, 281-316. 8. Wolf HG: El abdomen agudo en pediatra. Barcelona, Espaa. Edit Cientfico Mdica, 1972, 37-49.

Tratamiento del leo meconial

1. Kao SC, Franken EA: Nonoperative treatment of simple meconium ileus: a survey of the Society for Pediatric Radiology. Pediatr Radiol 25: 97-100, 1995.

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