REPUBLIK FILIPINA )

Kota Tacloban ) SS

SURAT PERNYATAAN TUNGGAL

I____________________ , Filipina, cukup umur, lajang dan penduduk

___________________________, Filipina, setelah disumpah sesuai dengan hukum,
dengan ini menggulingkan dan menyatakan:

1. Bahwa saya tidak pernah masuk ke dalam bentuk apapun kontrak

khusus persatuan permanen dengan wanita manapun untuk pembentukan
kehidupan perkawinan dan keluarga;

2. Bahwa oleh karena itu saya menegaskan dan menegaskan bahwa

status perdata saya sampai dengan tanggal ini adalah bujang dan belum
menikah ;

3. Bahwa dengan demikian, saya tidak mengetahui adanya catatan

apa pun di Catatan Sipil mana pun di Filipina yang menyatakan fakta
pernikahan saya;

4. Bahwa saya membuat surat pernyataan ini untuk menyatakan

kebenaran fakta-fakta di atas dan untuk tujuan mengajukan Lisensi
Pernikahan sesuai dengan ketentuan Kode Keluarga Filipina.

SEBAGAI KESAKSIAN , dengan ini saya telah meletakkan tangan saya ini
__________________di ________________________________.

______________________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH kepada saya,

_____________________ ini di _____________________ oleh seorang affiant yang
menunjukkan kepada saya Surat Izin Mengemudi KPP-nya dengan No.
____________________ dan membawa foto dan tanda tangannya, yang saya
ketahui adalah orang yang sama yang menandatangani surat pernyataan tersebut
di atas.

Dokter. TIDAK. ______;

Halaman No.______;
Buku No. _____;
Seri 2019.