REPUBLICA FILIPINE)

Oraș de Tacloban ) S. S.

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND

SINGURĂTATEA

I____________________, filipineză, majoră, necăsătorită și rezidentă în

_________, Filipine, după ce a depus jurământul în conformitate cu legea, depune
prin prezenta și declară:

1. Că nu am încheiat niciodată nici o formă de contract special de

uniune permanentă cu nici o femeie pentru stabilirea vieții conjugale și de
familie;

2. Prin urmare, confirm și afirm că starea mea civilă la această dată

este celibatară și necăsătorită;

3. Că, în această calitate, nu am cunoștință de existența niciunei

înregistrări în niciun registru civil din Filipine care să ateste faptul
căsătoriei mele;

4. Că execut această declarație sub jurământ pentru a declara

adevărul faptelor de mai sus și în scopul solicitării unui certificat de
căsătorie în conformitate cu prevederile Codului familiei din Filipine.

DREPT CARE, prin prezenta mi-am întins mâna în această

__________________at ________.

______________________
Affiant

SUBSCRIS ȘI JURAT în fața mea, acest _______ în

_____________________by affiant care mi-a prezentat permisul său de conducere
LTO cu nr. ____________________ și purtând fotografia și semnătura sa, cunoscut
de mine ca fiind aceeași persoană care a executat declarația pe proprie răspundere
de mai sus.

Doc. Nu.______;
Pagina No.______;
Cartea Nr. _____;
Seria din 2019.