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"Je m'appelle _______________________et j'ai 18 ans ou plus. Je suis le

témoin plaignant contre ___________________________la partie défenderesse dans l'affaire

susmentionnée

cas. Je souhaite que toutes les charges liées à ces affaires soient rejetées, qu'il n'y ait pas d'autre

action à ce sujet et je n'ai pas l'intention de poursuivre ledit défendeur. J'exprime en outre mon désir

et mon intention de ne pas comparaître en tant que témoin contre [devant le Grand Jury ou]

devant tout tribunal concernant cette affaire et je demande à ne pas être cité à comparaître à cet

effet.

"Je ne fais pas cette déclaration sous serment pour contrecarrer les fins de la justice et on ne

m'a pas offert d'avantage pour témoigner faussement, pour dissimuler un témoignage, pour me

soustraire à la procédure judiciaire ou pour m'absenter d'une procédure judiciaire officielle.

"Je fais cette déclaration volontairement, de mon plein gré, sans aucune contrainte ni
coercition.

Si les charges retenues contre _________sont licenciés, je ne dénigrerai ni ne me plaindrai en aucune

façon des

[le Grand Jury,] [Nom du Procureur] ou le __________________Bureau du procureur du comté

pour ne pas avoir poursuivi cette affaire".

ATTESTE DE MA MAIN de ce _jour de ___________________, 200___.

NOM
ÉTAT DU TEXAS

COMTÉ DE

REMERCIEMENTS

Devant moi, l'autorité soussignée, ce jour, sont apparus personnellement Je soussigné,

connu pour être la personne dont le nom est inscrit dans l'acte ci-dessus et qui m'a reconnu l'avoir
signé aux fins et pour les raisons qui y sont exprimées.

DONNÉ SOUS MA MAIN ET SCEAU D'OFFICE ce _________jour de ____________________,

200.

Notaire public dans et pour l'État du Texas