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"Meu nome é _______________________e tenho 18 anos ou mais. Eu sou o

Testemunha reclamante contra _____________________, o Réu nos referidos

caso. É meu desejo e desejo que todas as acusações relativas a estas matérias sejam rejeitadas, que

não sejam tomadas mais medidas e não tenciono prosseguir com a acusação do referido Réu.

Gostaria ainda de manifestar o meu desejo e intenção de não comparecer como testemunha contra

_____________________[perante o Grande Júri ou] em qualquer tribunal de direito relativo a esta

matéria e eu solicitaria que não fosse intimado a fazê-lo.

"Não estou fazendo este depoimento para frustrar os fins da justiça, nem me ofereceram

qualquer benefício para testemunhar falsamente, para reter testemunho, para escapar de processo

legal ou me ausentar de qualquer processo judicial oficial.

"Estou fazendo este depoimento voluntariamente, de livre e espontânea vontade, livre de

qualquer coação ou coação.

Se as acusações contra ______________são demitidos, não vou de forma alguma menosprezar ou

reclamar

[o Grande Júri,] [Nome do Procurador Distrital] ou o _________Procuradoria Distrital do Condado

por omissão de persecução penal".

TESTEMUNHE MINHA MÃO isso _______________________dia de , 200___.

NOME
ESTADO DO TEXAS

MUNICÍPIO DE

RECONHECIMENTO

DIANTE DE MIM, a autoridade abaixo assinada, neste dia compareceu pessoalmente ,

conhecido por mim como sendo a pessoa cujo nome está subscrito no instrumento acima e acima, e
reconheceu-me que executou o mesmo para os fins e considerações nele expressos.

DADO SOB MINHA MÃO E SELO DE OFÍCIO este _________dia de ____________________,

200.

Notariado Público no e para o Estado do Texas