DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die instabile Angina pectoris
Pathophysiologie, Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie
Peter Deeg
Aus der Deegenberg-Klinik, Bad Kissingen,
(Chefärzte: Privatdozent Dr. med. Dr. med. habil. Peter Deeg und
Dr. med. Heinz Schröder)
Einleitung
Es besteht heute kaum mehr ein
Zweifel darüber, daß Tonusände-
rungen der glatten Muskulatur der
Herzkranzgefäße in der Pathoge-
nese des Angina-pectoris-Anfalles
eine Rolle spielen (17)*).
In besonderem Maße gilt dies für
die instabile Angina pectoris (17).
Da die instabile Angina pectoris
häufig einen Myokardinfarkt an-
kündigt, erfordert sie eine beson-
dere Aufmerksamkeit**).
Man spricht von instabiler Angina
pectoris, wenn bei einem Patien-
ten plötzlich in Ruhe Angina-pec-
toris-Anfälle auftreten oder aus
stabiler Angina pectoris heraus
die Anfallshäufigkeit, die Anfalls-
dauer und die Schmerzintensität
zunehmen (14).
Pathophysiologie
Die instabile Angina pectoris ist
das Ergebnis mehrerer ineinan-
dergreifender dynamischer Pa-
thomechanismen (14).
In 80 Prozent der Fälle spielt die
Sklerose der Koronararterien eine
entscheidende Rolle.
Man beobachtet im Zusammen-
hang mit einer raschen Progres-
sion der Koronarsklerose, einem
Intimaödem, einer Intimadissek-
tion oder Intimaeinblutung eine
rasante Abnahme des koronaren
Blutflusses und eine Akzeleration
und Aggravation der Symptome
(1, 10, 14). In etwa 20 Prozent der
Fälle sind Tonusänderungen der
Koronararterien oder Viskositäts-
änderungen des Blutes an der
Entstehung der instabilen Angina
pectoris beteiligt (16, 19, 23).
Gut belegt ist die Rolle des Koro-
nararterienspasmus (17), der sich
in etwa 3 bis 20 Prozent der Fälle
nachweisen läßt.
An der Entstehung des Koronar-
gefäßspasmus sind u. a. vasoakti-
ve Substanzen wie das Prostazy-
klin und Thromboxan A2 beteiligt
(14, 27).
Das Prostazyklin wird in den
Endothelzellen der Gefäße gebil-
det und wirkt gefäßdilatierend.
Das Thromboxan A2 entsteht in
den Thrombozyten, verengt die
Gefäße und fördert die Thrombo-
zytenaggregation.
Mehrere Faktoren beeinflussen
die Bildung und die Wirkung von
Prostazyklin und Thromboxan A2.
In der Diskussion stehen Plasma-
faktoren, Fettsäuremetaboliten
und Medikamente wie z. B. Ni-
troglycerin.
Diagnostik
In fast 80 Prozent der Fälle weist
bereits die Anamnese auf die Dia-
gnose hin (3).
Die Bestätigung erfolgt durch ty-
pische EKG-Veränderungen im
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 4 vom 27. Januar 1984 (91)
Wenn Ihr Patient über anfalls-
artige Herzschmerzen klagt,
die nicht länger als 10 bis 15
Minuten andauern, und deren
Häufigkeit, Dauer und Intensi-
tät in kurzer Zeit zunehmen,
dann denken Sie an die insta-
bile Angina pectoris. Sie er-
fordert rasch eine speziel-
le kardiologische Diagnostik
und eine gezielte Therapie.
Angina-pectoris-Anfall. In etwa 70
Prozent der Fälle stellen sich ST-
Hebungen oder -Senkungen im
EKG dar. In etwa 29 Prozent der
Patienten mit instabiler Angina
pectoris wird während des Anfal-
les im 12-Kanal-EKG keine ST-
Strecken-Veränderung erfaßt (24),
während im 24-Stunden-Langzeit-
EKG bei diesen 29 Prozent für ei-
ne Myokardischämie typische
Endstreckenveränderungen zum
Zeitpunkt des Angina-pectoris-An-
falles nachgewiesen wurden (18,
24).
Weitere diagnostische Möglich-
keiten stehen uns in der Myo-
kardszintigraphie mit oder ohne
Belastung, der 7 pinhole-tomogra-
phie und der Radionuklidangio-
graphie zur Verfügung (5 a).
Entscheidenden Aufschluß über
das Ausmaß der funktionellen
oder organischen Koronargefäß-
schädigung erbringt jedoch die
selektive Koronarographie, die
bei der instabilen Angina pectoris
unverzüglich (7) durchzuführen
ist.
Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch kommen
mehrere Erkrankungen in Frage
(Tabelle 1 und 2). Die Differential-
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie-
hen sich auf das Literaturverzeichnis des
Sonderdrucks.
**) Siehe hierzu auch Lichtlen, P. R.: Klinik
und medikamentöse Therapie der korona-
ren Herzkrankheit, Dt. Ärzteblatt 80 (1983),
Teil I, Heft 34; Teil II, Heft 35
219
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Instabile Angina pectoris

diagnose des akuten Myokardin- der Patient mit Aneurysma disse- schmerzen häufig von zahlrei-
farktes gegenüber der instabilen cans über Dauerschmerz. Nicht chen Allgemeinsymptomen wie
Angina pectoris ist im Frühstadi- selten lassen sich früher nicht Gähnen, Palpitationen und gastro-
um schwierig. Die Laborparame- nachweisbare diastolische und sy- intestinalen Beschwerden (3).
ter und auch das EKG geben nicht stolische Geräusche über der Aor-
immer ausreichend Aufschluß. tenklappe auskultieren. Im Rönt- Ferner kommen differentialdia-
gen-Thorax-Bild ist die Trachea gnostisch in Frage das zerviko-
Wenn sich ST-Strecken-Hebun- nach rechts verlagert, die Aorta brachiale Syndrom, das Tietze-
gen oder ST-Strecken-Senkungen wird rechts randbildend (6). Pro- Syndrom und Interkostalneural-
unter einer antianginösen Thera- gnostisch ungünstig ist ein rechts- gien. Auch hier ist das entschei-
pie, z. B. Nitroglycerin sublingual seitiger oder linksseitiger Winkel- dende Kriterium die Dauer, der
rasch zurückbilden, dann ist ein erguß (Tabelle 1, 2). Auslösemechanisnnus, die Intensi-
akuter transmuraler Myokardin- tät und die Frequenz der
farkt eher unwahrscheinlich. Den- Von den organisch bedingten Schmerzattacken. Typischerwei-
noch sind mehrfache EKG-Kon- Thoraxschmerzen sind funktionel- se sind die Schmerzen im Zusam-
trollen und Laborkontrollen erfor- le Stenokardien abzugrenzen. Ty- menhang mit degenerativen Er-
derlich. Auch eine akute Pericar- pisch für funktionelle Stenokar- krankungen des Skelettsystems
ditis ist auszuschließen. dien sind die Lage des Schmerzes dauernd vorhanden, von Klima-
unter oder oberhalb der linken einflüssen abhängig und durch
Diagnostische Probleme entste- Mamille, ein kleines Schmerzare- die Einnahme einer bestimmten
hen bei der Abgrenzung der insta- al, ihr relativ erträglicher Charak- Körperhaltung auslösbar.
bilen Angina pectoris gegen ein ter, die stunden- oder tagelange
Aneurysma dissecans der Aorta Dauer und der Beginn vor allem
ascendens (6). Im Gegensatz zur am Abend (3). Begleitet werden Prognose
instabilen Angina pectoris klagt diese funktionellen Thorax-
Im Gegensatz zur stabilen Angina
pectoris ereignen sich bei der in-
Erkrankung DD-Hinweis Diagnostik stabilen Angina pectoris in 40 Pro-
zent der Fälle schwerwiegende
Epilepsie Aura, EEG, Labor, Komplikationen. In etwa 10 Pro-
Benommenheit, Serologie, zent der Fälle mündet die instabi-
le Angina pectoris in einen akuten
Tabes dorsalis Reflexstörungen Röntgen, Cr) Myokardinfarkt ein.
Metastasen Neurologische
Ausfälle In etwa 20 Prozent werden mali-
gne ventrikuläre Herzrhythmus-
Mediastinitis Dauerschmerz, Rö-Thorax 2 Ebenen störungen beobachtet. In etwa 10
Fieber Prozent der Fälle ereignet sich ein
BSG erhöht Labor plötzlicher Herztod (15).
Tumor
Einflußstauung
Akutes Cor Atemnot, Zyanose Lungenszintigramm, Behandlung
pulmonale Pulmonalisangio-
g ramm DSA*) Die Therapie der instabilen Angi-
na pectoris ist darauf ausgerich-
Pleuritis Reibegeräusch, Rö-Thorax tet, das myokardiale Sauerstoffan-
atemabhängiger gebot zu verbessern und den
Schmerz myokardialen Sauerstoffbedarf zu
Aneurysma Herzgeräusche Echokardiogramm, reduzieren.
dissecans Rö-Thorax,
CT*), DSA**) Dies geschieht, indem die Vor-
und Nachlast gesenkt, der Koro-
Perikarditis Fieber, Labor, narfluß gesteigert, die Kontraktili-
atemabhängiger Immunologie tät, die Herzfrequenz, der Blut-
Schmerz druck und der periphere Wider-
stand vermindert werden. Diese
") CT = Computer Tomogramm Ziele lassen sich durch Nitrate,
—) DSA = Digitale Subtraktionsangiographie Kalziumantagonisten, Betarezep-
torenblocker, die perkutane trans-
Tabelle 1 luminale koronare Angioplastie

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Instabile Angina pectoris

(PTCA) und die aortokoronare Ve-

nenbypass-Operation (ACVB-Op.) Erkrankung DD-Hinweis Diagnose
erreichen (Tabelle 3).
HWS, BWS-Syndrom Akuter, bewegungs- klinische
abhängiger Untersuchung, Rö.,
Nitrate
Dauerschmerz Immunologie
Die längste Tradition in der Thera- Hiatushernie, Dauerschmerz, Endoskopie,
pie der instabilen Angina pectoris Osophagitis, Besserung Röntgen
besitzt das Nitroglycerin (Literatur ösophagus-Ca beim Aufrichten
bei 5).
Römheld Beschwerden nach Endoskopie
Seine Wirkung ist dem Angina- den Mahlzeiten
pectoris-Anfall entgegengesetzt, Abhängig von Nah- Endoskopie
Magen-Duodenal-
indem die Vorlast, der Ventrikel- rungsaufnahme
ulkus
durchmesser, die myokardiale
Wandspannung gesenkt werden Pankreatitis Gürtelförmiger Anamnese, Ober-
und der myokardiale Sauerstoff- Dauerschmerz im bauchsonographie,
bedarf um etwa 25 Prozent ab- Oberbauch Lipase
nimmt (12). Auch die koronarge-
fäßdilatierende Wirkung der Nitra-
Tabelle 2
te spielt eine Rolle.

Unter einer intravenösen Nitrogly-
cerintherapie werden 95 Prozent
der Patienten gebessert, 62 Pro-
zent schmerzfrei und nur knapp
vier Prozent sprechen auf die Ni-
troglycerintherapie nicht an (22).
Auch in der Langzeittherapie wir-
ken sich die Nitrate günstig aus.
Unter einer Therapie mit 5-Mono-
nitrat oder lsosorbid-Dinitrat (Is-
mo®, Elantan®, Isoket®) sinkt die
Anzahl der Anfälle signifikant um
die Hälfte und der Nitroglycerin-
verbrauch um das Vierfache, wäh-
rend die Belastungsgrenze um
das Doppelte erweitert und das
Ausmaß der ST-Strecken-Sen-
kung um die Hälfte gesenkt wer-
den können.
Behandlungsmaßnahmen bei der instabilen Angina pectoris
I.
Sedierung 5-10 mg Diazepam
Nitroglycerin i. v. 2-6 mg/Std.
subl. 2-4 Kapseln 0,8 mg
CA++-Antagonisten, z. B. 10-60 mg Nifedipin (Adalate )
Isosorbiddinitrat (Isoket ret.® 60/80 2-3mal/tgl.)
Antiarrhythmika, z. B. 300 mg Propafenon (Rytmonorm® )
Heparin 1.2000 E/24 Std.
Betarezeptorenblocker nur in Kombination mit Nitraten und/oder
Ca-Antagonisten
Acebutolol 400-800 mg (Prent®)
Metoprolol 100-300 mg (Beloc®)
Acetylsalicylsäure 300-600 mg (Colfarit®)
EKG-Überwachung
Ausschluß eines Myokardinfarktes

Kalziumantagonisten
Unter dem Oberbegriff Kalzi-
umantagonisten werden Substan-
zen mit unterschiedlicher Struk-
turformel und differentem Wir-
kungsmuster subsumiert (9). Der-
zeit besonders im Blickfeld ste-
hen das Nifedipin (Adalat® ), das
Diltiazem (Dilzem® ) und das Vera-
pamil (Isoptin® ).
Bei einem Dosiswirkungsver-
gleich der genannten drei Kalzi-
umantagonisten bezüglich ihrer
Koronarographie
Perkutane Transluminale Koronare Angioplastie (PTCA)
Intraaortale Gegenpulsation
Aortokoronare Venen-Bypass-Operation (ACVB-Op.)
Tabelle 3
antispastischen Wirkung entfaltet rung im Koronargefäß geht eine
das Nifedipin die stärkste antispa- Zunahme des Koronarblutflusses
stische Wirkung vor Verapamil einher (25). Interessanterweise
und Diltiazem (9). steigt unter Nifedipin aber nicht
nur der globale koronare, sondern
Mit der durch den Kalziumantago- auch der poststenotische regiona-
nisten bedingten Tonusminde- le myokardiale Blutfluß an.

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Instabile Angina pectoris
Die Auswirkungen der Kalziumant-
agonisten auf den Blutdruck und
die Herzfrequenz sind von unter-
schiedlichem Ausmaß. Der stärk-
ste antihypertensive Effekt geht
z. B. vom Nifedipin aus, welches
den Blutdruck um etwa 16 Prozent
absenkt (14). Klinisch relevant
wird dies vor allem beim Hyperto-
niker. Eine positive chronotrope
Wirkung von etwa 19 Prozent ist
unter Nifedipin zu beobachten.
Verapamil hebt die Herzfrequenz
nur um 10 Prozent und Diltiazen
etwa um sieben Prozent an (18).
Im Zusammenhang mit dem Herz-
frequenzanstieg wird eine Fre-
quenzinotropie diskutiert, die den
myokardialen Sauerstoffbedarf
steigert. Frühere Untersuchungen
zeigen jedoch, daß der myokar-
diale Sauerstoffverbrauch (14) un-
ter der Nifedipingabe unverändert
gleichbleibt und nicht ansteigt.
Unter der Therapie mit Diltiazem
oder Verapamil wird die Überlei-
tungszeit um 20 bis 28 Prozent
verzögert (13). Im Gegensatz hier-
zu verkürzt Nifedipin die Erre-
gungsüberleitung um etwa vier
bis 14 Prozent (13).
Diese Unterschiede sind bedeut-
sam, wenn eine Kombinationsthe-
rapie von Kalziumantagonisten
mit Betarezeptorenblockern
durchgeführt werden muß. Es
scheint derzeit angeraten, Beta-
blocker nur mit einem Kalzium-
antagonisten vom Typ Nifedipin
zu kombinieren um höhergradige
AV-Blockierungen zu verhindern,
die man bei einer Kombination
von Diltiazem oder Verapamil mit
einem Betarezeptorenblocker be-
fürchten muß.
Die Kalziumantagonisten zeigen
vor allem bei der Behandlung der
instabilen Angina pectoris mit
spastischer Komponente (Tabelle
3) eine deutliche Wirkung. Die An-
fallshäufigkeit wird signifikant ver-
mindert.
Das Ausmaß der ST-Strecken-
Senkungen im Belastungs-EKG
bei gleicher Belastung wird um et-
wa 79 Prozent gesenkt und die
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Belastbarkeit wird gesteigert (11).
Daneben wird den Kalziumant-
agonisten ein myokardprotektiver
Effekt zugesprochen (21).
Diesen Effekt, der die Ischämieto-
leranzzeit deutlich verlängert,
nutzt man z. B. bei Operationen
am offenen Herzen aus, indem
man den kardioplegischen Lösun-
gen einen Kalziumantagonisten
hinzusetzt, wodurch die Rate
postoperativer Herzversagen von
19 Prozent auf fünf Prozent ge-
senkt werden kann (2).
Betarezeptorenblocker
Man unterscheidet kardioselekti-
ve Betablocker mit und ohne in-
trinsisch sympathische Aktivität
(ISA) von solchen ohne Kardiose-
lektivität mit oder ohne ISA.
Die Vorzüge der kardioselektiven
Betarezeptorenblocker mit ISA
bestehen darin, daß sie weniger
mit der Insulinfreisetzung, der
Glykogenolyse, dem peripheren
Widerstand, dem Tonus der Bron-
chialmuskulatur und dem Lipid-
stoffwechsel interferieren.
In der Behandlung der Patienten
mit koronarer Herzerkrankung ist
deshalb vor allem den kardiose-
lektiven Betablockern das Wort zu
reden, weil Patienten mit korona-
rer Herzkrankheit häufig Stoff-
wechselstörungen und periphere
Durchblutungsstörungen als Be-
gleiterkrankungen haben. Die Be-
tarezeptorenblocker wirken im
wesentlichen über eine Senkung
des myokardialen Sauerstoffbe-
darfes. Sie vermindern die Herz-
frequenz, die Kontraktilität und
die Herzleistung (8).
Für die Therapie der instabilen
Angina pectoris gilt der Betare-
zeptorenblocker jedoch nicht als
Medikament der ersten Wahl und
sollte, wenn überhaupt, nur in
Kombination mit Nitraten oder
Kalziumantagonisten gegeben
werden. Denn während bei 90
Prozent der Patienten mit instabi-
ler Angina pectoris auf spasti-
schem Boden durch Nifedipin Be-
schwerdefreiheit erreicht werden
kann, erreicht der Betarezepto-
renblocker nur in 10 Prozent der
Fälle diesen Erfolg (26).
Perkutane transluminale
koronare Angioplastie (PTCA)
Die Koronarographie bei instabi-
ler Angina pectoris ist die Voraus-
setzung für eine PTCA, deren Le-
talität etwas über 1 Prozent liegt
(20). Die Langzeitergebnisse der
PTCA sind positiv. Nach 5 Jahren
sind noch 75 Prozent der Patien-
ten in der Erfolgsgruppe (21). Die
günstigen Aussichten und die
niedrige Komplikationsrate emp-
fehlen diese Behandlungsform als
eine gute Alternative zur ACVB-
Operation.
ACVB-Operation
Frühere Untersuchungen an einer
kleinen Patientengruppe mit in-
stabiler Angina pectoris zeigten
positive Ergebnisse der akuten
ACVB-Op. (7).
Eine vor knapp 2 Jahren veröffent-
lichte Gemeinschaftsuntersu-
chung aus Amerika kommt zu an-
deren Ergebnissen (4). Danach
hat es sich als vorteilhaft erwie-
sen, die Patienten mit instabiler
Angina pectoris zunächst „abzu-
kühlen", um dann elektiv die By-
pass-Operation durchzuführen.
Eine Ausnahme besteht für die
linke Hauptstammstenose. Hier
fallen die Früh- und Spätergebnis-
se für die akute Bypass-Operation
bei instabiler Angina pectoris
günstiger aus als bei konservati-
ver Therapie (4).
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Dr. med. habil. Peter Deeg
Chefarzt des
Deegenberg-Sanatoriums
8730 Bad Kissingen-
Reiterswiesen