Universidad de Magallanes Facultad de Humanidades, Ciencias Sociales y de la Salud Departamento de Enfermera Enfermera 2011

Implementacin de Cartola Evaluacin de Heridas

Borrador

Altayra Ferhmann Vargas Katherine Gmez Uribe Internas de Enfermera Universidad de Magallanes Octubre, 2011

INTRODUCCION El Proceso de Atencin de Enfermera proporciona el marco para cubrir las necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y su comunidad. La primera etapa del Proceso de Atencin de Enfermera es la valoracin, cuyas actividades estn centradas en la recogida de informacin relativa a la persona, al sistema usuario/familia o a la comunidad, con el propsito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de este usuario. Esta etapa proporciona una base slida que permite administrar una atencin individualizada de calidad, facilitando la formulacin de diagnsticos de enfermera, el desarrollo de los resultados, la ejecucin de las acciones de enfermera pertinentes y la evaluacin de lo realizado, tanto para problemas de ndole general como para problemas especficos como por ejemplo, una herida o lcera. La presente gua entrega los aspectos fundamentales para la valoracin, ya sea en la primera atencin o en las evaluaciones posteriores de su evolucin.

Propsito: Unificar criterios en la valoracin de las heridas y lceras que permitan identificar las caractersticas de la prdida de integridad cutnea, fundamentndolas y estableciendo intervenciones de enfermera de excelencia profesional en beneficio del paciente, en el marco de la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera. Objetivo general Establecer el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas para la toma de decisiones en la planificacin de los cuidados de enfermera de las personas que presenten este tipo de lesiones. Objetivos especficos

Identificar caractersticas de las heridas y lceras. Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas. Establecer parmetros para la valoracin de acuerdo al puntaje del Diagrama. Evaluar peridicamente la herida a travs del puntaje obtenido en el Diagrama. Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoracin.

ASPECTOS GENERALES A CONSIDERAR Definicin de herida: Herida es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su funcin. Definicin de lcera: Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente. Valoracin de heridas o ulceras: Procedimiento mediante la cual se evala y clasifica una herida de acuerdo a un diagrama de valoracin, permitiendo establecer con objetividad los cambios en la evolucin de la herida y seleccionar las coberturas apropiadas. Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de la curacin, deben corregirse los factores susceptibles de correccin. La infeccin intensifica y prolonga la fase de inflamacin. En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos:

Calor local Eritema Dolor Edema Prdida de la funcin Exmenes complementarios como cultivo aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman esta aseveracin.

La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infeccin, con cultivo positivo, indican la colonizacin de una herida. Los procesos de infeccin como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo (mordedura de araa), etc., tambin pueden ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente, tratados con tratamiento o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera.
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La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos dando informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso. Una manera prctica de realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de Heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. Este Diagrama de Valoracin permite evaluar la evolucin de la herida hasta su cicatrizacin. El Diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 5. Estos son: 1. Aspecto 2. Mayor extensin 3. Profundidad 4. Exudado : cantidad 5. Exudado : calidad 6. Tejido esfacelado o necrtico 7. Tejido granulatorio 8. Edema 9. Dolor 10. Piel circundante Descripcin del instrumento Instructivo de llenado de la cartola de evaluacin de heridas, hoja tamao carta, impresa por ambos lados. En el encabezado posee el nombre de la Institucin (Hospital Dr. Marcos Chamorro I.) y logo institucional en el borde superior izquierdo, en borde superior y centrado, el nombre del instrumento CARTOLA EVALUACION DE HERIDAS Contenido de la cartola: La cartola se divide en dos reas: Antecedentes personales y diagrama de valoracin de heridas INSTRUCCIONES DE LLENADO NOMBRE: Registre nombre y los dos apellidos del usuario, si no cuenta con identificacin colocar NN y registrar la identificacin correspondiente cuando se obtenga. RUT: Registre el n de cdula de identidad del usuario en el espacio que corresponda. N FICHA: Registre el nmero de ficha del usuario, ya sea carpeta familiar o ficha personal. EDAD: Registre edad del paciente en aos con nmeros. PROGRAMA: Registre si el usuario est inscrito a algn programa. PREVISIN: Registre la previsin a la que pertenece el usuario, una vez confirmada en el sistema. Si es beneficiario FONASA, indicar el grupo (A, B, C D). TELFONO: Registre el nmero de contacto del usuario o cuidador. PATOLOGIAS: Registrar los diagnsticos mdicos y/o crnicos que posea el usuario HOSPITALIZACIN: Registrar la fecha en que ingres el usuario al servicio con DD/MM IMC: Registrar el ndice de masa corporal del usuario
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 Marcar con una X si el usuario presenta TABAQUISMO, OH, SEDENTARISMO, INSUF. VENOSA O ARTERIAL PESO, TALLA E IMC: registrar datos actualizados. DIAGNSTICO NUTRICIONAL: Obtenidos mediante el IMC. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Registrar el tratamiento farmacolgico actual y crnico con el que se encuentre el usuario DESCRIPCION HERIDA: Registrar una descripcin clara y precisa de la herida, incluyendo: tipo de herida ulcera, localizacin, existencia de tejido y tipo, estado tejido circundante, existencia de secreciones describiendo la cantidad y caractersticas DIAGRAMA DE VALORACIN: aplicar y registrar el puntaje, encerrando en un crculo el nmero segn corresponda. DIAGRAMA DE VALORACIN ASPECTO 1. 2. 3. 4. ERITEMATOSO: Rosado brillante, frgil, sin prdida de integridad de la piel. ENROJECIDO: Rojo, vascularizado y frgil con prdida de la epidermis. AMARILLO PALIDO: Tejido de color blanco o amarillo plido, fcil de recortar, hmedo. NECROTICO GRISACEO: tejido muerto de color gris opaco, consistencia semi blanda con humedad escasa, a veces difcil de recortar. 5. NECROTICO NEGRUZCO: tejido muerto de color negro opaco, duro, seco, muy difcil de recortar. MAYOR EXTENSIN Se debe medir con una regla desinfectada con alcohol, se efecta de borde a borde en el eje de mayor extensin. Si existen dos lceras separadas por ms de 3 cms, debe medirlas por separado PROFUNDIDAD En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u seo, a veces de difcil acceso, a las que se les asignar el mximo puntaje Si la lcera tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe debridar antes de evaluar la profundidad. Si esto no es posible, se le asignar el mximo puntaje. Para la medicin se utiliza una trula de toma de cultivo estril, colocndolo en el punto ms profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel EXUDADO CANTIDAD: 1. 2. 3. 4. AUSENTE: el apsito primario est seco al retirarlo. ESCASO: el apsito primario est 50% humedecido. MODERADO: el apsito primario est 100% humedecido. ABUNDANTE: el apsito primario est totalmente hmedo, traspasando el exudado al apsito secundario en un 50% a 75%. 5. MUY ABUNDANTE: tanto el apsito primario como el secundario estn empapados, llegando a la maceracin de los bordes de la lcera,

EXUDADO CALIDAD: 1. 2. 3. 4. 5. SIN EXUDADO: no existe presencia de lquido. SEROSO: lquido claro transparente, amarillo claro o rosado. TURBIO: lquido ms espeso que el anterior, de color blanco. PURULENTO: lquido espeso cremoso de color amarillo. PURULENTO GANGRENOSO: lquido espeso, cremoso, de color verdoso o caf.

TEJIDO ESFACELADO O NECRTICO: El tejido esfacelado es blanco amarillento, hmedo, fcil de recortar. El tejido necrtico es de color negro, duro, difcil de retirar. Ambos tejidos se ubican sobre la lcera y su cantidad se mide en porcentaje. TEJIDO DE GRANULACIN Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil que presenta la lcera en la fase proliferativa de la curacin, Al igual que el anterior, se mide en % El mayor puntaje se asigna a la lcera con <25% de tejido granulatorio. EDEMA 1. AUSENTE: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la presin dactilar. 2. EDEMA +: al presionar con la yema del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se hunde levemente. 3. EDEMA ++: el 50% del pie est edematoso. 4. EDEMA +++: el 100% del pie est edematoso, Fig.13 5. EDEMA ++++: el pie est totalmente edematoso, afectando tambin la pierna. DOLOR: Las causas de dolor en el paciente con lcera pueden ser diversas: inflamacin, presin sobre la ulcera, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica o complicaciones de la herida, la que aumenta con los cambios emocionales. La medicin se realiza con puntaje de 1 a 10 utilizando la Escala Visual Anloga (EVA) en donde se identifica el grado de dolor asignando un valor numrico. Se aplicar al paciente refiriendo: 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor que ha sentido en su vida qu nmero le asigna al dolor que tiene ahora? PIEL CIRCUNDANTE: La piel cercana a la lcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesin o dejar secuelas. 1. PIEL SANA: Piel indemne 2. PIEL DESCAMADA: Se observa Exfoliacin de clulas queratinizadas de tamao variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensin a grietas y fisuras. 3. PIEL ERITEMATOSA: La piel se observa enrojecida, irritada. 4. PIEL MACERADA: Se produce al estar en contacto con el medio hmedo. La piel se observa blanca, hmeda, con epidermis que se elimina espontneamente. 5. PIEL GANGRENADA: Piel inflamada, con calor local, enrojecida y a veces de color oscuro (morado o caf), frgil y dolorosa.
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DIAGRAMA DE VALORACIN DE HERIDAS Y LCERAS Aspecto Mayor extensin Profundidad Cantidad exudado Calidad Exudado Tejido esfacelado o necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel Circundante Puntos Eritematoso 0 1 cm 0 Ausente Sin exudado Ausente 100 75 % Ausente O1 Sana 1 Enrojecido >1 3 cm < 1 cm Escaso Seroso < 25 % 74 50 % + 23 Descamada 2 Amarillo plido >3 6 cm 1 3 cm Moderado Turbio 25 50 % 49 25% ++ 46 Eritematosa 3 Necrtico >6 cm >3 cm Abundante Purulento >50 % < 25 % +++ 7 -10 Macerada 4

CLASIFICACIN DE HERIDA O LCERA TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 10 15 PUNTOS 16 21 PUNTOS 22 27 PUNTOS 28 40 PUNTOS

GRADO Aspecto Mayor extensin Profundidad Cantidad exudado Calidad Exudado Tejido esfacelado o necrtico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel Circundante

1 Eritematoso 0 1 cm 0 Ausente Sin exudado Ausente

2 Enrojecido > 1 3 cm >0 - 1 cm Escaso Seroso < 25 %

3 Amarillo plido > 3 6 cm > 1 2 cm Moderado Turbio 25 50 %

4 Necrtico Grisceo >6 cm >2 - 3 cm Abundante Purulento >50 %

5 Necrtico Negruzco >10 cm > 3 cm Muy abundante Purulento Gangrenoso > 75 %

100 % Ausente O1 Sana

99 - 75 % + 23 Descamada

< 75 50 % ++ 46 Eritematosa

< 50 - 25 % +++ 7 -8 Macerada

< 25 % ++++ 9 - 10 Gangrena

CLASIFICACIN SEGN PUNTAJE GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5 10 14 PUNTOS 15 23 PUNTOS 24 32 PUNTOS 33 41 PUNTOS 42 50

RECUADRO DIAGRAMA DE VALORACION PUNTAJE: Registrar el puntaje total obtenido luego de la aplicacin del diagrama de valoracin de heridas. GRADO DE ULCERA: 10 a 14 pts. : Grado 1 15 a 23 pts. : Grado 2 24 a 32 pts. : Grado 3 33 a 41 pts. : Grado 4 42 a 50 pts. : Grado 5

AGENTE UTILIZADO Tipo de apsito Apsito pasivo - Gasas no tejidas - Apsito tradicional - Apsito tradicional especial - Espuma Apsito interactivo - Espuma hidroflica Apsito bioactivo - Alginato Apsito mixto - Carbn activado + plata - Carboximetilcelulosa con plata - Hper-osmtico Apsito primario Apsito secundario

si

si si

si

FECHA PROX. CUR: Registrar la fecha con DD/MM/ de la prxima curacin CULTIVO: Registrar con una X si se tom un cultivo, en caso contrario dejar en blanco EVALUADOR: Registrar nombre y apellido de la persona que realiz la evaluacin