CASOS CLINICOS TIROIDES 1.

Paciente de 35 aos que consulta por baja de peso involuntaria desde hace 6 meses, junto con astenia, nerviosismo, taquicardia, hipersudoracin e insomnio. Su menstruacin, que era regular, se suspendi hace 3 meses. Al examen se aprecia una paciente hiperquintica, temblorosa, con un pulso de 104 lpm, regular, con proptosis ocular moderada bilateral y con glndula tiroides de peso estimado en 30 g, lobulada, cauchosa, con un ndulo de 1,5 cm, bien delimitado, en el polo inferior del lbulo izquierdo. En el resto del examen slo hay temblor de manos y discreto mixedema pre tibial bilateral. El laboratorio inicial muestra una TSH: <0,01 UI/mL; T4: 18 g/dL y T3: 620 ng/dL. Posteriormente se efectu una puncin del ndulo con aguja fina que permiti obtener una muestra cuyo examen histolgico revel atipias celulares y papilas. Cul debera ser la conducta a seguir? a. Completar seis meses de tratamiento con propiltiouracilo y reevaluar el tamao del ndulo. b. Administrar propiltiouracilo hasta conseguir el eutiroidismo y enviar a ciruga. c. Repetir la puncin una vez conseguido el eutiroidismo d. Administrar una dosis teraputica de I-131 para el hipertiroidismo. e. Enviar a ciruga de inmediato 2. Paciente nuligesta de 20 aos, que consulta por 4 aos de oligomenorrea seguidos por 2 de amenorrea; relata estreimiento, incremento de 4 kg de peso en el ltimo ao y cefalea frontal en las ltimas 2 semanas. Niega aumento de vello, galactorrea, intolerancia al fro o alteraciones visuales. Antecedentes: menarquia a los 13 aos; madre con hipotiroidismo espontneo en tratamiento. Al examen fsico: piel normal, desarrollo sexual Tanner V. Pulso 68 lpm regular, presin arterial 120 /90 mmHg; glndula tiroides: aumento difuso al doble de tamao; galactorrea bilateral: resto normal. Exmenes: prolactina: 82 ng/ml (VN: <20); FSH: 9 mIU/ml (VN: 1,4 9,6); TSH: 200 uUI/ml (VN: 0,4- 4,2); T4: 2,0 ug/dl (VN: 4,3-12,5); Estradiol: < 20 pg/ml (VN: 20-60). Por la cefalea se efecta TAC cerebral que muestra crecimiento selar por una masa con extensin supraselar compatible con macroadenoma hipofisiario. El campo visual es normal. 1. Cmo explica la elevacin conjunta de TSH y prolactina?

2. Cmo interpreta el binomio FSH/estradiol y la amenorrea? 3. Le indicara bromocriptina como tratamiento? 3. Hombre de 60 aos que consulta en urgencia por presentar, en las ltimas 48 horas, palpitaciones rpidas y disnea de esfuerzo progresiva hasta llegar a CF III. Dirigidamente no relata otros sntomas, excepto baja involuntaria de peso con apetito conservado de 10 kg en los ltimos 4 meses. Frmacos: polivitamnicos 2 tabetas diarias en el ltimo mes. Examen fsico: facies no caracterstica, arritmia completa 110 lpm., presin arterial 155/65 mmHg, peso 55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; ndulo tirodeo de 3,5 cm, indoloro. Corazn con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales aisladas. Temblor muscular distal leve. El ECG demuestra fibrilacin auricular, sin otros hallazgos de significacin. Se solicita hemograma, perfil bioqumico y enzimas miocrdicas. Se hospitaliza, inicindose tratamiento con O2, furosemide y amiodarona IV; se pide evaluacin cardiolgica y endocrinolgica. A las 72 horas, la serie enzimtica descart episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilacin auricular. Se obtienen los siguientes exmenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3: 165 ng/dl (VN: 70-170). Captacin I 131 de 24 horas: 1%. 1. Cul es su diagnstico respecto del estado funcional tirodeo? 2. Cmo explica los hallazgos del examen fsico? 3. Cmo explica el valor de T3 y el de la captacin de I 131? 4. Qu tratamiento recomendara para este paciente?. SUPRARRENALES Paciente de 25 aos de edad, con historia de embarazo fisiolgico y cesrea 10 aos atrs, que ingresa en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de 18 semanas diagnostic de hipertensin y embarazo. Tena antecedentes de incremento del vello corporal desde el inicio de la gestacin, as como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y disnea. En la exploracin encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias violceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y aplastamiento de ambos glteos. La tensin arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente present un incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral present un valor basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. En la tabla 1 presentamos los resultados en los niveles de cortisolemia, en los cuales no hubo inhibicin ni en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg).

TABLA 1. Resultados de la prueba de inhibicin con dexametasona (DXM) realizada durante la gestacin Inhibicin con DXM Basal Cortisol (nmol/L) 636 2 mg 522 8 mg 500

Inhibicin normal < 140 nmol/L. La imagenologa de silla turca y las 2 ultrasonografas realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33 semanas de gestacin se realiz la cesrea por rotura prematura de membrana. El neonato present Apgar 9-9, pes 3 300 g, naci sano y evolucion satisfactoriamente. Tres semanas despus repetimos las determinaciones bioqumicas (tabla 2) en las cuales se mantuvo la no inhibicin a la dexametasona, con mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografa y la tomografa axial computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la suprarrenal derecha (figura 2). Fue intervenida quirrgicamente por va translumbar, se realiz la suprarrenalectoma derecha, la glndula peso 20 g y su tamao fue de 30 x 35 mm. El diagnstico histopatolgico fue: adenoma de la glndula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal. TABLA 2. Resultados de la prueba de inhibicin con dexametasona (DXM) realizada a las 3 semanas del nacimiento Inhibicin con DXM Basal Cortisol (nmol/L) 17-OH (micromol/da) 17-KS (micromol/da) DISCUSION 933,0 37,8 21,6 2 mg 1 013,00 46,15 34,9 8 mg 885 40 28,3