ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCION El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obsttrica, sin embargo los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen en la gestacin pueden producir signos y sntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirrgicas.

El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicacin y colaboracin del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, ciruga, anestesiologa y radiologa, ya que su diagnstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones.

Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnstico del abdomen agudo en un reto especial debido a los cambios fisiolgicos y anatomicos que se producen en la gestacin, el tamao creciente del tero, que desplaza algunos rganos y dificulta el examen fsico del abdomen; la alta prevalencia de nuseas, vmito y dolor abdominal durante el embarazo; estos sntomas representan obstculos potenciales significativos para la evaluacin apropiada de la mujer embarazada con abdomen agudo, por lo que muchas patologas sufren retraso en su diagnostico, lo que puede generar una morbilidad significativa e incluso, mortalidad.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Ciertos cambios anatmicos y fisiolgicos especficos del embarazo pueden dificultar la determinacin de la causa del dolor. A medida que aumenta de tamao el tero grvido, se convierte en un rgano abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vsceras abdominales suprayacentes. Este engrosamiento puede hacer difcil localizar el dolor, y tambin puede enmascarar o retrasar los signos peritoneales. La laxitud de la pared abdominal anterior tambin puede retrasar los signos peritoneales. Se cree que las alteraciones de la funcin gastrointestinal son mediadas por los elevados niveles de esteroides sexuales. La progesterona disminuye la presin del esfnter esofgico inferior y la motilidad del intestino delgado. Una disminucin de la progesterona tambin se ha relacionado con el incremento subjetivo del apetito. El vaciamiento del colon est enlentecido durante el embarazo, pero la causa no est del todo clara. La reduccin en la presin del esfnter esofgico inferior ocasiona pirosis, reflujo gastroesofgico e incluso formacin de estenosis. El vaciamiento retardado del estmago puede ocasionar un incremento del volumen gstrico residual y, probablemente, producir nuseas y vmitos, reflujo y aspiracin pulmonar con la anestesia general. El tiempo lentificado de trnsito colnico puede dar lugar a estreimiento y, consecuentemente, a dolor.

El embarazo tambin afecta al sistema urolgico. Los urteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y permanecen dilatados en el perodo posparto. Existen dos posibles explicaciones para ello. De acuerdo con la primera, el incremento de la progesterona relaja la fibra muscular del urter, enlentece el peristaltismo, y ello ocasiona la dilatacin. Segn la segunda explicacin, el tero gestante tambin ocasiona una compresin sobre el urter y ocasiona su dilatacin. Este efecto es ms pronunciado sobre el lado derecho debido a que el color suprayacente

protege al urter izquierdo. Esta distensin puede dar lugar a estasis urinaria, incrementando no slo el riesgo de urolitiasis sino tambin de infeccin.

Otros cambios fisiolgicos pueden afectar a la presentacin clnica del dolor abdominal en el embarazo. El incremento de la progesterona aumenta la excursin respiratoria, aumenta la ventilacin minuto total, debido a un mayor volumen corriente, mientras que no se modifica la frecuencia respiratoria. Las placas de trax muestran con frecuencia una ratio cardiopulmonar incrementado, debido al desplazamiento del diafragma por el tero grvido. Esto resulta en una reduccin global de la capacidad de reserva funcional. Estos cambios producen un incremento en la PO2 y una reduccin de la PCO2, ocasionando una alcalosis respiratoria leve. En el tercer trimestre del embarazo, la PCO2 normal es de 27 a 32 mmHg, y el pH normal es superior a 7,4.

El gasto cardaco en el embarazo incrementa en un 17% en altitudes elevadas, y hasta en un 40% a nivel del mar [8]. El incremento, que empieza tempranamente en el embarazo y tiene su mximo en el segundo trimestre, se dirige principalmente hacia el tero. Ello se acompaa de un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, que conduce a un incremento en el pulso en reposo de alrededor de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la lnea de base. El embarazo tambin se asocia con un incremento del 25% en el volumen de hemates y un 40% de incremento en el volumen plasmtico, que llega a su mximo alrededor de las 28 a las 32 semanas. Estos cambios dan lugar a la denominada anemia fisiolgica del embarazo. No es infrecuente encontrar una hemoglobina inferior a 11,0 con un volumen corpuscular medio (VCM) y una concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normales, aunque el incremento de la demanda de hierro durante el embarazo puede manifestarse como una anemia ferropnica, con VCM y CHCM bajos. Dado el incremento del volumen sanguneo total, si se sospecha hemorragia intraperitoneal, los signos

clnicos de hipotensin y la taquicardia indicarn una prdida intravascular masiva de, por lo menos, el 25% del volumen total.

Ms all de las 20 semanas de gestacin, los efectos compresivos del tero sobre la vena cava inferior pueden dar lugar a una reduccin del retorno venoso, con una reduccin subsecuente en la precarga y, finalmente, a una reduccin del gasto cardaco. La reduccin del gasto puede ser tan elevada como del 25 al 30%. Esta reduccin se produce con mayor frecuencia cuando la paciente se encuentra en posicin supina y puede manifestarse en forma de mareo y sncope. Afortunadamente, se resuelve con facilidad mediante el desplazamiento lateral del tero grvido.

Los cambios hemostticos tambin aaden dificultades a la evaluacin y a la asistencia de las mujeres embarazadas. El embarazo produce un estado trombognico, con incrementos de entre el doble y el triple de los niveles de fibringeno. Otros factores de la coagulacin, como VII, VIII, IX, X y XII, pueden incrementarse entre el 20 y el 1.000%, con un mximo a trmino. Los niveles del factor de Von Willebrand se incrementan tanto como un 400% a trmino. Los niveles de protrombina y de factor V permanecen inalterados, mientras que los niveles de factor X y XII disminuyen, junto con una reduccin de la actividad de la protena y un subsecuente incremento de la resistencia a la protena C activada. El embarazo se asocia, por ello, con una tendencia incrementada a la trombosis. La utilizacin de los manguitos antitromboembolismo y los sistemas de compresin secuencial debera considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a ciruga no obsttrica durante su gestacin.

La infeccin puede ser ms difcil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 clulas/ mm3. En el parto, los recuentos de leucocitos pueden ser tan

altos como de entre 20.000 y 30.000 clulas/mm3. Alrededor de una semana posparto, el recuento leucocitario debera retornar a la normalidad.

CONCEPTO: ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo es un sndrome clnico cuya principal manifestacin que engloba a todo dolor abdominal de instauracin reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolucin) con repercusin del estado general, que requiere de un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirrgico urgente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aborto espontneo. Gestacin ectpica. Trabajo de parto. Amenaza de parto prematuro. DPPNI. Corioamnionitis. Sndrome HELLP. Rotura uterina.

Primer trimestre

Segundo y tercer trimestre

DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN LA LOCALIZACIN DEL DOLOR

DIFUSO Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstruccin intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

CUADRANTE

SUPERIOR

IZQUIERDO

Pancreatitis,

lcera

pptica

perforada, rotura esplnica, aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal, etc.

CUADRANTE

SUPERIOR

DERECHO

Colecistitis,

coledocolitiasis,

colangitis, preeclamsia, sndrome HELLP, fractura costal, etc.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis, vlvulo, infeccin urinaria, embarazo ectpico, masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina, etc.

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis aguda, intususpeccin, ruptura de divertculo de Meckel, masa anexial, gestacin ectpica, etc.

LA EMBARAZADA ANTE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA

1.

CARACTERSTICAS DE LA CIRUGA

La indicacin quirrgica podr surgir en una mujer sin antecedentes patolgicos o con enfermedad previa. La patologa aguda tendr relacin directa o indirecta con la gestacin, o resultar ajena a la misma. ltimamente, cobraron relevancia cirugas fetales intra-tero, que forman parte de una especialidad en continuo desarrollo. El 0.1-0,2% de las pacientes requieren ciruga no obsttrica durante su embarazo. Esta incidencia probablemente resulte subestimada, si se omitieron pruebas diagnsticas para embarazo en el periodo inicial de la gestacin. Por tal motivo se solicitar dosaje de sub-unidad de gonadotrofina corinica, a toda mujer en edad frtil que ingrese a la unidad de terapia intensiva.

Las tres intervenciones mas frecuentes son la apendicectoma, la colecistectoma y la ciruga vinculada con masas anexiales.

2.

PERIODO GESTACIONAL

Deber considerarse el periodo gestacional en el que se realiza la ciruga. En el transcurso del primer trimestre de gestacin el mayor inters est centrado en evitar la exposicin a drogas y radiaciones con efectos deletreos sobre el feto. Luego de la 12 semana la rgano-gnesis se complet y podra afectarse el desarrollo del tamao de los rganos y del sistema nervioso central

Durante la segunda mitad del embarazo se tendrn en cuenta aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxgeno y nutrientes a la unidad fetoplacentaria, y para este fin se considerarn todos los aspectos relacionados con los cambios fisiolgicos que ocurren en el organismo materno.

Siempre que resultare conveniente, la intervencin quirrgica se diferir hasta despus de la 6ta semana del puerperio. Si ello no fuera posible, el segundo trimestre es la mejor eleccin para las cirugas electivas considerando que:

Las prdidas fetales son en promedio 5,6% comparadas con 12% en el primer trimestre La incidencia de parto prematuro es muy baja El tero no provoca una significativa restriccin del campo quirrgico El riesgo de teratogenicidad es muy bajo

El segundo trimestre sera el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una ciruga electiva, que no puede postergarse hasta despus del nacimiento En una serie, el 68% de las pacientes embarazadas fueron operadas dentro de la primera semana de internacin, mientras que el 32% restante fue tratado con manejo conservador hasta finalizada la gestacin

3.

CARCTER DE LA INDICACIN QUIRRGICA

El tercer factor considera si se trata de una ciruga con indicacin urgente, o es de carcter electivo. En la unidad de terapia intensiva, se presentan tres situaciones dismiles: a) preoperatorio de una gestante con patologa descompensada. Ejemplo shock hipovolmico secundario a leo obstructivo. b) postoperatorio inmediato en una paciente con embarazo que contina su curso. Ejemplo: colecistectoma c) postoperatorio inmediato en una purpera. Ejemplo: operacin cesrea mas ooforectoma por tumor.

RIESGO QUIRRGICO PARA LA EMBARAZADA Y EL FETO

Algunos anestesilogos consideran que los cambios fisiolgicos en la mujer que cursa el tercer trimestre del embarazo, resultan suficientemente importantes como para clasificarla como ASA clase 2. La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definicin correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4.

Clasificacin Sociedad Americana Anestesiologa Clase 1 Sana normal Clase 2 Enfermedad sistmica leve Clase 3 Enfermedad sistmica severa con limitacin funcional Clase 4 Enfermedad sistmica incapacitante con peligro de vida Clase 5 Paciente moribunda con <24 hs de vida

Este riesgo se modifica en virtud de: a) las enfermedades preexistentes b) el tipo de ciruga, desde una laparoscopa hasta una ciruga cardaca con circulacin extracorprea c) el tipo de anestesia a emplear: general, regional o local. d) de su ejecucin con carcter de urgencia o electivo. e) El trimestre de ejecucin

Las consecuencias de la ciruga materna sobre el feto (Stepp 2002) se evalan a travs de: 1. 2. 3. 4. aborto (feto no viable) parto prematuro (< 37 semanas) muerte neonatal (primera semana) bajo peso al nacer (<2.500 gramos)

Existe una fuerte correlacin entre el parto prematuro y los procesos infecciosos intraabdominales. En general, los factores ms importantes que condicionan el pronstico son la patologa subyacente y el procedimiento quirrgico. En ms del 50% de los casos se utiliza anestesia general. La complicacin ms comn de esta anestesia durante la ciruga no obsttrica, es la prdida fetal. Resulta difcil analizar por separado los efectos de la anestesia general ante el riesgo de causar un aborto, pero es probable que las pacientes con patologa quirrgica ms severa requieran anestesia general y la patologa en s misma sea la que condiciona el pronstico.

El uso de gases anestsicos durante el primer trimestre de gestacin se asocia con aumento de abortos del orden de 30%, adems de una disminucin significativa del peso al nacer, con el uso de anestsicos generales.

La anestesia regional: peridural o raqudea es, por lo menos, tan segura como la anestesia general. Las mujeres sometidas a anestesia local o regional no incrementaron el riesgo de prdida fetal. La prdida fetal est fuertemente relacionada con intervenciones de cerclaje cervical. La segunda causa de prdida fetal se asocia a la apendicectoma con una incidencia de 25%. Otros procedimientos quirrgicos tienen una incidencia similar: 5%.

No existe una respuesta sobre cual es la tcnica y las drogas anestsicas que permitan obtener mejor resultado ante una ciruga determinada.

Estas dificultades exponen al cirujano a dos riesgos: a) adoptar una actitud expectante ante la dificultad para decidir una operacin, situacin que implica riesgo de agravamiento y peor pronstico. b) decidir una laparotoma y exponerse a la posibilidad no hallar patologa quirrgica.

En vista de los resultados obtenidos, la mayora de los autores recomiendan adoptar esta ltima posicin. Tal como se mencion, durante el segundo trimestre existe menor riesgo de aborto y posibilidad de anomalas fetales vinculadas con las drogas, y por otra parte, menor posibilidad de parto prematuro y escasa obstruccin del campo quirrgico por el tero en gestacin avanzada.

FACTORES QUE EJERCEN EFECTOS DELETREOS SOBRE EL FETO

Toda decisin diagnstica y teraputica, tendr en cuenta la condicin fetal: edad gestacional, viabilidad y estado de salud. En primer lugar, consideramos como efecto adverso para la salud fetal, a todo factor que pudiera alterar la disponibilidad de oxgeno venoso umbilical. Recordamos que el flujo de sangre arterial hacia el feto se efecta a travs de una vena y el retorno de sangre venosa fetal hacia la placenta, por medio de dos arterias.

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La disponibilidad u oferta de oxgeno depende del gasto cardaco materno y de la concentracin de oxgeno arterial. Cualquier condicin patolgica que afecte estas variables conducir a la hipoxemia y acidosis fetal.

La edad gestacional mnima para lograr vitalidad fetal extra-tero, en centros con alta complejidad neonatal es 24 semanas aproximadamente, y se considera parto prematuro a aquel que se inicia entre las 20 y 37 semanas de gestacin.

La pO2 venosa umbilical normal es 30-35 mmHg. Sin embargo la gran afinidad que posee la hemoglobina fetal por el oxgeno permite que con esos valores la saturacin de hemoglobina llegue a 85-95%. Por otra parte, una mayor concentracin de hemoglobina contribuye a optimizar el aporte de oxgeno tisular.

Cuando la pO2 arterial materna es menor de 60 mmHg, la hemoglobina fetal esta desaturada. El flujo uterino es directamente proporcional a la presin de perfusin (presin media arteria uterina presin venosa uterina) e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. Ms del 80% del flujo sanguneo uterino irriga el lecho placentario.

La hipoxemia aguda materna causa vasoconstriccin reversible teroplacentaria y conduce a la disminucin del flujo sanguneo hacia el feto. Si resultaren imprescindibles, podrn utilizarse drogas que disminuyen el flujo teroplacentario, como los diurticos, pero en cada caso habr una causa que lo justifique, y siempre en la menor dosis posible. Los vasopresores alfa adrenrgicos puros o predominantemente vasoconstrictores tambin aumentan la resistencia vascular uterina.

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La hipotensin arterial vinculada a la anestesia profunda o el bloqueo simptico disminuyen la perfusin sangunea de la unidad tero placentaria. Durante la anestesia epidural o raqudea, adems de la expansin de la volemia podr recurrirse a la efedrina (5-15 mg por va intravenosa) o la fenilepinefrina (100 gammas por va intravenosa). Ambas drogas aumentan el flujo sanguneo en el tero. La efedrina es el agente vasopresor de eleccin durante la ciruga obsttrica. Las drogas anestsicas podrn alterar el flujo al Otros factores adversos para el feto son: 1. 2. 3. 4. 5. hipotermia anemia extrema saturacin de hemoglobina menor 90% alcalosis respiratoria acidosis respiratoria o metablica.

La acidosis metablica materna provoca deterioro de la funcin contrctil miocrdica fetal y, si es severa, muerte sbita intra-tero. Este efecto tambin se observ con la sobrecarga materna aguda de glucosa, causante de hiperglucemia e hiperlactacidemia fetal. La cetoacidosis materna, uremia y ciertas intoxicaciones (salicilatos) tambin provocan acidosis fetal.

Con alcalosis respiratoria materna se desplaza la curva de disociacin de oxihemoglobina hacia la derecha y deteriora la cesin de oxigeno a nivel placentario y provoca vasoconstriccin con disminucin del flujo cordonal. La manipulacin uterina ser la mnima imprescindible, para evitar el inicio de las contracciones. El uso profilctico de agentes tocolticos es controvertido. No solo carecieron de efectividad cuando se valor su accin especfica, sino que adems podrn provocar, como la ritodrina, taquicardia, nuseas y vmitos.

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RIESGOS FETALES CON LOS ESTUDIOS POR IMGENES

En todos los casos se limitar la exposicin del feto a la radiacin, y se utilizar, cuando fuera posible, escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de radiacin.

En todos los casos se evaluarn los beneficios del estudio frente a los riesgos de la radiacin fetal. Los riesgos son mayores durante el primer trimestre de gestacin y se refieren a la oncogenicidad y a la teratogenicidad. Si bien se considera que bajas dosis de exposicin, menores de 5000 milirads, se relacionan con un bajo porcentaje de complicaciones, no obstante las diferencias resultan significativas cuando se considera el riesgo cancergeno con respecto a la poblacin no expuesta. Con respecto a la teratogenicidad las dosis que se vinculan con malformaciones son mayores que las referidas; no obstante se considera que la probabilidad de algn defecto congnito aumenta en un 0,1% por cada 1000 milirads a los que se expone el feto. Procedimiento Dosis de Radiacin Fetal** Radiografa de trax Radiografa de abdomen sin proteccin abdominal Colon por enema Seriada gastro-duodenal Pielografa descendente Centellografa pulmonar (ventilacin) Centellografa pulmonar (perfusin) Angiografa pulmonar (acceso braquial) Angiografa pulmonar (acceso femoral) Tomografa craneoenceflica o torcica Tomografa abdomino-pelviana Tomografa abdomino-pelviana helicoidal
valores en milirads**

10-80 290 800 560 > 1.000 4-35 6-12 < 50 221 374 < 1.000 ~ 5000 300

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La radiografa simple de abdomen brinda poca informacin, salvo en dos situaciones puntuales: presuncin de neumoperitoneo o presencia de leo. Ante estas posibilidades, el estudio tiene indicacin indiscutible.

No se demostr efectos adversos fetales con el uso de la resonancia nuclear magntica. Hasta el momento, tampoco se refirieron inconvenientes con la utilizacin de contraste con gadolinio. No se conoce efecto perjudicial alguno con la ecografa, la endoscopia digestiva alta, ni con la fibrocolonoscopa.

SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor abdominal (82%), nuseas y vmitos (63%) son sntomas habituales de consulta durante el embarazo normal, y comunes a muchos procesos patolgicos abdominales. Las nuseas y vmitos que se relacionan con patologa abdominal poseen alguna de las siguientes caractersticas: se presentan en la segunda mitad de la gestacin se asocian con otros sntomas y signos patolgicos adquieren magnitud inhabitual poseen caractersticas patolgicas, ej. Fecaloide

En todos los casos con vmitos, deber descartarse su origen gstrico (gastritis, lcera) o urinario (pielonefritis, clicos renales). La fiebre se encuentra presente en 75% de los casos y la taquicardia en 82% de las enfermas con patologa abdominal aguda. El examen abdominal no solo provee orientacin diagnstica, adems por su severidad podr apresurar la decisin quirrgica, como por ejemplo en presencia de reaccin peritoneal.

A esta situacin se suman los cambios anatmicos que la gestacin avanzada provoca sobre la localizacin del dolor, como el de origen apendicular.

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La distensin abdominal adquiere carcter patolgico cuando es asimtrica o desproporcionada para la edad gestacional, difcil de valorar en el tercer trimestre.

Dado que cierto grado de leucocitosis es habitual de observar en el curso del embarazo normal, la misma deber considerarse patolgica en casos con: recuento mayor de 16.000/mm3 desviacin de la frmula hacia la izquierda elevacin progresiva en determinaciones seriadas

En el periodo periparto normal, la leucocitosis alcanza valores de 20.00030.000/mm3. La leucocitosis retorna a valores normales al finalizar la primera semana de puerperio.

CAUSAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DE DOLOR ABDOMINAL CAUSAS NO PATOLOGICAS PARTO: Es la primera causa en la que hay que pensar en gestaciones avanzadas. DOLOR DE LIGAMENTO REDONDO: Se da en un 30% de la gestacin. Se presente en el segundo trimestre como un dolor a nivel del cuadrante inferior abdominal. El manejo se basa en analgsicos, calor local y reposo. CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS: Ocurren en la ltima mitad del embarazo. Se trata de un dolor de intensidad irregular, sin cambios cervicales. Si el dolor persiste es importante descartar un trabajo de parto.

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DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA OBSTETRICA EMBARAZO ECTOPICO Se denomina as a la implantacin del huevo fertilizado en cualquier sitio que no sea el endometrio. Su incidencia vara entre el 1 y el 2.4 % de los embarazos. Aunque el 98% de las gestaciones ectpicas asientan en la trompa (60% ampular, 35% itsmica, 3% intersticial), pueden implantarse en menor proporcin a nivel del ovario, crvix o cavidad abdominal. La causa mas comn de embarazo ectpico (38-42%) es la enfermedad inflamatoria plvica. Otras causas son la transmigracin del ovulo (30%), en embarazos ectpicos previos (7-25%), anastomosis tubarica (4.4%) o la ligadura tubarica (0.6%). CLINICA: La triada; dolor, amenorrea y sangrado. La amenorrea de 8 das a 12 semanas, un tero pequeo para la duracin de la amenorrea, dolor a la movilizacin cervical, aumentado, blando y doloroso. Sangrado vaginal oscuro e intermitente, consecuencia de la rotura o del abortoAnte una rotura tubarica se aade un dolor intenso en fosa iliaca, Douglas sensible y signos de peritonismo. La paciente puede entrar en un shock en minutos a causa de la hemorragia, por lo que es importante diagnosticar el embarazo ectpico antes de la fase de rotura. La ruptura tubarica es la complicacin mas frecuente. El tratamiento es la ciruga de urgencia. Se comprob mayor frecuencia de ciruga laparoscpica en pacientes con estabilizacin hemodinmica y menor volumen de hemoperitoneo. De ser posible se proceder a la plstica tubaria, caso contrario se efectuar salpingectoma. La embolizacin endovascular previo a la ciruga, podr contribuir con el control del sangrado cuando la implantacin es endocervical o peritoneal.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Todos los procesos que produzcan abdomen agudo (en caso de rotura tubarica), gestacin intrauterina precoz, mola y aborto consumado. ABRUPTO PLACENTAE Su incidencia vara entre el 0.5 y el 1% de las gestaciones. Es una de las causas ms graves y potencialmente mortales de abdomen agudo. Ocurre despus del segundo trimestre. La etiologa es desconocida, pero suele relacionarse con traumatismos, un cordn umbilical corto, hipertensin arterial, tanto crnica como inducida por el embarazo, obstruccin de la vena cava inferior o deficiencia de acido flico. La clnica incluye hemorragia, dolor e hipertona uterina. El sangrado puede ser escaso y oscuro, el dolor tipo lancinante y de aparicin brusca, y a la palpacin se aprecia un tero doloroso y de consistencia dura. Se asocia a hipertensin arterial. El diagnostico es esencialmente clnico.

ROTURA UTERINA. Su incidencia es baja, del 1/1,500 a 1/2,000 embarazos. Se trata de un cuadro de extrema gravedad, tanto para la madre como para el feto (puede ser expulsado a la cavidad abdominal o sufrir hipoxia por hipovolemia). La causa mas frecuente es la debilidad de la pared uterina por la ciruga previa o un parto difcil. Otras mas frecuentes son los accidentes (trafico, disparos)el uso incorrecto de la oxitcicos o una monitorizacin inadecuada. CLNICA: Dolor (agudo, brusco e intenso) que procede al desgarro y aumenta cuando este se produce, sangrado (vaginal, escaso generalmente o intraperitoneal) y un tero atnico. Puede llegar a deterioro hemodinamico y

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shock hipovolemico. Esta indicado terminar la gestacin, as que ante su sospecha debemos derivar urgentemente al hospital.

ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA DURANTE LA GESTACION MASAS PELVIANAS COMPLICADAS

Se trata de una serie de afecciones de diversa etiologa capaces de causar dolor agudo en el abdomen inferior cuando sufren algn tipo de complicacin. Comprenden quistes simples, tumores anexiales y abscesos tubarios. Esta complicacin se presenta en 1:1.300 embarazos, incluyendo las masas anexiales asintomticas diagnosticas con motivo de una ecografa obsttrica de rutina. La apariencia ecogrfica definir la conducta a seguir. La mayor parte de las masas anexiales revisten carcter benigno: quistes del cuerpo amarillo o cisto-adenomas benignos. La frecuencia de lesiones malignas alcanza el 2-6%. En casos de duda, la resonancia nuclear magntica contribuye a aclarar la etiologa.

TORSIN O HEMORRAGIA DE QUISTE OVRICO

La posibilidad que una lesin qustica de ovario sufra esta complicacin se incrementa cuando su tamao aumenta. La mayor parte de estas masas corresponden a quistes funcionantes (22-54%) y teratomas qusticos(20-30%).

Por lo general se trata de un quiste o tumor ovrico que predispone a la torsin, mas frecuente durante el embarazo: 22%, que fuera de el mismo: 6%. En ocasiones la complicacin surge de la existencia de una hemorragia qustica.

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HEMORRAGIA DE CUERPO LTEO QUSTICO

El cuerpo lteo persiste generalmente hasta la 8 semana y es con frecuencia palpable como una masa anexial ovrica de 3-4 centmetros, asociada a un embarazo intrauterino normal. La ruptura del quiste o la hemorragia podrn ocurrir en las primeras semanas del embarazo y causar un cuadro clnico indistinguible del embarazo ectpico roto. El dolor surge por distensin de la cpsula ovrica o por hemorragia peritoneal.

LEIOMIOMA Su incidencia vara segn la poblacin y es relativamente infrecuente. Solo el 10-40% de las mujeres con miomas uterinos pueden tener complicaciones en el embarazo. Es frecuente que el crecimiento se asocie a infartos hemorrgicos. CLNICA: dolor abdominal agudo, febrcula y leucocitosis. Manejo conservador basado en el reposo y analgesia. La ciruga rara vez est indicada.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ANEXIALES

Depender de su tamao, la edad gestacional, su apariencia slida o qustica en los estudios por imgenes, y en la existencia de complicaciones. Dada la elevada incidencia de complicaciones (torsin 19%, ruptura 17%) se aconseja la reseccin de todo quiste que antes de la 16 semana alcance un dimetro de 6 centmetros o ms. Esta decisin se basa en la mayor mortalidad fetal en casos sometidos a ciruga de urgencia.

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En caso de complicaciones, producto de torsin, ruptura o hemorragia, se impone el tratamiento quirrgico de urgencia. La prdida fetal reportada con ciruga electiva fue 4,6% y el parto prematuro se observ en el 24% de los casos.

CAUSAS GENERALES DE DOLOR ABDOMINAL APENDICITIS Ocurre en uno de cada 500-2000 embarazos. Suele ser mas frecuente en el segundo trimestre del embarazo (40%). Las dificultades diagnosticas se basan en el que los sntomas y los signos son atpicos. Esto se debe a los cambios en la localizacin del apndice a medida que progresa el embarazo, junto a la prdida del tono muscular y la distensin abdominal propias del embarazo. El apndice se desplaza desde arriba, a la derecha y a menudo hacia atrs, lejos del punto de Mcburney. Despus del sptimo mes de gestacin se encuentra algo por encima de la cresta iliaca.

CLINICA: Leve reaccin febril. Las nauseas y los vmitos son frecuentes, pero no son predictores especficos ni sensibles. Los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos en el embarazo y postparto. El dolor es ligero, sordo o en forma de calambres. La localizacin depende del tiempo de gestacin, de modo que el primer trimestre se encuentra ligeramente por encima del punto de McBurney y en el segundo trimestre se sita alto y hacia el flanco derecho, mientras que en el tercer trimestre los sntomas son atpicos.

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Signo de Bryant: el dolor se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posicin en decbito supino a decbito lateral izquierdo.

El tratamiento es quirrgico; sin embargo, el 25% no se trata hasta que existe perforacin.

DIAGNSTICO: Es sobre todo clnico y pocas pruebas complementarias son tiles; por ello es frecuente el retraso en el diagnstico, lo que empeora el pronstico.

LABORATORIO: Aunque en la gestacin existe una leucocitosis fisiolgica, puede ser til la realizacin de hemogramas seriados. En el sedimento urinario puede existir leucocituria (20%) y hematuria.

ECOGRAFA: Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposicin del tero, es ms difcil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnsticos.

Los criterios ecogrficos para establecer el diagnstico seran: apndice no compresible, aperistltico, con dimetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

PRONSTICO DE LA APENDICITIS: El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando sta se produce tiene peor pronstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo si se produce en el tercer trimestre: no es

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raro encontrar que la apendicitis en el embarazo se asocia con perforacin y peritonitis (43% de perforacin en gestantes Vs 4-19% en no gestantes), debido no slo al retraso diagnstico, sino a que a medida que el apndice es empujado hacia arriba por el tero en crecimiento es menos probable la contencin de la infeccin por el epipln y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.

PRONSTICO MATERNO-FETAL: Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo est ms avanzado, pero disminuyen con el tratamiento precoz.

La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad ms elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo cuando el diagnstico se demora y aparece perforacin.

Tambin aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretrmino (14%) o de aborto, en particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforacin la tasa de prdida fetal llega al 20-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no est complicada. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de sospecha elevado y contar con un diagnstico temprano para realizar una intervencin precoz.

TRATAMIENTO: Cuando hay una alta sospecha clnica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional. Incluso aunque los errores diagnsticos nos lleven a resecar un apndice normal, es mejor operar sin necesidad que posponer una operacin hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. La tasa de apendicectomas en blanco oscila entre el 16-20% en la gestacin.

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LAPAROSCOPIA: Los ltimos trabajos apuntan que la apendicectoma laparoscpica en gestantes es tan segura y eficaz como la laparotoma, en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres, y que aporta todos los beneficios de la ciruga mnimamente invasiva: disminuyen los requerimientos de analgesia y la exposicin fetal a los frmacos anestsicos, el retorno a la dieta habitual es ms precoz, la manipulacin uterina es menor y disminuye el riesgo de accidentes tromboemblicos, sin que haya diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal. Tambin estara indicada cuando el diagnstico es incierto.

No se ha establecido una edad gestacional lmite para la realizacin de la apendicectoma por laparoscopia, aunque la mayora de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han sugerido las 28 semanas. Adems debido al alto riesgo de perforacin uterina y a la pobre exposicin de los rganos abdominales, no sera muy recomendable la realizacin de una laparoscopia en el tercer trimestre.

Como inconvenientes tendramos los posibles efectos del neumoperitoneo en la fisiologa fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorcin de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga efectos significativos sobre el recin nacido. Aun as se recomienda disminuir al mnimo posible la presin de CO2 (10-12 mmHg) (nivel de evidencia III, grado de recomendacin C) y la duracin del neumoperitoneo. Por otro lado tenemos el riesgo de perforacin uterina, sobre todo a partir de las 12-14 semanas de gestacin. Para evitarlo se recomienda el acceso abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trcares en sentido craneal; tambin puede realizarse una insercin ecoguiada del trcar (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B), o de la aguja de Verres; tambin pueden ser de ayuda los trcares con ptica.

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LAPAROTOMA: Si se realiza laparotoma, la incisin depender de cada caso, debido a la localizacin variable del apndice. En general, en el primer trimestre, como el apndice suele situarse en su localizacin habitual puede realizarse la incisin en el punto de McBurney. En los dos trimestres posteriores, o en caso de peritonitis, una incisin paramedial derecha sobre el punto de mximo dolor permite un mejor acceso al apndice, adems de darnos la opcin de ampliar la incisin si es necesario. Debido a los despegamientos aponeurticos que exige, la incisin de fannenstiel no debe realizarse en terreno sptico.

En cuanto al uso de drenajes, stos pueden causar irritacin uterina con aparicin de contracciones, por lo que la mayora de los autores slo los utilizan en caso de peritonitis o absceso.

En el tercer trimestre si el feto est maduro puede estar indicada adems la realizacin de una cesrea (nivel de evidencia III); sin embargo, una cesrea en un medio infectado entraa un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina.

TRATAMIENTO ANTIBITICO: Se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para anaerobios, en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o absceso apendicular, generalmente

clindamicina y gentamicina en combinacin, ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestacin (categora B). Tambin puede usarse amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 generacin o carbapenem.

TOCOLISIS: No hay ensayos clnicos acerca del uso de tocolticos de manera rutinaria (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). En general durante el postoperatorio debemos estar alerta ante los signos de parto pretrmino, monitorizando la dinmica uterina y la dilatacin cervical, usando la tocolisis cuando sea necesario.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL

La obstruccin intestinal aguda es una complicacin grave del embarazo, que constituye la 2 causa ms comn de ciruga no obsttrica en el embarazo. Su incidencia es muy variable, entre 1/3000 y 1/66.000 embarazos segn las series.

ETIOLOGA: La mayora de los casos (60-70%) se deben a adherecias provenientes de cirugas plvicas previas, incluidas cesreas. El vlvulo es la 2 causa ms frecuente (25%), seguido de la intususpeccin, hernias, tumores, ect.

Los 3 momentos ms frecuentes de aparicin del cuadro son: Hacia en 4 o 5 mes de gestacin, cuando el tero pasa a ser un rgano abdomino-plvico. Al trmino del embarazo, cuando desciende la presentacin fetal hacia la pelvis. En el postparto inmediato, cuando el tero disminuye bruscamente su volumen.

Otra causa poco frecuente es la pseudoobstruccin colnica o sndrome de Ogilvie, que se produce por un leo colnico adinmico (en el 10% de los casos posterior al parto), y se caracteriza por una distensin abdominal masiva con dilatacin del dimetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstruccin mecnica.

CLNICA: Es similar a la de la mujer no embarazada; el sntoma ms comn es el dolor abdominal continuo o clico (98%), seguido de nuseas y vmitos (80%), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso fecaloideos, y estreimiento. Puede haber distensin abdominal e incremento de los ruidos intestinales.

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DIAGNSTICO: Ante la sospecha clnica debe realizarse una placa de abdomen en bipedestacin, donde observaremos dilatacin de las asas intestinales con presencia de niveles hidroareos. Esta exploracin supone una exposicin de unos 100-200 mrads para el feto, lo que se considera seguro ya que las exposiciones a dosis menores de 5 rads no incrementan el riesgo de malformaciones ni de retraso en el crecimiento.

En caso de duda podra ser til la RMN, que nos mostrar una dilatacin de las asas intestinales llenas de fluido, y que tambin es una prueba segura para el feto.

RIESGOS: Los errores y retrasos en el diagnstico, as como la reticencia a operar durante la gestacin pueden incrementar la tasa de mortalidad maternofetal, que oscila entre el 10-20% y el 30-50% respectivamente, sobre todo cuando la obstruccin se acompaa de estrangulacin, perforacin o alteracin del balance hidroelectroltico.

TRATAMIENTO: Dieta absoluta Colocacin de sonda naso-gstrica. Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Intervencin quirrgica una vez estabilizada la paciente.

Generalmente se realiza mediante una incisin en la lnea media, y en ocasiones la ciruga definitiva debe ser precedida de la realizacin de una cesrea si el acceso a la obstruccin es difcil y la madurez pulmonar est asegurada. La intervencin consiste en la reseccin de bridas o reduccin de vlvulos, realizando reseccin del intestino isqumico si es necesario (25% de los casos), y posterior revisin sistemtica de todo el intestino.

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En caso de vlvulo de sigma o ciego, sin signos de perforacin o isquemia, puede tratarse mediante descompresin colonoscpica.

El sndrome de Ogilvie sin signos de perforacin puede tambin tratarse mediante descompresin colonoscpica, o usando neostigmina en infusin IV lenta, en quirfano y con monitorizacin materno-fetal, ya que se asocia a bradicardias tanto en la madre como en el feto.

El uso de tocolisis perioperatoria para prevenir un parto prematuro contina siendo objeto de debate (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C).

COLECISTITIS AGUDA. Es la causa mas frecuente de dolor abdominal no obsttrico. Ocurre en 1/1,600-10,000 embarazos. La colelitiasis es la causa de colecistitis en ms de 90% de los casos. La progesterona induce la relajacin del musculo liso de la vescula produciendo la estasis de la bilis e incrementa el riesgo de colelitiasis y, subsecuentemente, colecistitis aguda. Los niveles elevados de estrgenos durante el embarazo incrementan la litognesis de la bilis. CLNICA: Del 2,5 al 5% de las gestantes presentan clculos biliares, la mayora de los cuales son asintomticos. Cuando dan clnica, lo hacen igual que en la mujer no gestante: CLICO BILIAR: Dolor tipo clico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda.

COLECISTITIS: El dolor se hace ms intenso y constante.

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Fiebre de 38-39C, en ocasiones acompaada de taquicardia y taquipnea. En la exploracin fsica podemos encontrar dolor y defensa a la palpacin en hipocondrio derecho, as como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpacin profunda bajo el reborde costal derecho con la respiracin profunda.

DIAGNSTICO: Pruebas de laboratorio. Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioqumica. La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa.

ANALTICA: Aumento moderado de la GOT, GPT en las fases tempranas y de la FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras os primeros das. La colecistitis aguda puede ser diagnostica con alta rentabilidad mediante ecografa abdominal, si se encuentra un calculo en la vescula, una pared vesicular > 3 mm, dilatacin del conducto extra o intrahepatico, liquido libre y signo de Murphy sonografico. CLNICA: Ecografa: Permite detectar clculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos; tambin podemos encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamao de la vescula biliar, con engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido perivesicular.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

La colelitasis puede complicarse con una coledocolitiasis y colangitis ascendente, que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (triada de Charcot); estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) que supone una dosis de radiacin de 18 a 310 mrads. Tambin podemos encontrar perforacin vesicular con peritonitis biliar, fstulas entero-biliares o pancreatitis.

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En general si no existen complicaciones, el pronstico es bueno tanto para la madre como para el feto, salvo por el riesgo de aborto y parto pretrmino (6%) que conlleva la ciruga. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR: En principio es el tratamiento de eleccin (nivel de evidencia II), sobre todo en primer y tercer trimestre. Dieta absoluta. Sonda naso-gstrica Sueroterapia IV. Analgsicos IV. Antibioterapia en caso de colecisitis.

Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo que permite llevar el embarazo a trmino y realizar una colecistectoma en fro despus del parto, o bien de forma programada en el segundo trimestre, en caso de que el episodio se presente al inicio de la gestacin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: Indicado ante sintomatologa recurrente, ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial, sospecha de perforacin, empiema o peritonitis. Consiste en la colecistectoma laparoscpica, que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres trimestres (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B), aunque los resultados son mejores en el segundo; adems en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro.

PANCREATITIS AGUDA

Tiene una incidencia variable entre 1/4.000-1/10.000 embarazos, y suele presentarse en el tercer trimestre o en el postparto inmediato. Se produce en ms del 70% de los casos por clculos biliares que obstruyen el esfnter de Oddi.

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CLNICA: Comienza con un dolor brusco, penetrante en epigastrio o hipocondrio izquierdo, que irradia a la espalda, clsicamente en cinturn, o al pecho. Poco despus aparecen nuseas, vmitos y fiebre.

Existe una alteracin del estado general variable cuya expresin ms grave supone un estado de shock con taquicardia, hipotensin, oliguria, acidosis metablica, palidez y frialdad cutnea y alteracin del nivel de conciencia.

A la exploracin estn disminuidos los ruidos peristlticos por el leo paraltico secundario, puede haber defensa epigstrica y contractura abdominal generalizada.

DIAGNSTICO LABORATORIO: Leucocitosis de 20.000-30.000 leucocitos/Dl Puede haber incremento de las transaminasas y la bilirrubina. Las determinaciones ms importantes son las de amilasa y lipasa sricas, que se encuentran muy elevados en caso de pancreatitis (hasta 5 veces su valor normal), pero no en la gestacin normal. En caso de valores poco elevados, pueden ser tiles las determinaciones seriadas de dichas enzimas. En ocasiones podemos encontrar hipocalcemia o hiperglucemia.

ECOGRAFA: til para el diagnstico etiolgico, ya que nos permite detectar clculos biliares en ms del 70% de los casos. Tambin es de utilidad para descartar complicaciones como hemorragias, abscesos, pseudoquistes, etc.

TAC: Puede realizarse en casos severos, para delimitar las reas de necrosis pancretica.

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PRONSTICO Y COMPLICACIONES

Por lo general, durante el embarazo las pancreatitis son de grado moderado y las lesiones anatmicas desaparecen sin dejar secuelas (pancreatitis edematosa), pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del parnquima pancretico (pancreatitis necrotico-hemorrgica).

En mujeres con enfermedad leve, tanto el pronstico materno como el fetal son buenos. Las formas graves pueden presentar complicaciones como necrosis, pseudoquistes y abscesos pancreticos. De forma sistmica, pueden cursar con shock, que puede evolucionar a fracaso multiorgnico.

El shock y la deshidratacin pueden contribuir al incremento de la mortalidad materna, que en estos casos puede alcanzar hasta el 37%. Adems en estas mujeres con enfermedad severa la prdida fetal es elevada, debido a la hipovolemia, la hipoxia y la acidosis asociada. Por otro lado, los episodios agudos pueden asociarse a trabajo de parto prematuro.

TRATAMIENTO

MANEJO CONSERVADOR (nivel de evidencia II): Dieta absoluta. Sonda naso-gstrica. Sueroterapia IV, correccin de los trastornos hidroelectrolticos, la hipocalcemia y el equilibrio cido-base. Correccin de la hiperglucemia si la hubiera. Analgesia: de eleccin la meperidina, que es segura en el embarazo y no produce espasmo del esfnter de Oddi.

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En el 90% de los casos el cuadro se autolimita y la inflamacin desaparece en 3-7 das con este tratamiento. En caso de no respuesta al tratamiento, empeoramiento de la paciente o pancreatitis necrtico-hemorrgica, la paciente precisar monitorizacin y tratamiento intensivo en UCI.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: La nica indicacin ampliamente aceptada es la infeccin de la necrosis pancretica. Otras indicaciones ms discutidas son: duda diagnstica, ausencia de respuesta al tratamiento intensivo o necrosis pancretica extensa.

HEMOPERITONEO ESPONTANEO

En la mayor parte de los casos se trata de cuadros de aparicin brusca sin, o con escasos signos inespecficos iniciales, que originan un cuadro de dolor abdominal y shock hipovolmico, con demora diagnstica si no se tiene en cuenta la posibilidad de su existencia. A veces, el dolor precede en horas o das a la descompensacin hemodinmica, cuando la ruptura origina un hematoma perilesional contenido por los tejidos circundantes. Esta es la oportunidad de aclarar su origen y actuar previniendo una hemorragia grave.

En general se piensa que podra tratarse de una ruptura uterina, y en estas condiciones la ecografa demostrara la existencia de lquido en cavidad cuya puncin confirma la existencia de hemoperitoneo masivo y justifica la laparotoma de urgencia.

En orden de frecuencia los sangrados arteriales espontneos en el curso del embarazo tienen la siguiente localizacin: 1. Artico 2. Arteria esplnica 3. Arteria renal

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4. Arterias ovricas

Se relaciona con los cambios hormonales que ejerceran debilidad de la lmina elstica interna de la pared arterial y su consecuente ruptura. A estas modificaciones estructurales se suman factores hemodinmicos: hiperflujo, hipertensin, amplia onda pulstil, que provocan la ruptura de la pared y el sangrado.

El hallazgo casual de un aneurisma en los estudios por imgenes, requerir de monitoreo permanente, ya que el riesgo de ruptura aumenta cuando incrementa su tamao en el curso del embarazo. El tratamiento consiste en la ligadura arterial realizada mediante una laparotoma mediana de urgencia. La embolizacin intravascular es otra de las alternativas teraputicas a considerar, en particular en el tercer trimestre cuando los riesgos debidos a las radiaciones son menores.

1. DISECCIN ARTICA

Las condiciones clnicas que favorecen la diseccin artica comprenden la existencia de enfermedades del colgeno, tales como el sndrome de Marfan y la enfermedad de Ehlers- Danlos, y malformaciones como la coartacin de aorta y la vlvula artica bicspide. El incremento fisiolgico de la volemia, del gasto cardaco y la hipertensin arterial en la preeclampsia, son factores que propician la dilatacin artica y la ruptura de la ntima en cualquiera de las situaciones antes mencionadas. Ambos factores se manifiestan con mayor intensidad durante el parto, sin embargo la diseccin predomina al final del embarazo.

Existe predominio de disecciones articas durante el embarazo, en mayor proporcin antes del parto. Dimetros de raz artica menores de 40 milmetros no suelen ocasionar complicaciones en el embarazo con sndrome de Marfan.

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Dolor retroesternal o abdominal es el sntoma inicial. Asimetra en los pulsos perifricos o compromiso isqumico de miembros u rganos intraabdominales, e hipotensin arterial son los signos mas significativos.

La tomografa dinmica de trax con contraste intravenoso, o la ecografa transesofgica son estudios necesarios para confirmar el diagnstico y certificar el sitio donde se inicia la diseccin, como as tambin evaluar la suficiencia de la vlvula artica y la eventual presencia de hemopericardio, en los aneurismas disecantes tipo I (De Bakey) que se extienden hasta la aorta abdominal.

El tratamiento quirrgico se asocia con una mortalidad materna entre 9-36% y elevada la morbi-mortalidad fetal en relacin con el tiempo de bomba extracorprea, valores tensionales medios, e hipotermia inducida. De tratarse de un feto viable con mas de 32 semanas, la cesrea preceder a la correccion quirrgica.

Hasta las 28 semanas la ciruga se llevara a cabocon el embarazo en curso. Entre la semana 28 - 32 la interrupcin de la gestacin se realizar e caso de signos de distrs fetal (vila 2006).

2. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA

Ms de la mitad de las rupturas ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Se refiri la ruptura en dos tiempos cuando cogulos taponan transitoriamente el saco roto del aneurisma. Con la irrupcin de sangre en la cavidad sobreviene el shock. En presencia de un aneurisma de arteria esplnica, el nmero de gestaciones aumenta el riesgo de ruptura, en particular a partir del tercer embarazo.

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El dolor se localiza en epigastrio e hipocondrio izquierdo, a veces con omalgia referida por irritacin del peritoneo diafragmtico.

En ocasiones el tratamiento quirrgico incluye la esplenectoma cuando el aneurisma asienta cercano al bazo, de lo contrario se tratar de preservar el mismo. La ruptura durante el embarazo implica una mortalidad materna de 69% y fetal de 91% (Fender 1999). Solo en 12% de los casos sobrevivieron ambos (Herbeck 1999).

Por tal motivo, aneurismas de 2 o ms centmetros de dimetro debern tratarse electivamente para evitar la ruptura En estas condiciones durante el embarazo la mortalidad es 1,3% y 0,5% fuera de este.

3. RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA OVRICA

Es otra rara causa de hematoma retroperitoneal espontneo y fue referido en 10 oportunidades aproximadamente en la literatura. Dolor lumbar y masa palpable en flanco son los signos habituales, cuando el hematoma se localiza en el retroperitoneo. En ocasiones podr causar hemoperitoneo. leo y vmitos son sntomas habituales. Se asocia hipotensin y shock dependiendo de la magnitud de la hemorragia. En una recopilacin de ocho casos, seis de ellos ocurrieron del lado derecho, y en siete oportunidades la ruptura ocurri dentro de los primeros cuatro das del puerperio. La presencia de hemoperitoneo en la ecografa podr enmascarar la existencia del hematoma retroperitoneal y confundir la orientacin diagnstica inicial. La tomografa computarizada en el puerperio o la resonancia nuclear magntica durante la gestacin permiten ubicar la correcta localizacin y extensin de la hemorragia y descarta la presencia de lesiones renales o adrenales como causales de la hemorragia. Finalmente, una aortografa selectiva aclara el origen del sangrado. Esta ltima constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico definitivo y como paso previo a la embolizacin endovascular que

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controlar la hemorragia y evitar la laparotoma. Una lumboscopa remover el hematoma para aliviar el dolor y la tumoracin de ser necesario, pero expone al riesgo de infeccin. De optar por el mismo, no deber efectuarse antes de controlar el sangrado mediante embolizacin endovascular.

Los casos citados en la literatura requirieron ciruga y culminaron con la anexectoma.

4. RUPTURA ESPONTNEA DE VENAS TERO-OVRICAS

Aproximadamente 120 casos fueron publicados, de los cuales dos terceras partes ocurrieron al final del embarazo y el resto en el periodo postparto. Se especula que la causa de la ruptura reside en la presencia de venas varicosas sometidas a un incremento de la presin intraluminal. Cuando esto ocurre se origina hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal o ambos. La ecografa confirma la presencia de lquido en la cavidad abdominal y descarta la existencia de desprendimiento placentario. Sin embargo la causa del sangrado permanecer oscura hasta la laparotoma. Se comunic que la mortalidad materna actual es 4% y perinatal 31% (Vellekoop 2001).

5. RUPTURA HEPTICA ESPONTNEA

Casi siempre en el curso del sndrome HELLP, esta complicacin surge en el curso del tercer trimestre. La trombosis sinusoidal provoca necrosis tisular y la formacin de hematomas hepticos sub-capsulares que pueden dar origen a shock hemorrgico por hemoperitoneo grave.

El tratamiento depender de cada caso y vara desde la reparacin quirrgica hemosttica, hasta la lobectoma heptica. El tratamiento mediante embolizacin endovascular es una alternativa eficaz. En fecha reciente, se utiliz

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factor VII activado recombinante para el control de la hemorragia. An con ciruga de urgencia la mortalidad fetal llega a 40% y la mortalidad materna es elevada.

HEMO-RETROPERITONEO ESPONTANEO

1. HEMORRAGIA DE TUMORES RENALES

El angiomiolipoma (AML) es un tumor renal benigno derivado del tejido mesenquimtico, frecuente en mujeres entre 30 y 50 aos de edad, conformado por diversas proporciones de vasos aneurismticos o de paredes delgadas, msculo liso y tejido adiposo maduro. Por lo general de localizacin polar subcapsular o incluido en el tejido renal normal, no encapsulado aunque bien diferenciado de este, podr extenderse al retroperitoneo, ganglios regionales e inclusive dentro de venas renales y cava sin propiedad metastatizante. Solitario en el 80% de los casos o multicntrico en asociacin con esclerosis tuberosa u otras facomatosis. De lento crecimiento, la mayor parte cursan asintomticos y son descubiertos en forma incidental. La aparicin de sntomas se relaciona con hemorragia intratumoral o retroperitoneal, frecuente en tumores con ms de 4 centmetros de dimetro.

Se observ mayor crecimiento del ALM durante el embarazo, aunque la hiptesis de dependencia hormonal nunca fue demostrada. El tero gestante induce cambios en la arquitectura peloureteral que pudiera causar efraccin de la frgil neo-vasculatura del AML y hematuria cuando este adquiere contacto hiliar. La ruptura de un AML durante el embarazo es rara, en ocasiones fatal para la madre y el feto debido a la hemorragia retroperitoneal masiva que pudiera provocar.

El diagnstico presuntivo de AML se basa en el hallazgo de tejido adiposo mediante tcnicas por imgenes. Existirn dificultades para su identificacin si es

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de pequeo tamao y el contenido graso escaso; en ocasiones solo percibido al microscopio. Si bien el hallazgo ecogrfico caracterstico es una masa hiperecoica bien definida, su apariencia podra alterarse si surge hemorragia o necrosis. La presencia de grasa no es patognomnica del AML; dado que, lipomas, liposarcomas, tumor de Wilms y teratomas podrn contener tejido adiposo. Se reportaron casos de carcinoma renal asociados con AML y variantes epitelioides de este ltimo de comportamiento maligno.

Por carecer de efecto radiante, la RNM es otra tcnica preferida para obtener imgenes durante el embarazo, pero los resultados podran alterarse por las mismas razones. En un caso que asistimos, la posibilidad de carcinoma renal no fue excluida en el periodo prequirrgico por el bajo contenido graso y la extensa hemorragia.

Ante un AML menor de 4 centmetros, el control peridico y eventual nefrectoma parcial electiva mas all del periodo gestacional, resultar una conducta adecuada y con baja morbilidad.

Durante el embarazo, AML mayores de 4 cm deberan extirparse ante la posibilidad de rpido crecimiento y elevado riesgo de hemorragia. En algunas pacientes, incluyendo gestantes, el sangrado se control mediante

angioembolizacin selectiva. Sin embargo, esta conducta conservadora no evitara una segunda hemorragia que podra resultar fatal. Hemorragia retroperitoneal y amplia sustitucin del parnquima por el tumor requiere nefrectoma de urgencia.

2. RUPTURA DE LA PELVIS RENAL

Es de rara presentacin, solo se recogieron 15 casos en la literatura. Se manifiesta con intenso dolor que semeja un clico renal, como consecuencia de orina y sangre que disecan los tejidos circundantes y podrn causar irritacin

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peritoneal. En la mayor parte de los casos existe una patologa coexistente que facilita la ruptura: quistes renales, angiomiolipomas, obstruccin ureteral.

En el 87% de las enfermas, el rin derecho fue el afectado. Por medio de la ecografa se detecta la existencia de una coleccin peri-pilica. Sin embargo el diagnstico de certeza surgir con la realizacin de una pielografa descendente, a pesar de la radiacin a la que se expone el feto. La extravasacin pilica del contraste es el signo definitorio.

La presencia de una hemorragia importante indica la necesidad de una exploracin quirrgica. En su ausencia, se intent el tratamiento conservador mediante la colocacin de un catter urteropilico para drenaje de la va urinaria, cobertura antibitica y posterior observacin.

3. HEMORRAGIA SUPRARRENAL

Ocurre en ausencia de trauma o tratamiento anticoagulante. Su aparicin se relaciona con la hipervascularizacin fisiolgica durante la gestacin, trombosis venosa e hipertensin arterial en casos de preeclampsia. Excepcional por su frecuencia, la incidencia durante el embarazo es desconocida.

Los sntomas incluyen intenso dolor en flanco y dorso, hipotensin arterial, masa palpable, fiebre e hipoglucemia. El diagnstico se presume mediante una ecografa y se certifica con resonancia nuclear magntica, que muestra durante el periodo agudo una imagen iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. La RNM pone en evidencia la eventual existencia de un tumor suprarrenal o un aneurisma como origen de la hemorragia. En ocasiones la afectacin es bilateral.

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En casos graves, no diagnosticados oportunamente, se compromete la vida de la madre y el feto. Diagnosticada la hemorragia, se estudiar la funcin suprarrenal y se establecer el tratamiento sustitutivo con corticoides.

La mayor parte de los casos asientan del lado derecho, y son pasibles de adrenalectoma total. Si la hemorragia es de escasa magnitud podr adoptarse una conducta expectante y efectuar el seguimiento con imgenes obtenidas mediante

HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL. Raramente, en embarazos avanzados, la arteria epigstrica inferior o algunas de sus ramas pueden romperse por un esfuerzo muscular brusco. Esta rotura produce un hematoma en la pared abdominal y como consecuencia un cuadro de dolor abdominal progresivo y shock.

MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE EN URGENCIAS

1. Anamnesis: Horas de evolucin del dolor, caractersticas, localizacin, irradiacin, sintomatologa acompaante (nauseas, vmitos, fiebre, estreimiento o diarrea, sndrome miccional, etc), antecedentes personales de inters. 2. Historia obsttrica actual: Frmula obsttrica, semanas de gestacin, evolucin de la gestacin actual. 3. Palpacin abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el punto ms alejado de donde se sita el dolor. Altura y tono uterino. 4. Descartar causas obsttricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea, exploracin cervical, cervicometra, ecografa obsttrica, TNS, etc. 5. Toma de constantes: temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca.

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6. Canalizacin de va venosa y comenzar tratamiento sintomtico con analgsicos, antipirticos, antiemticos, etc. 7. Solicitar hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin y sedimento urinario. 8. Pruebas de imagen, en funcin del diagnstico de sospecha. 9. Si la paciente va a ser sometida a una intervencin quirrgica, valoraremos la necesidad de tocolisis, maduracin pulmonar y toma de SGB, dependiendo del trimestre de la gestacin.

TRATAMIENTO

CIRUGA

LAPAROSCPICA:

Las

cirugas

laparoscpicas

mas

frecuentemente realizadas en el curso del embarazo incluyen: apendicectoma, colecistectoma, exresis de quistes ovricos, ciruga del embarazo ectpico. Con menor frecuencia se publicaron casos de esplenectoma, adrenalectoma y linfadenectoma. La ciruga laparoscpica ofrece una serie de ventajas: Abordaje invasivo Menor tiempo de exposicin anestsica Menor manipulacin uterina Menor operatoria Recuperacin precoz trnsito intestinal Una de sus principales ventajas reside en la posibilidad de establecer un diagnstico certero mediante la laparoscopa. Se sugiri la 28 semana como lmite para realizar una ciruga laparoscpica, debido al crecimiento uterino. Sin embargo la decisin final se definir en cada caso. Con mayor edad gestacional se analgesia post mnimamente Disminucin riesgo trombosis venosas Menor incidencia de infeccin en heridas Menor tiempo internacin Deambulacin precoz

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restringe el espacio disponible para insertar el instrumental en el abdomen superior y se dificulta la visualizacin de los rganos pelvianos.

En todos los casos se efectuar, previa al procedimiento quirrgico, una ecografa obsttrica con la finalidad de establecer la edad gestacional y la vitalidad fetal, que ser repetida en el postoperatorio. Algunos recomendaron el uso de la ecografa por va transvaginal durante la ciruga, pero este procedimiento no se considera imprescindible. Se complementa con el monitoreo cardaco fetal.

La paciente ser colocada en decbito supino, con una discreta posicin de Trendelemburg y lateralizacin de 20-30 hacia la izquierda. Se colocar sonda vesical y se proteger al feto de las radiaciones colocando escudo en el hemiabdomen inferior, en caso de efectuarse estudios radiolgicos. Para evitar los riesgos de lesin uterina, se realizar con tcnica abierta con trcar de Hasson en la lnea media supraumbilical en pacientes intervenidas en el primer trimestre. A partir del tercer mes, el trcar se instalar 3-4 centmetros por encima del fondo uterino, identificable mediante la palpacin. El resto de los trcares se colocarn segn preferencia pero siempre en sitios de insercin desplazados en sentido craneal con respecto al primero, evitando el fondo uterino.

De este modo tambin se evitan lesiones vasculares e intestinales. Dado el riesgo de padecer trombosis venosas en miembros inferiores, la heparina de bajo peso molecular en dosis profilctica, las medias largas de compresin intermedia, o los manguitos neumticos de compresin secuencial, previa ecografa Doppler en este ltimo caso, resultarn de uso obligatorio.

La ciruga laparoscpica origina modificaciones de la fisiologa materno-fetal por la insuflacin de la cavidad abdominal, que se relacionan con efectos hemodinmicos y la accin del dixido de carbono.

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As, el aumento de la presin intraabdominal conduce a la disminucin del retorno venoso y cada secundaria del gasto cardiaco y de la perfusin fetoplacentaria. Este ltimo se agrava ante el efecto directo que el aumento de la presin intraabdominal causara al disminuir el flujo sanguneo uterino. Bradicardia o taquicardia son las respuestas fetales observadas en estos casos. Por este motivo, la presin intraabdominal no deber superar los 12 mmHg.

La presin arterial media cay 19% durante la induccin anestsica. Durante la colelap, el ndice cardaco disminuy 27%, cinco minutos despus de insuflar en abdomen. El tratamiento mediante efedrina intravenosa evit en gran medida estos cambios.

Por su parte el dixido de carbono se absorbe en el peritoneo materno y conduce a la acidosis a pesar de la hiperventilacin compensadora. La capnografa intraoperatoria es de vital importancia. Se mantendr la C02 de final de espiracin entre 30-40 mmHg.

La respuesta materna a la hipercapnia es la hipertensin mientras en el feto conduce a la taquicardia. En caso de hipercapnia materna o de sufrimiento fetal intraoperatorio, se proceder a la conversin a laparotoma. El monitoreo seriado de los gases sanguneos durante la ciruga resulta superior a la capnografa, siendo las muestras de sangre obtenidas a travs de un catter en arteria radial.

No existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen los resultados obtenidos con la ciruga laparoscpica versus la convencional en mujeres embarazadas.

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COMPLICACIONES

El dolor abdominal y la omalgia postoperatoria se relacionan con el volumen de gas residual. El enfisema subcutneo fue referido en 0,3-2% de las laparoscopas y no suele provocar mayores consecuencias. Cuando el mismo compromete cuello, cara o trax, se sospechar la existencia de neumotrax o neumo-mediastino. En el 1% de los casos podr desarrollarse una infeccin de la herida en el sitio de entrada de los trcares. En ocasiones el eritema expresa una complicacin intraabdominal subyacente asociada, como por ejemplo lesin de colon.

Las lesiones de vasos epigstricos inferiores u otros provocaran hematomas de pared. La tcnica abierta de visualizacin al introducir los trcares evita este riesgo, presente en 0,2% de las enfermas. La herniacin a travs de las heridas se presenta en 3% de los casos con trocares de 12 milmetros. Se evitar cerrando toda herida mayor de 5 milmetros.

Las lesiones de colon representan una grave complicacin cuando no son diagnosticadas en el momento de producirse, tal como ocurrira en el 60% de los casos. Las adherencias previas del colon a la pared anterior peri-umbilical, predisponen a esta complicacin. Si la lesin es de intestino delgado y se diagnostica inmediatamente podr repararse por va laparoscpica.

Tambin se refiri injuria vesical y ureteral, la primera es ms frecuente y se vincula con cirugas pelvianas. Las lesiones venosas podrn pasar desapercibidas y su sangrado manifestarse cuando, finalizado el procedimiento, cede la presin del neumoperitoneo.

El embolismo gaseoso resulta de la insuflacin del gas en una vena, si su volumen fue escaso y con CO2, se resolver favorablemente, situacin contraria a

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la observada con grandes volmenes de aire. Ante la brusca aparicin de hipotensin, bradicardia y arritmia deber sospecharse la presencia de embolismo gaseoso. leo post laparoscopa es infrecuente, y por lo general indica la existencia de una complicacin.

El neumoperitoneo persistir hasta una semana, y por lo tanto carece de significado patolgico cuando se lo detecta dentro de este periodo. Las dos causas ms frecuentes de conversin a laparotoma son: lesiones vasculares e injurias intestinales.

PRONSTICO FETAL

Se analizaron los datos contenidos en el Registro Sueco entre 1973-1993 comparando la evolucin fetal en 2233 laparoscopas y 2491 laparotomas realizadas entre la 4 y la 20 semana de gestacin. No se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al peso al nacer, duracin de la gestacin, restriccin del crecimiento intra-uterino, muerte neonatal o malformaciones fetales.

ANESTESIA GENERAL

Ningn agente anestsico podr rotularse como mejor que otro. En teora todos podran resultar teratognicos, sin embargo se carecen de pruebas que demuestren tal afirmacin. Sin embargo alguna observacin se realiz con respecto al xido nitroso. Este posee la capacidad de oxidar la cobalamina (vitamina B12) e inhibir la actividad metionina sintetasa. La produccin de ADN, mielina y otras reacciones dependientes de los folatos podran verse afectadas.

Por el momento el uso del xido nitroso deber evitarse en el transcurso del primer trimestre. De ser posible se preferir la anestesia regional, sin embargo, la decisin de indicarla depender de la condicin clnico-quirrgica.

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La mayor parte de los casos reportados de ciruga laparoscpica se realizaron bajo anestesia general, no obstante, unos pocos se efectuaron con anestesia peridural con la ventaja de menor exposicin a agentes anestsicos durante el primer trimestre.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

El monitoreo fetal y de la actividad uterina continuarn durante el postoperatorio inmediato. Se mantendrn las medidas destinadas a la profilaxis de trombosis venosas profundas en miembros inferiores.

En el postoperatorio resulta prioritario una analgesia suficiente y reponer la volemia para disminuir la descarga simptica que desencadenan las contracciones uterinas (prevencin del parto prematuro), pero evitando la depresin del estado de conciencia vinculado con los efectos secundarios de las drogas.

En pacientes sin riesgo de sangrado postoperatorios utilizamos enoxaparina en dosis de 1 mg por kg de peso/da. De existir contraindicacin para el uso de la misma (plaquetopenia, enfermedad Von Willebrand, entre otras) o riesgo de sangrado, recurrimos a los sistemas automticos de compresin neumtica secuencial en miembros inferiores con bota larga, previa realizacin de ecografa doppler venosa en todos los casos. Si en esta ltima circunstancia se constatara la presencia de una trombosis venosa, no quedar otra alternativa que colocar un filtro transitorio en vena cava inferior, y comenzar con bajas dosis de heparina fraccionada de bajo peso molecular (ejemplo nadroparina 7.500 U/da) para evitar su obstruccin. Con la deambulacin precoz, las medias largas de compresin intermedia disminuirn los riesgos de lesiones post-flebticas.

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ALGUNAS DROGAS RELATIVAMENTE SEGURAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIN

Los

antibiticos

que

se

consideran

seguros

son:

cefalosporinas,

clindamicina, eritromicina, anfotericina, metronidazol, nistatina y penicilinas (ampicilina, amoxicilina, piperacilina), incluyendo su combinacin con

lactamasas: sulbactam y cido clavulnico.

Otras drogas de uso habitual en terapia intensiva que pudieran resultar relativamente seguras para el feto son: corticoides, paracetamol, ibuprofeno, heparina, insulina, lidocaina, sulfato de magnesio, meperidina, metildopa, ranitidina, propofol, terbutalina y hormonas tiroideas.

El diazepam atraviesa la barrera placentaria, y si bien el neonato es capaz de metabolizar cierto monto de droga, la dosis total materna no debera exceder los 30 mg durante el parto o cesrea, ya que provocara hipotona, hipotermia y depresin neurolgica. En dosis menores no provoca mayor efecto sobre el feto y el neonato.

El midazolan en bolos de 5 mg IV tambin deprime el recin nacido. Los narcticos provocan depresin respiratoria, en relacin directa con la dosis administrada. La meperidina (dosis IM 50-100 mg, IV 25-50 mg) es el narctico de eleccin en obstetricia. La morfina (dosis 10 mg) no posee ventajas sobre la anterior dado que su efecto sobre el centro respiratorio es ms intenso y su accin ms prolongada. El fentanilo (dosis IM 50-100 gamas, IV 25-50 gamas) es menos utilizado. Los relajantes musculares y la heparina no atraviesan la barrera placentaria.

La indometacina, a veces indicada como agente tocoltico por disminuir la sntesis de prostaglandinas F2alfa, es capaz de favorecer el cierre del ductus

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arteriovenoso intra-tero, causa oligohidramnios y cada del volumen minuto cardaco fetal.

INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATTER ARTERIAL

No difieren los objetivos con respecto a otros enfermos crticos. El monitoreo de la TAM y la posibilidad de obtener mltiples muestras de sangre arterial son indicaciones aceptadas. El sitio preferido es la arteria radial. Se considera un mtodo til en presencia de hipertensin o hipotensin arterial extremas, dado que el registro con esfigmomanmetro en estas condiciones resulta falaz.

EXPANSORES DE LA VOLEMIA EN EL EMBARAZO: COLOIDES O CRISTALOIDES

Se entiende por coloides todas aquellas sustancias que por su peso molecular no atraviesan las membranas semipermeables. La albmina al 25%, cuando se administra en dosis de 100 ml es capaz de incrementar el volumen intravascular en 450 ml en 60 minutos como resultado de su poder onctico. Este efecto es transitorio, sobre todo en presencia de alteraciones de la permeabilidad capilar, pudiendo desplazarse al espacio extravascular hasta el 30% del monto administrado en el lapso de una hora. En el caso del pulmn, el tamao de la partcula dificulta su remocin ulterior por el sistema linftico y puede contribuir al desarrollo y persistencia del distrs pulmonar. Por sus efectos sobre la hemostasia, no aconsejamos el uso de dextranos, ni de compuestos derivados del almidn con elevado peso molecular.

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HEMATOCRITO PTIMO EN EL PRE Y POSTOPERATORIO INMEDIATO

Su valor se establecer de acuerdo con la condicin clnica de la paciente. Aos atrs, se aceptaba que un valor de hemoglobina/ hematocrito de 10/30 resultaba adecuado para el manejo postoperatorio de pacientes sin patologa cardaca y pulmonar.

Luego se difundi el concepto que, el valor aislado de la hemoglobina y/o el hematocrito resulta insuficiente para decidir una transfusin. La disponibilidad de oxgeno ptima resulta de la interaccin de la funcin respiratoria (saturacin de hemoglobina) y cardio-circulatoria (ndice cardaco).

Recientes estudios en humanos sanos, demostraron que niveles de hemoglobina tan bajos como 5 gr/L fueron bien tolerados cuando la volemia fue restituida. Estos valores extremos solo podrn aplicarse en purperas, sin afectacin cardaca ni respiratoria, y por cortos periodos.

Efectivamente, otro factor involucrado en estas situaciones extremas, es la duracin de la anemia. Los mecanismos compensadores son 1) aumento del ndice cardaco, 2) aumento de la extraccin tisular de oxgeno, 3) desplazamiento de la curva de oxi-hemoglobina a la derecha y, 4) redistribucin del flujo.

En enfermas gestantes, es conveniente mantener un hematocrito cercano a 30% con el fin de asegurar una adecuada disponibilidad de oxgeno al feto. En tal sentido recordar que los determinantes del aporte de oxgeno al feto son: Volumen minuto cardaco materno Contenido de oxgeno arterial materno Soporte inotrpico

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El soporte hemodinmico se efectuar de acuerdo con los valores hemodinmicos obtenidos mediante un catter en arteria pulmonar y la medicin del volumen minuto cardaco por termodilucin. En general, se utiliza dopamina que, si bien incrementa el flujo esplcnico, no esta demostrado que ejerza esta accin sobre la irrigacin tero-placentaria. Si la paciente cursa con RVP baja, podr utilizarse fenilefrina o norepinefrina.

VENTILACIN MECNICA EN LA RECUPERACIN POSTANESTSICA

Las indicaciones para iniciar la asistencia respiratoria mecnica en la embarazada no difieren de las utilizadas en otros pacientes.

Deber considerarse: 1. La compliance torcica-pulmonar est disminuida como consecuencia de la presin que ejerce el tero sobre el diafragma al final del embarazo 2. Considerando la cada de la presin onctica, la presin capilar pulmonar no debera exceder 16 mmHg, para evitar la trasudacin de plasma al espacio intersticio-alveolar. 3. Evitar la alcalosis respiratoria, que pudiera desplazar la curva de oxihemoglobina y dificultar la cesin de oxgeno a los tejidos.

Con asistencia respiratoria deber evitarse la sobre-distensin alveolar evitando el riesgo de injuria por barotrauma. Para este fin se limita el volumen corriente a 5-8 mL/Kg, incrementando la frecuencia respiratoria para obtener una ventilacin minuto adecuada, que asegure una pCO2 arterial entre 28-32 mmHg. Con igual finalidad la presin pico en la va area no deber sobrepasar 30-35 mmHg. En ciertas circunstancias, se aceptar algn grado de hipercapnia (permisiva) siempre que esta medida no genere acidosis.

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EMBARAZO

DOLOR ADDOMINAL Historia clnica: SDG, evolucin gestacional actual Horas de evolucin del dolor, caractersticas, localizacin, irradiacin Palpacin abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el punto ms alejado de donde se sita el dolor. Altura y tono uterino. Toma de constantes: temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca. Solicitar hemograma, Pruebas de imagen, en funcin del diagnstico de sospecha. Descartar causas obsttricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o leucorrea, exploracin cervical, cervicometra, ecografa obsttrica, etc. Nauseas, vmitos, fiebre, estreimiento, diarrea, sndrome miccional

bioqumica, pruebas de coagulacin sedimento urinario. Canalizacin venosa y de va y

comenzar

tratamiento sintomtico con analgsicos,

antipirticos, antiemticos, etc.

Valorar la necesidad de Si la paciente va a ser sometida a una tocolisis, maduracin pulmonar, dependiendo del trimestre de la gestacin. 51

intervencin quirrgica.

BIBLIOGRAFIA

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Malvino.

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EL

EMBARAZO.

2007.

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