PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO JL RA. KARTINI No. 18 Kota Sawahlunio RMOL RESUME MEDIS PASIEN PULANG (RAWAT INAP) S ‘Telp. (0754 61029 Fax. (0784) 61896 Kode Pos 27418 (Discharge Summary) tee Page: poe stato g id E-mail nfomassenaun go Nama Lengkap : No. Rekam Medis : Tempat/Tanggal Lahir ; Jenis Kelamin —:Lk/Pr “Tanggal Masuk (Admission Date) | Tanggal Keluar (Discharge Date) Ruang Rawat Terakhir (Last Ward) - Ringkasan Riwayat Penyakit (History of Disease - Summary) ~ Hasil Pemeriksaan Fisik Penting dan Temuan Lain (Significant physical and other findings) ~ Diagnosis Utama Diagnose) = Diagnosis Tambahan Comorbidities) ~ Prosedur Diagnostik dan Terapeutik yang Dilakukan (Diagnostic and Therapeutic Procedures Performed) IcD 10 IcD 10 IcD 10 IcD 10 ICD 10 1cD 10 IcD 10 IcD 10 ICD9CM ICD9CM ICD9CM: ICD9CM RMRIDI/TIREV 1RM.05 > PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO RINGKASAN [RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO 1 JRA. KARTINI No. 18 Telp. (0754) 61029 Cay MASUK & KELUAR Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418 Heme Page : HupJAwww.sawablunto.go.id ‘E-mail :informasi@sawahlunto go id TAHUN KUNJUNGAN DIRAWAT ee RUANG KLAS [Nomor Rekaman Medis Nama Pasien Gol Darah | Tangaal Lahic | Umur Ok. Orr. ‘Alamat Kecamatan BANGSA AGAMA STATUS PERK Tyindonesia —|Clislam — L) Hindy | C]Kawin Kab, [Kote Casing CProtestan 5] Budha | F) Tidak Kawin CiKhatolik 1 Duda Propinsi Sande — Pendidikan Terakhir Cara Masuk RS/|RSIRB— LJDokter ]Sendin [Betumfidaktamat SDCISDCISUTACISLIACAkademi—JUniv| _Rujukan | Pusesmas [7] Paramedis C}Polisi Pekerjaan JENIS PELAYANAN, Nama Ayah / Suami Umur [Non Bedsh ] KesAnak CJ ICU Oi Bedah CO Kebidanan = Bayi ‘Alamat o ‘Nama Ibu 7 late Umar TANGGAL MASUK | TANGGAL KFLUAR [LAMA DIRAWAT] Alamat Telp Tan ack Diadnosa Sementara DIKIRIM OLEH : POLY /IGD_ O uMuM Opes Nama Dr. CO Asuransi Lainnya Keadaan Keluar ) Sembuh[]Perbaikan C]Belum Sembun_(] Meninggal Sebelum 48 jam ]Meninggal Sesudah 48 jam Tein Keluar : [J Atas Persetujuan [Pindah Rumah Sakit(_] Pulang Paksa[_] Melaikan Dir Kode ICD / ICOMPM| Diagnosa Utama Diagnose Sekunder Komplikasi Penyebab luar cedera & keracunan OPERASI Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi Nosokomial ‘Alergi Akan ‘Tranfusi Darah Pindah ke Bangsal Istirahat setelah keluar Rumah Sakit ‘Sejarah Imunisasi : (] BCG C1D.PT CPoliomielitis [Tetanus formal foxoid C] D.T C]Campak C] Hepatitis B ‘Meningeal DOKTER YANG MERAWAT DOtopsi saith 5 Tanpa Otopsi Tots Tees Nama Terang Keterangan Berilah Tanda (x) pada Tanda [-]yang sesuai RMRIOI/I7/REV1RM.06 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO- RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO- JL. RA. KARTINI No. 18 Kota Sawahlunto Telp. (0754) 61029 Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418 Heme Page ; Hip:/www sawablunt.go.id E-mail: informasi@sawahlunto go id RINGKASAN AWAL MEDIS RAWAT INAP) PEME! Nama LwiPr | Nomor MR: Tanggal Lahir : Ruangan AMNESA : Keluhan Utama Penyakit Sekarang RIKSAAN JASMANI : Keadaan Umum : Kulit dan Selaput Lendir: Kelenjar Getah Bening Kepala : Leher : Jantung dan Pembuluh Darah = RMRUOV/IT/REVIT ARULTOTLOTANA (qs poe map STE = NL rq ep oop SUP = BAIS (oun urge cg oem MRA = 61ST T'S argeesuod 6 OPEN, DIN SUE = A NIVINIVI wat 2nSvIN ave oor oy wepeg SE RC RL, a IVMWUGd HATO ISI far|srfir] 9 far|srfit fo forse ltt] o far|sr|in|o foufstfiny 9 faryst|ic] 9 far|sr]ia| 9 for|su|tr[s faxfse(mr] farfstfir] 9 farfst]it[ forsee] o forfstfir]s ferjst[re[ Sam BL. NVONVOE i VINWN an [sap prod ouunjyeMes@seuiopur : reurg prof ownpyemesmamy/-duy : Beg owoH SIPLT $04 @PO¥ 97819 (bSLO) Bd 62019 (PSO) “IAL ‘OwUnyyeAteS BOY 81 ON INAV V2 Ie OLNOTHVMYS HYYAV WANN LDIVS HV OLNITHVAYS VLOM HVININANGE IGVN OHAS MIVUS NVLVLVORM 08 (Ditulis dengan format SOAP, disertal dengan targetterukur PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO CATATAN PERKEMBANGAN JI, RA. KARTINI No. 18 Kota Sawa ‘el. (734) 61029 Fs (73 6eD6 Kee Pos 2418 ee Heme Page : Htp:/wwrnsavahluntogo.id E-mail: nforasi@savabluntogo.id Nama Lk/Pr | No, Rekam Medis * Alamat Ruang Rawat : Tanggal Lahir (aa - Tgl/| Profesi HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, Verifikasi Jam | Bagian RENCANAPENATALAKSANAAN PASIEN DPIP (Nama pada P (Plan), Diagnosis dan atau evaluasihasil tatalaksana pada A | Jelas dan (Asessment)) Paraf) — RMRI/08/2017/REV 1TAgW/21/60/raNd 6 8 [ v2 81/21 [00}pz/et|Z1/00}yz)8t |Z /00|vz|81 |Z 1 [00|vz|e1|z1]o0|vz]e1 |Z [oo[vz/e1|z 1 |oo|vz|et|z1 \00|yz|a1|Z1 |oo|yz|e1|z 1 00] ISaHISINV/IS¥EENI TVOONVI SROS 180-180 jvz|8t|Zt/00|rz|s1|zjoo|rzjar |Z |00|pzZ/81|ZLjO0|vzZ|Bt|Z1\00|HzZ/8 |Z 1\o0|~z I |Z |00|¥z/e1|z 1 \o0|pz/8t|ZL|oo|pz|81|z1 \00| TVOONVI so-wad upBupny 7 ayer 161 -duey | SISOG 1va0-1v80 T UW JOON > aap Teun | Prof ounyenEs@iseuiojur; jeUNg prod ojun|qeMEEmACNfdaR Beg ouRHL BIPLZ S0d @POY 92819 (FSL0) xed 62019 (¥SL0) 4191, = aN ‘qunyBAs BION 81 "ON INLAY VW Ie IVvd0 - LVd0 NVRIFdWdd AV LAV OLNO'THVAWS HVYAVG WOW LDIVS HVA OLNO THVAWS VLOM HVINIAWAd |S 60 WEenwouy [F] sisomaroqny Sumquep 7] rsuovodyy [] soquey enjoy wyeduod exe “OL tetera os meee s upeliayod wedBAany “OT unyseiop a SePEL ip Sieh unagy) Snnouad age ets eat 6 stwop on sepu [-] u upue yeyedy : sesoy weunury ~ unui AL '8 uo, qorumy yorony / vdid AC] wel] : yoyo. resem -2 trun Sune sqearyg (] ope, [1] : ioe sye0x) ] 9 aga soux ] vw [anaes : ers areas! acinrell fatale, Sept ego iBiayy -e PARQ "EA >ePLL Hayy remy °s $ ¥ € z T “IVG0 VAWN NVMIWAGIG WIHAVUSL TWOONVE F ALVA ISNAN AWA NVRGENad VV uueyingas BA BNI “2A UI Ip TERS UETEGOBUDM ARM “yp + (dy yeaves) nyey Buk wereyasay wehemry -¢ SU ANseUI UESH URMINgDS “7 ynseur ees JaryYOq wsoUBI “| NVIVHSSIN LVAVATY “1 seyuesg poy isin wer F] xnseur ese sooo BBO, wep yedepic +o pono REL: weal Bug ML san atyer re83uey, ervey Suey SIPOWN WIETY “ON oa 24 47 PUN, prot onnjyeres@:seuojun: jru- Prodounjyemusmmmyy-dny : Beg owopy BIVLZ S0d POY 97819 (rSL0) KPA NVLVMVUddat NVHASV WV 62019 (¥SL0) “PL 81 “ON INLLEV “VIE OLNO'THVMVS ansu anta aloneBLUD RSUD SAWAHLUNTO JIRA. KARTINI No. 18 Telp. (075 Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418, Heme Page : Http://www sawahlunto.go.id E-mail : informasi@sawahlunto.go.id 029 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RM.07 ‘Nama: Lk / Pr No. Rekam Medis Alamat Ruang Rawat Tanggal Lahir Umur: Th Il. Review Persistem Pola Serangan : Hal yang menyebabkan ty PAIN ASSESSMENT TOOL KUALITAS. POLA | METODE PENANGANAN j ange usp unpn edu) wed seseg C] uoysed ueyyepurwaur eynay redar Sued surjar weyeun [) uoise Ueyyyepurtuatl ‘putpjas seyursq neve anpr redusay “epos isan 1ounyy [] 0¢ amnmnany~ st 0 seat a 0 = NEL 1 eps []) DUET oxisou (2) reanyy (D) snd jo1vs wast “9 @ @) eyeuuey rdesoy C] ssnyst ojowuray winpowsoq se0qo}0y4 vuednse newed [] 8 TeMey SuENy, 4 ranwi snyery ye33uvy rewely SUPA wreyaY ON, Jayecpaetiend prow oun] yEMES@ISeULOFUN eu, provounjyemesmaayednyy : eq away SILT S0d 80% 97BLI (HSLO) CI 62019 (pS40) “AIL 81 ON INLLUW VATE OLNO'THVYAS 8) ansu ant eLOoWasos SHo}Isu04 up usm ‘tampon ete need [] ward dF) Paarta, Poste, mv (1 O wow wet) Fmny Sy Puen yiaugE] yeunyE] —epeg (J : |suastsuox, yy yu weg yp joratuz0nsee WaIsIS seyouy 1d0say styepowaey ueynyet soinrey Bueseg [ unin wep yerep uinoreroge'y neiteg om od GAAL Surseg ] 5: ae sonar as ewes jueueyeu ueynsew newed [) ig weareo aunyon rsexpry sters neaweg [) yea Suequny [) min 4 -opuer seaiosqo [] vwen3ue5 [] IpuEyY “ sseyot you eAL) sivas ea]: Supuoy uotumpaEy yeu) AL): ava rees nes mean “1p una ew] qusf'Sumny 5]: eum sogpas(] — Suepes(] = were jenvoat ypc ues yx" UN od NV Uueyiuoyed Warsts, @ “{e) ypuueg tdeiay weg 19 weer F] siiey Sueseg [] LON Suesed ual 3ue%e4 F] [9pn8 Suvseg ‘02S “Oped neg [] “ “nn ‘wnuresoqe} sey meueg ‘010 YL anuip, Temey Sueny rewoly sad (1: PWEN, NVLVMVUdd da NVHASV WV oa FoUUR|yEMESDISeUUOJUT : (Feu S1PLZ S0d 990% 97819 (FSCO) "PL 62019 (p50) “dial 81 6 OLNATHVMVS aasa anta ‘ouunyyeasesneayduy{ : 984 auOH INAV VATE SLOWoysey (2) remy (I) ueynppy, 4 nfueiieq areip © jouyape newued “ul Zuesed [] 3595 Sou SUES wep aMa|NL ¥2 euaxenuy sesye ueuoveday uequeyeniod (] o1os yepuos woueyeu ueyisnsu] [7] O) yews tdosay, [J 1seu0q21031 oye 188un wud ubyet WEAN. o saw soon Susi + fou youn uapsed veyntuy [1] gen ap yeu] aQ: Surquey « ypos ueyeus uatsed Suov0g ] » 2 ueueguuas yepny1 C] yeni) eC] wewnen nino wep ayenu newuog ] ssquosqeyeu se yuo aG: | spe. qb smu, ye BURL, rewey Buemy S199 ° a sai 44.01: PUN FLOW NVLVMVaada sy NVHASV WV aa ‘uaR|yEMESDISOUUOFEL= [eu IyeAwsyjediy + aed WH BILE S04 2PO% 97819 (SLO) EA 62019 (¥SL0) 419 $1 “ON INIA "WHIP 6 OLNO'THVMVS @ aasa antaSuek uoyowprod epee Uuoyssezed yopnsos uop winjoqo (GndSue jrwey “ryan enon) umunyey seqtduoy pa ueyeps C) onsseu (2) renpiy (1) uonduiasog ssympouday warsis *) 20€ = $I eIeday isisod uryuag Feappsopnysqus uenss uct voio wewemyox wenunteg rovo seuanyejsue2geuy| P/Q ¥ISY seuIIgow uenssueD (]] * = we, UEyOSE Semeu( aL eet rep) spy] + muna IV mn el oma.) ema) yees + syed + Saale cet & ped ‘Surjmypo10 HON « PUP omseu (2) remy (1) PaaPISOIMISHN WHISIS "OH gisedgnye WO? wet z devas ua yn we 0] uojeniad anpasoud eB men andino wep ayenuy ynseuI9) UeILES ronyape Buvk 10 sayuiad 7 eMwy BueMy ub samy nye pe33uy yer fesse, aay SIpo Wweyx “ON, Pag PHT: BUEN, NVLVMVUaddaot NVHASV WV aaa Prot owunyyemes@seMUoyar > yeURy prof o1unqyemesmmaycdny : aBeg 2WoH RL PLE 50d APO 97819 (SLO) HPI 62019 (#SLO) “4I9L 81 “ON INLEEV VAL 'TE OLNO'THVMVS ansu an ta FLOWoxtsey (2) remnyy (1) + we uom@uapuag wep uereKytTtag ey ubueyeu axequr ueseySUNUDUE ym vy aint suesta aa Suned unenciod ueysepuoxex Cy Sunnd oy senator wenveg ‘ropned ueSuosodund isenjony 4g uejauew uep desiyusut ejod isenyeng C) nsmAuous Sueqor seu “sue ueyerepsod ures 1sa1poq assed o ya uenéuep sworsue senjeunougy pa insnduow ejod veeyoyepHey [] uatored owny depeqi weSunSuy wradeg C) uo waists uerenyapexePHAN paaisyasut CO) cunud 304 veidivoyy sifoqo. : =a axpedsodiy E] yeadum sus9) E] wwpes] wou] + 1sv ‘sey0| Ueto + suse + eet] mwa] oluousy fang ewpndeg ° cose HSQL Io yeu] ®AL] :woyenprg « yee] AC]: RAN Woe awe Tame ourpees = yerep eure yep yecueg 5 LANpEIa1 PIE + 44 prey ewe] « uate] ven) amen yep) sem C) : pen + ‘noqig wep 10105 voeuyea uexenjauag [] ul canurg, ayer] pessuey a SIpOW WATT “ON, Saga aieye NVLVMVUdda NVHOSV WV Mae Li $0d 2POY% 97819 (HSLO) 2 67019 (SLO) dia 81 ON INLLEVA VE TE 6 OLNOTHVMVS 3) Gasu ana SLOWae wnuyy eed + ee av ~ ynsip yopn Fue ueucyeyy — eynsnp Burk ueweyeyy — aye ysuamay = eye eIod + neat yep! sox nt URLQUALE wounyeu Bia pyjwiu eyed arsed uoyesuey ] ayaa eiseea voey nequed [] sup ayerut neweg pup suemtiog C) sunguspioa C] MBIOpUR « eying nf usd eunoe me oe : syringe ee ures 4 eC] Q svat yowoyC] ewumsey mung ely + JojuSusu ewneny O edue) usised uesuennp ues eg] yusy[] :eouoy coe paren een ae ma oe eles woyigoing Su ueSunySuy) wSuesuoy E] : ae ee ry eusy wean] 1 syeoney maeis5 Cy agua nine oenstec pug [] sppusd ae exp eoeynss we aneutd E osuoswosied uenasue9 (] aes TeMPy SuENy yeweyy eN uE canwip, ye waBUE, SIPOW wey “ON, re ProF ouunyyemes@yseuTOpU = eU—g prof onunpqemesmamny/:dny : a8eq 9491 BILE S0q 9POM 97819 (PSLO) PA NVLYMVUddao NVHNSV WVMFa 62019 (¥SL0) “AlAL 81 “ON INLLHV “VU Ih OLNI'THYMVS ansa ana LOWEvaipuew C] pueyy owsay remy (0) pur aun ax ssipuoy need ae i pnd wen oe] Q soy ueeseiaued mea] Q aE Wes ueyeanesod mueg C] weyeuriay F] unges ueuag purus yon ete rng E] | 2979 2m(Spurpuem : pip mend ysyedt [] ay pane ae ovsu(@ my (0 devea04°s1 a a O amp ego ueyeundsuanl + eee Borer tory ; owed op. as este E] wwf cme wequeyeodursuy n weynyiadip Sued weiey uojey uednse ueynu: ued ueeun@8uad Suoieg usseeqioroy ueyse uoysod pop aa weyeay 8109 8101 ye ueBuap tsesoqeiosi C] ssH0q8103 uuaised weifoud ueyeueouay sep] AC] eso0H yep + WILE] ex] wenouns eXueumy]—_uofouam ns 7} uesuaun ges] ewan) ren EC) weyney saa Log epe ep.) ‘Bumpas CE] Sumy] wea : wee sae iexnsip Bue ue 4 can siyer] (e8Bue, SIpopy Weyey “ON, Temey BuENy ure 4g (1: BUEN, NVLVMVadd a NVHOSV WWaa Prov ouinjyemes@Iseunoyut : yeURy prosounpyenesauuy/diyy : a8eg SWoH BIPLT S0d 9POM 92819 (FSLO) XPL 62019 (S40) “IAL 81 ON INLLEVA We IE @ OLNOTHVMVS 3 dasa ania FLOWN|se;nuunisuau Suek souanye wesyseasuouscy [] uaised ueresiod sour need (] em Suexo Suo10q [] nu uep uewes ueyueg [) ayn ewes neues epuer- epuer need C] o snjnuns Suequoy ynqum uenBiuer yoooduayy - unjetiog - ipsa - vynpnig deimyiuay, - eos nw redopip yojar Furs ysestumeyy « wo qa + ay 207 andino ayeut neweg ndaxouuaia uepyayeypHaN ] afar unjrmeyar eped yey + pur onsa@ rey (0) Svequuey yrquML “LL ep pues ‘SunapoL + ‘Sunueaian wwe 5) ys21090101 nj uodsa1 need w oye neve] UA = 101 Sumuefiag C] eJueZoioy uesnsuow youn yuOIOW seuARE weyLAG [] “oO eauegia C} emey Sueny WL samy ye] jouw, in eT I aL. yeureyy SIPOIN WIEyDY “ON, aq 1: BUEN NVLVYMVUdda oa NVHOASV AV prow ounyyemesseuuojuy: eur profornygemeswwsyicdu : 38eq awH SIFLZ 90d 9POH 97819 (FSL0) ¥PA 62019 (¥SL0) PL 81 ON INLIAV VEE ) OLNATHVMYS a aasu ania TLOWE¢ d IUfeuou eto 04k wf ic sop eB, men @ © oxmmy deat] mr 098109, wee O ueyekeqequion Suck eee Hep UATE, unnpseg [] sey ;ueunved Burs [] erearsued CI rere Bond yan mp regen] wenieg () . vereopud C] sod ueysoidsysiuaus yun uaised 31000 ao eur Suk ueBunyauueyu2a [) seas vowsod weduop uosiadiny undungny umedeadoy undueg (eon imsosoxis at (p) @) ® cacao capac er] part - peunerion a uequoy yrqun UL :anw ayer yeBBue, ae stpoyy wreyoy oN en Prod oqunjyenes@Iseuuoyur : jrewrg NVIVMVUdd a NVHOSVW Waa pro®-ounjyemesrwyy:diy : 98eq 2uoH, BIFLZ 50d 2PON 97819 (HSLO) 2A 62019 (¥SL0) IPL 81 “ON INL “VU IE 6 OLNOTHYAWS a) ansu anTaRM34 RA KARTININ, 18 Kota Saaluno ‘Telp. asain Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418 INFEKSI RUMAH SAKIT aon Page Hp sivabino god E-mail eforasi@svauno 9d Ruangan : Tel.masuk/ Jam: No. Rekam Medik : PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO Ky RUMAH pat UMUM DAERAH SAWAHLUNTO FORMULIR SURVEILANS Cara dirawat: Emergency/Flektif I. IDENTITAS PASIEN 1. Nama Pasien : 2. Umur & th/ bln/ hr 3. JenisKelamin : L/P 4, Alamat Il, DIAGNOSA WAKTU MASUK : Ill. Pindah ke Ruangan Bees 21. IV. Faktorresiko selama dirawat Tgl No.| Jenistindakan /Alkes |Lokesi Pemasangan | 7!) Tange! | cscatan Hari | Infeksi Mulai | s/d 1. | Intravena Vena Sentral [] Vena Perifer [] Arteri 1] Umbilikal 1) 2. | Urine Kateter () Suprapubik Kateter (] 3. | Ventilasi Mekanik Tubo Endotrakeal [] Trakeostomi [] 4. | Lain-lain Drain / IABP/CVVH Faktor Penyakit : Hasil Laboratorium: “ HBSAg _— : Positif /Negatif /Tidakdiperiksa Leukosit : " Anti HCV ; Positif / Negatif /Tidakdiperiksa LED. " AntiHIV ; Positif /Negatif /Tidakdiperiksa GDS " Lain-lain: Hasil Radiologi ‘PPS/01/17/REVORM14 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT ) PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO ey JIRA. KARTINI No. 18 Koi Sawahlunto ‘Telp, (0754) 61029 Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418 Heme Page Hp ww sawahlunto god E-mail: informasi@sawahluno.g0.id ‘Tanggal lahir Alamat Seen (Mokon Diisi ) PEMBERIAN INFORMAS! Doktor Polaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * JENIS INFORMAS! ISI INFORMAS! TANDAI (V) Diagnosis (WD & DD) Dasar Diagnosis Tidakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis 40. | Aitematif & Risiko 11. | Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien seporti transfusi dan periuasan tindakan ele|sjolalalofy|= Lain-tain —Ltainsain — Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan | Tandatangan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi ( ) - Dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya (siete Bla pasion alckompeten sau idk mau menerimeinfomasi make ponaina iformasiadelahkelarga trcokat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertandatangan dibawah ini, saya /keluarga (orang tua/anak/saudara/lainnya a nama , umur ‘tahun, laki-aki / perempuan*, alamat dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan terhadap saya / kelurga saya” bernama -umur: ‘tahun, laki-laki/ perempuan *, alamat ‘Saya memhami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk Fisiko dan Komplikasi yang mungkin imu ‘Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukaniah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukaniah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan YangMahaEsa. tanggal, ukul Yang menyatakan, Dokter, Saksi,PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO. 2) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO. JIRA. KARTINI No. 18 Kola Savahluato q ) ‘Telp. (0754) 61029 Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418 Heme Page Hup:/worsawahlunco go id E-mail: informasi@sawahlanto go id Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir 1. Kebutuhan belajar pasien ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang disediakan ): Diagnosis Obat & Manajemen Obat Peralatan Imteraksi Obat-obatan Rehabilatasi Diet & Nutrisi LJ Manajemen Nyeri 2. Bahasa yang akan digunakan [_] Indonesia [_] Minang [] Jawa [] Laimnya .. 3. Dibutuhkan penterjemah bahasa [_] Ya [_] Tidak 4. Apakah ada hambatan dalam pembelajaran [[] Ya [[] Tidak Jika Ya, jelaskan hambatan yang dimiliki ( Lingkari, bisa lebih dari satu ) Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Emosi / Bahasa / Budaya, lainnya 5, Keluarga yang mendampingi pembelajaran ‘Hubungan dengan Pasien Orang Tua Suami / Istri Anak Saudara / i Lainnya Petgas ( ) RM/22/18/REV-OO-ATW/8T/EZ/WH Comes yeres 19109 ) ELUTE] / eIsauOpUT / EMef / MEU efrenpey /uatsed ueyeunsip urdu Bued ede eseyeg > srry eens OEMS («mes qees ya109 ) dd / LIS / ALIs / as ~~" uesnyny arsed yeyedy “¢ PUL] eAL — weynpa ueyroyejaur ytrevsay waised yeyedy °z wPILO «exC] ~— eoequreur ynim sesmad neve wey esrenpay, yep] ea) IseuLIO Jur uengueg equ uarsed yeyede Sepry ex 2 euruauaw dets yepns uarsed yeyedy “1 veri «= ex] ~~ eoequieur yedep eBrenjay / uaised yeyedy “1 JSeULIOJU] eUNFOUAME yMUN TOAsed UEETPSIY “y ( « Tues YeTes 2109 ) ‘sueA dt * es uesprpuag 9 ‘eovquiay uenduemay * Up/qeway ¥1stg/uereSuapuag/uereyysuEd eta ee cd nee upseqeqiayay TurepeBuam yeyede ‘eX ey “¢ nO eo ixIsy wee) ueseyequayay frepesuiamm uarsed yeyedy °Z reo eA é yatuBoy ueseieqialey ruepesuaut uaysed yeyedy “T ueyingas muerp Buek ede pom es eHL °Z Jnyusoy ep ¥IstJ Ueseyequajay “Cd ueieyasoy ep ex] weBuap ueBunqnaaq watsed eures jnuerp («mes yppes 1109 ) Burg eurese / ekepng repue-teu epe yeyedy “T UIeLUIET / yeseWY / UTpas / MeMZeIay /aeseMTEI2y ~~" Torepesuou yeyede “eA eATL “2 earenpey Uep Uaysed FeU-YEYIN Uep TeUpyesAay "Vy ywpeuOo eo ISeANOU! Uep [euOsoWa UeeqUTEY, eet nuepeBuaM eBrenpay / uaised yeyedy “| ueyfeyiuag essary | ~ Iseanop Uep [euosoury WerequreH| “D on OYA BREYSY. sOMION | uneroy saat Pra oma EneRT: wa OLNNTHVMYS Gnst Pr corer a are SRL mE, VOUVNTIA NVC NalSvd Uvivlad NVOVWAd re eae a MEET (3) NVd NVNdWVWIY NVIfVYONAd UTAWAOI re = €2 WaO-ATH/81/SZ/NU IsuanN 191g wHesBoIg ueypoqip Sued wereqo. “Tego Suidures Oya mywo179) sisouseyp anpasoig apyeaurad uveuesyepeyetg wyeduag mens werefo5 wep epueL (sisouaerp ) ypyeduag wensosued meameys. | PUN, : ha : wefe"y. | PON EPL = : werefeoquiag wexefejoquieg weyuioqia uerefejaqured 401, as wupRpued Howe | spor | eqs {| menue | Secure / sizenten | esau oy,| wenprpuog Heung oo yPT [esau uefeySued e88ue 1 upuepy spol 1D yyPaW weysy rou0N eureN OLNOTHVMYS GNTs-anse ISVUDALNIMAL VOUVNTIN ¥ NaISWd NVMIGIGNSd YINWAOI @ BIPLZ 80d POX ‘owunyyemes BOY 81 “ON INL VAI S| Sta