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ACTUALIZACIN

Diverticulosis colnica
P. Almela Notari, R. An Rodrguez, A. Escudero Garca y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La diverticulosis colonica es una enfermedad frecuente en las sociedades industrializadas debido al abandono de la fibra en la dieta, de prodominio en pacientes mayores de 40 aos de edad, que en la mayora de los casos no va a presentar sintomatologa y cuyo diagnstico mediante radiologa baritada y/o endoscopia suele ser incidental. Diverticulitis. La diverticulitis suele ser la complicacin ms frecuente, alcanzando hasta un 20% de los casos. Los sntomas consisten bsicamente en la trada dolor abdominal, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis con neutrofilia. La tomografa computarizada abdominal es la prueba diagnstica de eleccin cuando se sospecha, pero la endoscopia est contraindicada por riesgo de perforacin. El tratamiento suele ser mdico, con medidas de sostn y antibioterapia, requiriendo ciruga en un 20% de los casos. Hemorragia diverticular. La hemorragia diverticular aparece hasta en un 10% de los pacientes. Se manifiesta como presencia de rectorragia/hematoquecia, frecuentemente indolora, cursando de forma autolimitada en la mayora de los casos. La endoscopia permite identificar el punto de sangrado as como el tratamiento especfico, siendo excepcional la necesidad de ciruga urgente.

Introduccin
La enfermedad diverticular del colon se caracteriza por la presencia de divertculos que representan una anomala generalmente adquirida de la pared intestinal, consistente en la herniacin de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular circular del intestino, por lo que en realidad se trata de falsos divertculos. Los verdaderos divertculos, en los que protruyen todas las capas de la pared intestinal, son de origen congnito, mucho menos frecuentes y pueden localizarse a lo largo de todo el intestino tanto delgado como grueso. Aunque la verdadera prevalencia de la diverticulosis es desconocida, dado que la mayora de los sujetos estn asintomticos, se trata de una enfermedad comn en los pases industrializados, que aumenta significativamente con la edad, siendo rara por debajo de 40 aos y alcanzando hasta un 65% en sujetos mayores de 65 aos1. El aumento de la prevalencia en el ltimo siglo se ha relacionado con la disminucin de la ingesta de fibra y el incremento de productos refinados en la dieta occidental, observndose idntica tendencia en aquellos grupos tnicos que occidentalizan sus costumbres2,3. Se han estudiado sus posibles relaciones con otros factores, como el consumo de alcohol, tabaco y/o caf, presencia de diabetes y/o toma de antiinflamatorios, as como su posible relacin con el cncer. En este ltimo caso, aunque los hallazgos no han sido concluyentes, orientan a la posibilidad de que compartan mecanismos patognicos por lo que son necesarios futuros estudios para intentar elucidarlo4. En la enfermedad diverticular pueden observarse diferentes situaciones anatomoclnicas: a) estadio prediverticular o miocosis con engrosamiento de la capa circular de la musculatura del colon, acortamiento de las tenias y estrechamiento luminal sin la presencia de divertculos reconocibles, b) diverticulosis no complicada, con o sin presencia de sntomas y c) diverticulosis complicada, fundamentalmente la diverticulitis o inflamacin de uno o ms divertculos y la hemorragia diverticular.
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La localizacin ms frecuente de los divertculos, en los sujetos de los pases occidentales, es el colon sigmoide, siendo los divertculos de colon derecho y ciego ms frecuentes en pacientes jvenes y en asiticos5. Estos hallazgos, que incluso se mantienen cuando la prevalencia global de la diverticulosis aumenta en dichas poblaciones, sugieren la participacin de factores genticos en la patogenia de la enfermedad, al menos en lo que a la expresividad de la localizacin se refiere.

Patogenia
La patogenia de la enfermedad diverticular es multifactorial. Actualmente es asumido que la edad, el dficit de fibra
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Hipertrofia muscular/disminucin de la compliance

Alteraciones de la flora bacteriana Cambios estructurales/bioqumicos pared cidos grasos de cadena corta

Dieta pobre en fibra prolongada

Diverticulosis

Factores genticos

xido ntrico? Heces pequeas/duras

Segmentacin del colon

Aumento presin intraluminal

Fig. 1. Esquema patognico de la diverticulosis colnica. Se muestran los factores clsicos y los posibles factores actualmente involucrados en la fisiopatologa de la diverticulosis. La dieta pobre en fibra de forma prolongada conduce a una hipersegmentacin e hipertrofia muscular del colon. Estos fenmenos podran estar mediados por alteraciones de la matriz extracelular, cambios en la flora microbiana y la actividad del xido ntrico, jugando un papel de localizacin de los divertculos los factores genticos y raciales.

diettica, las alteraciones de la pared intestinal y el aumento de la presin intraluminal del colon son los factores que, implicados entre s, se asocian a la diverticulosis 6 (fig. 1).

Aumento de la presin intraluminal

Desde los aos sesenta hasta la actualidad, diversos trabajos han demostrado la presencia de una mayor presin intraluminal en el colon de los pacientes con diverticulosis cuando se compara con la de los sujetos sanos, tanto en reposo como tras la estimulacin con comida o diversos frmacos, aunque persiste la controversia sobre si se trata de una causa o de una consecuencia10-12.

Edad
La relacin entre la edad y la incidencia de la diverticulosis ya fue demostrada en la dcada de los sesenta. La enfermedad es rara por debajo de los 40 aos y alcanza a ms del 60% de los sujetos mayores de 70 aos de edad. Estudios posteriores, no obstante, parecen hacer hincapi no tanto en la edad por s misma, sino en la duracin del perodo que transcurre con dieta baja en fibra, lo que parece confirmarse por la baja prevalencia de los divertculos entre personas ancianas africanas reacias a la occidentalizacin7.

Alteracin de la pared colnica

Las caractersticas estructurales de la pared colnica pueden desempear un papel, an no claramente dilucidado, en la patogenia de la diverticulosis. Los cambios en la matriz extracelular, fundamentalmente en el colgeno, la elastina y otras protenas, as como las variaciones en la flora bacteriana y la concentracin de cidos grasos de cadena corta y su relacin con la dieta han sido investigados tanto experimentalmente como en seres humanos, abrindose nuevas expectativas que requerirn ms estudios13-16. La teora patognica mayormente aceptada sugiere que la disminucin de fibra provocara una reduccin del tiempo de trnsito colnico que permitira una mayor absorcin de agua con produccin de heces ms duras y pequeas, lo que podra facilitar la hipersegmentacin del colon con aumento de la presin intraluminal. La hiperpresin condicionara la herniacin de la mucosa a travs de las reas de la pared con
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Dieta baja en fibra

El consumo de dietas con menor cantidad de fibra en los pases occidentales es un hecho. Mientras que la American Dietetic Association recomienda un consumo de 20-35 g/da, la media del consumo en la poblacin norteamericana es de 14-15 g/da. La relacin entre menor cantidad de fibra diettica y mayor prevalencia de diverticulosis se ha demostrado tanto por estudios prospectivos como retrospectivos3,8-9.
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DIVERTICULOSIS COLNICA

mayor debilidad inherente que se localizan entre las tenias, en los puntos en los que los vasos acceden a la mucosa. No obstante, continan faltando estudios en seres humanos que establezcan la relacin entre la cantidad de fibra y las posibles variaciones en la presin intraluminal del colon, as como los posibles mecanismos moleculares implicados. Otros autores postulan que el acortamiento de la pared del colon debida al aumento de la elastina de la capa longitudinal muscular sera el primer acontecimiento patognico17 y provocara a su vez el acortamiento y engrosamiento de la capa circular muscular con el consiguiente aumento de la presin que favorecera el prolapso mucoso de la misma forma descrita anteriormente.

defecatorio habitual. En la exploracin fsica se puede objetivar dolorimiento a la palpacin en fosa ilaca izquierda sin acompaarse de signos de peritonismo. Tampoco aparecen sntomas ni signos de afectacin sistmica ni alteraciones analticas. No se requieren ms exploraciones, salvo para descartar otras patologas. Se ha confirmado un solapamiento claro de la sintomatologa entre los pacientes con diverticulosis sintomtica no complicada y los pacientes con sndrome del intestino irritable19.

Diverticulosis complicada
Incluye la hemorragia diverticular y la diverticulitis con sus secuelas de absceso, perforacin, fstula y obstruccin.

Anatoma patolgica
Macroscpica
La localizacin ms frecuente de los divertculos es el colon sigmoide; alcanza hasta un 90%-95% de los casos y hasta en un 50% de los mismos es la nica localizacin. El recto no se ve afectado nunca. Los divertculos se sitan en los bordes laterales y antimesentrico del intestino. El colon adopta un aspecto en acorden con un aumento de grosor de la capa muscular, con incremento de los pliegues mucosos y la presencia de los sculos caractersticos. En el caso de diverticulosis complicada con diverticulitis, absceso y/o inflamacin crnica activa, la apariencia macroscpica puede adoptar la de una masa indistinguible de enfermedad neoplsica, por lo que generalmente se requieren estudios histolgicos.

Hemorragia diverticular
Aparece en un 5%-10% de los pacientes y la toma de antiinflamatorios no esteroideos es un factor de riesgo de presentacin. Suele manifestarse como una hemorragia digestiva baja brusca e indolora en forma de hematoquecia y/o rectorragia. En la mayora de los casos cursan de forma autolimitada, aunque pueden presentarse como hemorragia grave, sobre todo en las originadas en colon derecho20. Aunque no est claramente establecido, se cree que se deben a la erosin de la arteria cercana a la luz diverticular por factores traumticos locales. En el diagnstico puede utilizarse la endoscopia, que permite la identificacin de otras causas de sangrado as como la realizacin de procedimientos teraputicos especficos, la gammagrafa con hemates marcados y/o la arteriografa que tambin permite aplicar mtodos teraputicos. Diverticulitis Se presenta en un 10%-20% de los pacientes con diverticulosis, aumentando la frecuencia con el nmero y la extensin de los divertculos, as como con la precocidad y el tiempo de evolucin de stos21. Aunque no se ha podido establecer la causa, se ha relacionado con el tabaquismo, la poliquistosis renal y el uso de inmunosupresores22,23. La localizacin ms frecuente es el sigma, no slo porque all son ms frecuentes los divertculos, sino porque stos son de boca ms estrecha, lo que favorece la retencin del material fecaloideo o mucoso en el divertculo, lo cual facilita la erosin y posterior inflamacin de la pared diverticular. Los sntomas consisten bsicamente en la trada dolor abdominal, fiebre y leucocitosis con neutrofilia. El dolor, aunque de inicio generalmente brusco, es constante, progresivo y localizado en el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, alteracin del ritmo defecatorio y distensin abdominal, siendo rara la rectorragia. La fiebre con escalofros, la afectacin del estado general e incluso la letargia expresan el grado de sepsis. Los hallazgos exploratorios dependern del grado de afectacin y de la presencia de complicaciones. Se pueden objetivar hipertermia, taquicardia y otros signos de hipovolemia. En la exploracin abdominal es frecuente la palpacin
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Microscpica
El divertculo consiste en una formacin sacular mucosa que se apoya sobre el tejido graso de la subserosa. Contiene fibras aisladas de la muscularis mucosa, aunque sin llegar a formar una capa muscular propiamente dicha con un aumento en el nmero y tamao de los folculos linfoides. La muscular propia est engrosada sin que se observen alteraciones individuales de sus fibras y no existe hipertrofia ni hiperplasia, siendo la serosa de caractersticas normales.

Clnica
La mayora de los pacientes con diverticulosis van a permanecer asintomticos. Aproximadamente entre un 5% y un 15% de los casos presentar hemorragia y entre un 15% y un 25% diverticulitis o alguna de sus complicaciones18.

Diverticulosis sintomtica
Puede manifestarse como dolor abdominal moderado acompaado de distensin, meteorismo y alteracin en el hbito
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

dolorosa y la presencia de signos de peritonismo generalizado o localizado en la fosa ilaca izquierda y/o la presencia de una masa palpable. Esta inflamacin local puede resolverse, progresar hacia una microperforacin con formacin de un absceso periclico pequeo restringido a la pared del colon, persistir como una inflamacin crnica localizada que puede desencadenar la fibrosis y estenosis a largo plazo o progresar hacia la macroperforacin con las posibles secuelas posteriores de abscesos, fstulas y/o incluso peritonitis generalizada. Las secuelas de crisis repetidas de diverticulitis pueden manifestarse como fibrosis y estenosis del colon a dicho nivel. La sintomatologa suele iniciarse de forma insidiosa con distensin abdominal y cambios en el hbito defecatorio; es obligado el diagnstico diferencial con otros procesos que cursen con estenosis, fundamentalmente la neoplasia. Los signos clnicos de absceso incluyen la deteccin de una masa en la exploracin abdominal y/o rectal con persistencia de la fiebre y leucocitosis, a pesar del tratamiento mdico inicial del brote de diverticulitis. Pueden aparecer tambin abscesos a distancia localizados en pelvis, retroperitoneo e hgado. Cuando existe rotura de un flemn y/o absceso diverticular a otro rgano se produce una fstula. Aproximadamente en dos tercios de los casos se trata de fstulas colovesicales, sospechndose cuando aparece neumaturia, fecaluria y/o infeccin urinaria de repeticin, sobre todo cuando se identifican grmenes intestinales. Otras localizaciones incluyen fstulas a vagina, tero, piel o intestino. Del mismo modo que en el apartado anterior, hay que realizar un diagnstico diferencial con otros procesos que en su evolucin puedan presentar los mismos hallazgos. La perforacin directa de un divertculo inflamado o la rotura intraperitoneal de un absceso provoca la peritonitis generalizada. Los hallazgos clnicos y exploratorios son los habituales de cualquier otra causa de peritonitis, y la ciruga urgente es el tratamiento de eleccin.

como un colon de morfologa tubular, circular y rgida a la insuflacin. Los hallazgos radiolgicos frecuentes consisten en espasmo colnico y retencin del bario en los divertculos. La hipertrofia muscular provoca la distorsin de las haustras que adoptan una imagen aserrada frente a su disposicin normal, una enfrente de la otra. El divertculo suele situarse en el extremo de los haustros apareciendo como una imagen sacular ms all de la luz intestinal, alinendose longitudinalmente a lo largo de las tenias (fig. 2). Aunque es la tcnica que mejor visualiza los divertculos, su rendimiento disminuye para la identificacin de otras lesiones concomitantes que convenga descartar en el diagnstico diferencial. Est relativamente contraindicado cuando se sospeche una complicacin debido al riesgo de perforacin. En situaciones de urgencia, cuando existen dudas diagnsticas, se contempla la ciruga inmediata o se sospechan complicaciones, puede realizarse una enema con contraste hidrosoluble (Gastrografn) que tiene la ventaja aadida de no requerir preparacin, ser ms sencillo tcnicamente, ms econmico y ms sensible en la deteccin de estenosis o colecciones periclicas.

Diagnstico
La demostracin de los divertculos en la diverticulosis asintomtica suele realizarse mediante uno enema opaco o una colonoscopia. El papel que desempean las tcnicas de imagen en la diverticulosis sintomtica es doble: a) establecer el diagnstico diferencial con otros procesos que cursen con molestias abdominales, b) establecer la presencia y gravedad de las posibles complicaciones.

Radiologa simple
Se dirige fundamentalmente a detectar signos de perforacin por la presencia de gas extraluminal.

Enema de bario
Es la tcnica que mejor define la extensin y severidad de la diverticulosis, as como el estadio prediverticular, visualizado
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Fig. 2. Enema opaca con diverticulosis colnica.

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DIVERTICULOSIS COLNICA

Ecografa abdominal
Por su accesibilidad, suele ser la primera prueba que se realiza y permite revelar la hipertrofia muscular, visualizada como un engrosamiento hipoecoico de la pared colnica, as como la inflamacin pericolnica, con alteracin inicial de la ecogenicidad de la grasa y deteccin de abscesos cuando estn presentes.

Tomografa computarizada
Es la tcnica de eleccin cuando se sospecha una diverticulitis y alguna de sus complicaciones. Los principales hallazgos radiolgicos, aunque no patognomnicos, son la afectacin de la grasa pericolnica, el engrosamiento de la pared intestinal, la presencia de gas en los tejidos blandos, la existencia de colecciones/abscesos o el escape de contraste a rganos vecinos. Las ventajas de la exploracin incluyen: su alta sensibilidad que puede alcanzar el 97% de los casos, su menor invasividad frente a la enema opaca al obviar el riesgo de perforacin lo que permite su utilizacin en pacientes graves, la posibilidad de cuantificar la diverticulitis y establecer un pronstico, as como definir la actitud teraputica, el visualizar la posible afectacin de rganos vecinos y mejorar el rendimiento en el diagnstico diferencial con otros procesos intraabdominales.

Fig. 4. Imagen endoscpica de hemorragia diverticular.

Endoscopia
Es til para establecer el diagnstico de estenosis y diferenciar otras causas relacionadas con la sintomatologa. Los hallazgos endoscpicos dependen del estadio de la enfermedad:

en fases tempranas se objetiva la hipertrofia muscular, apareciendo ms tarde los propios divertculos en nmero y tamao variables. En ocasiones, la rigidez producida por la hipertrofia muscular o por adherencias cicatriciales secundarias a brotes previos de diverticulitis hacen la exploracin muy dificultosa. La sospecha fundada de un episodio agudo de diverticulitis contraindica la exploracin debido al riesgo de perforacin. No obstante, si en el transcurso de la realizacin de la colonoscopia el paciente presenta una diverticulitis, podemos encontrarnos un divertculo con caractersticas inflamatorias visualizndose una mucosa edematizada, hipermica, con hemorragias submucosas peridiverticulares y en ocasiones un exudado purulento. En el caso de sospecha de hemorragia diverticular, es la prueba de eleccin en el paciente estable dado que permite no slo objetivar el punto de sangrado sino descartar otros procesos as como utilizar tcnicas de hemostasia (figs. 3 y 4).

Tratamiento
Hasta la fecha, y a pesar de que existen pocos trabajos prospectivos o bien controlados, la terapia ms extendida en los pacientes con diverticulosis es el aumento del consumo de fibra diettica. Es sabido que el consumo de fibra aumenta la masa fecal, disminuye el tiempo de trnsito colnico y reduce la presin intraluminal24,25. Puede administrarse fibra como tal (salvado de trigo) o preparados como los laxantes formadores de bolo, sobre todo cuando existe intolerancia a la toma de los 20-30 g de la fibra con eficacia demostrada. Hay que distinguir entre sujetos asintomticos, sintomticos y con complicaciones.
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Fig. 3. Imagen endoscpica de divertculos colnicos.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Diverticulosis asintomtica
Existen pocos trabajos que relacionen la ingesta de fibra con la prevalencia de enfermedad diverticular asintomtica, dado que difcilmente se justifica la exposicin de poblacin que no presenta sntomas a pruebas con efectos secundarios. En esta lnea, se ha comparado la prevalencia de diverticulosis entre un grupo de vegetarianos, en los que es conocido que consumen mayor cantidad de fibra, con otro grupo de poblacin normal, objetivndose un aumento significativo de enfermedad diverticular en el grupo de no vegetarianos8.

Diverticulosis sintomtica no complicada

En los pacientes con sintomatologa derivada de su diverticulosis no complicada, se ha postulado una dieta rica en fibra para la prevencin y el tratamiento de los sntomas, como resultado tanto de trabajos retrospectivos como prospectivos controlados y estudios de cohorte26-28. Aunque existen escasas evidencias de que la fibra pueda revertir la fisiopatologa de la enfermedad diverticular, s ha demostrado su papel en la mejora de los sntomas. Se han utilizado adems otras medidas teraputicas como la rifaximina, un antibitico de amplio espectro de escasa absorcin que inducira mejora sintomtica sin que se haya podido determinar su mecanismo de accin; aunque se han realizado estudios prospectivos, faltan otros que clarifiquen algunos aspectos, por lo que no se recomienda en la actualidad29. Lactulosa Los resultados obtenidos con la administracin de lactulosa son comparables a los de la administracin de fibra30. Adems, cabe decir que cuando se requiera por algn motivo administrar laxantes en estos pacientes, son preferibles los osmticos a los estimulantes dado que los ltimos pueden incrementar la presin intraluminal del colon con el consiguiente agravamiento de los sntomas. Anticolinrgicos y espasmolticos Aunque se han utilizado para mejorar las molestias abdominales, no existen evidencias objetivas de su efecto beneficioso sobre los sntomas31. Por ltimo, las perspectivas abiertas con los ltimos estudios sobre la fisiologa del colon y el papel que tanto en la misma como en la fisiopatologa de la enfermedad diverticular del mismo pueden desempear factores estructurales y/o bioqumicos como el xido ntrico (NO), diversos pptidos intestinales o las metaloproteinasas abren nuevas posibilidades teraputicas que requerirn de futuros estudios32,33.

En los pacientes sin afectacin sistmica y con mnimos sntomas locales puede iniciarse tratamiento ambulatorio con dieta lquida y antibiticos orales de amplio espectro, generalmente ciprofloxacino y metronidazol. En el resto consiste en ingreso hospitalario, dieta absoluta con sonda de aspiracin nasogstrica, si existen nuseas o datos de posible obstruccin, mantenimiento del balance hidroelectroltico y antibioterapia intravenosa que cubra anaerobios, bacilos gramnegativos y grampositivos. La mayora de los autores utilizan la combinacin de metronidazol y cefuroxima/cefotaxima. No es recomendable el empleo de analgsicos opioides debido a que aumentan la presin intraluminal del colon; por el contrario, se ha visto que la meperidina la disminuye, por lo que sera el tratamiento analgsico de eleccin2. La recurrencia tras el xito del tratamiento conservador alcanza el 2% anual, siendo ms probable en pacientes menores de 50 aos de edad en los que la enfermedad suele ser ms agresiva. Se ha postulado que el aumento en la fibra diettica y el uso intermitente de antibiticos orales puede ser beneficioso en la prevencin de la recidiva. En un 15%-20% de los casos ser necesario recurrir a la ciruga, bien por las complicaciones, bien por la recurrencia o la incapacidad diagnstica para descartar una neoplasia de colon. Actualmente existe controversia sobre la indicacin y el momento adecuado de una posible ciruga electiva tras la resolucin del primer brote de diverticulitis. Si el paciente es joven o han aparecido complicaciones estara justificada, mientras que no se recomienda en los pacientes ancianos debido a la morbilidad operatoria; cuando existen recidivas se valorar el riesgo/beneficio. En el caso de aparicin de un absceso, inicialmente est indicado el drenaje percutneo del mismo durante la realizacin de una TC o una ecografa, programando la ciruga de forma electiva cuando el proceso inflamatorio est resuelto34. Hemorragia El tratamiento especfico de la hemorragia diverticular, adems de las medidas generales inherentes a cualquier hemorragia digestiva, consiste en medidas hemostsicas locales realizadas en el transcurso de la endoscopia y/o arteriografa. En caso de hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica, hemorragia recidivante y/o con necesidad transfusional importante est indicada la ciruga.

Bibliografa

Diverticulosis complicada
Diverticulitis El tratamiento inicial de la diverticulitis es mdico y va a depender de la gravedad del proceso inflamatorio e infeccioso.
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