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ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardaca crnica. Etiologa, manifestaciones clnicas y criterios diagnsticos

J.. Rodrguez Fernndez, I.P. Garrido Bravo, L.F. Hermida lvarez y A. Castro Beiras
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua.

PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. Hasta el 80% de todos los casos de insuficiencia cardaca (IC) estn relacionados con la presencia de hipertensin arterial de larga evolucin, cardiopata isqumica crnica o ambas patologas de forma concomitante. Factores desencadenantes o precipitantes. Destacan la mala adherencia al tratamiento indicado, las infecciones, dieta inadecuada, arritmias, complicaciones coronarias agudas, anemia, insuficiencia renal, embolismo pulmonar, etc. Manifestaciones clnicas. Destacan la disnea de esfuerzo o de reposo, astenia o tos nocturna, edema en miembros inferiores, crepitantes pulmonares, taquicardia, tercer tono en la auscultacin cardaca, hepatomegalia, ingurgitacin de las venas del cuello y latido cardaco desplazado. Criterios diagnsticos. Al mismo tiempo que hacemos el diagnstico sindrmico de insuficiencia cardaca deberemos realizar el diagnstico etiolgico, el fisiopatolgico, de la clase funcional, de los factores de descompensacin y, finalmente, los predictores pronsticos del paciente Todo paciente con sospecha de IC debe ser sometido a un estudio inicial de rutina que incluya un ecocardiograma para confirmar la presencia y el origen de la disfuncin ventricular. Diagnstico diferencial. La disnea puede presentarse en personas obesas o con vida sedentaria. El edema puede ser consecuencia de un trastorno del retorno venoso. Crepitantes gruesos se auscultan frecuentemente en ancianos y la taquicardia puede ser secundaria a hipoxemia de causa respiratoria. La hepatomegalia y el derrame pleural tienen mltiples etiologas. Se ha observado una relacin entre la existencia de disfuncin ventricular y niveles plasmticos elevados de pptido natriurtico cerebral o BNP. Complicaciones. Destacan el tromboembolismo pulmonar, el accidente cerebrovascular, la intoxicacin digitlica, las alteraciones hidroelectrolticas y de la funcin renal, la fibrilacin auricular e incluso la muerte sbita.

Etiopatogenia
Los datos epidemiolgicos ms recientes de nuestro entorno nos confirman que la hipertensin arterial es el factor de riesgo ms prevalente y la cardiopata hipertensiva la etiologa predominante en una poblacin real de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca (IC), especialmente en el sexo femenino y en edades ms avanzadas1,2 (tabla 1). En concreto, puede decirse que hasta el 80% de todos los casos de IC estn relacionados con la presencia de hipertensin arterial de larga evolucin, cardiopata isqumica crnica o ambas patologas de forma concomitante. El resto de los casos hacen referencia a situaciones menos prevalentes como determinadas enfermedades valvulares (aproximadamente el 10% del total) y diversos tipos de miocardiopatas (alrededor del 5%), como la miocardiopata dilatada y la hipertrfica. Otras situaciones como cardiopatas congnitas o enfermedades sistmicas son muy poco frecuentes como determinantes causales de IC (tabla 2). Esta descripcin etiopatognica de la IC crnica es coincidente en los registros y series epidemiolgicas de los pases de nuestro entorno econmico y social.

Factores desencadenantes o precipitantes

Se entiende como factores desencadenantes, precipitantes o de agravacin aquellas situaciones clnicas y/o procesos in2300
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INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA. ETIOLOGA, MANIFESTACIONES CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

TABLA 1

Caractersticas clnicas actuales de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca

279 ingresos consecutivos Edad (media DE) Mujeres Primer Ingreso IC Cardiopata hipertensiva Cardiopata isqumica NYHA III-IV Fibrilacin auricular Fraccin de eyeccin (media DE) 75,3 11,1 aos 61,3% 54,0% 43,1% 29,2% 62,0% 53,3% 50,9% 16,6%

Infecciones
Los procesos infecciosos intercurrentes, especialmente infecciones del aparato respiratorio, son otros de los factores de descompensacin ms frecuentes. Todas las series que han revisado este aspecto obtienen conclusiones similares3. La vasodilatacin y la taquicardia asociadas a la fiebre, el aumento del consumo de oxgeno y de los requerimientos del corazn, pueden provocar inestabilidad clnica a pesar de un tratamiento previo correcto, especialmente en la poblacin de pacientes de mayor edad. El diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones infecciosas se considera una prioridad para evitar recadas y reducir los ingresos hospitalarios.

Hospital Juan Canalejo. La Corua (febrero de 2001 a junio de 2002). DE: desviacin estndar; IC: insuficiencia cardaca; NYHA: New York Heart Association.

TABLA 2

Principales cardiopatas causales de la insuficiencia cardaca crnica

Por disfuncin ventricular Enfermedad coronaria: disfuncin sistlica ventricular izquierda tras infarto de miocardio o secundaria a isquemia crnica Hipertensin arterial Valvulopatas y lesiones congnitas Miocardiopatas: dilatada, hipertrfica, restrictiva Estados hipercinticos: anemia, hipertiroidismo, fstula arteriovenosa, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, beri-beri, etc. Por obstruccin Estenosis mitral, estenosis artica, mixoma, etc.

Incumplimiento diettico
Como se ver ms adelante al hablar sobre el tratamiento de la IC crnica, las medidas teraputicas no farmacolgicas ocupan un lugar relevante en el mantenimiento de la estabilidad clnica. La realizacin de una dieta adecuada, variada en sus contenidos, no copiosa, pobre en grasas y escasa en sal, es obligada en todos los pacientes con IC crnica. El control de la ingesta de lquidos evitando un exceso de volumen que un corazn insuficiente no pueda asumir es otro de los aspectos dietticos destacados. Ni que decir tiene que el consumo excesivo de alcohol, txico para el miocardio, debe ser tambin restringido. Por tanto, ante un episodio de descompensacin, la investigacin sobre los hbitos dietticos o excesos puntuales previos a la descompensacin deben ser tenidos en cuenta.

tercurrentes, no necesariamente cardiolgicos ni relacionados directamente con el propio sndrome clnico, que descompensan la situacin circulatoria del paciente con IC crnica en situacin estable, pudiendo desencadenar o acelerar la aparicin de sntomas y signos en la mayora de los casos sin haberse producido deterioro intrnseco en el corazn. Su importancia radica en que pueden ser controlados y prevenidos, lo que contribuye a mantener una situacin clnica estable. As, el reconocimiento precoz y su manejo adecuado son necesarios para la estabilidad clnica de la enfermedad. Entre los factores desencadenantes ms importantes por su frecuencia o importancia podemos destacar los siguientes:

Arritmias
Especialmente las taquiarritmias y sobre todo la fibrilacin auricular en la que, al perderse la contraccin auricular, se deteriora el llenado ventricular y el gasto cardaco. La frecuencia cardaca ms rpida que suele acompaar a la fibrilacin auricular es otro mecanismo de descompensacin, al disminuir el tiempo de llenado ventricular (distoles ms cortas), reducirse el volumen minuto y aumentar la presin pulmonar retrgrada. Por ello, adems de suponer un aumento de las necesidades metablicas del msculo cardaco, se puede comprometer la funcin sistlica y diastlica. El tratamiento precoz de las taquiarritmias, frenando la respuesta ventricular o recuperando lo antes posible el ritmo sinusal, es la estrategia de manejo recomendada. Ocasionalmente, una bradicardia patolgica en forma de disfuncin sinusal o de diversos grados de bloqueo de la conduccin auriculoventricular es la responsable de la descompensacin. La retirada de determinados frmacos que pueden provocar o favorecer una bradicardia sintomtica o el implante de un marcapasos son las alternativas a tener en cuenta en estos casos.

Tratamiento incorrecto o inadecuado

Descrito con frecuencia como el primer determinante en frecuencia de las descompensaciones3. Hacemos referencia a la incorrecta adherencia del enfermo al tratamiento farmacolgico recomendado, siendo para ello necesario supervisar de forma peridica la toma de medicacin. En otras ocasiones el frmaco elegido o la dosis de ste no son las ms correctas para las caractersticas del paciente y finalmente, debe comprobarse que el tratamiento de otras patologas coexistentes no tenga efectos negativos sobre la funcin cardaca o renal, favoreciendo la inestabilizacin clnica; por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), al retener sodio y agua, disminuyen el efecto de los diurticos y la capacidad antihipertensiva de los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA).
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Complicaciones isqumicas agudas

Bien en forma de infarto agudo de miocardio o de angina inestable. No olvidemos que la cardiopata isqumica es una
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

de las dos etiologas ms prevalentes de la IC. As, la aparicin intercurrente de un evento coronario agudo puede precipitar la descompensacin de una IC previamente estable. En general, por sus sntomas especficos, estas complicaciones no suelen pasar desapercibidas y, por su gravedad y relevancia pronstica, deben ser descartadas con la mayor urgencia. En general, el conocimiento de la patologa previa del paciente y de los factores de riesgo cardiovascular, la realizacin de una historia clnica adecuada y exploraciones complementarias sencillas como el electrocardiograma (ECG) o la determinacin de marcadores de dao miocrdico suelen ser suficientes para confirmar o eliminar estos diagnsticos.

Anemia
Especialmente si es de instauracin aguda. Nunca debe olvidarse esta posibilidad que se investigar mediante la semiologa clnica caracterstica y las determinaciones de laboratorio oportunas. Vigilancia especial requieren los pacientes anticoagulados o antiagregados, los cuales tienen mayor riesgo de sufrir eventos hemorrgicos, a veces difciles de apreciar, como pueden ser determinadas formas de sangrados digestivos.

Embolismo pulmonar
Asociado especialmente a la inmovilidad y favorecido por un estado de cierta hipercoagulabilidad que es frecuente en estos pacientes. Salvo en los primeros das de los episodios de descompensacin, el reposo se contraindica en los pacientes con IC crnica estable, indicndose cierta actividad fsica que estar condicionada por la clase funcional de cada paciente.

Otras causas
La hipertensin arterial inadecuadamente controlada o una disfuncin tiroidea no conocida (bien como hipotiroidismo o como hipertiroidismo) que adems de ser etiologas potenciales de IC pueden, en enfermos estables, facilitar estados de descompensacin.

Manifestaciones clnicas
Como cualquier sndrome clnico, la IC est definida por un conjunto de sntomas y signos que suelen alertar sobre la posible existencia de esta patologa. Esta sospecha clnica, como veremos posteriormente, deber confirmarse con pruebas ms objetivas que valoren la funcin cardaca. Con frecuencia, los signos y sntomas de IC son claros: disnea de esfuerzo o de reposo, fatiga, ortopnea, edema, crepitantes pulmonares, tercer tono, hepatomegalia, etc. y, adems, existe una cardiopata causal evidente o conocida por el paciente (enfermedad coronaria, hipertensin arterial o valvulopata). Sin embargo, en otras ocasiones lo que encontramos es una com2302
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binacin de sntomas y signos menos claros. As, la disnea, el edema maleolar y la fatiga, sntomas caractersticos de la IC, pueden ser consecuencia de otras entidades clnicas u observarse en sujetos completamente sanos con escasa actividad fsica, por lo que el lmite entre lo normal y lo patolgico, especialmente en personas obesas o de edad avanzada, puede ser difcil de establecer. El edema perifrico, la ingurgitacin yugular y la hepatomegalia son los signos caractersticos de la congestin venosa sistmica4,5. Sin embargo, el edema perifrico generalmente est ausente en la IC bien tratada o si sta es debida a disfuncin ventricular izquierda aunque sea grave. Igualmente, muchos pacientes con IC avanzada no tienen presin yugular elevada. La taquicardia puede ser inespecfica de forma aislada, incluso en formas clnicas graves, especialmente en pacientes tratados con bloqueadores beta. La deteccin de otros signos propios de la IC requiere ms experiencia; un tercer tono en la auscultacin cardaca suele encontrarse en pacientes con disfuncin sistlica intensa5, pero no es especfico de IC6. Los crepitantes pulmonares (indicativos de congestin venosa pulmonar) tambin tienen un valor predictivo positivo bajo y pueden encontrarse en ancianos y en pacientes con patologa pulmonar crnica. La presencia de un soplo en la auscultacin cardaca obligar a aclarar su origen y su significado clnico con tcnicas de imagen. Finalmente, es necesario resaltar que los signos clnicos debern explorarse siempre de forma minuciosa pero, desafortunadamente y con demasiada frecuencia, la exploracin fsica es sustituida por tcnicas complementarias lo cual est limitando la experiencia clnica del profesional. Con el fin de simplificar la interpretacin de las manifestaciones clnicas y facilitar el diagnstico clnico de la IC, basndose en los datos obtenidos del estudio de Framingham, se establecieron unos criterios clnicos7, expuestos en el captulo inicial de esta unidad temtica. Para finalizar, recordaremos que existe una pobre relacin entre los sntomas y la gravedad de la disfuncin cardaca8 y entre los sntomas y el pronstico9. As, sntomas interpretados como leves no deben equipararse sistemticamente a afectacin cardaca leve. A pesar de estas consideraciones, una vez se ha establecido definitivamente el diagnstico de IC, los sntomas pueden ser empleados para clasificar la gravedad de la enfermedad y para monitorizar los efectos del tratamiento. Para ello se utiliza generalmente la veterana clasificacin de la New York Heart Association (NYHA)10 que no describiremos al haber sido tratada con anterioridad en otro captulo.

Criterios diagnsticos
Como ya hemos mencionado con anterioridad, la IC es un sndrome clnico, por consiguiente, los instrumentos diagnsticos fundamentales estn constituidos por una historia clnica detallada y una adecuada exploracin fsica, elementos ambos que son la base del diagnstico sindrmico de IC. No obstante, no debemos olvidar que insuficiencia cardaca no debe ser nunca el diagnstico nico a buscar, pues existen diagnsticos intermedios muy importantes desde el
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INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA. ETIOLOGA, MANIFESTACIONES CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

punto de vista teraputico y pronstico, que deben realizarse de forma simultnea al valorar al paciente. Definiremos as las siguientes aproximaciones diagnsticas en el paciente con sospecha de IC11.

TABLA 3

Criterios diagnsticos de insuficiencia cardaca

1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardaca (en reposo o durante ejercicio) 2. Evidencia objetiva de disfuncin cardaca

Diagnstico sndrmico
Tal y como hemos comentado, pretende detectar las manifestaciones clnicas y los signos propios de la IC. Los criterios de Framingham, el ECG, la radiografa de trax y los hallazgos ecocardiogrficos nos ayudan a establecer con razonable certeza el diagnstico sindrmico de IC.

(en reposo) 3. Respuesta favorable al tratamiento dirigido para insuficiencia cardaca (en casos donde el diagnstico sea dudoso)
Los criterios 1 y 2 deben cumplirse en todos los casos. Tomada de: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology12.

Diagnstico fisiopatolgico
Para el que suele ser suficiente la anamnesis, la exploracin fsica habitual y exploraciones complementarias sencillas. Junto con la aportacin imprescindible de la ecocardiografa, conoceremos si se trata de IC por disfuncin diastlica o sistlica y si es insuficiencia ventricular izquierda, derecha o mixta.

diology12, el diagnstico de IC implica la existencia de los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad ya comentados, junto a la evidencia objetiva (en la mayor parte de los casos por ecocardiografa), de disfuncin cardaca en reposo de carcter sistlico, diastlico u obstructivo (tabla 3). La respuesta favorable al tratamiento diurtico indicado empricamente no es suficiente de forma aislada para efectuar el diagnstico de IC si bien s lo reforzara.

Estratega diagnstica Diagnstico etiolgico

Tiene como finalidad identificar la causa primaria de la disfuncin cardaca (etiologa) utilizando los estudios de rutina u otras tcnicas ms especficas si fuese necesario. El objetivo fundamental es determinar si existe una causa corregible, especialmente enfermedad coronaria o patologa valvular. En cuanto a la estrategia diagnstica, podemos establecer que todo paciente con sospecha de IC debe ser sometido a un estudio inicial de rutina (fig. 1) que incluya: historia clnica, exploracin fsica, ECG, radiografa simple de trax, anlisis de sangre (incluyendo pptidos natriurticos

Diagnstico de la clase funcional

Con el fin de establecer el tratamiento y el pronstico nos interesa conocer la limitacin fsica que la enfermedad impone al paciente en forma de distintos grados de disnea. La anamnesis y las pruebas ergomtricas nos ofrecen los datos ms valiosos para efectuar este diagnstico.

Sospecha de IC por sntomas y signos Valorar presencia de cardiopata estructural mediante ECG, radiografa de trax y pptidos natriurticos (si disponibles)

Normal (IC poco probable)

Pruebas anormales

Diagnstico de los factores precipitantes

Aspecto ya comentado en lneas previas. La mayor parte de los episodios de descompensacin estn relacionados con factores precipitantes por lo que su diagnstico y tratamiento precoz son obligados.
Ecocardiograma (posibilidad de otras tcnicas de imagen) Normal (IC poco probable)

Pruebas anormales Exploraciones diagnsticas adicionales (por ejemplo, coronariografa

Diagnstico de los factores pronsticos

Resulta de vital importancia detectar aquellos predictores de pronstico desfavorable, con el fin de poner en marcha, si fuese posible, las medidas teraputicas ms adecuadas. Una vez establecidas estas premisas, desde un punto de vista estrictamente clnico y tal y como se especifica en las guas sobre la IC elaboradas por la European Society of Car35

Valorar etiologa, tipo y grado de la disfuncin cardaca y presencia y tipo de factores precipitantes

Elegir tratamiento ms apropiado

Fig. 1. Algoritmo para el diagnstico de insuficiencia cardaca (IC). ECG: electrocardiograma. Tomada de : Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology12.

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1. Facilitar el diagnstico de IC mediante la determinacin de pptidos natriurticos, en particular el BNP o pptido natriurtico cerebral (primer rgano en aislarse) y que se sintetiza en el corazn ante situaciones de sobrecarga. Su elevacin plasmtica, bastante especfica para IC, se ha mostrado til en el diagnstico diferencial de la disnea aguda18, y como marcador pronstico en la IC crnica19. 2. Valorar la funcin renal y los niveles de electrlitos, alterados con frecuencia en relacin con las anomalas hemodinmicas, los mecanismos de compensacin o el tratamiento empleado. 3. Obtener informacin sobre la presencia de otras patologas concomitantes (infecciones, aneFig. 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra ritmo sinusal con hipertrofia ventricular izquierda inmia, diabetes o anomalas tiroitensa y alteraciones secundarias de la repolarizacin. La cardiopata causal es una hipertensin arterial esendeas). As, se recomienda realizar, cial severa de muy larga evolucin. como parte de la evaluacin diagnstica rutinaria de los pacientes con IC, las siguientes determinaciones de laboratorio12: hemograma, creatinina, urea, cido si disponibles) y orina, y un ecocardiograma para confirmar la presencia y el origen de la disfuncin ventricular. Dado rico, iones, glucosa, transaminasas y bioqumica urinaria. que los sntomas y los principales signos clnicos han sido Determinaciones adicionales pueden incluir hormonas tiroitratados en el apartado anterior, repasaremos brevemendeas y proteina C reactiva. te la utilidad de las exploraciones complementarias habituales: Ecocardiograma Al ser una tcnica sencilla y que proporciona datos morfolgicos y funcionales muy tiles, es el mtodo de primera elecElectrocardiograma cin para el diagnstico etiolgico y para el seguimiento del Obligado en todo paciente con sospecha de cardiopata y si paciente con IC. La combinacin de las diferentes tcnicas bien no existen alteraciones propias de la IC, su normalidad debe hacer pensar en otras patologas13,14. La utilidad del ECG en la IC es doble (fig. 2): con frecuencia permite el diagnstico de la cardiopata subyacente (crecimiento de cavidades, bloqueos de rama, fibrilacin auricular, signos de necrosis o isquemia) y como mtodo de seguimiento clnico y de monitorizacin del tratamiento farmacolgico. Radiografa de trax Puede aportar datos para identificar la cardiopata causal, establecer la gravedad y valorar la evolucin clnica. Con frecuencia existe cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 50%), signo clsicamente identificado con un valor pronstico negativo15. Otros signos radiolgicos son las alteraciones del patrn vascular pulmonar (redistribucin del flujo, edema intersticial, edema alveolar y derrame pleural) secundarias al aumento de la presin venosa pulmonar16,17 (fig. 3). La radiografa de trax en la IC debe indicarse: en la valoracin inicial del sndrome y cuando exista un empeoramiento en la situacin clnica del paciente. Anlisis de sangre y orina La informacin obtenida de las determinaciones analticas tiene tres grandes finalidades:
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Fig. 3. Radiografa de trax en proyeccin anteroposterior que muestra cardiomegalia (ndice cardiotorcico del 60%), edema intersticial y derrame pleural bilateral leve. La cardiopata causal es una disfuncin sistlica severa de causa isqumica.
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ecocardiogrficas (modo M, 2-D y doppler) nos proporciona informacin sobre los dimetros de las cavidades, espesor de las paredes, presencia de valvulopatas y una rpida y fiable evaluacin de la funcin sistlica y diastlica. Indicaremos un estudio ecocardiogrfico en la IC para: a) valoracin inicial del sndrome; b) anlisis de la funcin ventricular (uno de los indicadores pronsticos ms importantes); c) en caso de deterioro clnico sin causa desencadenante evidente; d) mejora significativa de la sintomatologa (especialmente en cardiopatas potencialmente reversibles), y e) eventos que sugieran la existencia de una nueva patologa (infarto agudo, soplo de nueva aparicin, etc.). Cateterismo cardaco No es necesario rutinariamente en el estudio de la IC crnica, las indicaciones principales del cateterismo cardaco son: a) sospecha de enfermedad coronaria; b) exploraciones previas no concluyentes; c) valoracin de la reversibilidad de la hipertensin pulmonar previa al trasplante cardaco20; d) realizacin de biopsia endomiocrdica por sospecha de miocarditis, miocardiopata restrictiva o enfermedades de depsito miocrdico, y e) IC de origen incierto. El empleo de otras tcnicas complementarias ms especficas se reduce a situaciones clnicas concretas y por tanto no estn indicadas de forma genrica en el estudio de la IC. El uso racional obliga a emplearlas cuando la etiologa de la IC no es clara o cuando pueden aportar datos que ayuden a la toma de decisiones teraputicas. Entre estas exploraciones ms especficas tenemos las distintas modalidades de la prueba de esfuerzo, resonancia magntica cardaca, istopos, Holter, estudio electrofisiolgico, etc.

Diagnstico diferencial
El estudio de la funcin cardaca por criterios exclusivamente clnicos no es satisfactoria, por lo que la presencia y grado de la supuesta disfuncin debe ser valorada de una forma ms objetiva. Como ya hemos comentado el ecocardiograma es la

estrategia ms simple, eficaz y difundida para dicha aproximacin. No obstante, el diagnstico de IC requiere, como ya hemos visto, la presencia de sntomas y signos sugestivos de dicha patologa, si bien su existencia no puede ser determinada mediante una nica tcnica diagnstica complementaria. Otras patologas pueden simular los sntomas y los signos de la IC y por tanto necesitan ser excluidas. As, la disnea y la fatigabilidad pueden presentarse en personas obesas, de edad avanzada o con vida sedentaria, sin disfuncin cardaca. El edema puede ser consecuencia de un trastorno crnico del retorno venoso (especialmente si es unilateral) o confundirse con linfedema. El incremento de la presin venosa yugular, difcil de valorar sin experiencia, puede pasar desapercibido en obesos o ser consecuencia de un cor pulmonale. Frecuentemente se auscultan crepitantes gruesos en ancianos sin IC y la taquicardia puede ser secundaria a hipoxemia de causa respiratoria o a activacin simptica de origen farmacolgico o de otro tipo, por lo que su especificidad es muy baja. Es obvio que la hepatomegalia y el derrame pleural pueden tener mltiples etiologas. En la tabla 4 se presenta de forma esquemtica una ayuda al diagnstico diferencial mediante la interpretacin conjunta y racional de las manifestaciones clnicas y del resultado de las pruebas complementarias bsicas. En ocasiones, son necesarias tcnicas adicionales para replantear diagnsticos dudosos. En el apartado sobre los criterios diagnsticos de la IC ya presentamos el papel que en los ltimos aos se le est concediendo a los pptidos natriurticos, especialmente el BNP. Varios estudios clnicos y epidemiolgicos han observado una relacin entre la presencia y el grado de disfuncin ventricular y niveles plasmticos elevados de BNP. Estos hallazgos han puesto en marcha mltiples investigaciones con el fin de encontrar el anlisis sanguneo definitivo para el diagnstico de la IC. El conocimiento actual permite afirmar que en pacientes con sntomas dudosos la presencia de niveles plasmticos de BNP < 100 pg/ml tienen un valor predictivo negativo muy elevado, lo cual permitira excluir a la IC como origen de la sintomatologa. Por el contrario, niveles plasmticos > 500 pg/ml tienen un valor predictivo positivo

TABLA 4

Evaluaciones rutinarias para establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca, su etiologa ms probable y facilitar el diagnstico diferencial
Diagnstico de insuficiencia cardaca Evaluaciones Sntomas tpicos Signos tpicos Confirmacin de disfuncin cardaca por imagen (habitualmente ecocardiografa) Adecuada respuesta de los sntomas y signos al tratamiento Electrocardiograma Radiografa de trax Recuento sanguneo completo Bioqumica y anlisis de orina Determinacin en plasma de pptidos natriurticos en pacientes no tratados (si disponible) Pruebas de funcin respiratoria Hormonas tiroideas
+: de alguna importancia; +++: de gran importancia. Adaptada de: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology12.

Necesario +++

Apoya +++

Se opone ++ (si ausentes) + (si ausentes) +++ (si ausente)

Sugiere diagnsticos

+++ +++ Si congestin pulmonar o cardiomegalia

+++ (si ausente) +++ (si normal) + (si normal) Enfermedad pulmonar Anemia/policitemia secundaria Enfermedad renal o heptica/diabetes

+ (si elevada)

+++ (si normal) Enfermedad pulmonar Enfermedad tiroidea

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

cercano al 80%, por lo que hasta un 20% de pacientes podran ser diagnosticados errneamente de IC. Los pacientes con valores intermedios (100-500 pg/ml) y sntomas sospechosos deberan ser sometidos a ms estudios con el fin de analizar la funcin cardaca y confirmar el diagnstico definitivo de IC. Sin embargo, y a pesar de que ciertas sociedades cientficas ya introducen en sus guas la determinacin del BNP en la valoracin de la IC12 deberemos esperar algn tiempo para que se establezca el papel diagnstico real que alcanzar definitivamente el BNP.

nes plasmticas consideradas normales, de ah la escasa utilidad de la determinacin peridica de niveles del frmaco. Se recomienda utilizar dosis bajas de digoxina (0,125 mg/da) en pacientes ancianos, si existe tendencia a la hipopotasemia, bajo peso (< 60 kg), hipoxemia, acidosis, hipotiroidismo, etc. En caso de insuficiencia renal se aconseja evitar la digital y, si la indicacin es perentoria, ajustar la dosis en funcin del aclaramiento de creatinina y de la monitorizacin plasmtica de niveles.

Complicaciones
Son diversas las complicaciones que pueden presentar los pacientes con IC crnica y que pueden derivarse de la propia evolucin de la enfermedad o de su tratamiento y que, en algunos casos, obligan al ajuste de la dosis o la sustitucin de determinados frmacos, a la hospitalizacin del paciente o a la adopcin de medidas teraputicas no farmacolgicas ms agresivas. Entre las complicaciones ms relevantes destacamos las siguientes:

Alteraciones hidroelectrolticas
La hipopotasemia y la alcalosis metablica son complicaciones frecuentes tras la administracin intensa y prolongada de diurticos, especialmente tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona) y diurticos de asa (furosemida, torasemida). El empleo de diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride) y la administracin oral de potasio pueden producir hiperpotasemia y a su vez trastornos de la conduccin ventricular o arritmias graves. Igualmente, la insuficiencia renal aumenta el riesgo de hiperpotasemia. As, hasta que se alcancen las dosis mnimas eficaces de diurticos deber monitorizarse la funcin renal y los electrlitos de forma peridica. El manejo de la hiponatremia, consecuencia tambin del uso prolongado de diurticos y de la retencin de agua, llega a ser difcil en las etapas avanzadas de la enfermedad y es un dato de mal pronstico.

Tromboembolismo pulmonar
Se asocia en muchos casos a la inmovilidad que padecen los pacientes con clases funcionales avanzadas (NYHA III y IV), por lo que debe valorarse de forma individualizada la necesidad de profilaxis mediante heparinas subcutneas de bajo peso molecular en caso de que el paciente no est previamente anticoagulado por otros motivos.

Insuficiencia mitral o tricuspdea funcional

Son secundarias a la dilatacin cardaca y al cambio de morfologa ventricular. En otras ocasiones, la insuficiencia tricuspdea es secundaria a la hipertensin pulmonar. En circunstancias muy concretas puede hacerse necesaria su reparacin quirrgica.

Accidente vascular cerebral

En general de tipo isqumico, especialmente por mecanismos emblicos relacionados con la existencia de fibrilacin auricular o grandes dilataciones del ventrculo izquierdo. Los eventos hemorrgicos se relacionan frecuentemente con el tratamiento anticoagulante, empleado precisamente para prevenir los de tipo tromboemblico.

Fibrilacin auricular
Est presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con IC crnica. Si bien el desarrollo de fibrilacin auricular (FA) previamente no existente puede ser una consecuencia evolutiva de la IC, debe sospecharse la existencia de circunstancias predisponentes como valvulopata mitral, hipertiroidismo, disfuncin sinusal, etc., que pueden precisar un manejo especfico. Ya mencionamos anteriormente su papel como factor de descompensacin en pacientes previamente estables, y es importante no olvidar la posibilidad de que la fibrilacin auricular sea causa y no consecuencia de la IC. En este sentido, ha sido descrito21 que una FA con respuesta ventricular rpida mantenida puede originar una disfuncin ventricular sistlica inducida por la propia taquicardia, indistinguible de la observada en una miocardiopata dilatada, de ah que se haya consolidado el nombre de taquicardiomiopata. La importancia de este fenmeno radica en su reversibilidad al controlar la frecuencia cardaca. Finalmente, por el riesgo de accidentes tromboemblicos, todos los pacientes
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Intoxicacin digitlica
Relacionada con la presencia de niveles plasmticos elevados de digital y no necesariamente con dosis excesivas. La sospecha es siempre clnica y se basa en la aparicin de sntomas como anorexia, nuseas, vmitos, alteraciones de la visin, taquicardia auricular, bigeminismo ventricular o diferentes grados de bloqueo auriculoventricular en pacientes digitalizados, especialmente predispuestos por su edad avanzada o determinadas condiciones como insuficiencia renal, hipoxemia, etc. Es til para la confirmacin diagnstica la determinacin de niveles plasmticos del frmaco superiores a 2-3 ng/ml. La hipopotasemia, casi constante con el uso de diurticos tiazdicos o de asa, agrava la toxicidad de la digital hasta el punto de que sta pueda presentarse con concentracio2306
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INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA. ETIOLOGA, MANIFESTACIONES CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

con IC y en fibrilacin auricular deben anticoagularse con dicumarnicos de forma indefinida, salvo contraindicacin.

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Otras arritmias
La existencia de IC predispone al desarrollo de diversos tipos de trastornos del ritmo (arritmias supraventriculares, extrasistolia ventricular, taquicardia ventricular no sostenida o sostenida, bloqueos de la conduccin, etc.), que pueden pasar inadvertidos o provocar mareo, sncope o incluso parada circulatoria. Las arritmias ventriculares, relativamente frecuentes, son un reflejo de la gravedad de la disfuncin cardaca. Dado el escaso beneficio mostrado por los frmacos antiarrtmicos y sus conocidos efectos proarrtmicos, slo se tratan las que son sintomticas o potencialmente malignas. Las opciones teraputicas abarcan un amplio abanico de posibilidades que van desde el tratamiento farmacolgico (generalmente con amiodarona), hasta terapias ms agresivas como el implante de un desfibrilador22.

4. 5. 6.

7. 8. 19.

Muerte sbita
Mecanismo final de muerte de aproximadamente el 50% de los pacientes con IC a lo largo de su evolucin. La otra mitad fallecen por disfuncin irreversible de la funcin de bomba. Los mecanismos de muerte sbita pueden ser diversos pero predominan los mediados por arritmias. La fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular como evento primario e inesperado o en el seno de un infarto agudo de miocardio suele ser el mecanismo ms habitual. Otras veces, las taquicardias ventriculares polimrficas (torsade de pointes) debidas a frmacos antiarrtmicos inadecuados o a alteraciones hidroelectrolticas son el desencadenante. Bradiarritmias o bloqueos avanzados explican otros pocos casos y, en otras ocasiones, una embolia pulmonar puede ser responsable de una disociacin electromecnica.

10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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