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Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre:
(utilizar
solo
las
iniciales
del
nombre
a
manera
abreviatura).______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________

Cuarto________

de

Sala_______

Ocupacin________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar

los antecedentes de
importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet
es___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones__
___
Medicamentos____________________________________________
Especifique_________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________
Antecedentes Personales No Patolgicos

(se anotar aqu lo relacionado a


tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarn
aqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.______________________________________________________
___________________________________________________

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______
I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
Cules? _________________________________________________________

_______________________________________________________
PEEA.

( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el
paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un
desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y
acompaantes.)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________.

DNR

(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas
cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por
hematemesis preguntar sobre datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de
antiinflamatorios no esteroideos.).

____________________________________________________________
__________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados

con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de
AINES, etc.).

____________________________________________________________
__________________________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________
_______________________________________________________
Exploracin fsica.
Signos

Vitales.
T.A._____(brazo
derecho)
T.A.(brazo
izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y
sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Trax__________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________

Abdomen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Extremidades.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Neurolgico y Estado Mental
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______.

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
Otros_______________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________.

Lista de Problemas.

(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico


en base a agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en
la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis
al interrogatorio nos comenta sobre datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de
AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)

Activo

Inactivo

1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a
activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas
inactivos son aquellos que en trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
resolvieron.