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Tratamento Ortocirrgico da Classe III Relato de Caso

Orthognathic Surgery Treatment in Class III Case Report
Marcus Barreto Vasconcelos1 Jlio Cesar de Paulo Cravinhos2 Clia Regina Maio Pinzan3 Ana rica Garcia Vale e Nascimento4

Resumo
A m-ocluso de Classe III de Angle caracterizada por um degrau sagital negativo. Apesar da sua baixa incidncia e prevalncia (3%) atentamente pesquisada pelos ortodontistas, devido ao comprometimento esttico consequente da discrepncia ntero-posterior. Seu tratamento constitui-se em um dos maiores desafios da ortodontia. Isso se deve ao prognstico nem sempre favorvel deste tipo de m-ocluso, principalmente quando o paciente se encontra no perodo ps-crescimento puberal. O tratamento da Classe III pode ser realizado atravs de ortopedia, de compensaes dentrias ou do tratamento combinado ortocirrgico. O protocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da m ocluso, padro de crescimento, grau de envolvimento esttico e relacionamento entre as bases apicais. Nos casos em que o paciente apresenta um envolvimento esqueltico severo, o paciente j cessou sua fase de crescimento e existe um grande envolvimento esttico, o tratamento combinado ortocirrgico encontra-se indicado. Este artigo objetiva relatar um caso de um paciente com padro facial III, com excesso de mandbula, tratado por meio da Ortodontia e da Cirurgia Ortogntica. Descritores: M-ocluso de Angle Classe III, cirurgia maxilofacial e ortodontia corretiva.

Abstract
The malocclusion of Angle Class III is characterized by a step sagittal negative. Despite its low incidence and prevalence (3%) is carefully researched by orthodontists, due to the esthetic consequence of anteroposterior discrepancy. Their treatment constitutes one of the biggest challenges of orthodontics. This is not always favorable prognosis of this type of malocclusion, especially when the patient is in the post-pubertal growth. Treatment of Class III can be done by orthopedic, dental compensation or ortho-surgical treatment combined. The protocol used depends on various factors such as age, severity of malocclusion, growth pattern, degree of involvement and aesthetic relationship between the apical bases. In cases where the patient has a severe skeletal involvement, the patient has ceased its growth phase and there is a great aesthetic involvement, combined treatment ortho-surgery is indicated. This article aims to report a case of a patient with facial pattern III with excess mandible treated by orthodontics and orthognathic surgery. Descriptors: Malocclusion Angle Class III; surgery, oral & orthodontics, corrective
Mestrando em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professor da Especializao em Ortodontia da Uniabo- PI 2 Doutorando em Biologia Oral, rea de concentrao em implantologia pela USC-Bauru-SP - Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da UFPI. 3 Vercelino - Doutora em Ortodontia pela FOB SP - Professora do Mestrado em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia do UNICEUMA. 4 Mestrando em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professora convidada da Especializao em Ortodontia da Uniabo- PI
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Correspondncia com o autor: juliocravinhos@hotmail.com Recebido para publicao: 03/01/11 Aceito para publicao: 30/05/11

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Introduo
O padro III caracteriza-se por um degrau sagital negativo, resultante da deficincia de crescimento maxilar, excesso mandibular ou ainda da combinao dos dois1,2. Apesar da sua baixa incidncia e prevalncia atentamente pesquisado pelos ortodontistas, devido ao comprometimento esttico conseqente da discrepncia nteroposterior, devido ao envolvimento das estruturas esquelticas eou dentrias ou uma combinao de ambas3, trazendo como conseqncia uma face desarmnica e esteticamente comprometida4. Este padro de crescimento ocorre em pouco mais de 3% na cidade de Bauru/SP1,5 e 11,7% em Campinas/SP6. O tratamento da m-ocluso de Classe III um dos maiores desafios da Ortodontia7. A imprevisibilidade e a natureza potencialmente desfavorvel deste padro de crescimento tornam o prognstico a mdio e longo prazo nebuloso, complicando sob esta perspectiva, o tratamento adotado para estes pacientes7. Dentre as abordagens teraputicas para o tratamento da Classe III so tratamento ortopdico8,9, ortodntico ou tratamento combinado ortocirrgico. O protocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da m ocluso, padro de crescimento, grau de envolvimento esttico e relacionamento entre as bases apicais.8,9 Quando o problema esqueltico severo, o paciente j cessou sua fase de crescimento e existe um grande envolvimento esttico, a cirurgia ortogntica indicada10,11,12. Ao se tratar pacientes com deformidade dentofacial necessita-se de uma equipe multidisciplinar, coordenada por um cirurgio bucomaxilofacial e um ortodontista, para que sejam obtidos os melhores resultados possveis. Sendo assim, durante a elaborao do plano de tratamento destes pacientes deve-se ter a compreenso de que a cirurgia complementa ao invs de eliminar a necessidade da terapia ortodntica13. A cirurgia do prognatismo mandibular um dos primeiros procedimentos cirrgicos descritos sobre a cirurgia ortogntica14. Encontra-se indicada para pacientes que dentre outras alteraes, apresentam m-ocluso Classe III, posio anterior do mento e a distncia mento-cervical aumentada12. A osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (OSBRM) , provavelmente, a tcnica cirrgica mais utilizada para correo das deformidades mandibulares esquelticas14, possibilitando
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tanto o avano como a retrao da mandbula15,16. Apresenta como principal inconveniente uma alta taxa de alterao de sensibilidade no nervo alveolar inferior17. Um dos grandes avanos alcanados no campo das cirurgias bucomaxilofacial foi o desenvolvimento da fixao interna rgida (FIR)12. Esta nova tecnologia, que usa materiais base de titnio, possibilita reconstrues cirrgicas mais completas pelo fato de melhorar os seguintes aspectos: estabilidade, reduo dos fragmentos sseos e retorno funo num tempo mais precoce, uma vez que a fixao rgida por vezes dispensa o bloqueio maxilomandibular12. O propsito deste artigo foi relatar um caso clnico tratado por meio da Ortodontia e Cirurgia Ortogntica, objetivando uma melhoria esttica e funcional para o paciente.

Caso Clnico
O paciente do gnero masculino, feoderma, com idade de 17 anos e trs meses compareceu a consulta, acompanhado do pai, apresentado como queixa principal a insatisfao com sua esttica facial. Na avaliao facial frontal observou-se que o paciente apresentava assimetria facial moderada e AFAI aumentada. Analisando o perfil facial observou-se um perfil cncavo, um padro facial III, com o ngulo goniaco aumentado, lbio inferior a frente do superior e projeo do mento (Figuras 1A e 1B). O exame clnico intrabucal e dos modelos revelaram a presena de mordida aberta anterior um relacionamento Classe I de Angle de molar e Classe III de canino no lado direito e Classe III de Angle de 1. Molar e canino no lado esquerdo, diastemas na distal dos caninos inferiores e um trespasse horizontal negativo (Figuras 2A, B e C).

1A

1B

Figuras 1 A e B - Fotos extrabucais iniciais de frente e perfil.

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2A

3A

2B

3B Figuras 3A e 3B - Radiografia panormica e telerradiografia lateral iniciais.

2C Figuras 2A, B e C - Fotos intrabucais iniciais lado direito, frente e esquerdo.

A anlise da radiografia panormica demonstrou que o paciente apresentava uma dentio permanente com ausncia dos terceiros molares inferiores, sem patologias nos teros mdio e inferior da face, identificveis por este exame (Figura 3A). A telerradiografia lateral revelou uma Classe III esqueltica, com grande compensao dentria superior. O paciente apresenta uma maxila ligeiramente retrognata e uma mandbula prognata, com o tamanho aumentado e ligeiramente girada no sentido horrio. Os incisivos inferiores apresentavam uma inclinao vestibular (Figura 3B).

Devido natureza predominantemente esqueltica desta m-ocluso e idade do paciente, optou-se pelo tratamento combinado ortocirrgico. O tratamento foi conduzido, obedecendo s seguintes fases: Ortodontia pr-cirrgica, objetivando correo das inclinaes dentrias (compensaes dentrias) e reduo dos diastemas. Aps a concluso desta fase, a realizao de cirurgia ortogntica para recuo de mandbula pela tcnica da osteotomia sargital bilateral (OSB) e fixao interna rgida (FIR) atravs de miniplacas e parafusos e, para finalizar, tratamento ortodntico ps-cirrgico, visando refinamento da ocluso, intercuspidao adequada e determinaes das guias funcionais. Foram instalados aparelhos ortodnticos fixos superior e inferior, tcnica straight wire, prescrio de Roth, slot 0,022x 0,028 da Morelli (Sorocaba, So Paulo, Brasil) de primeiro molar a primeiro molar. Os arcos dentrios foram nivelados at o arco 0,019x 0,025 de ao. A correo das incliVasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV.

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naes dos incisivos superiores foi conseguida por meio do uso de elsticos intermaxilares de Classe II e a correo dos inferiores, com torque vestibular contnuo nos incisivos anteriores inferiores. No foram observadas grandes alteraes no perfil devido reduo dos diastemas anteriores inferiores. O overjet negativo foi aumentado de trs milmetros para seis milmetros, devido correo das inclinaes dentrias. Um relacionamento adequado para a cirurgia foi conseguido aps 18 meses de tratamento. Instalou-se arcos retangulares 0,019x 0,025 de ao, com ganchos bola soldados, nos arcos dentrios superiores e inferiores (Figuras 4A, B e C).

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A cirurgia ortogntica foi realizada sob anestesia geral, em ambiente hospitalar, com entubao nasal, e combinou procedimentos de recuo e rotao anti-horria da mandbula pela tcnica da osteotomia sagital bilateral (OSB). A mandbula foi recuada nove milmetros. J no transoperatrio pode ser observada uma boa intercuspidao dentaria e bom overjet e overbite (Figura 5A). Utilizou-se fixao interna rgida (FIR) com duas mini-placas sistema 2.0 W.Lorenz (Jacksonville, Florida, USA) e parafusos de titnio, eliminando a necessidade do bloqueio intermaxilar no pscirrgico (Figura 5B).

5A 4A

4B

5B Figuras 5A e B - Ocluso obtida durante a cirurgia, aps o reposicionamento mandibular e osteotomia sargital bilateral (OSB) e fixao interna rgida (FIR).

4C Figuras 4A, B e C - Fotografias intrabucais pr-cirrgicas: direito, frente e esquerdo. Relato de caso / Case report

O paciente realizou fisioterapia atravs de elsticos intermaxilares da terceira semana at o quarto ms aps a cirurgia. Observando os parmetros cefalomtricos nota-se uma melhora na relao entre tamanho das bases sseas maxila e mandbula e uma considervel diminuio da AFAI, melhorando a relao entre os trs teros da face (Figuras 6A, B e Tabela 1).

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Houve uma melhora significativa no perfil facial do paciente, passando de um perfil cncavo a um perfil levemente convexo. A estabilidade do tratamento foi adequada como se nota pelas fotos de frente e perfil e fotos intrabucais do paciente aps dois anos e 11 meses da concluso do caso (Figuras 7A ,B e 8A, B e C). O paciente autorizou o uso de suas imagens e o relato de seu caso clnico pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

6A

7A

7B

6B Figuras 6A e B - Radiografia panormica e Telerradiografia lateral aps dois anos e 11 meses da concluso do caso.

Figuras 7A e B - Fotos de frente e perfil dois anos e 11 meses aps concluso do caso.

Tabela 1 - Medidas cefalomtricas antes e aps o tratamento ortocirrgico. PARMETRO Ponto A Nasion Perp Co-Gn Co-A Diferencial AFAI ANS Me SNA SNB ANB PROPERATRIO 3,4 mm 127,6 mm 92,3 mm 35,3 mm 73 mm 73,6 mm 85,5 90 -4,5 PSOPERATRIO 3,6 mm 120,7mm 93,2 mm 27,5 mm 68 mm 72,3 mm 86 84 2,0 8B Vasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV. 8A

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8C Figuras 16, 17 e 18 - Fotos intrabucais: direita, frente e esquerda dois anos e 11 meses aps concluso do caso.

Discusso
O Padro III apresenta um grande comprometimento esttico devido em grande parte, a discrepncia anteroposterior causado por desarmonias esquelticas e dentrias. Quando o paciente cessou o crescimento e a discrepncia das bases sseas tamanha que inviabiliza a camuflagem por meio de compensaes dentrias, o tratamento mais adequado o ortocirrgico. Esta forma de tratamento trs alm de grande benefcio esttico, a melhoria do equilbrio oclusal, e conseqentemente, uma funo mastigatria mais eficiente18. O paciente em questo apresentava 17 anos e trs meses de idade ao procurar por tratamento ortodntico, tendo encerrado sua fase de crescimento. A discrepncia anteroposterior entre as bases sseas era grande (ANB= -4,5), o que impossibilitava um tratamento compensatrio, utilizando apenas os recursos da ortodontia. A cirurgia ortogntica est indicada quando o problema muito grave para ser resolvido somente pela ortodontia19. Alm disso, a queixa principal do paciente baseava-se em sua esttica facial deficiente. Para Gil & Claus, em 200920, a esttica a principal razo pelo qual o paciente procura o tratamento ortocirrgico e toda vez que o paciente apresenta como queixa principal a esttica deve-se realizar cirurgia to grande quanto necessria. Baseado nos dados expostos optou-se por um tratamento ortocirrgico. O planejamento cirrgico adotado para o paciente previu uma cirurgia de recuo e giro no sentido anti-horrio da mandbula, pela tcnica de osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (OSBRM) 14 e fixao interna rgida (FIR)12 (Figura 4). A OSBRM est indicada para recuo mandibular e foi adotada por ter acesso intraoral, o que evita
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cicatrizes faciais, contribuindo com a melhoria esttica almejada pelo paciente. Ela tambm permite o uso da fixao interna rgida e a recuperao da funo mandibular rpida21. Quando utilizada permite uma recuperao funcional adequada aps 45 dias. Aps este perodo, o aumento do conforto do paciente, a diminuio do edema e abertura bucal evidente22. A ortodontia pr-cirrgica nivelou e coordenou os arcos dentrios, reduziu os diastemas inferiores e corrigiu as inclinaes dos dentes anteriores superiores e inferiores. Isto permitiu uma boa intercuspidao dentria, dando a estabilidade adequada entre as bases sseas no trans-cirrgico, o que imprescindvel para o sucesso da etapa cirrgica20. A ortodontia ps-cirrgica objetivou o refino da ocluso e a obteno de guias funcionais e finalizao e conteno22. O tratamento ortocirrgico atingiu os objetivos propostos em um perodo de 27 meses, com melhoria das propores faciais do paciente, dando ao paciente um perfil harmonioso (Figura 13) e uma ocluso funcional (Figuras 14, 15 e 16). A estabilidade do caso pode ser observada na foto de perfil e fotos intrabucais aps dois anos e 11 meses da concluso do caso.

Concluso
Baseado no que foi exposto, conclui-se que em casos de grandes discrepncias maxilomandibulares, o tratamento combinado ortocirrgico de grande valia, uma vez que nenhuma das especialidades capaz de conseguir resultados funcionais e esteticamente satisfatrios individualmente.

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