As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as premissas do Modo Psicossocial

Ablio da Costa-Rosa11 Cristina Amlia Luzio2 Silvio Yasui3

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 12-25, maio/ago. 2001.

RESUMO O presente artigo pretende analisar as proposies bsicas e os marcos conceituais das duas conferncias nacionais de sade mental ocorridas at o momento, luz dos parmetros do Modo Psicossocial construdos por Costa-Rosa. Pretende-se, tambm, indicar a sua exeqibilidade nos dispositivos construdos pelas prticas de Ateno Psicossocial, que tm proposto superar a lgica manicomial, observar os avanos e retrocessos do processo de estratgia de hegemonia na sade mental. Finaliza apresentando alguns pontos para uma proposta de agenda de discusso. PALAVRAS-CHAVE: ateno psicossocial; polticas pblicas; conferncias nacionais de sade mental.

INTRODUO Neste artigo retomamos os marcos conceituais e as proposies bsicas das duas conferncias nacionais de sade mental ocorridas at o momento, a fim de efetuarmos uma anlise luz dos parmetros do Modo Psicossocial (Costa-Rosa, 2000:141-168). Pretendemos, ao mesmo tempo, indicar a sua exeqibilidade nos dispositivos construdos pelas prticas de Ateno Psicossocial que tm proposto superar a lgica manicomial. PRIMEIRA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL (CNSM) Proposies gerais: concepo de sade, participao popular, cidadania e interesses dos usurios. Em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8a Conferncia Nacional de Sade de 1986, ocorreu, na cidade do Rio de Janeiro, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM). A Conferncia foi realizada em um clima de intensas discusses e o seu relatrio final ficou para a histria do movimento da reforma psiquitrica, que fez prevalecer suas teses em praticamente todos os temas.

1 Professor assistente-doutor do Departamento de Psicologia Clnica da Universidade Estadual Paulista, campus Assis, doutor em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo; psicanalista e analista institucional. e-mail: abiliocr@assis.unesp.br 2 Professora assistente do Departamento de Psicologia Clnica da Universidade Estadual Paulista, campus Assis, doutoranda em Sade Coletiva na Universidade de Campinas. e-mail: caluzio@assis.unesp.br 3 Professor assistente do Departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar da Universidade Paulista, campus Assis, doutorando em Psicologia Social na Universidade de So Paulo. e-mail: syasui@assis.unesp.br

No tema I Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre a sade e doena mental, o relatrio analisa apontando para a necessidade de se ampliar o conceito de sade, considerando em seus determinantes as condies materiais de vida. Destacamos o seguinte trecho: Situando a sade mental no bojo da luta de classes, podemos afirmar que seu papel tem consistido na classificao e excluso dos incapacitados para a produo (...) urgente pois o reconhecimento da funo de dominao dos trabalhadores de sade mental e a sua o modelo econmico altamente concentrador brasileiro, apontando em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8a conferncia nacional de sade de 1986, ocorreu, na cidade do rio de janeiro, a i conferncia nacional de sade mental (CNSM) reviso crtica, redefinindo seu papel, reorientando a sua prtica e configurando a sua identidade ao lado das classes trabalhadoras. (BRASIL/MS, 1992:15). No tema II Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia sade mental, o relatrio reafirma as teses do Movimento Sanitrio, introduzindo a especificidade da sade mental no contexto de suas diretrizes e princpios, apontando para a constituio de um Sistema nico de Sade, com garantia da participao popular. No plano assistencial, aponta para os mesmos princpios j consagrados, tais como reverso da tendncia hospitalocntrica, com prioridade para o sistema extra-hospitalar. Por fim, no tema III Cidadania e Doena mental: direitos, deveres e legislao, o relatrio reafirma, tambm, teses do Movimento Sanitrio, sugerindo incluses no texto constitucional no que se refere ao direito sade e propondo reformulaes da legislao ordinria que trata especificamente da sade mental, ou seja: Cdigo Civil; Cdigo Penal e legislao sanitria; prope, ainda, modificaes na legislao trabalhista, considerando a interface trabalho/ sade mental. O texto do relatrio demonstra uma estreita vinculao entre o Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica.Ambos tratam a sade como uma questo revolucionria, no eixo da luta pela transformao da sociedade.Aponta, especificamente, aos trabalhadores de sade mental, a necessria reviso de seu papel de agentes de excluso e de dominao, para reorient-lo na direo de uma identidade com os interesses da classe trabalhadora.Esto presentes nesse documento oficial, no apenas propostas tcnicas, mas argumentos e proposies que engajam o processo de transformao de um setor especifico da sade, a sade mental, em uma luta que transcende essa especificidade, vinculando-a luta pela transformao da sociedade. Mas foi apenas mais um documento oficial, talvez o primeiro que colocou a questo da sade mental nessa perspectiva da luta entre os interesses de classes. O Modo Psicossocial e a I Conferncia Nacional de Sade Mental Costa-Rosa (2000:151-164), conceitua o Modo Psicossocial de acordo com quatro parmetros fundamentais, que podemos definir, sucintamente, nos seguintes termos: em relao concepo do objeto e dos meios de trabalho preconiza a implicao subjetiva do usurio, o que pressupe a superao do modo de relao sujeito-objeto caracterstico do modelo mdico e das disciplinas especializadas que ainda se pautam pelas cincias positivas. Preconiza-se, ao mesmo tempo, a horizontalizao das relaes interprofissionais como condio bsica para a horizontalizao das relaes com os usurios e a populao da rea; no que diz respeito s formas de organizao das relaes intrainstitucionais preconiza-se a sua horizontalizao, com a distino obrigatria entre as esferas do

poder decisrio, de origem poltica e as esferas do poder de coordenao, de natureza mais operativa. Esta reorientao das relaes intrainstitucionais vai na mesma direo das relaes especificamente interprofissionais e faz parte dos requisitos necessrios para o exerccio da subjetivao singularizada que meta cara ao Modo Psicossocial; quanto forma como a instituio se situa no espao geogrfico, no imaginrio e no simblico o Modo Psicossocial preconiza antes de tudo a integralidade das aes no territrio. Alm disso ao preconizar o posicionamento da instituio como espao de interlocuo, como instncia de suposto saber e, ao fazer dela um espao de absoluta e intensa porosidade em relao ao territrio, praticamente subverte a prpria natureza da instituio como dispositivo. A natureza da instituio como organizao fica modificada e o local de execuo de suas prticas desloca-se do antigo interior da instituio para tomar o prprio territrio como referncia. A instituio, enquanto equipamento, posiciona-se num foco em que se entrecruzam as diferentes linhas de ao no territrio e para onde podem remeter-se as primeiras pulsaes da Demanda; destacando a tica dos efeitos das prticas em sade mental, o Modo Psicossocial preconiza a superao da tica da adaptao, que tem seu suporte nas aes de tratamento como reversibilidade dos problemas e na adequao do indivduo ao meio e do ego realidade. Ao propor suas aes na perspectiva de uma tica de duplo eixo, que considera por um lado a relao sujeito-desejo e por outro a dimenso carecimentoIdeais1, deixa firmada a meta da produo de subjetividade singularizada, tanto nas relaes imediatas com o usurio propriamente dito, quanto nas relaes com toda a populao do territrio. Retornando s proposies da I CNSM, em primeiro lugar merece destaque a proposta de ampliao do conceito de sade, incluindo em seus determinantes as condies gerais de vida. Alm de sua sintonia com os princpios gerais da Reforma Sanitria, podemos indicar, ainda, o alinhamento dessa preocupao com as do campo da Ateno Psicossocial, que insistem, de modos diversos, na reformulao da concepo do objeto das prticas em sade mental. Essa ampliao da definio sem dvida um bom ponto de partida para tal reformulao. Outra proposio que deve ser sublinhada diz respeito exigncia da participao popular na sade mental. Alm de uma proposta coerente com a tica da participao geral do cidado na vida social, fundamental percebermos sua coerncia com a tica da Ateno Psicossocial. Uma srie de evidncias apontam as relaes diretas existentes entre as formas da organizao intrainstitucional e as formas como essa instituio (atravs de seus agentes) se dirige e se relaciona com a clientela e a populao de sua rea de ao. Se nas prticas da Ateno Psicossocial a exigncia da superao do paradigma sujeito- objeto um objetivo fundamental parece mais do que justificado que a participao popular nas instituies seja elevada categoria de dispositivo necessrio, no apenas contingente. Por outro lado, o Modo Psicossocial prope que a tica da implicao subjetiva e sociocultural dos usurios das instituies de sade mental nos conflitos e contradies que os atravessam, fazendo-os procurarem ajuda, seja um componente essencial da Ateno. Essa implicao do sujeito na sua situao especfica nunca poderia ser realizada se, no contexto mais amplo da sua existncia, o exerccio dessa implicao lhe fosse negado. No Modo Psicossocial o engajamento subjetivo e sociocultural so indissociveis da definio de sade mental. Um terceiro aspecto, que oportuno sublinhar, refere-se conclamao dos trabalhadores da rea a reverem os riscos, ou mesmo, a efetivao do seu papel de agentes de excluso e dominao, ao mesmo tempo propondo sua reorientao na direo dos interesses da classe trabalhadora. Esta mais uma proposio que ultrapassa

os interesses tico-polticos globais. Sua traduo nos pressupostos do Modo Psicossocial exige um percurso um pouco mais complexo. Antes de tudo preciso firmarmos uma conceituao de Sociedade como articulao de interesses contraditrios, num processo poltico-social que Gramsci denominou Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH). A seguir temos de recorrer a uma das proposies importantes do Modo Psicossocial, que conceitua as prticas em sade mental neste momento histrico, como conjunto articulado (nos mesmos termos do PEH), podendo a designar-se dois plos bem configurados e com lgicas contraditrias: o Modo Asilar e o Modo Psicossocial. (Costa-Rosa, 2000:141-168). Uma vez colocados na situao de trabalhadores de sade mental no h como escapar ao alinhamento com uma dessas lgicas. fcil demonstrar que a lgica asilar perfeitamente congruente com a do Modo Capitalista de Produo, na qual os interesses dos usurios so inequivocamente subordinados aos interesses do Hospital. A proposio de se alinhar com os interesses dos usurios , portanto, uma exigncia inadivel dos que pretendem fazer das prticas em sade mental dispositivos alternativos ao Modo Asilar; ou seja, prticas capazes da produo de subjetividade singularizada, em que os lucros principais das aes de produo de sade sejam apropriados pelos usurios das instituies, como plo socialmente subordinado. Observamos, de modo geral, como parece justo esperar por tratar-se da I CNSM, uma nfase em proposies na esfera poltico-ideolgica e no mbito jurdico. Pode-se notar claramente, agora, como ali se tratava de produzir bases para as propostas e experincias prticas que viriam, na seqncia, exercitar outras lgicas contrrias asilar. Deve-se registrar, ainda, que a proposio antimanicomial, que vai atravessar os passos de boa parte das prticas da Reforma Psiquitrica, at os dias de hoje, j se apresenta a bem clara e plenamente afirmada. A SEGUNDA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL Proposies gerais: Ateno Integral Territorializada, direitos e teraputica cidad Quatro anos depois, em dezembro de 1992, foi realizada a II Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM) com uma organizao diferente da anterior. Precedida de etapas municipais, regionais e estaduais, que contaram com o envolvimento direto de cerca de vinte mil pessoas, a etapa nacional contou com a participao de quinhentos delegados eleitos nas conferncias estaduais, com composio paritria dos dois segmentos: usurios e sociedade civil, governo e prestadores de servios. Diversos pontos do relatrio, aprovados na plenria final, tiveram a defesa emocionada e firme dos usurios. Foram discutidos trs grandes temas: crise, democracia e reforma psiquitrica; modelos de ateno em sade mental; direitos e cidadania. O relatrio final subdivido em trs partes: marcos conceituais; ateno sade mental e municipalizao; direitos e legislao. Em sua primeira parte, o relatrio aponta a ateno integral e cidadania como conceitos direcionadores das deliberaes da Conferncia. A ateno integral dever propor um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam de uma viso integrada das vrias dimenses humanas da vida do indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de interveno (educativo, assistencial e de reabilitao). (Brasil-MS,1994:13). Reafirma os princpios da universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao, participao popular e municipalizao, propondo a substituio do modelo hospitalocntrico por uma rede de servios, diversificada e qualificada, e a

intensificao da desospitalizao atravs dos programas pblicos de lares e penses protegidas. Prope, tambm, a articulao com os recursos existentes na comunidade e a necessria transformao das relaes cotidianas entre trabalhadores de sade mental, usurios, famlias, comunidade e servios, em busca da desinstitucionalizao, bem como da humanizao das relaes no campo da sade mental. (Idem:16) Chama a ateno para uma necessria construo coletiva de prticas e saberes cotidianos que considere: o trabalho em equipe, outros campos de conhecimento e os saberes populares. Por fim, destaca a relao entre cidadania, Estado e Sociedade, propondo estimular a organizao dos cidados em associaes comunitrias, alteraes na legislao e aes no campo da informao e educao. Em sua segunda parte, o relatrio apresenta inmeras propostas relativas ateno em sade mental e municipalizao. No captulo sobre as recomendaes gerais, alm de reafirmar o princpio da municipalizao, acrescentou a proposta de utilizao dos conceitos de territrio e responsabilidade como dispositivos para uma ruptura com o modelo hospitalocntrico. Finaliza essa segunda parte com propostas para a capacitao dos trabalhadores de sade, sobre as relaes no trabalho em termos de organizao e conquista de direitos, e sobre a promoo de pesquisas voltadas para a investigao epidemiolgica e scio-antropolgicas e para a avaliao da rede de ateno em sade mental. A terceira parte do relatrio apresenta propostas referentes ao tema Direitos e Legislao. So cinco captulos abrangendo os seguintes temas: questes gerais sobre uma necessria reviso legal; direitos civis e cidadania; direitos trabalhistas; drogas e legislao; direitos dos usurios. Talvez tenha sido a parte do relatrio na qual os usurios participaram de forma mais ativa, especialmente na plenria final. Realizada em circunstncias histricas distintas da I CNSM, cujo relatrio apresentava diversas proposies de carter poltico, o texto da II CNSM no foi to contundente na crtica ao modelo econmico nem ao momento poltico que se estava vivendo. Embora aquelas questes estivessem como pano de fundo, o relatrio era muito mais extenso e especfico nas questes da sade mental. A II CNSM foi realizada em um momento em que diversas experincias j estavam consolidadas e espalhando-se pelo pas;2 j existia uma lei, aprovada na Cmara dos Deputados e tramitando no Senado, e leis estaduais aprovadas ou em tramitao; j existiam dispositivos institucionais (portarias ministeriais) que possibilitavam a implantao e novos servios e aumentavam fiscalizao dos hospitais; j existiam diversas associaes de usurios atuando ativamente elo pas. Ou seja, estava em curso um processo de transformao da sade mental no campo terico, no campo assistencial, no campo jurdico e no campo cultural. O Modo Psicossocial e a II Conferncia Nacional de Sade Mental. Podemos considerar como de significativa relevncia o fato de que os marcos conceituais do RELATRIO DA SEGUNDA CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, realizada em 1992, estejam perfeitamente em sintonia com as premissas gerais do Modo Psicossocial para os tratamentos psquicos na Sade Coletiva. Ainda que se possa considerar que tais marcos conceituais estejam muito mais na perspectiva de transformaes na esfera polticoideolgica, eles podem ser traduzidos em dispositivos terico-prticos, capazes de fazerem de preceitos gerais, verdadeiros instrumentos de transformao das prticas cotidianas nas instituies de

sade mental, sobretudo das relaes destas com os usurios e com a populao das suas reas de referncia. Seno vejamos: 1. I. ATENO INTEGRAL E CIDADANIA so conceitos direcionadores das deliberaes da II Conferncia Nacional de Sade Mental. (Brasil/MS,1994:11) Definir a integralidade da concepo e do exerccio dos programas e aes implica operar uma srie de transformaes no modo de trabalho. Estas transformaes que so condio para o exerccio de aes integrais, e ao mesmo tempo constituem a base para a efetivao de um princpio de cidadania nas prticas dos trabalhadores de sade mental que seja coerente com a meta da singularizao. Na perspectiva do Modo Psicossocial de fundamental importncia que se tenha proposto a ateno integral e a cidadania como conceitos direcionadores, mas no se pode perder de vista, por outro lado, o conjunto dos passos concretos que ainda precisam ser dados para estar no exerccio efetivo de aes integrais em Sade e de cidadania singularizada. Tambm no podemos esquecer que a integralidade, supondo o conceito de Territrio, deve ocorrer simultaneamente em extenso e profundidade, superando as mazelas da Ateno estratificada por nveis (primrio, secundrio e tercirio). 2. II. A democratizao do Estado com o controle da sociedade civil fundamento do direito cidadania e da transformao da legislao de sade mental. (idem:11) Esta diretriz, colocada em mbito de anlise poltica da Formao Social global muito pertinente, porm necessrio aproximla das nossas esferas cotidianas de ao. Desse modo, ao preconizar a democratizao das instituies e de suas relaes com os usurios e com a populao, e a partir da condio de trabalhadores da Sade, cuida-se da aplicao daquela diretriz. Uma das maneiras mais eficazes de cumprir, nesta esfera de atuao, a diretriz de controle social, pela sociedade civil, pondo em prtica dispositivos como os conselhos gestores de unidades de sade e como os conselhos comunitrios de sade, alis, instrumentos j garantidos na constituio do pas. Alm disso, devemos lembrar que as metas de livre trnsito dos usurios pelas instituies e de sua participao direta na instituio, preconizadas pelo Modo Psicossocial, podem ser implementadas criando condies para que os conselhos e comisses de usurios e populao participem em esferas da instituio relacionadas com o poder decisrio. 3. III. O processo sade/doena mental dever ser entendido a partir de uma perspectiva contextualizada, onde qualidade e modo de vida so determinantes para a compreenso do sujeito, sendo de importncia fundamental vincular o conceito de sade ao exerccio de cidadania, respeitando-se as diferenas e as diversidades. (idem, idem) 3.1. Contextualizar o processo sade/doena exige vrias operaes articuladas: Primeira: o Modo Psicossocial preconiza uma definio de sade numa perspectiva que a contextualize em relao a uma concepo de sociedade, entendida como conjunto de interesses contraditrios articulados, possveis de serem descritos e compreendidos atravs do conceito de Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH). Essa contextualizao, nos termos do PEH, obriga a considerar a prpria luta por sade, tanto entendida como estado das condies de vida, quanto entendida como reivindicao de cuidados de sade, como componente da prpria definio de sade. Segunda: no Modo Psicossocial define-se a especificidade da sade mental, de tal modo que se visualiza a participao da dimenso sociocultural como intrnseca ao prprio processo de subjetivao. Desse modo a prpria forma de atravessamento da dimenso scio-simblica pode ser parte constitutiva dos problemas que tendem a

apresentar-se como tpicos ou preponderantes numa determinada conjuntura histricosocial. Terceira, o Modo Psicossocial inclui em sua caracterizao a considerao da especificidade da sade mental com a incluso da prpria noo de crise como seu componente estrutural. Ou seja, dada a concepo de sade que inclui em sua definio a participao ativa do homem na busca de melhores condies de vida e de melhor atendimento sade, e dada a circunstncia histrica de que a sociedade liberal ainda mais gravemente nos contextos chamados de capitalismos dependentes - conjuno de interesses contraditrios, portanto um processo que envolve luta e conflito entre esses interesses, ento s possvel conceber a sade mental como um certo modo do posicionamento subjetivo e sociocultural dos indivduos na conjuntura conflitiva particular que os atravessa e pela qual so atravessados. 3.2. Vincular o conceito de sade ao exerccio de cidadania, no mbito das prticas em Sade, possvel apenas em decorrncia da prpria contextualizao da definio de sade nos termos acima propostos. Neste sentido tambm importante no perder de vista algumas nuances includas na questo, que podem ser capciosas se tomadas em sentido muito estrito ou muito genrico. Dizer que o exerccio de cidadania resolutivo e preventivo de problemas psquicos e mentais pode ser muito pertinente, porm isto est longe de significar que preveno em sade mental e tratamento psquico em Sade Coletiva possam ser reduzidos ao exerccio de aes de cidadania, qualquer que seja a definio em que se tome esta ltima. Disso resulta que o mais importante especificar quais so as condies das prprias prticas em sade mental, capazes de criar os meios de exerccio de cidadania nas relaes das instituies e dos trabalhadores com os usurios e a populao, e, ao mesmo tempo, mostrar como essas condies podem estar em sintonia com a tica da cidadania singularizada e da produo de subjetividade singularizada, explicitadas no Modo Psicossocial. importante sublinhar, ainda, que, ao tomarmos a questo por esse prisma, no ignoramos as dramticas condies de vida dos usurios do hospital psiquitrico, cuja revogao h muito tarda. 4. IV. A vida exige uma abordagem abrangente no campo da sade mental, capaz de romper com a usual e ainda hegemnica concepo compartimentalizada do sujeito, com as dissociaes mente/corpo e trabalho/prazer .... Refletida em: a) Mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos mentais em sua existncia-sofrimento, e no apenas a partir do seu diagnstico; b) Diversificao das referncias conceituais e operacionais, indo alm das fronteiras delimitadas pelas profisses clssicas em sade mental; c) uma tica da autonomia e singularizao que rompa com o conjunto de mecanismos institucionais e tcnicos em Sade, que tm produzido, nos ltimos sculos, subjetividades proscritas e prescritas. (idem:11-12) Este talvez seja, entre todos os outros, o marco conceitual mais complexo. Isto se deve ao fato de a se mesclarem, como veremos, aspectos terico-tcnicos e ticos: 4.1. Para mudarmos nossa atitude asilar, reformista e tecnicista diante da pessoa com transtornos psquicos ou mentais, e consider-la a partir de sua existncia-sofrimento, faz-se necessrio especificar uma concepo de subjetividade e de sade psquica que deixem claro qual o lugar e o estatuto das crises e dos diferentes desencadeamentos problemticos. necessrio dar s crises um lugar estrutural (depois de extirpadas de sua poro indesejvel e evitvel). As crises s tero uma acolhida como efeitos estruturais e, portanto, tambm estruturantes, se elas forem concebidas como integrantes do modo de o sujeito se posicionar em relao s conjunturas conflitivas (subjetivas e

socioculturais) que os atravessam. Apenas numa concepo de sade psquica assim formulada ser possvel considerar seriamente os indivduos como existnciasofrimento. Tambm j sabemos que esta diretriz da II Conferncia Nacional de Sade Mental sai explicitamente do modelo italiano. Sobre isso, Rotelli et al. (1990:28), afirmam que para considerar, de fato, o indivduo como existncia-sofrimento preciso comear a desmontar a relao problema-soluo, renunciando a perseguir aquela soluo racional (tendencialmente tima) que no caso a normalidade plenamente restabelecida. O modelo italiano, do qual tambm tributrio o Modo Psicossocial, proclama que o mal da Psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre essa separao artificial se construiu o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena. este conjunto que se pretende desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existncia dos pacientes, enquanto existncia-sofrimento. (idem, idem). O problema no cura (a vida produtiva) mas a produo de vida e de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa (idem:30). Assim, o modelo italiano assenta- se em uma redefenio do trabalho teraputico voltado para a reconstituio de pessoas enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos (idem:33). Fala-se menos em cura do que em cuidado. Cuidar significa ...fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento (...) Por isso a festa, a comunidade difusa, a reconverso contnua dos recursos institucionais, e por isso solidariedade e afetividade se tornaro momentos e objetivos centrais... ( idem:30). Esta diretriz est perfeitamente em sintonia com o que, no Modo Psicossocial, se define em termos de implicao subjetiva e sociocultural dos indivduos que recorrem s instituies de sade mental. 4.2. Para superarmos as referncias conceituais e operacionais, para alm das profisses clssicas, sero necessrias pelo menos duas operaes articuladas. Primeira, ser preciso rever e modificar a concepo de sade e doena e dos meios de tratamento decorrentes dos postulados psiquitricos, como detentores exclusivos ou preponderantes do saber sobre o psquico e o humano neste contexto. Isso s poder ser feito relativizando a importncia das contribuies desse campo de saber, agregando-lhe de modo bastante radical (no apenas como acessrios) uma srie de conceitos e tcnicas geradas no campo da Psicanlise e do Materialismo Histrico, alm de contribuies da Filosofia (filosofia da Diferena), da Arte e da Esttica. A segunda operao dever consistir numa crtica diviso do trabalho tal qual ela est em ao desde o primeiro momento em que se congregaram diferentes disciplinas no campo do saber e das prticas em sade mental. Essa crtica ter que passar pela demonstrao (como via para a superao) de que o modo da diviso do trabalho a atuante o mesmo que vige no contexto da produo em geral e que tem sido chamado de modo taylorizado ou linha de montagem, (Costa-Rosa, 1987:222252). Nesta linha de raciocnio possvel demonstrar que essa fragmentao do cliente e da prpria subjetividade so os meios atravs dos quais se reproduzem as relaes sociais dominantes no contexto social (as relaes sociais de produo e de poder). Ao mesmo tempo ser possvel demonstrar que essas relaes sociais dominantes (j conhecidas

nossas com as seguintes fisionomias: como trabalho intelectual e decisrio versus trabalho de execuo, e sob a forma da prpria ciso fragmentadora do processo de trabalho, por exemplo, em termos da separao entre momento diagnstico e momento teraputico, mas no apenas) so alguns dos modos de expropriao, tanto de trabalhadores quanto de usurios, do excedente precioso, que o equivalente da maisvalia no contexto das prticas em sade mental. Ou seja, onde h muita reproduo h pouca produo; onde h subjetividade serializada falta subjetividade singularizada. Em suma, esta segunda operao inclui a superao terico-tcnica e ideolgica do modelo taylorista no processo de trabalho na sade mental, e sua substituio por outro modo capaz de permitir que o saldo mais precioso do processo de trabalho ( a implicao subjetiva e a singularizao) seja apropriado pelos trabalhadores e pelos usurios e posto a seu servio ao contrrio do que acontece no Modo Asilar, em que o intermedirio, dono dos meios de produo e das decises do qu e como produzir, quem dele se apropria. Convm no perdermos de vista que a natureza desse excedente muda conforme o seu destinatrio. Num caso d-se como reproduo das relaes sociais dominantes (subjetividade capitalista), no outro dse como recriao de relaes sociais em sintonia com o agenciamento dos interesses sociais subordinados (intersubjetividade horizontal singularizada). 4.3. Para sustentar na prtica uma tica da autonomia e da singularizao tambm ser necessrio realizar no mnimo outras duas operaes conjugadas. A primeira diz respeito autonomia. A autonomia dos usurios s pode estar associada autonomia dos trabalhadores. A autonomia dos trabalhadores e dos usurios por sua vez associa-se superao dos modos de existncia e funcionamento das instituies que so caractersticas do Modo Asilar. A organizao da instituio de sade mental como dispositivo segundo a mesma lgica das instituies tpicas do Modo Capitalista de Produo (MCP) produz uma srie de efeitos refletidos na sua produo, que so desastrosos e s vezes letais. H muito que teorizar e transformar a fim de driblar esse intermedirio necessrio (j que no d para escapar neste momento histrico da intermediao da instituio nas prticas de Ateno) da relao dos trabalhadores de sade mental e dos usurios. Mas o melhor comeo ser, sem dvida, reconhecer essa intermediao e desvendar-lhe a anatomia para descobrir as operaes que so necessrias para fazer esse intermedirio trabalhar a favor da tica que preconizamos para nossas prticas de Ateno. Quanto a este aspecto tambm propomos retomar as diretrizes de Modo Psicossocial em relao instituio como dispositivo, e quanto ao modo de ela se situar em relao clientela e ao territrio que lhe correspondem. A segunda operao a respeito da singularizao inclui justamente a nossa capacidade de criar uma mnima sintonia (ainda que com concesses tticas inevitveis) entre a forma de conceber e atuar as definies de sade e doena e dos meios de tratamento; a forma das relaes intrainstitucionais; a forma da relao da Instituio como equipamento com seus usurios e com o territrio; e, finalmente, como se concebe o estatuto de nossas aes em termos de performance e de tica. A meta da singularizao, no Modo s poder ser almejada por uma concepo do objeto e dos meios, e da relao dos dois, que seja capaz de atender especificidade da subjetividade humana, e que inclua a prpria ao e autodeterminao como constitutivas do homem. Ningum trabalhar na subjetividade revelia do sujeito, a no ser para a produo de efeitos de destituio subjetiva. Para ser almejada e alcanada, a singularizao depender de que a forma das relaes sociais e humanas na instituio parta da horizontalizao como meta e, em alguma medida, seja vivida como exerccio. Sem isto no h a menor plausibilidade em

propor a implicao subjetiva e sociocultural do usurio e do trabalhador; sem estas parece-nos que no pode haver teraputica na perspectiva da singularizao. Apenas poder ser meta realista, na medida em que a instituio seja capaz de desfazer seu imaginrio repressivo e segregador (patrimnio que neste momento histrico no exclusividade do Hospital Psiquitrico). Isto, por sua vez, s ser possvel se os seus agentes forem capazes de fazer prevalecer aes que tendam a transform-la em espao privilegiado de interlocuo para questes subjetivas e socioculturais. Para isso ser necessrio que tais agentes sejam capazes de rever, de forma drstica, sua representao da sintaxe e da semntica em termos lingsticos e em termos dos conjuntos do arquitetnico e do mobilirio; abrir acesso aos usurios e da populao do territrio a todos os espaos institucionais; criar modelos de recepo e de escuta das primeiras demandas, que sejam capazes de derrogar os atuais balces e filas de espera, construindo uma relao direta que permita instituio situar-se no imaginrio e no simblico como sujeito-suposto-saber, ou seja, que lhe permita funcionar como primeiro interlocutor e at como terapeuta, se for o caso, ali onde a instituio est acostumada a pensar e agir apenas como natureza morta ou, na melhor das hipteses, como suporte das relaes sociais da sua produo ali atualizadas. Finalmente, a singularizao s poder ser almejada como meta tica realista se formos capazes de superar o modo da tica vigente nas prticas atuais do Modo Asilar. A atitude tica de uma prtica em sade mental pode ser decifrada a partir de uma anlise de seus efeitos de tratamento e cura e tambm atravs das finalidades socioculturais para que concorrem esses efeitos. A tica da singularizao ter que superar os modelos funcionalistas das prticas que trabalham nos eixos da adequao do indivduo ao meio e do ego realidade, e no eixo da relao entre carncias e suprimentos da mais variada natureza. Essa superao s poder ser alcanada na perspectiva de uma prtica que seja capaz de propor, como efeito principal das suas aes de tratamento, a implicao subjetiva como meta radical, na relao do sujeito com o desejo (por oposio ao egorealidade) e na relao carecimento-ideais (por oposio carncia-suprimento); desejo e carecimento considerados como o que mais essencialmente define a especificidade do homem. O PROCESSO DE ESTRATGIA DE HEGEMONIA NA SADE MENTAL: AVANOS E RETROCESSOS Muitas das propostas apresentadas nas duas Conferncias se concretizaram, como, por exemplo, a criao de lei federal, leis estaduais, e municipais, que incorporaram as propostas apresentadas no relatrio e a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica que teve, posteriormente, a sua denominao mudada para Comisso Nacional de Sade Mental. Nesse sentido, o relatrio da II CNSM apontou para a consolidao das conquistas e para onde avanar. Os avanos, entretanto, parecem ter sido mais difceis num dos eixos centrais e mais importantes da luta: a Lei Paulo Delgado. A II CNSM consolidou tambm a conquista dos espaos institucionais. A posio oficial do aparato estatal estava alicerada pelas diretrizes propostas e pelos conceitos do Movimento da Reforma Psiquitrica Utilizando-se da mesma estratgia do Movimento Sanitrio, a Reforma Psiquitrica institucionalizou-se enquanto poltica oficial (se que, pelo menos desde os anos setenta, em algum momento deixou de ser poltica oficial, ao menos no discurso). Na guerra de posies no interior da

construo de um processo de hegemonia, o Movimento da Reforma Psiquitrica conquistou territrios no interior do aparelho estatal. Finalmente, poderia ser til sublinharmos que esse processo de lutas e conquistas pontuado pelas duas CNSM transcorre atravessado por um movimento de sinal contrrio, que se processa, neste caso, muito mais como reao s aes da Reforma Psiquitrica, do que como movimento deliberado capaz de desfraldar sua prpria bandeira. No transcurso histrico dessa luta podemos ver desenhadas algumas inflexes maiores que vale a pena sublinhar. Primeira inflexo: as crticas ao manicmio e sua lgica. Esta identificada a do Estado autoritrio naquele momento em uma de suas faces mais evidentes; nesse momento tambm o modelo econmico excludente colocado em paralelo com o paradigma excludente da sade mental e vice-versa. At este momento, as lutas contra o hospital psiquitrico se mesclam inteiramente com as lutas sociais, podendo-se dizer que elas se autoreforam. At aqui parecia reagirse contra um adversrio que insistia em ficar impassvel, embora para olhos mais avisados fosse inequvoco tratar-se sempre das aes da contraface hegemnica que, na seqncia, ficariam mais evidentes. Segunda inflexo: os movimentos da Reforma Psiquitrica se ampliam, ganhando um novo eco social. Agora pode se dizer que a prpria sociedade se envolve na luta contra o manicmio e sua lgica; firma-se o Movimento da Luta Antimanicomial, cujo lema, por uma sociedade sem manicmios, ajuda a definir com clareza um preceito central das aes dos interesses at a subordinados: os trabalhadores das instituies de sade mental e seus usurios. Na mesma seqncia vo se firmando vrias experincias e prticas, exercitando novas lgicas e demonstrando sua capacidade de substituir o hospital psiquitrico; firmam-se novos significantes sociais antimanicomiais: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). Assistimos a algumas manifestaes oficiais, mesmo que ainda tmidas no sentido de subtrarem espao e poderio ao hospital psiquitrico. Aqui as foras contra-hegemnicas mostram sua face bem configurada; fora que poderamos flagrar na sua maior visibilidade se nos detivssemos na observao dos avanos e retrocessos de uma das peas mais notveis da luta antimanicomial: a Lei Paulo Delgado. Parece-nos que nada poderia ser mais indicativo da intensidade e virulncia das foras contra-hegemnicas Reforma Psiquitrica do que a diferena entre o que se propunha como objetivos dessa lei e o que se conseguiu transformar em Lei. Terceira inflexo: podemos ver esboado um momento, de aparncia mais serena, em que se vo sedimentando novos conceitos e novos significantes, novas prticas e novos movimentos; momento em que se destacam os movimentos de usurios, dentro da perspectiva da participao popular. Tambm vemos tentativas cada vez mais freqentes de teorizao das novas prticas e de sua lgica terico-tcnica e tica, a ponto de visualizar, sem maiores dificuldades, a pertinncia e a possibilidade de novos servios na perspectiva de uma teraputica cidad. Quanto a esta terceira inflexo nas lutas pela Reforma Psiquitrica, s reaes contra-hegemnicas, do tipo que nos familiar, devemos acrescentar outras de ordem microfsica; uma espcie de patrimnio sinistro herdado da constncia do lugar de subordinado no Processo de Estratgia de Hegemonia. PONTOS PARA UMA PROPOSTA DE AGENDA DE DISCUSSO 1. Refletir sobre as atuais estratgias de fortalecimento do movimento de usurios e propor avanos.

2. Avanar nas propostas de acompanhamento e avaliao da rede de servios substitutivos por comisses paritrias de usurios e gestores e trabalhadores. 3. Discutir o surgimento de uma nova demanda dependncia qumica que apresenta uma interface com assistncia social e judiciria. 4. Discutir a demanda dos usurios ex-internos que acabam desassistidos sofrendo com processo de marginalizao. 5. Discutir a transinstitucionalizao criao de outras instituies menores de segregao em que so abandonadas as estruturas asilares mas no a possibilidade da cronicidade e de medicalizao da demanda. 6. Criao de dispositivos que garantam a transferncia dos recursos financeiros das internaes para os servios substitutivos em sade mental. 7. Discusso sobre a reviso da formao profissional, com proposta para a reforma curricular dos profissionais da sade considerando os parmetros da reforma psiquitrica. 8. Construo de espaos de acolhimento e cuidado, flexveis e que faam uma ponte com outros setores, principalmente assistncia social, educao, cultura. Trabalho na perspectiva de uma rede intersetorial. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS COSTA-ROSA, A., 1987. Sade Mental Comunitria: anlise dialtica de um movimento alternativo. Tese de mestrado, So Paulo: Instituto de Psicologia. Universidade So Paulo-USP. COSTA-ROSA, A., 2000. O Modo Psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao Modo Asilar. In: AMARANTE, P. (Org.). Ensaios Subjetividade, Sade Mental e Sociedade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p. 141-168. ROTELLI, F. et al., 1990. Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 1990, p. 1759. BRASIL. Ministrio da Sade, 1994. Relatrio Final da Segunda Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade do Brasil. p. 11-16 BIBLIOGRAFIA AMARANTE, P. (Coord.), 1998. Loucos pela vida: A trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil, Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz. COSTA-ROSA, A., 2000. O Modo Psicossocial nos tratamentos psquicos na Sade Coletiva, Revista Vertentes, Assis : Faculdade de Cincias e Letras de Assis-UNESP. (prelo). BRASIL. Ministrio da Sade, 1988. Relatrio Final da Primeira Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade. p. 15 YASUI, S., 1999. A Construo da Reforma Psiquitrica e seu contexto histrico. Dissertao de Mestrado, Assis: Faculdade de Cincias e Letras- UNESP, p. 106-152.