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ACTUALIZACIN

Muerte sbita y resucitacin

J.A. lvarez Fernndeza, P. Herrero Ansolab, S. Espinosa Ramrezc, y N. Perales Rodrguez de Vigurid
a Instituto de Diagnstico y Teraputica Mnimamente Invasivos. Hospital Hospiten Rambla. Santa Cruz de Tenerife. bServicio de Urgencias Mdicas Madrileo (SUMMA-112). Madrid. cDireccin Mdica. Helicpteros SA Helicsa. Madrid. dUnidad de Cuidados Postoperatorios de Ciruga Cardaca. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto-epidemiologa. Muerte sbita y parada cardaca no son sinnimos. La primera slo hace referencia a los fallecimientos no presenciados u ocurridos en los primeros 60 minutos tras el inicio de los sntomas. En la segunda hay posibilidad de revertir la situacin. En Espaa se produce una parada cardaca cada 7-8 minutos, el 80% en el domicilio de las vctimas. Etiologa. La causa ms frecuente de parada cardaca es la cardiopata isqumica por enfermedad coronaria, presentndose ms frecuentemente como taquiarritmia ventricular maligna en los casos agudos y como ritmo bradiasistlico en los crnicos. Prevencin. La mejor parada cardaca es la que no se produce y el control de los factores de riesgo es la mejor medida preventiva. Tratamiento. Identificacin precoz y peticin de ayuda experta, resucitacin bsica, desfibrilacin temprana (manual, semiautomtica o automtica), resucitacin avanzada cualificada y cuidados posresucitacin son los componentes esenciales de la resucitacin moderna. Pronstico. En la situacin actual slo uno de cada 10 pacientes sobrevive sin secuelas discapacitantes, siendo mejor el pronstico en la fibrilacin ventricular presenciada por testigos que ponen en marcha la cadena de supervivencia.

Definiciones
Se acepta como urgencia cualquier cambio en el estado de salud que lleve a requerir asistencia mdica inmediata, destacando las llamadas urgencias vitales o emergencias en las que existe un peligro real e inminente para la vida de una persona o la funcin de sus rganos1,2. Una caracterstica comn a los diversos tipos de emergencias es la existencia, desde los primeros momentos tras su presentacin, de elevadas cifras de morbilidad y mortalidad evitables mediante la aplicacin de los denominados cuidados de emergencia. Las emergencias no resueltas pueden interrumpir la normalidad de las funciones vitales, llevando a una situacin de parada cardaca, que es el cese de la actividad mecnica del corazn, confirmado por inconsciencia, apnea (o respiracin agnica, entrecortada) y ausencia de pulso detectable o de signos de actividad vital; de no ser revertida precozmente, acabara con la vida de una persona o provocara una penosa invalidez3. El trmino muerte sbita se emplea a menudo como sinnimo de parada cardaca, aunque su significado estricto es el de fallecimiento imprevisto que se produce en los primeros 60 minutos desde el comienzo de los sntomas de una emergencia mdica4; en otras definiciones se exige una causa de la emergencia no accidental, no suicida, ni debida a intoxicacin y se incluye el fallecimiento no presenciado siempre que la vctima fuera vista viva y en buen estado en las 24 horas previas5.

Epidemiologa
Segn los datos del programa MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) de la Organizacin Mundial de la Salud, slo las emergencias producidas por enfermedades cardiovasculares (ECV) causan en Europa el 40% de todas las muertes en personas entre 25 y 74 aos de edad6. Aunque Espaa es uno de los pases europeos con
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menor mortalidad por ECV, son la causa principal de muerte con un 30% del total de fallecimientos, estimndose ms de 30.000 casos anuales, lo que representa casi 100 fallecimientos por 100.000 habitantes7. Una caracterstica esencial de las ECV es comenzar habitualmente de forma brusca y muy grave, producindose de forma sbita el 30% de los fallecimientos y considerndose que son responsables de dos terceras partes de las muertes sbitas totales8. La incidencia real de paradas cardacas en el mundo es hoy desconocida, habindose estimado recientemente como 100 casos anuales por cada 100.000 habitantes, representando entre 600.000 y un milln de casos anuales, slo sumando los pases europeos y los norteamericanos9. El 80% de las paradas cardacas ocurren en el domicilio de las vctimas. En Espaa, aunque se carece tambin de datos precisos, se ha calculado una incidencia de paradas cardacas extrahospitalarias de todas las causas de 127 casos anuales por cada 100.000 habiMedicine 2005; 9(45): 2923-2932

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

TABLA 1

Enfermedades asociadas a la muerte sbita

1. Cardiopatas: Cardiopata isqumica Miocardiopatas: dilatada, hipertrfica y displasia arritmognica de ventrculo derecho Valvulopatas Alteraciones electrofisiolgicas: sndrome de preexcitacin, sndrome del QT largo, alteraciones del sistema especfico de conduccin, etc. Cardiopatas congnitas Miopericarditis 2. Otras afecciones: Alteraciones respiratorias (hipoxemia y/o hipercapnia de cualquier origen) Trastornos hemodinmicos de cualquier origen (sepsis, hemorragias masivas digestivas, cerebrales, embolia pulmonar, etc.) Trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base (nefropatas, endocrinopatas, etc.) Muerte sbita infantil

tantes, a las que habra que sumar las ms de 18.000 estimadas para el medio hospitalario, lo que representara ms de 65.000 casos anuales o una parada cardaca cada 7-8 minutos10,11.

Etiopatogenia
Fig. 1. Evolucin espontnea de la fibrilacin ventricular no tratada.

La cardiopata isqumica (CI) por enfermedad coronaria est presente en ms del 60%de los pacientes mayores de 40 aos que presentan parada cardaca; otras enfermedades relacionadas incluyen el resto de las cardiopatas y otras con potencial arritmognico (tabla 1). Aquellos factores asociados a mayor incidencia de CI (edad avanzada, gnero masculino, raza blanca, sedentarismo, hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes, etc.) se asocian tambin a una mayor incidencia de parada cardaca4. Entre los pacientes con CI se deben distinguir 2 grupos, cuyos mecanismos desencadenantes son distintos: a) sndrome coronario agudo (SCA) y b) CI crnica (sobre todo infarto agudo de miocardio antiguo); esta diferenciacin no es puramente acadmica, pues los mecanismos desencadenantes y la forma de presentacin de la parada cardaca son distintos, afectando a las posibilidades de prevencin y tratamiento5. Las formas de presentacin de las paradas cardacas incluyen: a) taquiarritmias ventriculares malignas, como la fibrilacin ventricular (FV) o la taquicarda ventricular (TV) sin pulso, asociadas con ms frecuencia al SCA, aunque tambin presentes en las cardiopatas crnicas o en las causas no cardacas y b) otros ritmos, como la ausencia de actividad elctrica (asistolia) o la actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica), que se asocian ms frecuentemente a enfermedades crnicas y a causas no cardacas. Se cree que un porcentaje elevado de las paradas cardacas se presentan en forma de FV y evolucionan a alguno de los otros ritmos por agotamiento de las reservas energticas miocrdicas (fig. 1)12.

y tratamiento precoz de las enfermedades favorecedoras y de las emergencias mdicas en general, es la mejor tctica para prevenir las paradas cardacas13. Junto a la aplicacin de medidas farmacolgicas (cido acetilsaliclico [AAS], estatinas, antihipertensivos, etc.) cabe destacar ms recientemente la utilizacin de desfibriladores implantables en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares malignas14.

Tratamiento
Resucitacin significa el acto de intentar lograr la restauracin de la circulacin espontnea en situaciones de parada cardaca, siendo bsica o avanzada segn el nivel de complejidad de las tcnicas empleadas y pudiendo ser efectiva o no3,15.

Resucitacin bsica
Englobamos en el trmino resucitacin bsica o soporte vital bsico las acciones iniciales que se deben realizar ante situaciones de riesgo vital inminente, que tienen como objetivo intentar evitar la parada cardaca y, de producirse finalmente, intentar conseguir la oxigenacin de emergencia del cerebro y el corazn16-18. En ella se incluyen la deteccin precoz de la situacin con peticin de ayuda y el inicio, tambin precoz, del tratamiento bsico; a tal fin se emplean tcnicas realizadas sin equipamiento alguno o con el uso exclusivo de dispositivos de barrera para evitar el contacto directo con la vctima.
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Prevencin
Desde hace ms de 30 aos se conoce que la deteccin y control de los factores de riesgo vascular, y el diagnstico
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MUERTE SBITA Y RESUCITACIN

Secuencias de resucitacin bsica Identificacin de la situacin. El primer componente de la resucitacin bsica es la identificacin de las emergencias ms comunes mediante la observacin y la comprobacin de la existencia de alteraciones en el normal funcionamiento cerebral, la ventilacin y/o la circulacin espontneas. Se comenzar preguntando al posible afectado sobre su estado, empleando para ello una frmula establecida como se encuentra bien?. Si la persona contesta (o intenta contestar) mantiene un nivel suficiente de actividad cerebral (est consciente) y conserva ventilacin y circulacin sangunea. De no contestar se considerar que est inconsciente; para comprobarlo se repetir la pregunta con voz alta mientras se sacude con energa el hombro (gritar y sacudir). Para comprobar si tiene ventilacin adecuada se acercar la cara a su boca observando si, con la va area abierta, se producen movimientos del trax, mientras la salida de aire se escucha y se nota en la mejilla (ver, or y sentir). Para comprobar si tiene circulacin sangunea se buscar la presencia o no del latido en las arterias cartidas, localizables a ambos lados del cuello en la hendidura entre la laringe y el msculo esternocleidomastoideo (su latido slo deja de palparse cuando el riego sanguneo est ausente o muy disminuido). Actuacin en el paciente consciente. Confirmada la consciencia, lo adecuado es observar y detectar anomalas, iniciar las actuaciones especficas y pedir lo antes posible ayuda especializada. Los casos de atragantamiento pueden hacer temer por la vida de una persona; observar los gestos y la manera de realizar la ventilacin espontnea se convierte as en el gesto fundamental y, si se detecta alguna anomala, se emplearn las tcnicas adecuadas para desobstruccin de la va area. Actuacin en el paciente inconsciente (fig. 2). En el paciente inconsciente pueden estar conservadas la ventilacin y la circulacin sangunea espontneas, como en los accidentes cerebrales vasculares o los comas diabticos. En estos casos se proteger la va area primero con elevacin de la mandbula y luego con colocacin en posicin de recuperacin (lateral de seguridad). Posteriormente, se pedir de manera precoz ayuda experta. Una persona inconsciente puede no tener ventilacin espontnea (apnea o parada respiratoria) o tener una ventilacin espontnea mnima e ineficaz (ventilacin agnica), pero conservar el pulso en la arteria cartida, como en la intoxicacin por drogas o frmacos depresores, o en la evolucin desfavorable de enfermedades pulmonares o shock. Se deber permeabilizar la va area, iniciar la sustitucin de la ventilacin, pedir ayuda especializada y continuar con la ventilacin artificial mientras persista la situacin, comprobando peridicamente (cada minuto) que se mantiene la circulacin espontnea. Si en una persona inconsciente estn ausentes la ventilacin y la circulacin sangunea espontneas (parada cardaca), a causa de enfermedades como el infarto agudo de miocardio, las arritmias o la evolucin desfavorable de una parada respiratoria, se pedir inmediatamente ayuda especia15

Confirmar inconsciencia

Gritar y golpear Frente-mentn o elevacin mandibular Ver, or, sentir

Abrir la va area Si respira: posicin de recuperacin

Comprobar ventilacin

Ventilar Comprobar pulso (slo 10 seg)

2 insuflaciones efectivas*

Signos de circulacin

Observar signos de vida

Presencia de circulacin: continuar ventilacin

No circulacin: comprimir el trax

> 100/minutos Relacin 2:15**

Enve o vaya a por ayuda tan pronto como sea posible en cada caso Fig. 2. Algoritmo de resucitacin bsica. *Puede omitirse inicialmente la ventilacin durante 5 ciclos, salvo en ahogados, enfermos pulmonares o nios. **El ritmo ideal sera una relacin 2:30 o superior, pero puede estar limitado por el agotamiento del que lo realiza.

lizada (llamando al telfono de emergencias) y, hasta su llegada, se realizarn secuencias de ventilacin artificial (2 insuflaciones) y de masaje cardaco externo (al menos 15 compresiones, a un ritmo superior a 1 por segundo), conocidas como resucitacin cardiopulmonar (RCP), y que sern sucesivas en el caso de un solo auxiliador y sincronizadas en el caso de dos auxiliadores expertos. Se deber realizar la apertura de la va area antes de insuflar aire y cuidar la colocacin de las manos sobre el esternn y la posicin del cuerpo antes de comprimir la caja torcica. Un aspecto de gran importancia es la dosificacin de los esfuerzos, evitando un excesivo volumen de aire administrado y de fuerza en las compresiones torcicas que llevarn a un agotamiento precoz y harn ineficaces las tcnicas (si es posible, cada minuto se deber cambiar de auxiliador o rotar de posicin). Salvo que se trate de nios o de adultos con una causa respiratoria primaria (ahogamiento, enfermedad pulmonar, intoxicacin por frmacos depresores, ictus, etc.) se podr prescindir inicialmente de la ventilacin durante los primeros 3 minutos, concentrando todos los esfuerzos en acelerar el ritmo de compresiones torcicas hasta 2 por segundo (120/min); posteriormente se debe continuar sin pausa con las secuencias 2:15 (idealmente 2:30, pero evitando el agotamiento de los auxiliadores) hasta que sean evidentes la ventilacin o los movimientos espontneos del paciente (signos de vida). Tcnicas de resucitacin bsica (ABC) Desobstruccin y permeabilizacin de la va area (A). En una persona que ha sufrido un atragantamiento, la va area (laringe, faringe, boca o nariz) puede estar ocupada por objetos (restos de alimentos, dentaduras), que dificultan e inMedicine 2005; 9(45): 2923-2932

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

cluso impiden la ventilacin y que sern identificables por la presencia de signos de asfixia (manos sobre el cuello y coloracin azulada). Si el afectado tose e intenta expulsar el objeto se deber dejar que siga hacindolo, pues ninguna tcnica conocida en la actualidad es comparable en su efectividad con la tos. Sin embargo, si deja de toser o queda inconsciente se deber intentar ayudarle a expulsar el objeto; si es accesible se extraer con los dedos, pero si no lo es, no se deber intentar su extraccin, ya que puede ser introducido hacia zonas ms lejanas, obstruyendo la va area incluso ms, recurrindose a 5 compresiones bruscas en el epigastrio (la boca del estmago), que conocemos como maniobra de Heimlich (fig. 3) y que se repetirn cuantas veces sea necesario hasta expulsar el objeto. Esta maniobra tiene como finalidad aumentar la presin intrabdominal y, de forma indirecta, la presin intratorcica, simulando as el mecanismo de la tos; puede provocar adems una contraccin brusca de diafragma y esfago. La variante denominada auto-Heimlich es aplicada por el propio afectado con su puo o contra una superficie dura (silla, borde de una mesa, etc.). El paciente inconsciente pierde la fuerza de los msculos que le mantienen en pie y cae al suelo; otros msculos, como los de la lengua, tambin se debilitan, por lo que sta cae hacia atrs convirtindose en un objeto que ocupa la va area (en la denominada hipofaringe o parte posterior de la faringe). Colocando al paciente en posicin de decbito supino horizontal (boca arriba), tras liberar el cuello de las prendas que lo opriman, se conseguir retirar la lengua y desobstruir la va area mediante la elevacin manual de la mandbula, fijando la cabeza en una posicin estable (maniobra de elevacin mandibular) o llevando la frente ligeramente hacia atrs (maniobra frente-mentn) (fig. 4). Otras maniobras antao recomendadas son actualmente relegadas a un segundo plano (triple maniobra) o desaconsejadas (frente-cuello). Durante el estado de inconsciencia pueden existir tambin objetos que obstruyen la va area y que debern ser retirados (no es necesario retirar las dentaduras bien ajustadas), teniendo cuidado de no introducirlos por error hacia zonas ms distantes e inaccesibles. Si la inconsciencia es fruto de un atragantamiento, deber seguir intentndose la expulsin del objeto mediante la realizacin repetitiva (5 compresiones bruscas repetidas cuantas veces sea necesario) de la maniobra de Heimlich con el paciente en decbito supino (fig. 3). Mientras se permeabiliza la va area a una persona inconsciente el auxiliador quedar inmovilizado, no pudiendo ir a pedir ayuda; adems, al permanecer tumbada hacia arriba la persona inconsciente puede vomitar y broncoaspirar el contenido gstrico. Se podr colocar a la persona inconsciente en posicin lateral de seguridad para mantener la va area sin obstruccin y protegida del vmito, y permitir el desplazamiento del auxiliador para pedir ayuda; bastar con hacerla rodar cuidadosamente desde su posicin inicial, retirando objetos que pueden ser lesivos (por ejemplo, las gafas) y manteniendo alineados la cabeza, el tronco y las extremidades (fig. 5). Soporte ventilatorio (B). Para mantener la ventilacin deber evitarse que la lengua obstruya la va area mediante la elevacin de la mandbula y se soplar (insuflar) aire por
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Fig. 3. Atragantamiento y maniobra de Heimlich.

Fig. 4. Permeabilizacin de la va area en un paciente inconsciente.

Fig. 5. Colocacin en posicin lateral de seguridad.

la boca, la nariz o el estoma de una traqueotoma, de forma lenta, 10 veces por minuto, como cuando se hincha un globo (insuflacin activa), tapando el orificio por el que no se insufla y observando el llenado de la caja torcica (fig. 6); a continuacin, se dejar salir el aire libremente (espiracin pasiva), y se observar cmo se deshincha la caja torcica. Debe evitarse la realizacin de la ventilacin artificial con excesiva cantidad de aire o con excesiva rapidez y frecuencia, pues se desva el aire administrado hacia el esfago y el es16

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MUERTE SBITA Y RESUCITACIN

Resucitacin avanzada
La resucitacin avanzada o soporte vital avanzado (SVA) rene el conjunto de medidas cuyo objetivo es el tratamiento definitivo de la situacin de riesgo vital, no limitndose a las funciones respiratoria y circulatoria mnimas conseguidas con la resucitacin bsica, sino que intenta recuperar la actividad cardaca espontnea24-26. Para ello se debe disponer de instrumental adecuado y de personal entrenado integrado en equipos que constituyen la ayuda experta.
Fig. 6. Ventilacin boca-boca y masaje cardaco externo.

tmago, hacindolo intil para la ventilacin y favoreciendo la posibilidad de una regurgitacin brusca del contenido gstrico. Soporte circulatorio (C). En situacin de parada cardaca debern realizarse compresiones torcicas intermitentes (masaje cardaco externo) para mantener un aporte mnimo de sangre hacia cerebro y corazn (fig. 6). Se colocar a la vctima sobre una superficie dura, boca arriba y con cabeza, tronco y extremidades alineados. El auxiliador se situar con los brazos extendidos perpendicularmente sobre el centro del trax, apoyando las manos en un lugar elegido en lnea media y tercio inferior del esternn, entrelazando los dedos o cruzando las manos, con cuidado de no desplazar su posicin del lugar elegido. Se realizarn compresiones torcicas rpidas (ms de 1 por segundo), cargando el peso sobre el esternn para que se hunda perpendicularmente alrededor de 5 cm (evitando la lateralizacin que producir fracturas costales y disminuir la efectividad de las compresiones), con tiempos de compresin y descompresin similares (50% del ciclo de cada uno), permitiendo al relajar el llenado pasivo del corazn y los pulmones y su vaciado activo al comprimir.

Secuencias de resucitacin avanzada La vctima de una parada cardaca deber recibir las tcnicas de RCP, que se mantendrn hasta la llegada de la ayuda experta. La resucitacin avanzada comenzar siempre con la reevaluacin de la situacin y la valoracin precoz, a travs de las palas del monitor-desfibrilador, de la variedad electrocardiogrfica. Frente a los protocolos que diferencian pautas especficas para el tratamiento de la FV o TV sin pulso (FV/TV), de la asistolia y de la disonancias electromecnicas (DEM), hoy se recomienda un algoritmo universal (fig. 7) en el que al inicio de cada ciclo o bucle se reevala el electrocardiograma (que puede ser cambiante durante las maniobras de resucitacin) y se acta en base a la situacin detectada. Tcnicas de resucitacin avanzada (ABCDEF) Desobstruccin y permeabilizacin de la va area (A). La extraccin de cuerpos extraos accesibles que no pueda realizarse mediante una simple extraccin digital se facilita con visualizacin directa del objeto y empleo de pinzas (por ejemplo, de Magill). Los lquidos (vmitos, sangre, moco, etc.) pueden retirarse empapando gasas o pauelos enrollados en los dedos; sin embargo, son preferibles los sistemas de aspiracin (fijos o porttiles) mediante sondas estriles que se introducen sin aspirar hasta el lugar deseado (por la boca, orificios nasales o el interior de cualquier tubo colocado en la va area) y aspiran al tapar y destapar con el dedo un orificio obturador. Se dispone de cnulas rgidas o semirrgidas (fig. 8) de formas anatmicas que, introducidas a travs de boca (bucofarngeas) o la nariz (nasofarngeas), ayudan a mantener la apertura de la va area y facilitan la aspiracin de secreciones. Deben ser utilizadas en toda persona inconsciente que no est intubada. Correctamente colocadas, permiten abandonar la traccin de la mandbula hacia delante, pero debe mantenerse cierta extensin del cuello. La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para aislamiento de la va area en resucitacin avanzada, pues consigue cierta proteccin contra la broncoaspiracin y facilita una va de administracin de frmacos de no conseguirse una va venosa; aunque se resume en introducir un tubo traqueal entre las
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Desfibrilacin precoz
La evidencia de que la FV o la TV sin pulso son las responsables, inicialmente, de hasta un 85% de las paradas cardacas extrahospitalarias ha llevado a recomendar el empleo precoz de la desfibrilacin elctrica, antes de comenzar con otras medidas ms avanzadas de resucitacin19-21. Para ello se dispone de dispositivos implantables a pacientes de alto riesgo22 y de equipos de desfibrilacin externa automtica (DEA) o semiautomtica (DESA) que disponen de un software sofisticado para el anlisis del ritmo y un mximo grado de precisin y seguridad. La simplificacin de los DEA/DESA ha permitido su utilizacin con xito por primeros intervinientes no sanitarios o incluso por el pblico general23.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

Confirmar parada cardaca Puetazo precordial (si apropiado) Resucitacin bsica (90 segundos) Conseguir monitor/desfibrilador Buscar signos de vida

Valorar ritmo FV/TV Desfibrilar 3 RCP 1 min Durante los ciclos Si no se ha hecho: -Comprobar posicin de electrodos o palas -Intentar intubacin/acceso venoso -Administrar vasopresina 40 U en dosis nica y luego adrenalina 1 mg cada 3 minutos -Corregir causas potencialmente reversibles -Considerar: alcalinizantes, antiarrtmicos atropina/marcapasos No FV/TV

RCP > 3 min

Fig. 7. Algoritmo universal de resucitacin avanzada. Modificacin de De Latorre F, et al24. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular; RCP: resucitacin cardiopulmonar. Este algoritmo se basa en la asuncin en cada paso de que los pasos previos no tuvieron xito.

cuerdas vocales, requiere material y entrenamiento adecuados (fig. 8), no debiendo intentarse de no disponer de ellos. Se recurrir a otra tcnica menos invasiva si no se consigue la intubacin en varios intentos de 30 segundos de duracin cada uno. La cricotiroidotoma y la puncin cricotiroidea son tcnicas que deben ser realizadas slo por personal muy experto y quedar reservadas a la situacin excepcional de obstruccin grave de la va area superior que imposibilita la intubacin endotraqueal; ya no se recomienda hoy la realizacin de traqueotomas de emergencia. Otros dispositivos como el obturador esofgico, las vas areas faringotraqueales o esfago-gstricas, el combitubo esfago-traqueal y la mascarilla larngea, diseados para lograr el aislamiento de la va area sin visualizacin directa, no se han mostrado tan eficaces como la intubacin endotraqueal y tienen similares complicaciones graves.

Oxigenacin y ventilacin artificial (B). En resucitacin avanzada se intentar aumentar el contenido de oxgeno administrado al paciente (16%-17% en el aire espirado y 21% en el aire ambiente). Las clsicas bombonas porttiles de oxgeno o las tomas fijas centralizadas (100% de oxgeno) son la fuente habitual. Las mascarillas faciales permiten un sellado de la boca y la nariz, permitiendo ventilar al paciente sin recurrir al bocaboca directo. Puede realizarse ventilacin boca-mascarilla con aire espirado (algunas tienen una toma para oxgeno suplementario) o adaptar un resucitador manual o un respirador automtico. Las mascarillas deben ser transparentes y ajustarse sin fugas a la cara del paciente. Los resucitadores manuales estn provistos de una vlvula unidireccional para el flujo de aire, una toma de aire ambiente y otra para oxgeno; idealmente, disponen de una bolsa reservorio para aumentar la concentracin de oxgeno hasta el 100%. Su volumen aproximado es de 1.600 ml, debiendo evitarse su administracin completa (recomendados de slo 8 a 10 ml por kg de peso), con especial nfasis en el control de las presiones inspiratorias en niveles inferiores a 30-40 cmH2O y una limitacin absoluta de presin en 60 cmH2O. La ventilacin con resucitadores manuales puede realizarse sobre mascarilla y cnula farngea o sobre tubo endotraqueal. Soporte circulatorio (C). El soporte circulatorio en resucitacin avanzada contina basndose en el masaje cardaco externo, al no haber demostrado el resto de tcnicas y accesorios beneficios concluyentes en su aplicacin. El objetivo de dichas tcnicas es mejorar el escaso 20%-30% de flujo coronario y
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Fig. 8. Cnulas oro y nasofarngeas e intubacin orotraqueal.

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MUERTE SBITA Y RESUCITACIN

cerebral conseguido con el masaje cardaco externo, actuando sobre sus mecanismos de generacin de flujo sanguneo. As, la compresin-descompresin activa manual (Cardio-Pump) aprovecha el efecto de succin de sangre de la fase de relajacin para aumentar el volumen a enviar en la siguiente compresin; los cardiocompresores neumticos efectan el masaje cardaco de forma automtica, intentando conseguir mayores frecuencias y una ms eficaz compresin no influenciada por el agotamiento de los auxiliadores, pudiendo mejorar su efectividad mediante la introduccin de mecanismos de descompresin activa; la compresin neumtica intermitente (chaleco torcico), la compresin abdominal continua o intermitente, la ventilacin-compresin simultneas, etc., intentan conseguir aumentos de presin intratorcica generadores de un mayor flujo sanguneo. El masaje cardaco interno y el by-pass cardiopulmonar han demostrado una clara mejora en la supervivencia, pero quedan reservados a medios muy especializados. Diagnstico electrocardiogrfico (D). En resucitacin avanzada es posible conocer la actividad elctrica cardaca mediante un electrocardiograma realizado con las palas de un monitor-desfibrilador colocadas sobre el trax. Junto a la identificacin de situaciones precursoras de parada cardaca (taquiarritmias o bradiarritmias), podr diferenciarse la ausencia de actividad mecnica segn dos variedades: FV/TV sin pulso y ritmos bradiasistlicos (asistolia, bradicarda extrema y DEM). La actividad elctrica cardaca exagerada tipo FV/TV es la forma electrocardiogrfica ms frecuente de presentacin de una parada cardiorrespiratoria, sobre todo en pacientes cardiolgicos. Puede ocurrir inicialmente TV y evolucionar a FV o presentarse directamente sta, por lo que ambas situaciones se consideran equivalentes desde el punto de vista de su tratamiento. Dejadas a su evolucin, estrechan progresivamente su trazado (probablemente por consumo de las reservas energticas celulares) (fig. 1), llegando a transformarse en asistolia y disminuyendo la probabilidad de recuperacin de una actividad cardaca normal. Los otros ritmos no fibrilatorios o bradiasistlicos se producen como evolucin de situaciones de gravedad extrema como FV/TV, hipoxemia, shock o acidosis. Se pueden presentar como ausencia completa de actividad elctrica (asistolia), actividad ocasional (ritmo agnico) o presencia aislada de ondas P, sugerente esta ltima de hipertona vagal y con mejor pronstico cuando es consecuencia de una bradiarritmia grave. El concepto de DEM supone la existencia de alguna forma de actividad electrocardiogrfica ordenada, pero con ausencia de actividad mecnica cardaca clnicamente detectable. Los ritmos bradiasistlicos implican muy mal pronstico cuando se originan directamente por enfermedades del corazn (menos del 5% de supervivencia); en situaciones especiales como hipotermia, asfixia por inmersin o sobredosis de frmacos depresores del sistema nervioso central el pronstico puede ser ms favorable. Tratamiento elctrico (E). El tratamiento elctrico en resucitacin avanzada se basa en la disponibilidad de un monitor desfibrilador, aparato compacto que permite tambin la cardioversin sincronizada de otras arritmias. Los electrodos
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Fig. 9. Tcnica de desfibrilacin manual.

debern colocarse inicialmente en pex (positivo) y fosa infraclavicular derecha junto al esternn (negativo) (fig. 9). La tcnica puede ser manual o semiautomtica, segn el equipo empleado, y requiere de un entrenamiento suficiente. De no disponerse de desfibrilador, la puopercusin esternal intensa puede tener un efecto desfibrilador aplicada en los primeros momentos tras la aparicin de la FV/TV. Los marcapasos no invasivos (transcutneos) o invasivos (transvenosos) son la tcnica de eleccin para electroestimulacin. De no disponerse de ellos, la puopercusin esternal moderada podr tener tambin un efecto electroestimulador. Tratamiento farmacolgico y fluidoterapia (F). Los frmacos empleados en resucitacin avanzada incluyen vasoconstrictores, antiarrtmicos, alcalinizantes y antagonistas (tabla 2). El frmaco esencial actualmente es la adrenalina, que est indicada en toda parada cardaca por ser un potente vasoconstrictor esplcnico que incrementa la perfusin de los rganos vitales (cerebro y corazn), teniendo adems un efecto inotrpico y cronotrpico positivo; recientes recomendaciones sugieren un mejor pronstico con el empleo inicial en dosis nica de vasopresina, otro vasoconstrictor. Cualquier frmaco con efecto vasodilatador, como isoproterenol o dobutamina, estar contraindicado en situaciones de bradicarda extrema que hagan pensar en la inminencia de parada cardaca. Los frmacos antiarrtmicos (atropina, amiodarona, lidocana, procainamida, magnesio y adenosina), alcalinizantes (bicarbonato sdico) u otros frmacos (calcio), se emplean en situaciones refractarias a las medidas anteriores. Los frmacos antagonistas de los depresores del sistema nervioso central (naloxona, flumazenilo) se emplean en paradas respiratorias primarias. La utilizacin de fluidos en resucitacin avanzada se limita al mantenimiento de las vas venosas y a facilitar la distribucin de los frmacos mediante la administracin de bolos de solucin salina isotnica (0,9%). En contadas ocasiones es necesaria la expansin de volumen (hipovolemia aguda por hemorragia, traumatismo o relacionada con vasopleja, estasis venoso y extravasacin), pudiendo administrarse coloides o cristaloides isotnicos o hipertnicos (7,5%), pero evitando las soluciones glucosadas (salvo hipoglucemia) por sus efectos deletreos en la preservacin cerebral.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

TABLA 2

Frmacos empleados en resucitacin avanzada

Frmaco y dosis Naloxona 0,01 mgx kg/iv Repetir cada 5 minutos hasta 3 veces Flumazenil 0,5 mg/iv Repetir hasta 2 mg o mejora Vasopresina 40 U en bolo nico inicial Adrenalina 1 mg/iv/3-5 minutos Atropina 2 mg/iv/dosis nica Amiodarona* 150 mg/iv en bolo, 150 mg/iv en 15 minutos y 600 mg/iv en 24 h Lidocana 1,5 mg/kg/iv Repetir hasta 2 mg/kg Mantener a 2 mg/minutos Procainamida Perfusin a 30 mg/minutos Magnesio 1-2 g/iv en 1-2 minutos Adenosina 3 mg/iv Repetir 6 mg y 12 mg cada 2 minutos si falla Bicarbonato sdico 1 mEq/kg Repetir a los 10 minutos Calcio 2-4 mg/kg Repetir a los 10 minutos Inotrpico DEM refractaria Hiperpotasemia Hipocalcemia Alcalinizante Resucitacin prolongada Acidosis Antiarrtmico Antiarrtmico FV/TV refractaria o profilaxis de recidiva De eleccin en torsades de Pointes Taquiarritmias supraventriculares precursoras potenciales de PCR Antiarrtmico FV/TV refractaria o profilaxis de recidiva Antiarrtmico Taquiarritmias ventriculares precursoras potenciales de PCR FV/TV refractaria o profilaxis de recidiva Antiarrtmico Antiarrtmico Bradiarritmias sintomticas Asistolia refractaria Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares precursoras potenciales de PCR FV/TV refractaria o profilaxis de recidiva Vasoconstrictor Toda PCR Vasoconstrictor Antagonista de las benzodiazepinas Tratamiento de la parada respiratoria secundaria a benzodiazepinas Encefalopata (heptica o de otro origen) con hipoventilacin grave sin acidosis metablica Toda PCR Accin principal Antagonista de los opiceos Indicacin de uso Tratamiento de la parada respiratoria secundaria a opiceos

*En fibrilacin ventricular refractaria se emplean inicialmente 5 mg/kg de amiodarona y un segundo bolo de 2,5 mg/kg si persiste la situacin. iv: por va intravenosa; PCR: parada cardiorrespiratoria; FV: fibrilacin ventricular, TV: taquicardia ventricular; DEM: disociacin electromecnica.

La canalizacin de una vena para la infusin de frmacos y fluidos es un paso fundamental dentro de la resucitacin avanzada. Pueden elegirse indistintamente venas perifricas (elevar el miembro tras administrar frmacos) o centrales (femoral, yugular o subclavia). Si la canulacin venosa es imposible o se demora en exceso, puede emplearse la va intratraqueal para administrar frmacos (doble dosis diluida en suero salino y distribuida con insuflacin forzada) o la va intrasea (malolo tibial en adultos) para frmacos y fluidos, con caractersticas equivalentes a una va central.

Cuidados posresucitacin
El objetivo principal de la resucitacin es conseguir que el paciente recupere una funcin cerebral normal y una adecuada perfusin tisular. As, en todo paciente que recupere la actividad cardaca espontnea (pulso palpable) tras una parada cardaca debern ser considerados los denominados cuidados posresucitacin, que incluyen la valoracin, monitorizacin y soporte de las funciones vitales, la limitacin del
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dao producido por la isquemia anxica en los diferentes rganos (especialmente en el cerebro) y la prevencin de una posible recidiva de la parada cardaca. Estos cuidados debern ser administrados desde un primer momento, antes incluso del traslado a una unidad especializada de cuidados intensivos o coronarios. En la prediccin de la probabilidad de supervivencia no deben ser considerados como irreversibles los signos inmediatos de afectacin neurolgica (coma, midriasis, etc.) y slo debern limitarse los cuidados en presencia de predictores concluyentes de no recuperacin, como el cociente de saturacin yugular/venosa mixta mayor de 1, la ausencia bilateral de potenciales evocados somatosensoriales o la hiperdinamia intensa de baja pulsatilidad en la ultrasonografa doppler transcraneal27-28. La optimizacin del funcionamiento de los sistemas respiratorio y circulatorio, la correccin de posibles trastornos electrolticos, metablicos y de la termorregulacin, y el tratamiento especfico de la causa desencadenante (por ejemplo, reperfusin precoz en el infarto agudo de miocardio, mediante fibrinlisis o angioplastia, tratamiento enrgico del broncoespasmo, control metablico, etc.) contribuyen a re20

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MUERTE SBITA Y RESUCITACIN

ducir el riesgo de recidiva y a limitar el dao tisular isqumico-anxico. La hiperventilacin deber ser evitada por su efecto reductor del flujo sanguneo cerebral, con la nica excepcin del tratamiento de la herniacin cerebral por hipertensin intracraneal. Ningn frmaco ha mostrado hasta la fecha un efecto neuroprotector concluyente, pero s lo han hecho el control estricto de la glucemia y el tratamiento enrgico de la fiebre; la hipotermia leve (> 34 C) no deber ser tratada y estudios recientes han sugerido incluso la utilidad de estrategias activas de enfriamiento29. Todo intento de resucitacin debera ser analizado cuidadosamente, recomendndose para su registro y comunicacin la metodologa conocida como estilo Utstein30, que ha permitido verdaderamente la comparacin de resultados entre series. Recientes trabajos parecen haber demostrado un mejor pronstico en pacientes trasladados a hospitales terciarios de referencia para recibir cuidados intensivos tras la resucitacin inicial31.

TABLA 3

Factores determinantes de menor supervivencia en la parada cardaca

Del medio Ciudades populosas (ms de 1 milln de habitantes) Dispersin de poblacin (menos de 100 hab/milla2) Subdesarrollo Del paciente Raza negra Estatus social bajo Mujeres Edades extremas Situacin basal mrbida Encamamiento Cncer metastatizado Ictus con secuelas Fracaso renal Insuficiencia cardaca Hipotensin Acidosis Sepsis De la parada cardaca Causa primaria no cardaca (TEP, EPOC, traumatismo grave, etc.) Ritmos bradiasistlicos Fibrilacin ventricular fina (amplitud < 0,2 mV) Recurrencia en el mismo incidente Del sistema de respuesta Desconocimiento por la poblacin Primeros intervinientes no entrenados Parasanitarios no especializados Ausencia de mdicos en los servicios de emergencias Tratamiento en centro no terciario De la resucitacin PCR en el domicilio PCR no presenciada RCP bsica no iniciada en los primeros 4 minutos RCP bsica no realizada durante 90 segundos antes de la desfibrilacin Resucitacin avanzada no iniciada en los primeros 10 minutos Duracin de la resucitacin mayor de 30 minutos
PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: resucitacin cardio-pulmonar.

Pronstico
Puede afirmarse que slo 3 de cada 10 pacientes que sufren una parada cardaca sobrevivirn inicialmente, llegando a ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o coronarios tras recuperar la actividad cardaca espontnea eficaz, pero slo uno de ellos conseguir mantenerse con vida al ao, si bien sus funciones neurolgicas se vern casi invariablemente afectadas (aunque slo sea con cambios leves en el comportamiento); estos resultados difieren poco en sus promedios del medio extrahospitalario (31% de supervivencia inicial y 10% al ao) al hospitalario (37% de supervivencia inicial y 13% al ao)32. La magnitud de este problema de salud pblica es con frecuencia infravalorada por la existencia de grandes diferencias entre el optimismo de la influyente ficcin meditica y la cruda realidad cientfica. A pesar de las numerosas dificultades para la investigacin, hoy son bien conocidos los factores determinantes de la supervivencia en las paradas cardacas (tabla 3)32. Las posibilidades de sobrevivir a una parada cardaca dependern de la causa desencadenante y de su efecto en cada paciente concreto, pero tambin del retraso en el inicio de la resucitacin (influido por la organizacin de la atencin urgente) y de la calidad de la misma (determinada por la difusin suficiente de las diferentes tcnicas y de sus secuencias de aplicacin)33. Cada minuto que pasa sin que se inicien las maniobras de resucitacin bsica disminuye un 10% la probabilidad de supervivencia sin secuelas discapacitantes. La presencia de un ritmo lento bradiasistlico, no fibrilatorio, en el momento de ser diagnosticada la parada cardaca se asocia a un peor pronstico, no superando el 1% de supervivencia sin secuelas frente a las cifras de hasta el 35% alcanzadas en la FV o en la TV sin pulso. Se han diseado tcticas de reduccin de la mortalidad agrupadas bajo el concepto de cadena de supervivencia19, que es una sucesin de circunstancias favorables, todas ellas de igual importancia, que aumentan la probabilidad de sobrevivir sin secuelas (o con secuelas mnimas) en cualquier situacin de riesgo vital y, especialmente, en la parada cardaca, y se com21

pone de cuatro eslabones que incluyen la solicitud de ayuda mediante llamada precoz al telfono de emergencias y la aplicacin precoz de tcnicas bsicas, avanzadas y especializadas de tratamiento. Al igual que los eslabones de una cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupa un lugar determinado en la secuencia, y puede incluso perder su valor si se produce de manera no relacionada con el resto de los eslabones.

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