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Tema 13.

TUBERCULOSIS PULMONAR

ASPECTOS GENERALES

Introducción histórica

La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que se inició ya cuando el hombre empezó a vivir en grupos sociales. En épocas antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, afectando especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una altísima morbilidad y mortalidad.

Pero el conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865, Villemin demostró su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubrió el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabricó la primera tuberculina a partir de extractos bacilares.

En 1889, Brehmer inauguró el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ideó la calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como formas terapéuticas quirúrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin).

Definición y concepto

La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, también llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localización preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmón propiamente dicho sino que afecta también a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Además de ello, también existen formas de tuberculosis que afectan a otros órganos, como cerebro y meninges, hueso, hígado, riñón, piel, etc.

Etiología

El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tiñe por la Fucsina básica de Ziehl y no se decolora con el lavado con ácido nítrico y alcohol (Método de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith.

El análisis bacteriológico es una de las pruebas importantes para el diagnóstico. Se puede realizar en muestras de esputo espontáneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, líquido gástrico, biopsia transbronquial y pleural, líquido pleural y , en las formas hematógenas, en biopsia de médula ósea o hepática. En cualquiera de las muestras citadas se puede realizar:

Baciloscopia, mediante tinción de Ziehl-Nielsen (normalmente requiere la existencia de 5.000-10.000 bacilos para ser visible) que nos puede dar resultados en unos 30 minutos.

Cultivo, que ha de hacerse en un medio especial (medio de Löwenstein-Jensen) debido a que el BK es un bacilo de crecimiento lento y difícil, y los resultados tardan de 10 a 30 días, incluso hasta 60 días. Se necesitan al menos unos 500 bacilos para que sean positivos. A partir de los cultivos se pueden obtener antibiogramas, pruebas de gran importancia para seleccionar los mejores quimioterápicos, sobre todo en los casos de fracaso del tratamiento.

Epidemiología

La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha habido épocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un auténtico azote, produciendo auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / año en los países desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los últimos años, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadicción) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad.

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infección se adquiere habitualmente por vía aerógena por inhalación de partículas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flügge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalación de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es más frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomáticas, pero muchas veces asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curación, suele permanecer contagioso unos 2 años; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infección pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%.

Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higiénico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (más frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crónicas, sarampión, etilimos, gastrectomía, SIDA, drogadicción y tratamientos con corticoides o inmunosupresores.

Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son:

mejoras en las condiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda); vacunación de la población con BCG (protege alrededor del 80% de la población vacunada), y uso de tuberculostáticos en personas contagiadas.

En función de los conceptos de exposición, infección y enfermedad, la American Thoracic Society (ATS) clasificó la tuberculosis en cuatro grupos o categorías que recogen la siguiente tabla.

Tabla 19. Clasificación de la tuberculosis según la ATS (1974).

 

Categoría

Exposición

Infección

 

Enfermedad

0

-

-

 

-

I

+

-

 

-

II

+

+

 

-

III

+

+

 

+

Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la tuberculina

Inmunidad: es el estado de resistencia que presenta un individuo ante una infección por un agente específico. Suele aparecer a los 15 días y evita el paso de infección a enfermedad. Existen dos tipos de inmunidad: natural y adquirida a partir de vacunación, por haber pasado la infección, por contacto transplacentario, o por la administración de suero o extractos celulares inmunes.

La tuberculosis es un enfermedad que desarrolla inmunidad, produciéndose los siguientesw fenómenos en relación a ésta: a) penetración del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los alvéolos; b) reacción de defensa de los polimorfonucleares, que es de tipo inespecífico; c) reconocimiento por parte de los linfocitos T con producción de linfoquinas; d) activación de los macrófagos por parte de estas linfoquinas; e) formación de fagosomas; f) unión de fagosomas- lisosomas, y g) digestión del bacilo. Se trata, pues, de una reacción de inmunidad inducida por células (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis.

Alergia: va ligada a la reacción de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8 semanas. La alergia tuberculosa es una reacción de tipo local ante la inyección de proteínas micobacterianas, produciendo una induración debida a una infiltración de linfocitos y monocitos. En función de la capacidad de respuesta alérgica a las proteínas tuberculosas, podemos clasificar a las personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3) anérgicos.

Tuberculina: es una prueba cutánea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Después, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en ácido tricloroacético, y después el PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-20.000debida y formado por poliscáridos y ácidos nucleicos procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml en intradermoreacción de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halo de induración: > 10 mm de diámetro es positiva (específica de infección tuberculosa);

entre 5-9 mm, es una reacción intermedia (posible infección tuberculosa, vacunación u otras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no infección).

Anatomía patológica

La lesión hística de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en función del estado inumnoalérgico del paciente y del tiempo de evolución. Las lesiones que podemos encontrar son:

  • 1- 1-

Proliferación celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco

infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobándolo a manera de un pequeño tumor

de 1 mm de diámetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrófagos o histiocitos modificados (células epiteliodes), capas de linfocitos y algunas células gigantes de Langhans. Esta lesión proliferativa tiene tendencia a producir necrosis

de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso.

2-

2-

Exudación: lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca

reacción celular. También tiene tendencia a la caseosis difusa.

3-

3-

Cavernización: se trata de formación de cavidades (cavernas) secundarias a

los focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.

4-

4-

Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones.

La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una

lesión residual o también coexistir con formas de tuberculosis activa.

Patogenia

1- 1- Primo-infección tuberculosa (típica de los niños): en la tuberculosis pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por vía aérea mediante la inhalación de partículas aéreas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalación de estas partículas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los alvéolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vértices.

  • 2- 2-

Tuberculosis de re-infección (típica de los adultos): la tuberculosis del adulto

puede hacerse de dos maneras:

SECUNDARIA: es una reactivación a partir de focos endógenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatías, tuberculomas, etc.). Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo.

PRIMARIA: se trata de un nuevo contagio externo por vía aérea que se desarrolla de manera similar a la primoinfección.

A partir de un foco infeccioso inicial, tanto en la primoinfección tuberculosa como en la tuberculosis de re-infección, puede producirse una diseminación por contigüidad, por vía broncógena, hemátogena y linfática. La diseminación puede afectar a otras zonas del pulmón, al pulmón contralateral, a la pleura y a otros órganos y estructuras extrapulmonares.

Clínica

La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatología la podemos resumir como sigue:

Síntomas tóxicos

Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución Anorexia Astenia Pérdida de peso Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc.

Síntomas funcionales

Tos, que puede ser seca o productiva Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca) Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.

Exploración complementaria

  • a) Radiología: Es la prueba más utilizada por su sencillez y por su rentabilidad

diagnóstica. Las lesiones que puede producir las tuberculosis son las siguientes:

Micronódulos de 1-2 mm de diámetro, como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliar

Nódulos grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejo primario, o de varios cm de diámetro, como en el tuberculoma

Imagen de condensación, como en la neumonía y en la epituberculosis

Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax

Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración + posibles cavernas

Derrame pleural, como en la pleuritis

  • b) Pruebas bacteriológicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo en medio de

Löwestein de muestras de cualquiera de los lugares citados en el apartado etiología.

  • c) Pruebas de laboratorio: son inespecíficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces,

leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa.

d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias hepática y punción-aspirado medular donde también pueden verse éstos granulomas.

FORMAS ANATOMO-CLINICAS

La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolución pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de presentación clínica. Habitualmente suele haber cierta correlación entre el tipo de lesión predominante, la imagen radiológica y la presentación clínica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clínicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla.

Tabla 20 . Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis.

PRIMOINFECCION

1-Complejo primario o complejo de Ghon 2- Tuberculosis bronquial 3- Epituberculosis de Aliasberg-Neuland

TUBERCULOSA

4- Diseminación hematógena primaria Nódulos de Simon Tuberculosis miliar primaria 5- Pleuritis tuberculosa primaria 6-Primoinfección del adulto

TUBERCULOSIS HEMATOGEN A

Tuberculosis miliar del adulto

TUBERCULOSIS

1- Formas nodulares apicales 2- Formas infiltrativo-caseosas Infiltrado tuberculoso precoz

DE

Tuberculosis inflamatoria benigna

REINFECCION

Neumonía y bronconeumonía tuberculosas 3- Tuberculoma 4- Tuberculosis fibrocaseosa 5- Formas involutivas Fibrosis tuberculosa difusa Fibrosis tuberculosa densa Fibrosis ulcero-fibrosa Fibrotórax 6- Tuberculosis bronquial del adulto 7- Tuberculosis pleural del adulto Pleuritis seca Pleuritis serofibrinosa Pleuritis hemorrágica Pleuritis supurada (empiema tuberculoso) Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa)

De todas las formas antomo-clínicas que se recogen en la tabla anterior (figura 31), algunas son raras en nuestro medio, pero algunas otras se ven con frecuencia.

Vamos a estudiar de manera esquemática las que tienen más interés para nuestra población.

Vamos a estudiar de manera esquemática las que tienen más interés para nuestra población. Complejo primario

Complejo primario o complejo de Ghon

Es la forma de tuberculosis más frecuente en el niño. La mayoría de las veces se presenta después de la primoinfección.

Anatomía patológica: El complejo está formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de diámetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrófilos y después células epitelioides. La adenopatía satélite tiene de 1-2 cm de diámetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar (figura 32).

Clínica : Casi siempre es asintomático. Puede hallarse febrícula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece

Clínica: Casi siempre es asintomático. Puede hallarse febrícula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. En niños muy pequeños puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal.

Evolución: La evolución es benigna hacia la resolución espontánea casi siempre por fibrosis y/o calcificación. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis post- primaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematógenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina.

Nódulos de Simon

Los nódulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfección y se producen mediante siembras por vía hematógena a partir del complejo primario.

Anatomía patológica: Son nódulos pequeños de 1 mm de diámetro, múltiples y bilaterales en ambos vértices.

Clínica: Es poco expresiva: puede haber febrícula, malestar general, etc. La evolución es benigna hacia la curación por reabsorción y raras veces se complican.

Tuberculosis miliar

La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis más graves y puede producirse por diseminación y siembra hematógena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente después de la primoinfección) o partir de focos de tuberculosis secundaria.

Anatomía patológica: La tuberculosis miliar está constituida por nódulos pequeños, del tamaño de un grano de mijo (de aquí el nombre: mil es mijo en francés), de 1-2 mm de diámetro, múltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y también por la mayoría de órganos del cuerpo: bazo, hígado, cerebro, hueso, retina, piel, etc.

Estos pequeños nódulos están formados por células epitelioides + linfocitos + células de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesión se llama granuloma caseificante ó granuloma tuberculoso.

Clínica: El cuadro clínico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se acompaña de un síndrome tóxico muy importante y con adelgazamiento rápido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis.

Evolución: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan hospitalización y muchas veces soporte de funciones vitales (ventilación mecánica, etc).

Diagnóstico: El diagnóstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografía de tórax suele presentar un patrón miliar difuso característico (figura 33), pero en más del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser positiva , pero también puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco bacilífera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos diagnósticos, como la exploración del fondo de ojo, donde pueden verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia ósea o hepática, donde se pueden demostrar los granulomas caseificantes.

Anatomía patológica : La tuberculosis miliar está constituida por nódulos pequeños, del tamaño de un grano

Infiltrado precoz tuberculoso

Esta forma de tuberculosis

es

la

más frecuente en el adulto.

La

imagen del

infiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de diámetro, tiene unos límites imprecisos y borrosos y su localización preferentemente es a nivel subclavicular (figura 34).

Esta forma de tuberculosis es la más frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado precoz

Anatomía patológica: Se trata de una lesión intensamente inflamatoria con necrosis caseosa central.

Clínica: Suele producir un cuadro de tos y fiebre con cuadro tóxico leve pero duradero.

Evolución: Sin tratamiento, la lesión evoluciona hacia la necrosis con cavernización, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la lesión evoluciona hacia la reabsorción con cicatrización residual que a veces pueden ser manifiestas.

Tuberculoma

Se

trata de un nódulo solitario,

único ó múltiple, de aspecto redondeado u

ovalado, de unos 3-6 cm de diámetro. La imagen está muy bien delimitada por un gruesa capa hialina y en su interior existe necrosis caseosa (figura 35).

Clínica : El tuberculoma es una lesión aislada del organismo por esa gruesa capa hialina que

Clínica: El tuberculoma es una lesión aislada del organismo por esa gruesa capa hialina que lo delimita. Por eso, es clínicamente asintomático.

Evolución: Evolución crónica que puede subsistir durante largo tiempo silente pero es posible su reactivación especialmente cuando existen procesos patológicos de otro origen que afectan a los mecanismos de defensa del organismo.

Tuberculosis fibrocaseosa

Es la tisis común del adulto. En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy día son incidencia es baja. Afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homogénea.

Anatomía patológica: La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas. Su distribución es lobulillar y su diseminación es siempre broncógena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio:

bronquio de drenaje de la caverna tuberculosa. (figura 36).

Este tipo lesión tubeculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis, como fibrosis tuberculosa previa, pleuritis,

Este tipo lesión tubeculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis, como fibrosis tuberculosa previa, pleuritis, tuberculomas, etc. Puede darse tras la primoinfección del adulto, pero lo más habitual es que se produzca por reinfección.

Clínica: Su evolución es crónica, tórpida y muchas veces cursa a brotes. Los síntomas habituales son tos, astenia, anorexia, febrícula, adelgazamiento y palidez. Son posibles las hemoptisis que complican enormemente la evolución

Evolución: Sin tratamiento, es rara su curación y cursa de forma crónica con periodos de reagudización. Con tratamiento, la curación es segura pero siempre quedan cicatrices pulmonares residuales.

Tuberculosis fibrosa

Son formas involutivas de las anteriores formas clínicas.

Anatomía patológica: Fibrosis densa con tendencia a la retracción. Es posible la presencia o no de gérmenes en su interior, y por tanto siempre es posible su reactivación. Según la imagen radiológica (figura 37), se distinguen:

 Fibrosis difusa: simétrica e irregular secundaria a formas hematógenas  Fibrosis densa: unilateral apical con

Fibrosis difusa: simétrica e irregular secundaria a formas hematógenas

Fibrosis densa: unilateral apical con retracción, paquipleuritis y bronquiectasias

secundaria a formas fibrocaseosas Fibrotórax: bilateral apical y simétrica secundario a formas apicales

Ulcerofibrosa: fibrosis con cavernas secundaria a la fibrocaseosa

Clínica: Es asintomática, pero es posible la reactivación. Muchas veces puede producir problemas de mecánica pulmonar debidos a la retracción y a la rigidez que impiden los movimientos del pulmón.

Evolución: Crónica y silente pero puede reactivarse.

Pleuritis tuberculosa

La afectación de la pleura puede darse en el niño (pleuritis primaria), pero la más frecuente es la del adulto (pleuritis post-primaria). La invasión de la pleura por el bacilo de Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u ocultos.

Anatomía patológica: Se trata de una reacción inflamatoria pleural con pocos bacilos y mucha exudación. Pueden darse varios tipos: pleuritis seca, serofibrinosa, hemática, supurada, callosa, etc.

Clínica: Se presenta con un cuadro de tos, febrícula y dolor torácico de características pleuríticas. Su presentación es lenta e insidiosa.

Evolución: Hacia la curación pero casi siempre con fibrosis pleural residual que puede producir problemas de mecánica pulmonar secundarios.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Profilaxis

La profilaxis es el conjunto de acciones encaminadas a evitar una enfermedad. En la profilaxis de la tuberculosis se pueden utilizar tres tipos:

Profilaxis de exposición: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jóvenes, niños y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitación bien ventilada y soleada y llevar un control sistemático de los contactos (tuberculina y radiografía de tórax).

Vacunación con BCG: Se usa solo en los países con un alto índice de tuberculinización. No se aconseja en los países desarrollados.

Quimioprofilaxis: Es la que se realiza con quimioterápicos y puede ser de dos tipos:

  • a) a)

Primaria: es la que se realiza en personas que están o han estado en

contacto con tuberculosos y son tuberculín-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/día en adultos y de 10 mg/kg de peso/día en niños. No se aconseja pasar de 300 mg/día. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculín-negativos y durante 1 año si son positivos.

  • b) b)

Secundaria: es la que se realiza en personas tuberculín-positivas

(infectadas pero no enfermas). Está indicada en poblaciones de riesgo

especial, como contacto con tuberculosos bacilíferos, los llamados convertores (personas que antes eran tuberculín-negativas y se vuelven tuberculín- positivas), personas con tuberculosis de pequeñas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabéticos gastrectomizados, personal sanitario y de nosocomios en contacto con tuberculosos activos.

Tratamiento

El tratamiento del paciente tuberculosos deberá comprender los siguientes apartados:

  • a) a)

Medidas generales, que deben incluir las siguientes

Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir de los 3 meses. Alimentación correcta Condiciones higiénico-ambientales óptimas Aconsejable el clima de montaña

  • b) En los casos graves se aconseja la hospitalización durante la fase aguda de la

b)

enfermedad

  • c) Quimioterapia antituberculosa. El punto más importante.

c)

Quimioterápicos de mayor utilización y clasificación según su mecanismo de acción

Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicación Estreptomicina (S) Rifampicina (R) Isoniazida (H) Etambutol (E) Pirazinamida (Z)

Esterilizantes: destruyen los bacilos persistentes Pirazinamida Rifampicina Isoniazida Etambutol

Bacteriostáticos

Etambutol

Pirazinamida

Quimioterápicos con capacidad de penetración en las membranas Pirazinamida Rifampicina

Normas generales para el uso de quimioterápicos

No deben utilizarse en monoterapia Hay que utilizarlos el tiempo necesario Hay que asegurarse de que el paciente los toma Deben usarse en dosis únicas diarias en ayunas

Esquemas de tratamiento quimioterápico

CLÁSICO: duración 18-24 meses Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H

CORTO: duración 9 meses Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H

SUPERCORTO: duración 6 meses Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 últimos con R y H

Dosis habituales

R: 10 mg/kg/día. Dosis máxima 600 mg/día. Vía oral en dosis única y en ayunas. H: 5 mg/kg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños. Dosis máxima 600 mg/día. Igualmente vía oral, en dosis única y en ayunas.

E: 25 mg/kg/día. Dosis máxima 1800 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas.

S: 1

g /día. Vía IM. Dosis máxima total de 60 g.

Z: 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2000 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas.

Efectos secundarios de los quimioterápicos

La H puede producir polineuritis debida a deficiencia de vitamina B 6 que produce y hepatitis que se potencia con la R. Esta misma, además de lo anteriormente citado, puede producir reacciones de hipersensibilidad. La S es nefrotóxica y ototóxica, por lo cual hay que hace un seguimiento estricto de éstos órganos. La Z puede producir ictericia e hiperuricemia y el E puede dar neuritis óptica.

Bibliografía de consulta

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982 FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen II. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994 FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995 AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología básica. IDEPSA. Madrid, 1986. GONZÁLEZ MONTANER, LJ. Tratamiento abreviado y ultraabreviado de la tuberculosis. Editorial Celcius. Buenos Aires, 1984.

Tuberculosis (vacuna BCG)

E: 25 mg/kg/día. Dosis máxima 1800 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas. S: 1Ver documento en pdf La enfermedad AUTOR. Dr. Joan Pericas Bosch . Pediatra La tuberculosis (TBC), causada por el Mycobacterium tuberculosis (llamado bacilo de Koch, su descubridor en 1882), es uno de los problemas de salud pública de mayor importancia. Es la enfermedad que mayor número de muertes ha causado en la historia de la humanidad. Está infectada una tercera parte (1.700 millones de personas) de la población mundial . Cada año se producen 8.000.000 de casos nuevos y 2.000.000 de fallecimientos, 300.000 de ellos en niños. Se trata de una enfermedad ligada en gran parte a deficiencias sociosanitarias, pobreza, hacinamiento y desnutrición. La transmisión se efectúa casi siempre por vía respiratoria a partir de un enfermo que expulsa bacilos tuberculosos al respirar. Aumentan el riesgo de contagio la tos y los estornudos, el contacto íntimo y prolongado, el hacinamiento y la falta de ventilación e higiene de la vivienda. Ocasionalmente se contagia a través de la piel o el intestino. Anteriormente era frecuente adquirirla también por la leche no esterilizada procedente de vacas infectadas por otro bacilo tuberculoso (Mycobacterium bovis). En España la infección es más frecuente que en países con similar nivel de desarrollo, con casi 40 nuevos enfermos por 100.000 habitantes/año cuando la media en los países desarrollados es cuatro veces menor. La TBC había disminuido, quedando casi limitada a ancianos o grupos marginales. Actualmente muestra un aumento en adultos jóvenes, ligado a la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y a la inmigración procedente de países donde la infección tuberculosa es frecuente. La mayoría de los " id="pdf-obj-15-22" src="pdf-obj-15-22.jpg">

La enfermedad

AUTOR. Dr. Joan Pericas Bosch. Pediatra

La tuberculosis (TBC), causada por el Mycobacterium tuberculosis (llamado bacilo de Koch, su descubridor en 1882), es uno de los problemas de salud pública de mayor importancia.

Es la enfermedad que mayor número de muertes ha causado en la historia de la humanidad. Está infectada una tercera parte (1.700 millones de personas) de la población mundial. Cada año se producen 8.000.000 de casos nuevos y 2.000.000 de fallecimientos, 300.000 de ellos en niños. Se trata de una enfermedad ligada en gran parte a deficiencias sociosanitarias, pobreza, hacinamiento y desnutrición.

La transmisión se efectúa casi siempre por vía respiratoria a partir de un enfermo que expulsa bacilos tuberculosos al respirar. Aumentan el riesgo de contagio la tos y los estornudos, el contacto íntimo y prolongado, el hacinamiento y la falta de ventilación e higiene de la vivienda. Ocasionalmente se contagia a través de la piel o el intestino. Anteriormente era frecuente adquirirla también por la leche no esterilizada procedente de vacas infectadas por otro bacilo tuberculoso (Mycobacterium bovis).

En España la infección es más frecuente que en países con similar nivel de desarrollo, con casi 40 nuevos enfermos por 100.000 habitantes/año cuando la media en los países desarrollados es cuatro veces menor. La TBC había disminuido, quedando casi limitada a ancianos o grupos marginales. Actualmente muestra un aumento en adultos jóvenes, ligado a la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y a la inmigración procedente de países donde la infección tuberculosa es frecuente. La mayoría de los

inmigrantes y de los infectados por el VIH son jóvenes y contribuyen a la diseminación de la infección tuberculosa por tener mayor relación social que los ancianos y grupos marginales, cuyo aislamiento o marginación limitaba sus posibilidades de contagiar a otros individuos. La tuberculosis es una complicación especialmente frecuente en los enfermos de SIDA, en los que causa un tercio de las defunciones.

En nuestro medio la infección tuberculosa es propia de niños y jóvenes, ya que el 40% de los contagios se produce antes de los 4 años, el 80% antes de los 15 y el 95% antes de los 25. la prevalencia de la infección es de casi un 1% a los 6 años y de un 3.5% a los 14. En los menores de 4 años es además más frecuente la aparición de formas graves.

Después de la infección puede desarrollarse inmediatamente la enfermedad tuberculosa, aparecer años después o no hacerlo nunca, no llegando a desarrollar ningún síntoma. El riesgo de desarrollar la enfermedad después de la infección es de hasta un 10-15%, siendo máximo los primeros años tras la infección.

La mayoría de los infectados no desarrollan la enfermedad (infección tuberculosa latente), no tienen síntomas, no se sienten enfermos ni pueden contagiar a otros. El diagnóstico de la infección se hace con la prueba de la tuberculina (Mantoux), consistente en la inyección de una pequeña cantidad de tuberculina en la piel del antebrazo y medición del resultado (induración) al cabo de 3 días. Esta prueba se hace positiva a las pocas semanas de producirse el contagio.

Algunos de los infectados sí desarrollan la enfermedad. Son sobre todo niños pequeños, adolescentes y personas con sistemas inmunitarios débiles o que por alguna circunstancia se debilitan:

· Inmunodeficiencia, incluyendo infección por el VIH y el SIDA. · Consumidores de dogas por cualquier vía. · Diabetes. · Cáncer, leucemias o linfomas. · Silicosis. · Enfermedad renal grave. · Desnutrición, bajo peso. · Trasplantes. · Algunos tratamientos médicos que debilitan el sistema defensivo.

Los que enferman, además de la prueba de la tuberculina positiva, tienen síntomas clínicos o imágenes sugestivas en las radiografías.

Los síntomas más habituales son:

· Tos persistente, a veces con sangre o esputo. · Dolor en el tórax. · Debilidad o cansancio, pérdida de peso, falta de apetito. · Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna.

Aunque la mayoría de tuberculosis afectan a los pulmones, pueden también afectar al sistema nervioso (meningitis), esqueleto, riñón, piel, ganglios (adenopatías tuberculosas) y cualquier órgano. Existen también graves formas de tuberculosis diseminada.

El tratamiento

La tuberculosis tiene tratamiento, que dependerá de la fase en que se diagnostique:

En sujetos infectados pero aún no enfermos (infección tuberculosa latente), según el riesgo que tengan de desarrollar la enfermedad, se administra tratamiento, con un sólo fármaco habitualmente, durante 6 o 12 meses, según los casos. Es obligado hacerlo al menos en los niños, adolescentes, adultos hasta los 35 años y sujetos de mayor edad incluidos en determinados grupos de riesgo.

En enfermos, es decir, que tras infectarse han desarrollado la enfermedad, el tratamiento se hará con varios fármacos simultáneamente (3 o 4), durante también bastantes meses (6 a 18). Es imprescindible usar varios antibióticos a la vez para eliminar el gran número de bacilos tuberculoso existentes en el organismo del sujeto enfermo. Es importantísimo completar el tratamiento indicado. En estas condiciones la tuberculosis tiene cura.

Por último, en niños, jóvenes y determinados sujetos de especial riesgo, expuestos a la tuberculosis (conviventes o contactos estrechos con enfermos tuberculosos contagiosos) se administra a veces tratamiento farmacológico con un antibiótico ya antes de contagiarse, para evitar precisamente este contagio.

La prevención

Las medidas preventivas principales en la lucha contra la TBC son:

· Identificación y tratamiento de los pacientes con enfermedad tuberculosa, para disminuir su transmisión a otras personas. · Búsqueda, identificación y tratamiento de los infectados evitar su evolución a enfermedad tuberculosa (tratamiento de la infección latente). · La Vacunación.

La vacuna contra la tuberculosis (BCG)

La vacuna contra la tuberculosis (vacuna BCG) se fabrica con bacilos vivos atenuados de una cepa de Mycobacterium bovis.

La vacunación sistemática con la vacuna BCG en los recién nacidos se abandonó en España en 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose actualmente sólo en el País Vasco.

El papel de la vacuna BCG en la prevención de la TBC en los países desarrollados es limitado ya que su eficacia varía, según diversos estudios, entre el 0 y el 83%. Sí está demostrado que reduce la incidencia de TBC en lactantes en zonas de alta prevalencia y la mortalidad por complicaciones graves de la infección primaria, especialmente la meningitis y formas diseminadas.

Se recomienda su uso sistemático en:

· Países en desarrollo con altas tasas de infección TBC, donde la mayoría de niños se infectan precozmente (tasas de infección tuberculosa superiores al 1% al año de vida). · Niños no infectados previamente, en zonas o grupos sociales con RAI (riesgo anual de adquirir la infección) superior al 1%. · Niños de grupos de riesgo en países desarrollados, cuando otras estrategias de prevención de la TBC resultan inadecuadas o imposibles.

En España no está indicado su uso sistemático. Sólo estaría indicada en trabajadores sanitarios en contacto frecuente con enfermos tuberculoso y en niños no previamente infectados en las siguientes situaciones:

· Contacto estrecho e inevitable con enfermos contagiosos no tratados, mal tratados o con infectados por bacilos tuberculosos resistentes a los antibióticos usados habitualmente.

· Poblaciones con tasas de infección mayores del 1% anual. · Grupos con alta tasa de infección tuberculosa y difícil acceso a los servicios sanitarios.

Tiene efectos secundarios, ya que prepara con bacilos vivos aunque atenuados (debilitados). Son mucho más frecuentes en sujetos con alteraciones de la inmunidad e incluyen formación de úlceras o abscesos en el punto de inoculación o a cierta distancia, extensión a un hueso o diseminación y, excepcionalmente, la muerte. Las reacciones locales importantes suelen ser causadas por una técnica inadecuada o por administración a individuos que ya habían sido vacunados o habían pasado la infección tuberculosa.

A las 2-6 semanas de la vacunación, en el lugar de la inyección se forma una pápula que se ulcera y forma una costra que cura en 8-12 semanas, dejando habitualmente una cicatriz que permite identificar a los vacunados.

La vacuna BCG está contraindicada en:

· Inmunodeficiencia congénita o adquirida, incluida la infección por el VIH. · Individuos con infección tuberculosa previa (ya sea enfermedad tuberculosa o sólo infección demostrable por una prueba de la tuberculina positiva). · Enfermedades generalizadas de la piel, incluyendo el eccema. · Embarazo. · Infección o enfermedad tuberculosa previa.

Indicaciones

Se recomienda su uso sistemático en:

· Países en desarrollo con altas tasas de infección TBC, donde la mayoría de niños se infectan precozmente (tasas de infección tuberculosa superiores al 1% al año de vida). · Niños no infectados previamente, en zonas o grupos sociales con RAI (riesgo anual de adquirir la infección) superior al 1%. · Niños de grupos de riesgo en países desarrollados, cuando otras estrategias de prevención de la TBC resultan inadecuadas o imposibles.

En España no está indicado su uso sistemático. Sólo estaría indicada en trabajadores sanitarios en contacto frecuente con enfermos tuberculoso y en niños no previamente infectados en las siguientes situaciones:

· Contacto estrecho e inevitable con enfermos contagiosos no o mal tratados, o con enfermos infectados por bacilos tuberculosos resistentes a los antibióticos usados habitualmente. · Poblaciones con tasas de infección mayores del 1% anual. · Grupos con alta tasa de infección tuberculosa y difícil acceso a los servicios sanitarios.