CASO CLINICO I Un paciente masculino de 29 aos de edad, casado, albail, ingres al hospital el 2 de enero de 2006, por padecer fiebre

persistente. Haba gozado de buena salud hasta tres semanas antes, cuando empez a sentir malestar general. Diez das antes se aadi fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada; cuatro das previos al internamiento la temperatura corporal subi a 40.6C, acompaada de escalofros, sudoracin y dificultad para concentrarse; 2 das despus tuvo tambin cefalea occipital intensa, mialgias, vmitos y estreimiento. La noche anterior a su admisin, el enfermo fue llevado al servicio de urgencias donde se report temperatura de 40C, pulso de 120x, respiraciones 22x, P:A.100/65 mmHg y Sat O2 art. de 96% fi O2 21%. Exploracin fsica se le hall delgado, plido y decado. Lengua y faringe congestionadas. Se escuchaba murmullo sistlico grado II sobre el borde esternal izquierdo. El hgado estaba crecido y le dola con la palpacin; el reborde heptico rebasaba 3 cm por debajo del reborde costal. La orina, de color oscuro como refresco de cola, dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y protenas (+); el sedimento urinario contena de 3 a 5 leucocitos por campo. Otras pruebas de laboratorio solicitadas se resumen en el cuadro 1. El abdomen tena meteorismo y haba zurridos a la palpacin en la fosa iliaca derecha, adems de dolor intestinal difuso. El examen rectal fue normal y negativo para sangre oculta. La T.A.C. del abdomen despus de adm. de contraste E.V. muestra en la figura 1. El enfermo se haba automedicado irregularmente, con tres a siete cpsulas de 500 mg de ampicilina por da. Se practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo cuyos resultados fueron negativos. Los diagnsticos clnicos fueron: sndrome febril de causa desconocida y hepatitis. En el segundo da de internamiento apareci una rosola maculopapular. Las papulillas escasas estaban localizadas en la porcin inferior del abdomen y la cara interna de los muslos. En ese momento la biometra fue: Hb: 10.5 g/L; Hto: 35%; leucocitos, 4,900/ul; linfocitos: 36%; segmentados: 58%; bandas 6%. La reaccin de Widal (pruebas febriles) fue: antgeno H, 1:160; antgeno 0, 1:160 y prueba de fijacin de superficie de Ruiz-Castaeda, 75%. Se decidi practicar microbiopsia heptica y biopsia cutnea de la rosola, con cultivo intencionado de ambas biopsias en un medio Oxgall enriquecido. Variables Hematcrito (%) VCM Leucocitos/m3 Neutrfilos Formas en banda Linfocitos Monocitos Plaquetaria/mm3 TPy TTPa Urea (mg/dL) Creatina (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Sodio (mmol/L) Potasio (mmol/L) Cloruro (mmol/L) 39.9 90 4,600 54% 15% 29% 2% 149,000 Normales 40 1.5 100 132 3.8 100 Bixido de carbono (mmol/L) Calcio (mg/dL)* Protenas (g/dL) Albmina Globulinas Bilirrubinas (mg/dL)* Total Conjugada Aspartato-aminotransferasa (U/L) Deshidrogenadalctica (U/L) Fosfatasa alcalina U/L 25.9 7.9 6.2 3.0 3.2 1.4 0.7 790 1562 235

INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA El paciente habitaba en una localidad pobre, de formacin reciente, carente de agua y drenajes sanitarios. Su esposa tena 20 aos de edad, de oficio empleada del hogar. Rentaban un solo cuarto que serva para cocinar y dormir. Tomaban agua de cilindro y usaban excusados comunales en psimas condiciones higinicas. Rara vez se lavaban las manos antes de comer. l antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria, estreimiento crnico o consumo abusivo de alcohol. Cuatro meses antes, la esposa haba sido hospitalizada debido a una infeccin intestinal febril con duracin de 12 das, que fue tratada con ampicilina y sulfas (trimetoprima). La mujer tena aspecto saludable y no manifest molestias referentes al tubo digestivo. Por tales antecedentes, se decidi practicarle tres coprocultivos seriados, diariamente. Las heces recolectadas en frasco estril fueron sembradas de inmediato en medios de enriquecimiento, como el caldo de tetrationato verde brillante, para resembrarlo 48 horas ms tarde sobre placas de agar-sulfito de bismuto. En el laboratorio se resembraron, por separado, las cepas en un litro de caldo-cerebro corazn, para incubarlas a 37 C durante 24 horas. Con el sedimento de las bacterias centrifugadas se obtuvo el ADN bacteriano, que fue partido por una mezcla enzimtica con frecuencia de corte molecular bajo (tcnica de macrorrestriccin genmica). Los fragmentos se separaron por electroforesis de campo pulsante (figura 8).