SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS:

POLICITEMIA VERA

Dentro del término de síndromes mieloproliferativos crónicos se incluyen cuatro

hemopatías con origen en una célula madre pluripotencial común a las tres series, que
comparten características hematológicas, clínicas y evolutivas. Al afectar a la célula
madre en todas ellas aparece una panmielosis, es decir, una proliferación excesiva
de las tres series hematopoyéticas, por otra parte, en estos procesos existe con
frecuencia fibrosis de la médula ósea como fenómeno reactivo a la proliferación
neoplásica. Dicha proliferación, debido al incremento del recambio celular que
produce, determina la aparición de hiperuricemia y el aumento de los valores
séricos de LDH. Como ya hemos dicho, en los cuatro cuadros se observa un aumento
de las tres series pero en cada uno de ellos predomina uno sobre otro:
1. Policitemia vera (PV): predominio de la serie roja
2. Leucemia mieloide crónica (LMC): predomina la serie roja
3. Trombocitemia esencial hemorrágica (TEH): predominio de las plaquetas
4. Mielofibrosis (MF): predomina el tejido fibroso

Desde el punto de vista clínico los individuos presentan a menudo

esplenomegalia, debida fundamentalmente a la existencia de metaplasia mieloide del
bazo, y propensión a sufrir hemorragias (por el funcionamiento anómalo de las
plaquetas) o trombosis (por el aumento de las tres series).
A continuación os pongo un cuadro con las características de cada uno para que
ayude al diagnóstico diferencial:
PV MF TEH LMC
Hematíes ↑↑ ↓ N No↓
Leucocitos ↑ ↑o↓ N ↑↑↑
Plaquetas ↑ ↑o↓ ↑↑↑ ↑o ↓
Fosfatasa alcalina ↑↑ ↑oN ↑o N ↓
leucocitaria
Fibrosis M.O. ± +++ ± ±
Esplenomegalia + +++ + +++
Cromosoma - - - +
1
Filadelfia
POLICITEMIA VERA

1
El cromosoma Filadelfia (Ph) es un trastorno adquirido, consiste en un Cr 22 de menor tamaño, debido a
la pérdida de material de sus brazos largos por translocación al Cr 9.
 La Policitemia Vera es un síndrome mieloproliferativo crónico, debido a un fallo
en una célula madre pluripotencial, que afecta a las tres series con predominio de la
roja. Esta poliglobilia se acompaña de trombocitosis y leucocitosis neutropénica.
El término poliglobulia hace referencia a un aumento del volumen eritrocitario,
éste aumento puede ser debido a:
1. Policitemia Vera: aumento absoluto de la masa eritrocitaria, de forma
primaria (sin aumento de eritropoyetina):

2. Poliglobulias secundarias: aumento de la masa globular como respuesta a

un exceso de eritropoyetina, fisiológico o no:
• Aumento fisiológico de eritropoyetina (disminución de Sat. de O2):
- Altura
- EPOC
- Cortocircuitos derecha-izquierda
- Hemoglobinas con aumento de la afinidad de O2
- Descenso congénito del 2,3-Difosfoglicerato2
- Síndrome de Picwick (obesidad con hipoventilación)
- Aumento de carboxihemoglobina (fumadores)
• Aumento no fisiológico de la eritropoyetina:
- Tumores
- Causa renal: quistes, hidronefrosis, tumor de aparato
yuxtaglomerular, trasplante renal...
- Ingestión de cobalto

3. Policitemia relativa: disminución del volumen plasmático con normalidad de

la masa eritrocitaria lo que produce un aumento relativo de ésta (policitemia
de estrés, espúrea o Síndrome de Gaisböck)

1. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Las causas de transformación maligna se desconocen. El profesor ha dicho

que en estos cuadros se sintetiza una proteína con actividad tirosíncinasa aumentada,

2
Se encuentra en el interior de los hematíes y desempeña una función en la liberación de O2 de
la Hb en circulación periférica.
la cual es responsable del crecimiento celular y parece ser la responsable de la
trasformación neoplásica de las colonias hematopoyéticas (yo he encontrado que esto
es compatible con la etiología de la LMC debido a la translocación del Cr. 22 al Cr. 9,
pero no de la PV).
La máxima incidencia se da entre los 50 y 70 años, siendo rara antes de los 40.
Es ligeramente superior en hombres que en mujeres.

2. CUADRO CLÍNICO

El inicio de las manifestaciones suele ser insidioso. Junto a síntomas generales

(astenia, sudoración nocturna, pérdida de peso), los signos y síntomas más
habituales son las molestias relacionadas con el aumento de la viscosidad
sanguínea y la volemia: cefalea, parestesias en las extremidades, sensación
vertiginosa, visión borrosa, acúfenos, insomnio, dificultad para concentrarse o disnea.
A menudo es el tono rojo púrpura de la piel, especialmente de la cara, y de las
mucosas lo más llamativo.
Un síntoma muy frecuente es el prurito, debido a la liberación de histamina por
los basófilos, que aparece de forma característica tras el baño o la ducha.
Las complicaciones más graves son los fenómenos trombóticos tanto arteriales
como venosos, los más importantes a considerar son los ACV.
También existe tendencia a la hemorragia debido a las alteraciones de la
hemostasia, entre otras causas por el mal funcionamiento plaquetario.

La exploración física pone de manifiesto la esplenomegalia, generalmente

moderada, también se observa hepatomegalia, aunque es menos frecuente. La
eritrosis se observa sobre todo en cara, cuello y partes acras (donde puede tomar un
tinte cianótico). Hay quemosis conjuntival y en el fondo de ojo se observan venas
tortuosas e ingurgitadas, a veces con pequeñas hemorragias y trombosis.

3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
3.1. Hemograma
El dato característico es el aumento en las cifras de:
 - Hematíes: mayor de 6 millones/dl
- Hemoglobina: entre 18 y 22 g/dl
- Hematocrito: 55-66 %
Los hematíes suelen ser microcíticos e hipocrómicos. Este aumento de masa
eritrocitaria se acompaña en más del 50% de los pacientes con leucitosis neutrofilica
moderada (entre 12 y 20 millones/dl) con ligera mielemia y basofilia o eosinofilia, y en
algo menos de la mitad de los pacientes con trombocitosis.

3.2. Bioquímica
La actividad de la fosfatasa alcalina granulocitaria (PAG), la uricemia y la
vitamina B12 sérica, se hallan aumentadas. Esta última es por aumento de
transcobalaminas derivadas de neutrófilos.
Puede haber una ligera hiperbilirrubinemia, por el aumento de destrucción de
hematíes, además existe aumento de la LDH debido al intenso recambio celular.
Podemos encontrar además hiperhistanemia.
La cifra de reticulocitos suele ser alta.

3.3. Biopsia y aspirado medular

Se revela un aumento de celularidad de las tres series hematopoyéticas.
La biopsia medular pone de manifiesto una médula hipercelular, con disminución de la
grasa y aumento de la serie roja y los megacariocitos, que pueden ser displásicos.

Megacariocitos
Además podremos observar la fibrosis de la médula ósea, característica de los
síndromes mieloproliferativos crónicos.
 3.4. Frotis de sangre periférica
No se observa ninguna anomalía, dato útil en el diagnóstico diferencial con el
resto de síndromes mieloproliferativos crónicos en los que encontramos frotis con
elementos extraños.

3.5. Otras pruebas

Desde hace dos años se ha puesto en práctica la detección de un marcador,
Jak-2, el cual no es específico de la Policitemia Vera, si no que también puede ser
positivo en la Trombocitemia Hemorrágica Esencial y en la Mielofibrosis. Este
marcador es una modificación de una proteína con actividad tirosíncinasa. No
debemos olvidar que éste es siempre positivo, por tanto no lo podemos usar como
indicativo en la eficacia del tratamiento.

4. DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos de la Policitemia Vera son los siguientes:
→ Mayores:
- A1: Volumen eritrocitario mayor 25% del valor normal
- A2: No causa de eritrocitosis secundaria
- A3: Esplenomegalia plapable
- A4: Demostración de clonalidad
→ Menores:
- B1: Trombocitosis
- B2: Granulocitosis (mayor de 10 millones/dl)
- B3: Esplenomegalia demostrable por técnicas de imagen
- B4: Eritropoyetina baja o crecimiento endógeno de colonias
erotroides

Para hacer el diagnóstico es necesario la presencia de los dos primeros

criterios mayores junto a uno de los otros dos criterios mayores (A 1+ A2+ A3/ A4) o junto
a dos criterios menores (A1+ A2+ B1/ B2/ B3/ B4).

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial es necesario hacerlo con las poliglobulias
secundarias o con las policitemias relativas.
Dentro de las policitemias relativas destaca el Síndrome de Gaisböck,
también denominado policitemia de estrés. Consiste en una disminución del volumen
plasmático, con volumen globular normal, que se observa en varones, casi siempre
fumadores, activos, algo hipertensos y con sobrepeso. Sólo requiere tratamiento
sintomático.
Siempre debemos descartar que se trate de una poliglobulia secundaria, y más
exactamente la poliglobulia del fumador, debida a un aumento de
carboxihemoglobina (posiblemente es la forma más frecuente de poliglobulia).

En la talasemia minor si bien existe poliglobulia, la hemoglobina y el

hematocrito son bajos, datos que permiten el diagnóstico.

6. PRONÓSTICO
Dejada a su evolución la Policitemia Vera es una enfermedad grave debido a
sus complicaciones trombóticas. Con tratamiento adecuado la supervivencia se sitúa
entre 10 y 15 años.
En 8-10% de los enfermos evolucionan hacia la fase estable, en la que los
pacientes mantienen valores hematoperiféricos normales sin necesidad de tratamiento
debido a la intensa fibrosis medular y el descenso de la capacidad proliferativa de la
médula ósea. Muchos de estos pacientes presentan al final un cuadro de Mielofibrosis.
En una pequeña proporción de casos la evolución es hacia leucemia aguda,
entre el 2 y 4% de los casos no tratados.

7. TRATAMIENTO
7.1. Sangrías
Constituyen el tratamiento de elección de muchos enfermos. Se efectúan a
razón de 400 ml cada 3-4 días hasta reducir el hematocrito 42-44%, durante esta fase
es necesario vigilar el estado cardiocirculatorio del paciente y procurar una buena
expansión del volumen plasmáticos mediante la ingestión de líquidos.
Si el enfermo es de edad avanzada o el estado es precario es preferible no
reducir el hematocrito tan rápido y realizar sangrías semanales de 250 ml hasta 45%
de hematocrito.
A partir de entonces se deja al paciente sin tratamiento y se vigila su estado
clínico, cifra de hematíes, plaquetas y leucocitos cada 6-8 semanas.
A las sangrías le debemos sumar antiagregación, se administra ácido
acetilsalicílico 100 mg/día.

7.2. Citostáticos
 Se recomienda la hidroxiurea como citostático. Se realiza en pacientes
menores de 75 años con factores de riesgo vascular, trombocitosis o elevado
requerimiento de sangrías.

7.3. Fósforo radioactivo

El profesor no lo nombró en clase.

Es un tratamiento fácil y eficaz, se administra por vía intravenosa a dosis de 2,7

mCi/m2, con lo que suele ser eficaz para que disminuya hematocrito y las plaque tas
unas semanas. Si a los 3 meses no se ha normalizado puede administrase otra dosis,
superios 25% a la prevista, sin sobrepasar los 15 mC/m2 al año.

7.4. Otras medidas

Cuando exista hiperuricemia debe administrase alopurinol.
 CASO CLÍNICO

Varón, 59 años
Motivo de consulta: desde hace un año presenta cefaleas, pesadez de cabeza
y dificultad para pensar (él lo describe como si tuviera la cabeza embotada),
parestesias en pies y manos, y además tiene un aumento de coloración rojiza en la
cara. Todos estos síntomas han aumentado su intensidad progresivamente.
Refiere prurito, fundamentalmente después de ducharse con agua caliente, el
cual tarda un rato en desaparecer.
No ha perdido peso. No hábito etílico. No fumador.

Anamnesis por aparatos:

1. Cardiorrespiratorio:
- Palpitaciones: no
- Dolor torácico: no
- Edema en pies y piernas: El paciente nos cuenta que se le inflaman los
dedos de los pies, especialmente el dedo gordo. A nuestras preguntas nos
dice que sí le duele cuando se le inflama y que además está rojo y caliente
(podagra). Nosotros le preguntamos si alguna vez le han dicho que es
GOTA y si lo han tratado para ella, a lo que él nos dice que sí.
- Catarros de repetición: nada importante
- Se encuentra fatigado
2. Digestivo
- Hábito intestinal: normal
- Molestias gástricas: No
- Molestias intestinales: No
3. Genitourinario
- Molestias urinarias: No
4. Metabolismo
- Pérdida de peso: No
5. Órganos de los sentidos
- Alteración de la visión: Presbicia
- Alteración acústica: no

Antecedentes personales y familiares

No hábitos tóxicos. Resto sin interés
Exploración física
- Piel y mucosas: Hiperemia facial. Hiperemia conjuntival
- No alteración de los pares craneales.
- No adenopatías laterocervicales
- No adenopatías axilares
- Auscultación cardirrespiratoria: normal
- Abdomen blando, depresible, con esplenomegalia de 2-3 cm por el
reborde costal y hepatomegalia. No adenopatías inguinales
- Sensibilidad normal
- Miembros inferiores: pies edematizados, dedo inflamado.

Juicio diagnóstico
Paciente en estudio

Pruebas Complementarias
1. Hemograma
- Hemoglobina: 21 g/dl
- Hematocrito: 60%
- VCM: 81 µm3
- HCM: normal
- Número de hematíes: 7,32 millones/mm3
- Plaquetas: 377.000 / mm3
- Leucocitos: 14.200 x 106. Siendo la fórmula leucocitaria la siguiente:
→ 78 neutrófilos
→ 22 linfocitos
Según el hemograma tenemos una poliglobulia, leucocitosis y ligera
trombocitosis.

2. Bioquímica
- Urea: normal
- Glucosa: normal
- Creatinina: normal
- Ácido úrico: 10,2g/dl (recordad que lo normal es hasta 7 g/dl)
- Transaminasas: normales
- LDH: 500
El resto de los parámetros son normales
 3. Biopsia y aspirado medular
Se observa una hipercelularidad, pero no monomorfa, existe un aumento de
las tres series.

4. Marcador Jak-2
En este paciente es positivo.

Tratamiento
En paciente jóvenes se realizan sangrías cada 2-3 semanas y se mantiene al
paciente con antiagregación (AAS).
Si no es joven o tiene una enfermedad de base se trata con Hidroxiurea, que es
un citostático.
Además debemos añadir tratamiento para la hiperuricemia, alopurinol.

Olga Meca Birlanga

Nota: todo lo que he puesto se ha dicho en clase, a excepción de los criterios

diagnósticos de la policitemia vera.