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Ctedra de nefrologa Por Dra. Yokasta Snchez.

Internista-nefrologa

Contenido.
Anatoma renal. Fisiologa renal. Evaluacin de la funcin renal. Glomerulopatias primarias. Glomerulopatias secundarias. Infeccin de vas urinarias. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica. Rin y embarazo. Rin en las enfermedades sistmica Hemodialisis. Dialisis peritoneal.

Anatoma renal
El rin es un rgano par retro peritoneal ubicado a cada lado de la columna vertebral entre la duodcima dorsal y la tercera lumbar; el derecho por lo general se encuentra ligeramente mas bajo y ambos descienden unos 2.5 cm en bipedestacin en relacin con la posicin de decbito adems se desplaza con los movimientos respiratorios, posee dos caras una convexa y una cncava en la cual se encuentra el hilio que no es mas que la entrada de la pelvis renal, arteria vena renal, los vasos linfticos y el plexo renal; esta rodeado por una capsula fibrosa y resistente llamada fascia peri renal de Gerota la cual es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos

Cada rin tiene un peso promedio de 150 gr con una variacin de 115-155 gr en la mujer y de 125-170 gr en el hombre, el peso tambin se relaciona con la superficie corporal y tiende a disminuir con la edad; posee unos 11-12 cm de largo, en tanto que de ancho mide de 5-7.5 cm, con un dimetro antero posterior (grosor) de2.5-3 cm.

Internamente al realizar un corte en el rin se distinguen dos zonas, una externa plida que tiene un espesor de un centmetro denominada corteza y una interna ms oscura que es la medula renal. En la regin cortical se encuentran los glomrulos y los tbulos contorneados. La medula esta compuesta por las asas de Henle y los conductos colectores, se divide en 8-18 porciones de forma cnica denominadas pirmides de Malpghi; cuya base se encuentra en la unin cortico medular emitiendo unas prolongaciones llamadas rayos medulares de Ferrein, pero pertenecen a la corteza, esta constituidos por los segmentos rectos de los tbulos proximales, la porcin ascendente del asa de Henle y los tbulos colectores. El vrtice se dirige hacia la pelvis renal, formando la llamada papila renal, que se proyecta en los clices menores, en la punta cada papila presenta unos 10-25 orificios, que constituyen los extremos distales de los tbulos colectores de Bellini; cada rin posee 8 papilas y 10 calces menores. Las pirmides estn separadas entre si por una zona cortical llamada columna de Bertini.

Vascularizacin renal La aorta da origen a la arteria renal que alcanza al rin por el hilio e inmediatamente se ramifica en dos grandes ramas, una anterior y otra posterior

que, antes de penetrar en el tejido renal, se dividen en varias arterias segmentaria que son terminales es decir no existen anastomosis entre ellas por lo que la obstruccin de una estas rama produce un infarto del rea correspondiente. Una vez que las segmentarias se introducen en el parnquima renal, originan las arterias interlobulares, las cuales discurren por las columnas de Bertini hasta la base de las pirmides, donde dan lugar a las arterias arciformes, que se disponen justamente entre la base de las pirmides y la corteza renal, siguiendo un trayecto lateral. A partir de ah, las arterias arciformes emiten ramas denominadas arterias interlobulillares, que, ascienden por la corteza, donde pueden originar vasos colaterales antes de seguir su trayecto directo hacia la superficie. A partir de las arterias interlobulillares, en diferentes intervalos, se originan las arteriolas aferentes, cada una de las cuales va a irrigar un solo glomrulo.. Al entrar en el corpsculo renal, la arteriola aferente se divide en cinco a ocho ramas cortas, cada una de las cuales origina un segmento capilar independiente. En conjunto, la red capilar constituye el ovillo o penacho glomerular, que es un entramado vascular de alta especializacin, ya que es en esta zona donde se realiza la ultrafiltracin del plasma sanguneo. Los capilares glomerulares drenan hacia la arteriola eferente, a travs de la cual la sangre abandona el glomrulo. En la circulacin cortical del rin existen dos redes capilares, una glomerular y otra peri tubular, consecutiva y unida entre s por una arteriola. El retorno venoso en el rin sigue, en general, un trayecto opuesto a la circulacin arterial. Los plexos capilares subscapulares drenan hacia un plexo de venas estrelladas que, a su vez, desembocan en venas interlobulillares, las cuales descienden y van recibiendo la sangre procedente de las venas tributarias de la red capilar peri tubular y, ms abajo, de las venas tributarias procedentes de los vasos rectos. Sin embargo, muchos de los vasos medulares desembocan directamente en las venas arciformes, paralelas a sus homnimas arteriales, en las que desembocan, igualmente, las venas interlobulillares. A continuacin, las venas arciformes drenan en las venas interlobulares, situadas entre las pirmides medulares, y, luego, en las venas tributarias mayores del hilio renal para formar, finalmente, la vena renal, que drenar hacia la cava inferior. Inervacin renal La inervacin renal procede del plexo celaco y se compone de ramas adrenrgicas y colinrgicas que pueden ser mielnicas o amielnicas. Las paredes vasculares, el aparato yuxtaglomerular y los tbulos son los principales destinatarios de las fibras nerviosas.

Histologa La unidad funcional del rin es la nefrona. Cada rin posee de 1 a 1.2 millones de nefronas repartidas por toda la corteza renal, la nefrona esta compuesta por: el corpsculo renal o de Malpghi (glomrulo y capsula de Bowman) y el sistema tubular (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector). Cada una de las citadas porciones se subdivide, a su vez, en diferentes segmentos.

El extremo ciego de la porcin proximal del sistema tubular aparece dilatado e invaginado, formando una estructura hueca, de finas paredes epiteliales, denominada cpsula de Bowman. La concavidad externa de dicha cpsula est ocupada por el ovillo capilar glomerular, y el conjunto compuesto por este ovillo ms la cpsula de Bowman se conoce como corpsculo renal, estructura que, junto al sistema tubular, completa la nefrona. Corpsculo renal Tiene forma esfrica y un dimetro de 100 a 150 m. El lugar por donde entran y salen los vasos en el corpsculo se denomina polo vascular, localizndose en la zona opuesta el polo urinario, que conecta con el tbulo proximal; esta compuesto por: una red capilar revestida de clulas endoteliales, una regin central formada por clulas mesangiales, clulas epiteliales viscerales con su membrana basal y la capa parietal de la capsula de Bowman con su membrana basal Como ya mencionamos el ovillo glomerular est envuelto por la cpsula de Bowman,que no es mas que la dilatacin e invaginacin del extremo ciego del tbulo proximal formando una estructura hueca a modo de copa de doble pared, compuesta por un epitelio externo o parietal. Este epitelio presenta clulas muy finas y se refleja, a nivel del polo vascular, hacia el interior, originando una capa interna o visceral, cuyas clulas se aplican ntimamente

contra los capilares glomerulares. Las clulas de esta capa son de mayor tamao y poseen una estructura con prolongaciones, por lo que se las denomina podocitos. Entre las capas parietal y visceral de la cpsula queda una cavidad estrecha denominada espacio urinario o de Bowman, que est en continuidad y abierto a la luz del tbulo proximal. La capa parietal de la cpsula de Bowman est constituida por un epitelio plano simple que asientan sobre una membrana basal, la capa visceral por su parte posee clulas estrelladas con prolongaciones primarias, dirigidas hacia las asas capilares, y que, a su vez, originan prolongaciones secundarias, llamadas pedicelos, que se adosan contra las paredes de los capilares. Estos pedicelos se interdigitan con los de las clulas vecinas, dejando entre ellos hendiduras de filtracin de 25-35 nm, ocupadas por un diafragma de filtracin de 4-6 nm, que se extiende desde la membrana de un pedicelo a la de otro en su porcin ms distal. El epitelio visceral de la cpsula de Bowman, junto con la pared de los capilares, constituye la barrera de filtracin glomerular que permite que la sangre que llega hasta los capilares glomerulares sea sometida a un proceso de ultra filtrado, con el fin de controlar el equilibrio hidroelectroltico del organismo y eliminar productos de desecho. La barrera de filtracin glomerular est constituida especficamente por la pared del endotelio capilar, la membrana basal glomerular y los pedicelos de los podocitos. Los capilares glomerulares estn formados por un endotelio muy fino, de 40 nm, compuesto por clulas planas que presentan aberturas o fenestraciones de 40 a 100 nm en su pared, sin que exista diafragma que las asle del exterior. Los ncleos de las clulas endoteliales protruyen hacia la luz vascular, y estn localizados a un lado del rea de contacto del capilar con los podocitos. Como todas las clulas epiteliales, los podocitos y el endotelio sintetizan su correspondiente membrana basal que, en esta zona del organismo, adopta una disposicin especial por fusin embrionaria de ambas, originando la membrana basal glomerular, esencial para el correcto funcionamiento del filtro glomerular. La membrana basal glomerular esta compuesta por tres capas una central densa llamada lamina densa, y otras dos mas delgadas denominadas rara interna y rara externa .Su estructura fundamentalmente est constituida por los llamados componentes intrnsecos entre ellos: colgenos de tipo IV y V, glicoprotenas como laminina, fibronectina y entactina, nidogeno y proteoglicanos, ( heparn sulfato,perlecan,agrina y colgeno XVIII.),protena ligadora de calcio y los componentes extrnsecos, como son: la fibronectina y el componente P del amiloide.Los radicales del heparn-sulfato cargados negativamente son los responsables de la barrera electrosttica del filtro glomerular La barrera de filtracin se completa con el diafragma de la hendidura situado entre los pedicelos de las clulas epiteliales podocitarias. La membrana basal glomerular no rodea como tal toda la superficie del capilar glomerular, ya que el espacio que aparece entre dos asas capilares est ocupado por un tejido conectivo especial denominado mesenio, que sirve, en un principio, de sostn

del entramado vascular. El mesangio est constituido por clulas mesangiales irregulares y por una matriz mesangial, similar en apariencia a la membrana basal glomerular. Las clulas mesangiales poseen capacidad contrctil por la presencia de filamentos de actina y miosina,constituyen el soporte estructural de las asas capilares glomerulares, tienen propiedades fagociticas,participan en la eliminacin de macromolculas, por otro lado presentan receptores para sustancias vaso activas como angiotensinaII.tromboxano,leucotrienos vasopresina,noradrenalina y el factor activador de plaquetas; todas estas sustancias estimulan su contraccin en tanto que la dopamina,lasprostaglandinas y los pptidos auriculares las relajan. Sistema tubular. Tbulo proximal El tbulo proximal constituye el segmento ms largo de la nefrona y, en conjunto, ocupan la mayor parte de la corteza, inicia en el polo urinario, posee dos porciones la inicial contorneada o pars convoluta, y la recta o pars recta. Esta es una divisin anatmica, pero histolgicamente se reconocen tres segmentos con morfologa celular distinta. El primer segmento (S1) es la primera porcin del tubulo proximal y hasta 2/3 del contorneado, ultra estructuralmente posee un borde en cepillo alto vacuolas y lisosomas grandes, el segmento 2 es similar, pero con un borde en cepillo mas bajo y el tercer segmento prcticamente no existe, por lo cual la luz tubular es mas ancha. Asa de Henle. Esta constituida por la parte terminal del tbulo proximal, rama descendente y rama ascendente, su principal funcin es la concentracin y dilucin de la orina la porcin ascendente se denomina segmento de dilucin por ser impermeable al agua La longitud y morfologa del asa de Henle es diferente, dependiendo de que el glomrulo de la nefrona a la que pertenece sea superficial o est localizado en la profundidad de la corteza, es decir nefronas corticales o yuxtamedulares, respectivamente. En general, las asas cortas corresponden a glomrulo superficiales y son siete veces ms numerosas, situndose su inflexin en la zona medular externa. Las asas largas pueden extenderse incluso hasta la punta de la papila, siendo estas las responsables de la capacidad de concentrar la orina. Tbulo distal Es una zona de transicin entre la rama ascendente gruesa del asa de Henle y el tbulo colector esta compuesto por la pars recta, pars maculata o macula densa y la pars contorneada es ms corto y delgado que el tbulo proximal, pero el dimetro de la luz es ligeramente mayor. La pars recta comienza de forma abrupta all donde aumenta el grosor de la porcin delgada del asa de Henle en su segmento ascendente, en esta porcin se encuentra, una glicoprotena llamada protena de Tamm-Horsfal la cual interviene en la

restriccin al paso del agua. En un principio es de localizacin medular, para dirigirse directamente hasta la corteza, justamente en la entrada del polo vascular del glomrulo de la nefrona a la que pertenece. En este lugar, algunas clulas de su pared sufren una transformacin para originar la mcula densa, que va a formar parte del aparato yuxtaglomerular, que ser descrito ms tarde. A continuacin, el tbulo muestra una serie de tortuosidades que forman la porcin contorneada, que se sita generalmente por encima del glomrulo, y termina en el tubo colector.

Tbulos colectores Son los encargados de transportar la orina del espacio de Bowman hasta la papila renal; posee tres segmento cortical, medular interno y medular externa, histolgicamente tiene dos tipo de clulas principales o claras que son las predominante y las intercaladas u oscuras, estas ultimas tienen en el citoplasma altos niveles de anhidrasa carbonica, que es la enzima que interviene en l secrecin de potasio e hidrogeno y la reabsorcin de bicarbonato, agua y sodio, que ocurre a este nivel. El tbulo colector cortical a su vez presenta dos segmentos inicial y la porcin del rayo medular, la funcin fundamental de tbulo colector cortical es la secrecin de potasio y reabsorcin de sodio por la accin del mineral corticoide en tanto que el segmento medular externo se encarga bsicamente de acidificacin urinaria, atraves de la secrecin de hidrogeniones independiente del sodio.

Regin intersticial renal Este compuesto por clulas intersticiales y una sustancia que forma una matriz extracelular laxa, con glucosaminoglucanos sulfatados y no sulfatados; el tejido intersticial tiene una zona cortical y una medular. El intersticio cortical es mas escaso, posee dos tipos de clulas denominadas tipo I y II respectivamente, las tipo I son similares a los fibroblastos son las mas abundantes y se encuentran entre la membranas basales de los tbulos y la red capilar peritubular; es en estas donde se sintetiza la eritropoyetina. Las tipo II son mono nucleares similares a las clulas linfociticas, tambin se encuentra en el intersticio cortical colgeno tipo I tipo III y fibronectina El intersticio medular por su parte posee tres tipos de clulas, las tipo I que se hallan en la medula profunda son las mas abundantes, estn cargadas de lpidos, tambin se le llaman renomedulares, intervienen en la sntesis de prostaglandinas y poseen una sustancia denominada aminopeptidasa A, que

degrada la angiotensina, las tipo II se hallan en la medula externa y son similares a las tipo II del intersticio cortical, las tipo III tambin estn en la medula externa. Aparato yuxtaglomerular Se encuentra en el hilio del glomrulo es decir en el polo vascular posee un componente tubular y uno vascular este ultimo esta dado por la porcin final de la arteriola aferente, la inicial de la eferente y el mesangio extraglomerular.El componente tubular esta formado por la macula densa que no es mas que la porcin del tubulo distal en contacto con el componente vascular. El componente vascular posee dos tipos de clulas:

granulares tambin llamadas epitelioides o mioepiteliales que son las encargadas de sintetizar la renina agranulares las cuales se les denomina clulas del encaje o seudomeissnerianas.

Funciones del rin. Las funciones bsicas del rin son: 1. Regulacin del equilibrio de agua y electrolitos. 2. Excrecin de productos metablicos 3. Funcin endocrina; esta incluye la sntesis de eritropoyetina, vitamina D, renina, entre otras. 4. Excrecin de sustancias qumica extraa. 5. Regulacin de la presin arterial. 6. Gluconeogenesis. Regulacin del equilibrio de agua y electrolito. Para un buen funcionamiento del organismo es necesario que existan condiciones fisicoqumicas estables en el lquido extracelular y es justamente la regulacin de esta estabilidad la funcin primaria de los riones, para conseguir esta estabilidad el rin debe mantener constante la cantidad total de agua del organismo y su distribucin relativa entre los diversos compartimentos, es decir el extracelular, y el intracelular, pero adems debe preservar la homeostasis del equilibrio acido-bsico manteniendo , la [H+] constante dentro de unos mrgenes muy estrechos, en torno a 40 nmoles/l en el lquido extracelular y 100 nmoles/l, en el intracelular. Equilibrio del agua.

. En individuos sanos y en condiciones normales, aproximadamente, el 50% de la masa corporal magra en las mujeres y el 60% en los varones es agua. sta se distribuye entre el compartimento intracelular (dos tercios del agua corporal total) y extracelular (un tercio del agua corporal total). De este agua extracelular, aproximadamente, un cuarto se encuentra en el plasma, mientras que los restantes tres cuartos forman el lquido intersticial. El contenido de agua del organismo est regulado por un sistema de entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este contenido suelen ser muy pequeos (1% a 2%), independientemente de las grandes variaciones en la ingesta hdrica. La salida se produce principalmente por la orina y secundariamente por las heces y la evaporacin cutnea y respiratoria. La prioridad fisiolgica es la eliminacin de la carga diaria de solutos originada en la ingesta y el metabolismo; existe, por lo tanto, una prdida mnima obligatoria diaria de agua acompaando a los solutos, que est en funcin de la magnitud de la carga y de la capacidad de concentracin urinaria. Esta prdida obligatoria origina un balance negativo de agua, que debe ser reemplazada mediante la ingesta. Existen varios mecanismos para mantener el equilibrio hdrico, entre ello tenemos: La sed. La concentracin urinaria. La accin de la arginina vasopresina.

Equilibrio acido-bsico. La homeostasia acido-bsica persigue el mantenimiento del pH arterial sistmico en un rango estrecho de 7.35-7.45 a nivel de laboratorio, pero in vivo es mucho ms estrecho, para esto el organismo posee tres lneas o fase de defensa, frente a una sobrecarga acida siendo la primera el Tamponamiento, seguido de la compensacin respiratoria y finalmente la correccin renal definitiva (excrecin renal de cido). Gracias a la existencia de estos procesos el organismo puede manejar la carga fisiolgica de cidos voltiles y no voltiles, adems puede enfrentar un aporte ocasional patolgico de acido y/o bases. En el extracelular el principal tampn esta constituido por elHCO3- /H2CO3 en tanto que en el intracelular los mas importantes son los fosfatos y las protenas como ya mencionamos esto tampones constituyen la primera lnea de defensa frente a un desequilibrio acido-bsico, luego de 1-2 horas si no se logra corregir inicia la compensacin respiratoria,atraves del estimulo del centro respiratorio se aumenta la ventilacin y por ende la eliminacin del CO2 con la consiguiente reduccin de la PCO2 logrando as contrarrestar la elevacin de [H+] todo ocurre como respuesta la elevacin de [H+] en el plasma es decir una acidosis metabolica,cuando ocurre lo contrario ose alcalosis pues el fenmeno es inverso, elevando la PCO2.

La tercera y ultima fase es la correccin renal teniendo el rin cuatro funciones en el equilibrio cidobsico son:
1. Reabsorcin del bicarbonato filtrado: Los riones filtran al da unos 4.300

mEq de HCO3-, que deben ser recuperados a lo largo de la nefrona. 2. Regeneracin del bicarbonato consumido durante el tamponamiento de la sobrecarga de cidos: La produccin diaria de cido fijo no voltil es de alrededor de 1 mEq/kg de peso corporal. Su tamponamiento causa diariamente la desaparicin de 50-70 mEq de HCO3-. 3. Eliminacin del bicarbonato generado en exceso durante la alcalosis metablica. 4. Eliminacin de los aniones (y en mucha menor proporcin, cationes) orgnicos no metabolizables aparecidos tras la sobrecarga de cido fijo (o base)

Para llevar a cabo estas cuatro funciones, el rin dispone de varios mecanismos: 1. Regulacin del filtrado glomerular:Durante la acidosis metablica, el filtrado se reduce y durante la alcalosis metablica aumenta. El resultado es una reduccin o un aumento en la carga filtrada de bicarbonato. 2. Secrecin proximal de H+: La reabsorcin proximal de bicarbonato se lleva a cabo mediante la secrecin de H+ hacia la luz y la presencia de anhidrasa carbnica en la luz tubular. 3. Amoniognesis: La clula proximal metaboliza glutamina produciendo 2NH4+ y -cetoglutarato este ultimo se metaboliza a un producto final neutro y los 2NH4+ se eliminan hacia la orina o pasan al capilar hasta el hgado donde se metaboliza hasta producir urea 4. Secrecin distal de H+: A nivel del tbulo colector cortical y medular se lleva a cabo una secrecin de H+ activa que aunque es menor que en el tbulo proximal, tiene una importancia capital ya que es la que determina el pH urinario final. El pH urinario depende de tres factores:

El pH capilar. La cantidad de H+ segregados. El tampn presente en la orina a nivel distal.

Excrecin de productos metablicos A traves del rion se eliminan una serie de productos terminales del metabolismo que se consideran productos de descho por no cumplir ninguna funcin biolgica,entre estas tenemos:la urea del metabolismo de las protena,el acido urico de los acidos nucleicos,la creatinina de la creatina muscular la bilirrubina y otros productos del metabolismo de la hemoglobina,asi como tambin metabolitos de varias hormonas. Funcin endocrina

Hoy en dia se considera al rion como un rgano endocrino ,ya que este produce hormonas con efectos sistmicos y/o renal entre ellas tenemos esta incluye la sntesis de eritropoyetina, vitamina D, renina, entre otras.Ademas el rion participa en el catabolismo de hormonas como la insulina,la prolactina,espermina,etc. Excrecin de sustancias qumicas extraas Tambien son excretadas via renal algunas sustancias qumicas que pueden producir toxicidad como drogas, pecticidas,aditivos de alimentos y sus respectivos metabolitos. Regulacin de la presin arterial Los riones regulan la presin arterial atraves de: El equilibrio de sodio,que juega un papel fundamental en el mantenimiento del gasto cardiaco. El sistema renina angiotensina. Sintesis de prostaglandinas,tanto vasodilatadoras,como vaso constrictoras. Sintesis de oxido ntrico,endotelina,y el sistema de las kalicreinakininas

Gluconeogenesis El rin tiene la capacidad de sintetizar glucosa a partir de aminocidos en situaciones de ayuno prolongado

Fisiologia renal
La fisiologa renal se basa en tres procesos denominados justamente procesos renales bsico,los cuales son la filtracin glomerular,resorcin tubular y secrecin tubular,con la interaccion entre estos procesos se consigue el equilibrio acido-basico e hidroelectroloitico.

Cada componente del plasma es manejado de manera distinta por la nefrona,es decir una combinacin particular de filtracin resorcin y secrecin Filtracin glomerular. En condiciones normales el rion filtra 180 L/dia,es decir la totalidad del plasma se filtra unas 60 veces por dia,pero gracias a la resorcin solo se excreta el 1%.El filtrado glomerular en la capsula de Bowman es prcticamente libre de protenas,puesto que solo contiene alrededor de50mg/L que corresponde a menos del 0.1% de la concentracin de protena del plasma,ahora bien este filtrado sufre una serie de modificaciones para llegar a formar la orina y esto ocurre como ya mencionamos gracias a la combinacin de la resorcin secrecin y filtracin que es diferente para cada sustancia y en cada parte de la nefrona. En el tubulo proximal se resorbe el 60% del sodio,cloro,potasio,calcio y agua filtrado en tanto que del bicarbonato se reabsorbe un 90%,al igual que de la glucosa y de los aminocidos,pero a este nivel no solo ocurre resorcin sino tambin secrecion de algunas sustancias como de acidos organicos entre ellos el acido aminohipurico adems secreta cationes y aniones organicos utilizados en el proceso de eliminacin de frmacos y toxicos. En la rama ascendente del asa de Henle la reabsorcin de sodio es casi nula pero si existe gran permeabilidad al agua,con locual secrea una hipertonlcidad en el intersticio,que provoca la salida de agua y la entrada de solutos sobre todo urea de forma pasiva.En la rama descendente tampoco hay reabsorcin activa de sodio pero el epitelio es permeable al cloruro de sodio y prcticamente impermeable al agua de igual manera es permeable a la urea,la cual se intercambia con el sodio,es decir sale el sodio al intersticio y entra la urea a la luz tubular La reabsorcin de solutos en ausencia de reabsorcin de agua, hace que el lquido que sale del asa ascendente gruesa sea hipotnico, por lo cual se llama a esta parte de la nefrona "segmento dilutor". La cantidad de NaCl reabsorbida en este segmento depende de la cantidad que llega a l, por lo tanto, cuanto ms llega, ms se reabsorbe. excrecin urinaria de sodio menor de lo .Al igual que en el tbulo proximal, el asa de Henle, sobre todo, su porcin ascendente gruesa, es importante cuantitativamente en el manejo tubular de potasio, de forma que aproximadamente un 20% de la carga filtrada, una proporcin algo inferior a la de sodio, se reabsorbe a ese nivel. La porcin inicial del tbulo distal resorbe una fraccin relativamente constante (5%) de la carga recibida: si aumenta la carga, aumenta la reabsorcin; si disminuye la primera lo hace tambin la segunda. Del mismo modo que la rama ascendente gruesa del asa de Henle, la parte inicial del tbulo distal es completamente impermeable al agua. Por lo tanto, al reabsorber solutos dejando el agua en la luz tubular, hace que la osmolaridad del fluido tubular, ya

muy baja (isosmtica) al abandonar el asa de Henle, disminuya todava ms, hacindose hipoosmtica con respecto al plasma y al intersticio cortical por el que esta porcin del tbulo discurre. Por esta razn, a esta porcin del tbulo se le llama segmento dilutor cortical. Por su parte en los tubulos colector y conector se reabsorbe una parte muy pequea de la carga filtrada, inferior al 3%. Sin embargo, es la parte ms importante a la hora de ajustar la excrecin renal de agua, Na+, K+ y H+ al estado de llenado del volumen extracelular y a su composicin. Esto se debe a que, en este segmento, los transportadores son regulados por la aldosterona y la hormona antidiurtica (ADH) , lo que permite una dependencia casi absoluta de la funcin de este segmento del estado del volumen extracelular del organismo.

Evaluacin clnica de la funcin renal

En nefrologa contamos con pruebas de deteccin selectiva y diagnostica que miden de forma directa o indirecta la estructura y funcin renal, as como tambin la progresin de las enfermedades y la respuesta de estas a las medidas teraputicas, estas pruebas la podemos orientar de acuerdo a si queremos valorar la funcin glomerular y/o tubular. Al valorar la funcin glomerular hay que tener en cuenta tres aspectos: capacidad de mantener en la circulacin los elementos formes de la sangre capacidad de mantener en el intravascular las macromolculas y la capacidad de filtrar y depurar la fase acuosa del plasma, siendo este ultimo la mayor utilidad clnica, ya que podemos medirlo atraves de la tasa de filtracin glomerular (TFG). La TFG es un ndice directo de funcin renal,que se disminuye mucho antes de la aparicin de las manifestaciones clnicas de insuficiencia,por lo cual su medicin nos es til en:

El diagnostico, pronostico efecto del tratamiento de las enfermedades.

Valorar la necesidad de terapia sustitutiva (dilisis o trasplante) en la insuficiencia renal crnica (IRC). Estimar la depuracin renal de ciertos medicamentos para calcular su dosis. El valor de la TFG esta en relacin con el tamao renal y como ya sabemos este varia de acuerdo al tamao corporal y al sexo ,debido a esto la TFG se expresa por area de superficie corporal siendo lo normal 125ml/min/1.73m2,en mujeres es aproximadamente un 8% mas baja que en hombres.En sentido general disminuye alrededor de 10ml/min/1.73m2 por dcada despus de los

40 aos.En los nios antes del ao la TFG esta en relacin con la edad gestacional. El filtrado glomerular se mide atraves de la determinacin de la concentracion serica de urea, creatinina, depuracion de creatinina medida depuracin de creatinina calculado cistatina C,depuracion radioisotpicoy depuracin de inulina. , La urea no es un marcador confiable de funcin renal ya que ms del 40 % de la urea filtrada es reabsorvida por los tbulos,adems sus niveles pueden modificarse sin que exista alteracin de la funcin renal diferentes por ejemplo se puede aumentar por: Dieta hiperproteica Hemorragia digestiva Tratamiento con corticoides Rabdomiolisis Tambien hay condiciones que causan disminucin de la urea como,la insuficiencia heptica y la dieta hipoproteica Por los inconvenientes con la urea se comenz a utilizar la creatinina que es un producto del metabolismo de la creatina y de la fosfocreatina del msculo esqueltico la cual se mantienen pacientes con funcin renal estable, con variacin diaria de aproximadamente 8 % otra ventaja es que es filtrada libremente en el glomrulo y no es reabsorbida,peroaproximadamente un15 % es secretada activamente por los tbulos por esto sobreestima elfiltrado glomerular. La creatinina plasmtica es un marcador poco sensible de la funcin renal en la insuficiencia renal crnica ya que es necesaria una reduccin del 50 % de la funcin renal para que los valores de creatinina superen los lmites considerados normales (1.4 mg%) muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica Como vemos tanto la urea como la creatinina serica no son parmetros fidedignos por lo cual se recurrio al mtodo de la depuracion

La depuracin de creatinina esta indicada en la valoracin de la funcin renal en pacientes con dieta vegetariana, con poca o excesiva masa muscular con deterioro rpido de la funcin renal potenciales donantes de rin previo a la indicacin de drogas que requieran ajustar la dosis,pero la realizacin de la depuracin tiene sus limitaciones como dificultades en la recoleccin aumento

en la secrecin tubular de creatinina en presencia de insuficiencia renal, por lo tanto,sobreestima la funcin renal en la IRC avanzada La depuracin de creatinina la podemos obtener con la recolrccion de la orin de 24 horas como mencionamos pero tambin disponemos de formulas para su calculo las mas utilizadas son Cockroft- Gault y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).La de Cockroft- Gault es menos precisa que la frmula MDRD en poblacin aosa y en obesos

Segn la formula de Cockroft- Gault DPC = (140 edad) x peso x 0.85 (si es mujer) 72 x creatinina

Segn la formula de MDRD DPC= 186 x creatinina x edad ( 1.212 si raza negra) x (0.742 si es mujer) En sentido general la sustancia ideal para realizar la prueba de aclaramiento o depuracin debe cumplir los siguientes requisitos: Filtrable libremente en el glomrulo. No resorberse. No segregable. Que no se sintetice en los tubulos. Que no se desdoble en los tubulos.

Ninguna sustancia endgena cumple con estos requisitos por se utiliza la inulina y la cistatina.La inulina es un polisacrido sintetico que presenta todas las caracteristicas pero por el inconveniente de que no se produce en el organismo y ser necesario administrarlo por via endovenosa en infusin a un ritmo constante pr varias horaspor estos inconvenientes no se utiliza en la practica clnica.

Por su parte la cistatina C es una protena producida por clulas nucleadas en unrango constante y filtrada libremente por el glomrulo es un marcador de filtracin endgeno tiene la ventaja sobre la creatinina de que no se modifica por la masa muscular y estudios prospectivos sugieren que es ms precisa para la evaluacin precoz del dao renal adems es un mejor predictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad global que el filtrado glomerular,pero tambin tienes sus desventajas entre estas tenemos la alta variabilidad que esta posee,pueden encontrarse niveles ms altos en:enfermedades malignas HIV tratamiento con corticoides. Al igual que la inulina hay otros marcadores exgenos(Iothalamato (125 I, DTPA- Tc 99 y EDTA- Cr 51 ) estos son los llamados radionclidos,cuya depuracion.es mas exacta. Se realiza en menos tiempo proporcionando una ventaja nica sobre otros mtodos convencionales y no invasivos: la evaluacin de la funcin renal individual;aunque en nuestro medio tenemos el inconveniente del costo.

Otra prueba no menos importante de la que disponemos es el examen de orina este constituye el punto de partida en el diagnostico nefrolgico,nos sirve para valorar la funcin tubular y glomerular. La muestra se puede obtenerpor miccin espontanea,por sondaje o por puncion suprapubica,esta ultima es la mas esteril,pero se reserva los casos donde no puede usarse sonda y para pediatra,una vez tomada la muestra debe procesarse en la primera media hora para tener una mayor fidelidad. La orina normal tiene un aspecto claro ligeramente amarillo por la presencia de urocromo,este aspecto se puede alterar por la presencia de sangre bilirrubina ,urobilinogeno,leucocitos ,etc;tambin valoramos la densidad que nos ayuda en la valoracin de la osmolaridad se puede medir directamente con un refractmetro o un higrmetro y de forma indirecta y menos exacta con la tira reactiva se considera normal una densidad de 1.003-1.030,este valor varia de un texto a otro y tambin se modifica de acuerdo al volumen urinario. Otro parmetro importante es el Ph cuyo valor normal ees de 4.5-7.4 este varia de acuerdo a la dieta del paciente,tambin se valora la presencia de protenas que en condiciones normales debe ser negativa,cuando aparece se debe gradar de la siguiente forma : Trazas=5-20mg/dl. + =30mg/dl ++ =100mg/dl. +++ =300mg/dl. ++++ =mas de 200mg/dl..

Los leucocitos no deben sobrepasar de 9 por campo de alto poder en tanto que los eritrocitos no deben ser mas de 4-5 por campo de alto poder apartir de estos valores se habla de leucocituria y hematuria respectivamente.Hay compuestos que se identifican en la orinaen presencia de alteraciones entre estos el urobilinogeno,los nitritos, la glucosa,la cetonas,etc.De igual manera se pueden encontrar en la orina distintos tipos de cilindros como hialinos leucocitarios,cereos granulosos,tambin existe una gran variedad de cristales los mas comunes son los de oxalato de calcio. Estos son los parmetros que se valoran en un anlisis de orina,de forma rutinaria pero tambien podemos realizar electrolitos protinuria en 24 horas y al azar.La determinacdion de los electrolitos es mas para la funcin tubular al igual que ladeterminacion de aminocidos,de protenas de bajo peso molecular especficamente la beta 2 microglobulina,la alaninoaminopeptidasa y la B-N acetilglucosaminidasa.

INFECCION URINARIA La infeccin urinaria no es mas que el crecimiento bacteriano significativo dentro del tracto urinario,se habla de bacteriuria asintomtica se entiende la existencia de una bacteriuria significativa recurrentemente presente en un sujeto asintomtico. Factores predisponentes ACTIVIDAD SEXUAL ALTERACIONES DE LAS VIAS URINARIAS MANIOBRAS DE INSTRUMENTACION CUERPOS EXTRAOS VIRULENCIA BACTERIANA FACTORES GENETICOS EDAD

CLASIFICACION DE LA INFECCION URINARIA Complicadas

Pielonefritis aguda Bacteriana Pielonefritis crnica bacteriana Prostatitis aguda bacteriana y abacteriana Prostatitis crnica bacteriana y abacteriana

No complicadas Cistitis bacteriana Uretritis gonoccica y no gonoccica

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS.

Las alteraciones glomerulares causan una serie de signos y sntomas que suelen agruparse como sndrome glomerulares, los cuales ocurren como consecuencia de: la alteracin de la permeabilidad de las paredes capilares, ruptura de la misma, alteracin de la filtracin.Cada unas de las Glomerulopatias tienden a cursar con un sndrome glomerular particular aunque varias Glomerulopatias pueden presentarse con el mismo sndrome. Sndrome glomerulares Hematuria: se define como la presencia de mas de cinco hemates por campo de alto poder, puede ser microscpica o macroscpica, tambin puede ser sintomtica y asintomtica. Un 5-10% de la poblacin general presenta hematuria microscpica asintomtica es decir que no se observa a simple vista y adems, no se acompaa de otras manifestaciones por lo tanto el paciente no es consciente de la misma. Proteinuria de forma fisiolgica se eliminan unos 30-150 mg/da esto es debido a que un 60% de las protenas plasmticas esta constituido por albmina, pero el 40% restante son globulinas, que sintetizan y secretan en la orina por los tbulos renales. Cuando la proteinuria sobrepasa los 150 mg/da, pero sin pasar de 200 mg/da se habla de microalbuminuria y se considera un marcador precoz de enfermedad glomerular. Cuando la proteinuria es de 200-900 mg/da hablamos de proteinuria leve, acompaa, enfermedad glomerular leve, pielonefritis, nefroesclerosis, uropata obstructiva, necrosis tubular aguda entre otras.La proteinuria moderada cuando la excrecin es 1 a 3.5g de protenas en orina de 24 h por lo general refleja una nefritis intersticial

Ctedra de nefrologa Por Dra. Yokasta Snchez.

Internista-nefrologa

Contenido.
Anatoma renal. Fisiologa renal. Evaluacin de la funcin renal. Glomerulopatias primarias. Glomerulopatias secundarias. Infeccin de vas urinarias. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica. Rin y embarazo. Rin en las enfermedades sistmica Hemodialisis.

Dialisis peritoneal.

Anatoma renal

El rin es un rgano par retro peritoneal ubicados a cada lado de la columna entre la duodcima dorsal y la tercera lumbar; aunque el derecho por lo general se encuentra ligeramente mas bajo y ambos descienden unos 2.5 cm en bipedestacin en relacin con la posicin de decbito adems se desplaza con los movimientos respiratorios, posee dos caras una convexa y una cncava en la cual se encuentra el hilio que no es mas que la entrada de la pelvis renal, arteria vena renal, los vasos linfticos y el plexo renal; esta rodeado por la capsula fibrosa y resistente llamada fascia peri renal de Gerota . Cada rin tiene un peso promedio de 150 gr con una variacin de 115-155 gr en la mujer y de 125-170 gr en el hombre, el peso tambin se relaciona con la superficie corporal y tiende a disminuir con la edad; posee unos 11-12 cm de largo, en tanto que de ancho mide de 5-7.5 cm, con un dimetro antero posterior (grosor) de2.5-3 cm. Internamente al realizar un corte en el rin se distinguen dos zonas, una externa plida que tiene un espesor un centmetro denominada corteza y una interna ms oscura que es la medula renal. En la regin cortical se encuentran los glomrulos y los tbulos contorneados. La medula esta compuesta por las asas de Henle y los conductos colectores, se divide en 8-18 porciones de forma cnica denominadas pirmides de Malpghi; cuya base se encuentra en la unin cortico medular emitiendo unas prolongaciones llamadas rayos medulares de Ferrein, pero pertenecen a la corteza, esta constituidos por los segmentos rectos de los tbulos proximales,

la porcin ascendente del asa de Henle y los tbulos colectores. El vrtice se dirige hacia la pelvis renal, formando la llamada papila renal, que se proyecta en los clices menores, en la punta cada papila presenta unos 10-25 orificios, que constituyen los extremos distales de los tbulos colectores de Bellini; cada rin posee 8 papilas y 10 calces menores. Las pirmides estn separadas entre si por una zona cortical llamada columna de Bertini.

Vascularizacin renal La aorta da origen a la arteria renal que alcanza al rin por el hilio e inmediatamente se ramifica en dos grandes ramas, una anterior y otra posterior que, antes de penetrar en el tejido renal, se dividen en varias arterias segmentaria que son terminales es decir no existen anastomosis entre ellas por lo que la obstruccin de una estas rama produce un infarto del rea correspondiente. Una vez que las segmentarias se introducen en el parnquima renal, originan las arterias interlobulares, las cuales discurren por las columnas de Bertini hasta la base de las pirmides, donde dan lugar a las arterias arciformes, que se disponen justamente entre la base de las pirmides y la corteza renal, siguiendo un trayecto lateral. A partir de ah, las arterias arciformes emiten ramas denominadas arterias interlobulillares, que, ascienden por la corteza, donde pueden originar vasos colaterales antes de seguir su trayecto directo hacia la superficie. A partir de las arterias interlobulillares, en diferentes intervalos, se originan las arteriolas aferentes, cada una de las cuales va a irrigar un solo glomrulo.. Al entrar en el corpsculo renal, la arteriola aferente se divide en cinco a ocho ramas cortas, cada una de las cuales origina un segmento capilar independiente. En conjunto, la red capilar constituye el ovillo o penacho glomerular, que es un entramado vascular de alta especializacin, ya que es en esta zona donde se realiza la ultrafiltracin del plasma sanguneo. Los capilares glomerulares drenan hacia la arteriola eferente, a travs de la cual la sangre abandona el glomrulo. En la circulacin cortical del rin existen dos redes capilares, una glomerular y otra peri tubular, consecutiva y unida entre s por una arteriola. El retorno venoso en el rin sigue, en general, un trayecto opuesto a la circulacin arterial. Los plexos capilares subscapulares drenan hacia un plexo de venas estrelladas que, a su vez, desembocan en venas interlobulillares, las cuales descienden y van recibiendo la sangre procedente de las venas tributarias de la red capilar peri tubular y, ms abajo, de las venas tributarias procedentes de los vasos rectos. Sin embargo, muchos de los vasos medulares desembocan directamente en las venas arciformes, paralelas a sus homnimas arteriales, en las que desembocan, igualmente, las venas interlobulillares. A continuacin, las venas arciformes drenan en las venas interlobulares, situadas entre las pirmides medulares, y, luego, en las venas tributarias mayores del

hilio renal para formar, finalmente, la vena renal, que drenar hacia la cava inferior. Inervacin renal La inervacin renal procede del plexo celaco y se compone de ramas adrenrgicas y colinrgicas que pueden ser mielnicas o amielnicas. Las paredes vasculares, el aparato yuxtaglomerular y los tbulos son los principales destinatarios de las fibras nerviosas.

Histologa La unidad funcional del rin es la nefrona. Cada rin posee de 1 a 1.2 millones de nefronas repartidas por toda la corteza renal, la nefrona esta compuesta por: el corpsculo renal o de Malpghi (glomrulo y capsula de Bowman) y el sistema tubular (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector). Cada una de las citadas porciones se subdivide, a su vez, en diferentes segmentos. El extremo ciego de la porcin proximal del sistema tubular aparece dilatado e invaginado, formando una estructura hueca, de finas paredes epiteliales, denominada cpsula de Bowman. La concavidad externa de dicha cpsula est ocupada por el ovillo capilar glomerular, y el conjunto compuesto por este ovillo ms la cpsula de Bowman se conoce como corpsculo renal, estructura que, junto al sistema tubular, completa la nefrona. Corpsculo renal Tiene forma esfrica y un dimetro de 100 a 150 m. El lugar por donde entran y salen los vasos en el corpsculo se denomina polo vascular, localizndose en la zona opuesta el polo urinario, que conecta con el tbulo proximal; esta compuesto por: una red capilar revestida de clulas endoteliales, una regin central formada por clulas mesangiales, clulas epiteliales viscerales con su membrana basal y la capa parietal de la capsula de Bowman con su membrana basal Como ya mencionamos el ovillo glomerular est envuelto por la cpsula de Bowman,que no es mas que la dilatacin e invaginacin del extremo ciego del tbulo proximal formando una estructura hueca a modo de copa de doble pared, compuesta por un epitelio externo o parietal. Este epitelio presenta clulas muy finas y se refleja, a nivel del polo vascular, hacia el interior, originando una capa interna o visceral, cuyas clulas se aplican ntimamente contra los capilares glomerulares. Las clulas de esta capa son de mayor tamao y poseen una estructura con prolongaciones, por lo que se las denomina podocitos. Entre las capas parietal y visceral de la cpsula queda una cavidad estrecha denominada espacio urinario o de Bowman, que est en continuidad y abierto a la luz del tbulo proximal.

La capa parietal de la cpsula de Bowman est constituida por un epitelio plano simple que asientan sobre una membrana basal, la capa visceral por su parte posee clulas estrelladas con prolongaciones primarias, dirigidas hacia las asas capilares, y que, a su vez, originan prolongaciones secundarias, llamadas pedicelos, que se adosan contra las paredes de los capilares. Estos pedicelos se interdigitan con los de las clulas vecinas, dejando entre ellos hendiduras de filtracin de 25-35 nm, ocupadas por un diafragma de filtracin de 4-6 nm, que se extiende desde la membrana de un pedicelo a la de otro en su porcin ms distal. El epitelio visceral de la cpsula de Bowman, junto con la pared de los capilares, constituye la barrera de filtracin glomerular que permite que la sangre que llega hasta los capilares glomerulares sea sometida a un proceso de ultra filtrado, con el fin de controlar el equilibrio hidroelectroltico del organismo y eliminar productos de desecho. La barrera de filtracin glomerular est constituida especficamente por la pared del endotelio capilar, la membrana basal glomerular y los pedicelos de los podocitos. Los capilares glomerulares estn formados por un endotelio muy fino, de 40 nm, compuesto por clulas planas que presentan aberturas o fenestraciones de 40 a 100 nm en su pared, sin que exista diafragma que las asle del exterior. Los ncleos de las clulas endoteliales protruyen hacia la luz vascular, y estn localizados a un lado del rea de contacto del capilar con los podocitos. Como todas las clulas epiteliales, los podocitos y el endotelio sintetizan su correspondiente membrana basal que, en esta zona del organismo, adopta una disposicin especial por fusin embrionaria de ambas, originando la membrana basal glomerular, esencial para el correcto funcionamiento del filtro glomerular. La membrana basal glomerular esta compuesta por tres capas una central densa llamada lamina densa, y otras dos mas delgadas denominadas rara interna y rara externa .Su estructura fundamentalmente est constituida por los llamados componentes intrnsecos entre ellos: colgenos de tipo IV y V, glicoprotenas como laminina, fibronectina y entactina, nidogeno y proteoglicanos, ( heparn sulfato,perlecan,agrina y colgeno XVIII.),protena ligadora de calcio y los componentes extrnsecos, como son: la fibronectina y el componente P del amiloide.Los radicales del heparn-sulfato cargados negativamente son los responsables de la barrera electrosttica del filtro glomerular La barrera de filtracin se completa con el diafragma de la hendidura situado entre los pedicelos de las clulas epiteliales podocitarias. La membrana basal glomerular no rodea como tal toda la superficie del capilar glomerular, ya que el espacio que aparece entre dos asas capilares est ocupado por un tejido conectivo especial denominado mesenio, que sirve, en un principio, de sostn del entramado vascular. El mesangio est constituido por clulas mesangiales irregulares y por una matriz mesangial, similar en apariencia a la membrana basal glomerular. Las clulas mesangiales poseen capacidad contrctil por la presencia de filamentos de actina y miosina,constituyen el soporte estructural de las asas capilares glomerulares, tienen propiedades fagociticas,participan en la eliminacin de macromolculas, por otro lado presentan receptores para

sustancias vaso activas como angiotensinaII.tromboxano,leucotrienos vasopresina,noradrenalina y el factor activador de plaquetas; todas estas sustancias estimulan su contraccin en tanto que la dopamina,lasprostaglandinas y los pptidos auriculares las relajan.

Sistema tubular. Tbulo proximal El tbulo proximal constituye el segmento ms largo de la nefrona y, en conjunto, ocupan la mayor parte de la corteza, inicia en el polo urinario, posee dos porciones la inicial contorneada o pars convoluta, y la recta o pars recta. Esta es una divisin anatmica, pero histolgicamente se reconocen tres segmentos con morfologa celular distinta. El primer segmento (S1) es la primera porcin del tubulo proximal y hasta 2/3 del contorneado, ultra estructuralmente posee un borde en cepillo alto vacuolas y lisosomas grandes, el segmento 2 es similar, pero con un borde en cepillo mas bajo y el tercer segmento prcticamente no existe, por lo cual la luz tubular es mas ancha. Asa de Henle. Esta constituida por la parte terminal del tbulo proximal, rama descendente y rama ascendente, su principal funcin es la concentracin y dilucin de la orina la porcin ascendente se denomina segmento de dilucin por ser impermeable al agua La longitud y morfologa del asa de Henle es diferente, dependiendo de que el glomrulo de la nefrona a la que pertenece sea superficial o est localizado en la profundidad de la corteza, es decir nefronas corticales o yuxtamedulares, respectivamente. En general, las asas cortas corresponden a glomrulo superficiales y son siete veces ms numerosas, situndose su inflexin en la zona medular externa. Las asas largas pueden extenderse incluso hasta la punta de la papila, siendo estas las responsables de la capacidad de concentrar la orina. Tbulo distal Es una zona de transicin entre la rama ascendente gruesa del asa de Henle y el tbulo colector esta compuesto por la pars recta, pars maculata o macula densa y la pars contorneada es ms corto y delgado que el tbulo proximal, pero el dimetro de la luz es ligeramente mayor. La pars recta comienza de forma abrupta all donde aumenta el grosor de la porcin delgada del asa de

Henle en su segmento ascendente, en esta porcin se encuentra, una glicoprotena llamada protena de Tamm-Horsfal la cual interviene en la restriccin al paso del agua. En un principio es de localizacin medular, para dirigirse directamente hasta la corteza, justamente en la entrada del polo vascular del glomrulo de la nefrona a la que pertenece. En este lugar, algunas clulas de su pared sufren una transformacin para originar la mcula densa, que va a formar parte del aparato yuxtaglomerular, que ser descrito ms tarde. A continuacin, el tbulo muestra una serie de tortuosidades que forman la porcin contorneada, que se sita generalmente por encima del glomrulo, y termina en el tubo colector.

Tbulos colectores Son los encargados de transportar la orina del espacio de Bowman hasta la papila renal; posee tres segmento cortical, medular interno y medular externa, histolgicamente tiene dos tipo de clulas principales o claras que son las predominante y las intercaladas u oscuras, estas ultimas tienen en el citoplasma altos niveles de anhidrasa carbonica, que es la enzima que interviene en l secrecin de potasio e hidrogeno y la reabsorcin de bicarbonato, agua y sodio, que ocurre a este nivel. El tbulo colector cortical a su vez presenta dos segmentos inicial y la porcin del rayo medular, la funcin fundamental de tbulo colector cortical es la secrecin de potasio y reabsorcin de sodio por la accin del mineral corticoide en tanto que el segmento medular externo se encarga bsicamente de acidificacin urinaria, atraves de la secrecin de hidrogeniones independiente del sodio.

Regin intersticial renal Este compuesto por clulas intersticiales y una sustancia que forma una matriz extracelular laxa, con glucosaminoglucanos sulfatados y no sulfatados; el tejido intersticial tiene una zona cortical y una medular. El intersticio cortical es mas escaso, posee dos tipos de clulas denominadas tipo I y II respectivamente, las tipo I son similares a los fibroblastos son las mas abundantes y se encuentran entre la membranas basales de los tbulos y la red capilar peritubular; es en estas donde se sintetiza la eritropoyetina. Las tipo II son mono nucleares similares a las clulas linfociticas, tambin se encuentra en el intersticio cortical colgeno tipo I tipo III y fibronectina El intersticio medular por su parte posee tres tipos de clulas, las tipo I que se hallan en la medula profunda son las mas abundantes, estn cargadas de

lpidos, tambin se le llaman renomedulares, intervienen en la sntesis de prostaglandinas y poseen una sustancia denominada aminopeptidasa A, que degrada la angiotensina, las tipo II se hallan en la medula externa y son similares a las tipo II del intersticio cortical, las tipo III tambin estn en la medula externa. Aparato yuxtaglomerular Se encuentra en el hilio del glomrulo es decir en el polo vascular posee un componente tubular y uno vascular este ultimo esta dado por la porcin final de la arteriola aferente, la inicial de la eferente y el mesangio extraglomerular.El componente tubular esta formado por la macula densa que no es mas que la porcin del tubulo distal en contacto con el componente vascular. El componente vascular posee dos tipos de clulas:

granulares tambin llamadas epitelioides o mioepiteliales que son las encargadas de sintetizar la renina agranulares las cuales se les denomina clulas del encaje o seudomeissnerianas.

Funciones del rin. Las funciones bsicas del rin son:

7. Regulacin del equilibrio de agua y electrolitos. 8. Excrecin de productos metablicos 9. Funcin endocrina; esta incluye la sntesis de eritropoyetina, vitamina D,

renina, entre otras.

10. Excrecin de sustancias qumica extraa. 11. Regulacin de la presin arterial.

12. Gluconeogenesis. Regulacin del equilibrio de agua y electrolito. Para un buen funcionamiento del organismo es necesario que existan condiciones fisicoqumicas estables en el lquido extracelular y es justamente la regulacin de esta estabilidad la funcin primaria de los riones, para conseguir esta estabilidad el rin debe mantener constante la cantidad total de agua del organismo y su distribucin relativa entre los diversos compartimentos, es decir el extracelular, y el intracelular, pero adems debe preservar la homeostasis del equilibrio acido-bsico manteniendo , la [H+] constante dentro de unos mrgenes muy estrechos, en torno a 40 nmoles/l en el lquido extracelular y 100 nmoles/l, en el intracelular.

Equilibrio del agua. . En individuos sanos y en condiciones normales, aproximadamente, el 50% de la masa corporal magra en las mujeres y el 60% en los varones es agua. sta se distribuye entre el compartimento intracelular (dos tercios del agua corporal total) y extracelular (un tercio del agua corporal total). De este agua extracelular, aproximadamente, un cuarto se encuentra en el plasma, mientras que los restantes tres cuartos forman el lquido intersticial. El contenido de agua del organismo est regulado por un sistema de entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este contenido suelen ser muy pequeos (1% a 2%), independientemente de las grandes variaciones en la ingesta hdrica. La salida se produce principalmente por la orina y secundariamente por las heces y la evaporacin cutnea y respiratoria. La prioridad fisiolgica es la eliminacin de la carga diaria de solutos originada en la ingesta y el metabolismo; existe, por lo tanto, una prdida mnima obligatoria diaria de agua acompaando a los solutos, que est en funcin de la magnitud de la carga y de la capacidad de concentracin urinaria. Esta prdida obligatoria origina un balance negativo de agua, que debe ser reemplazada mediante la ingesta. Existen varios mecanismos para mantener el equilibrio hdrico, entre ello tenemos: La sed. La concentracin urinaria. La accin de la arginina vasopresina.

Equilibrio acido-bsico. La homeostasia acido-bsica persigue el mantenimiento del pH arterial sistmico en un rango estrecho de 7.35-7.45 a nivel de laboratorio, pero in vivo es mucho ms estrecho, para esto el organismo posee tres lneas o fase de defensa, frente a una sobrecarga acida siendo la primera el Tamponamiento, seguido de la compensacin respiratoria y finalmente la correccin renal definitiva (excrecin renal de cido). Gracias a la existencia de estos procesos el organismo puede manejar la carga fisiolgica de cidos voltiles y no voltiles, adems puede enfrentar un aporte ocasional patolgico de acido y/o bases. En el extracelular el principal tampn esta constituido por elHCO3- /H2CO3 en tanto que en el intracelular los mas importantes son los fosfatos y las protenas como ya mencionamos esto tampones constituyen la primera lnea de defensa frente a un desequilibrio acido-bsico, luego de 1-2 horas si no se logra corregir inicia la compensacin respiratoria,atraves del estimulo del centro respiratorio se aumenta la ventilacin y por ende la eliminacin del CO2 con la consiguiente reduccin de la PCO2 logrando as contrarrestar la elevacin de [H+] todo ocurre como respuesta la elevacin de [H+] en el plasma es decir una acidosis metabolica,cuando ocurre lo contrario ose alcalosis pues el fenmeno es inverso, elevando la PCO2.

La tercera y ultima fase es la correccin renal teniendo el rin cuatro funciones en el equilibrio cidobsico son:
5. Reabsorcin del bicarbonato filtrado: Los riones filtran al da unos 4.300

mEq de HCO3-, que deben ser recuperados a lo largo de la nefrona. 6. Regeneracin del bicarbonato consumido durante el tamponamiento de la sobrecarga de cidos: La produccin diaria de cido fijo no voltil es de alrededor de 1 mEq/kg de peso corporal. Su tamponamiento causa diariamente la desaparicin de 50-70 mEq de HCO3-. 7. Eliminacin del bicarbonato generado en exceso durante la alcalosis metablica. 8. Eliminacin de los aniones (y en mucha menor proporcin, cationes) orgnicos no metabolizables aparecidos tras la sobrecarga de cido fijo (o base)

Para llevar a cabo estas cuatro funciones, el rin dispone de varios mecanismos: 5. Regulacin del filtrado glomerular:Durante la acidosis metablica, el filtrado se reduce y durante la alcalosis metablica aumenta. El resultado es una reduccin o un aumento en la carga filtrada de bicarbonato. 6. Secrecin proximal de H+: La reabsorcin proximal de bicarbonato se lleva a cabo mediante la secrecin de H+ hacia la luz y la presencia de anhidrasa carbnica en la luz tubular. 7. Amoniognesis: La clula proximal metaboliza glutamina produciendo 2NH4+ y -cetoglutarato este ultimo se metaboliza a un producto final neutro y los 2NH4+ se eliminan hacia la orina o pasan al capilar hasta el hgado donde se metaboliza hasta producir urea 8. Secrecin distal de H+: A nivel del tbulo colector cortical y medular se lleva a cabo una secrecin de H+ activa que aunque es menor que en el tbulo proximal, tiene una importancia capital ya que es la que determina el pH urinario final. El pH urinario depende de tres factores:

El pH capilar. La cantidad de H+ segregados. El tampn presente en la orina a nivel distal.

Excrecin de productos metablicos A traves del rion se eliminan una serie de productos terminales del metabolismo que se consideran productos de descho por no cumplir ninguna funcin biolgica,entre estas tenemos:la urea del metabolismo de las protena,el acido urico de los acidos nucleicos,la creatinina de la creatina muscular la bilirrubina y otros productos del metabolismo de la hemoglobina,asi como tambin metabolitos de varias hormonas. Funcin endocrina

Hoy en dia se considera al rion como un rgano endocrino ,ya que este produce hormonas con efectos sistmicos y/o renal entre ellas tenemos esta incluye la sntesis de eritropoyetina, vitamina D, renina, entre otras.Ademas el rion participa en el catabolismo de hormonas como la insulina,la prolactina,espermina,etc. Excrecin de sustancias qumicas extraas Tambien son excretadas via renal algunas sustancias qumicas que pueden producir toxicidad como drogas, pecticidas,aditivos de alimentos y sus respectivos metabolitos. Regulacin de la presin arterial Los riones regulan la presin arterial atraves de: El equilibrio de sodio,que juega un papel fundamental en el mantenimiento del gasto cardiaco. El sistema renina angiotensina. Sintesis de prostaglandinas,tanto vasodilatadoras,como vaso constrictoras. Sintesis de oxido ntrico,endotelina,y el sistema de las kalicreinakininas

Gluconeogenesis El rin tiene la capacidad de sintetizar glucosa a partir de aminocidos en situaciones de ayuno prolongado

Fisiologia renal
La fisiologa renal se basa en tres procesos denominados justamente procesos renales bsico,los cuales son la filtracin glomerular,resorcin tubular y secrecin tubular,con la interaccion entre estos procesos se consigue el equilibrio acido-basico e hidroelectroloitico.

Cada componente del plasma es manejado de manera distinta por la nefrona,es decir una combinacin particular de filtracin resorcin y secrecin Filtracin glomerular. En condiciones normales el rion filtra 180 L/dia,es decir la totalidad del plasma se filtra unas 60 veces por dia,pero gracias a la resorcin solo se excreta el 1%.El filtrado glomerular en la capsula de Bowman es prcticamente libre de protenas,puesto que solo contiene alrededor de50mg/L que corresponde a menos del 0.1% de la concentracin de protena del plasma,ahora bien este filtrado sufre una serie de modificaciones para llegar a formar la orina y esto ocurre como ya mencionamos gracias a la combinacin de la resorcin secrecin y filtracin que es diferente para cada sustancia y en cada parte de la nefrona. En el tubulo proximal se resorbe el 60% del sodio,cloro,potasio,calcio y agua filtrado en tanto que del bicarbonato se reabsorbe un 90%,al igual que de la glucosa y de los aminocidos,pero a este nivel no solo ocurre resorcin sino tambin secreion de algunas sustancias como de acidos organicos entre ellos el acido aminohipurico adems secreta cationes y aniones organicos utilizados en el proceso de eliminacin de frmacos y toxicos. En la rama ascendente del asa de Henle la reabsorcin de sodio es casi nula pero si existe gran permeabilidad al agua,con locual secrea una hipertonlcidad en el intersticio,que provoca la salida de agua y la entrada de solutos sobre todo urea de forma pasiva.En la rama descendente tampoco hay reabsorcin activa de sodio pero el epitelio es permeable al cloruro de sodio y prcticamente impermeable al agua de igual manera es permeable a la urea,la cual se intercambia con el sodio,es decir sale el sodio al intersticio y entra la urea a la luz tubular La reabsorcin de solutos en ausencia de reabsorcin de agua, hace que el lquido que sale del asa ascendente gruesa sea hipotnico, por lo cual se llama a esta parte de la nefrona "segmento dilutor". La cantidad de NaCl reabsorbida en este segmento depende de la cantidad que llega a l, por lo tanto, cuanto ms llega, ms se reabsorbe. excrecin urinaria de sodio menor de lo .Al igual que en el tbulo proximal, el asa de Henle, sobre todo, su porcin ascendente gruesa, es importante cuantitativamente en el manejo tubular de potasio, de forma que aproximadamente un 20% de la carga filtrada, una proporcin algo inferior a la de sodio, se reabsorbe a ese nivel. La porcin inicial del tbulo distal resorbe una fraccin relativamente constante (5%) de la carga recibida: si aumenta la carga, aumenta la reabsorcin; si disminuye la primera lo hace tambin la segunda. Del mismo modo que la rama ascendente gruesa del asa de Henle, la parte inicial del tbulo distal es completamente impermeable al agua. Por lo tanto, al reabsorber solutos dejando el agua en la luz tubular, hace que la osmolaridad del fluido tubular, ya

muy baja (isosmtica) al abandonar el asa de Henle, disminuya todava ms, hacindose hipoosmtica con respecto al plasma y al intersticio cortical por el que esta porcin del tbulo discurre. Por esta razn, a esta porcin del tbulo se le llama segmento dilutor cortical. Por su parte en los tubulos colector y conector se reabsorbe una parte muy pequea de la carga filtrada, inferior al 3%. Sin embargo, es la parte ms importante a la hora de ajustar la excrecin renal de agua, Na+, K+ y H+ al estado de llenado del volumen extracelular y a su composicin. Esto se debe a que, en este segmento, los transportadores son regulados por la aldosterona y la hormona antidiurtica (ADH) , lo que permite una dependencia casi absoluta de la funcin de este segmento del estado del volumen extracelular del organismo.

Evaluacin clnica de la funcin renal

En nefrologa contamos con pruebas de deteccin selectiva y diagnostica que miden de forma directa o indirecta la estructura y funcin renal, as como tambin la progresin de las enfermedades y la respuesta de estas a las medidas teraputicas, estas pruebas la podemos orientar de acuerdo a si queremos valorar la funcin glomerular y/o tubular. Al valorar la funcin glomerular hay que tener en cuenta tres aspectos: capacidad de mantener en la circulacin los elementos formes de la sangre capacidad de mantener en el intravascular las macromolculas y la capacidad de filtrar y depurar la fase acuosa del plasma, siendo este ultimo la mayor utilidad clnica, ya que podemos medirlo atraves de la tasa de filtracin glomerular (TFG). La TFG es un ndice directo de funcin renal,que se disminuye mucho antes de la aparicin de las manifestaciones clnicas de insuficiencia,por lo cual su medicin nos es til en:

El diagnostico, pronostico efecto del tratamiento de las enfermedades.

Valorar la necesidad de terapia sustitutiva (dilisis o trasplante) en la insuficiencia renal crnica (IRC). Estimar la depuracin renal de ciertos medicamentos para calcular su dosis. El valor de la TFG esta en relacin con el tamao renal y como ya sabemos este varia de acuerdo al tamao corporal y al sexo ,debido a esto la TFG se expresa por area de superficie corporal siendo lo normal 125ml/min/1.73m2,en mujeres es aproximadamente un 8% mas baja que en hombres.En sentido general disminuye alrededor de 10ml/min/1.73m2 por dcada despus de los

40 aos.En los nios antes del ao la TFG esta en relacin con la edad gestacional. El filtrado glomerular se mide atraves de la determinacin de la concentracion serica de urea, creatinina, depuracion de creatinina medida depuracin de creatinina calculado cistatina C,depuracion radioisotpicoy depuracin de inulina. , La urea no es un marcador confiable de funcin renal ya que ms del 40 % de la urea filtrada es reabsorvida por los tbulos,adems sus niveles pueden modificarse sin que exista alteracin de la funcin renal diferentes por ejemplo se puede aumentar por: Dieta hiperproteica Hemorragia digestiva Tratamiento con corticoides Rabdomiolisis Tambien hay condiciones que causan disminucin de la urea como,la insuficiencia heptica y la dieta hipoproteica Por los inconvenientes con la urea se comenz a utilizar la creatinina que es un producto del metabolismo de la creatina y de la fosfocreatina del msculo esqueltico la cual se mantienen pacientes con funcin renal estable, con variacin diaria de aproximadamente 8 % otra ventaja es que es filtrada libremente en el glomrulo y no es reabsorbida,peroaproximadamente un15 % es secretada activamente por los tbulos por esto sobreestima elfiltrado glomerular. La creatinina plasmtica es un marcador poco sensible de la funcin renal en la insuficiencia renal crnica ya que es necesaria una reduccin del 50 % de la funcin renal para que los valores de creatinina superen los lmites considerados normales (1.4 mg%) muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica Como vemos tanto la urea como la creatinina serica no son parmetros fidedignos por lo cual se recurrio al mtodo de la depuracion

La depuracin de creatinina esta indicada en la valoracin de la funcin renal en pacientes con dieta vegetariana, con poca o excesiva masa muscular con deterioro rpido de la funcin renal potenciales donantes de rin previo a la indicacin de drogas que requieran ajustar la dosis,pero la realizacin de la depuracin tiene sus limitaciones como dificultades en la recoleccin aumento

en la secrecin tubular de creatinina en presencia de insuficiencia renal, por lo tanto,sobreestima la funcin renal en la IRC avanzada La depuracin de creatinina la podemos obtener con la recolrccion de la orin de 24 horas como mencionamos pero tambin disponemos de formulas para su calculo las mas utilizadas son Cockroft- Gault y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).La de Cockroft- Gault es menos precisa que la frmula MDRD en poblacin aosa y en obesos

Segn la formula de Cockroft- Gault DPC = (140 edad) x peso x 0.85 (si es mujer) 72 x creatinina

Segn la formula de MDRD DPC= 186 x creatinina x edad ( 1.212 si raza negra) x (0.742 si es mujer) En sentido general la sustancia ideal para realizar la prueba de aclaramiento o depuracin debe cumplir los siguientes requisitos: Filtrable libremente en el glomrulo. No resorberse. No segregable. Que no se sintetice en los tubulos. Que no se desdoble en los tubulos.

Ninguna sustancia endgena cumple con estos requisitos por se utiliza la inulina y la cistatina.La inulina es un polisacrido sintetico que presenta todas las caracteristicas pero por el inconveniente de que no se produce en el organismo y ser necesario administrarlo por via endovenosa en infusin a un ritmo constante pr varias horaspor estos inconvenientes no se utiliza en la practica clnica.

Por su parte la cistatina C es una protena producida por clulas nucleadas en unrango constante y filtrada libremente por el glomrulo es un marcador de filtracin endgeno tiene la ventaja sobre la creatinina de que no se modifica por la masa muscular y estudios prospectivos sugieren que es ms precisa para la evaluacin precoz del dao renal adems es un mejor predictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad global que el filtrado glomerular,pero tambin tienes sus desventajas entre estas tenemos la alta variabilidad que esta posee,pueden encontrarse niveles ms altos en:enfermedades malignas HIV tratamiento con corticoides. Al igual que la inulina hay otros marcadores exgenos(Iothalamato (125 I, DTPA- Tc 99 y EDTA- Cr 51 ) estos son los llamados radionclidos,cuya depuracion.es mas exacta. Se realiza en menos tiempo proporcionando una ventaja nica sobre otros mtodos convencionales y no invasivos: la evaluacin de la funcin renal individual;aunque en nuestro medio tenemos el inconveniente del costo.

Otra prueba no menos importante de la que disponemos es el examen de orina este constituye el punto de partida en el diagnostico nefrolgico,nos sirve para valorar la funcin tubular y glomerular. La muestra se puede obtenerpor miccin espontanea,por sondaje o por puncion suprapubica,esta ultima es la mas esteril,pero se reserva los casos donde no puede usarse sonda y para pediatra,una vez tomada la muestra debe procesarse en la primera media hora para tener una mayor fidelidad. La orina normal tiene un aspecto claro ligeramente amarillo por la presencia de urocromo,este aspecto se puede alterar por la presencia de sangre bilirrubina ,urobilinogeno,leucocitos ,etc;tambin valoramos la densidad que nos ayuda en la valoracin de la osmolaridad se puede medir directamente con un refractmetro o un higrmetro y de forma indirecta y menos exacta con la tira reactiva se considera normal una densidad de 1.003-1.030,este valor varia de un texto a otro y tambin se modifica de acuerdo al volumen urinario. Otro parmetro importante es el Ph cuyo valor normal ees de 4.5-7.4 este varia de acuerdo a la dieta del paciente,tambin se valora la presencia de protenas que en condiciones normales debe ser negativa,cuando aparece se debe gradar de la siguiente forma : Trazas=5-20mg/dl. + =30mg/dl ++ =100mg/dl. +++ =300mg/dl. ++++ =mas de 200mg/dl..

Los leucocitos no deben sobrepasar de 9 por campo de alto poder en tanto que los eritrocitos no deben ser mas de 4-5 por campo de alto poder apartir de estos valores se habla de leucocituria y hematuria respectivamente.Hay compuestos que se identifican en la orinaen presencia de alteraciones entre estos el urobilinogeno,los nitritos, la glucosa,la cetonas,etc.De igual manera se pueden encontrar en la orina distintos tipos de cilindros como hialinos leucocitarios,cereos granulosos,tambin existe una gran variedad de cristales los mas comunes son los de oxalato de calcio. Estos son los parmetros que se valoran en un anlisis de orina,de forma rutinaria pero tambien podemos realizar electrolitos protinuria en 24 horas y al azar.La determinacdion de los electrolitos es mas para la funcin tubular al igual que ladeterminacion de aminocidos,de protenas de bajo peso molecular especficamente la beta 2 microglobulina,la alaninoaminopeptidasa y la B-N acetilglucosaminidasa.

INFECCION URINARIA La infeccin urinaria no es mas que el crecimiento bacteriano significativo dentro del tracto urinario,se habla de bacteriuria asintomtica se entiende la existencia de una bacteriuria significativa recurrentemente presente en un sujeto asintomtico. Factores predisponentes ACTIVIDAD SEXUAL ALTERACIONES DE LAS VIAS URINARIAS MANIOBRAS DE INSTRUMENTACION CUERPOS EXTRAOS VIRULENCIA BACTERIANA FACTORES GENETICOS EDAD

CLASIFICACION DE LA INFECCION URINARIA Complicadas

Pielonefritis aguda Bacteriana Pielonefritis crnica bacteriana Prostatitis aguda bacteriana y abacteriana Prostatitis crnica bacteriana y abacteriana

No complicadas Cistitis bacteriana Uretritis gonoccica y no gonoccica

CISTITIS AGUDA BACTERIANA Etiopatogenia

GERMENES INFECTANTES: -Gram (80%) -Gram + -Anaerobios VIA DE ACCESO (ascendente) -Cateterismo y maniobras de instrumentacin -Coito -Reflujo uretro-vesical FACTORES PROMOTORES -Anatoma del aparato urinario -Modificacin de la flora perineal -Residuo postmiccional -Cuerpos extraos intravesicales -Alteraciones anatmicas de la pared vesical

Cuadro clinico

Sndrome Cistlgico - Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria) - Hematurias terminales Datos de Laboratorio - Piuria - Bacteriuria significativa - Clulas de descamacin epitelial - Hematuria macroscpica o microscpica

los casos la infeccin urinaria est causada por va ascendente a partir de grmenes presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital. Igualmente las instrumentalizaciones sobre el tracto urinario, sondajes, citoscopias, etctera, posibilitan la infeccin urinaria por va ascendente al introducir grmenes en el interior del tracto urinario. Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias en pediatra proceden por tanto de la flora intestinal. El agente etiolgico ms frecuente es E. coli (70-80%), siguindole a mucha distancia otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, etc. De entre las bacterias grampositivas, distintas especies de Enterococcus y Staphylococcus saprophyticus