SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

DOLOR EN ANTEPIE (METATARSALGIAS)

I. II. a.

DEFINICION. FORMAS CLNICAS. De origen biomecnico.

b. De origen localizado en antepie. c. III. IV. V. VI. De origen sistmico. PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR? ALGORITMO DE MANEJO. ANEXOS.

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I. DEFINICIN: Entendemos por metatarsalgia la localizacin de dolor a nivel de la regin anterior del pie. Constituye la localizacin ms frecuente de dolor en el pie y mltiples pueden ser sus causas. Es importante resaltar el predominio en el sexo femenino (88,5%), en la que influye, aparte de su predisposicin gentica, la influencia del calzado de tacn alto. alteraciones biomecnicas y el calzado inadecuado son las causas ms frecuentes. De una manera didctica podemos hablar de: metatarsalgias globales o metatarsalgias localizadas segn las molestias se localicen en una zona concreta o en todo el metatarso. Atendiendo a su origen: I. De origen biomecnico. Sobrecarga de todo el antepie. Reparto irregular de la carga. Deformidades digitales longitudinales. Las

II. De origen localizadas en antepie. Osteoarticulares. Partes blandas: bursitis, verrugas, hiperqueratosis. Patologa del espacio intermetatarsiano: neuroma de Morton, sdr. del 2 espacio IMT, bursitis. III. De origen sistmico. Inflamatorias. Neurolgicas. Vasculares. Metablicas

En la mayora de los casos una buena historia, la exploracin fsica junto con los estudios radiolgicos permiten llegar a un diagnstico. Nunca debemos de olvidar que el pie no es un rgano aislado del resto del cuerpo, y que puede presentar sntomas y signos de enfermedades sistmicas.

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II. FORMAS CLINICAS: 1. a. Afectaciones estticas (origen biomecnico). Sobrecarga sobre todo el antepie Pie cavo. Caracterizado por aumento de la bveda plantar, lo que supone una sobrecarga de todos los metatarsianos y la zona del retropie. Pie equino. La posicin equina del pie de origen patolgico ( retraccin del Aquiles ) como por uso de calzado inadecuado, supone una sobrecarga global de las cabezas metatarsianas.

b. Reparto irregular de la carga. Insuficiencia del primer radio. El trabajo inadecuado del primer dedo provoca sobrecarga de las dems estructuras del antepie. Sus causas: primer metatarsiano corto, Hallux valgus (pre y postquirrgico), pie plano.

Hallux valgus. Caracterizado anatmicamente principalmente por la desviacin en varo y pronacin del primer metatarsiano, valguizacin y pronacin del primer dedo, con luxacin de los sesamoideos, alteraciones musculoesquelticas vecinas.

Clnicamente se presenta como la aparicin de una prominencia

sea en la cara

medial de la articulacin metatarsofalngica, que puede dar dolor por la aparicin de bursitis de repeticin. En frecuente la asociacin de metatarsalgia de los metatarsianos centrales por insuficiencia en el trabajo de carga del primer dedo.

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Pie plano. Caracterizado por el hundimiento de la bveda plantar y se acompaa de una deformidad en valgo del retropie. Cuando aparece metatarsalgia se debe a una insuficiencia del primer dedo por estar su metatarsiano paralelo al suelo. Ante la falta de un podoscopio, para poder ver el apoyo plantar en carga, resulta til mandar al paciente que se p onga de puntillas y valorar desde detrs si se forma arco longitudinal o no (Signo de Fonseca), as como apreciar con los pies separados y en carga si existe a simple vista arco longitudinal medial. Valgo interfalngico del primer dedo. En su aspecto a primera vista nos recuerda al Hallux valgus, pero la deformidad se localiza a nivel interfalngico y no metatarsofalngico. No suele precisar tratamiento. Quinto varo (juanetillo de sastre). Es la deformidad en espejo del Hallux valgus que ocurre sobre el quinto dedo. Suele dar ms clnica a nivel de la bursa de la articulacin metatarsofalngica del 5 dedo que de metatarsalgia. Sdr. de sobre carga del primer radio. Aquellos casos en que el primer metatarsiano soporta mayor carga. Sus causas: un metatarsiano largo. La sobrecarga termina desembocando en el desarrollo de un Hallux rgidus ( degeneracin articular de la 1 articulacin MT-F) o en una sesamoiditis. El primero se caracteriza por presentar dolor a la movilizacin activa y pasiva acompaada de crepitacines al movilizar la articulacin MTF, los estudios radiogrficos no plantean dudas: estrechamiento del espacio articular, osteofitos marginales, La sesamoiditis posee dolor

caracterstico sobre la cabeza del primer metatarsiano en la zona plantar al final del paso, y a la exploracin a la presin selectiva sobre los sesamoideos.

Insuficiencia de los radios centrales. Cuando fallan en su funcin las cabezas metatarsianas centrales se provoca dolor a nivel del 1 y 5 metatarsianos desencadenando dolor. Clnicamente se caracteriza por la presentacin de

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callosidades a nivel de las cabezas del primero y quinto metatarsiano. Sus causas pueden ser congnitas, neurolgicas o iatrognica.

c.

Deformidades digitales (desviaciones longitudinales: dedos en garra,). Sobre todo cuando presentan hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica pueden desencadenar metatarsalgia por sobrecarga de las cabezas metatarsales.

2. Enfermedades localizadas en antepie. a. Enfermedades osteoarticulares. Hallux rgidus. Del cual hemos hablado al citar el sdr. por sobrecarga del primer radio. Enfermedad de Freiberg. Constituye una osteonecrosis de la cabeza del

metatarsiano, se considera la osteonecrosis ms frecuente del pie. Aunque se considera que su etiologa suele ser en edades tempranas ( 16-24 aos) la clnica de caractersticas mecnicas es ms tarda en edad adulta. A la exploracin existe

dolor a la presin, tumefaccin dorsal discreta y dolor a la movilizacin activa y pasiva. b. Partes blandas. Interesa diferenciar la metatarsalgia de origen musculoesqueltico por sobrecarga, con callosidades asociadas, de aquellas cuyo origen son la piel, como pueden ser las verrugas plantares. La simple exploracin visual ayuda a su diagnstico diferencial: en las verrugas las lneas papilares normales de la piel cesan en el margen de la lesin, pueden estar en reas que no son de presin, y duelen al presionarlas lateralmente, mientras la callosidad duele a la presin directa. c. Patologa del espacio intermetatarsiano.

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Neuroma de Morton. Su clnica caracterstica es de dolor lacerante que se exacerba con el calzado estrecho, alivia al quitarse el calzado, y se acompaa de disestesias. En la exploracin la compresin del arco transversal anterior del pie, de las cabezas de los metatarsianos, desencadena el dolor; al igual que cuando presionamos el espacio interdigital. Su localizacin ms habitual el tercer espacio intermetatarsiano, ms rara en el segundo y excepcional en el primero y cuarto espacio. Sndrome doloroso del 2 espacio. Se manifiesta por dolor en el 2 espacio interdigital. Motivado por la existencia de una bursitis. En la exploracin el dolor es selectivo a la presin del espacio.

3. Afectaciones sistmicas. a. Enfermedades inflamatorias. La metatarsalgia puede ser la manifestacin inicial de patologas sistmicas: Artritis reumatoide (lesin inicial en 16%, durante el primer ao el 46%, y un 90% de l s pacientes la presentan en formas avanzadas de la o enfermedad), Lupus eritematoso sistmico (lesin inicial en 8%) , y en las espondiloartropatas. b. Enfermedades metablicas. La articulacin que con mayor frecuencia se afecta en caso de gota (50%) es la articulacin metatarsofalngica del primer dedo (podagra). El dolor y la tumefaccin son intensos, el simple roce de una sabana desencadena intenso dolor.

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III. PRUEBAS DIAGNSTICAS. En las metatarsalgias el diagnstico habitualmente se basa en la historia, la exploracin y los estudidos radiogrficos. a. La historia. El dolor es el sntoma princeps: Investigar su naturaleza, mecnico (en relacin con la actividad, traumatismos previos,), o inflamatorio (constante). Su localizacin. Conocer la existencia de enfermedades sistmicas: gota, AR, artropata psorisica, colagenopatas, La exploracin. La realizaremos con el pie en descarga , en carga y la marcha. Inspeccin: reas de eritema, rubor, tumefaccin, hiperqueratosis Palpacin: aumento de temperatura, reas de mximo dolor, palpar tambin los espacios intermetatarsianos. Movilidad: de las articulaciones prximas al rea dolorosa.

Enf. de Freiberg Sesamoiditis

Sdr. 2 espacio IMT Neuroma De Morton

Neuroma de Morton

Fracturas de estres Sdr. 2 espacio IMT

b. El estudio radiolgico, es necesario para descartar las afecciones osteoarticulares. A menos que el paciente no sea capaz, los estudios se realizarn en carga. Habitualmente dos proyecciones tangenciales sern suficientes. En el caso de sospechar una lesin sobre los sesamoideos del primer dedo solicitaremos una proyeccin axial de los mismos.

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c. Ecografa. En manos expertas y con equipo y sondas adecuadas los estudios

ecogrficos tienen indicacin como estudio de los pacientes con sospecha de Neuroma de Morton, con alta sensibilidad. d. Los estudios de laboratorio. Generalmente no son necesarios salvo en el caso de sospecha de enfermedades metablicas o inflamatorias. e. TAC . Como estudio complementario se emplea excepcionalmente en las

metatarsalgias. f. RMN. Su utilidad reside en su capacidad de detectar lesiones en una fase temprana, como la enfermedad de Freiberg, o diagnosticar la existencia de Neuromas de Morton. Ello no es excusa para que el primer estudio que debemos realizar ha de ser siempre un estudio radiogrfico simple. g. Gammagrafa. De utilidad como complemento de los estudios simples resulta til en aquellos pacientes con patologa inflamatoria, fracturas de stress, patologa infecciosa y/o tumoral con estudios clnicos y radiogrficos no evidentes, ni concluyentes.

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IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR? 1. Educacin del paciente. Comentar la benignidad de la patologa y las recomendaciones de hbito sanitario que pueden ayudar a mejorar su

sintomatologa: zapato de tacn entre 2 cm, evitar el sobrepeso, evitar -4 las actividades que desencadenen mayores molestias. 2. Reposo relativo. Utilizando el dolor como gua ha de ser el imprescindible, en ocasiones la disminucin de la actividad o el ejercicio es til. En el caso de fracturas por stress ocasionalmente puede necesitarse la inmovilizacin, aunque habitualmente con la descarga es suficiente 4-6 semanas. 3. Reduccin de peso. Dado que muchas de los cuadros tienen relacin con la sobrecarga es razonable que el disminucin de la carga conlleve una mejora del cuadro doloroso. 4. Ortesis. - Pueden ser de ayuda cuando existen alteraciones biomecnicas que puedan tener repercusin en la aparicin de la metatarsalgia: en el pie plano usar ortesis plantares de material blando para amortiguar las presiones, no intentando corregirlas; en el pie cavo usaremos una plantilla provista de un arco interno que no sea rgida asocindole una barra de apoyo retrocapital. - En el tratamiento de la mayora de las metatarsalgias y dentro del tratamiento conservador el uso de una plantilla de apoyo retrocapital constituye el tratamiento ms frecuentemente empleado y ms eficaz. Es contradictorio su uso en las patologas de partes blandas, aunque algunos cirujanos ortopdicos las emplean en el neuroma de Morton.

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- En las patologas inflamatorias (AR; lupus,) el uso de ortesis semirgidas ha demostrado su eficacia. - El uso de almohadillas en las zonas de mayor presin, sobre las callosidades, puede ser tambin un mtodo presiones locales y aliviar las molestias. 5. Fisioterapia. Se ha utilizado para aliviar las molestias en la fase aguda y en los procesos inflamatorios pero no est demostrada su utilidad. Los estiramientos han sido la tcnica ms empleada en la fase aguda, y los ejercicios de potenciacin de la musculatura plantar en las fases posteriores. 6. Calzado. Usar tacn de 2 a 4 centmetros, la puntera debe ser asimtrica, con anchura y altura suficientes para permitir la movilidad de los dedos. El calzado deportivo constituye una buena opcin. 7. Hielo. Util en las fases agudas. 8. AINEs. Deberan emplearse en las fases agudas, constituyen el tratamiento sintomtico, no el fisiopatolgico. Son de gran utilidad en las efectivo para disminuir las

metatarsalgias de origen inflamatorio. 9. Infiltraciones esteroideas. Se emplean en las patologas agudas

inflamatorias y en aquellos pacientes que no responden a tratamientos antiinflamatorios y ortsicos previos. Son el tratamiento ms eficas en las patologas de partes blandas: sesamoiditis, neuroma de Morton, sndrome del 2 espacio intermetatarsiano. 10. Ciruga. Sus indicaciones: Nunca por razones estticas !!! Fallo del tratamiento conservador. Imposibilidad de realizar tratamiento quirrgico. Deformidad dolorosa que el paciente desea intervenir pues le

ocasiona limitacin en su vida diaria. Si tras conocer el paciente las posibles alternativas terapeticas

desea ser intervenido conociendo los riesgos quirrgicos que conlleva cualquier intervencin.

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MODALIDAD DE TTO

P. BIOMECANICA

P. DEGENERATIVA

p. PARTES BLANDAS

SISTEMICA

EFICACIA

EVIDENCIA

EFICACIA

EVIDENCIA

EFICACIA

EVIDENCIA

EFICACIA

EVIDENCIA

Reposo relativo Ejercicio de estiramiento Analgsicos AINEs Calzado Crioterapia Infiltraciones locales Ortesis Reduccin de peso SI SI Limitada Limitada SI Limitada SI SI SI
Limitada

Nula

SI

Limitada

SI

Limitada

Nula

SI

Limitada

SI SI SI

Limitada Limitada Limitada Limitada

SI SI SI SI SI

Limitada Limitada Limitada Limitada Limitada

SI SI ?

Limitada Limitada

Limitada Limi tada

SI

Limitada

SI

Limitada

? SI Limitada

SI SI

Limitada Limitada

? SI Limitada

?: se desconoce su utilidad, aunque se empleen en la prctica diaria. Evidencia: Nula; no existen estudios vlidos segn MBE. Limitada; existen estudios pero de baja calidad segn MBE. Importante; existen estudios de calidad segn MBE.

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V. ALGORITMO DE MANEJO.

METATARSALGIA HISTORIA EXPLORACION ESTUDIO Rx

Alteracin biomecnica

Alteracin local - Reposo. -Hielo. -AINEs/analgsicos. -Almohadillas en zonas de presin. -Plantilla de apoyo Retrocapital. -Estiramientos. - Callista.

Alteracin sistmica Inflamatoria AR, LES,

Metablica

-Tto mdico

-Zapato adecuado. -Plantilla de apoyo retrocapital. Analgsicos y/o AINEs

1 Manifestacin Estudios de laboratorio

-AINEs/analgsicos. -Plantilla de silicona. -Calzado flexible. - Tto mdico.

Enfermedad evolucionada
-AINEs/analgsicos. -Plantilla blanda. -Ortesis de silicona. -Calzado flexible. - Tto mdico.

6 SEMANAS
Aadir al tto: -Ejercicios de la musculatura plantar

SI
Mejora? Mejora?

SI

NO
Aadir al tto: -Ejercicios de la musculatura Plantar - Infiltracin

Mejora?

NO

NO

Reuma
SI
MANTENIMIENTO - Calzado correcto. -Plantilla de apoyo retrocapital. - Cuidado de callosidades. - Tto mdico.

COT

12 SEMANAS

6 SEMANAS
Mejora?

NO

COT

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