Disfuncin de la articulacin temporomaxilar (ATM) y "whiplash" (latigazo cervical). Mecanismo. M.R. Jouvencel SUMARIO 1.Concepto, sntomas y clasificacin 2.

Causas 3.Diagnstico 4.Mecanismo 4.1.Traumatismo directo sobre la ATM 4-2.Accin inmediata e indirecta del impacto sobre la ATM: "whiplash" tmporomandibular. 4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical Apndice.Utilidad de la EMGS (electromografia de superficie) en el estudio de la actividad de los maseteros, en casos en los que se ve afectada la articulacin temporomaxilar 1. Concepto, sntomas y clasificacin La denominacin Sndrome Temporomandbular (STM) se remite a una descripcin de sntomas debidos a perturbaciones del sistema masticatorio, en relacin con la articulacin aludida. El sndrome tmporo-mandibular (STM) se caracteriza por cursar con un cortejo sintomtico muy variado y amplio, como: dolor, molestias, malestar, espasmo muscular, en la zona mandibular y sus proximidades (dolor facial, temporal, retrorbital), as como dolores en la regin de la cabeza-cuello, dolor, dficultad, con o sin sensacin de ruido, para masticar, tragar, abrir la boca, sensacin de congestin en el odo, ruidos en la cabeza. Las lesiones de la ATM se pueden clasificar en dos grandes grupos: - intracapsulares, que afectan a cndila mandibular, discos articulares, fosa glenoidea. - extracapsulares, interesando al sistema msculoligamentoso de la ATM, ntefieriendo en su funcionamento. 2. Causas

Dentro de los diversas etiologas que pueden provocar trastornos de la articulacin temporomaxilar (musculares, articulares, degenerativas) hay que tener muy presente las agresiones por "traumatismos obvios como impactos en cabeza, cuello, mandbula, as como lesiones de movimientos sin contacto, como las del latigazo"[1], en ausencia de impacto directo en la cabeza, cara o mandbula, hablndose actualmente de "whplash" temporamandibular, que en cualquier casa cuenta con amplia documentacin en la literatura cientfica[2]. A pesar de todo, sigue siendo todava una lesin polmica, calificada incluso por algunos como "idoptica" (trmino que quiere ser elegante al que el mdico en ocasiones ha de recurrir para esconder su ignorancia). Es objeto de una atencim progresiva, con un inters creciente en la investigacin y en la literatura epidemolgica. Algunos clnicos, en su prctica diaria, han podido observar una relacin entre "whiplash" y desrdenes tmporo-mandibulares, que en no pocas veces los pacientes logran clarificar slo al cabo de meses y an de aos. Y es que tambin en muchos casos de estas lesiones pasan despercibidas, tanto que hay quienes propuesto un examen rutinario de la ATM despus de haber sufrido un impacto por un mecanismo de "'whiplash" [3] Un estudio de 1996, muy citado en la literatura cientfica, mediante resonancia magntica, puso de manifiesto la relacin entre "whiplash" cervical y la lesiones comunes tmporomandibulares[4]. 3. Diagnstico No existe una "prueba reina" para el diagnstico de este proceso. No obstante siguiendo una metdica exploratoria rigurosa se puede llegar a un buen resultado. Por ello se ha propuesto una detallada historia clnica (siendo de gran importancia colacionar la cinemtica del accidente), la exploracin inmediata con un examen fsico sutil: palpacin, maniobras de provocacin, incidiendo con estas prcticas en el complejo osteoarticular, muscular y ligamentoso, buscando desequlbrios, manifestaciones hasta ese momento asintomticas, signos inflamatorios. Igualmente se ha revelado de gran inters la auscultacin de la articulacin tmporo-mandibular, que algunos aconsejan que se haga antes que la palpacin[5]. En cuanto a los estudios mediante imagen obviamente son necesarios: radiologa, resonancia magntica, convencional y dinmica (muy eficaz en ocasiones), estudios doppler, termografa, artrografa, y otras pruebas especiales, as como tcnicas que permitan el estudio del movimiento. 4. Mecanismo Desde la perspectiva de accdentologla clnica, pericialmente, gran inters tiene la explicacin del mecanismo lesional en los casos de disfuncion de la articulacin temporomaxilar, y ms si surge de forma asociada con una situacin de latigazo cervical. Es por ello que dentro de este captulo dedicado a la afectacin de la ATM el mecanismo lesional es objeto de especial preocupacin, y por lo que se ha dejado para exponer en ltimo trmino, proponiendo su anlisis en los siguientes subepgrafes: 4.1. Traumatismo directo sobre la ATM.

4-2. Accin inmediata e indirecta dei impacto sobre la ATM: "whiplash" tmporomandibular. 4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical. 4.1 Traumatismo directo sobre la ATM Se trata de una accin traumtica violenta, grosera, individual y selectiva, que incide directamente sobre el arco mandibular, por ejemplo por impacto contra el volante, el parabrisas, o cualquier otra estructura del vehculo, cuyo mecanimso no exige esfuerzo de comprensin. LEWANDOSKI [6] por su parte habla "macrotrauma", diciendo que "suele tener su origen en un solo acto violento". El macrotrauma provocado por el efecto del latigazo puede ser directo (causado por el volante) o indirecto, cuando la vctima lleva el cinturn de seguridad, y la parte superior del tronco sufre una serie de tirones multidireccionales. Otros estudios se refieren a la relacin entre el desplegamiento del airbarg y la lesin en la ATM [7]. 4-2. Accin inmediata e indirecta del impacto sobre la ATM: "whiplash" tmporomandbular En este caso la patognesis lesional se fragua de forma aguda, con ocasin de un "whiplash" cervical, aadiendo un "whiplash" tmporo-mandibular. La colisin posterior comunica una presin multidireccional, con la hiperextensn del cuello, que si se acompaa de una apertura excesiva de la boca, ello puede provocar lesin directa en la ATM, cuando se sobrepasan los lmites articulares fisiolgicos. Por su parte, la hperflexin de la cabeza, en una segunda fase, si llega a chocar la mandibula con el pecho puede asimismo provocar lesiones articulares y dentales. En estas circunstancias el complejo articular ATM puede verse dislocado, afectando al menisco y ligamentos, con hemorragia y edema en la cpsula articular. El mecanismo exacto del trauma mandibular cuando no hay contacto de la zona anatmica referida con las extructuras del vehculo es fuente de discusin, incitando las investigaciones en este mbito. Un modelo fsico antropomtrico ha demostrado que el movimiento rotatorio de la cabeza causa la apertura de la boca y su repercusin en los cndilos mandbulares. Sin embargo no hay evidencia de lesin en impactos puramente sagtales, con delta-V hasta 9,2 km/h. [8] 4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical. Se trata de un mecanismo crnco, por efecto sobrevenido a raz de una lesin cervical por "whiplash" (con ocasin del impacto) que, a partir de ese momento, incide en el normal funcionamiento de la ATM, provocndole un dao, explicable, por otra parte, conocidas y consideradas las referencias anatmicas y biomecnicas de la regin. De esta forma, la ATM con ocasin del impacto automovilstico, en el preciso momento que se produce, no resulta lesionada. Son, sin embargo, los acontecimientos sobrevenidos a raz de ese accidente lo que determinara un efecto nocivo sobre el complejo tmporomandibular.

Ha de considerarse que lesiones traumticas involucrando al raquis cervical, como en los casos de "latigazo cervical", son capaces de provocar alteraciones en la dinmica del proceso masticatorio y disfuncines en la articulacin temporomaxilar. Situacones anmalas del cuello, por ejemplo la modificacin post-impacto de la lordosis fisiolgica, canaliza un efecto patomecnico, continuo, repetitivo, que sobrecarga, ms all de los lmites fisiolgicos tolerables, el complejo bomecnico temporomandbular, determinando lesiones y secuelas en el mismo. Se comprender facilmente la patogness lesional en discusn, el mecanismo, una vez que profundice un poco en la anatoma estructural y funcional de la ATM, del conjunto del soporte tmporo-mandibular en sus relaciones de vecindad, y a ello se dedican las lneas que siguen. Es la ATM una articulaciones compleja, doble, de las ms inestables del orgamismo, requerida de forma constante, las 24 horas del da, con un nmero de movimientos muy alto (que algunos han llegado a cifrar en 2000 al da), lo que la convierte en una articulacin "hipersolictada". Est constituida por la cabeza de la mandbula y la fosa glenoidea del temporal, aadindose a las caras articulares un cartlago fibroso (disco, menisco articular), cuya finalidad es no slo separar las caras articulares, sino tambin de actuar a modo de amortiguador para absorver las vibraciones y los golpes transmitidos a la unin articular. La cpsula se inserta en el borde de la fosa glenoidea hasta la fisura petrotimpnca, incluyendo en su interior el tubrculo articular y abrazando por debajo la mandbula. Alrededor de la articulacin se disponen tres ligamentos: esfenomandibular, estilomandibular y ligamento lateral. Es este ltimo, sin embargo, el nico que tiene relacin directa con la articulacin, extendindose desde el zona cigomtica del temporal hacia el cndilo mandbular [9]. La regin anterior y lateral del cuello se subdividen en una serio de zonas triangulares por el msculo omohioideo, que atraviesa esas zonas oblicuamente hacia abajo y atrs, entrecruzndose con el msculo esternocleidomastoideo. En la regin lateral se destaca el trgono omoclavicular, limitado por el msculo esternocledomastoideo (por delante), el vientre inferior del msculo omohioideo (por arriba) y la clavcula (por abajo). En la regin anterior destacan dos trngulos: a) el trgono carotdeo, formado por el esternocleidomastoideo (por detrs) y el vientre posterior del digstrico (por delante y por arriba) y el vientre superior del msculo omohioideo (por delante y por abajo); b) trgono submandbular, formando por el borde inferior de la mandbula (por arriba) y los dos vientres del msculo digstrico [10]. Dentro de los msculos masticadores, msculo macetero (grueso y muy potente), msculo temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. Los tres primeros, estando la boca abierta, la cierran. La contraccin conjunta de los msculos pterigoideos laterales desplaza la mandbula hacia adelante; el movimiento contrario la realizan las fibras ms posteriores del msculo temporal [11]. Estos msculos masticadores son limitados en su funcin, trabajando fundamentalmente en el plano sagital (operando sobre el eje transverso) y por lo tanto participan de forma activa en funciones de flexo-extensin, que es lo fundamental en casos de latigazo cervical. Verdad tambin que tienen cierto componente rotador y de inclinacin, no obstante tales atributos son mucho ms destacables en el msculo esternocleimastodeo.

Y es que en este terreno un papel destacado ocupa el msculo esternernocleidomastodeo, o, mejor decir, esternocleidoocipitomastomastodeo SCOM- (KAPANDJI) [12], msculo de gran tamao, trayecto oblicuo, constituido por cuatro porciones: a.- porcin profunda, el cleidomastoideo, extendido desde el tercio interno de la clavcula a la apfisis mastoides. b.- tres porciones superficiales, que, cuando se separan, dibujan una N, aunque en realidad estam muy unidas entre s, salvo en la parte inferointerna, cerca ddel extremo interno de la clavcula. Estas tres porciones son: el cleidoocipital, que recubre la mayor parte del cleidomastodeo y cuyas inserciones se extienden lejos hacia atrs sobre la liana curva superior del ocipital. el esternoocipital (que se une a las inserciones del cleidoociptal en la lnea curva superior). el esternomastoideo.

KAPANDJI tambien recuerda: "La contracin simultnea de los dos SCOM, depende del estado de contracin del resto de los msculos del raquis cervical: esta contracin bilateral determina una hperlordosis del raquis cervical, cuando este permanece flexible, acompaada de extensin de la cabeza y flexin del mismo sobre el raquis dorsal. por el contrario, si el raquis cervical se torna rgido y rectilneo por la contracin de los msculos prevertebrales, la contracin simultnea de los SCOM determina la flexin del raquis cervical sobre el raquis dorsal y la flexin de la cabeza hacia adelante"

Ambas articulaciones tmporo-mandibulares trabajan al unsono, tanto que desde el punto de vista biomecnico se ha de considerar una sla articulacin en trabajo combinado, de forma armoniosa, en condiciones de normalidad. Adems, este aparato masticados forma un todo, tanto que no puede ser evaluado de forma aislada, sin tener en cuenta sus relaciones antomo-funcionales en las reas de vecindad, y, entre otras, la encrucijada de regin cervical, en su enorme complejidad. El gesto motor de la masticacin imprime movimientos que involucran al cuello, tanto que "los resultados de la investigacin indican que el maxilar superior toma parte en los movimientos de apertura; o sea que la cabeza es inclinada ligeramente hacia atrs" (BAUER, 1964) [13]. Esto quiere decir, que la rectificacin de la lordosis de la lordosis cervical, interfiriendo en la dinmica masticatoria (que, como se acaba de indicar, imprime movimientos al cuello, desplazando ligeramente la cabeza hacia atrs) va a acarrear problemas en la masticacin, y posibles manifestaciones a nivel en la ATM.

Los msculos mastcadores inferiores, en el ejercicio de su funcin, se relacionan con sus vecinos estableciendo una relacin de agonstas-antagonistas. Los antagonistas de estos masticadores son los msculos posteriores de la nuca (en realidad continuadores del largusimo dorsal), de muy pequeo tamao. El sistema agonista-antagonista pretende que durante el movimento muscular mientras un msculo trabaja activamente, en contraccn concntrica (agonista), los msculos opuestos (antagonistas) lo hacen en contraccin excntrica, relajndose gradualmente y frenando el movimiento de los agonistas. En la parte anterior del cuello no hay musculatura vertebral, propiamente dicha, tanto que la situacin, para mejor comprenderla, es trasladable a lo que representan los msculos abdominales (anteriores) con relacin a los msculos de la regin lumbar (posteriores). En esta dinmica de contraccin concntrica-contraccin excntrica, la sensibilidad propoceptiva -la cual en sus terminaciones nerviosas recoge las sensaciones de msculos, huesos y articulaciones- desempea un papel fundamental, informando a nivel central (cerebral) de la fuerza, del tono muscular, con el fin de propiciar estabilidad al funcionamiento y control del sistema (precisin, coordinacin, ritmo, velocidad). En este orden, la falta de tono muscular en la regin cervical provoca inestabilidad en la regin, desplazamiento anterior de la cabeza, lo que repercute en el funcionamiento de la ATM.. Resulta evidente que la columna cervical se haya imbricada en sus acciores motoras cun actuaciones de msculos que in-ervienen sobre el crneo o sobre la mandbula. Es decir que los msculos que gobiernan su movilidad sirven para gobernar los desplazamientos del crneo o masticar" (HERNNDEZ GMEZ [14]). En consecuencia, las anomalas, lesiones o secuelas cervicales pueden ser determinantes en la mecnica masticatoria dando Lugar amanifestaciones patolgicas en la ATM.

Asimilado lo anterior, e insistiendo en ello ahora, se explica lo antes avanzado: ha de considerarse que lesiones traumticas involucrando al raqus cervical, como en los casos de "latigazo cervical", son capaces de provocar alteraciones en la dinmica del proceso mastcatorio y disfunciones en la articulacin temporomaxilar. En definitica, la situacin anmala del cuello, por ejemplo la modificacin postimpacto de la lordosis fisiolgica, canaliza un efecto patomecnico, continuo, repetitivo, que sobrecarga, ms all de los lmites fisiolgicos tolerables, el complejo biomecnico tmporo-mandibular, determinando, a medio plazo, lesiones y secuelas en el mismo.

Apndice. Utilidad de la EMGS (electromiografla de superficie) en el estudio de la actividad de los maseteros, en casos en los que se ve afectada la articulacin temporomaxilar[15]. En el registo que se ofrece, se aprecia un evidente desequilibrio en la respuesta muscular de ambos maseteros. Con la introduccin de marcadores en la seal rectificada, se aprecian valores (vfs -voltios segundo-) que constatan un incremento notorio de la actividad muscular del masetero zqdo. en relacin al derecho, que se traduce en las siguientes cifras: a) oclusin mandbular + 27,0%

b) c) d) e) f) g)

oclusin ejerciendo MCV -mxima contraccin voluntaria- durante 30 ss. desplazamiento forzado madibular anterior desplazamiento posterior desplazamiento lateral d desplazamiento lateral i masticacin, con alimento semiblando

+ 48,2% + 59,4% + 9,3% + 42,3% + 29,6% + 24,0%

En el siguiente grfico, y a partir de la seal correspondiente a la MCV -mxima contraccin voluntaria- se realiza, mediante coprocesador matemtico, el anlisis de FOURIER de la seal cruda, con el fin de determinar los ndices de fatiga muscular. Y en

efecto, se puede comprobar que el masetero izqdo. muestra mayor fatiga en la mxima contraccin voluntaria que el derecho, por cuanto los ndices de fatiga MF, MPF y ZCR presentan una mayor cada (canal 2, MF= - 31,4%; MPF = - 31,7%; ZCR = -31.5%), as como un considerable aumento de voltaje (signo de reclutamiento espacial de unidades motoras).

Estas asimetras musculares se traducen en alteraciones de la armona funcional de las ATM, cuyo eje tiende a abandonar la situacin horizontal, para mantener un campo asimtrico de desplazamiento articular, que ser menor en el lado afecto. En definitiva, todo ello es demostrativo de de signos de fatiga precoz del msculo masetero izqdo. Biomecanicamente, estos resultados con compatibles con un aumento forzado de la actividad muscular del masetero izqdo., secundario a claudcacin e incompetencia de la ATM derecha, que dificulta el trabajo muscular, siendo trasladado en un mecanismo vicariante al masetero izqdo. (N.A.: registro experimental, 1995).

MAS MERCANT, S., PALACIN VIVES, A., Identificacin de trastornos de la articulacin temporomaxilar. JAMO, n 1141, 27/octubre-2/noviembre, 1995. Barcelona, 1995.
[1]

The Functional Orthodontist, A Journal of Functional Jaw Orthopedics. Vol. 15,3, September 1998. Crania, The Journal of Craniomandibular Practice. Vol. 16,4, October, 1998. The Forensic Examiner, The Journal of the American College of Forensic Examiners. Vol. 6,9-10, September-October 1997. M.S. DUCKRO PN., CHIBNALL, J.T., GREENBERG, et. all. Disfuncin temporomandibular en pacientes con dolor de cabeza post-traumtico. Headache, 1997; 8(3): 228-233. KOLBINSON DA, EPSTEIN JB., SENTHILSELVAN A., BURGESS JA., Comparacin de pacientes con ATM con o sin implicacin en accidente anterior de automvil. Journal of Orofacial Pain, 1997; 11(3): 206214. PULLINGER, A.G., MONTEIRO AA, History factors associated whith symtoms of temporomandibular joint disorders. Journal of Oral Reehabilitation 1988; 16: 117-124. BRAUN BL, DIGIOVANA A, SCHIFMAN E., ET AL. A. cross-sectional study of temporomandibular joint dysfunction in post-cervical trauma patiens. Journal of Craniomandibular Disoders 1992; 6 (1(: 2431. KRON F. The incidence of Mi dysfunction in patens who have suffered a cervical whiplash injury following a traffic accident. Journal of Orofacial Pain 1993; 7(2); 209-213. ROYDHOUSE RH, Whiplash and temporomandibular joint dysfunction. Lancet 1973; 1: 394. STEIGERWALD, D.P.; VEM, S.A.., YOUNG, D., A Retrospecive Evaluation of the Impact of The Temporomandibular Joint Arthoscopy on the Symtoms of Headache, Neck Pain, Shoulder Pain, Dizziness, and Tinnitus. Journal of Craniomandibular Practice; 14: (1) 1996; 46-54. Por otra parte, DENNIS P. STEIGERWALD es autor de una interesante monografa titulada "Whiplash and TMJ Injuries" que se acompaa de un vdeo de 90 minutos muy didctico (1995), distribuido por Body-Mind Publcations, Olympia (USA). Adems, finalmente, se pueden consultar en la red abundantes artculos y trabajos, en los principales motores de bsqueda, a partir de las referencias "temporomandibular joint pain" + whiplash.
[2]

[3]

KRONN, E., Hospital De Mater, Dpto. de Fisioterapia, Dublin (Irlanda) 1993.

GARCIA, R. Jr., ARRINGTON, J.A., Departamento de Radiologa de la Universidad del Sur de Florida (EEUU). Cranio, 1966, julio, Vol.: 14 (3), P: 233-9, ISSN: 0886-9634.
[4]

[5] Muy demostrativo y didctico resulta la publicacin videosonora de DENNIS P. STETGERWALD "Whiplash and TMJ Injuries" (1995) LEWANDOSKI, RR., Mandibular Whiplash, Part I: an extensin flexion injury of the temporomandibular joints. The functional Orthodontist 1993: Jan/Feb: 26-33. Referencia tomada de MELTON, M., en The Complete Guide to Whiplash, pag. 35. Body-Mind Publications, Olympia (EEUU), 1998.
[6]

GARCIA R., airbag implicated in temporomandibular joint injury. Journal of Craniomandibular Practice, 1994; 12: 125127. EPSTEIN JB, Temporomandibular disorders, facial pain and headache following motor vehicle accidents. Journal of the Canadian Dental Associaton 1992; 58: 488-492.
[7]

[8] LYONS, G., SIMS, C., BRADY, C., que remiten a sus propias publicaciones en: Rear Impact Inflicted Temporamandibular Joint Injury, 1998, Iternational IRCOBI Conference on the Biomecanics og Impact, Goteborg (Sweden). An Investigation of Damage the human Temporomandibular Joint during accelerations. 41 sr Annual Proceedings for the Advancement of Automovile Medicine, 315-320, 1997. Investigation Temporomandibular joint (TMJ) injuries during whiplash. Proceedings of Bioengineering in Ireland/TUBES Scientific Meeting, 29, 1998.

PRIVES, M., LISENKOV N., BUSHKOVICH V., Anatoma Humana, Tomo I, Editorial MIR, Mosc, 1984.
[9]

PRIVES, M., LISENKOV N., BUSHKOVICH V., Anatoma Humana, Tomo I, Editorial MIR, Mosc, 1984.
[10] [11]

PRIVES, M., o.c.

[12] KAPANDJI Cuadernos de fisiologa articular, vol. III, pg. 22. Masson, Barcelona, 1981. BAUER, F., Are opening movements restricted to movements performed by the lowerjaw?. Tandlaeaebladet. 9: 423, 1964.
[13]

HERNANDEZ GOMEZ, R., Aproximacin al estudio del raquis en situacin normal y patolgica li. comportamiento mecnico del raquis cervical. Revista Espaola del Dao Corporal, n 6 Ediciones Daz de Santos Madrid 1998.
[14] [15]

M.R. Jouvencel. Utilidad y aplicaciones del anlisis muscular computarizado en le medicina pericial y forense. Revista Espaola del Dao Corporal, n- 2, pags. 71-87. Ediciones Daz de Santos, Madrid, 1995.

DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES: ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA INTRODUCCIN: Es un tema complejo, an existe mucha controversia. El que no conoce la funcin normal (morfofisiologa) no puede diagnosticar ni tratar la funcin alterada (disfuncin). SISTEMA ESTOMATOGNATICO Es la unidad morfofuncional del territorio crneo cervico facial, dentro de sus funciones encontramos : - masticacin - deglucin - fonoarticulacin - degustacin - respiracin COMPONENTES DEL SE: - sistema neuromuscular: msculos + componente neural, encargado de la motricidad del sistema. No escomo un arti9culador ya que este careced un oponente motodinmico - las ATMs: articulan un hueso impar y mvil con la fosa craneal media. Su funcin es guiar el movimiento - la oclusin dentaria: gua los movimientos mandibulares contactantes - el periodonto Podramos decir que los movimientos mandibulares estn dirigidos por los 4 componente fisiolgicos bsicos El siguiente cuadro dice que el DE puede estar en 3 estados: En el estado de ortofuncin el SE presenta una armona, un equilibrio morfofuncional entre sus 4 componentes fisiolgicos bsicos.el sistema esta trabajando en una zona de respuestas tisulares fisiolgicas, o sea que la propia forma normal de la estructura, por ejemplo la articulacin, permite realizar movimientos mandibulares normales En cambio en la patofuncin sinnimo de disfuncin existe una desarmona, un desequilibrio funcional del sistema. el sistema est trabajando en una zona de respuestas tisulares patolgicas o sea el sistema presenta sintomatologa Ortofuncin Adaptacin Patofuncin Zona de respuestas tisulares fisiolgicas Zona de respuestas patolgicas subliminales Zona de respuestas tisulares patolgicas Armona morfofuncional NM ATM OCL

P Armona morfofuncional inestable Desarmona morfofuncional NORMALIDAD FUNCIONAL: Comprende el equilibrio fisiolgico y estado de adaptacin entre los distintos componentes tisulares del SE, con el objeto de cumplir con las funciones de este, as como mantener la salud y la confortabilidad ,esto quiere decir que el individuo no siente su sistema (igual como el corazn) el paciente debe realizar sus funciones sin percibir lo que est ocurriendo El estado de normalidad funcional representa al mecanismo de armona morfofuncional fisiolgica o equilibrio fisiolgico de normofuncin que contempla todos los mecanismos de adaptacin para mantener el equilibrio funcional de l *Mecanismos de adaptacin: - Estructurales: por ejemplo hipertrofia muscular (por sobrefuncin), o una pieza que migre evitando el trauma oclusal - Funcionales: ejemplo masticar por un lado - Conductuales: ejemplo aprender a no tener parafunciones, como el bruxismo En esta parte de normalidad funcional la RCF, la PI y la PMC son factores que debemos tener siempre en cuenta al hablar de norm. funcional RCF PI PMC ORTOFUNCION: Ahora vamos a hablar de patofuncin, desarmona o de zona de repuestas tisulares patolgicas DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR O TM Hay distintas maneras de nombrarlos: Sndrome de disfuncin doloroso TM: un otorrinolaringlogo describe la relacin entre la oclusin dentaria, la articulacin con dolores de odo, y la cefaleas TTM: trastornos temporomandibulares terminologa moderna DTM: disfuncin TM Pero todava de mantiene en muchos artculos la denominaciones de disfuncin crneo mandibular o desordenes TM Definicin de TTM: es un estado del SE en que hay un trastorno funcional es producto de una desarmona morfofuncional de los distintos componentes fisiolgicos bsicos del sistema - trastornos msculo esqueltales: el sistema motor mandibular presenta trastornos en la musculatura y/o las articulaciones, esto est representado por una zona de respuestas tisulares patolgicas fundamentalmente la presencia de dolor orofacial (principal causa de consulta) y tambin por la perturbacin funcional del sistema (la otra causa de consulta) por ejemplo que el paciente presente un bloqueo de la apertura o del cierre, o pacientes con un ruido. Significa que hay una lesin o dao de los componente NM y/o ATM, estas perturbaciones son microtraumas que afectan principalmente a los tejidos blandos o conectivos asociados: tendones por ej definiciones:

Glaros (1983): los TTM son una condicin heterognea de manifestaciones caracterizada principalmente por dolor orofacial y/o disfuncin mandibular Okeson : es un trmino colectivo (que colecciona mucho) que comprende un set de signos y sntomas clnicos que involucran a los msculos masticatorios , a las articulaciones TM, a las estructuras asociadas o a ambos Actualmente en el glosario de disfuncin y oclusin: estado o condicin patofisiologica del SE asociada a desordenes msculo esqueltales de la mandbula, que compromete su musculatura, las articulaciones o ambas, as como sus estructuras anexas. Comprende un conjunto de signos y sntomas clnicos heterogneos que se caracteriza principalmente por la presencia de dolor crneofacial y perturbaciones de la dinmica mandibular El dolor del paciente puede ser: - muscular - articular - en ambos - en el cuello (esternocleidomastoideo) - del odo - a nivel dentario (a nivel de la oclusin) - cefaleas *es decir la variedad de dolor es muy heterogneo, por que el dolor adems es heterogneo entre las personas (un paciente es diferente a otro). La repercusin que pueden tener estos dolores pueden no estar asociados al SE pero s estar asociados a estructuras anexas como son los msculos cervicales Al hablar de TTM es importante que sepamos que hay dos categoras de diagnstico importantes: Miognica tiene su fuente de dolor en los msculos Artrognica fuente de dolor y perturbacin principal en la ATM. Las flechas indican que no existen pacientes puramente artrognicos, o puramente miognicos sino que una presencia de ambos, siendo la ms predominante la que gua el teratamiento ARTROGENICA DISFUNCIN MIOGENICA SEMIOLOGIA BASICA: Trada clnica clsica: debe estar presente para hablar de TTM - dolor orofacial durante la funcin y el reposo, acompaado frecuentemente de cefaleas crnicas - durante el examen clnico: a la palpacin hay dolor en la musculatura estomatogntica, as como en las ATMs - alteracin de la dinmica mandibular que se manifiesta como hipometra (disminucin de ella) o hipermetra (hipermovilidad mandibular). Generalmente lleva ruidos asociados.

Tipos de dolor orofacial: no siempre la causa es una DTM, existen dolores orofaciales que no son causa de trastornos como por ejemplo - dolor dentario: muchas veces la pieza proyecta el dolor a la musculatura o a la articulacin, sobre todos caries a nivel posterior, esto puede confundir el Dx con una DTM - dolor periodontal Hay otros tipos de dolores orofacial que no son ni por disfuncin ni por dolor dentario donde tenemos los del libro... DOLOR TEMPOROMANDIBULAR Dolor usualmente localizado en la zona preauricular y/o zona de la articulacin. Generalmente agravado por la masticacin. La mayora de los pacientes presentan ruidos asociados o limitacin o asimetra. (academia de dolor orofacial 1996) EPIDEMIOLOGIA Signo clnico: hallazgo clnico objetivo de una manifestacin patolgica descubierto en un examen fsico Sntoma: es una evidencia subjetiva de un snd. patolgico descubierta durante la anamnesis - Los estudios epidemiolgicos muestran una prevalencia de 40 75% de por lo menos un signo clnico de disfuncin, en poblaciones adultas de no pacientes (poblacin que acude o no a la clnica por un TTM), estas pueden ser movimientos mandibulares anormales, asimetras del movimiento, dolor a la palpacin, ruidos articulares - Estos bajan a 33% de la misma poblacin cuando se trata de un sntoma disfuncional: dolor mandibular, dolor periauricular, articular, limitacin de la apertura - Solamente el 3,6 7% de la poblacin no paciente adulta no paciente que presenta signos y sntomas acude por una real necesidad de tratamiento .este es el mismo % de depresin que existe en la poblacin - Entre los pacientes disfuncionales de una poblacin general se ha encontrado una prevalencia de 31% de desordenes articulares y 47% de desordenes musculares. O sea hay ms miognicos que artrognicos - Adems la prevalencia aumenta entre los 20 y 40 aos - Afectan ms a mujeres que a hombres, en proporciones variables de 7:1 a 3:1 Se ha descubierto que la cantidad de mujeres afectadas va en relacin a la cantidad de depresiones Otro estudio se realizo con personas entre 12 y 18 aos: - entre 12 y 13 aos hay poca prevalencia - la prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad - en todos los grupos de edad predomina la cantidad de mujeres enfermas sobre los hombres ETIOLOGA La etiologa de los trastornos o desordenes TM permanece hasta hoy en da en controversia. Se cree que la etiologa es multifactorial, como en todas las enfermedades:

- Factores predisponentes - F. Desencadenantes - F. Perpetuantes No se ha conseguido una unificacin en cuanto al grado de importancia de cada factor 1) Factores predisponentes: Son aquellos que determinan un terreno adecuado para establecer la enfermedad y que aumentan el riesgo de contraer disfuncin 2) F. Desencadenantes: son los que causan el inicio de una enfermedad gracias a un factor predisponente 3) F. Perpetuantes: intervienen en la curacin o acrecientan la progresin del caso disfuncional factores predisponentes: Existe relacin de TTM con varios sndromes neurolgicos, endocrinos, vasculares *hay una lista de estos 3 tipos de factores un los apuntes que dejaron!! P Factores estructurales Sobrecarga A NM Patologa articular R TTM A F U N Factores Psicolgicos C. Estrs Gnero *Estos 3 crculos etiolgicos estn presentes siempre en un TTM. El crculo verde es el factor neuromuscular que representa las parafunciones. El otro circulo es el factor psicolgico, o sea el estrs y tambin tiene que ver con el gnero de la persona. El otro crculo son factores estructurales: oclusoarticulares o relacin entra la oclusin y la articulacin y los oclusomusculares o relacin entre la musculatura y la oclusin dentaria Puede que alguno se manifieste ms que otro y adems en distinto grado, esto le da heterogeneidad. Entonces la disfuncin o rotura del equilibrio es provocada principalmente por una sobrecarga funcional mecnica del sistema que est representada por las parafunciones, y que al superar la capacidad adaptativa del sistema, o sea la homeostasis del sistema es capaz de llevar a ese sistema a un trastorno funcional PARAFUNCION TRAUMA EXTRINSECO DISFUNCIN = sobrecarga mecnica son las parafunciones funcional del sistema HOMEOSTASIS En todo sistema biolgico corresponde a lo que tiende recuperar el equilibrio una vez que ha sido alterado Mecanismos de adaptacin de la homeostasis:

- Estructural - Cc si funcionan eficientemente el sistema no cae en una disfuncin - Conductual PARAFUNCIONES ORALES Se llama as a los patrones de actividad neuromuscular repetitivos, no funcionales e inconscientes. Durante estas parafunciones hay un desarrollo de tensin isomtrica (tensin muscular mxima, sin acortamiento) de la musculatura mandibular y/o lingual en posiciones mandibulares generalmente fuera del rango normal o funcional. Esto significa sobrecarga no funcionales que pueden ser de distinta duracin e intensidad y de esta manera pueden o no superar los mecanismos de adaptacin del sistema Disfuncin parafuncin No siempre las parafunciones desarrollan una disfuncin, solo la ocasionan cuando son superados los mecanismos de adaptacin TIPOS DE PARAFUNCIONES - Oclusales - Orales propiamente tales - Habituales 1) Oclusales: son las que se generan por la oclusin dentaria, corresponden al bruxismo. Significa que la oclusin es como una vlvula en la cual se concentra la tensin sobre el sistema El bruxismo es una parafuncin oclusal que consiste en el apriete o rechinamiento repetitivo e inconsciente y no funcional de las piezas dentarias que puede causar atricin o trauma oclusal. Constituye microtraumas a repeticin potencialmente dainos para el SE Otra definicin: es una forma de actividad motora orofacial consistente en un trastorno o desorden peridico y estereotipado (que siempre se va a repetir igual) del movimiento mandibular contactante asociado a apriete o rechinamiento Bruxismo cntrico - Es un habito oral parafuncional en forma de apriete o rechinamiento - se desarrolla dentro del rea cntrica o del rea intercuspal o del rea habitual, esto deja ciertos signos llamados bruxofacetas cntricas - incrementa 7,6 a 33 veces la actividad de los msculos cervicales - incrementa de 1,4 a 1,3 los msculos de la parte baja del tronco Bruxismo excntrico - Habito oral parafuncional en forma de apriete y/o rechinamiento que se desarrolla primariamente en las trayectorias excursivas vis a vis y que determina bruxofacetas excntricas - El mayor porcentaje de bruxismo excntrico es protrusivo - Se crean bruxofacetas excntricas en las que a veces se aprecian islotes de dentina - Mientras conduce un 1% de la poblacin bruxa excntricamente, lo mismo ocurre al viajar en avin 2) Orales propiamente tales - presionar la lengua contra el paladar o los dientes

- succionar los dedos - mordedura de lengua o de mejilla - mordedura de labio *presin lingual: presionar la lengua contra los dientes: se relaciona con una inestabilidad oclusal en cntrica (pctes con pocos puntos de contacto), pude ocasionar dolor y ardor lingual, inflamacin de las papilas e improntas linguales *mordedura de labio: queda una impronta de las mordeduras, acarrea mordida abierta anterior (al igual que la presin lingual y la interposicin lingual) 3) Parafunciones habituales - morder lpices, pipas, instrumentos musicales, etc - onicofagia (morderse las uas) - presin mandibular con la mano, con el telefono, etc (apoyar la mandbula sobre la mano) - dormir boca abajo cargando la mandbula - proyecciones mandibulares libres o no contactantes - mascar chicle TEORIA DEL ESLABON DEBIL (1994) Dice que las fuerzas parafuncionales de intensidad severa y duracin prolongada siempre van a llevar a manifestaciones patolgicas ya sea en el componente neuromuscular (t. De tipo Miognico), articular (TTM artrognico), en la oclusin (bruxofacetas) y en el periodonto (trauma oclusal que lleva a la progresin de la enfermedad periodontal). O sea el ms dbil de los 4 ser el ms afectado, as se manifiesta las diferentes disfunciones. Normalmente: las fuerzas mandibulares funcionales no son capaces de superar las medidas de adaptacin del sistema , va entre 20 y 25 kilos. En el caso de las parafunciones estas fuerzas oscilan entre magnitudes de 42,3 hasta 81 Kg. En las normofunciones estas fuerzas van de 17, 5 a 20 minutos; en la parafunciones va de 30 minutos a 2 horas 50 min o 38,7 a 2,48 horas adems las ltimas tienen mayor componente horizontal (por el bruxismo excntrico) En la normofuncin la contraccin isotnica isomtrica en las parafunciones: isomtricas. Adems muchos autores postulan que la hiperfuncin muscular que se desarrolla en estas parafunciones desempea un rol importante en la patognesis de los TTM. SEGUNDA PARTE: ETIOPATOGENIA DE LOS TTM Hablaremos ahora sobre la etiopatogenia de los trastornos tmporo mandibulares, son los mecanismos que explican en cierto modo el desarrollo de estos desequilibrios o trastornos tensionales del sistema. Clasificacin de las teoras 1-Teora estructural o de desplazamiento mecnico condilar 2-Teora funcional o mio oclusal 3-Teora psicolgica o psicofisiolgica 4-Teora de la neurognesis central Las 2 primeras teoras corresponden al crculo etiolgico que ya nombramos como crculo

estructural, es decir, abandonamos el crculo neuromuscular que son las parafunciones como tema, y nos vamos a dedicar a travs de estas 2 teoras que son la teora estructural o de desplazamiento mecnico condilar y la teora funcional o mioclusal a tratar este otro crculo etiolgico importante que era el crculo estructural (ocluso-articular y ocluso- muscular) Las 2 teoras iniciales, que son la estructural y la funcional asignan a la oclusin dentaria, o sea factores oclusales o factores locales como importantes mecanismos en el desarrollo de los trastornos tmporomandibulares, en cambio la teora sicolgica y de neurognesis central se habla de factores cerebrales en la gnesis y desencadenamiento de estos trastornos.

1-Teora estructural o desplazamiento mecnico condilar

Factores locales o perifricos como las alteraciones o discrepancias oclusales provocan un desplazamiento mecnico de los cndilos dentro de sus cavidades articulares comprometiendo musculatura periarticular generando una alteracin funcional del sistema caracterizado por dolor, inflamacin y disfuncin mioarticular. Alteraciones o discrepancias oclusales Interferencia oclusal encntrica o contacto prematuro: Al manipular una mandbula y al hacer girar los cndilos alrededor de su eje de bisagra en su posicin de relacin cntrica fisiolgica hacindola cerrar en un arco de cierre el primer contacto al cual se llega en esta posicin es el contacto prematuro que es una interferencia oclusal encntrica cuando se cumplen ciertas condiciones que veremos a continuacin. Quienes sostienen esta teora concuerdan en que la posicin intercuspal debe coincidir con la posicin de centricidad de sus cndilos en su cavidad articular que deja suficiente espacio entre las superficies articulares que impide ya sea la compresin (juntar o acercar las superficies articulares) o la distraccin (posicin ms baja, separar las superficies articulares). Esto va a afectar especialmente al disco y al aparato ligamentoso de la articulacin (entonces hablamos de tejidos blandos), por eso se dice que las principales manifestaciones de un trastorno tmporomandibular , no la nica, es ms en tejidos blandos que duros, especficamente en tejido conectivo. Okeson sale con un concepto que es la posicin msculoesqueletal estable, que es la posicin ms estable de la mandbula y de las articulaciones, cuando la superficie y tejidos articulares estn alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente no produce dao a nivel de la articulacin. Este enfrentamiento de la vertiente anterior del cndilo con la vertiente posterior de la eminencia articular con la interposicin de la parte media ms delgada del disco, con la accin

muscular nterosuperior que estabiliza los cndilos logra la posicin msculoesqueletal estable. Esto indica que una persona que tiene esta posicin de los cndilos coincidente con posicin intercuspal y que aprieta encntrica no le va a pasar nada, a lo ms un desgaste en las piezas dentarias. Existen otras posiciones condilares en el plano sagital que son diferentes a esta posicin msculoesqueletal estable: a-una posicin craneal o ms superior genera compresin del disco, compresin del fibro cartlago articular, perforacin discal y causa de alteracin a travs de los aos de las superficies articulares seas. b-una posicin ms inferior o caudal hay distraccin de la articulacin, los ligamentos articulares que estn formados por tej. conectivo denso de haces cordonal paralelo, es decir fibras colgenas fundamentalmente que no se dejan distender, se distiendeny se producen alteraciones de estos ligamentos (considerando como ligamentos la cpsula ms los ligamentos discales). c-una posicin ms anterior o ventral d-una posicin ms posterior o dorsal Con respecto a las posiciones a y b, cuando hay ms contactos a un lado y menos o ausencia de contactos al otro un cndilo sube y se tiene una posicin ms superior con compresin articular y el otro baja, por lo tanto hay separacin y distraccin de las superficies articulares. Esto a travs del tiempo en que la persona mantiene un bruxismo en estas condiciones causa desplazamiento mecnico condilar con compresin a un lado y compresin hacia el otro lado que puede causar alteraciones en la articulacin, hblese de disco o ligamentos. Con respecto a la posicin condilar ms anterior se presenta en bruxismo excntrico, al imaginarlo en protrusiva los cndilos salen de su cavidad articular y se pueden presentar grandes fuerzas en este bruxismo, de 60 y 70% de potencia muscular comparada con el 100% en posicin intercuspal, es decir grandes fuerzas cuando sus cndilos no estn en posicin msculoesqueletal estable. La posicin dorsal o posterior se genera en casos cuando ciertos planos inclinados en piezas posteriores durante cierre oclusal mandibular hacen que cuando el individuo aprieta lleva la mandbula a una posicin pstero superior y vamos a tener un desplazamiento posterior del cndilo fuera de su posicin msculoesqueletal estable y esto inflama el tejido retrodiscal, la zona bilaminar que es altamente inervada y vascularizada y el sujeto va a desarrollar una retrodiscitis. Las otras situaciones de distraccin condilar provocan una capsulitis, y la compresin genera sinovitis, es decir inflamacin de la membrana sinovial. Y estas son las tres causas de dolor fundamentales en las articulaciones, retrodiscitis, capsulitis y sinovitis. Un ejemplo clnico habitual es la posicin retruida de contacto no forzada que tambin se

llama posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica. Esto significa que si manipulamos la mandbula y ubicamos los cndilos en su relacin cntrica fisiolgica y hacemos que el individuo realice arcos de apertura y cierre en rotacin en esta posicin de relacin cntrica fisiolgica y le pedimos al individuo que cierre, vamos a tener dos situaciones, que coincida posicin cntrica fisiolgica con posicin intercuspal (oclusin cntrica), o que no coincida como en cerca del 70% de las personas, y no coincide porque hay un contacto prematuro que impide que vaya a posicin intercuspal, este contacto prematuro generalmente ocurre entre la vertiente mesiopalatina superior y distovestibular inferior, si le pedimos ahora al tipo que apriete va a ocurrir el fenmeno de deslizamiento encntrica, cuando ocurre este deslizamiento los cndilos se van a ir a una posicin ms anterior. Hay dos tipos de deslizamiento encntrica, el simtrico que es cuando se mantiene en la lnea media que va desde posicin retruida de contacto no forzada o posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica con un deslizamiento anterior a posicin intercuspal, el simtrico anterior no es tan patognico, el que si es patognico es el que tiene un deslizamiento encntrica anterior pero con un componente lateral, donde se mantiene un cndilo en su posicin y el otro se va hacia al lado y el disco cada vez va siendo deformado. Un cndilo se va hacia delante y adentro y el otro rota y se produce un verdadero torque mandibular cada vez que aprieta. El deslizamiento anterior entre posicin retruida de contacto no forzada y posicin intercuspal mayor de 2 mm especialmente con componente lateral significa que hay una inestabilidad ortopdica donde se combina una inestabilidad ortopdica (la mandbula no est estabilizada msculoesqueletalmente con la oclusin) con sobrecarga a nivel articular. No toda alteracin oclusal tiene relacin con trastornos tmporomandibulares como mordida abierta, mordida cubierta, clase III de Angle, mordida cruzada. La que si tiene relacin es el deslizamiento encntrica mayor de 2 mm con componente lateral.

2-Teora funcional o mioclusal

Interferencias oclusales cntricas y/o excntricas alteran la programacin neuromuscular y la posicin oclusal de cierre, esto crea incoordinacin y espasmos, o sea hipertonicidad de la musculatura mandibular y esto crea hiperactividad, fatiga y dolor muscular. La diferencia entre las dos primeras teoras es que la primera le asigna ms importancia a las articulaciones y esta otra culpa a los msculos del desarrollo de la sintomatologa mioarticular que se presenta en los trastornos tmporomandibulares, y la semejanza es que ambas asignan importancia a factores locales oclusales.

Tenemos nuevamente el contacto prematuro, la mandbula cierra y cambia toda la programacin neuromuscular mandibular y segn esta teora ciertos msculos son puestos en estiramiento, otros sometidos a mayor tensin en contraccin y esto crea incoordinacin muscular, fatiga muscular y dolor muscular. La programacin muscular de cierre oclusal mandibular se modifica con la presencia de contactos prematuros o interferencias oclusales encntrica. Esto causa que la mandbula se desve por esta modificacin de la actividad muscular de cierre y se acomode a una posicin oclusal menos traumtica protegiendo de esta forma a o a los dientes que entran en la interferencia. Esta desviacin mandibular durante el cierre oclusal es iniciado por las terminaciones nerviosas mecanosensitivas periodontales que tienden a movilizar uno o ambos cndilos principalmente hacia adelante. Esta repeticin constante de las descargas mecanosensitivas periodontales va refleja y/o tlamo cortical hacia los msculos van a desarrollar patrones musculares con desviacin mandibular hacia una oclusin de acomodo o adquirida, y estos patrones de actividad neuromuscular memorizados, adquiridos o aprendidos se llaman Engramas, proporcionando un funcionamiento oclusal ms eficiente tratando de minimizar el dao. Como resultado de estos engramas ciertos msculos sern puestos bajo estiramiento y tensin lo cual podra derivar a ser sobrepasados los mecanismos de adaptacin y junto con las demandas parafuncionales del sistema a un estado de hiper hostilidad continua de estos msculos y esto crea la sintomatologa dolorosa y la perturbacin funcional del sistema. Las respuestas musculares a las alteraciones oclusales pueden ser de 2 tipos, en primer lugar un cambio agudo, por ejemplo, un paciente que le ponen una corona muy alta al cerrar va a desviar su mandbula constantemente desarrolla un estado de hiperactividad y sobretodo una respuesta de cocontraccin protectiva en que los msculos tratan de evitar esta interferencia. Si las alteraciones oclusales permanecen invariables a travs del tiempo este puede resultar en una alteracin de los engramas musculares como una adaptacin o puede, al ser superados los mecanismos de adaptacin, desarrollarse desrdenes o disfunciones de la musculatura mandibular. Esta es la base de la teora mioclusal. Las desarmonas oclusales que llevan los dientes a una oclusin de acomodo pueden tener su expresin en los msculos cuando son sobrepasados los mecanismos de adaptacin no obstante, como dice la teora estructural, una vez que los dientes han llegado a ocluir en esta posicin de acomodo los problemas de sobrecarga mecnica se expresan a travs del tiempo a nivel de la articulacin.

3-Teora psicognica o psicolgica

Factores centrales como el stress y tensin psquica aumentada son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional. Seran factores psicolgicos los que dan alteraciones somticas en la musculatura y en las articulaciones, o sea sera un tipo de enfermedad psicosomtica. El stress se define como aquella respuesta inespecfica o estado dinmico del organismo frente a cualquier demanda de adaptacin que acta sobre l, o sea es una respuesta a un hbito frente a una demanda de adaptacin . Una definicin ms profunda del stress dice que es una forma de defenderse, como de adaptarse del organismo frente a todas aquellas influencias del medio ambiente representadas en forma de sobrecarga fsica como tambin psquica. Hay 3 tipo de estresores: de separacin, de responsabilidad y de sobreexigencia. No siempre son dainos. Se habla de eustress (estresores normales o estimulantes) y distress (estresores ms intensos o dainos).Cada individuo tiene una tolerancia diferente al stress, y estos de tolerancia son: la significacin de un evento (por ej. examen oral), salud fsica (ej. con cansancio fsico la tolerancia al stress es menor), entrenamiento y experiencia, constitucin hereditaria (pap bruxmano grandes probabilidades de tener hijo bruxmano) Las emociones son los sentimientos, los estados anmicos en que hay una expresin conductual y una respuesta orgnica ( sistema lmbico hipotalmico). El mundo actual en que vivimos crea disturbios o perturbaciones psquicas, esto crea tensin nerviosa, desasosiego nervioso, angustia. El estresor va a provocar un estado de frustracin, desasosiego, tensin nerviosa y esto va a producir una capacidad de agresin en el individuo y hay 2 tipos de mecanismos de descarga agresiva frente al stress, los externos y los internos. Los externos son rechazados por la sociedad (gritar, maldecir, golpear, lanzar objetos, etc), pero la sociedad nos enmarca en mecanismos de descarga interna con consecuencia a nivel estomacal, aparato cardiovascular, y el desarrollo de las parafunciones orales, entre ellas el bruxismo. La cara en general y la boca en particular son regiones anatmicas del organismo que son utilizadas ms frecuentemente como mecanismos de descarga tensional. Es cosa de ver las caras para saber estados anmicos. Ahora hablaremos del sustrato neural de esta teora psicolgica y que principalmente tiene su asiento en el sistema lmbico . El sist. lmbco est formado por el lbulo lmbico que son anillos de corteza antiguos que rodean el tronco enceflico, es una alocorteza no una neocorteza que tiene diferentes capas y que est formada principalmente por la circumbolucin del cngulo, circumbolucin

parahipocmpica, la corteza hipocmpica y la amgdala cerebral . Circuito PAPES, es el circuito que conecta el sistema lmbico con el hipotlamo. Hoy en da se habla del sistema lmbico hipotalmico . De las conexiones de la amgdala la que ms nos interesa es la de la amgdala con el tronco cerebral porque la amgdala que es una diana anatmica, es la estructura ms importante en la parte emocional en el ser humano, tiene importantes conexiones con el ncleo motor del trigmino y ncleo del facial, que dan la expresin de la cara y la boca en particular. Dentro del hipotlamo son importantes el hipotlamo dentromedial y el hipotlamo posterior y lateral y este est asociado con las conductas de rabia o de ira, o sea con los mecanismos de descarga emocional junto por su conexin con el sist. lmbico. Los estudios neurofisiolgicos han demostrado prolongada descarga de los sistemas lmbico hipotalmicos que siguen a la articulacin, es decir que las respuestas emocionales son en general prolongadas y duran ms que los estmulos que las provocan especialmente en las mujeres que tienen un sistema lmbico ms desarrollado. Como resumen el sist. lmbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones. Es la estructura de enlace entre la corteza cerebral con su actividad conciente con los centros neurovegetativos hipotalmicos y los centros somatomotores subcorticales, especialmente el ncleo motor del trigmino que es el que ms nos interesa a travs de la formacin reticular. El sistema lmbico es el sustrato neural de la emocin, es el capaz de transformar las emociones en reacciones neurovegetativas o su conexin con el hipotlamo cuando sonrojamos o sudamos por alguna actividad estresante, y las actividades somatomotoras con su conexin con la formacin reticular que significa aumento de la actividad muscular. Experimentos en conejo dicen que cuando se estimula la amgdala cerebral del sistema lmbico se producen movimientos de cierre dentario y movimientos excntricos dentarios, o sea se desarrolla un bruxismo cntrico y excntrico. Varios estudios experimentales sealan que el ser humano desarrolla tensin muscular aumentada bajo condiciones de stress, especficamente los msculos mandibulares. La repuesta tensional muscular aumentada es el resultado de una activacin generalizada del sistema motor gamma o fusimotor . O sea, el sistema lmbico a travs del hipotlamo se conecta con el tronco enceflico, formacin reticular hacia los ncleos trigeminales. Con respecto al control del tono muscular: al aumentar el influjo de informacin hacia la motoneurona gamma, sta descarga y aumenta el tono muscular, porque al contraerse los msculos intrafusales que estn en los extremos se estira la parte central del huso y las

terminaciones sensitivas descargan y excitan a la motoneurona alfa y sta contrae un nmero de fibras musculares y aumentan la tonicidad muscular. Entonces: sist. lmbico hipotalmico formacin reticular motoneurona gamma hipertonicidad muscular. Los msculos elevadores tienen mucho mayor cantidad de husos neuromusculares que los depresores, esto significa que el estado de hiperactividad afecta mayoritariamente a los msculos elevadores como tambin la generacin de movimientos de cierre con contactos dentarios. Por esta razn la mayora de los dolores son a nivel del masetero, en el temporal con cefalea a nivel de la sien, aqu est la mayor repercusin de la sintomatologa de los trastornos neuromusculares. En un estudio se descubri que hay una densidad tres veces mayor de husos neuromusculares en el masetero profundo que en cualquier rea del masetero superficial y muchas de las sintomatologas que presentan los pacientes en la regin preauricular se confunde muchas veces con dolor tmporomandibular, de la articulacin, siendo que es del masetero profundo. Por eso al hacer examen funcional hay que revisar tambin el masetero profundo porque este msculo proyecta dolor a la articulacin y hay que hacer un tratamiento ms miognico que artrognico, ya que los tratamientos son diferentes. El masetero tiene una gran importancia en el ser humano en la funcin fonoarticulatoria, porque tiene un mecanismo propioceptivo muy desarrollado que desarrollan movimientos finamente graduados en el ser humano.

4-Teora de la neurognesis central

Al igual que la tercera teora le asigna a factores neurales el desencadenamiento de las parafunciones, y las parafunciones al sobrepasar los mecanismos de adaptacin del sistema crean los trastornos tmporomandibulares, pero con un mecanismo diferente. Esta teora propone un mecanismo fisiopatolgico de la hiperactividad muscular mandibular, es decir las parafunciones orales, en la cual se postula que esta hiperactividad es una forma idioptica leve de predominancia dopaminrgica de la va nigroestriatal. Idioptico quiere decir que es de etiologa desconocida. La dopamina es liberada por la sustancia negra, especficamente la pars compacta (tiene pars compacta y pars reticulata) que tiene conexiones con el striatum, y es la va nigroestriatal (sust. negra al striatum) la que libera la domapina. Y justamente cuando estas clulas de la pars compacta de la sust. negra sufren un proceso de degeneracin (oxidacin de estas neuronas) disminuye la dopamina y se desarrolla el Parkinson. Esta condicin de aumento de la dopamina generalmente cuando la persona no est bajo stress es subclnico, es decir, el paciente no manifiesta clnicamente trastornos tmporomandibulares.

Pero con stress aumenta la actividad dopaminrgica y resulta un desbalance de los neurotransmisores y se ocasiona hiperactividad mandibular, el paciente comienza a masticar constantemente con movimientos involuntarios, a lamer con la lengua, y esto se presenta generalmente en personas sobre los 60 65 aos de edad. El paciente no puede dejar de masticar. Esta teora se basa en datos concernientes a trastornos fisiopatolgicos del sistema de los ganglios basales, especialmente la disquinesia tarda y la disquinesia orofacial espontnea. Disquinesia quiere decir alteracin del movimiento, el paciente tiene alteracin del movimiento y presenta movimientos involuntarios que no puede dominar como por ejemplo el acto de roer, sacar la lengua, frotarse los labios, etc. Que aunque es un bajo porcentaje de personas no se debe desatender. El sistema de los ganglios basales es una parte importante del sistema motor y tiene que ver con la motricidad automtica, con los movimientos ms burdos prcticamente automatizados como caminar, natacin anudarse los zapatos, etc. El primer movimiento hbil lo hace el sistema motor lateral, el sistema motor medial mantiene la postura y el cerebelo da la coordinacin del movimiento, forma de contraccin, fineza, la graduacin del movimiento. Los ganglios basales tienen ncleo caudado, ncleo lenticular o lentiforme (putamen y globus pallidus). La amgdala indica la importante conexin que tiene el sistema lmbico con el sistema de los ganglios basales, por eso se dice que en condiciones de reposo las manifestaciones son subclnicas, y que en condiciones de stress la dopamina aumenta. Tambin participan los ncleos subtalmicos y sustancia negra. Cuando aumenta la actividad dopaminrgica por la va nigroestriatal excita la va directa (que normalmente excita la corteza motora) inhibe la va indirecta (que inhibe la corteza motora) y por ambos caminos se produce una hiperactividad muscular que se manifiesta especialmente a nivel oral por movimientos estereotipados. El striatum est formado por el ncleo caudado y el putamen. El striatum especialmente el ncleo caudado est formado por una zona de la matriz y una zona de los estriosomas y esta zona de los estriosomas recibe una importante conexin con el sistema lmbico (para inter relacionar el stress con la mayor cantidad dopaminrgica central) Los ncleos basales tienen importante conexin con la sustancia negra e importante conexin con la formacin reticular y de esta formacin reticular salen conexiones al ncleo motor del trigmino y del facial y as se explican las disquinesias que presentan los pacientes. Esta teora se basa principalmente en la disquinesia tarda que es un severo riesgo despus del

tratamiento prolongado con neurolpticos, estos neurolpticos producen un prolongado bloqueo de los receptores de dopamina en el striatum, y estos pacientes generan el sndrome mucolinguomasticatorio con movimientos anormales de la mandbula y labio, protrusiones linguales y tambin generacin de bruxismo. Se ha hecho un estudio con drogas duras como herona, crack, LSD, cocana, en reclusos que ingeran estas drogas y se demostr que este consumo est asociado con rechinamiento dentario, el bruxismo est presente en el 64% de los casos estudiados en comparacin con un grupo normal de reclusos que tenan entre 28 y 30 %. Por eso en la anamnesis se debera interiorizar en este tema de las drogas aunque sea muy personal. Como conclusin de esta teora se obtiene que diversos estudios han apuntado al hecho que alteraciones en la neurotransmisin central de los ganglios basales, particularmente las dopamingicas son una causa importante del bruxismo. En este contexto el uso abusivo de drogas que incrementan la actividad dopaminrgica central como las anfetaminas, cocana, herona, etc y entre ellas tambin la L-dopa han sido asociadas con la aparicin de intenso rechinamiento dentario. Es importante preguntar a los pacientes, especialmente de ms de 60 o 65 aos, medicamentos que estn ingiriendo o tratamientos que tuvieron antes. El botox, que es una toxina botulnica en pacientes con sndrome buco-linguo-mandibular sera una muy buena solucin Resumen Debemos reconocer que la hiperactividad muscular que se desarrolla durante las parafunciones no tiene otra causa que factores centrales, no hay ningn factor oclusal que genere bruxismo, no hay ninguna discrepancia o desarmona oclusal que cree un bruxismo, si puede ser un factor que predispone a un terreno estructural ms daino para el sistema frente a las parafunciones. O sea, mala mordida o mala oclusin no es la causa del bruxismo, la causa son factores centrales ya sea por teora psicofisiolgica (stress y tensin psquica emocional eran lo importante y el sustrato neural que significa el sistema lmbico hipotalmico) o la de neurognesis central (predominancia dopaminrgica tanto en la vas nigroestriatales como vas mesocorticolmbicas que es la conexin del sistema de los ganglios basales con el sistema lmbico) Si hubieran factores locales oclusales como contactos prematuros y/o interferencias oclusales en el paciente, esto podra ser ms daino para las articulaciones o la musculatura de acuerdo a la teora estructural o mioclusal.

POSICION DE LA CABEZA E INTERCUSPIDACION

Para lograr una exitosa rehabilitacin es fundamental considerar la biomecnica corporal.

Biomecnica Corporal: Postura del cuerpo en la dinmica de nuestro sistema.

Si se hace una rehabilitacin en un paciente con una biodinmica pobre, al exigirle al sistema, aparecern sntomas que darn origen a una disfuncin en la unidad craneocervico-facial.

Se pensaba que los odontlogos solo trabajaban en el sistema masticador, posteriormente se hablaba de sistema estomatogntico, pero actualmente se sabe que el dentista trabaja en la unidad craneo-cervico-facial.

INTEGRACION DE LA UNIDAD CRANEO-CERVICOMANDIBULAR

La integracin se puede demostrar de distintas formas, por ejemplo: La posicin de la cabeza influye en los contactos dentarios Cabeza extendida contactos ms posteriores Cabeza flectada contactos ms anteriores

Componentes de la Unidad: Msculos: dan el movimiento por lo tanto son el componente motodinmico.

ATM : Guan los movimientos mandibulares

Relacin de contacto de las piezas dentarias: Guan los movimientos mandibulares.

SNC: Controla, coordina, regula y dirige.

PRIMER ARTICULO (Dra. Claudia Zuiga 1995)

Influencia del cambio de posicin de contacto de la mandbula en la actividad electromiografica de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Se hizo el estudio en 20 personas hombres y mujeres. Colocaron electrodos en ambos msculos del lado izquierdo y se midi su actividad electromiogrfica de estos al cambiar la posicin mandibular y por ende en posicin de contacto de los dientes. El experimento se hizo con pacientes en posicin erguida.

Posiciones de mordida
1) MiC (Mxima intercuspidacion) = Pi (posicin intercuspal)

2) Ipsilateral: Llevar la mandbula al mismo lado de los electrodos. Contacto bis a bis o borde a borde de los dientes.

3) Contralateral: Llevar la mandbula hacia el lado opuesto de los electrodos. Con un contacto bis a bis.

4) Protrusiva: Llevar la mandbula al contacto borde a borde solo con los incisivos. 5) Retusiva: Llevar la mandbula hacia atrs. Cada movimiento debe finalizar apretando la mordida.

Como se puede ver en los grficos ambos msculos tienen la misma respuesta, la nica diferencia es que el trapecio tiene niveles de actividad ms bajos que el esternocleidomastoideo.

La posicin retrusiva tiene niveles ms altos que todas las otras posiciones. Esto es muy importante en pacientes con bruxismo retrucivo ya que tendr gran sintomatologa en los msculos cervicales, dolor. Para saber si un paciente tiene bruxismo no basta con tomar una impresin y observar facetas de desgaste, ya que el desgaste pudo haber ocurrido hace diez aos atrs sino que deben ir acompaadas de sintomatologa de msculos cervicales en posicin erguida para evidenciar bruxismo actual (posterior mente estudiaremos situacin del paciente bruxista de posicin horizontal ).

SEGUNDO ARTICULO Influencia del uso de planos de relajacin

Al usar una frula oclusal hay un aumento de la dimensin vertical.

Dimensin vertical: Distancia entre mentn y espina nasal anterior con una mordida MiC.

En adultos y Jvenes: Para medir el efecto del uso de un dispositivo intermaxilar en la relacin craneocervico-mandibular se tom una radiografa de la posicin natural de la columna. La radiografa se debe tomar sin un cefalostato ya que altera la relacin natural craneocervical.

Para poder comparar la curvatura cervical con la vertical verdadera se usa una plomada. Luego el paciente debe ocupar un dispositivo intermaxilar durante una hora y si la distancia entre la vertical verdadera y la apfisis espinosa aumenta, significa que la columna se fue hacia delante, y si disminuye la distancia la columna se fue hacia atrs.

Al tomar una nueva radiografa se pudo observar que la lordosis cervical natural del paciente se vio alterada ya que disminuy. Esto significa que la columna se rectific. En los primeros segmentos cervicales se produjo un adelantamiento.

Sin Frula C1 13 17 22

Con Frula 15 18,3 26

Distancia entre apofisis espinosa de C1 y la vertical verdadera.

En Nios: Se hizo un estudio con dos grupos. 1) Grupo control: Sin cambio de dimensin vertical

2) Grupo de estudio: Nios de mordida cruzada, usaron una placa ortodoncica con plano de altura que aument su dimensin vertical durante 4 meses.

A ambos grupos se les tom una radiografa inicial y otra a los cuatro meses.

Antes Grupo Estudio: 23,33 16 19 Grupo Control: No hay cambio

Despus 27,56 20 23

Por lo tanto la columna se fue hacia delante.

Estados o Niveles del Sistema Estomatogntico

Normofuncion

Adaptacin

Disfuncin

Respuesta tisular Fisiolgica

Respuestas patolgicas subliminales

Respuestas tisulares patolgicas

Armona Morfofuncional (forma y funcin)

Morfologa Morfofuncional inestable

Desarmona Morfofuncional

Adaptacin: No hay dolor ni queja ya que hay gran capacidad adaptativa..

Disfuncin: Alteracin de la funcin. Hay dolor, ruido, cansancio, etc.

Cada paciente tiene reacciones distintas ya que la capacidad de adaptacin es diferente en cada individuo!!

Unidad Craneo-Cervico-Facial Funciones:

1) Masticacin 2) Deglucin : Muy importante ya que cada vez que tragamos saliva (3000 veces al da) se produce una sincrona entre msculos suprahioideos mandibulares y cervicales. 3) Fonoarticulacin 4) Postura craneo-cervico-mandibular 5) Gusto 6) Olfato La funcin esttica va incluida en la postura craneo-cervico-mandibular.

Componentes Fisiolgicos bsicos:

1) 2) 3) 4)

Neuromuscular: Es el componente motodinamico ATM Oclusin Periodoncio

Grupos Musculares 1) 2) 3) 4) 6.M. mandibular: msculos que insertan en la mandbula 6.M. lengua- labio- mejilla 6.M. hioideo 6.M. crneo cervical.

ESQUEMA

Los diferentes estmulos son captados por receptores, estos generan respuestas locales que dan origen a potenciales de accin que viajan por va aferente a distintos centros de integracin a distintos niveles (trigmino, suprasegmentario, tlamo, corteza, etc.) Dan origen a un potencial de accin que por va eferente acta sobre glndulas y msculos. La respuesta de los receptores va a ser determinante:

* Retraccin negativa cesa accin del estmulo sobre los receptores. * Retraccin positiva aumenta la accin de los estmulos sobre los receptores.

Receptores del rea Facial: Su tamao y campo receptivo es pequeo, umbral bajo, etc. (todo lo que aprendimos anteriormente) Todos los receptores generan algo en comn potenciales de accin por via aferente a travs de distintas fibras:

A (alfa) : mayor dimetro, mayor cantidad de mielina, las ms rpidas ( 100-120 m/s) llevan informacin: -huso neuromuscular. -OTG

A B: Son cutneas, llevan informacin de tacto y vibracin

A : dolor, temperatura

C: Son las ms delgadas, conducen ms lento. Llevan informacin de dolor prolongado mal localizado.

TRIGEMINO
Antes de comenzar el tema debemos aclarar algunos trminos:

Ganglio: Conjunto de cuerpos o somas neuronales fuera de SNC

Ncleo: Conjunto de somas dentro de SNC

Nervio: Conjunto de axones fuera de SNC

Haz: Axones dentro de SNC

La informacin de piel, mucosas etc. tiene dos vas para llevar al SN

1- VIA GANGLIO DE GASSER O SEMILUNAR

El cuerpo de la primera neurona est en el ganglio de Gasser. Son neuronas pseudopolares o en T. Su axon se divide en dos ramas, una perifrica y otra profunda. La perifrica puede ser rama oftlmica, maxilar o mandibular y termina en un receptor. Los estmulos actan sobre los receptores generando potenciales locales del receptor, potenciales de accin que llega al soma y penetra por la rama profunda de la neurona al SN a nivel de protuberancia. La rama profunda de la primera neurona al penetrar al SN pasa a llamarse haz, puede tomar distintos caminos a nivel de protuberancia. - ascender en una rama corta Se llaman haz del ncleo sensitivo principal, hacen sinapsis con la segunda neurona de la va en el ncleo sensitivo principal. - descender en una rama larga Conectndose con el ncleo espinal, columna de sustancia gris que se extiende desde protuberancia, bulbo raqudeo y primeros segmentos cervicales. Este ncleo se diferencia en tres subnucleos.

Subnucleo oral (se encuentra en posicin ms rostral)

Subnucleo interpolar (posicin media)

Subnucleo caudal (desde bulbo a primeros segmentos cervicales)

Informacin que resumen los ncleos Ncleo sensitivo principal:

tacto y presin fina de alta capacidad de discriminacin informacin propioceptora consciente, principalmente de articulacin (ATM) informacin pulpar hasta un 30% Tambin resume informacin de vibracin de pelos de bigote y barba.

Ncleo espinal Subnucleo oral: Casi igual al Ncleo sensitivo principal, la nica diferencia es que recibe ms de un 50% de las aferencias pulpares.

Subnucleo Interpolar Es un importante centro integrador ya que a l convergen aferencias cutneas musculares, mucosales y pulpares.

Subnucleos Caudales Recibe informacin de tacto y presin burda, poco precisa. Es la principal rea del trigmino donde llegan aferencias de dolor y temperatura (fro, calor) de piel, mucosa, msculo, articulacin, pulpar. Temalgestacia: procesa calor, fro y dolor.

La segunda neurona del subnucleo principal o de cualquier subnucleo establece una serie de conexiones, las ms importantes son:

trigmino talamica. La mayora de los axones de la segunda neurona cruzan la lnea media y ascienden al Tlamo llegando al ncleo ventero postero medial. Aqu hay sinapsis con una tercera neurona que llega a corteza somtica primaria (postrolandica) y hay sensacin consciente. Los axones de la segunda neurona constituyen el haz trigmino talmico. Trigmino reticulares: Algunas de las neuronas en vez de ir al tlamo dan ramitos en todo el tronco del encfalo. Trigmino cerebrosas: A travs de los pednculos cerebelosos inferiores Trigmino reflejos: La segunda neurona establece conexiones reflejas por ejemplo con el ncleo motor del quinto par y del sptimo par craneal que se conectan con: - Ncleo salivar superior (VII par) - Ncleo salivar Inferior (IX par) - Ncleo Interdorsal ( X par) - Ncleo del XII par

2- VIA DEL NUCLEO MESENCEFALICO Hay un grupo de neuronas pseudounipolares cuyo cuerpo queda dentro del sistema nervioso central formando el ncleo mesenceflico. El soma emite una prolongacin perifrica muy larga que va a dientes, msculos, tendones y articulaciones. La informacin de los receptores es llevada por una sola neurona al ncleo mesencefalico. La prolongacin profunda se conecta directamente con: - Cerebelo, a travs de los pednculos cerebelosos superiores - Formacin reticular - Conexiones Reflejas

La va del ncleo mesencefalico es ms rpida que la va del ganglio de Gasser porque tiene una sinapsis menos. Esta va nos permite adems una gran regulacin de informacin al

Cerebelo. Esta va no llega a corteza por lo tanto la va del ganglio de Gasser es la nica que nos da una sensacin consciente.

NUCLEO SUPRATRIGEMINAL Aqu se encuentran los cuerpos de las interneuronas o neuronas intercalares. Las interneuronas permiten respuestas inhibitorias por ejemplo al abrir la boca se inhiben los msculos elevadores. En el ncleo motor del trigmino estn las motoneuronas que modulan la contraccin de los msculos mandibulares, sobre las alfa motoneuronas llegan impulsos nerviosos desde diferentes receptores del rea trigeminal, estos son mecanismos neuromusculares. Los hay perifricos (informacin desde los receptores del rea facial centrales de los centros cerebrales altos) Cada alfa motoneurona puede recibir de 10.000 a 70.000 botones, estos traen mensajeros qumicos que inhiben o excitan a la motoneurona que procesa una respuesta. Por esto se le ha llamado a la motoneurona la va final comn.

La motoneurona no genera potenciales de accin relajacin muscular La motoneurona genera potenciales de accin contraccin muscular