REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 140-144

ARTCULOS DE REVISIN

Tuberculosis en el embarazo
J orge Hiriart Ba, J orge Varas Cb, J ulio J imnez Ga

RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la poblacin en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el ao 2002, con un aumento de nuevos casos en relacin a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tarda y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad. La presentacin clnica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil debido a que se tiende a posponer la radiografa de trax, adems que algunos estudios han mostrado una presentacin menos llamativa de los sntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologas en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razn es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronstico materno y fetal es muy bueno. Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
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Interno 7 Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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TUBERCULOSIS

EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN
a tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial, correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el ao 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de la poblacin mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el ao 20022. En nuestro pas se observ un descenso sostenido de casos entre los aos 19902000, lo cual no se mantuvo en los aos 2001-2002, donde se vio un estancamiento en el nmero de casos nuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo, Chile corresponde a uno de los pases de Amrica Latina con menor incidencia de TBC2. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relacin a pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tarda y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 aos la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva4. Hasta principios del siglo XX se crea que la mujer embarazada tena un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, adems de considerar al embarazo como un factor deletreo para la evolucin de la enfermedad, llegndose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad5,6.

usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas, la respuesta del husped en el sitio de la lesin primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos aos de infeccin7. Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivacin de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.

FACTORES

Y GRUPOS DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: - Inmigrantes de reas endmicas - Personas viviendo en condiciones de hacinamiento - Personas en situacin de extrema pobreza - Trabajadores de la salud - Prisioneros en crceles - Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: - Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de VIH/SIDA - Poblacin infantil - Pacientes con diabetes mellitus - Pacientes con hemofilia - Pacientes con enfermedad renal crnica - Pacientes con neoplasias malignas - Pacientes portadores de silicosis

TRANSMISIN

DE LA INFECCIN

SIGNOS
La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos o estornudo7,8. Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test inmunolgicos se vuelven positivos. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos aos, condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin8. Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos el 10% de ellas. Se activan los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos. Esta fase de la enfermedad

Y SNTOMAS

La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, prdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio7,9-11. Al examen fsico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica de la enfermedad5, al igual que los pacientes con infeccin latente8.

DIAGNSTICO
El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la

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radiografa de trax, adems que algunos estudios han mostrado una presentacin menos llamativa de los sntomas en la mujer embarazada5. Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin y el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis11. Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solucin salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo. En ltimo caso se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o fibrobroncoscopa para la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. Radiografa de trax: Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas. En pacientes asintomticas se debe postergar su realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional7,11. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la deteccin de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, adems de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induracin de 5 mm o mayor: - Persona infectada con VIH - Contacto reciente de persona con tuberculosis - Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis Induracin de 10 mm o mayor: - Inmigrante de rea endmica de tuberculosis - Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa - Trabajadores de la salud - Usuarios de drogas endovenosas Induracin de 15 mm o mayor: - Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo depender del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), adems del perfil de resistencia a las drogas en las distintas reas7. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 aos que tengan una radiografa de trax limpia con a) reaccin de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endmica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12,13. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. En general el tratamiento se realiza con un rgimen de mltiples drogas, por un perodo que va de 6 a 9 meses, con isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol. Estas son las drogas consideradas de primera lnea7,11,12. Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/da (hasta un mximo de 300 mg/da). Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da va oral o endovenoso una vez al da. (mximo 600 mg/da). Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/da dos veces por semana o 25-30 mg/kg/da tres veces por semana. Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un mximo de 2 g) una vez al da. Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos similares tanto en la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueado mediante la administracin conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ da5,11,12. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepticas durante el tratamiento12. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalas fetales, aunque un estudio mostr una incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones5,11.

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TUBERCULOSIS

EN EL EMBARAZO

Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostr una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre)5,11. Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestacin5,11. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el cido para-aminosalicilico, Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11. Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototxico en el feto5,12. Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos teratognicos en el sistema nervioso central, sistema esqueltico y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato14. Las drogas antituberculosas de primera lnea llegan al lactante a travs de la leche materna en proporcin variable, pero pueden ser administradas a la madre en forma segura, sin efectos deletreos para el recin nacido5. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera lnea, se han empleado esquemas de segunda lnea en los pacientes con bacilos multirresistentes, con buenos resultados de tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por lo cual debido al potencial efecto teratognico algunos autores recomiendan el trmino del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda lnea15.

en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17,18. Estas patologas fueron ms frecuentes cuando el diagnstico fue tardo en el embarazo, el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas, adems de la localizacin cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18. Un estudio mostr una mortalidad neonatal del 18,7% cuando el diagnstico y tratamiento se realiz tardo en el embarazo (segundo y tercer trimestre), mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5,17,19.

TUBERCULOSIS

CONGNITA

La tuberculosis congnita es poco frecuente, siendo ms frecuente la tuberculosis neonatal. Es an ms raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7. Solo se han reportado 300 casos, la mayora secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7. Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, vena umbilical (complejo primario en el hgado) y lquido amnitico (mltiples focos primarios en pulmn e intestino)7,16. La presentacin clnica ms frecuente corresponde a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin deficiente, letargia y adenopatas5,7,20. Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones tuberculosas ms uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario heptico c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodo postnatal5,16,20. El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clsicas en la radiografa de trax, lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5,7.

TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

RESULTADO

PERINATAL

Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologas en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16, adems de un aumento

La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo rganos del cuerpo, siendo el lugar ms frecuente el pulmn. Sin embargo, aunque menos comn, la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociacin con la infeccin por VIH21. Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios de ubicacin extrapulmonar ms frecuente, aunque potencialmente cualquier rgano puede verse afectado22.

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La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Ms frecuente es la diseminacin hematgena o linftica del bacilo al aparato genital22. La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo, endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal y pelviano crnico, alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente, requiriendo ciruga solo en los casos de grandes abscesos tuboovricos11,21-23.

CONCLUSIN
A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la poblacin general, es importante estar alerta, ya que en el ltimo tiempo se ha visto un aumento de la infeccin en todo el mundo, en especial por su relacin con el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazada del problema. Por esta razn es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz en la mujer gestante, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronstico materno y fetal es muy bueno.

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