Assistance Sociale dans la Rgion Mditerranenne

LA TUNISIE

C.A.I.MED. Centre for Administrative Innovation in the Euro-Mediterranean Region c/o Formez - Centro Formazione Studi Viale Campi Flegrei, 34 80072 Arco Felice (NA) Italy Tel +39 081 525 0211 Fax +39 081 525 0312 e-mail gpennella@formez.it nvolpe@formez.it

The views expressed do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the United Nations and of Italian Department for Public Administration, Formez and the Campania Ragion Administration

Introduction
Cette tude se propose dvaluer lefficience des programmes de lAdministration publique tunisienne en matire de welfare ainsi que les reformes pour la modernisation du secteur de la sant. Les diffrentes aspects analyss sont: ? lactuel modernisation publique; ? le contexte des politiques sociales; ? le cadre de la rforme sanitaire. Dans ce cadre, la Tunisie, aprs stre hisse au rang des pays mergents, aborde le XXIe sicle forte des acquis raliss depuis le changement du 7 novembre 1987 sur la voie du progrs et de la prosprit. Elle aspire consolider les fondements dune socit mergente et relever par la mme les dfis afin de rejoindre le peloton des pays dvelopps, conformment lobjectif fix par toutes les Institutions. Rattraper le peloton de pays dvelopp et difier une socit au dveloppement intgral apparat dsormais comme un objectif accessible pour la Tunisie au terme de la deuxime dcennie de ce sicle, compte tenu des acquis raliss grce aux rformes engages depuis le changement et aux choix prsidentiels.

1. Les politiques sociales dans le cadre des changements

Le Xme Plan (2002-2006)1 , dans lequel le dveloppement social occupe une place de choix parmi les priorits, constitue une tape cruciale au cours de laquelle ldification de la socit du savoir est et sera encore le choix stratgique dterminant pour atteindre lobjectif souhait. Au plan politique, dimportantes
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Le Xme Plan: www.tunisie.com

ralisations ont t accomplies. Elles ont trait linstauration de lEtat de droit et des institutions, la conscration de la dmocratie et des droits de lhomme, au dveloppement du rle de la socit civile et limplication de lensemble des citoyens dans llaboration des choix fondamentaux du pays. Paralllement ces considrations structurelles, dimportantes ralisations ont t enregistres en matire de dveloppement humain, qui traduisent les orientations de la stratgie de dveloppement fonde sur lindissociabilit des dimensions conomique et sociale de luvre de dveloppement, aussi en considrent que aujourdhui la population tunisienne, qui slve environ 9,9 millions dhabitants, a pu baisser le taux daccroissement naturel, grce une politique avant-gardiste de planification familiale. En effet, le taux de croissance dmographique sest tabli 1,08% et il est le plus faible du continent africain. Cet approche se reflte travers lattention accrue accord aux catgories vulnrables de la socit et aux familles dmunies ainsi que la poursuite dun rythme soutenu des transferts sociaux au profit des secteurs de linstruction et de lenseignement, de la sant et de la couverture sociale, en plus du renforcement de la solidarit nationale en vue damliorer les conditions de vie dans les zones dombre2 (poches de pauvret); ce qui a permis de rduire la pauvret et la marginalisation et de consolider les fondements de la solidarit au sein de la socit tunisienne. Aujourdhui en Tunisie il y a plusieurs actions envisag pour soutenir les ingalits sociales, malgr a dans le domaine sanitaire on a encore plusieurs problmes, que seront analyser, que seront analyser. La politique sociale mise en uvre au cours de la dernire dcennie a contribu dune manire efficace lamlioration gnrale du niveau de vie et la rduction de la pauvret. En effet, depuis les dernires annes, la Tunisie a dvelopp une politique active dinsertion socio-conomique des populations les
La politique tunisienne de promotion des "zones d'ombre" a galement permis l'lectrification et l'adduction de l'eau potable au bnfice de 63151 foyers, la construction ou l'amlioration de 19736 logements, l'amnagement de 3565 kilomtres de routes, la construction de 140 coles et la ralisation de 33 projets d'assainissement et de lutte contre la dsertification; outre l'dification de plusieurs "maisons de jeunes".
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plus pauvres ,et a repris, dans lAgenda 21 national, trois majeurs objectifs: ? accorder une attention plus grande aux familles et aux personnes dmunies ou sans soutien familial en vue de rduire la pauvret; ? assurer lintgration des ncessiteux en mesure de travaille dans le processus productif en leur permettant daccder une source stable de revenus; ? garantir une gestion efficace d programmes sociaux et des es transferts sociaux en vue dune plus grande quit sociale. Le soutien aux pauvres est assur, au niveau international, de plusieurs financements, qui provient de Fonds Montaire International (FMI) et de Programme des Nations Unies pour le Dveloppement (PNUD). Les transferts sociaux constituent un lment essentiel de la politique de dveloppement humain et social de la Tunisie. Ils reprsentent aujourdhui 19% environ du PIB et touchent aux secteurs de lducation, de la sant, de la formation, de la compensation des produits de premire ncessit, mais galement des programmes daide et de soutien aux familles vulnrables et des programmes de dveloppement. Ces diffrentes rformes ont permis dintroduire des changements fondamentaux dans la socit. Ainsi, le niveau de vie sest sensiblement amlior, les attributs du bien-tre se sont gnraliss, la classe moyenne sest largie, lconomie sest diversifie et sa capacit sadapter rapidement aux changements sest renforce. En outre, les rpercussions de la transition dmographique et le changement de la structure par ge de la population qui en dcoule ainsi que les problmatiques et nouveaux comportements sociaux qui les accompagnent seront pris en compte. En effet, alors que le taux daccroissement dmographique continue baisser, la tranche dge de la population active slargira entranant des pressions croissantes sur le march de lemploi. Au mme temps, le nombre de personnes ges continuera crotre avec ses effets induits sur les rgimes de couverture sociale et sanitaire. Les catgories sociales besoins spcifiques ont continu bnficier, de leur ct, dune attention particulire travers la ralisation de programmes au avantage de familles revenu

modeste, de personnes ges, des personnes handicapes et denfants dpourvus de soutien, tout en veillant amliorer davantage le ciblage des bnficiaires. lheure actuelle, les changements profonds des modles de dveloppement impliquent de focaliser lattention, en premier lieu, sur le capital humain et le potentiel technologique; ce qui ncessite lintensification de linvestissement dans le savoir en tant quorientation majeure de la prochaine tape. Une attention particulire a t accorde galement aux nombreux efforts visant amliorer les quilibres stratgiques relevant de dveloppement rgional, garant de la cohsion nationale et de linstauration des fondements dun dveloppement durable assurant la poursuite de la croissance et offrant aux gnrations futures des opportunits nouvelles de progrs dans touts les secteurs. Aussi la Constitution3 tunisienne soutient clairement que la prosprit de la Nation pose ses bases sur le tat-providence (le Welfare-State) de la famille et sur le droit des citoyens au travail, sur la protection de la sant et sur lducation. Dans le contexte gnral de ce travail, on a mis en vidence les aspects le plus importants. Sagissant de la femme et la famille, dimportants acquis ont t raliss en matire dintgration delle mme dans le processus de dveloppement et de promotion de ses potentialits dans divers domaines grce la conscration du principe dgalit des sexes surtout dans lenseignement et lemploi. Paralllement, les efforts sont focaliss sur lamlioration de la couverture sanitaire et sociale de la femme, la lutte contre lanalphabtisme en milieu fminin et le renforcement des capacits productives de la femme ainsi que lamlioration de son employabilit par son insertion accrue dans les filires scientifiques et techniques en rapport avec les exigences des nouveaux mtiers. Pour la jeunesse, les principales orientations de la prochaine priode sappuyant principalement sur:

Approuv la Constitution de la Rpublique Tunisienne avec la Loi n 59-57 du juin 1959.

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? la consolidation des canaux de dialogue avec la jeunesse, sa sensibilisation aux dfis futurs et son imprgnation par la culture nationale; ? louverture de nouveaux horizons la jeunesse facilitant son adhsion la vie publique; ? le dveloppement des capacits des jeunes et la facilitation de leur adhsion la socit du savoir travers lintensification des espaces sy rapportant; ? la garantie de lgalit des chances des jeunes pour bnficier des prestations des structures de jeunesse; ? la diversification des espaces de loisirs en faveur des jeunes et le renforcement de linfrastructure de base en leur faveur. Pour ce qui concerne lenfance, laction est poursuivie afin damliorer le taux de couverture du cycle pr-scolaire (25% en 2006 contre 17% actuellement), de diffondre la culture des droits de lenfant sur une large chelle, de consolider la protection de lenfance besoins spcifiques et de gnraliser lanne prparatoire lenseignement de base. L'ducation est obligatoire pour les garons et les filles entre 6 et 15 ans. Le taux dalphabtisation a atteint 77,6% en 2003. Depuis son indpendance en 1956, la Tunisie consacre chaque anne environ 25% du budget de l'Etat l'ducation et la formation professionnelle. En outre, on a entirement reform le systme ducatif en Tunisie selon des mthodes modernes et occidentaux. Le ministre de lducation en personne, M. Mohamed Raouf Najar, a tabli un programme afin dencourager les garons de 11 ans continuer leur formation By integrating modern concepts, we grant the system the capacity and the capability to remain open. Le Pays a choisi le modle occidental fond sur la libre comptition dune ducation de base, sur une formation plus moderne et sur lactualisation des ressources ducationnelles dans le but daugmenter la qualit de linstruction et de lenseignement. A la premire runion du Conseil suprieur de promotion des ressources humaines (mai 2004), le Premier ministre, M. Mohamed Ghannouchi, a ajout que la Tunisie, qui a pari sur le dveloppement de ses richesses humaines, a donn ce choix une nouvelle et plus forte impulsion depuis le Changement, travers les multiples reformes, les initiatives et les mesures qui ont touch tous les domaines, ce qui lui a valu d'occuper une place remarquable

sur la scne internationale, en matire d'investissement dans l'ducation, l'enseignement et la formation. La Tunisie continue de miser sur l'lment humain en tant que choix constant dans l'dification de la socit de demain, et ce, travers la poursuite de la mise en oeuvre de l'cole de demain, tout en oeuvrant promouvoir le secteur de l'enseignement et de la formation afin de l'adapter aux exigences de la modernit. Le ministre a aussi ajout que les efforts sont galement axs sur la gnralisation des instituts suprieurs des tudes technologiques d'une manire progressive ainsi que sur le renforcement des filires scientifiques et d'ingnierie l'effet de soutenir l'volution technologique que connat le pays.

2. Les programmes de dveloppement social

Les programmes de dveloppement social de la Tunisie ont t diffrentes. Initialement, le Programme de dveloppement des Nations Unies (PNUD) a apport un appui laction du Gouvernement visant mettre en uvre un systme dinformation capable de suivre les incidences de ces programmes sur la pauvret. Ensuite, le Programme national daide aux familles ncessiteuses qui fournit une assistance sociale, subventions directes pour les produits alimentaires de base, soins de sant gratuits pour les familles ncessiteuses, prts au logement et prts dtudes, et assistance spciale des groupes de population tels que les personnes ges et les handicaps. La Tunisie a aussi des programmes de dveloppement rgional pour amliorer la situation dans les zones moins dveloppes, telles que les montagnes du nord-ouest. Laccent est mis principalement sur la construction dinfrastructure routire, lectricit, dispensaires et eau potable, mais aussi sur la coopration parmi les services sanitaires qui ne sont pas trop modernes. Les programmes rgionaux de dveloppement (PRD), qui ont t crs en 1973, et restructurs en 1987, ciblent toutes les couches de la population et les zones dfavorises dans une rgion. Ils comportent quatre composantes:

1. 2. 3. 4.

la formation professionnelle; la cration et la consolidation de postes demplois; lamlioration des conditions de vie; la fourniture de complments de revenu par les chantiers rgionaux.

Outres aides sont accordes notamment dans le cadre du Programme daide aux personnes handicapes, incapables de travailler, et du Programme daide permanente aux personnes ges sans soutien familial. Des aides ponctuelles sont fournies loccasion des ftes religieuses et des rentres scolaire et universitaire au profit des lves et tudiants issus des familles ncessiteuses, en espces ou en nature et la gestion de ces programmes se caractrise par limportance du secteur associatif notamment lUnion Tunisienne de Solidarit Sociale (UTSS), Organisation non Gouvernementale (ONG) reprsente dans toutes les rgions. De part du Gouvernement tunisien aussi les accs aux soins dans les structures publiques de sant, la prestation de soins, un rgime de gratuit ou de tarifs rduits (suivant la situation de la famille), illustrent la volont politique dassurer la meilleure couverture sanitaire aux populations ncessiteuses et revenu limit, qui ne peuvent pas lassurer aux prix cotants. Les programmes dassistance mdicale sont caractriss par la diversit des mthodes dintervention et par une forte couverture des ayants besoin ; ces programmes ont connu durant la priode 1990-2001 un renforcement important. Egalement, la Caisse Nationale de la Scurit Sociale (CNSS) prend en charge les indemnits dues aux travailleurs licencis pour des raisons conomiques ou techniques, ainsi que leurs droits lgaux lorsquil est tabli quils ne peuvent les recouvrer en raison de cessation de paiement de lentreprise. On a aussi les programmes de dveloppement rural intgr (PDRI) et les programmes de dveloppement urbain intgr (PDUI). Au contraire, le Fonds de Solidarit Nationale (FSN) intervient pour financer des projets buts multiples (infrastructures, raccordements) dans les zones dombre et accord des crdits. Il a t cr en 1993 avec lobjectif dintervenir dans les zones dfavorises afin dassurer leur dsenclavement, lamlioration des conditions de

vie et leur insertion. Ses actions sont dordre conomique (infrastructure, sources de revenus), social (sant, eau potable, lectrification) ducationnel et culturel (ducation, culture, vie associative). Enfin, la Banque Tunisienne de Solidarit, cre en 1997, renforce le dispositif de micro crdits au profit des populations non ligibles au systme bancaire classique fait de garantie des prts. Deux populations cibles ont merg partir de lintervention de cette banque, la premire concerne les diplms de lenseignement suprieur qui ont des comptences professionnelles mais qui nont pas les moyens pour la cration des projets (le crdit peut atteindre environ 20.000 dinars), et la deuxime est forme par les populations pauvres qui ont besoin de petites sommes dargent pour crer des projets notamment en petits mtiers et en artisanat. Ces prts sont octroys en vue de rduire le chmage des jeunes et de produire des revenus dans les zones pauvres.

3. Le contexte sanitaire tunisien

La Tunisie est class dans la catgorie des pays revenu intermdiaire et niveau de dveloppement moyen4 . Dans ce cadre les indicateurs de sant de la Tunisie sont globalement assez satisfaisants. Parmi les plus pertinents des progrs accomplis en matire sanitaire est le taux de mortalit infantile: il est pass 25,8 pour 1000 en lan 2000. Lesprance de vie moyenne la naissance est de 72,2 ans, avec une esprance masculine de 70,1 ans et une esprance fminine de 74,2 ans. Cette esprance de vie a augment de plus de trois ans durant les quinze dernires annes. Ces chiffres traduisent la transition dmographique et pidmiologique que traverse actuellement la Tunisie. Ltat tunisien a toujours considr la sant publique comme une des priorits nationales en leur allouant des moyens financiers importants; ainsi, en 2000, 8,5% du budget de ltat tait consacr aux dpenses publiques de sant. Chaque citoyen a droit daccs toutes les structures tatiques de sant, quel que soit son revenu.
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Banque Mondiale, UNICEF et OMS.

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Toutefois, laccs aux soins de deuxime et troisime niveaux se fait par dcision du mdecin soignant. Lvolution de le infrastructure sanitaire et limportance de la sant en gnrale en Tunisie est bien visible si on analyse les dates suivant: Infrastructure sanitaire (Source: Ministre de la sant)
1990 1991 Nombre d'hpitaux 156 158 1992 1993 1994 159 159 162 1995 1996 1997 1998 162 162 162 163 1999 2000 2001 2002 164 167 167 168

Centres de sant de 1506 1516 base Nombre de lits actifs (dans le secteur public)

1566 1663 1730

1777 1841 1886 1922

1957 1981 2008 2028

15352 15449 15845 15562 15812 15863 15792 15943 16013 16256 16659 16659 16682

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Dpenses publiques

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% dpenses publiques de sant/budget

7.5

7.8

8.4

8.1

8.6

8.8

9.0

8.9

9.1

8.7

8.5

6.9

8.1

8.0

% dpenses publiques de sant/PIB

2.2

2.2

2.2

2.2

2.4

2.3

2.3

2.3

2.2

2.1

1.9

2.2

2.0

1.9

Source: Institut National de la Statistique dcembre 2003

La politique nationale de sant tunisienne vise assurer lquit, laccessibilit physique et financire aux structures de soins tout en matrisant les cots, lobjectif final est de satisfaire au mieux les besoins des populations. Aujourdhui la politique publique vaccinale permet plus de 90% des enfants tunisiens de moins dun an dtre vaccins, en particulier contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche, la poliomylite, la rougeole ou encore par le BCG (bacille de Calmette et Gurin). En principe le secteur sanitaire sest dvelopp en tant que secteur public, mais il a connu depuis le dbut des annes 1990 une participation fortement accrue du secteur priv. Le secteur public est le principal fournisseur des soins de sant, surtout pour les prestations de premire ligne et la mdecine prventive ainsi que pour les soins hospitaliers. Sa part reprsente 40% de la consommation de mdicaments. Il est organis en trois niveaux: - les centres de soins de sant de base. Ceux-ci assurent les soins courants et les actions de prvention. Sont galement considrs comme structures de premier niveau les hpitaux de circonscription et les maternits.

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- les hpitaux rgionaux. Ils sont installs le plus souvent au niveau du chef-lieu de chaque gouvernorat, ils assurent au minimum des prestations de mdecine gnrale, chirurgie gnrale, obsttrique, pdiatrie et ophtalmologie. - les hpitaux universitaires. Ils ont pour mission principale de dispenser des soins hautement spcialiss. Ils sont localiss dans les grandes agglomrations du pays. Limplantation des structures et des tablissements publics permet 90% de la population de se situer moins de 5 km dun centre de soins. Nanmoins, il subsiste de relles disparits, notamment qualitatives, entre les zones urbaines et rurales en matire de disponibilit des services de sant. Evolution de l'infrastructure sanitaire public (annes 1998-2002) Catgorie Hpitaux gnraux 1998 10 1999 11 13 32 106 14 24 1957 2000 21 18 32 118 14 24 1981 2000 2220 33 2001 2002

Instituts de sant, Centres et Hpitaux 12 Spcialiss Hpitaux rgionaux Hpitaux Circonscription de 31 96

Maternits autonomes 14 Groupement de sant 24 de Base Centre de Sant de 1922 Base

Source: Institut National de la Statistique - dcembre 2003 Hpitaux publics qui ne dpendent pas du ministre de la Sant publique sont:
o o

3 Hpitaux militaires; 1 Hpital des Forces de scurit intrieure en Tunis.

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A ct du secteur public, sest dvelopp en Tunisie un secteur parapublic assez important parce que il comprend les polycliniques (six pour la prcision) appartenant la Caisse National de Scurit Sociale (CNSS)5 , les services mdicaux autonomes de certaines entreprises, ainsi que les services de sant de certains ministres (de lIntrieur et de la Dfense). En Tunisie, en effet, la gestion de la scurit sociale est partage par deux caisses: la CNRPS (la Caisse Nationale de Retraite et de Prvoyance Sociale), qui couvre les salaris du secteur public de 450.000 adhrents et la CNSS, qui soccupe du secteur priv6 . Le secteur priv est constitu des rseau de mdecine gnrale ou spcialise, de grossistes rpartiteurs, de pharmacies dofficine, de laboratoires danalyse mdicale, et dun certain nombre de structures dhospitalisation: les cliniques. Ce secteur reprsente 48% du personnel mdical, 7% du personnel paramdical, 83% des pharmaciens et 72% des mdecins dentistes. Les cliniques reprsentent environ 11% de loffre globale mais cette offre est caractrise par une trs forte disparit gographique puisquelle est localise essentiellement le long des ctes et dans les zones o vivent les populations les plus solvables. Evolution du personnel mdical, juxta mdical et paramdical du secteur de la sant (annes 1998-2002) Catgorie Mdecins Dentistes 1998 1999 2000 2001 2002 6819 7149 7444 8278 8463 1276 1301 1315 1380 1394

Pharmaciens 1623 1690 1951 1998 2050 Personnel 26666 27050 27392 30392 31429 Paramdical*

La CNSS est un tablissement public, dot de la personnalit civile et de l'autonomie financire et rattach au Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit. 6 Le rle jou par la CNSS dans la protection de la sant a t renforc ensuite lentre en vigueur de lActe n.94-28 en 1995 avec une particulier attention les dommages et les incidents sur le travail par exemple.
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*techniciens suprieurs, infermiers et auxiliaires de sant. Source: Institut National de la Statistique - dcembre 2003 Certaines prestations ralises essentiellement ou exclusivement dans des structures prives, par exemple l'hmodialyse, sont entirement prises en charge par les Caisses de scurit sociale. Dans le cadre de recherche en thme de sant, la Tunisie compte aujourdhui quatre facults de mdecine, une facult de pharmacie, une facult de mdecine dentaire, trois coles suprieures de sant et dix-neuf coles professionnelles de sant. Cette volution traduit laugmentation continue des cots et de la demande. La part du produit intrieur brut (PIB) alloue au secteur de la sant atteint ainsi des pourcentages nettement suprieurs 5% depuis une dizaine dannes, tout en restant contenue des niveaux sensiblement infrieurs aux ratios des pays industrialiss (en Belgique par exemple on n'a libralis que le commerce des biens or les services de sant reprsentent 60% du PIB et des emplois belges). 3.1. Du financement de la sant Le financement de la sant demeure une proccupation. Il doit tre bas sur la solidarit nationale en vue de l'accs aux soins pour tous. A ce titre, le principe de la gratuit des soins est raffirm dans un cadre juridique renouvel dans les deniers annes. Le financement doit concerner en priorit la prvention, les services de soins de sant de base, la planification familiale et l'ducation sanitaire. La croissance des dpenses de sant sest traduite par une augmentation importante des frais pays par les familles qui atteint dsormais 50% du budget, compensant ainsi (avec la participation des Caisses) la baisse de la part de lEtat, qui est passe 30% au cours des deux dernires dcennies. Les diffrentes sources de financement des dpenses de sant peuvent tre regroupes en trois grandes catgories: ltat, les Caisses de scurit sociale et les mnages.

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En 15 ans, la charge du financement des dpenses de sant sest profondment modifie: la part de ltat a rgress, alors que les dpenses prives des mnages sont passes de 34% prs de 50%. En matire de prise en charge des dpenses pharmaceutiques, il existe deux cas de figure principaux: ? dans les structures hospitalires publiques, les patients qui ne bnficient pas de lassistance mdicale gratuite rserve aux plus dmunis, paient le plus souvent un ticket modrateur daccs global la structure de soins; ce ticket permet de bnficier la fois de lhospitalisation, des actes mdicaux prodigus et de la fourniture des mdicaments; ? dans les pharmacies dofficine, lachet du mdicament est quasiment exclusivement financ par le patient, les possibilits de remboursement par les caisses de scurit sociale restant trs limites et le recours des assurances prives tant peu dvelopp. Mais, aujourdhui, on sait quen Tunisie nest pas facile comparer les trois secteurs sanitaires, parce que le priv est maintenaient le plus dvelopp dans ce domaine et mme le Gouvernement est lui plus proche grce les financements dispens. Mme si l'offre prive de soins ambulatoires et d'hospitalisation (cabinets mdicaux et dentaires, cabinets de soins paramdicaux, cliniques mono et pluridisciplinaires) n'est pas soumise une rgulation de son implantation gographique, mais des normes de btiments, d'installations techniques et d'quipements, elle s'est concentre de faon considrable dans les grandes agglomrations urbaines.

4. Les raisons de la rforme sanitaire tunisienne

Le droit la sant est ainsi reconnu toutes les populations dans les lois fondamentales des socits, traduisant leurs valeurs d'quit, de qualit et d'efficience des systmes de sant ainsi que la place qu'elles accordent la satisfaction des bnficiaires.

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Pour atteindre cet objectif, les pouvoirs publics tunisiens sont appels veiller lquilibre global du systme de sant, en tenant compte de l'impact de l'environnement politique et socioconomique pour assurer la combinaison optimale entre les besoins de sant de la population, sa demande de soins et l'offre de prestations disponibles. La recherche des quilibres entre le systme de sant et les rformes qui y ont t introduites est motive par quatre raisons majeures: politico-conomiques, socioculturelles, dmographiques et pidmiologiques et enfin thiques. Sagissant de la couverture sociale et sanitaire en Tunisie, les principales orientations sont les suivantes: ? la rforme du systme dassurance-maladie travers la mise en place dun rgime de base obligatoire, unifi et gr par les Caisses de scurit sociale garantissant aux assurs sociaux une couverture suffisante et des rgimes complmentaires facultatifs dont la gestion sera confie simultanment aux caisses et aux compagnies dassurances; ? la gnralisation progressive de la couverture sociale lgale dau moins 90% pour toutes les catgories affilies aux rgimes de scurit sociale; ? la mdecine scolaire et universitaire et les programmes nationaux prioritaires, tout en mettant en place un systme efficace dalerte sanitaire permettant lintervention temps, en rapport avec louverture croissante du march intrieur et les risques qui en dcoulent; ? la simplification des procdures pour faire bnficier des services de sant toutes les tranches dge et toutes les catgories sociales; ? le renforce de la mdecine de pointe et la mdecine durgence ainsi que les nouveaux modes de soins tels que les hpitaux de jour, en poursuivant les programmes arrts en la matire et en multipliant les canaux de coopration et de recherche scientifique avec les structures nationales et trangres spcialises; ? la promotion de lindustrie pharmaceutique locale notamment pour les produits gnriques et encadrer le secteur pour sadapter aux exigences dune conomie mondialise.

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5. Les cinq axes de dveloppement sanitaire

Des perspectives de dveloppement du systme de sant tunisien ont t prsentes, en rfrence au modle conceptuel d'valuation prconis par l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS), alors qu'un projet de rforme de l'assurance maladie des rgimes de scurit sociale est soumis une concertation avec les diffrentes parties concernes. Les orientations prconises s'articulent autour de cinq axes: 1. La promotion des prestations de soins en amliorant l'accessibilit aux services, notamment dans les zones sous desservies, en introduisant de nouveaux modes de dispensation, d'organisation et de gestion des prestations de soins dans le cadre d'une stratgie d'assurance continue de la qualit. 2. Le financement des prestations de soins, avec la mise en uvre de la rforme de l'assurance maladie, doit permettre une amlioration de l'accessibilit financire de la population aux soins, tout en surveillant l'volution des dpenses totales de sant et en dveloppant les capacits de gestion du systme. 3. Des propositions relatives la mobilisation de ressources sont avances dans les domaines de mdicament, de la formation des professionnels de sant et de la recherche sur le systme de sant. Maintenues depuis quelques annes une proportion respectable de 5.5% du PIB, les dpenses totales de sant s'accrotront rapidement l'entre en vigueur de la rforme de l'assurance ma ladie. 4. L'adaptation de la gouvernance du systme de sant au nouveau contexte est ncessaire et devrait se dvelopper autour de la conception de standards de rfrence du systme de sant, sur l'valuation de ses performances et sur l'information et la communication avec ses usagers. 5. La ractivit du systme de sant, nouvelle notion dont les

contours sont encore flous, devrait tre analyse et adapte au contexte spcifique du pays.

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5.1. La formation professionnelles et la recherche sur le systme sanitaire: limportance de lICT La formation des professionnels de sant, gre en co-tutelle par les ministres de la sant publique et de l'enseignement suprieur pose une problmatique d'adquation quantitative et qualitative aux besoins et aux capacits de rsorption du systme de sant. Aujourdhui en Tunisie on se pose la question si le systme forme la base suffisamment de professionnels. Dans l'absolu, il en forme trop mais dans le dtail, certaines spcialisations restent rares telles que certaines spcialits mdicales lourdes et astreignantes ou certaines spcialits de techniciens suprieurs. Le systme actuel se caractrise par la faiblesse de la formation continue des professionnels de sant, dans un environnement caractris par l'volution rapide des connaissances et des techniques. Une stratgie cohrente de formation continue des professionnels de toutes catgories, publics et privs, devrait tre labore et mise en uvre, en coordination avec les organisations professionnelles, les socits savantes et les organes de financement du systme. Autre les ressources humaines classiques du systme de soins, le domaine de la sant ncessite le dveloppement de capacits dans les disciplines de gestion, des biotechnologies et des nouvelles technologies de l'information et de la communication. Il serait souhaitable de dvelopper une orientation spcifique ces domaines, en collaboration avec l'enseignement, pour mobiliser des ressources humaines qualifies l'emploi dans le secteur de la sant. La recherche constitue une ressource importante du systme, insuffisamment exploite malgr la nouvelle organisation rcente et lintroduction de lICT dans les structures sanitaire les plus spcialises. En effet, le Rseau National de Sant (RNS) administr par le CIMSP (Centre Informatique du Ministre de la Sant Publique) connecte plus de 84 tablissements incluant: ?tous les Centres Hospitaliers Universitaires;

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?44 hpitaux rgionaux et de circonscriptions et toutes les Directions Rgionales de la Sant.

Ce rseau aura comme application entre autre la tlmdecine et permettra d'amliorer la qualit de service de sant dans les zones rurales en tirant profit des comptences du personnel mdical qualifi concentr dans les grandes villes. CONCLUSION
La Sant, longtemps considre comme un investissement non productif de richesses, est de plus en plus rige comme facteur de dveloppement et de production. En effet, l'tat de sant est un lment important dans l'apprciation du dveloppement humain auquel le systme de sant contribue, participant ainsi l'essor conomique d'une collectivit ou d'un pays et relever les dfis du dveloppement durable. Le systme de sant est aussi un facteur de production conomique, par l'importance des ressources humaines employes et sa masse salariale, le volume des moyens financiers qui lui sont consacrs et par sa contribution maintenir les capacits physiques et mentales de l'Etre Humain, principale ressource du secteur de production. Elle constitue une proccupation majeure des pouvoirs publics de la majorit des pays et de certaines organisations internationales qui prconisent tous des rformes des systmes de sant pour concilier entre les valeurs des socits et les impratifs conomiques, dans un environnement marqu par l'accroissement des besoins de la socit civile et l'volution rapide de l'offre de soins, tant au niveau des ressources humaines que des technologies. Dans le contexte actuel de l'volution du systme de sant tunisien et des rformes qui y sont entreprises, la rgulation constitue un des piliers fondamentaux de sa bonne gouvernance. Cette rgulation s'articule autour des droits des patients et leur information et sur la valorisation des ressources humaines du systme de sant. L'information des patients devrait tre soutenue par des dispositions rglementaires communiquant des donnes relatives l'emploi efficace des services de sant et la performance des divers dispensateurs, notamment sur leurs cots et leurs rsultats ainsi que la promotion du rle des associations et

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mouvements de consommateurs. Quant la valorisation des ressources humaines, elle s'articulera autour d'une gestion coordonne de l'emploi et des comptences, par la promotion de la formation continue dont les modalits de mise en uvre sont concevoir.

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