Condicoes Gerais Particulares 445

SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Seguro Sade Coletivo Empresarial
Produto 445 Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Condies Gerais

Registro ANS 000043
0057.7162.1797
SulAmrica Sade
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ndice
Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial Produto 445 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Subestipulante Condies Gerais....................................................................................................1 1 Objeto do Seguro ................................................................................................1 2 Definies ...........................................................................................................2 3 Coberturas e Procedimentos Garantidos .............................................................6 4 Excluses de Coberturas ...................................................................................12 5 Carncia ...........................................................................................................14 6 Reembolso ........................................................................................................15 7 Rede Referenciada ...........................................................................................18 8 Coparticipao ..................................................................................................19 9 Validao Prvia de Procedimentos..................................................................19 10 Contratao do Seguro .....................................................................................20 11 Incluso de Segurados ......................................................................................20 12 Planos de Seguro ..............................................................................................21 13 Prmios.............................................................................................................21 14 Reajustes do Prmio do Seguro ........................................................................22 15 Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria ............................................24 16 Excluso do Segurado ......................................................................................24 17 Extenso de Cobertura Assistencial ..................................................................25 18 Vigncia e Condies de Renovao Automtica .............................................27 19 Cancelamento Antecipado .................................................................................27 20 Cancelamento do Seguro ..................................................................................28 21 Divergncias Mdicas .......................................................................................28 22 Sigilo Mdico ....................................................................................................29 23 Foro ..................................................................................................................29
Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade
Proposta de Seguro - Estipulante
N do Estudo
Protocolo
Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia - 445 Informaes Cadastrais 01-Razo Social do Estipulante 02-Nome Fantasia 03-Ramo de Atividade 04-CNPJ 07-Endereo 11-Bairro 16-Endereo de Cobrana 20-Bairro 25-Nome do Responsvel/Contato 21-CEP 12-CEP DV 05-Inscrio Estadual
06-Inscrio Municipal
08-Nmero 09-Complemento 10-Municpio 13-UF 14-DDD-Fone 15-Fax | | 17-Nmero 18-Complemento 19-Municpio 22-UF 23-DDD-Fone | | 24-Fax
26-Cargo do Responsvel/Contato 27-Telefone do Responsvel/Contato 28-E-mail do Responsvel/Contato Opes de Contratao 30-Total de Vidas Ativas 31-Total de Demitidos 29-Grupo Segurvel (Assinalar uma ou mais opes) e Aposentados | | Scios | | Administradores/Diretores | | Estagirios | | Aprendizes | | Empregados | | Dependentes | | Demitidos e Aposentados 35-Remisso 32-Cobrana ao demitido/ 33-Planos 34-Coparticipao Bsico aposentado direto pela | | sim (Consultas/Exames Simples) | | Quarto Privativo Especial Executivo Mximo (Informar o percentual desejado) seguradora | | no | | Enfermaria | | | | | | | | sim | | no % 36-Vigncia Mnima | | 12 meses | | 24 meses Categorias Profissionais e Planos 39-Categorias Funcionais 37-Relao de Segurados | | Alfabtica | | Matrcula 40-Plano | | Setor 38-Emisso da Fatura | | Internet | | Papel 41-Cd. Plano Uso da Seguradora
Protocolo
1 2 3 Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior Importante: Na existncia de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e da ltima fatura quitada. 42-Nome do Plano de Origem 43-Contrato de Origem N 44-Vigncia do Plano de Origem De At / / / / Informaes sobre o Corretor 45-Nome do(a) Corretor(a) 46-Cdigo SUSEP 49-Estrutura de Apoio 52-Ao de Apoio 53-Pr-Labore % 47-DDD-Fone | | 50-UOP 48-E-mail 51-Estrutura de Venda/Grade 55-Corretagem % 60-Incio de Vigncia / /
Protocolo
54-Agenciamento %
Uso Exclusivo da Seguradora 56-Cd. Empresa 57-Aplice/Desdobramento
58-Sucursal
59-USR Reembolso
obrigatrio assinar frente e verso desta proposta. Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo
1 Via Seguradora Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
Declaraes do Estipulante Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. Temos conhecimento da existncia do SulAmrica Sade - Plano Referncia, acomodao em enfermaria, institudo pela Lei n. 9656/98, e que este me foi oferecido; 2. As informaes prestadas so verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento do prmio vencido; 3. Temos cincia de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado esto em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, e que as mesmas esto sujeitas a atualizaes, como incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 4. A SulAmrica entregou por meio eletrnico o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratao do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC ser entregue tambm por meio eletrnico, por ocasio do envio do carto de identificao. 5. A presente declarao parte integrante das Condies Gerais e Particulares do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrio aos seus contedos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura. Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo
SulAmrica Sade
N do Estudo
Protocolo
26-Cargo do Responsvel/Contato 27-Telefone do Responsvel/Contato 28-E-mail do Responsvel/Contato Opes de Contratao 30-Total de Vidas Ativas 31-Total de Demitidos 29-Grupo Segurvel (Assinalar uma ou mais opes) e Aposentados | | Scios | | Administradores/Diretores | | Estagirios | | Aprendizes | | Empregados | | Dependentes | | Demitidos e Aposentados 35-Remisso 32-Cobrana ao demitido/ 33-Planos 34-Coparticipao Bsico aposentado direto pela | | sim (Consultas/Exames Simples) | | Quarto Privativo Especial Executivo Mximo (Informar o percentual desejado) seguradora | | no | | Enfermaria | | | | | | | | sim | | no % 36-Vigncia Mnima 37-Relao de Segurados 38-Emisso da Fatura | | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | 12 meses | | 24 meses | | Internet | | Papel Categorias Profissionais e Planos 39-Categorias Funcionais 41-Cd. Plano 40-Plano Uso da Seguradora 1 2 3 Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior Importante: Na existncia de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e da ltima fatura quitada. 42-Nome do Plano de Origem 43-Contrato de Origem N 44-Vigncia do Plano de Origem De At / / / / Informaes sobre o Corretor 45-Nome do(a) Corretor(a) 46-Cdigo SUSEP 49-Estrutura de Apoio 52-Ao de Apoio 53-Pr-Labore % 58-Sucursal 47-DDD-Fone | | 50-UOP 48-E-mail 51-Estrutura de Venda/Grade 55-Corretagem % 60-Incio de Vigncia / /
Protocolo
Protocolo
54-Agenciamento % 59-USR Reembolso
2 Via Corretora Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
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N do Estudo
Protocolo
26-Cargo do Responsvel/Contato 27-Telefone do Responsvel/Contato 28-E-mail do Responsvel/Contato Opes de Contratao 30-Total de Vidas Ativas 31-Total de Demitidos 29-Grupo Segurvel (Assinalar uma ou mais opes) e Aposentados | | Scios | | Administradores/Diretores | | Estagirios | | Aprendizes | | Empregados | | Dependentes | | Demitidos e Aposentados 35-Remisso 32-Cobrana ao demitido/ 33-Planos 34-Coparticipao Bsico aposentado direto pela | | sim (Consultas/Exames Simples) | | Quarto Privativo Especial Executivo Mximo (Informar o percentual desejado) seguradora | | no | | Enfermaria | | | | | | | | sim | | no % 36-Vigncia Mnima 37-Relao de Segurados 38-Emisso da Fatura | | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | 12 meses | | 24 meses | | Internet | | Papel Categorias Profissionais e Planos 39-Categorias Funcionais 41-Cd. Plano 40-Plano Uso da Seguradora 1 2 3 Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior Importante: Na existncia de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e da ltima fatura quitada. 42-Nome do Plano de Origem 43-Contrato de Origem N 44-Vigncia do Plano de Origem De At / / / / Informaes sobre o Corretor 45-Nome do(a) Corretor(a) 46-Cdigo SUSEP 49-Estrutura de Apoio 52-Ao de Apoio 53-Pr-Labore % 58-Sucursal 47-DDD-Fone | | 50-UOP 48-E-mail 51-Estrutura de Venda/Grade 55-Corretagem % 60-Incio de Vigncia / /
Protocolo
Protocolo
3 Via Estipulante Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
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Proposta de Seguro - Subestipulante
N do Estudo
Protocolo
26-Cargo do Responsvel/Contato 27-Telefone do Responsvel/Contato 28-E-mail do Responsvel/Contato 29-Planos Bsico | | Quarto Privativo Especial Executivo Mximo | | Enfermaria | | | | | | 32-Total de Vidas Ativas 33-Total de Demitidos e Aposentados Categorias Profissionais e Planos 36-Categorias Funcionais 1 2 3 Informaes sobre o Plano de Origem/Anterior Importante: Na existncia de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e da ltima fatura quitada. 39-Nome do Plano de Origem 40-Contrato de Origem N 41-Vigncia do Plano de Origem At De / / / / Informaes sobre o Corretor 42-Nome do(a) Corretor(a) 43-Cdigo SUSEP 46-Estrutura de Apoio 49-Ao de Apoio 50-Pr-Labore % 55-Sucursal 44-DDD-Fone | | 47-UOP 45-E-mail 48-Estrutura de Venda/Grade 52-Corretagem %
Protocolo
30-Coparticipao (Consultas/Exames Simples) (Informar o percentual desejado) % 34-Relao de Segurados
31-Remisso | | sim | | no 35-Emisso da Fatura

Protocolo
| | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | Internet 37-Plano
| | Papel
38-Cd. Plano Uso da Seguradora
57-Incio de Vigncia / /
obrigatrio assinar frente e verso desta proposta. Local e Data Assinatura do Representante da Empresa Assinatura do Representante da Empresa Assinatura do Corretor sob Carimbo sob Carimbo Principal sob Carimbo
1 Via Seguradora Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
Declaraes do Estipulante Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. Temos conhecimento da existncia do SulAmrica Sade - Plano Referncia, acomodao em enfermaria, institudo pela Lei n. 9656/98, e que este me foi oferecido; 2. As informaes prestadas so verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento do prmio vencido; 3. Temos cincia de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado esto em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, e que as mesmas esto sujeitas a atualizaes, como incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 4. A SulAmrica entregou por meio eletrnico o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratao do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC ser entregue tambm por meio eletrnico, por ocasio do envio do carto de identificao. 5. A presente declarao parte integrante das Condies Gerais e Particulares do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrio aos seus contedos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura. Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo
Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo
Assinatura do Corretor sob Carimbo
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Protocolo
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| | Papel
2 Via Corretora Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
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| | Papel
3 Via Estipulante Sul Amrica Seguro Sade S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
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Sul Amrica Seguro Sade S.A. Registro na ANS n 000043
Coletivo Empresarial Aplice
Estipulante
Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial Produto 445 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1. Objeto do Seguro Sero reembolsadas ao Segurado ou efetuado o pagamento, por conta e ordem deste, diretamente rede referenciada, as despesas efetuadas com os servios mdico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no tratamento das doenas codificadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso - CID 10, da Organizao Mundial de Sade (OMS), para a segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia. Natureza do Contrato O Seguro Sade SulAmrica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro e pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato de adeso, conforme dispe o art. 54, caput, do Cdigo Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas clusulas aprovadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. rea Geogrfica de Abrangncia A abrangncia geogrfica deste seguro, com base na Lei n. 9.656/98 e sua regulamentao, Nacional. Tipo de Contratao O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que tratam as Resolues Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial. Tipo de Segmentao Assistencial Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS na segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia. 1 Produto 445 - Condies Gerais
1.1
1.2
1.3
1.4
SulAmrica Sade 2. 2.1 Definies
Abrangncia Geogrfica Regio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Segurado. Acidente Pessoal Evento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e independentemente de qualquer outra causa, torne necessria a internao hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado. Aplice de Seguro Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratao do seguro. Assistncia Domiciliar / Home Care Assistncia ao Segurado, realizada por profissionais da rea de sade, em ambiente domstico, no hospitalar. Atendimento Ambulatorial Regime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da assistncia hospitalar. Carncia Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas. Carto Proposta Documento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro contratado, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. Carto SulAmrica Sade Carto individual e personalizado, que servir para identificar o Segurado junto Seguradora e Rede Referenciada. Categoria Funcional Conjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10 Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, na Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
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2.11 Cobertura Parcial Temporria Suspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, pelo prazo de at 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenas e leses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade. 2.12 Coparticipao a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realizao de um determinado procedimento. 2.13 Corretor de Seguros Profissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67. 2.14 Dependentes Segurveis Exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial. 2.15 Doenas e Leses Preexistentes Aquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saiba ser portador ou sofredor na poca da contratao do seguro. 2.16 Emergncia Evento que implique em risco imediato de vida ou leso irreparvel para o Segurado. 2.17 Entrevista Qualificada a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/ declarao de sade. 2.18 Estipulante Pessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora, responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de representao dos Segurados perante a Seguradora. 2.19 Grupo Segurado Conjunto de pessoas efetivamente includo no seguro. 3 Produto 445 - Condies Gerais
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2.20 Grupo Segurvel Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto empregatcio mantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante poder abranger os scios, administradores/diretores, estagirios e aprendizes e seus respectivos dependentes segurveis, passvel de aderir ao seguro. 2.21 Hospital-Dia Regime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidade hospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao de procedimentos cobertos pelo seguro. 2.22 Internao Hospitalar Perodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Segurado para tratamento clnico ou cirrgico: a) Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica; b) Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internao clnica tenha sido necessria a realizao de procedimento cirrgico. 2.23 Leitos de Alta Tecnologia Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria. 2.24 Mdico Assistente Profissional mdico, pertencente ou no Rede Referenciada, que atende (assiste) ao Segurado e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento da conduta mdica a ser aplicada. 2.25 Planos de Seguro Conjunto composto pela abrangncia geogrfica, padro de acomodao hospitalar, mltiplos de reembolso, rede referenciada e prmio mensal. 2.26 Prmio a importncia paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante Seguradora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito s coberturas contratualmente estabelecidas. 2.27 Procedimentos de Alta Complexidade Aqueles relacionados no ndice de procedimentos de alta complexidade que compe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS vigente na data de realizao do evento.
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2.28 Proponente Pessoa fsica, devidamente caracterizada pelo vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, que prope o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, dever ser representado por responsvel legal. 2.29 Proposta de Seguro Parte integrante das Condies Gerais do Seguro Sade Coletivo Empresarial, o documento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs do qual expressa a sua inteno de contratao do seguro. 2.30 Rede Referenciada Conjunto de profissionais e instituies, opcionalmente colocado disposio do Segurado para prestar atendimento mdico-hospitalar. 2.31 Reembolso Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, com profissionais ou instituies que no faam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica Sade e plano contratado. 2.32 Segurado Pessoa fsica a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Sade Coletivo Empresarial, sendo: a) Segurado Titular Pessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no seguro, responsvel pelas informaes prestadas no Carto Proposta; b) Segurado Dependente Dependente Segurvel efetivamente includo no seguro. 2.33 Seguradora Sul Amrica Seguro Sade S.A., pessoa jurdica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o n. 000043 na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n. 86.878.469/0001-43, situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903. 2.34 Sinistralidade Resultado da diviso do valor total dos sinistros pelo total de prmios cobrados durante o perodo de apurao.
SulAmrica Sade 2.35 Sinistro
Toda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro. 2.36 Subestipulante Pessoa jurdica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou ainda, esteja sob o controle, direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s) que controle(m) o Estipulante. 2.37 Tabela SulAmrica Sade Relao de procedimentos mdico-hospitalares que servir como base para o Reembolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamento dos Segurados. Esta relao poder ser atualizada com incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. A Tabela SulAmrica Sade est disponvel a todos os Segurados no web site sulamrica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia. 2.38 Urgncia Evento resultante de acidente pessoal ou complicaes no processo gestacional que exija avaliao ou atendimento mdico imediato. 2.39 Validao Prvia de Procedimentos Registro formal na Seguradora do pedido mdico para a realizao de determinados procedimentos mdico-hospitalares.
3.
Coberturas e Procedimentos Garantidos Esto cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS em vigor na data da realizao do evento para a segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
3.1
Emergncias e/ou Urgncias Atendimentos de emergncia comprovadas e justificadas atravs de relatrio do mdico assistente e de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional.
3.2
Emergncia e/ou Urgncia durante o perodo de carncia ou cobertura parcial temporria A partir do incio de vigncia do segurado e respeitadas as carncias estabelecidas nestas Condies Gerais, a cobertura para os atendimentos 6 Produto 445 - Condies Gerais
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de urgncia e emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS para a segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia. 3.2.1 Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dos perodos de carncia descritos nestas condies gerais, o Segurado ter cobertura ambulatorial assegurada at 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais doenas e leses preexistentes. 3.2.2 A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do perodo de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessar, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, no cabendo nenhum nus a Seguradora. 3.2.3 Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Parcial Temporria, caso seja necessria a utilizao de leitos de alta tecnologia, realizao de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de servio e em tempo menor que 12 (doze) horas a cobertura cessar, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, no cabendo nenhum nus a Seguradora. 3.2.4 Nos casos de atendimento de urgncia exclusivamente decorrente de acidente pessoal, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato, garantida a cobertura sem restries. 3.3 Consultas Mdicas Consultas Mdicas em nmero ilimitado, efetuadas por profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina (CRM), em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e realizadas em consultrios ou clnicas especializadas. 3.4 Servio de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo mdico assistente, em conformidade com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade , institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, vigente na poca de realizao do evento. Tratamento dos Transtornos Psiquitricos a) Atendimento s emergncias, assim consideradas as que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos fsicos, inclusive as ameaas e tentativas de suicdio e ameaas de auto-agresso danos morais ou patrimoniais;
3.5
SulAmrica Sade
b) Psicoterapia de Crise, entendida como o atendimento intensivo realizado por um ou mais profissionais da rea de sade mental, com durao mxima de 12 (doze) semanas, tendo incio imediatamente aps o atendimento de Emergncia e limitado a 12 (doze) sesses, no cumulativas, por ano de vigncia do seguro, por Segurado; c) Atendimento clnico, entendido como aquele realizado sob orientao do mdico assistente, com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente. 3.6 Internaes Hospitalares Cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. As Internaes Hospitalares podero ocorrer em razo de: 3.6.1 Procedimentos clnicos, cirrgicos e obsttricos, incluindo cirurgia plstica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer e demais cirurgias plsticas reparadoras de rgos ou funes nos termos do artigo da Lei n 9.656/ 98, pelo perodo determinado pelo mdico assistente; 3.6.2 Cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar; 3.6.3 Tratamento por dependncia qumica em hospital geral, pelo perodo de at 15 (quinze) dias de internao, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado. 3.6.4 Tratamento dos transtornos psiquitricos em situaes de crise: a) At 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psiquitrica de hospital psiquitrico ou geral;
b) At 8 (oito) semanas, no cumulativas, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia; c) At 180 (cento e oitenta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnsticos: Diagnstico Transtornos mentais orgnicos, inclusive sintomticos. Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes. Retardo mental. Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infncia ou na adolescncia.
CID 10 da OMS F00 a F09 F20 a F29 F70 a F79 F90 a F98
SulAmrica Sade 3.6.5
Coparticipao A partir do 1 (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependncia qumica e transtornos psiquitricos em situaes de crise, a coparticipao corresponder a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual mximo permitido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, das despesas cobertas. Dirias e Taxas Hospitalares Dirias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmrica Sade, de acordo com o servio realizado, Inclusive as dirias em unidade de terapia intensiva, bem como exames indispensveis para o controle e evoluo da doena e elucidao diagnstica realizados durante a internao. Despesas de Acompanhante Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas excluses deste seguro, est garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente com a acomodao (leito e rouparia) e alimentao bsica (caf da manh, almoo e jantar) para 1 (um) acompanhante do Segurado internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente, sendo a alimentao obrigatoriamente de mesma provenincia da servida ao Segurado internado. Medicamentos e Materiais Cirrgicos Medicamentos, anestsicos, gases medicinais, materiais cirrgicos e demais recursos teraputicos indispensveis ao tratamento do Segurado durante a internao, inclusive gesso. Honorrios Mdicos a) Honorrios do cirurgio, auxiliares e anestesista, de acordo com os servios realizados durante o perodo de internao do Segurado; b) Honorrios mdicos referentes a 1 (uma) visita mdica hospitalar por dia de Internao Hospitalar, exceto para os casos devidamente justificados atravs de relatrio mdico.
3.6.6
3.6.7
3.6.8
3.6.9
3.6.10 Assistncia ao recm-nascido Assistncia mdico hospitalar ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, por perodo mximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos perodos de carncia, a assistncia ao recm-nascido somente se dar, se o Segurado j cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carncia de parto. 3.7 Remoes S ser coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo mdico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade de validao prvia. 9 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade
3.7.1 A Seguradora fica responsvel pela remoo do Segurado aps realizao do atendimento, classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade prestadora de servio, para continuidade de ateno ao Segurado ou pela necessidade de internao para aqueles que esto em cumprimento dos prazos de carncia ou Cobertura Parcial Temporria definidos neste contrato de seguro. Nos casos de cumprimento de carncia ou cobertura parcial temporria a remoo do Segurado ser para uma unidade do SUS que disponha de servio de emergncia/urgncia, visando a continuidade do atendimento. 3.7.2 Quando o Segurado ou seu responsvel optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Seguradora estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. 3.7.3 Caso no possa haver a remoo, em decorrncia de risco de vida do Segurado, este ou seu responsvel e o prestador do atendimento devero negociar, entre si, a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando assim a Seguradora deste nus. 3.8 Transplantes de rgos Transplante de rgos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internao; c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. 3.8.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto dever estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo conforme legislao vigente. 3.9 Cobertura Parcial Temporria para Doenas e Leses Preexistentes Os segurados com Doenas e/ou Leses Preexistentes declaradas e suas consequncias, devero cumprir Cobertura Parcial Temporria. 3.9.1 Doena e/ou Leso Preexistente - so aquelas, inclusive as congnitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na poca da contratao do seguro. 10 Produto 445 - Condies Gerais
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3.9.2 O proponente obrigado a declarar todas as doenas e/ou leses preexistentes no formulrio denominado Declarao de Sade, parte integrante destas Condies Gerais, sob pena de imputao de fraude, sujeito suspenso ou resciso do contrato, conforme o disposto no inciso II do pargrafo nico do artigo 13 da Lei n 9.656/ 98. 3.9.3 A Seguradora poder comprovar o conhecimento prvio do Segurado sobre sua condio quanto existncia de doena e/ou leso preexistente, durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei n 9.656/98, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento fraudulento. 3.9.4 Seguradora caber o nus da prova, a qual poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovao acima. Alegada a existncia de doena e/ou leso no declarada por ocasio da contratao do seguro, o Segurado ser comunicado imediatamente.
3.9.5 Caso o consumidor no concorde com a alegao, a Seguradora encaminhar a documentao pertinente ANS, que efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps entrega efetiva de toda a documentao. 3.9.6 Aps julgamento e acolhida alegao da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao da alegao. 3.9.6.1 At o julgamento pela ANS no haver a suspenso do contrato. 3.9.7 Na poca da contratao do seguro, o proponente poder optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulrio denominado Declarao de Sade, tendo como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenas e/ou leses de seu conhecimento prvio, em relao a ele prprio e a todos os seus dependentes que sero includos no contrato. 3.9.7.1 Para realizao da entrevista qualificada, o proponente poder optar entre um profissional mdico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiana no pertencente rede referenciada da Seguradora. 3.9.7.2 Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional mdico de sua confiana e no pertencente rede referenciada da Seguradora, poder fazlo, desde que assuma o nus dessa entrevista. 3.9.8 A Cobertura Parcial Temporria, implica na suspenso da cobertura de Eventos Cirrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doenas e/ou leses preexistentes pelo perodo de at 24 (vinte e quatro) meses. 11 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade 4. Excluses de Coberturas
Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 4.1 Tratamento mdico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; Internaes Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situaes de Emergncia e/ou Urgncia, exames, terapias e consultas mdicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou no habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM; Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirrgicos para alteraes do corpo; Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato cirrgico ou com finalidade esttica; Aparelhos ortopdicos; Enfermagem particular, seja em hospital ou residncia, assistncia domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares, fisioterapia ou fonoaudiologia domiciliar e Home Care, mesmo que as condies de sade do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinrios; Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular; Tratamentos clnicos, cirrgicos com finalidade esttica ou social; Tratamentos realizados em clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos, clnicas de emagrecimento (neste ltimo caso, exceto para tratamentos da obesidade mrbida e desde que em estabelecimentos tcnica e legalmente habilitados nos respectivos rgos Competentes para a realizao de tal tratamento), ou similares;
4.2
4.3
4.4
4.5 4.6
4.7
4.8 4.9
4.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internao hospitalar, ou seja, em domiclio; 4.11 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que no possuam registros nos rgos governamentais competentes e /ou que sejam utilizados para outra finalidade que no a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo;
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SulAmrica Sade 4.12 Vacinas e autovacinas; 4.13 Inseminao artificial;
4.14 Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e terapias no prescritos ou no solicitados pelo mdico assistente; 4.15 Aluguel de equipamentos e aparelhos aps a alta concedida pelo mdicoassistente, mesmo que relacionados com o atendimento mdico-hospitalar e/ou necessrios continuidade do tratamento do Segurado; 4.16 Quaisquer despesas extraordinrias no relacionadas com o atendimento mdico-hospitalar do Segurado durante o perodo de Internao Hospitalar, tais como servios telefnicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc; 4.17 Remoes decorrentes de procedimentos no cobertos pelo Seguro e/ou no realizadas durante o perodo de internao, exceto para os casos em que impliquem preservao da vida, orgos e funes assim como aquelas realizadas por via area ou martima; 4.18 Tratamentos experimentais de carter clnico ou cirrgico; 4.19 Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de quaisquer naturezas, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirrgicos odontolgicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e ocorridos em regime de internao hospitalar; 4.20 Quaisquer despesas mdicas com possveis candidatos doao de rgos para a realizao de transplantes; 4.21 Despesas com a internao aps a alta hospitalar concedida pelo Mdico assistente; 4.22 Exames Admissionais, Peridicos e Demissionais, bem como aqueles para a prtica de esportes, para academias de ginstica ou aquisio ou renovao da Carteira Nacional de Habilitao - CNH; 4.23 Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS para a Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia vigente na data de realizao do evento; 4.24 Check-Up.
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SulAmrica Sade 5. Carncia
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas. 5.1 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente tero efeito aps o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carncia, contados a partir da vigncia do Segurado. 5.1.1 A carncia somente ser aplicada aos segurados elegveis para esta condio. Grupos de Carncia a) Grupo de carncia 0: 0 (zero) hora da data de vigncia do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigncia do segurado, para atendimentos de urgncia e/ou emergncia, incluindo os decorrentes de complicaes gestacionais;
5.2
b) Grupo de carncia 1: 15 (quinze) dias para consultas mdicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestsico zero), servios auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os servios descritos nos itens subsequentes; c) Grupo de carncia 2: 180 (cento e oitenta) dias para internaes hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de funo pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonncia magntica, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinmica, estudo hemodinmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia do cncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carncia subsequentes;
d) Grupo de carncia 3: 300 (trezentos) dias para parto a termo; Este prazo servir tambm como condio de anlise para incluso de filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, bem como assistncia ao recm-nascido. e) Grupo de carncia 4: 180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico e as sem finalidade esttica; Grupo de carncia 5: 180 (cento e oitenta) dias para internaes psiquitricas, dilise peritoneal, hemodilise e cirrose heptica, cirurgias de refrao em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mrbida. 14 Produto 445 - Condies Gerais
f)
SulAmrica Sade 6. 6.1 Reembolso
Ser garantido o reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmrica Sade, quando o Segurado utilizar os servios de profissionais ou instituies que no faam parte da Rede Referenciada. 6.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado dever solicitar com antecedncia realizao do evento, a autorizao prvia da Seguradora.
6.2
Os valores a serem reembolsados no tm qualquer vnculo com os preos negociados pelo Segurado diretamente com os mdicos ou instituies mdicas no pertencentes rede referenciada, no havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. Dirias Hospitalares Para efeito de reembolso as dirias hospitalares, de UTI e de parto incluem: dirias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentao do paciente, banho no leito, administrao de medicamentos e todos os outros servios de enfermagem; b) dirias de UTI incluem: alm dos servios da diria normal, a monitorizao cardiorespiratria e toda a assistncia respiratria; c) partos incluem: a permanncia da parturiente e do recm-nascido em instalaes adequadas e todos os cuidados necessrios durante o trabalho de parto. a)
6.3
6.4
Taxas de Sala Para efeito de reembolso so consideradas taxas de sala: a) As taxas de sala cirrgica, previstas na Tabela SulAmrica Sade, s sero cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirrgica incluem: utilizao das instalaes, dos equipamentos, do instrumental cirrgico e de roupas, alm da esterilizao do material e os servios de enfermagem; c) as demais taxas de sala (observao, recuperao ps-anestsica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) sero pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado; d) as taxas de sala so pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestsico apresentado na Tabela SulAmrica Sade. Porte anestsico zero significa a no participao do anestesista, caso em que a taxa de sala no devida; e) quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirrgica, ou por equipes distintas, devida somente uma taxa de sala, correspondente cirurgia de maior porte.
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SulAmrica Sade 6.5 Medicamentos e Materiais
O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos preos mdios de venda no mercado vigentes na data de sua utilizao. 6.5 Consultas, Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorrios Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internaes Hospitalares. O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela SulAmrica Sade, obedecida quantidade de auxiliares e o porte anestsico, previstos para cada procedimento. Tambm devero ser obedecidas as Instrues Gerais constantes da Tabela SulAmrica Sade. Tabela SulAmrica Sade Os procedimentos mdicos esto contemplados na Tabela SulAmrica Sade que est em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar -ANS, e poder ser atualizada com incluses e/ou excluses. 6.6.1 A Tabela SulAmerica Sade define a quantidade de US a ser considerada em cada procedimento mdico para o clculo do reembolso. 6.6.2 Unidade de Servio de Reembolso (USR) - o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servir como base de clculo do reembolso dos servios mdicos e hospitalares cobertos pelo Seguro. 6.6.3 O valor da USR est definido, respeitando o critrio definido na Resoluo CONSU n 08, alterada pela CONSU n 15, a qual, diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituies no referenciadas, no sero inferiores aos praticados na rede referenciada. 6.6.3.1 O O valor da USR ser reajustado para garantir que o valor reembolsado ao Segurado titular no seja inferior ao menor valor praticado na rede referenciada. . 6.6.4 O valor do reembolso ser efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma: Quantidade de US* x Mltiplo de Reembolso x Valor da USR** x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado * Prevista na Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado. ** Vigente na data de atendimento mdico e/ou hospitalar. 6.6.5 Mltiplos de reembolso so os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmrica Sade para obteno do valor, em moeda corrente nacional, de reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Segurado Titular e/ ou seus dependentes, de acordo com os clculos acima descritos.
6.6
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SulAmrica Sade 6.7 Tabela de Mltiplos de Reembolso
Segurado No Internado Segurado Internado Consultas Diagnose / Terapia e De- Honorrios Dirias e Despesas Hospitalares e mais Procedimentos Mdicas Mdicos SADT* Ambulatoriais 6,0 5,0 Mximo 15,0 15,0 3,0 3,0 Executivo 4,0 4,0 Especial 1,0 1,0 2,0 1,0 Bsico 1,0 1,0 1,0 1,0 *SADT = Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia Plano de Seguro 6.7.1 Os Segurados do plano Bsico com acomodao em quarto privativo, tero o mltiplo de reembolso 2,0 (dois), no que se refere a honorrios mdicos para o segurado internado.
6.8
O valor correspondente Coparticipao ser deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposies constantes das Condies Gerais de Seguro Sade Coletivo Empresarial. Se os documentos apresentados no possibilitarem a comprovao de despesas especficas e anlise tcnica necessrias para o reembolso das despesas mdico hospitalares realizadas, a Seguradora solicitar documentos ou informaes complementares, o que acarretar a recontagem do prazo estabelecido.
6.9
6.10 facultado ao Segurado Titular solicitar a reviso dos valores de reembolso em at 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 6.11 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter direito a uma nica cobertura, vedada, pois, a acumulao. Nesse caso, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prmios eventualmente pagos. 6.12 Antes do recebimento do Carto SulAmrica Sade para acesso a Rede Referenciada, ser garantido ao Segurado, respeitadas as condies do Seguro contratado, o reembolso das despesas mdico-hospitalares realizadas, inclusive as decorrentes de Emergncia ou Urgncia. 6.13 O valor reembolsado no ser, sob nenhuma hiptese, superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas. 6.14 A Seguradora manter em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes s despesas ressarcidas total ou parcialmente.
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SulAmrica Sade 6.15 Prazos para reembolso
6.15.1 O prazo mximo para a apresentao dos pedidos de reembolso ser de 1 (um) ano aps a realizao dos eventos cobertos. 6.15.2 O reembolso ser efetuado diretamente ao Segurado Titular, em at 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais especficos para cada procedimento. 6.16 Documentos necessrios para reembolso das despesas mdico hospitalares Os documentos necessrios so: a) Cpia do carto de identificao; b) Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios com CPF e/ou nota fiscal original, constando: - Descrio do servio realizado e quantidade com valor unitrio, datas de atendimento, especialidade e CRM do mdico; - Descrio de materiais e medicamentos com valor unitrio, se houver; - Laudos de exames, se necessrio. c) Para os casos de reembolso dos servios de remoo, na nota fiscal dever constar o total de quilmetros rodados, hospital de origem e destino, especificao do tipo de ambulncia ( UTI ou simples ) e relatrio do mdico assistente justificando a necessidade da remoo.
6.17 Todos os processos de reembolso passam por anlise de consultor tcnico,que poder solicitar documentos complementares para melhor anlise.
7. 7.1
Rede Referenciada A Rede Referenciada consiste no conjunto de mdicos, laboratrios, clnicas, prontos socorros e hospitais opcionalmente colocados disposio dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento mdico-hospitalar de acordo com o plano contratado. A Seguradora efetuar, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituies da Rede Referenciada pelos servios mdico-hospitalares cobertos realizados. A Rede Referenciada poder ser alterada, em qualquer poca, por iniciativa dos prprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critrios estabelecidos na legislao vigente, em especial o Art. 17 da Lei n. 9.656/98. Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada so classificados por especialidade mdica e disponibilizados aos Segurados de acordo com o plano contratado. 18 Produto 445 - Condies Gerais
7.2
7.3
7.4
SulAmrica Sade 7.5
Para utilizao dos servios de profissionais ou instituies da Rede Referenciada ser indispensvel apresentao do Carto SulAmrica Sade, documento de identidade e validao prvia de procedimentos quando necessria.
8. 8.1
Coparticipao O Estipulante poder optar pelo percentual de coparticipao financeira do Segurado na realizao de consultas, exames, terapias e demais procedimentos mdicos e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro. O percentual definido pelo Estipulante, dever estar indicado na proposta de seguro. Os valores referentes coparticipao dos segurados na rede referenciada sero revertidos Seguradora e cobrados do Estipulante. A coparticipao no considerada como contribuio para os fins previstos nos artigos 30 e 31 da lei n. 9.656/98. O valor da coparticipao em atraso ser automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), alm de correo monetria. O atraso no pagamento da coparticipao implicar na suspenso automtica do direito s coberturas do seguro a partir do 1 (primeiro) dia de inadimplncia do Estipulante. O direito s coberturas deste seguro ser readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente regularizao do pagamento da coparticipao em atraso. O atraso no pagamento da coparticipao por perodo superior a 30 (trinta) dias, resultar no cancelamento automtico do seguro. O Estipulante ser responsvel pelo pagamento da coparticipao dos atendimentos realizados na vigncia do seguro, independente do cancelamento da aplice e/ou desligamento do Segurado. O pagamento da coparticipao no quita eventuais dbitos anteriores.
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10 Se a Seguradora no identificar o pagamento de qualquer valor referente coparticipao vencida, poder solicitar a comprovao do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancrio.
9.
Validao Prvia de Procedimentos Para a realizao dos procedimentos abaixo relacionados necessrio que o Segurado solicite validao prvia de procedimento, a qual ser concedida pela Seguradora aps anlise das solicitaes especificadas pelo mdico assistente.
19
SulAmrica Sade 9.1 9.2 9.3
Internaes: clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas. Remoes. Servios auxiliares de diagnose, terapias.
10.
Contratao do Seguro A contratao deste seguro respeitar as normas e legislao vigentes para segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia, alm das condies descritas a seguir.
10.1 Este seguro destinado a Grupos Segurados a partir de 50 (cinquenta) vidas, que podero ser compostos pelas categorias a seguir, acrescidas ou no dos respectivos Dependentes Segurveis: a) Scios; b) Administradores/ Diretores; c) Empregados; d) Estagirios; e) Aprendizes. 10.2 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurvel definido na proposta de seguro dever ser includo na ocasio de sua contratao. 10.2.1 Ser obrigatria a adeso de qualquer pessoa que venha incorporar o Grupo Segurvel estabelecido nas Condies Gerais deste seguro.
11.
Incluso de Segurados
11.1 Os segurados includos por ocasio da implantao tero como data de incio de vigncia a mesma data do incio da vigncia do Seguro. Os segurados includos em at 30 (trinta) dias da vigncia do seguro, estaro isentos do cumprimento dos prazos de carncia e cobertura parcial temporria. 11.2 Os novos Segurados includos em at 30 (trinta) dias da data de admisso, casamento, nascimento ou de evento que caracterize sua condio de proponente ou dependente segurvel, estaro isentos do cumprimento dos prazos de carncia e cobertura parcial temporria para doenas e/ou leses preexistentes. O incio de vigncia ser a data de caracterizao conforme descrito ou o 1 ( primeiro) dia do ms subsequente. 11.3 Os novos Segurados includos aps o prazo de 30 (trinta) dias da data da admisso, casamento, nascimento ou de evento que caracterize sua condio de proponente ou dependente segurvel devero cumprir os prazos de carncia e estaro sujeitos a cobertura parcial temporria para doenas e/ou leses preexistentes. O incio de vigncia ser o 1 (primeiro) dia do ms subsequente a solicitao de incluso. 20 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade 12. Planos de Seguro
12.1 O Estipulante poder eleger, na contratao do seguro, um ou mais planos, entre as opes existentes. 12.1.1 Os planos oferecidos para contratao so: Planos Mximo Executivo Especial Bsico Bsico Padro de Acomodao Quarto Privativo Quarto Privativo Quarto Privativo Quarto Privativo Enfermaria Abrangncia Geogrfica Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Registro ANS 431421002 431421002 431420004 432415003 431419001
12.2 Os Segurados dos planos Especial, Executivo e Mximo, sero acomodados em quartos privativos, e os Segurados do plano Bsico, devero indicar no carto proposta a acomodao em enfermaria ou quarto privativo, no momento da contratao. 12.3 Para os Segurados com acomodao hospitalar em enfermaria, nos casos de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados garantido o acesso a acomodao em nvel superior sem nus adicional, conforme determina o art. 33 da Lei n. 9.656/98. 12.4 Os planos dos dependentes Segurados ser sempre o mesmo do Segurado Titular. 12.5 Os planos so diferenciados quanto a Rede Referenciada, Padro de Acomodao Hospitalar e Reembolso conforme a Tabela SulAmrica Sade.
13.
Prmios
13.1 O prmio mensal ser constitudo pela soma dos prmios individuais de cada segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislao vigente. 13.2 O valor do prmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigncia do contrato, est expresso na Proposta Comercial, que parte integrante deste contrato de seguro. 13.3 O prmio mensal ser estabelecido considerando o plano contratado, local que as vidas estiverem alocadas para utilizao da rede referenciada (UF -Unidade Federativa) e as faixas etrias, as quais esto definidas de acordo com a Resoluo Normativa n. 63 , conforme descrito a seguir: a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos; c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos; e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 21 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade f) g) h) i) j) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos; 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e trs) anos; 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
13.4 O prmio mensal dever ser pago pelo Estipulante Seguradora antes da utilizao das coberturas contratadas. 13.5 O vencimento dos prmios mensais ocorrer sempre no dia 05 (cinco) de cada ms de cobertura do risco. Caso a data coincida com dias em que no haja expediente bancrio, o pagamento dever ser feito no primeiro dia til subsequente. 13.6 Os prmios individuais e acertos de prmio decorrentes das alteraes de planos, de incluses e excluses de Segurados, sero contabilizados no prmio mensal do ms subsequente s movimentaes, conforme os valores vigentes na data do faturamento. 13.7 As movimentaes de Segurados ocorridas aps o fechamento da fatura sero consideradas como acerto de prmio no faturamento do prmio mensal subsequente. 13.8 O valor do prmio mensal em atraso ser automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), alm da correo monetria. 13.9 O atraso no pagamento do prmio mensal implicar na suspenso automtica do direito s coberturas do seguro a partir do 1o (primeiro) dia de inadimplncia do Estipulante. 13.10 O direito s coberturas deste seguro ser readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente regularizao do pagamento do prmio em atraso. 13.11 O atraso no pagamento do prmio mensal por perodo superior a 30 (trinta) dias, resultar no cancelamento automtico do seguro. 13.12 O pagamento de prmio mensal no quita eventuais dbitos anteriores. 13.13 Se a Seguradora no identificar o pagamento de qualquer prmio mensal vencido, poder solicitar a comprovao do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancrio.
14.
Reajustes do Prmio do Seguro Esto previstos para o contrato, os reajustes dos prmios nas seguintes modalidades: financeiro, tcnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subclusulas a seguir. A aplicao do reajuste dever observar o intervalo mnimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente. 22 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade 14.1 Reajuste Financeiro do Prmio
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos Mdico-Hospitalares - VCMH, de administrao, de comercializao e de outras despesas incidentes sobre a operao do seguro. 14.2 Reajuste Tcnico do Prmio A Seguradora reserva-se o direito de semestralmente analisar o prmio mensal nas situaes abaixo: a) Caso ocorra incluses ou excluses de segurados que pertenam a Unidade Federativa no contempladas no estudo inicial, o prmio ser recalculado; b) Os prmios recalculados, em razo dos reajustes devero ser pagos automaticamente na fatura do ms seguinte ao envio do comunicado ao Estipulante. 14.3 Reajuste do Prmio em Funo da Sinistralidade O prmio ser recalculado em funo da sinistralidade apurada. 14.3.1 Sempre que o ndice de Sinistralidade (Sinistro Pago + Sinistro Avisado/ Prmio) estiver acima de 0,70 (setenta centsimos), os prmios sero reajustados conforme a seguinte frmula: PA x ISPPA 0,70 Na qual: PN = Prmio Novo PA = Prmio Atual ISPPA = ndice Sinistro Pago + Sinistro Avisado/Prmio 0,70 = ndice Mximo de Sinistralidade
PN =
14.3.2 A sinistralidade ser analisada semestralmente, e sero considerados os critrios a seguir. 14.3.3 Para efeito da anlise da sinistralidade, sero considerados os sinistros pagos mais sinistros avisados e no pagos, e prmios de todos os segurados. 14.3.4 A primeira anlise ocorrer no 11 (dcimo primeiro) ms de vigncia e sero ignorados os 3 (trs) primeiros meses. Neste caso, o primeiro perodo de apurao compreender do 4 (quarto) ao 10 (dcimo) ms de vigncia. A aplicao do resultado da apurao dar-se- no 13 (dcimo terceiro) ms de vigncia do seguro. 14.3.5 Caso no tenha ocorrido reajuste anterior, as apuraes posteriores ocorrero semestralmente, ignorando os 3 (trs) primeiros meses de vigncia da aplice e limitado ao perodo dos ltimos 12 meses. 14.3.6 Caso tenha sido aplicado o reajuste, as avaliaes posteriores sero semestrais e a efetiva aplicao dar-se-, aps decorridos no mnimo 12 (doze) meses da aplicao do ltimo reajuste. 23 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade
14.4 A Seguradora apresentar ao Estipulante o clculo do prmio estimado em decorrncia do resultado das apuraes, dos reajustes citados acima, no perodo de apurao, com 30 (trinta) dias de antecedncia da aplicao do novo prmio. 14.5 Conforme dispe a regulamentao vigente, qualquer reajuste aplicado ao contrato, nas modalidades citadas nas clusulas anteriores, informado ANS em at 30 (trinta) dias aps a sua aplicao. 15. Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria O valor do prmio ser adequado quando os Segurados mudarem de faixa etria, aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por mudana de Faixa Etria, sobre o valor do ltimo prmio individual. Os percentuais da Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria esto definidos de acordo com as regras da RN 63, Artigo 3, Incisos I e II, instituda pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
15.1 Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria 15.1.1 Os percentuais estabelecidos para cada mudana de faixa etria nesta proposta de seguro so: Faixa Etria 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou + Percentual 0,00 23,23 % 26,32 % 22,67 % 7,98 % 4,92 % 13,26 % 15,03 % 23,75 % 72,04 %
15.1.2 Os prmios sero readequados quando os Segurados mudarem de faixa etria, conforme percentuais indicados na Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria, que poder ocorrer trimestralmente. 15.1.3 A readequao por mudana de faixa etria, no considerada como reajuste nos termos do artigo 22 da RN 195, instituda pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
16.
Excluso do Segurado
16.1 O Segurado Titular ser excludo do seguro nos seguintes casos: 24 Produto 445 - Condies Gerais
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a) Cancelamento do seguro pelo Estipulante; b) Trmino do vnculo com Estipulante, definido na proposta de seguro, resguardado, quando for o caso, o direito de Extenso de Cobertura Assistencial previsto na legislao vigente. de responsabilidade do Estipulante informar a Seguradora sobre o final do vnculo do Segurado Titular; c) Infraes ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilcitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados. 16.2 O Segurado Dependente ser excludo do seguro nos casos de: a) Perda da condio de dependncia definida nas Condies Gerais deste seguro; b) Cancelamento do Segurado Titular.
17.
Extenso de Cobertura Assistencial
17.1 Ser de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extenso de Cobertura Assistencial ao exonerado, aposentado ou demitido sem justa causa, que tenha contribudo com o seguro nos termos previstos no art. 30 e 31 da Lei n 9.656/98. 17.1.1 No sero consideradas como contribuio as Franquias e Coparticipaes do Segurado. 17.2 Por resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa. 17.2.1 Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro sade, em decorrncia do vnculo empregatcio, garantido o direito de manter a sua condio de Segurado deste seguro sade nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do contrato de trabalho, desde que continue pagando integralmente os prmios e faa sua opo em at 30 (trinta) dias aps o seu desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso contratual. O perodo de manuteno desta condio ser de um tero do tempo de permanncia no seguro como Empregado, com um mnimo assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses. Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opo pela extenso da cobertura assistencial. Em caso de morte do Segurado Titular, garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condio de segurado do seguro sade, pelo perodo remanescente da extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prmios. O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. 25 Produto 445 - Condies Gerais
17.2.2
17.2.3 17.2.4
17.2.5
A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do seguro.
17.3
Por Aposentadoria 17.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sade em decorrncia do vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de 10 (dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de Segurado deste seguro sade, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sade, por perodo inferior a 10 (dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de Segurado do seguro sade, razo de 1 (um) ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opo pela extenso da cobertura assistencial. Em caso de morte do Segurado Titular, garantido, aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condio de segurado do seguro sade, pelo perodo remanescente da extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prmios. O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do seguro sade pelo Estipulante ou inadimplncia superior a 30 (trinta) dias.
17.3.2
17.3.3 17.3.4
17.3.5
17.3.6
17.4
A cobrana direta do prmio ao aposentado, exonerado e/ou demitido, quando da extenso do benefcio em razo dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98, poder ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante, quando indicado na proposta de seguro. 17.4.1 Mesmo que haja acordo entre Seguradora e Estipulante para que a cobrana deste benefcio seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuaro vinculados ao plano coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apurao de sinistralidade.
17.5
Quando houver cancelamento do benefcio, o Segurado poder optar por um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos perodos de carncia, desde que esta Seguradora sob o registro n 000043, esteja comercializando produto individual. 26 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade 18. 18.1 18.2 Vigncia e Condies de Renovao Automtica
O Estipulante, no momento da contratao, dever indicar na proposta de seguro a opo pelo perodo mnimo de vigncia. A vigncia mnima deste seguro de 12 (doze) meses. Opcionalmente, o Estipulante poder optar pela contratao com vigncia mnima de 24 (vinte e quatro) meses. Independentemente da opo da vigncia, o incio ser a partir da 0 (zero) hora do primeiro dia do ms do pagamento da 1 (primeira) fatura mensal. Este seguro ser renovado automaticamente por perodo indeterminado, respeitado o perodo inicial de vigncia, salvo manifestao em contrrio por escrito, com 60 (sessenta ) dias de antecedncia, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, no haver cobrana de qualquer taxa no ato da renovao. Cancelamento Antecipado Nos casos em que o Estipulante optar pela vigncia de 24 (vinte e quatro) meses, indicada na proposta de seguro e solicitar o cancelamento antes do trmino deste perodo, dever comunicar a Seguradora por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedncia e arcar com o pagamento de multa. A cobrana do valor da multa est estabelecida na clusula Tabela de Multa por Cancelamento Antecipado, condicionada a sinistralidade apurada na data do cancelamento. 19.2.1 O valor da multa ter como base de calculo a ltima fatura emitida no ms de cancelamento.
18.3
18.4
18.5
19. 19.1
19.2
19.3
Tabela de Multa por Cancelamento Antecipado Mltiplos/Multa 2,0 (faturas) 3,0 (faturas) 19.3.1 Sinistralidade Igual ou inferior a 0,70 (setenta centsimos) superior a 0,70 (setenta centsimos)
O valor da multa calculado da seguinte forma : a) Apurao do ndice de sinistralidade conforme descrito na clusula, Reajuste do Prmio em Funo da Sinistralidade; b) Considerando o resultado obtido, define-se o mltiplo previsto na tabela acima; c) Multiplica-se o mltiplo pela ltima fatura paga na data de cancelamento; d) Obtm-se o valor da multa por cancelamento antecipado. 27 Produto 445 - Condies Gerais
SulAmrica Sade 19.4
A multa tambm ser cobrada, nos casos em que a Seguradora cancelar o contrato por inadimplncia do Estipulante antes do trmino do perodo inicial de vigncia, alm dos prmios vencidos. 19.5 O pagamento da multa dever ocorrer at o 5 (quinto) dia do ms subsequente ao ms de cancelamento da aplice, sendo que no caso de atraso haver incidncia de multa e correo monetria, conforme previsto na clusula de Prmios.
20. 20.1
Cancelamento do Seguro Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante. 20.1.1 O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou do Estipulante, sem direito a devoluo dos prmios pagos, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 (doze) meses e mediante comunicao por escrito por qualquer das partes, com mnimo de 60 (sessenta) dias de antecedncia.
20.2
Cancelamento do Seguro por solicitao da Seguradora 20.2.1 O seguro estar sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devoluo dos prmios pagos, nas seguintes situaes: a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alterao, tornando invivel a sua manuteno pela Seguradora, que comunicar ao Estipulante por escrito com no mnimo 60 (sessenta) dias de antecedncia; b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a nmero inferior a 50 (cinquenta) vidas; c) Inadimplncia superior a 30 (trinta) dias em relao ao prmio e/ou quantia devida em razo da coparticipao; d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsvel legal no fizer declaraes verdadeiras e completas na Proposta de Seguro ou no Carto Proposta/Declarao de Sade, omitindo circunstncias que possam influir na aceitao do seguro ou no valor do Prmio mensal, conforme estabelecido no Cdigo Civil Brasileiro. e) Quando for identificado pela Seguradora infraes ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilcitas.
21.
Divergncias Mdicas
21.1 As divergncias mdicas sobre o direito s coberturas do seguro sero dirimidas por junta mdica composta de trs membros, sendo: um nomeado pelo Segurado, outro pela Seguradora e o terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
28
SulAmrica Sade
21.2 No havendo consenso sobre a escolha do mdico desempatador, sua designao ser solicitada ao presidente da sociedade mdica sediada na localidade. 21.3 A remunerao do terceiro, desempatador, ser paga pela Seguradora.
22.
Sigilo Mdico A Seguradora poder, atravs do profissional mdico por ela designado, consultar pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado, para obter informaes relacionadas s coberturas deste seguro, resguardando o direito ao sigilo mdico previsto na legislao vigente.
23.
Foro Fica eleito o Foro da Comarca de domiclio do Estipulante para dirimir qualquer dvida advinda do presente contrato de seguro.
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Estipulante Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procurao Registrada em Cartrio, com poderes especficos para contratar)
Sul Amrica Seguro Sade S.A.
Testemunha Nome: CPF: RG: 29 Nome: CPF: RG:
Testemunha
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SulAmrica Sade
Seguro Sade Coletivo Empresarial
Produto 445 Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Condies Particulares

Registro ANS 000043
SulAmrica Sade
SulAmrica Sade
ndice
Condies Particulares do Contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial Produto 445 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Condies Particulares
1 Coberturas Adicionais .........................................................................................1 2 Utilizao do Seguro ...........................................................................................2 3 Contratao do Seguro .......................................................................................3 4 Comprovao dos Vnculos entre Empresa, Segurados e Dependentes Financeiros ...................................................................................5 5 Formas de incluso .............................................................................................6 6 Excluso de Segurados .......................................................................................7 7 Transferncia de Plano ........................................................................................7 8 Extenso de Cobertura Assistencial ....................................................................7 9 Disposies Finais..............................................................................................8
Clusulas Adicionais Assistncia 24 Horas Gerenciamento de Fatores de Risco
Produto 445 - Condies Particulares
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SulAmrica Sade Sul Amrica Seguro Sade S.A. Registro na ANS n 000043
Estas Condies Particulares integram as Condies Gerais do contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial entregues ao Estipulante abaixo assinalado e possuem o nmero de aplice acima identificado. Estipulante
Condies Particulares do Contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial Produto 445 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Ficam acrescidas s Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial os itens descritos a seguir: 1. 1.1 Coberturas Adicionais Terapias: a) Psicomotricidade - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de vigncia do seguro, por Segurado; b) Fonoaudiologia - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de vigncia do seguro, por Segurado, j inclusas as sesses previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade; Transplantes de rgos Transplante de corao, pncreas, pncreas-rim, pulmo, medula ssea e fgado, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internao; c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. 1.2.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto dever estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo conforme legislao vigente. 1 Produto 445 - Condies Particulares
1.2
SulAmrica Sade 1.3 Reembolso 1.3.1
Ser garantido aos Segurados do SulAmrica Sade planos Bsico, Especial, Executivo e Mximo o reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas realizadas no exterior de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmrica Sade. O reembolso das despesas mdicas hospitalares, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior ser feito em moeda corrente nacional. Para a converso ser utilizada a taxa de cmbio oficial de venda, vigente na data da quitao do atendimento realizado. Os prazos mximos para apresentao dos pedidos de reembolso sero de 2 (dois) anos aps a realizao dos eventos cobertos fora do territrio nacional. O valor correspondente Coparticipao ser deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposies constantes das Condies Gerais de Seguro Sade Coletivo Empresarial.
1.3.2
1.3.3
1.4
Despesas de Acompanhante Para os Segurados maiores de 18 (dezoito) anos, que optaram por planos com acomodao em quarto privativo, est prevista a cobertura das despesas com acomodao de um acompanhante, respeitando os regulamentos internos do Hospital. As despesas garantidas so exclusivamente com o leito e rouparia.
2. 2.1
Utilizao do Seguro Validao Prvia de Procedimentos Para a realizao dos procedimentos abaixo relacionados, necessrio que o Segurado solicite validao prvia de procedimentos, a qual ser concedida pela Seguradora aps anlise das solicitaes especificadas pelo mdico assistente: 2.1.1 Internaes: clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas; 2.1.2 Remoes; 2.1.3 Servios auxiliares de diagnose, tais como: eletrocardiografia dinmica (Holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia, arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, polissonografias, endoscopias, teste de funo pulmonar, ressonncia magntica, estudo hemodinmico e estudos de medicina nuclear (cintilogrficos ou no); 2.1.4 Servios auxiliares de terapia, tais como: fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia anti-neoplsica, radioterapia, braquiterapia, litotripsia, dilise, hemodilise, hemofiltraes, psicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, monitorizao de presso intracraniana e acupuntura; 2 Produto 445 - Condies Particulares
SulAmrica Sade
2.1.5 Servios ambulatoriais, tais como: cirurgias ambulatoriais com porte anestsico maior que zero e cirurgias de refrao em oftalmologia, tanto unilaterais quanto bilaterais, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS poca da realizao do evento. 2.2 Na validao prvia de procedimentos para internao ser prevista a quantidade de dirias de acordo com o tipo de tratamento. Quando necessria a permanncia hospitalar por um perodo maior, a prorrogao da validao prvia de procedimentos dever ser solicitada e submetida apreciao da Seguradora. Para anlise adequada da validao prvia de procedimentos, a Seguradora reserva-se o direito de, sempre que julgar necessrio, solicitar informaes complementares a hospitais, clnicas, laboratrios e outros mdicos que tenham tratado o Segurado anteriormente.
2.3
3. 3.1
Contratao do Seguro O seguro somente entrar em vigor se a adeso do Grupo Segurvel, respeitar o ndice mnimo conforme tabela a seguir. N de Componentes do Grupo Segurvel De 50 a 200 vidas De 201 a 1.000 vidas De 1.001 a 5.000 vidas Acima de 5.000 vidas ndice Mnimo de Adeso 100% 95% 90% 85%
3.2
Se houver variao superior a 5% (cinco por cento) na composio etria, sexo e/ ou UF (unidade federativa) entre o Grupo Segurvel informado por ocasio do estudo e o efetivo Grupo Segurado, a Seguradora poder recusar-se a aceitar o seguro ou elaborar novo estudo para aprovao do Estipulante. Ao Estipulante cabe fornecer Seguradora, quando da contratao do seguro e periodicamente, lista com eventuais funcionrios afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento. No ser aceita a incluso de Proponente que no faa parte do Grupo Segurvel definido nesta Proposta de Seguro. Os Segurados includos na ocasio da implantao tero como data de incio de vigncia a mesma data do incio da vigncia do seguro do Estipulante. O Estipulante assumir a responsabilidade pelas informaes prestadas na Proposta de Seguro e Cartes Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispe o Cdigo Civil Brasileiro, (artigo 766 e nico): 3 Produto 445 - Condies Particulares
3.3
3.4 3.5 3.6
SulAmrica Sade
Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido. Se a inexatido ou omisso nas declaraes no resultar de m-f do Segurado, o Segurador ter direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo aps o sinistro, a diferena do prmio. 3.7 O Estipulante ser responsvel por prestar informaes referentes seus Subestipulantes, que eventualmente venham aderir ao seguro os quais tornarse-o automaticamente cientes e solidrios s condies contratadas. Na contratao do seguro sero exigidos os seguintes documentos: Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa mediante apresentao de procurao registrada em cartrio com poderes especficos para contratar; Carta original em papel timbrado de nomeao de corretor assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa mediante procurao; Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da empresa, mediante procurao; Condies Gerais, Condies Particulares, Clusula Adicional de Assistncia 24 horas, Clusula Adicional de Gerenciamento de Fatores de Risco assinadas, sob carimbo pelo representante legal da empresa, mediante procurao; Clusula Opcional de Remisso de Pagamento de Prmio, assinadas sob carimbo pelo representante legal da empresa, mediante procurao; se houver Termo de Aceitao e Responsabilidade sobre a Movimentao Eletrnica de Cadastro assinado pelo representante legal da empresa, mediante procurao e/ou corretor , se houver; Cartes-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo proponente ou arquivo magntico em linguagem txt cujo layout fornecido pela Seguradora; Cpia da relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada; Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob carimbo; Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico; Outros documentos que a Seguradora julgar necessrio, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituio da Empresa, o vnculo entre o Grupo Segurado e o Estipulante e o vnculo entre Segurado e Dependentes. 4 Produto 445 - Condies Particulares
3.8
SulAmrica Sade 3.9
A Seguradora exigir, a qualquer tempo, cpias autenticadas em Cartrio de documentos oficiais aceitos pela Receita Federal e demais rgos pblicos que comprovem o vnculo com o Estipulante ou a relao de dependncia com o Segurado Titular, conforme segue: a) Para Sociedade Empresria: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Empresria atualizado e arquivado na Junta Comercial; Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurdicas;
b) Relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio - FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada; c) Registro de Empregado em papel timbrado, certido de nascimento, casamento, escritura declaratrio lavrada em cartrio, tutela ou guarda judicial, passaporte (expatriados) e Dirio Oficial, outros documentos que a Seguradora julgar necessrios.
3.10 A emisso da aplice de seguro ser feita em at 15 (quinze) dias da data do protocolo da Proposta de Seguro e dos cartes proposta na Seguradora. 3.10.1 A Proposta de Seguro com preenchimento incorreto ou documentos incompletos sero devolvidos ao Estipulante, que ter 10 (dez) dias para a regularizao. Ultrapassado o prazo para regularizao, a Seguradora iniciar a partir do ltimo protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emisso da aplice, considerando nova data para incio de vigncia do seguro.
3.10.2
4.
Comprovao dos Vnculos entre Empresa, Segurados e Dependentes Financeiros Para preservar a integridade do resultado da aplice e validao do Grupo Segurvel previsto em contrato, a Seguradora poder solicitar a qualquer momento aps a implantao da aplice, os documentos atualizados citados no item Contratao do Seguro que comprovem a relao de vnculo empregatcio entre empregado e empregador, a relao de dependncia financeira entre empregado e dependente e outras relaes de trabalho definidas no momento da contratao do seguro.
4.1
Na ocorrncia de constatao da divergncia encontrada entre o Grupo Segurvel previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, sero tomadas as providncias a seguir: 4.1.1 O Estipulante da aplice ser o responsvel pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e validaes prvias ocorridas durante o perodo de vigncia deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras. A Seguradora providenciar, imediatamente constatao de divergncias, a excluso do Segurado para o ltimo dia do ms da ocorrncia desta constatao. 5 Produto 445 - Condies Particulares
4.1.2
SulAmrica Sade 5. 5.1 Formas de Incluso Movimentao Eletrnica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuar o registro da incluso no sistema da Seguradora MECSAS e atravs das informaes fornecidas ser definido de forma autom tica o inicio de vigncia. No ato da incluso, o aplicativo/sistema, indicar a neces sidade do envio de documentos a Seguradora para liberao da incluso, quando necessrio. 5.1.1 Manual A empresa dever entregar Seguradora na ocasio da admisso, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, os seguintes documentos: a) Formulrios fornecidos pela Seguradora, denominado Carto Proposta e declarao de sade, devidamente preenchidos e assinados pelo Segurado Titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da Empresa; b) Cpia de documentos que comprovem o vnculo concreto empregatcio, societrio e/ou contratual com o Estipulante: Para Sociedade Empresria: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Empresria atualizado e arquivado na Junta Comercial; Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurdicas; c) Relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio - FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada;
d) Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob carimbo; e) Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico; Cpia de documentos que comprovem oficialmente e financeiramente a relao de dependncia com o Segurado Titular, ou seja: certido de nascimento, casamento, escritura declaratria lavrada em cartrio, tutela ou guarda judicial, passaporte (expatriados) e Dirio Oficial, outros documentos que a Seguradora julgar necessrio.
f)
5.1.2
Os Cartes Proposta/declarao de sade preenchidos em desacordo com as condies estabelecidas e contratadas nesta Proposta de Seguro, sero devolvidos ao Estipulante, que ter 10 (dez) dias para a regularizao, contados a partir da data de devoluo pela Seguradora. 6 Produto 445 - Condies Particulares
Ultrapassado o prazo para regularizao, a partir da reapresentao dos Cartes Proposta/declarao de sade a Seguradora iniciar novo prazo de 15 (quinze) dias para anlise da incluso, respeitando sempre o prazo mximo de 60 (sessenta) dias.
6. 6.1
Excluso de Segurados Formas de Excluso 6.1.1 Movimentao Eletrnica de Cadastro A empresa ou corretor efetuar o registro da excluso no sistema da Seguradora MECSAS e atravs das informaes fornecidas sero definidas de forma automtica o fim de vigncia, sem a necessidade de envio de formulrios e documentos no momento da excluso. Manual A Empresa dever entregar Seguradora na ocasio da excluso do Segurado, o formulrio fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de Beneficirios, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. O fim de vigncia ser o ltimo dia do ms correspondente data da entrega na Seguradora, com base no protocolo de entrega.
6.1.2
7. 7.1
Transferncia de Plano A transferncia de um ou mais Segurados para o plano imediatamente superior poder ocorrer na data de aniversrio da aplice, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedncia de 30 (trinta) dias. Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratao planos especficos para cada categoria funcional, a transferncia tambm poder ocorrer quando houver promoo de categoria funcional comprovada atravs do Registro de Empregados. Esta transferncia dever ser solicitada Seguradora, pelo Estipulante, em at 30 (trinta) dias da data da promoo, respeitando ainda a condio dos demais Segurados de igual cargo ou funo.
7.2
7.3
No ser permitida a transferncia de Segurado para plano inferior.
8. 8.1
Extenso de Cobertura Assistencial O Estipulante dever comunicar por escrito Seguradora, em at 30 (trinta) dias aps o desligamento, a opo do Segurado pela Extenso de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos: a) Carta modelo padro definida pela Seguradora, devidamente assinada pelo Estipulante e ex funcionrio demitido; 7 Produto 445 - Condies Particulares
SulAmrica Sade b) Se demitido cpia da Resciso Contratual; c)
Se aposentado, cpia da Resciso Contratual e Concesso de Aposentadoria.
9. 9.1
Disposies Finais O Estipulante ser responsvel pelo recolhimento e destruio dos Cartes SulAmrica Sade nos casos de desligamento dos Segurados ou aps o cancelamento do seguro. O Estipulante ser responsvel pelo pagamento de todas as despesas mdico hospitalares efetuadas indevidamente aps o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no perodo.
9.2
Local/Data:_________________,______de_________________de ______.
Estipulante Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa / Procurao Registrada em Cartrio, com poderes especficos para contratar)
Testemunha Nome: CPF: RG: 8 Nome: CPF: RG:
Testemunha
Produto 445 - Condies Particulares
SulAmrica Sade Registro na ANS n 000043
Clusula Adicional de Assistncia 24 Horas

Estipulante
1.
Assistncia 24 Horas O SulAmrica Sade coloca disposio de seus Segurados, residentes e domiciliados no Brasil, no caso de doenas ou acidentes graves ocorridos fora do municpio de seu domiclio, e que impeam sua locomoo, os servios da Assistncia 24 Horas descritos a seguir. Os servios da Assistncia 24 Horas devero ser, obrigatoriamente, solicitados Central de Servios SulAmrica, no cabendo em nenhuma hiptese, a utilizao do sistema de livre escolha.
1.1
Servios prestados no Brasil, para todos os planos de seguro disponveis, e no Exterior, somente para os Segurados de planos Executivo e Mximo. a) Remoo do Segurado Se caso de doena ou acidente, aps os primeiros-socorros terem sido prestados, for verificada a necessidade de remoo para hospital melhor equipado ou para o domiclio, a Assistncia 24 Horas organizar os contatos entre sua equipe mdica e o estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para realizar a remoo. Nenhum outro motivo, que no o da estrita convenincia mdica poder determinar a remoo do Segurado, bem como a escolha do meio de transporte. A remoo ter incio aps o recebimento da liberao formal e por escrito do mdico responsvel ou do servio hospitalar do local onde o Segurado estiver hospitalizado. Se a deciso mdica for remover o Segurado para hospital melhor equipado, a Assistncia 24 Horas contratar e assumir as despesas com o translado at o estabelecimento de sade mais prximo, com infra-estrutura adequada, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o servio, a reserva e a confirmao da disponibilidade de vaga no hospital de destino. A remoo do Segurado ser realizada com incio a partir do estabelecimento hospitalar que prestou os primeiros-socorros. O trajeto at o hospital de destino, no poder ser superior distncia entre o local do acidente e o municpio de residncia do Segurado Titular. As despesas mdicas de hospitalizao, diagnose, terapia e medicamentos, no cobertas pelo Seguro Sade, correro por conta do Segurado. Produto 445
SulAmrica Sade b) Retorno de acompanhantes
Caso o(s) acompanhante(s) do Segurado fique(m) impossibilitado(s) de retornar ao(s) seu(s) domiclio(s), pelo meio de transporte utilizado pelo Segurado, a Assistncia 24 Horas providenciar e custear o transporte para o retorno. Fica a critrio da Assistncia 24 Horas a escolha do transporte para este retorno, podendo ser de txi, nibus ou avio de linha regular. c) Acompanhante em caso de hospitalizao do Segurado, por perodo superior a 5 (cinco) dias. Caso o Segurado fique hospitalizado por doena sbita ou acidente, por perodo superior a 5 (cinco) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acompanhante, ser fornecido transporte de ida e volta, por meio escolha da Assistncia 24 Horas, para que uma pessoa indicada pelo Segurado, que resida e encontre-se no Brasil, esteja presente durante o perodo de hospitalizao. O percurso coberto pela passagem no poder ser superior distncia entre o domiclio do Segurado e o local em que ocorreu o evento. d) Hospedagem do Acompanhante Se, em caso de doena sbita ou acidente, o Segurado for hospitalizado por perodo superior a 5 (cinco) dias e fizer jus ao servio de Acompanhante, conforme item c, anterior, a Assistncia 24 Horas assumir os gastos com a hospedagem desse acompanhante por at 5 (cinco) dirias improrrogveis, iniciando aps o 5 dia de hospitalizao do assistido. O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria em quarto Standart, com caf da manh, no incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mximo de R$ 100 (cem Reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio da Assistncia 24 Horas. e) Prolongamento da Estada Se, em caso de doena sbita ou acidente, e imediatamente aps a alta hospitalar, for recomendada a permanncia do Segurado na cidade de hospitalizao, por razes estritamente mdicas, motivando alterao da data de retorno de sua viagem, a Assistncia 24 Horas providenciar hospedagem por at 5 (cinco) dirias improrrogveis. A recomendao dever ser justificada atravs de relatrio do mdico responsvel e confirmada pela equipe mdica da Assistncia 24 Horas. O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria em quarto Standart, com caf da manh, no incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, adaptaes nos cmodos, equipamento de home care, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mximo de R$ 100 (cem Reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio da Assistncia 24 Horas. f) Remoo em caso de falecimento do Segurado Se, em virtude de doena ou acidente, o Segurado vier a falecer, a Assistncia Produto 445
SulAmrica Sade
24 Horas arcar com as despesas do translado do corpo at a cidade de seu domiclio, estando includo na remoo o fornecimento de urna simples, apropriada para o translado. O percurso de remoo no dever ser superior distncia entre o local do evento e o municpio do domiclio do Segurado. g) Retorno antecipado do Segurado ao seu domiclio A Assistncia 24 Horas fornecer passagem de avio de linha regular, em classe econmica, ou de qualquer meio de transporte mais adequado, para que o Segurado retorne ao seu domiclio, caso tenha que interromper sua viagem, em razo de morte sbita do seu cnjuge, filhos, pais ou irmos. h) Bagagem Se a bagagem do Segurado extraviar-se, durante o perodo em que estiver sob a responsabilidade da empresa de aviao, a Assistncia 24 Horas no poupar esforos visando a sua recuperao. Este servio no prev o pagamento de indenizaes ou qualquer ressarcimento pela perda da bagagem ou seu contedo. i) Motorista substituto no Brasil Caso o Segurado fique impossibilitado de dirigir em razo de doena sbita ou acidente pessoal, segundo recomendao mdica, e no haja acompanhante que possa faz-lo, a Assistncia 24 Horas providenciar um motorista para conduzir o veculo ao seu domiclio. Esse servio ser prestado exclusivamente no Territrio Nacional, inclusive para os Segurados dos planos Executivo e Mximo e somente se o veculo do Segurado estiver em condies de trafegar, conforme exigncias das normas oficiais de trnsito. Correro por conta da Assistncia 24 Horas apenas a remunerao do motorista e suas respectivas despesas de alimentao e hospedagem, se necessrio. OBS: Este servio no est previsto para veculos de carga, txis, vans, pickup, utilitrios, nibus, motos e veculos adaptados para deficientes. j) Reembolso de tarifa por Passagem Perdida Se, em caso de doena sbita ou acidente em viagem e por razes estritamente mdicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua viagem, possuindo bilhete areo com data ou limitao de regresso, a Assistncia 24 Horas reembolsar as despesas referentes diferena de tarifa. O reembolso ser efetuado ao Segurado, mediante comprovante de pagamento empresa area e apresentao de laudo mdico comprovando a impossibilidade de embarque na data prevista anteriormente.
Produto 445
SulAmrica Sade 1.2
Servios prestados exclusivamente aos Segurados de planos Executivo e Mximo. a) Retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos Em caso de falecimento ou hospitalizao do Segurado, a Assistncia 24 Horas providenciar um acompanhante para o retorno dos filhos do Segurado, menores de 14 anos, ao seu domiclio no Brasil, caso eles no estejam acompanhados de uma pessoa adulta.
b) Adiantamento para despesas mdicas e hospitalares no Exterior Se o Segurado precisar efetuar despesas mdicas ou hospitalares, superiores a US$ 100.00 (cem dlares norte-americanos), durante viagem ao Exterior, a Assistncia 24 Horas adiantar o respectivo valor, at o limite de US$ 10,000.00 (dez mil dlares norte-americanos). O Segurado dever assinar declarao comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento. O reembolso ser efetuado em reais, na quantia resultante da converso pelo valor do dlar turismo do dia do reembolso. c) Adiantamento para prestao de fiana ou cauo penal Se o Segurado, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no Exterior, decorrente de acidente de trnsito, for obrigado a prestar fiana ou cauo penal para gozar de liberdade provisria, a Assistncia 24 Horas adiantar o valor da fiana ou da cauo penal, at US$ 10,000.00 (dez mil dlares norteamericanos), desde que as despesas ultrapassarem US$ 100.00 (cem dlares norte-americanos). O Segurado dever assinar declarao comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento. O reembolso ser efetuado em reais, na quantia resultante da converso pelo valor do dlar turismo do dia do reembolso.
d) Orientao em Caso de Perda de Documentos Se o Segurado Titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a Assistncia 24 Horas o orientar sobre as providncias a serem tomadas, fornecendo endereos, telefones e outras informaes necessrias.
1.3
Delimitao dos Servios Prestados a) os transportes, remoes e viagens fornecidos no compreendero distncia superior existente entre o domiclio do Segurado e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado o pedido de assistncia. b) o servio de retorno ao domiclio aps alta hospitalar s ser fornecido at 30 (trinta) dias aps a alta mdica, comprovada por liberao formal e por escrito do mdico ou do servio hospitalar responsvel pelo atendimento do assistido. Produto 445
SulAmrica Sade 1.4
Excluses dos Servios da Assistncia 24 Horas Os servios da Assistncia 24 Horas, anteriormente descritos, no sero prestados nos seguintes casos: Se a viagem tiver durao superior a 60 (sessenta) dias consecutivos; ser obrigao do Segurado comprovar a data da sada de seu domiclio se assim solicitado pela Assistncia 24 Horas; b) Em razo de gravidez, salvo complicaes imprevisveis, e em qualquer caso, aps 20 semanas de gestao (confirmado pelo exame Ultrasonogrfico); c) Servio de retorno ao domiclio aps 30 (trinta) dias da alta mdica, comprovada por liberao formal e por escrito do Mdico Assistente ou do servio hospitalar responsvel pelo atendimento do Segurado; a)
d) Em virtude de convalescena e/ou infeco em curso de tratamentos no terminados; e) Recada de doena anteriormente contrada, que comportava riscos de agravamento ou Segurados em curso de doena ativa, manifestada antes do incio da viagem; Suicdio, tentativa de suicdio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de txicos ou drogas no prescritas por mdicos, bem como ato doloso praticado pelo Segurado;
f)
g) Alpinismo com escalada, caa a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca submarina, esportes perigosos, espeleologia, competio esportiva ou treino preparatrio com veculos areos, terrestres e aquticos; h) No prestaremos atendimentos em pases ou localidades em estado de guerra ou instabilidade poltica notria, guerra civil ou estrangeira, tumulto ou movimentos populares, greves, atos de terrorismo ou sabotagem, manifestaes de radioatividade, bem como casos fortuitos ou de fora maior; i) Viagens ou hospitalizao para tratamento esttico. Fica tambm excluda assistncia para qualquer tipo de complicao, prevista ou no, resultante de exames realizados pelo Segurado em viagem, salvo se em consequncia de doena sbita ou acidente; Viagem contra-indicada em razo do estado de conservao das vias e/ ou dos meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difcil acesso e sem infra-estrutura; Transportes, remoes e viagens com distncia superior existente entre o domiclio do Segurado e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado a solicitao do servio; Viagens para fins de tratamento mdico (consultas mdicas, hospitalizao, exames complementares, fisioterapia e etc). Fica tambm excluda assistncia para qualquer tipo de complicao, prevista ou no, resultantes de exames realizados pelo Segurado em viagem, salvo se em consequncia de doena sbita ou acidente. Produto 445
j)
k)
l)
SulAmrica Sade 1.5 Responsabilidades
A Seguradora no se responsabilizar por servios que no foram solicitados, ou que no tenham sido por ela prvia e expressamente autorizados, no respondendo, em hiptese nenhuma, por indenizaes ou prejuzos que o terceiro contratado, diretamente, possa causar ao Segurado, seja a que ttulo for.
2.
Disposies Finais Permanecem vlidas todas as clusulas e itens constantes da Aplice de Seguro de Assistncia Sade, desde que no sejam conflitantes com o disposto nesta Clusula Adicional. A presente clusula entrar em vigor a partir do incio de vigncia da Aplice de Seguro de Assistncia Sade.
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa / Procurao Registrada em Cartrio, com poderes especficos para contratar)
Testemunha Nome: CPF: RG:
Produto 445
SulAmrica Sade Registro na ANS n 000043
Clusula Adicional de Gerenciamento de Fatores de Risco

Estipulante
1. 1.1
Objeto Fornecer Empresa contratante uma anlise dos possveis riscos sade que seu Quadro Funcional est exposto, sugerir aes para reduo de riscos futuros e oferecer informaes que permitam planejamento em preveno. Programa a) Levantamento dos dados atravs de questionrio especfico; b) Medidas de colesterol total, glicemia, presso arterial, peso e altura; c) Emisso dos relatrios individuais dos participantes; d) Emisso do relatrio para Empresa com o perfil do grupo participante.
1.2
1.3.
Doenas Avaliadas 1.3.1 O Programa avalia algumas das principais doenas crnicas e que representam cerca de 30% das doenas. a) Doenas Cardiovasculares (Infarto do Miocrdio e Acidente Vascular Cerebral); Cncer Ginecolgico e das Mamas; Cncer Intestinal; Gestao de risco.
b) Diabetes Mellitus; c) e) f) 1.4 d) Cncer de Prstata;
Coleta de Dados 1.4.1 Coleta de dados atravs de um questionrio que dever ser entregue a rea de Recursos Humanos para distribuio aos participantes. Produto 445
A Empresa receber uma carta com orientaes aos participantes sobre o objetivo do programa, data e orientaes sobre o preparo para realizao dos exames. Sero coletados dados sobre histrico familiar, histrico pessoal, estilo de vida, acompanhamento mdico de rotina, medidas de peso, altura, presso arterial, colesterol total e glicemia. Preenchidas as questes pelo participante, o questionrio ser lacrado e recolhido pelo prestador de servio que realizar as coletas.
1.4.3
1.5
Coleta dos Exames 1.5.1 A SulAmrica atravs de prestador de servio credenciado, ir realizar os exames de colesterol total e glicemia, medidas de presso arterial, peso e altura com materiais, equipamentos e pessoal habilitado. A Empresa contratante dever disponibilizar um local adequado para coleta, divulgar as datas e horrios para sua realizao. A durao para coleta das medidas proporcional quantidade de participantes no programa.
1.5.2 1.5.3
1.6
Emisso dos Relatrios 1.6.1 Relatrio Individual 1.6.1.1 Cada participante receber o Relatrio Individual, com a avaliao sobre os fatores de risco encontrados. Os resultados seguem protocolos mdicos. Estas informaes so confidenciais e exclusivas do participante. 1.6.1.2 Os relatrios sero entregues ao participante num prazo estimado de 30 (trinta) dias a partir da data do recebimento do questionrio pela SulAmrica, desde que as informaes estejam completas. Caso o questionrio esteja incompleto, este ser devolvido ao participante para a complementao. 1.6.2 Relatrio do Grupo 1.6.2.1 A Empresa contratante receber o relatrio com o Perfil de Sade dos participantes, com anlise distribuda por sexo e faixa etria, dentro do padro desenvolvido pela SulAmrica. 1.6.2.2 O relatrio ser entregue rea de Recursos Humanos da Empresa contratante num prazo estimado de 10 dias teis a partir da data de encerramento da entrega dos questionrios individuais completos. 1.6.2.3 O programa se encerra com a entrega do relatrio com o Perfil de Sade dos participantes com as sugestes de aes serem implementadas. Com isto, a Empresa poder identificar os grupos de risco e distribuir seus recursos de forma direcionada. Produto 445
SulAmrica Sade 1.7 Agendamento do Programa
1.7.1 A data para incio do programa ser estabelecida pela Empresa em comum acordo com a SulAmrica. 1.8 Limites 1.8.1 1.8.2 Este programa direcionado para Segurados Titulares na ocasio da realizao do programa. Este programa ser aplicado apenas uma vez dentro do perodo de 1(um) ano. Aps este perodo, poder ser repetido por solicitao da Empresa nas seguintes condies: a) A Empresa tiver adotado medidas que potencialmente alterem o perfil de risco do grupo avaliado anteriormente, justificando uma nova avaliao.
b) Houver alterao do quadro funcional conforme abaixo: 50% at 200 titulares. 30% de 201 a 500 titulares. 25% de 501 a 1000 titulares. 20% acima de 1001 titulares. 1.9 Participantes 1.9.1 A Empresa deve fornecer o nmero de participantes considerando que o programa exclusivo para Segurados Titulares. Caso o nmero de participantes no programa seja diferente do informado, a Empresa dever atualizar este nmero num prazo de 15 dias teis antes do incio do programa, para as providncias necessrias implantao do mesmo.
1.10 Confidencialidade 1.10.1 As informaes individuais so de carter confidencial e sero mantidas sob responsabilidade e sigilo mdico da SulAmrica e do mdico do trabalho existente na empresa. 1.10.2 Ser emitido para a rea de Recursos Humanos da empresa somente o resultado compilado das informaes coletivas. 1.11 Cancelamento da Clusula 1.11.1 Esta clusula estar automaticamente cancelada, independente de interpelao judicial ou extrajudicial e sem que caiba indenizao na situao de cancelamento da Aplice do seguro de Assistncia Sade.
Produto 445
SulAmrica Sade 1.12 Disposies Finais 1.12.1
Este programa tem uma proposta de conscientizao e educao sobre riscos de agravo sade. As recomendaes emitidas possuem carter informativo e no tem a finalidade diagnstica. Refletem as evidncias encontradas na literatura mdica e devem ser entendidas como uma referncia para a preveno, gerenciamento de fatores de risco e agravo sade. Elas no substituem a avaliao e orientaes mdicas especficas e individualizadas. Permanecem vlidas todas as clusulas e itens constantes da Aplice do seguro de assistncia a sade , desde que no sejam conflitantes com o disposto nesta clusula.
1.12.2
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa / Procurao Registrada em Cartrio, com poderes especficos para contratar)
Produto 445
Clusula Opcional de Remisso do Pagamento dos Prmios

Estipulante
1.
Objeto Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Sade contratado pelo prazo de 2 (dois) anos, desobrigados do pagamento dos Prmios, em decorrncia do falecimento do Segurado Titular.
2. 2.1
Dependentes Remidos Sero considerados como Dependentes Remidos exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial, includos no seguro at o dia anterior ao falecimento do Segurado Titular. No ser admitida a incluso de novos Segurados durante o perodo de Remisso do Pagamento dos Prmios.
2.2
3.
Carncia O direito Remisso do Pagamento dos Prmios ser adquirido aps o cumprimento dos prazos de carncia, exceto quando o falecimento for decorrente de Acidente Pessoal devidamente comprovado.
4.
Direito a Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios somente entrar em vigor se: a) O falecimento do Segurado Titular ocorrer durante a vigncia do Seguro; b) O falecimento do Segurado Titular for decorrente de evento coberto pelo Seguro contratado; c) O falecimento do Segurado Titular no for causado por Doena ou Leso Pre-existente, ainda que submetida a cobertura parcial temporria CPT; d) O segurado titular tiver cumprido o prazo de carncia previsto no seguro contratado para o evento causador de sua morte; e) Existir vnculo com o Estipulante na data do falecimento; f) Todos os Prmios Mensais anteriores data do falecimento do Segurado titular estiverem quitados.
1 Via Seguradora
Produto 445
SulAmrica Sade 5.
Comunicao Seguradora O Estipulante dever comunicar o falecimento do Segurado Titular Seguradora por escrito, em at 30 (trinta) dias da data, anexando cpia da Certido de bito. Incio de Vigncia O incio de vigncia da Remisso do Pagamento dos Prmios ser sempre o 1 (primeiro) dia do ms subsequente da comunicao formal Seguradora do falecimento do Segurado Titular. Cancelamento da Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios estar automaticamente cancelada, independente de interpelao judicial ou extrajudicial e sem que caiba indenizao, nas seguintes situaes: a) Perda da condio de Dependente Remido; b) Decorridos os 02 (dois) anos de Remisso do Pagamento dos Prmios; c) Constatao de infraes ou fraudes praticadas por qualquer Segurado Remido; d) Cancelamento do contrato principal de Seguro Sade ao qual se vinculam os Segurados Remidos.
6.
7.
8.
Disposies Finais Permanecem vlidas as demais clusulas da Proposta de Seguro Sade que no sejam conflitantes com o estabelecido nesta Clusula de Remisso do Pagamento dos Prmios.
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Testemunha Nome: CPF: RG: Produto 445
Clusula Opcional de Remisso do Pagamento dos Prmios

Estipulante
1.
Objeto Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Sade contratado pelo prazo de 2 (dois) anos, desobrigados do pagamento dos Prmios, em decorrncia do falecimento do Segurado Titular.
2. 2.1
Dependentes Remidos Sero considerados como Dependentes Remidos exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial, includos no seguro at o dia anterior ao falecimento do Segurado Titular. No ser admitida a incluso de novos Segurados durante o perodo de Remisso do Pagamento dos Prmios.
2.2
3.
Carncia O direito Remisso do Pagamento dos Prmios ser adquirido aps o cumprimento dos prazos de carncia, exceto quando o falecimento for decorrente de Acidente Pessoal devidamente comprovado.
4.
Direito a Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios somente entrar em vigor se: a) O falecimento do Segurado Titular ocorrer durante a vigncia do Seguro; b) O falecimento do Segurado Titular for decorrente de evento coberto pelo Seguro contratado; c) O falecimento do Segurado Titular no for causado por Doena ou Leso Pre-existente, ainda que submetida a cobertura parcial temporria CPT; d) O segurado titular tiver cumprido o prazo de carncia previsto no seguro contratado para o evento causador de sua morte; e) Existir vnculo com o Estipulante na data do falecimento; f) Todos os Prmios Mensais anteriores data do falecimento do Segurado titular estiverem quitados.
2 Via Estipulante
Produto 445
SulAmrica Sade 5.
Comunicao Seguradora O Estipulante dever comunicar o falecimento do Segurado Titular Seguradora por escrito, em at 30 (trinta) dias da data, anexando cpia da Certido de bito. Incio de Vigncia O incio de vigncia da Remisso do Pagamento dos Prmios ser sempre o 1 (primeiro) dia do ms subsequente da comunicao formal Seguradora do falecimento do Segurado Titular. Cancelamento da Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios estar automaticamente cancelada, independente de interpelao judicial ou extrajudicial e sem que caiba indenizao, nas seguintes situaes: a) c) Perda da condio de Dependente Remido; Constatao de infraes ou fraudes praticadas por qualquer Segurado Remido; b) Decorridos os 02 (dois) anos de Remisso do Pagamento dos Prmios;
6.
7.
d) Cancelamento do contrato principal de Seguro Sade ao qual se vinculam os Segurados Remidos. 8. Disposies Finais Permanecem vlidas as demais clusulas da Proposta de Seguro Sade que no sejam conflitantes com o estabelecido nesta Clusula de Remisso do Pagamento dos Prmios.
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Testemunha Nome: CPF: RG: Produto 445
Termo de Aceitao e Responsabilidade MECSAS

Estipulante
1.
A Estipulante acima identificada, doravante denominada Contratante, ou a Corretora por ela designada, que receber a denominao de Corretora Nomeada, declara-se ciente que o aplicativo fornecido pela Contratada - Sul Amrica Seguro Sade S.A., sem nus de custo de implantao, com denominao de Meio Eletrnico de Cadastro SulAmrica (MECSAS), dever ser utilizado de forma exclusiva e concorda em no ceder o aplicativo para uso de terceiros, nem mesmo para cpias, e a no permitir violaes nos programas e cdigos, excetuadas as alteraes feitas pela Seguradora. O MECSAS habilita a Contratante ou a Corretora Nomeada a realizar, aps cadastrar seu login e senha, procedendo de acordo com as regras estabelecidas nas condies gerais da aplice em vigor e os prazos, informaes e restries constantes da Ajuda/Help do prprio aplicativo, as movimentaes disponveis no cadastro de beneficirios e atravs do Trfego de Arquivos. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Incluses; Excluses; Alterao de Sexo; Alterao de Nome; Alterao de Data de Nascimento; Transferncia para Condio de Remido; Alterao de Dados Cadastrais; Alterao de Dados Bancrios; Alterao de Plano; Transferncia para Condio de Demitido e/ou Aposentado; Transferncia de Empresas; Reabertura de Matrcula.
2.
3.
As movimentaes no enquadradas nas regras para a Movimentao por Meio Eletrnico devem ser encaminhadas Seguradora atravs de formulrios prprios preenchidos, assinados, carimbados e acompanhados da documentao de apoio.
1 Via Seguradora
SulAmrica Sade 4.
A Contratada fornecer o suporte necessrio ao perfeito funcionamento do MECSAS, informar eventuais alteraes na base de dados e o resultado do processamento encaminhado. Alm disso, a Seguradora gerenciar periodicamente todas as movimentaes realizadas com o intuito de resguardar o equilbrio econmicofinanceiro da aplice. Aps o preenchimento dos dados dos beneficirios (titulares e/ou dependentes) de nica e total responsabilidade da Contratante, ou a Corretora Nomeada, enviar os dados Contrata para que as movimentaes sejam processadas, bem como acompanhar e realizar as conferncias dos movimentos processados, por meio da funcionalidade "Receber Movimentos", que disponibiliza o resultado dos arquivos de movimentos que foram remetidos para processamento pela Contrante. A conferncia dos movimentos processados deve ser realizada diariamente pela Contratante e, em sendo identificadas quaisquer incosistncias e/ou divergncias, deve manifestar-se, no mximo, at o ltimo dia do ms do envio, sob pena de no fazer jus a ressarcimentos eventualmente devidos em relao operao no processada. A Contratada disponibilizar o servio de atendimento HELPSAS, que atravs do nmero 3003-6596 (Capitais e regies Metropolitanas) e 0800-721-6596 (demais regies) dar o suporte e informaes necessrias para a correta utilizao do aplicativo MECSAS. O Contratante ou a Corretora Nomeada dever manter em seu poder, pelo prazo mnimo de 5 (cinco) anos, a documentao oficial que comprove a elegibilidade dos beneficirios cadastrados, a saber: scios, empregados e seus respectivos dependentes, e, tambm, os comprovantes da perda de direito ao seguro e da opo pelo mesmo, devendo, ainda, e fornecer Contratada quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio do aplicativo e da cobertura ao Grupo Segurado. Os documentos acima podero ser solicitados pela Seguradora seja para auditoria, simples verificao ou para apoio nas defesas em eventuais aes judiciais ou reclamaes administrativas junto aos rgos de fiscalizao da Seguradora.
5.
6.
7.
8.
A ANS (Agencia Nacional de Sade Suplementar), por meio da Resoluo Normativa 195 de 14 de julho de 2009, Resoluo Normativa n 200 de 13 de agosto de 2009 e Resoluo Normativa 204 de 02 de outubro de 2009, determina que a partir de 03/ 11/2009, os segurados elegveis previstos contratualmente devem estar de acordo com o que determina os art. 5 e 9 da RN 195. No sendo, portanto, permitido a incluso de segurados que no preenchem os requisitos de elegibilidade previstos na referida norma e nas Condies Gerais, tais como, Prestadores de Servios . A identificao posterior de eventuais segurados, includos por meio deste aplicativo, no elegveis nos termos da referida norma e do contrato, sero automaticamente excludos e a utilizao da ferramenta ser temporariamente bloqueada, sem prejuzo de eventuais ressarcimentos por sanes judiciais ou administrativas em razo de tais condutas. A ferramenta s poder ser novamente utilizada aps a devida regularizao do processo.
1 Via Seguradora
SulAmrica Sade 9.
A Contratante ou a Corretora Nomeada escolher seu login e senha para uso do aplicativo, e se responsabilizaro: pela confidencialidade de sua senha, por toda e qualquer movimentao cadastral realizada e inclusive pelo ressarcimento de eventuais custos decorrentes de despesas por uso indevido.
10. Considera-se uso indevido do MECSAS toda e qualquer movimentao que no estiver de acordo com as Condies Gerais, com as condies do presente termo e com as restries constantes na Ajuda/Help do aplicativo, cabendo nestes casos o bloqueio do MECSAS por parte da Seguradora e/ou o cancelamento da operao efetuada. 11. A Contratada oferece duas opes para o processamento das movimentaes atravs do MECSAS. Cabe a Contratante, no item 18 deste Termo, definir qual a opo adequada para a sua Empresa. Movimentao agrupada: A ferramenta ser instalada em uma nica Empresa do Grupo, a qual responsvel por processar as movimentaes das suas subestipulantes/filiais, em funo de possurem um nico departamento de Recursos Humanos, ou Movimentao desagrupada: Cada Empresa do Grupo ter a ferramenta instalada em sua unidade, por serem individualmente responsveis por suas movimentaes e possurem cada qual o seu departamento de Recursos Humanos.
Para qualquer das movimentaes, a Contratada, oferece ainda a opo de multiusurio, por meio da qual cada Empresa usuria poder enviar, eletronicamente, as suas movimentaes, desde que haja a permisso do administrador do servidor. 12. A Contratante ou a Corretora Nomeada compromete-se ainda: A comunicar a Contratada, imediata e formalmente, toda e qualquer ocorrncia relacionada com uso indevido do MECSAS; A manter confidencialidade sobre a existncia do MECSAS e resultados obtidos; A comunicar a Contratada quando houver troca de Corretor e, devido a esta troca, caso este seja o usurio do aplicativo, enviar um novo termo assinado pela Contratante e a nova Corretora.
13. A cobrana do prmio referente ao ms de incluso integral independentemente da data de incluso do segurado no seguro. 14. A Contratante ou a Corretora Nomeada est sendo licenciada por parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS. 15. Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta transferncia no exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se pelas informaes cadastradas. 1 Via Seguradora
SulAmrica Sade
16. A Contratante e a Corretora Nomeada declaram terem lido e que esto de acordo com as clusulas e condies acima e comprometem-se com seu cumprimento. 17. A utilizao do MECSAS ser de responsabilidade da: | | Contratante | | Corretora
18. As movimentaes sero processadas no MECSAS de forma: | | Agrupada | | Desagrupada
Local/Data:___________________,______de ________________de ______.
_____________________________________________________ Contratante Assinatura e Carimbo
________________________________________________ Corretora Assinatura e Carimbo
1 Via Seguradora

Estipulante
1.
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2 Via Estipulante
SulAmrica Sade 4.
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2 Via Estipulante
SulAmrica Sade 9.
13. A cobrana do prmio referente ao ms de incluso integral independentemente da data de incluso do segurado no seguro. 14. A Contratante ou a Corretora Nomeada est sendo licenciada por parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS. 15. Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta transferncia no exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se pelas informaes cadastradas. 2 Via Estipulante
SulAmrica Sade
Local/Data:___________________,______de ________________de ______.
2 Via Estipulante

Estipulante
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3 Via Corretor
SulAmrica Sade 4.
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8.
3 Via Corretor
SulAmrica Sade 9.
13. A cobrana do prmio referente ao ms de incluso integral independentemente da data de incluso do segurado no seguro. 14. A Contratante ou a Corretora Nomeada est sendo licenciada por parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS. 15. Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta transferncia no exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se pelas informaes cadastradas. 3 Via Corretor
SulAmrica Sade
Local/Data:___________________,______de ________________de ______.
3 Via Corretor

Condicoes Gerais Particulares 445

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Seguro Sade Coletivo Empresarial

Produto 445 Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Condies Gerais

Produto 445 - Condies Gerais

Uso Exclusivo da Seguradora 56-Cd. Empresa 57-Aplice/Desdobramento

54-Agenciamento % 59-USR Reembolso

Uso Exclusivo da Seguradora 56-Cd. Empresa 57-Aplice/Desdobramento

54-Agenciamento % 59-USR Reembolso

Uso Exclusivo da Seguradora 56-Cd. Empresa 57-Aplice/Desdobramento

30-Coparticipao (Consultas/Exames Simples) (Informar o percentual desejado) % 34-Relao de Segurados

31-Remisso | | sim | | no 35-Emisso da Fatura

| | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | Internet 37-Plano

38-Cd. Plano Uso da Seguradora

51-Agenciamento % 56-USR Reembolso

Uso Exclusivo da Seguradora 53-Cd. Empresa 54-Aplice/Desdobramento

Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

Assinatura do Corretor sob Carimbo

30-Coparticipao (Consultas/Exames Simples) (Informar o percentual desejado) % 34-Relao de Segurados

31-Remisso | | sim | | no 35-Emisso da Fatura

| | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | Internet 37-Plano

38-Cd. Plano Uso da Seguradora

51-Agenciamento % 56-USR Reembolso

Uso Exclusivo da Seguradora 53-Cd. Empresa 54-Aplice/Desdobramento

Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

Assinatura do Corretor sob Carimbo

30-Coparticipao (Consultas/Exames Simples) (Informar o percentual desejado) % 34-Relao de Segurados

31-Remisso | | sim | | no 35-Emisso da Fatura

| | Alfabtica | | Matrcula | | Setor | | Internet 37-Plano

38-Cd. Plano Uso da Seguradora

51-Agenciamento % 56-USR Reembolso

Uso Exclusivo da Seguradora 53-Cd. Empresa 54-Aplice/Desdobramento

Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

Assinatura do Corretor sob Carimbo

Coletivo Empresarial Aplice

SulAmrica Sade 2. 2.1 Definies

Produto 445 - Condies Gerais

Produto 445 - Condies Gerais

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 2.35 Sinistro

Produto 445 - Condies Gerais

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 3.6.5

SulAmrica Sade 4. Excluses de Coberturas

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 4.12 Vacinas e autovacinas; 4.13 Inseminao artificial;

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 5. Carncia

SulAmrica Sade 6. 6.1 Reembolso

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 6.5 Medicamentos e Materiais

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 6.7 Tabela de Mltiplos de Reembolso

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 6.15 Prazos para reembolso

SulAmrica Sade 7.5

Produto 445 - Condies Gerais

SulAmrica Sade 9.1 9.2 9.3

SulAmrica Sade 12. Planos de Seguro

SulAmrica Sade 14.1 Reajuste Financeiro do Prmio

Extenso de Cobertura Assistencial

SulAmrica Sade 17.2.6

SulAmrica Sade 18. 18.1 18.2 Vigncia e Condies de Renovao Automtica

SulAmrica Sade 19.4

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