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Radiologa Quirrgica del Trax

scar Jaramillo Robledo, M.D. Fernando lvarez Lpez, M.D.

Copyright Universidad de Caldas Vicerrectora de Investigaciones y Postgrados Ttulo: Radiologa Quirrgica del Trax Cuadernos de Investigacin N 4. Facultad de Ciencias para la Salud Autores: scar Jaramillo Robledo itaca@telesat.com.co Fernando lvarez Lpez feral@telesat.com.co Colaborador: Eloy Lpez Marure ISBN: 958-8041-99-6 Derechos reservados de Autor.

Equipo de investigacin

Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Departamento Clnico-Quirrgico Grupo de Investigacin de Telesalud

SCAR JARAMILLO ROBLEDO Mdico Cirujano de Trax Hospital Departamental Santa Sofa de Caldas Manizales

FERNANDO LVAREZ LPEZ Mdico Cirujano Peditrico Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales

Tabla de contenido

Introduccin I. Embriologa y anatoma del trax II. Microanatoma pulmonar III. Imagenologa IV. Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax V. Radiografa normal del trax VI. Examen fluoroscpico del trax VII. Radiologa del trax en el recin nacido VIII. Gua general para la interpretacin de las radiografas del trax IX. Radiologa de la pared del trax X. Radiologa de las lesiones cavitarias XI. Radiologa del neumotrax XII. Radiologa de las lesiones congnitas pulmonares XIII. Radiologa de las bronquiectasias XIV. Radiologa de las atelectasias XV. Radiologa del derrame pleural XVI. Radiologa del ndulo pulmonar solitario XVII. Radiologa de la hipertensin pulmonar XVIII. Radiologa del mediastino XIX. Radiologa de las enfermedades intersticiales pulmonares (E.I.P.) XX. Radiologa del cuerpo extrao en las vas areas XXI. Radiologa del absceso pulmonar

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80 131 143 155 164 187 194 217 233 244 251

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XXII. Radiologa de las neumonas XXIII. Tomografa axial computarizada (T.A.C.) del trax Bibliografa

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Introduccin.

La radiografa del trax tiene caractersticas que le son propias y que, quizs, no tenga comparacin con ningn otro estudio de la radiologa convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con una composicin slida mnima -slo los sistemas de vasos y los bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorcicas: el hilio pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco. La radiografa del trax es el examen radiolgico que con mayor frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez, es el estudio convencional que mejor informacin aporta sobre la patologa propia del trax y de algunas enfermedades del abdomen, a un precio razonable y con una complejidad tecnolgica mnima para los momentos actuales. Adems, est disponible en casi todos los lugares con alguna infraestructura mdica. Cuando la radiografa del trax no permite un diagnstico definitivo lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita la definicin de una ruta diagnstica y teraputica de enorme valor en la prctica diaria. Es difcil encontrar otro estudio de imagen que permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnsticas y teraputicas. La radiologa convencional del trax despleg una enorme variedad de signos y una cantidad interminable de minucias de admirable fineza. La pretensin era imagenolgicas que con slo el examen

radiolgico se llegara a un diagnstico, que si se dominaba la teora, debera llegar a ser casi etiolgico. Para nuestro tiempo no tenemos ni debemos exigirle tanto a la radiologa simple del trax.
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Con la gran variedad de ayudas por imgenes

disponibles en la

actualidad, es la intencin de este texto dar una visin ms general que la que debe acompaar al especialista en imagenologa y, de esta manera, permitir una orientacin diagnstica y teraputica til al mdico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rpida la situacin relacionadas con la patologa del trax que se les presenta en las salas de hospitalizacin, la urgencia o el consultorio, cuando no es posible la asesora inmediata del especialista en radiologa. La variedad de las imgenes, la ingeniosidad y belleza de los signos radiolgicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender en figuras dinmico; biplanas, monocromticas y estticas lo que est son todos elementos que convierten la evaluacin sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y radiolgica del trax en un tema apasionante. Es la radiologa ese "tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes. No se dedicar demasiado espacio a entidades de gran inters como las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que decepcionante y justificada frecuencia, despus de grandes disertaciones clnicas e imagenolgicas, terminan, con en una biopsia pulmonar, para ganar la certeza en el diagnstico. A su vez, nos esforzaremos en presentar con mayor nfasis aquellos sndromes que requieren de una actuacin rpida y donde la sola radiografa permite tomar decisiones inmediatas. Ms que una extensa recopilacin y revisin de literatura, el presente libro pretende mostrar una manera de estudiar radiologa del trax.

Quien se dedique al estudio de la radiologa del trax de manera aplicada y entusiasta encontrar un motivo de alegra intelectual y ver como mejora la comprensin de aquellas patologas torcicas que aparecen en la prctica diaria. Las imgenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su prctica en los Hospital Departamental Santa Sofa y Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia. Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy Lpez Marure, Mdico Radilogo de Nios, por la colaboracin en algunos captulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos esta obra, pero quien se alej de nuestro medio acadmico por razones personales. El Doctor Fernando lvarez Lpez, Mdico Cirujano Pediatra, ha sido el ms entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue el artfice de la captura y la edicin de las imgenes, mediante un trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando da a da, cre las bases de imgenes y construy los vnculos para que la lectura del libro resultara fluida y til. Sin l, el libro en el formato que presentamos hubiera sido imposible. Este libro hace parte de los proyectos de investigacin de

TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias. http://telesalud.ucaldas.edu.co

El autor.

CAPTULO I

Embriologa y anatoma del trax

Embriologa. El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginacin del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe, trquea, bronquios y pulmones es de origen endodrmico, mientras los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el divertculo respiratorio est ampliamente comunicado con el intestino anterior, pero ms tarde, queda separado en esfago y trquea. La trquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho se dividir en tres ramas que formarn posteriormente los tres lbulos superior e inferior lbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo har en dos ramas que se convertirn en los izquierdos. El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vas areas, aproximadamente a las 16 semanas de gestacin. Primero se formarn los bronquolos respiratorios y terminales, y, por ltimo, los conductos vascular. El desarrollo pulmonar se efecta en tres fases: una primera fase llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la sntesis del surfactante y, una ltima fase o de saco alveolar donde se forman los espacios areos definitivos. Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en la cavidad celmica. Posteriormente, los canales pleurales se separarn de las cavidades peritoneal y pericrdica. alveolares y los alvolos definitivos. Estos espacios alveolares terminales se vern revestidos por una amplia red

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Los bronquios se siguen dividiendo dicotmicamente y al final del sptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones. Seis divisiones adicionales se formarn en el periodo postnatal. El desarrollo alveolar final solo concluir entre los 6 y 8 aos de edad. El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en la regin cervical del embrin y migra acompaado de las races nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirn en el nervio frnico. Adems del pliegue transverso contribuirn en la formacin del diafragma los pliegues pleuroperitoneales. Anatoma. Hechos anatmicos mayores son de conocimiento obligatorio para enfrentar la interpretacin de los diferentes estudios imagenolgicos del trax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se la consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita hechos clnicos concretos. As, por ejemplo, un derrame

comprensin de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a pleural tabicado, se podra manifestar como una opacidad en la base del trax, pero: se encuentra en la parte anterior ?, o, est localizado en la regin posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una puncin del trax no podr ser hecha con xito y las posibilidades diagnsticas y teraputicas se limitan. Si lo anterior se cumple para las radiografas biplanas, como las radiografas P.A. y lateral del trax -que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-, es ms perentorio para ciertos estudios como la tomografa lineal, donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de uso muy limitado-, o para la tomografa axial computarizada (T.A.C.) que, como su nombre lo sentido paralelo al eje indica, practica cortes axiales, o sea en menor del cuerpo o, para la resonancia

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nuclear

magntica

(R.N.M.),

estudios

donde

es

imprescindible La localizacin es

mantener las tres mtodos

dimensiones siempre presentes. tales como la

precisa en las tres dimensiones orienta para la realizacin de otros diagnsticos fibrobroncoscopia, imprescindible en las punciones o biopsias transtorcicas de lesiones focales y como gua para la exploracin quirrgica. En la descripcin anatmica le daremos ms importancia a los hechos que tengan, en realidad, una repercusin radiolgica y se anotarn desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiolgicas. Pared torcica. La caja torcica sea, est constituida por el esternn, doce vrtebras dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos ltimas, flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en articulaciones individuales con el esternn y los cartlagos del sptimo al dcimo se unen formando el reborde costal inferior. Los cartlagos no son visibles en forma usual, dada su densidad radiolgica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en las radiografas. El esternn, hueso plano, tampoco se diferencia ntidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evala muy bien en las radiografas laterales. El mango del esternn se ve ntidamente en algunas radiografas postero anteriores, recordando vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda costillas se diferencian de las dems en ser ms cortas y mantener una posicin, plana para la primera - posee cara superior y cara para la segunda. Sin entrar en detalles, del trax y que inferior - y oblicua

recordemos la articulacin de la clavcula con el esternn y con los elementos del hombro, visibles en las radiografas con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los

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msculos de la pared torcica estn separados por tabiques que se ven con nitidez en las radiografas. Los msculos y las mamas originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectoma o en el sndrome de Poland - agenesia de los msculos pectorales y de las primeras costillas adems de malformaciones en el miembro superior -, produce un aspecto hipercido al hemitrax afectado que puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la radiolucidez de un pulmn. Espacio intercostal. Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena cigos mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios intercostales superiores a travs de la vena intercostal superior derecha, antes de formar el cayado de la cigos mayor que bordea el bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del bronquio lobar superior. La vena cigos mayor desemboca directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas

intercostales forman las venas hemicigos, de las cuales la superior unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derechotermina en el tronco braquioceflico venoso (innominado) izquierdo. Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse porque algunas veces bordea al arco artico dando la imagen de "pezn artico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de diseccin de la aorta torcica. En el espacio intercostal est presente tambin el nervio intercostal que da sensibilidad a la pared del trax y a la pleura parietal. El paquete vsculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde inferior de la costilla (hecho anatmico a tener siempre en cuenta al

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momento

de

las

toracentesis

para

preservar

su

integridad),

manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior que forma el espacio intercostal. Pleura. Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una membrana continua que se refleja. La contina se pleura visceral: es parte integrante del pulmn, no puede ser fcilmente separada de l, y se reflejndose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal subdivide segn su relacin con otras estructuras torcicas en: Se forma as un espacio virtual

pleura costal, pleura diafragmtica y pleura mediastnica, pero, de nuevo, es una membrana nica. llamado cavidad pleural que alberga una mnima cantidad de lquido con contenido muy bajo de clulas y de protenas. Las lneas de reflexin pleural se extienden ms all de los lmites del pulmn radiografas del mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansin pulmonar mxima, es por esta razn que en las que trax los llamados ngulos costo-frnicos y los procesos patolgicos se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar sumergidos por detrs o por delante de las estructuras abdominales superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras se ponen en contacto en diferentes sitios, originando lneas radiolgicas, llamadas lneas mediastinales. Estas son: a nivel retroesternal por delante del arco artico la denominada lnea mediastinal anterior, por detrs y por encima del arco artico configurando la lnea mediastinal posterior y a travs de la llamada lnea pleuro-cigo -esofgica que aparece como una lnea vertical que se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porcin interna del hemidiafragma derecho.

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La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el ligamento pulmonar inferior, reflexin pleural que llega hasta la vena pulmonar inferior. Su funcin de ligamento es evidente pues mantiene fijo el pulmn en la base y como hecho quirrgico debe ser seccionado para que el pulmn ocupe el vrtice despus de las cirugas resectivas apicales. La pleura visceral es responsable de la configuracin de las cisuras que delimitan los lbulos pulmonares. Por reflejarse sobre s misma, la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le da densidad radiolgica suficiente que permite su visualizacin en un buen nmero de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la lnea pleural y opacidad al parnquima pulmonar que cubre, como sucede con la cisura y el lbulo de la vena cigos mayor. En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -, septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vrtebra dorsal y se dirige de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante para en la sexta unin condro-costal. Esta cisura origina los superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una la cuarta unin condro-costal, la cual No deben imaginarse las cisuras como describen curvas que las terminar lbulos nueva

cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia

adelante, terminando en origina el lbulo medio.

superficies planas, pues en realidad mar,

asemejan a la hlice de un avin o a una manta raya que flota en el razn por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o dobles en las radiografas del trax. La aparecen como lneas

localizacin de las lesiones en un determinado lbulo est muy relacionada con su posicin respecto a las cisuras, de ah la importancia de reconocerlas en los estudios radiolgicos. Como se

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repetir hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografas es de la mayor importancia en el diagnstico de un buen nmero de casos. Aunque los lbulos pulmonares se denominan superior e inferior, debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensin de los estudios, que el lbulo superior es antero-superior y el inferior postero-inferior, como 2 tringulos rectngulos en aposicin por sus hipotenusas. La importancia de este hecho anatmico para la interpretacin de los estudios radiogrficos se entender si se imagina una lesin -por ejemplo un ndulo pulmonar solitariolocalizada en la lngula y otra en el segmento X izquierdo. En la radiografa PA ambas lesiones se vern en la parte inferior del campo pulmonar, podra ser inmediatamente por encima del hemidiafragma, pero una estar localizada en el lbulo superior y otra en el lbulo inferior. Sin embargo, el observador se ver tentado a sealar que la lesin lngular yace en el lbulo inferior. Segmentacin Bronquial. La trquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vrtebra cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de la V vrtebra dorsal. Sigue una lnea vertical en toda su extensin y, slo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre una desviacin hacia el lado derecho. La trquea sigue una direccin de adelante hacia atrs, curvndose bruscamente a nivel del trax para alcanzar su posicin por detrs del arco artico. La trquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente) derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace ms verticalmente de la trquea, es ms corto y posee un dimetro mayor que el bronquio fuente izquierdo. En los nios y hasta los 16 aos, ambos bronquios forman el mismo ngulo con la vertical, razn por la

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cual los cuerpos extraos en las vas areas se alojan con una frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio izquierdo es ms horizontal, ms delgado y ms largo. La longitud del bronquio fuente derecho es de 2.2 centmetros y la del bronquio fuente izquierdo es de 5 centmetros. Cada uno de stos bronquios da origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, despus de dar origen al bronquio lobar superior, se contina con el bronquio intermediario, tronco comn de los bronquios lobar medio y lobar inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios (Ver tabla 1). Las diferencias en la segmentacin bronquial entre el rbol bronquial derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un slo bronquio, los segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como un bronquio independiente, originndose del segmento VIII. En el lbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vrtice pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior (II). El segmento posterior est en contacto con la parte posterior de la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento apical (VI) del lbulo inferior. El segmento anterior est limitado por la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento la lateral del lbulo medio (IV). En el lbulo medio, el segmento lateral est en contacto con la cisura menor y el segmento medial con medial parte anterior de la cisura mayor. En el lbulo inferior, los segmentos (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la cisura mayor y el segmento apical (VI), de localizacin posterior se sita en su parte ms superior por debajo de la parte posterior de la cisura mayor. Al lado izquierdo la situacin es parecida, pero segmento pico-posterior (I-II) es uno slo y el lgicamente el segmentarios

segmento anterior del lbulo superior (III) y el segmento medial (V)

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de la lngula no limitan con ninguna cisura. Esta distribucin de los segmentos y, muy en particular, su relacin con las cisuras es de la mayor importancia en el diagnstico radiolgico de los infiltrados segmentarios interpretacin desaparecidos-. Arterias y Venas Pulmonares. Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribucin de los bronquios, siendo los bronquios ms constantes que las arterias y las arterias ms constantes que las venas. Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, ms larga, tendr un trayecto intrapericrdico prolongado antes de ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografa no es posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en las radiografas como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar izquierda, ms corta, s presenta un tronco visible en la radiografa antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. La arteria pulmonar derecha se localizar por debajo del bronquio lobar superior derecho (hipobronquial) y seguir lateralmente al bronquio intermediario. La arteria pulmonar izquierda estar por encima del bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, despus, mantendr una posicin posterior con relacin al bronquio. De este hecho anatmico se desprende la diferencia de altura de los hilios en las radiografas del trax, con un hilio izquierdo en posicin ms alta que el hilio derecho. y, muy en particular, de las neumonas. El conocimiento de esta segmentacin es tambin necesario en la de los estudios broncogrficos -en la actualidad casi

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La vena pulmonar superior derecha drena los lbulos superior y medio: las dos ramas superiores pertenecen al lbulo superior y la rama ms inferior asegura el drenaje venoso del lbulo medio. La vena pulmonar superior izquierda drena el lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior drena el lbulo nferior en ambos lados y est formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas basales.

Tabla 1. Segmentacin bronquial Pulmn derecho Lbulo Superior Apical Posterior Anterior Lbulo Medio Lateral o Superior Medial o Inferior Lbulo Inferior Apical Medial Anterior Lateral Posterior Pulmn Izquierdo Lbulo Superior pico Posterior Anterior Lateral de lngula Medial de lngula Lbulo Inferior Apical Anterior Lateral Posterior I II III IV V VI VII VIII IX X I-II III IV V VI VIII IX X

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Segmentacin bronquial izquierda.

La vena pulmonar superior es el elemento ms anterior del hilio en ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento ms posterior y ms inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la parte ms alta del ligamento pulmonar inferior. Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente como un tronco comn. Rara vez nacen en las arterias intercostales. La arteria bronquial derecha, generalmente nica, nace en un tronco comn con la primera arteria intercostal en la mayora de las veces y, menos comnmente, en un tronco comn con la segunda arteria intercostal. Esta es la anatoma ms frecuente de las arterias bronquiales, pero existen mltiples variaciones a esta distribucin. Linfticos. El drenaje linftico del lbulo inferior izquierdo y de todo el pulmn derecho se hace por vasos linfticos y ganglios que drenan, en ltimo trmino, en el tronco braquio-ceflico derecho a travs de un tronco

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linftico broncomediastnico derecho. El drenaje linftico del tronco broncomediastnico izquierdo.

lbulo

superior izquierdo sigue hacia el conducto torcico. Puede existir un

En general, el flujo de linfa se hace desde el lbulo inferior izquierdo hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por lo que las lesiones neoplsicas basales izquierdas pueden cursar con compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones pulmn su derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces, todo el pulmn derecho y cerca de la mitad inferior del izquierdo, incluyendo el lbulo inferior y parte de la lngula, drenan a un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y despus cruzan circulacin hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje linftico opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo origina dificultades en la clasificacin del estado del carcinoma broncognico, en cuanto a compromiso linftico se refiere, y con frecuencia se le denomina Zona Gris. Los principales grupos lobares. 2. Los Los ganglios ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que se encuentran en las divisiones de los bronquios bronquios y de los vasos al pulmn. 3. ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los traqueobronquiales situados cerca de la divisin de la trquea con dos subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4. Los ganglios paratraqueales escalnicos. Las radiografas simples del trax logran detectar muchos de stos ganglios si su tamao es lo suficientemente grande, pero muchos indican con frecuencia estudios por imagen que se describirn, se localizados a diferentes niveles a lo largo de la trquea. 5. Los ganglios subarticos y 6. Los ganglios

para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,

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pues este hecho tiene implicaciones teraputicas y pronsticas de gran importancia. Hilios Pulmonares. El hilio derecho presenta como su estructura ms anterior a la vena pulmonar superior. Por encima y por detrs de esta se encuentra la arteria pulmonar y, por detrs y un poco por encima de la arteria, se halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre en posicin pstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiolgica del hilio. El hilio izquierdo presenta como su estructura ms superior a la arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se encuentra la vena pulmonar superior -que tambin es la estructura ms anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrs del tronco de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se posicin similar a la derecha. Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastnica y el pericardio corren el nervio frnico y los vasos pericardio-frnicos. Por detrs del hilio transcurren los nervios vagos, que darn los nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho y por debajo del arco artico al lado izquierdo. El nervio vago dar otras ramas que se introducen en el parnquima pulmonar. Por detrs del hilio derecho discurre el esfago. encuentra en

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Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino. Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado en su parte superior por el estrecho torcico y en la inferior por el diafragma. Contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torcico. En resumen, podra decirse que contiene todas las estructuras importantes del trax con excepcin de los pulmones. Desde un punto de vista clnico resulta til dividir el mediastino en tres espacios mayores: Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado, hacia adelante, por la cara posterior del esternn. Hacia atrs y hacia arriba por la cara anterior de las vrtebras superiores. Atrs y abajo por una lnea que sigue al borde cardaco

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anterior y se contina hacia arriba y hacia

atrs hasta llegar

hasta la cara anterior de las vrtebras dorsales. Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a 1 centmetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma. Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre los mediastinos anterior y posterior. Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas pero es muy prctica para el enfoque clnico de las lesiones que afectan las estructuras mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin diagnstica, pues cada una de las lesiones tumorales o qusticas, tanto benignas como malignas, tienen marcada predileccin por localizarse en reas determinadas del mediastino. Por otra parte, su localizacin en determinado mediastino, seala las rutas diagnsticas invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnstico histolgico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o mediastinostoma anterior).

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CAPTULO II

Microanatomia pulmonar

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Dr. Eloy Lpez Marure.

Para la comprensin adecuada de las enfermedades del alvolo y del intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario como una de las unidades bsicas de la estructura y de la funcin pulmonar. Se considera que varias docenas de alvolos forman un acino pulmonar y, varios acinos, darn origen a lbulos pulmonares. En aos recientes la morfologa de las vas areas, desde la trquea hasta aproximadamente 300 millones de alvolos, ha sido un campo amplio de investigacin. Las varias subdivisiones del rbol trqueo bronquial son el resultado de un patrn de ramificacin que es generalmente dicotmico. Los bronquios se dividen en bronquolos y son distinguidos de stos porque aquellos contienen cartlago en sus paredes. Se considera que la va area conductora de aire ms pequea es el bronquolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso ser distal al bronquolo terminal y se producir a nivel del bronquolo respiratorio puesto que los cojinetes alveolares estn adosados a su pared, y en forma ms distal se efectuar a nivel de los conductos alveolares, de los sacos alveolares y de los alvolos. Los alvolos no actan como estructuras aisladas sino que se comunican unos con otros a travs de los poros de Kohn, los cuales son delgadas comunicaciones con dimetros de 5 a 15 micras; tambin estn conectados por los llamados canales de Lambert los cuales son otro mecanismo de flujo areo colateral y comunican bronquolos distales preterminales con el alvolo. Estos al conectarse un lobulillo pulmonar. Estos lobulillos configurarn subsegmentos, segmentos y

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con el alvolo estn obviando el paso de aire a travs de bronquolo respiratorio proximal y puntos alveolares. El lobulillo pulmonar es una formacin polidrica y tiene

aproximadamente de 1.0 a 2.5 centmetros sobre cada uno de sus lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el intersticio alveolar y actuando como soporte de las vas areas y hacia el hilio pliegues y de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar tambin se dirige en forma perifrica hacia la pleura y se extiende pulmonares. Se comprender que todos estos pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de estructura pulmonar la cual est provista de 3 a 5 bronquolos terminales y una ramificacin en la cual los bronquolos terminales se empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milmetro; mientras esta misma divisin bronquial ocurre cada centmetro en segmentos bronquiales ms proximales. Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical, anterior y lateral del lbulo superior, as como las mrgenes laterales y anteriores del lbulo medio y de la lngula y sobre las caras apical y anterior de las superficies costo diafragmticas de los lbulos inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la Los localizacin ms frecuente de las lneas de Kerley tipo A y B.

septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de este mismo septo que permiten la comunicacin directa de un lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquolo

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terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquolo respiratorio y despus en ductos alveolares los cuales van hacia los sacos alveolares y hacia el alvolo. La arteria pulmonar es distribuida hacia la porcin central del lobulillo y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a travs del intersticio alveolar. El flujo sanguneo del capilar pulmonar drena a travs de las vnulas, hacia las venas pulmonares que corren centralmente a travs del septo interlobulillar. Los linfticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del pulmn; los nervios que van al pulmn tambin transcurren dentro de este mismo compartimiento de tejido conectivo. Resumiendo, los componentes anatmicos del lobulillo pulmonar

secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las vas areas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas pulmonares, los linfticos, el estroma de tejido conectivo y los nervios. El nmero de lobulillos pulmonares primarios que forman un lobulillo secundario es variable y se supone que es en un nmero aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares y alvolos, junto con sus vasos sanguneos nervios y vasos linfticos acompaantes; no as el acino pulmonar, el cual se distingue como aquella estructura determinada por la presencia de un bronquolo terminal y todas las estructuras pulmonares distales a l. Un lobulillo pulmonar secundario estara compuesto de 3 a 5 acinos.

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CAPTULO III

Imagenologa

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Dr. Eloy Lpez Marure.

El empleo de tcnicas de diagnstico por imagen es cada vez mayor y va acompaado de una tendencia a ampliar stos mtodos en forma sistemtica para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione radiacin ionizante, que sea el ms econmico para la institucin y el paciente y que, indudablemente, prctico. En la prctica de estos estudios tambin se hace indispensable tener en cuenta varios aspectos: 1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va a efectuar. 2. En qu consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o intolerancia. 3. Quin se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un mdico o un paramdico. 4. Qu esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho estudio. 5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares. Adems de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro "eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea prioritaria, lgica y necesaria. No es por dems enfatizar el concurso del clnico y del imagenlogo para que estas pautas sean llevadas a la proporcione un diagnstico real y

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prctica, y que de esta manera el ejercicio clnico interdisciplinario sea productivo. 1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido cuando los resultados de este vayan a modificar sustancialmente el diagnstico y el tratamiento de un paciente. 2. Sealar: En funcin de un ejercicio clnico idneo, como seran el interrogatorio y la exploracin fsica, se debe orientar al imagenlogo sobre el sitio especfico que se desea estudiar. Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser etiquetados como "radiografa toracoabdominal", "niogramas"; puesto que stos estudios abarcan varias estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si se desea evaluar el trax, el estudio ser encaminado nicamente a esta rea. 3. Seleccionar: Es indudable que la radiografa simple de trax es el primer examen practicado en las enfermedades de la caja torcica y de estructuras intratorcicas. Si esto no es suficiente para el diagnstico, indudablemente orienta la direccin en la que deben incluirse otros procedimientos de diagnstico por imagen. 4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la prctica de un estudio y otro, en los casos en que se justifique su seguimiento, debe ser razonable. clnico del paciente. Radiografa simple del trax. Los rayos X son parte de un espectro electromagntico de radiacin. Este tipo de energa utilizado para el diagnstico radiolgico es susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelacin de este El estudio de control se

solicitara si se sospecha complicaciones y si hay deterioro

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efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas radiogrficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia. Se considera que existen cuatro densidades bsicas: el gas (aire), la grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a travs del aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una imagen oscura sobre la radiografa. No as el calcio, el cual absorbe la mayor cantidad de este tipo de radiacin, y, por tanto, estas estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de impresin. Los tejidos blandos como las vsceras slidas, el msculo y la sangre, tienen la misma capacidad de absorcin, y apareceran del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los rayos X y se muestra discretamente ms oscura que los tejidos blandos. La proyeccin universal para estudiar el trax es la radiografa posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrs hacia adelante de la caja torcica del paciente imprimindose en una placa radiogrfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares Un no sean magnificadas y sean estudiadas en forma ms real.

estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias para ganar informacin y acercarnos a un anlisis tridimensional. El estudio ms practicado a este respeto sera la radiografa lateral de trax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios oblicuos o radiografas con rayo horizontal. Tomografa lineal. Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos simultneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiogrfica.

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Este fenmeno permite obtener un plano determinado del paciente, o un corte que permite identificar un pequeo segmento corporal y "borrar" las dems estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no obstante, es un procedimiento que est cayendo en desuso por el advenimiento de la tomografa computada, la cual condiciona la misma dosis de radiacin y proporciona una mejor resolucin para enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo vigencia en la evaluacin de las obstrucciones de las vas areas superiores como las estenosis subglticas o traqueales, cada vez ms frecuentes. Fluoroscopia. Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente obstructivo y/o atelectsico. De igual forma si la fluoroscopia se hace con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglucin, la morfologa, peristalsis, y el trayecto del esfago. Es de valor en guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torcica, como las biopsias percutneas o los drenajes de colecciones intratorcicas, por ejemplo. Broncografa. Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluacin de la

enfermedad crnica pulmonar y, en especial, en el diagnstico de las bronquiectasias. No obstante, otros mtodos como la tomografa computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran nmero de casos. Su principal indicacin es la presencia de bronquiectasias y es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del bronquio. Es un estudio que consiste en la introduccin de un medio

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de contraste oleoso yodado en el rbol bronquial por medio de un catter introducido a travs de la trquea. Angiografa. No existe un estudio que puede detallar con ms exactitud las estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la investigacin de malformaciones vasculares pulmonares, y en la presencia de oclusin, estenosis, trombos, formacin de aneurismas y angiomas. intraarterial. Tomografa axial computarizada (T.A.C.). Este elemento de diagnstico es el producto de aplicar tecnologa computada y tcnicas de reconstruccin de imagen a un equipo radiolgico moderno. La tomografa de alta resolucin es empleada para evaluar en forma por dems satisfactoria la enfermedad pulmonar intersticial, as como para definir los cuerpos extraos endobronquiales en relacin a su ubicacin, y para demostrar las malformaciones del arco artico y la comprensin traqueal y otro tipo de alteraciones vasculares. El grado de discriminacin tisular permite predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrtico dentro de una lesin, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares inflamatorias de procesos neoplsicos, y muestra la perfusin tisular de dicha masa despus de la administracin rpida de medio de contraste intravenoso. Resonancia nuclear magntica (R.N.M). La angiografa digital por sustraccin permite que el medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por va

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En el rea de la imagenologa este procedimiento diagnstico es el ms reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los tomos de hidrgeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada especfica cuando son sujetos a un campo electromagntico. Los fenmenos obtenidos mediante la interaccin de estos elementos son detectados y las imgenes son formadas por un proceso de computacin e informacin espacial. sagitales. Sus principales beneficios los encontramos en la bsqueda y diagnstico de las malformaciones congnitas vasculares como los anillos vasculares, anomalas de la arteria pulmonar, obstruccin traqueobronquial y en las masas mediastinales. Su grado de caracterizacin tisular permite sealar lesiones Por medio de la resonancia magntica no slo se documentan planos axiales, sino coronales o

hemorrgicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso, distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el paciente peditrico es que no requiere dosis de radiacin ionizante. Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposicin an ms largo que el de la tomografa computada lo cual dificulta el estudio, por la movilidad de los nios. Para ellos es necesario usar sedacin o anestesia. La resolucin espacial de la resonancia magntica no es ms grande que la de la tomografa computada, por esto, la ltima define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar y las calcificaciones. Ultrasonido (Ecografa). Es indispensable contar con una radiografa simple del trax para pasar a su evaluacin por medio de ultrasonido. mediastino, por abordaje supra o paraesternal, A nivel del se pueden

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documentar lesiones slidas o qusticas, las cuales son susceptibles de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una pobre transmisin, resulta una pobre imagen por su rpida disipacin. No obstante, si existe un componente lquido slido en la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales. Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una evolucin la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrinopurulenta y una de fibrosis. En relacin a esto se puede intentar documentar lquido de celularidad baja, intermedia o alta, adems de septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se observa mejor a nivel de la pleura diafragmtica cuando su grosor sobrepasa un milmetro. Las lesiones metstasicas pleurales o un tumor primario de pleura se pueden identificar cuando la cavidad pleural est llena de lquido. Por lo tanto son factibles de biopsia. La ecografa es capaz de documentar hasta 5 mL de lquido en cavidad pleural. La puncin de este lquido bajo gua ecogrfica ha aumentado el xito de la toracentesis a una proporcin del 97%. Y es as como se puede obtener en forma rpida lquido pleural y en forma inmediata y por medio de anlisis citoqumico predecir su etiologa. Es importante enfatizar que este captulo es un intento de resumir las caractersticas, indicaciones y limitaciones de los estudios por

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imagen. El desarrollo de esta tecnologa no slo ha sido fascinante, sino espectacular en las ltimas dcadas. Su repercusin en el diagnstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y ser an ms importante, cuando su solicitud vaya acompaada de elementos clnicos, humanos y ticos que le pueda conferir el mdico.

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CAPTULO IV

Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax

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Los mtodos de diagnstico por imagen, incluyen desde la radiologa convencional y la tomografa lineal hasta los estudios contrastados y, ms adelante, la Tomografa axial computarizada (T.A.C.) y la resonancia nuclear magntica (R.N.M.). Son recursos que permiten acercarse a un diagnstico pero, con buena frecuencia, sern necesarios mtodos de mayor invasividad que deben ser bien conocidos por aquellos mdicos que interpretan las imgenes del trax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la evaluacin del paciente con patologa torcica. Es esta la razn de dedicarle unas lneas a stos recursos diagnsticos, enseando de manera puntual su naturaleza, mtodos e indicaciones. Broncoscopia. Es un mtodo que no solamente permite la visualizacin directa de la laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios sino, tambin, la toma de muestras para estudios bacteriolgicos y citolgicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial) y la obtencin de tejidos para estudio histolgico (biopsias bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia tambin est indicada en el tratamiento de los cuerpos extraos de las vas areas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias atribuibles a secreciones impactadas en las vas areas. De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la

broncoscopia rgida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia rgida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la aspiracin a travs del canal de instrumentacin de los equipos flexibles resulta insuficiente, y la extraccin de cuerpos extraos en las vas areas. Sin embargo, en los nios tenemos especial

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preferencia por el examen con instrumentos rgidos por la posibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin durante el procedimiento, recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilacin. Indicaciones. En general est indicado el estudio endoscpico de la va area cuando existe sospecha de lesin orgnica como por ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas, estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular en pacientes que son incapaces de producir por expectoracin una muestra adecuada para estudio como los nios y los ancianos. Seran las principales indicaciones: 1. Tos crnica persistente de origen indeterminado. Podra ser la nica manifestacin de neoplasia en el adulto o de cuerpo extrao en el nio. Una vez descartadas las causas ms frecuentes de tos crnica como son aquellas originadas en los senos paranasales, el asma, la bronquitis crnica, el reflujo gastroesofgico y, actualmente, el uso de drogas que producen tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (E.C.A. inhibidores). 2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores ms importantes de enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En general, todo paciente que presente expectoracin de sangre deber ser sometido a un estudio endoscpico laringo-trqueobronquial. 3. Obstruccin bronquial. Se sospecha en presencia de atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografa o por el hallazgo de sibilancias focales. La obstruccin suele ser causada por neoplasias, cuerpos extraos, estenosis intrnsecas o por compresin extrnseca y, ms raramente, por anomalas vasculares (anillos vasculares).

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4. Radiografa anormal del trax. Cuando la radiografa muestra lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en pacientes asintomticos. 5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar). 6. Broncoscopia teraputica: Cuerpo extrao, atelectasia por secreciones impactadas, fstula bronquial (aplicacin tpica de custicos), dilatacin de estenosis traqueales y bronquiales, reseccin de lesiones bronquiales benignas tales como plipos o papilomas. 7. Trauma del trax. Para diagnstico de lesiones traqueobronquiales. La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscpico del trax es de mucha ayuda en la biopsia de lesiones perifricas o en la toma de muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario localizar una masa o una consolidacin segmentaria. Broncografa. La broncografa es un mtodo radiolgico que permite, mediante la inyeccin de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y subsegmentos bronquiales. Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las estenosis de los bronquios y la broncografa dinmica en el diagnstico de las disquinecias del rbol trqueo-bronquial. El examen se efecta con anestesia local, bajo control radiolgico, implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrs) e inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast o Dyonosil) u otros medios de contraste hidrosolubles en base de

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metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols. Fue un mtodo muy utilizado en el diagnstico de bronquiectasias pero ha sido sustituido por la T.A.C. Su indicacin en la actualidad es casi nula. Biopsia pulmonar. Es el estudio de eleccin en las enfermedades difusas del pulmn y en aquellas masas perifricas a las cuales no ha sido posible acceder por va endoscpica. Hay 3 posibilidades para realizar una biopsia pulmonar: 1. Biopsia pulmonar percutnea. Est indicada en la biopsia de ndulos o masas pulmonares para establecer su benignidad o malignidad y en el estudio bacteriolgico de las infecciones pulmonares cuando no es posible obtener las muestras por otros mtodos. Est contraindicada en el estudio de las lesiones pulmonares infiltrativas difusas y en presencia de hipertensin pulmonar pues la morbilidad por neumotrax o por hemorragia es alta. control fluoroscpico, La puncin debe practicarse bajo ecogrfico o, de preferencia

tomogrfico. Se pueden utilizar 2 tipos de agujas: Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco ms de morbilidad por hemorragia y neumotrax. Estn indicadas en lesiones perifricas que tocan la pared del trax o que la comprometen y en las cuales no hay que atravesar parnquima pulmonar sano para alcanzarlas. Obtienen una buena cantidad de tejido. Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja de Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones de localizacin central y en las cuales es necesario

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atravesar

parnquima

pulmonar

funcional

para

alcanzarlas. Originan menos morbilidad, pero al obtener cantidades muy limitadas de tejido hacen necesario un patlogo entrenado en el estudio de este tipo de muestras. La aguja puede pasar a travs de parnquima pulmonar sano y an a travs de estructuras vasculares sin producir problemas. Debe realizarse bajo control fluoroscpico o tomogrfico. Es en realidad un estudio citolgico. 2. Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del

parnquima pulmonar obtenida a travs del broncoscopio. Pueden originarse algunas complicaciones como neumotrax y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse a cabo en el diagnstico de las enfermedades difusas del pulmn pero es un mtodo til tambin en el diagnstico de infiltrados localizados. No es necesario el control fluoroscpico en la enfermedad generalizada, pero s es recomendable en las lesiones focales. Deben tomarse por lo menos 4 muestras para aumentar la positividad. Tiene buenas tasas de rendimiento diagnstico en sarcoidosis, histiocitosis X, neumona eosinoflica, linfagioleimiomatosis, infecciones carcinomatosis, pulmonares, enfermedades proteinosis por agentes alveolar, inorgnicos,

enfermedades pulmonares por quimioterpicos, sndromes hemorrgicos pulmonares, alveolitis alrgicas extrnsecas, compromiso pulmonar del SIDA. Est contraindicada en presencia de hipertensin arterial pulmonar, de hipoxemia severa, de sndromes hemorrgicos no controlados y de ventilacin mecnica.

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3. Biopsia pulmonar por toractoma mnima. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de las enfermedades difusas o localizadas del pulmn cuando no ha sido posible llegar a una conclusin despus de practicar otros mtodos Aquellos adecuados (estudios de esputo, broncoscopia, cepillado bronquial, biopsia transbronquial o percutnea). pacientes con infiltrados rpidamente progresivos y con deterioro acelerado de su funcin respiratoria, sin certeza diagnstica, no deben privarse de este mtodo y, su grave estado, ms que una contraindicacin, es un indicativo de la necesidad de la toma de muestras por toracotoma. Biopsia pleural con aguja. Se puede decir que la indicacin principal de la biopsia pleural con aguja y la es de el diagnstico Las etiolgico del derrame ms pleural con son: caractersticas de exudado. Las agujas ms utilizadas son la de Cope Abraham. complicaciones frecuentes neumotrax por tcnica inadecuada que permite la entrada de aire desde el exterior o por puncin pulmonar, la cual es rara si la biopsia se hace en presencia de derrame pleural, pero frecuente si se practica en pleura seca, lo cual no es recomendable. Se ha descrito el hemotrax y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con problemas graves de su hemostasia. Es posible, como complicacin inusual pero potencialmente grave, la puncin transdiafragmtica del hgado o del bazo. Toracentesis. Es la puncin del espacio pleural para la obtencin de lquido para estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal escogido que para los derrames libres

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suele ser el 5 o 6 espacio en una de las lneas axilares. Se toman muestras para estudios citoqumico, bacteriolgico -grmenes, bacilo tuberculoso, hongos- y, citolgico, si est indicado. Otros estudios se pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.) en caso de sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares, antiDNA y otros estudios especficos para enfermedades por autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados tendrn una relacin de protenas de lquido pleural a protenas plasmticas por encima de 0.5, una relacin de deshidrogenasa lctica pleural a deshidrogenasa lctica plasmtica mayor de 0.6 o un contenido de deshidrogenasa lctica pleural por encima de 200 U/L. Lavado broncoalveolar. El lavado bronco-alveolar es la recoleccin de muestras del rbol respiratorio distal a travs de la instilacin de solucin salina y su posterior recuperacin utilizando un fibrobroncoscopio acuado en un bronquio segmentario. El estudio de los componentes del material del lavado broncoalveolar es til en las enfermedades infecciosas y en las enfermedades intersticiales para: 1. Establecer el diagnstico. 2. Decidir la iniciacin del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad de una droga en el tratamiento de una enfermedad especfica. Se ha recomendado el estudio de macrfagos cargados de lpidos en el diagnstico de reflujo gastroesofgico con aspiracin de material a los pulmones. A la muestra se le realiza un recuento total de clulas y un recuento diferencial de macrfagos, linfocitos, neutrfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y de otras clulas como epiteliales escamosas y clulas ciliadas que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben hacerse para hierro frrico, hongos, bacilos cido alcohol resistentes, Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarn estudios

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de

microscopa

electrnica

de

inmunofluorescencia

inmunohistoqumica. El lavado tiene valor diagnstico sobre todo en las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la interpretacin de los hallazgos requiere una sospecha clnica y solicitar las coloraciones e investigaciones especiales de acuerdo a cada caso. transbronquial, aunque con un riesgo un poco La biopsia debe mayor,

considerarse como un procedimiento complementario que no debe ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de linfocitos (60% 80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis alrgicas extrnsecas, los recuentos moderados de linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en las fases iniciales de la sarcoidosis y, el exceso de neutrfilos, es hallazgo de la fibrosis pulmonar idioptica, de las enfermedades del tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la asbestosis. El hallazgo de clulas tpicas en la histiocitosis X pulmonar primaria permite el diagnstico certero sin necesidad de recurrir a otros mtodos diagnsticos. La bsqueda de Pneumocistis carinii por lavado broncoalveolar es un mtodo de alto rendimiento y est muy bien indicado en el estudio de los infiltrados pulmonares en pacientes con SIDA. Aspirado subcarinal. Los ganglios localizados en la regin subcarinal son frecuentemente afectados por el carcinoma broncognico, su compromiso debe considerarse como estado N2. Otros exmenes que localizan estos ganglios como la tomografa axial computarizada, pueden demostrar su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el compromiso es benigno o maligno, aunque las lesiones que superan los 1,5 centmetros de dimetro deben interpretarse como malignas. Si se logra comprobar que existen siembras del carcinoma broncognico al sistema linftico subcarinal mediante el aspirado se ha avanzado de manera importante en la clasificacin por estados del carcinoma,

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muchas

veces

evitando de se realiza

mtodos riesgo bajo

ms o

invasivos de costo local

como superior. bien

las El con

mediastinoscopias, procedimiento

mayor

anestesia

fibrobroncoscopio o con broncoscopio rgido. Se efecta por aquella vertiente de la carina opuesta al lado donde se sospecha la presencia del tumor y a un centmetro por debajo de su borde libre. Se introduce la aguja diseada para el procedimiento y se perfora la pared bronquial en sentido completamente axial aspirando el material del espacio subcarinal. No slo es posible la biopsia subcarinal, otras biopsias aspirativas de lesiones localizadas alrededor del rbol traqueo bronquial se pueden realizar guiadas por otros mtodos imagenolgicos (T.A.C., ecografa endobronquial). Mediastinoscopias Mediastinostomas. La aparicin de mtodos no invasivos, como la T.A.C., produjo un descenso por el inters de la mediastinoscopia. Sin embargo, es un mtodo muy til para la demostracin histolgica de la verdadera malignidad de las adenopatas en el hilio o el mediastino o para el diagnstico de las enfermedades neoplsicas primarias de este espacio. Otra razn para cierto desuso en el mtodo ha sido el cambio en la visin quirrgica del carcinoma broncognico. Cuando los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban para ciruga, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomas mayores que se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo de pacientes estn dentro del grupo quirrgico, eliminando de la ciruga aquellos pacientes con compromiso ganglionar N3 (adenopatas mediastinales contralaterales). Es un procedimiento diagnstico que busca la toma de muestras de tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicacin prevalente es el diagnstico de las adenopatas N2 y N3 de carcinoma

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broncognico,

diagnosticadas

por

T.A.C.

por

radiografa

convencional. Tambin es til en el diagnstico de las masas propias del mediastino y en el diagnstico de enfermedades inflamatorias que afectan los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la sarcoidosis, u otras enfermedades neoplsicas como el linfoma. Si se requiere simultneamente biopsia de mediastino y de pulmn la mediastinostoma anterior es el mtodo de eleccin. En general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se utiliza la mediastinoscopia por va cervical (mediastinoscopia supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostoma izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por va del hueco supraesternal debido al obstculo del arco artico. La mediastinoscopia supraesternal puede hacerse por delante de los grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza el mediastino anterior o por detrs de ellos (retrovascular) para explorar el rea paratraqueal (el mediastino medio), como ya se ha dicho. Las neoplasias derechas se beneficiarn del estudio derecho pero las neoplasias izquierdas, basales o de la zona gris a menudo necesitarn la evaluacin por mediastinoscopia de los 2 lados (vase drenaje linftico de los pulmones). Cuando est indicada la toma de parnquima pulmonar, en entidades que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por ejemplo), debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las muestras pulmonares. An es posible drenar el aire pleural mediante insuflacin con presin positiva dada por el anestesilogo y cerrar la pleura sin dejar sonda al trax, aunque debe preferirse el avenamiento pleural.

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Toracoscopia. Sus principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias con aguja son al azar. 2. La evaluacin del neumotrax espontneo tanto para el diagnstico de las lesiones que lo han originado como para el tratamiento de las bullas por ciruga toracoscpica. prctica de biopsias pulmonares y evaluar, en especial, el compromiso del diafragma y tratamiento del hemotrax coagulado. Actualmente la video toracoscopia permite procedimientos quirrgicos cada vez mayores, lobectomas y neumonectomas. Se hace a travs de pequeos puertos de video y puertos de instrumentacin. 5. 3. La 4. En el trauma de trax para Para el

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CAPTULO V

Radiografa normal del trax

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El estudio radiolgico del trax se basa, en general, en la evaluacin de en una radiografa postero-anterior (PA) y una radiografa en posicin lateral. Proyeccin PA significa que la parte anterior del trax estar en contacto con la placa y, por lo tanto, que la direccin del rayo ser Postero Anterior. Siendo el corazn y los grandes vasos (por lo menos en su relacin ms estrecha con el corazn), estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torcica y, por esta misma razn, radiografas PA ms cercanos a la placa de rayos X, las mostrarn una imagen ms fiel, ms cercana a la

realidad. Cuando la placa est ms distante de determinada estructura, la imagen sufrir un efecto de magnificacin y un efecto de deformacin, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones AP (Imagen 1), estando aparecer magnificado. el corazn ms distante de la placa,

Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un efecto de magnificacin. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografa lateral

izquierda es la proyeccin de rutina debido a

que el corazn yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado
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de la lesin que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificacin y deformacin de las lesiones pulmonares que producira una radiografa lateral del lado opuesto al de la lesin. Es consecuente pensar que si una lesin est localizada en el pulmn derecho y se ordena una radiografa lateral izquierda, la distancia entre la lesin y la placa ser muy grande y la imagen ser mucho mayor que la lesin. El efecto de magnificacin (Imagen 2) atribuido a la distancia entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual tamao se vean de diferente magnitud en la radiografa. A veces, como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografas del trax en proyeccin AP y estas variaciones deben recordarse para evitar interpretaciones errneas de los estudios en momentos que son muy crticos para los pacientes.

Imagen 2. Efecto de magnificacin. Dos objetos del mismo tamao, pero uno localizado en la parte anterior y otro en la parte posterior, tendrn imgenes del mismo tamao.

Las

posiciones

oblicuas

ayudan

diferenciar

lesiones

intraparenquimatosas de lesiones de la pared torcica o a definir la

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posicin de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la radiografa lateral. Las radiografas oblicuas pueden ser anteriores En las derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con la parte del trax en contacto con la placa radiogrfica. radiografas oblicuas anteriores derechas el corazn est a la derecha y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazn est a la izquierda. En las oblicuas anteriores derechas el arco artico se encuentra cerrado y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco artico se ve abierto. En las radiografas oblicuas las lesiones posteriores seguirn la columna y las lesiones anteriores se desplazarn siguiendo al corazn. Las radiografas tomadas en espiracin atrapamiento de aire. volumen, ayudan a determinar el

Mejoran el diagnstico del neumotrax: al Ponen en

aumentar las cmaras de aire cuando el pulmn adquiere el mnimo aumenta la cmara de aire intrapleural. evidencia la retencin de aire en los cuerpos extraos de las vas areas que se comportan como vlvulas unidireccionales permitiendo el atrapamiento del aire durante la espiracin en el segmento, lbulo o pulmn aireado por el bronquio donde est alojado el cuerpo extrao. Antes de evaluar los hallazgos radiolgicos debe comprobarse la calidad tcnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que se tendrn al tratar de acercarse a un diagnstico: La penetracin de la placa se considera adecuada cuando se logra visualizar con nitidez la cuarta vrtebra dorsal. Si se ve ms all de esta vrtebra la radiografa est sobrepenetrada. El exceso de penetracin hace que los detalles finos desaparezcan y se vern mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiacin como los huesos, por ejemplo. La baja penetracin inducir a

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interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La penetracin de una radiografa es proporcional al amperaje utilizado y al tiempo de exposicin. De esta manera es posible aumentar la incrementando stos parmetros. penetracin de una radiografa,

En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de exposicin, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al enfermo pulmonar es difcil de mantener. Cuando se quieren definir detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras de densidad de tejidos blandos, las radiografas con aumento de la penetracin (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero por dispersin de la radiacin. La rotacin de la radiografa produce alteraciones en las imgenes normales que pueden simular hallazgos patolgicos. Pueden presentarse en las radiografas rotadas falsas imgenes de pulmn hiperlcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la silueta cardiovascular. La primera explicacin a tener en cuenta en una radiografa que muestre un pulmn hiperlcido unilateral es una placa de trax rotada. Para evaluar si la placa est perfectamente la distancia entre las cabezas de la que deben ser centrada se puede utilizar equidistantes, deben practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminacin originada

clavculas y las apfisis espinosas de las vrtebras,

o las distancias entre el extremo anterior de las

quintas costillas y las apfisis espinosas, o las distancias entre el perfil interno de la reja costal y las apfisis espinosas en una lnea que pase por encima del hemidiafragma derecho. En los tejidos blandos deber evaluarse el espesor del tejido celular subcutneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular subcutneo (enfisema subcutneo).

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La clavcula estar acompaada de una lnea que la sigue en su borde superior y que representa la reflexin que por encima de ella hace la piel y el tejido celular subcutneo al recubrir la fosa supraclavicular. Por lo tanto, tal lnea, ser ms prominente en los pacientes obesos. Cuando el msculo esternocleidomastoideo es visible, lo har como una sombra lineal que sigue a la columna extendindose a travs del vrtice pulmonar, incurvndose sobre la clavcula y continuando con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la clavcula. En la cara inferior del extremo interno de la clavcula podr aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa romboidea y que es un accidente normal del hueso. Cada que se encuentre una lnea en una radiografa del trax es importante seguirla para determinar si se extiende ms all del lmite de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imgenes que se originan en la pared del trax. Las costillas se dirigen de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo por lo que los extremos anteriores de las costillas estn muy por debajo de sus extremos posteriores. Evale la primera costilla para que confirme este concepto. Se debe estudiar hacia cada costilla, El individualmente, recorrindola desde atrs adelante.

recuento de las costillas es ms fcil si se hace siguiendo sus arcos posteriores. Los 3 4 primeros arcos costales posteriores son muy cercanos y debe ponerse atencin para numerarlos en forma adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo bastante frecuente y pueden tener significacin clnica por la posibilidad torcico. de ser responsables del sndrome compresivo neurovascular del cuello tambin llamado sndrome del oprculo Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores el borde inferior sea visible en forma muy ntida. En contraste, en

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las

costillas

inferiores

este

borde

aparece

con

un

aspecto

"desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo, que como ya se dijo es normal, induce al mdico a hacer el diagnstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolticas de tipo metastsico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el borde inferior de las costillas son normales cuando estn cerca de la unin costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la lnea medio clavicular, como sucede en la coartacin artica. Las anomalas costales ms frecuentes son: las costillas supernumerarias cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de costillas y las costillas bfidas. Las lesiones lticas de las costillas, Las fracturas costales se cuentan bien sea por lesiones seas primarias o metastsicas, son hallazgos que no deben pasarse por alto. entre las lesiones seas ms frecuentes asociadas a trauma y se asocian con buena frecuencia a hemotrax y neumotrax. La calcificacin de los cartlagos costales es un hallazgo normal con la edad. Es frecuente la calcificacin del primer cartlago en personas jvenes. Esta calcificacin tiene un patrn influido por el sexo. En los hombres es perifrica, lo que da la apariencia de doble lnea. En las mujeres es central, lo que aparecer como una sola lnea de calcificacin. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas con sombras lineales pulmonares. La evaluacin de las vrtebras es compleja y corresponde ms a la radiologa sea. Un hallazgo de utilidad en la radiologa del trax se da en la radiografa lateral donde siempre existe el signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que las vrtebras torcicas inferiores son ms ntidas que las de la parte media y estas, a su vez, son ms ntidas que las superiores. La ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnsticas en la

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patologa pleural de la base o en las atelectasias de los lbulos inferiores.

Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una disposicin horizontal para la primera costilla y oblicua para la segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una lnea que las acompaa en su borde inferior, llamadas lneas satlites pleurales de la primera y segunda costillas. confundirse con engrosamientos Estas lneas satlites no deben pleurales y son hallazgos

radiolgicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las radiografas y que cuando unilaterales son ms frecuentes al lado derecho. No faltar alguien que quiera interpretarlas como un pequeo neumotrax, aunque son radio-opacas. Considerarlas patolgicas en pacientes con exposicin al asbesto, por ejemplo, sera error imperdonable. La pleura visceral es observable slo a nivel de

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las cisuras. una posicin

La cisura mayor divide el pulmn de arriba hacia abajo y antero-superior y en un lbulo inferior que mantiene La cisura mayor se

de atrs hacia delante, en un lbulo superior que en general guarda una posicin especialmente postero-inferior. unin condrocostal.

origina a nivel de la cuarta vrtebra dorsal y termina en la sexta Esto es cierto tanto para la cisura mayor derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del hilio pulmonar origina el lbulo medio, terminar a la altura de la cuarta unin condrocostal. Radiolgicamente las cisuras mayores son visibles slo en la proyeccin lateral pero no en la PA, donde no ofrecen suficiente espesor. horizontal, En tanto, la cisura menor por ser suele observarse tanto en la proyeccin PA como en la

proyeccin lateral. Cuando en la proyeccin lateral se observan las 2 cisuras mayores, se diferenciar la izquierda de la derecha, porque la izquierda termina en su parte inferior en una posicin ms anterior. Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura menor ser por lgica la cisura mayor derecha. No siempre se ven las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hlices de avin o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como lneas dobles o triples separadas por unos pocos milmetros. El observador no deber dejarse tentar del diagnstico de cisura accesoria si la separacin entre estas lneas no sobrepasa los 3 centmetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardacas, el pulmn derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura mayor derecha adquiera una orientacin que la hace visible en la radiografa en la proyeccin PA. Se observar como una lnea que se dirige verticalmente en la base del pulmn derecho. A esta cisura se le ha llamado cisura de Davis. Desde ahora debemos recordar, siempre, que el nico marcador

directo de prdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el

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diagnstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la localizacin de las lesiones pulmonares. Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan hallazgo anormal. Una de las ms frecuentes es la cisura de la Se cigos mayor (Imagen 4), que delimita el lbulo de la cigos.

visualiza como una lnea bien definida que parte del pice pulmonar derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado de la cigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha Este lbulo de la denominado el signo de la lgrima (Imagen 5). de la trquea (bronquio traqueal).

cigos puede airearse a travs de un bronquio que nace directamente

Imagen 4. Cisura de la cigos mayor.

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Imagen 5. Signo de la lgrima

Imagen 6. Radiografa postero-anterior normal PA-.

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La sombra de los hemidiafragmas es ntida. izquierdo yace medio espacio intercostal

El hemidiafragma por debajo del

hemidiafragma derecho debido a la presin que sobre l ejerce el ventrculo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente difundida, que la posicin ms alta del hemidiafragma derecho obedece a que es empujado por el hgado y ms cuando sabemos que las radiografas se toman en posicin de pies. El hallazgo de un hemidiafragma derecho ms bajo que el izquierdo en pacientes con dextrocardia sin situs inversus abdominal, valda esta explicacin. (Por otra parte, un hgado que estando el paciente de pies, se eleve, empujando el hemidiafragma y el pulmn, contradice la ley de la gravitacin universal). En la proyeccin lateral el hemidiafragma mientras derecho est en cercana relacin con el hgado y el izquierdo con la cmara gstrica. El derecho puede verse en su totalidad, sombra del corazn. que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la Es normal que el hemidiafragma presente lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hgado sobre el cual est aplicado. Lengetas de insercin del diafragma, visibles como pequeos meniscos laterales, son hallazgos frecuentes en aquellas patologas que inducen aumento del volumen de los pulmones pero pueden encontrarse en radiografas normales del trax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras, la radiografa espirada origina su desaparicin. La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy ntida, dejando ver un pequeo tronco antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. Por encima de ella slo se encuentra parnquima pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde No se observar un tronco de inferior no es ntidamente visible.

arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado

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izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el pulmn derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar derecha se vern ya las primeras ramas y en la parte inferior la arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca por un espacio radiolcido llamado el espacio intervsculo cardiaco. La arteria pulmonar izquierda estar, en el 97% de los casos, medio espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarn al mismo nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria pulmonar izquierda es de localizacin epibronquial, transcurre por encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha es de situacin hipobronquial, pasando por debajo del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo ms bajo que el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un hallazgo anormal. En la evaluacin del parnquima pulmonar debe recordarse que lo que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfticos. El hilio pulmonar est formado por las arterias pulmonares y sus ramas principales, inferiores, es claro, por las venas pulmonares superiores, los bronquios principales y los ganglios linfticos. Las venas pulmonares que hacen parte del hilio pulmonar anatmico pero no intervienen en la formacin de la sombra radiolgica de los hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las ramas de la arteria pulmonar se proyectan como lneas radiopacas, paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribucin denominada por los autores ms clsicos como en "bigote de chino". En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y en estrecha relacin con la sombra mediastnica (como los bigotes de

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Salvador Dal).

En la parte inferior de los campos pulmonares las En la mitad superior de los campos se presentan como trazos en una posicin lateral a las

sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca (buscan la aurcula izquierda). pulmonares las sombras venosas

vasculares verticales u oblicuas

imgenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares slo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares, o sea, que el parnquima pulmonar ms cercano a la pared torcica carece radiolgicamente de ellos. Su amputacin precoz o su extensin hasta la periferia son de valor diagnstico, en casos tales como la hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria, hipertensin pulmonar por aumento de flujo y la hipertensin arterial pulmonar veno- capilar. En la radiografa de trax en posicin de pies hay zonas de relacin ventilacin perfusin bien definidas a lo largo del trax. La zona del vrtice tendr una mayor ventilacin y una menor perfusin, mientras que la base gozar de mayor perfusin y menor ventilacin. Los trazos vasculares de la base sern ms gruesos que los del vrtice mostrando una relacin de 2:1. La igualdad de esta relacin o su inversin hablan de hipertensin arterial pulmonar venocapilar como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral, por ejemplo. El dimetro de la arteria pulmonar es muy variable, arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). radiologa es un mtodo poco fiable para pero no debe

exceder los 16 milmetros, medida en la rama descendente de la Cifras superiores a acercarse a este esta son evidencia de hipertensin pulmonar. Sin embargo, la diagnstico. En la mayora de los casos el hilio derecho suele ser ms denso (ms radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podra explicarse porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar

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superior estn casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la vena y falta, por tanto, este efecto de adicin de sus opacidades. Cuando es visible, el cayado de la cigos mayor se presentar como una pequea sombra redonda u ovalada que se observa al lado derecho de la trquea y en su parte ms inferior, por encima del origen del bronquio lobar superior. En esta localizacin pueden Se han que presentarse adenopatas del ganglio de la cigos, con aspecto difcil de diferenciar de la sombra vascular de la cigos misma. recomendado cambiarn si las es radiografas ganglionar. con maniobras est de Valsalva

disminuirn la sombra si se trata de imagen vascular y no la Tambin indicado comparar radiografas en decbito con radiografas en posicin de pies. En este caso si se trata de la vena cigos aumentar en la posicin acostada comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no cambiar en las diferentes oposiciones. La trquea se ver como una columna radiolcida central que presenta en su 1/3 inferior una ligera desviacin hacia el lado derecho debida a la presencia del arco artico que la abraza en su extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales tambin se vern con alguna nitidez originndose el derecho con un ngulo de 15 a 25 con la vertical y el izquierdo con uno de 25 a 35, por tanto, el bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo El lado derecho de la trquea se ver como una lnea delgada llamada la lnea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milmetros de espesor. El engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha indica, con frecuencia, adenopatas. En los pacientes con trauma de trax o punciones venosas para accesos centrales o con lesin de estructuras

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vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de esta lnea significa hematoma del mediastino. La trquea no debe exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral. Aumentos del dimetro de la trquea se dan en los casos de traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del cartlago bronquial o del tejido elstico bronquial como sucede en el sndrome de Munier Khun y en el sndrome de William Campbell. El bronquio izquierdo es ms ntido que el derecho debido a que est rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las venas pulmonares. de trax. La arteria pulmonar derecha est situada por delante de la carina (y se visualiza en la radiografa lateral por delante del bronquio intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sita por detrs y por encima de ella y se ver como una estructura en forma de coma que sigue un poco por delante al pequeo arco artico. El hilio pequeo se atribuye con frecuencia a enfermedades cardacas congnitas y, en especial, a la tetraloga de Fallot, la transposicin de los grandes vasos y la atresia tricuspdea. El embolismo al tronco de la arteria pulmonar, hilio. la hipoplasia y la agenesia de la arteria pulmonar pueden originar, tambin, una disminucin del tamao del El hilio grande bilateral es originado por dilatacin de las congnita con derivacin izquierda-derecha o por la arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad cardiaca presencia de adenopatas. El crecimiento unilateral del hilio tiene si bien algunas Es posible en un buen nmero de casos identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografa simple

como causa fundamental las masas a este nivel,

lesiones vasculares deben considerarse en el diagnstico diferencial.

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Los ganglios linfticos no son normalmente visibles en las radiografas del trax. Ganglios calcificados son de frecuente observacin y, en general, carecen de importancia clnica. La silueta cardiovascular est constituida en su perfil derecho y de arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava superior y la aurcula derecha. A veces se proyecta sobre el lado derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en conjunto con el arco artico, una imagen llamada signo de la chica asomada en el balcn (Imagen 7).

Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcn.

En su perfil izquierdo y tambin de arriba hacia abajo se encontrarn la arteria subclavia izquierda, el cayado artico, la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada por el pulmn que rodea a las estructuras descritas. La mitad superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena cava superior), es visible gracias a que el lbulo superior derecho posee aire, la mitad inferior (la aurcula derecha) por el contraste que le proporciona el aire contenido en el lbulo medio. Todo el perfil izquierdo est contrastado por el lbulo superior, la mitad superior (el perfil arterial: arteria subclavia, arco artico y arteria pulmonar) por

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el lbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad inferior (el ventrculo izquierdo) por la lngula. La prdida de la nitidez de uno de estos contornos identifica el lbulo pulmonar afectado dando origen, al signo de la silueta de Felson- (Imagen 8), pilar fundamental de la radiologa del trax. enfermo el lbulo que la dibuja. El signo podra enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, est

Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El ndice cardiotorcico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazar una primera lnea (A) que ir de la parte media del trax, sealada por una lnea vertical que se traza a lo largo de las apfisis espinosas, hasta la parte ms distante del perfil derecho de la silueta cardiaca. La segunda lnea (B) ir tambin de la parte media al sitio ms distante del perfil izquierdo del corazn. La tercera

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lnea (C) atravesar horizontalmente la totalidad del trax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El ndice se encuentra dividiendo por C la suma de A y B. El indice cardiotorcico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los nios es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en los neonatos. Las lneas mediastinales se tratarn en el captulo de mediastino. La radiografa lateral del trax (Imagen 9) es de enorme valor en la evaluacin de patologa intratorcica pues ayuda a aclarar las imgenes vistas en la proyeccin PA, determina su localizacin espacial y colabora en la definicin del lbulo afectado e identifica caractersticas intrnsecas de los hallazgos. Ninguna evaluacin radiolgica del trax estar completa hasta no disponer de una proyeccin lateral. Con frecuencia algunas lesiones slo se vern en esta proyeccin sin haberse visualizado en la radiografa PA. En particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la regin retrocardiaca o en los senos costodiafragmticos. En la radiografa lateral se forman por delante y por detrs del corazn 2 tringulos radiolcidos que deben tener la misma transparencia. Se constituye en hallazgo anormal si uno difiere en transparencia del otro.

Imagen 9. Radiografa lateral normal del trax.

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La columna vertebral ir ganando nitidez desde la parte superior a la inferior, lo que se denomina signo de columna (Imagen 10). ganancia de nitidez de la la columna Si este hallazgo falla, es decir,

permanece opaca en su parte inferior, deber pensarse en patologa de los lbulos inferiores (atelectasia o neumona) o en compromiso pleural (derrame pleural o engrosamiento pleural).

Imagen 10. Signo de ganancia de nitidez de la columna

En la radiografa lateral se ver la columna area de la trquea ocupando una posicin anterior y convirtindose en una sombra radiolcida infundifuliforme a medida que desciende, continuidad con el bronquio intermediario. intermediario deber acompaarse de dos por su El estudio del bronquio observaciones la arteria pulmonar

suplementarias: por delante de l est situada

derecha y por detrs debe observarse parnquima pulmonar normal y slo una lnea delgada que corresponde a la pared posterior del bronquio. El engrosamiento de esta pared posterior habla con En la radiografa lateral, frecuencia de adenopatas anormales. bronquio izquierdo,

explicada por la diferencia de altura entre el bronquio derecho y el se puede observar el bronquio lobar superior derecho como una imagen radiolcida redondeada que se proyecta
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sobre la parte inferior de la trquea y el bronquio lobar superior izquierdo, como una imagen similar situada por debajo de la anterior. La arteria pulmonar izquierda (Imagen 11) se observar como una estructura tubular en forma de coma, del pequeo arco artico. que se proyecta por delante

Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda.

La silueta cardiovascular en la radiografa lateral est constituida en su borde anterior y de abajo hacia arriba por el ventrculo derecho que slo debe tocar el 1/3 inferior del esternn y por el perfil artico que es mejor visto en los adultos y en particular en los pacientes con aortoesclerosis. El perfil cardaco posterior (en la proyeccin lateral) mostrar en la parte inferior el ventrculo izquierdo que debe estar claramente separado de la columna vertebral. Si se acerca a ella o la toca, se hablar de crecimiento del ventrculo izquierdo. En la parte superior de este perfil posterior se encuentra la aurcula izquierda que no es visible en la radiografa simple y cuya forma ideal de evaluacin por radiologa convencional es mediante el esofagograma, mtodo que no encuentra ninguna justificacin en este momento, reemplazado ampliamente por la ecocardiografa.

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La visualizacin del esternn y de la columna vertebral debe hacerse, en especial, en la radiografa lateral. El esternn mostrara con claridad sus tres porciones: el mango, el cuerpo y el apndice xifoides. Las vrtebras presentarn el cuerpo, las lminas, las facetas articulares y la apfisis espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil de un perro Schnauzer.

Imagen 12. Radiografia PA normal.

Imagen 13. Radiografa lateral normal.

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CAPTULO VI

Examen fluoroscpico del trax

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El examen fluoroscpico del trax (tambin llamado radioscpico) es un complemento muy til a las radiografas del trax, pues permite definir ms exactamente las caractersticas de las lesiones en estudio, su localizacin precisa y es gua para la toma de muestras, bien sea a travs de agujas percutneas o de aparatos endoscpicos. Los exmenes complementarios como la ecografa y la T.A.C. de trax que logran la definicin muy precisa de la localizacin de las lesiones dentro del trax y que dan mucha informacin acerca de su naturaleza, trax. adems de que guan con gran precisin las tomas de recursos no estn muestras por aspiracin, han sustituido el examen fluoroscpico del En la prctica general estos ltimos ampliamente disponibles en nuestro pas por lo que la fluoroscopia se convierte en un invaluable instrumento de trabajo en aquellos hospitales con niveles tecnolgicos inferiores. Cuando se trata de localizar la situacin verdadera de una imagen, la maniobra que debe utilizarse es la rotacin del paciente para observar el desplazamiento de la lesin. Aquellas lesiones que se desplazan siguiendo el esternn, estn localizadas en la parte anterior del trax y las que lo hacen acompaando a la columna vertebral estarn situadas en la parte posterior. La rotacin ms adecuada para el estudio del parnquima pulmonar estar entre 20 y 30 grados y se denominar de acuerdo al sitio del trax que se ponga en contacto con la pantalla (oblicua anterior derecha u oblicua anterior izquierda). Es un hecho evidente que las lesiones que se encuentran cerca del eje vertical del trax tengan un arco de movimiento ms pequeo que las que estn distantes de esta lena. As, las lesiones perifricas sufren un desplazamiento considerable al cambiar la posicin del paciente, hallazgo que no se observar en las lesiones centrales. Un ejemplo de como la forma de una lesin en las distintas proyecciones ayuda a un diagnstico diferencial lo constituye

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el examen de las masas hiliares. de la arteria pulmonar, pulmonar mostrar,

Si uno intenta diferenciar en una

masa redonda del hilio si se trata de una adenopata o de la sombra observar que al rotar el paciente la una adenopata mantendr su forma redondeada, mientras que la arteria a medida que se rota al paciente, elongacin progresiva, consecuente con su forma. Una imagen anormal en el trax podra estar localizada en la pared torcica, en el parnquima pulmonar o en el mediastino. Para establecer su verdadera localizacin durante el examen fluoroscpico se estudia su movimiento durante el ciclo respiratorio. Es lgico pensar que las lesiones se mueven simultneamente con aquellas estructuras de las que son parte integral. pulmn y que se mueven simultneamente En este sentido la con las sombras se fluoroscopia ayuda a distinguir las lesiones que se localizan en el vasculares pulmonares, de aquellas de la pared torcica que acompaan el movimiento de las costillas y, de otras inmviles, encuentran en el mediastino. De nuevo, ante la sospecha del origen vascular de una lesin otras maniobras pueden ser usadas: durante la maniobra de Valsalva espiracin contra glotis cerrada con el trax lleno al mximo de aire se producir un aumento de la presin intratorcica con cada del retorno venoso y, por lo tanto, reduccin de la imagen sospechosa, si esta es de origen vascular. La maniobra contraria, maniobra de Mller - inspiracin contra glotis cerrada - originar una cada de la presin intratorcica y un incremento del retorno venoso que producir un aumento de la lesin estudiada, siempre y cuando la lesin sea de origen vascular. Una de las situaciones en que ms se emplean este par de maniobras es en la diferenciacin del cayado de la vena cigos mayor de una lesin slida - frecuentemente ganglionar - de localizacin muy similar. Como no todas las veces

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el paciente ejecutar bien ambas maniobras, la comparacin de la imagen en posicin de pies con la obtenida al acostarlo, es un sustituto adecuado. La observacin de los pulmones en apnea postespiratoria colabora en el diagnstico de pequeos neumotrax. La maniobra de olfateo permite demostrar el movimiento paradjico del hemidiafragma que se encuentra paralizado por una lesin del nervio frnico, es decir, su ascenso en vez de su descenso, al disminuir brusca y progresivamente la presin intratorcica a medida que se olfatea. En la proyeccin lateral pueden diferenciarse los hemidiafragmas identificando la burbuja gstrica debajo del hemidiafragma izquierdo y notando que el hemidiafragma derecho puede ser seguido en toda su extensin mientras que la parte anterior del hemidiafragma izquierdo se pierde, confundindose con la sombra cardiaca. Diferenciar entre un derrame pleural y un engrosamiento de la pleura, sin derrame, tiene consecuencias diagnsticas e implica La fluoroscopia procedimientos que pueden ser bien distintos.

permitir ver que el ngulo costo-frnico se aclara al acostar el paciente si se trata de un derrame y permanecer oscurecido si es una pleura engrosada la responsable de su opacificacin. Lgicamente en los derrames tabicados tampoco se producir movilizacin de la opacidad lo cual debe siempre considerarse para no incurrir en errores al manejar pacientes con derrame pleural. La ecografa y la T.A.C. han simplificado de modo considerable estas dificultades. El examen fluoroscpico es de gran ayuda en el drenaje de las colecciones pleurales tabicadas, cuando la ecografa o la TAC no estn disponibles.

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La biopsia percutnea o localizacin tomogrfica. fluoroscpica, Cuando se

la citologa aspirativa transtorcica de cuando trata de se tomar carece de orientacin de lesiones

lesiones parenquimatosas pulmonares, ameritan, sin excepcin, su biopsias

intraparenquimatosas con agujas finas (Aguja de Shiva por ejemplo), la orientacin fluoroscpica es la que ha permitido que se pueda llegar a stos ndulos o masas de manera precisa. Debe quedar claro que aquellas lesiones pequeas son imposibles de localizar por examen radiolgico y su biopsia deber guiarse por T.A.C. una prctica rara. La fibrobroncoscopia realizada en el servicio de radiologa no debe ser En las lesiones segmentarias o subsegmentarias pueden orientarse adecuadamente los cepillos o las pinzas de biopsia de los aparatos de endoscopia para obtener muestras de aquellos sitios alejados de la evaluacin directa.

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CAPTULO VII

Radiologa del trax en el recin nacido

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Dr. Eloy Lpez Marure.

Existen particularidades en el trax del recin nacido que hacen indispensable que los estudios radiogrficos del trax sean de impecable calidad tcnica. La frecuencia respiratoria rpida y los condicionan acuciosidad durante su movimientos que experimentan reiteradamente stos nios, adems de su pequea masa corporal, examen e interpretacin de los estudios. La bifurcacin de la trquea esta situada a nivel de la tercera vrtebra Los dorsal. Conforme se incrementa la edad, este nivel formados por el bronquio primario, varan desciende hasta localizarse en la quinta dorsal en la edad escolar. ngulos considerablemente. En el bronquio fuente derecho describe un

ngulo ms agudo (10 a 35), que el izquierdo (35 a 50), con respecto a la trquea. Es por esto mismo que la cnula endotraqueal se dirige habitualmente al lado derecho. La trquea durante la espiracin puede describir un trayecto tortuoso, sin que esto indique enfermedad. Debido a lo delgado de las paredes torcicas, las sombras pulmonares son radiotransparentes. El dimetro anteroposterior es igual al transverso y durante los primeros aos de vida, observan en los tercios medio e interno del hemitrax. Los diafragmas se ubican a nivel del octavo arco costal posterior en los primeros meses de vida. Durante los primeros 6 meses el hemidiafragma izquierdo es ms alto que el derecho por causa de la distensin gstrica; en el segundo semestre se igualan y despus del ao el hemidiafragma derecho ser ms alto. los senos costodiafragmticos son poco profundos. Los mrgenes vasculares se

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Incluso la apariencia del trax del recin nacido difiere de la del nio ms grande: se aprecia una orientacin ms horizontal de las costillas, el ndice cardiotorcico es de 0.57 hasta 0.65, por el concurso de la sombra tmica. El tamao del timo es variable y No obstante puede

ocupa el mediastino superior y anterior. que el izquierdo y la imagen

extenderse hasta el diafragma. El lbulo derecho es ms prominente radiogrfica caracterstica es el "signo de la vela" (en analoga a las velas de los yates). El timo no comprime ni desplaza estructuras vecinas (Imagen 1).

Imagen 1. Signo de la vela

Son numerosas las causas de enfermedad respiratoria en el perodo neonatal, e incluyen enfermedad pulmonar primaria, enfermedades cardacas y enfermedades extrapulmonares. Es interesante dividir las enfermedades primarias pulmonares en aquellas que son de manejo quirrgico y las de manejo mdico. En general, las que son de tratamiento quirrgico a menudo comprometen un solo pulmn y producen rectificacin del mediastino; y son de compromiso pulmonar bilateral aquellas susceptibles de manejo mdico.

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CAPTULO VIII

Gua general para la interpretacin de las radiografas del trax

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Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al diagnstico de una manera esquemtica. Si utiliza este mtodo para el estudio de sus radiografas, cuando todava no ha ganado mucha experiencia, lograr una sistematizacin en el mtodo, que le impedir incurrir en omisiones. La informacin amplia de cada uno de los hallazgos deber consultarla en los captulos respectivos del libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos ahora mismo y vulvalos a leer una vez concluya la lectura completa del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la radiologa del trax, lea el primer paso y deje el resto de este captulo para el final. El estudio de las radiografas de trax puede hacerse por 2 mtodos: el primero es la llamada observacin libre en la cual el examinador se deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atencin y, al final, examinar la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo dems, lo mirar como ejercicio de rutina. Este camino est reservado para personas de gran experiencia. El segundo mtodo de estudio es el de la bsqueda sistemtica donde cada persona crea un orden especial para evaluar la radiografa. Es el ms recomendado. ejemplo: tejidos blandos, bronquios-, hemidiafragmas, reas subfrnicas, Por estructuras seas, vas areas -trquea, ngulos costo y

cardiofrnicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios pulmonares, silueta cardiovascular. (Mtodo de lvarez, Gmez...). Invntese su propio orden de examen de la radiografa y, si lo desea, asgnele su propio nombre

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Primer Paso. Apuntes Generales. No los olvide. Su observancia lo har parecer un experto desde el primer da. Tiene ante usted una radiografa de trax para su interpretacin. De las conclusiones a las que llegue, posibilidad diagnstica y, de all, seguir su compromiso con una con una conducta o con un plan Una

suplementario de procedimientos diagnsticos o teraputicos. falla en este momento es de riesgo para su paciente. Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnstico en una radiografa de baja calidad tcnica: baja penetracin, sobrepenetrada, rotada, espirada, en la tcnica. movida. No dude en hacer repetir la

radiografa y de comunicar al tcnico de Rayos X los defectos Si no lo hace, no volver a ver un buen estudio radiolgico de trax en su servicio. 2. No se arriesgue con un diagnstico en una sola proyeccin. Exija como estudio inicial una proyeccin PA y una proyeccin lateral. Jams comprara un carro que slo le dejaran mirar solicitud que desde adelante. 3. No "le heche una miradita a una plaquita", siempre le hacen, con alguna prisa, saben menos que usted. aquellos que creen que

Mire siempre cuidadosamente las

radiografas que le muestran como si fueran las de su propio trax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador. 4. "Deje el postre para lo ltimo". El detalle ms evidente se observar al final, despus de haber revisado la totalidad de la placa. Algunas veces lo ms evidente no es lo ms importante. Hace parte del mtodo de observacin sistemtica.

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5. "Cuatro ojos ven ms que dos pero diez ojos ven menos que un tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas personas miran una radiografa empiezan a ver cosas que no existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo se equivocar en la eleccin). 6. Las radiografas de trax no solucionan todos los problemas. Si as fuera no existiran otros mtodos diagnsticos. No dude en ordenar los exmenes imagenolgicos complementarios antes de buscar una certeza por mtodos invasivos. 7. No use la oracin: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiologa radiolgica. Lograr mayor claridad de lo que est pasando en el interior de su paciente. 8. Piense siempre en tres dimensiones. aplanadoras). 9. Toda radiografa tiene 4 esquinas. Es un principio para no olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras abdominales y los huesos que normalmente se ven en una placa del trax. 10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el estudio radiolgico. Tmelo como una opinin ms. El que tiene al frente el paciente es usted. 11. 12. No se "robe" las placas interesantes. Mantenga su propia lista de aquellas radiografas de las Las placas son biplanas pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por

que ms ha aprendido para poderlas revisar en cualquier momento o enserselas a otros. 13. Deje el orgullo!. Asmese por el servicio de Rayos X y Habr lugares donde usted mismo tendr que pdale al tcnico que le ensee como se toman y se revelan las radiografas. hacerlo.

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14.

Use para estudiar las placas un negatoscopio. tienen variaciones estacionales en

Los la

ventanoscopios

intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podra corresponder a un ave que vuela en lontananza. 15. Mantenga a la mano un lpiz para marcar adecuadamente las radiografas y una regla para medir el tamao de las lesiones. 16. 17. 18. 19. Los mdicos no tratamos placas de trax, sino a aquellas Revise que las placas que est observando s son las de Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. Estudie!! Si es capaz de decir y escribir: radiografa normal del personas a quien se les han tomado. su paciente.

trax, considrese un experto en radiologa de trax. Siga ahora stos otros pasos concreto, trata el tema en particular. Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez. La radiografa del trax se presenta en tonos de gris que van desde el negro hasta el blanco. Cinco densidades radiogrficas son posibles, desde la ms radiolcida a la ms radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo. Las lesiones radiolcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de grasa, agua, hueso o metal. Esta caracterstica est definida por la y cuando llegue a un diagnstico

que sea de su inters, remtase a la parte del libro que

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cantidad de radiacin que retiene el tejido estudiado. ser ms o menos radiolcido. radiopaco.

Si atrapa

radiacin ser radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado Decida si el detalle que le llama la atencin puede ser definido dentro del concepto de radiolcido o

El pulmn normal est compuesto por 97de % aire y slo el 3% de su contenido son slidos.

Imagen 1. Lesin radiolcida. Neumotrax

Imagen 2. Lesin radiopaca. Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, prdida, o conservacin de volumen. Tanto si una imagen es radiopaca como radiolcida, debe definirse con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle nos dar una idea corresponde, sobre si la lesin ocupa un espacio que no le aumentando el volumen o produce disminucin del

volumen de aire contenido en los pulmones. Se describirn los signos de prdida de volumen. Como es de

esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

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Signos de prdida de volumen: Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribucin

segmentaria o lobar el nico signo directo de prdida de volumen es el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cncavo mirada desde fuera de la opacidad, volumen (Imagen 4). tambin indica prdida de Otros signos de prdida de volumen que se

enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes. Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras

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Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que sealan la prdida de volumen, son lgicamente mediastinales y nada tienen que ver con las cisuras. Los signos adicionales de prdida de volumen son: 1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado de la lesin. No todo el mediastino se desplazar en las lesiones perdedoras de volumen, pues slo la prdida avanzada origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen en el vrtice desplazarn la trquea (Imagen 5), las que lo hacen en la base desviarn el corazn.

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Imagen 5. Desplazamiento de la trquea

El desplazamiento del corazn hacia el lado izquierdo en las lesiones que producen disminucin del volumen en la base izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la columna, normalmente cubierto por la aurcula derecha, aparezca descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen 6).

Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales. 3. Elevacin del hemidiafragma (Imagen 7).

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Imagen 7. Elevacin del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios principales. Se encontrarn desviados hacia arriba en las lesiones que pierden volumen en el vrtice y hacia abajo en las lesiones que lo hacen en la base. 5. Sobredistensin del parnquima pulmonar residual. El pulmn residual tiene la tendencia a llenar el mximo espacio posible. Por tanto los trazos vasculares se separarn, vascular pulmonar. 6. Desplazamiento de las lneas mediastinales (Imagen 8) hacia el lado de la lesin. Las lneas mediastinales anterior y posterior sern las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen en los lbulos superiores y la lnea pleuro-cigo-esofgica en las lesiones que lo hacen en los lbulos inferiores. Esta lnea, que no siempre es fcil de observar, se hace muy evidente cuando uno de los campos pulmonares radiopaco, est radiolcido y el otro por ejemplo en los casos de grandes derrames lo que se manifiesta en la radiografa como una disminucin del flujo

pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este ltimo principio tambin es vlido para las otras lneas mediastinales.
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Imagen 8. Desplazamiento de las lneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales. Ya est usted seguro que la lesin es radiopaca (ms blanca que

negra) y es focal, no difusa, slo ocupa una porcin determinada de un pulmn. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos mirando atentamente la lesin: 1. Cal es la forma de la opacidad ? 2. Tiene distribucin segmentaria o lobar ? 3. Tiene broncograma areo ? 4. Pierde, gana o conserva el volumen ? 5. Est localizada en el pulmn, la pared torcica o el mediastino ? 6. Cmo es la opacidad en su interior ? Cul es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen 9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es ligeramente elptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centmetros de

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dimetro, no est acompaada de ninguna otra lesin en el pulmn es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y est rodeada de parnquima pulmonar normal. Adems, puede observarla claramente en 2 proyecciones: se trata de un ndulo pulmonar solitario (N.P.S.). Defina sus caractersticas intrnsecas: est calcificado ? (Imagen 10), qu tipo de calcificacin posee? , est cavitado ?. (Vase Ndulo Pulmonar Solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Ndulo pulmonar solitario

Imagen 10. Ndulo pulmonar solitario calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lbulo pulmonar. Si as es, se hablar de distribucin segmentaria o lobar lo cual limita las posibilidades diagnsticas. En este momento mire su interior para determinar si tiene sombras radiolcidas lineales, denominadas broncograma areo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablar siempre de ocupacin de los alvolos y, parenquimatosa pulmonar. por lo tanto, de lesin

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Imagen 11. Broncograma areo. Neumona del lbulo superior derecho.

El primer diagnstico en una radiopacidad que tiene distribucin segmentaria o lobar y broncograma areo es el de neumona. En este caso el volumen estar preservado, ligeramente aumentado o ligeramente disminuido. Algunas neumonas son grandes ganadoras de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. As lo hacen las neumonas por Klebsiella pneumoniae. (Vase Neumonas). Los infiltrado acinares del vrtice (Imagen 12) pulmonar son hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vrtice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

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Claro est que hay otras opciones diagnsticas

adems de la

neumona (Vase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse, algunas veces, fracturas seas, enfermedades en las radiografas del trax por la presencia de se trata de una contusin pulmonar (Imagen 13). corresponden a las como las con compromiso alveolar, otras,

Recordar que los cambios rpidos en el tiempo intersticiales, varan muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusin pulmonar.

Si no posee broncograma areo, es decir, es una radiopacidad homognea, y muestra marcadores de prdida de volumen o slo desplazamiento de la cisura -que es el ms importante- el mejor diagnstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfologa y localizacin permiten comprometido. Atelectasias). el diagnstico de cul lbulo se encuentra Las atelectasias pueden afectar slo un segmento

pulmonar y se denominarn atelectasias segmentarias. (Vase

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Imagen 14. Atelectasia del lbulo superior derecho.

Es una lesin radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la lesin tiene aspecto de masa (es redonda y tiene ms de 3 centmetros) debe tratarse de un tumor abscedado, otras lesiones como los granulomas, pero algunas los especialmente

tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas mltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesin es segmentaria o lobar y es evidente un rea de cavitacin central, con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnstico es un absceso pulmonar -neumona abscedada-. Podra presentarse un nivel lquido dentro de la opacidad y el diagnstico de neumona abscedada debe considerarse de nuevo. (Vase Lesiones Cavitarias).

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Imagen 15. Lesin radiopaca con radiolucidez central. Carcinoma cavitado.

Cuando se encuentre un nivel lquido este podra estar localizado dentro del parnquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general, los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarn un tamao bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por ejemplo.

Imagen 16. Lesin cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamao muy diferente en 2 proyecciones, es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad pleural (Imagen 17).

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Imagen 17. Nivel hidroareo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy regulares (son pleura), mientras que las de los niveles intraparenquimatosos son ms gruesas e irregulares (son parnquima pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la Este diagnstico diferencial exige con parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la parte alta de la opacidad. alguna frecuencia una T.A.C. del trax debido a las implicaciones teraputicas de cada uno: Las colecciones lquidas intrapleurales son tributarias de toracentesis para acercarse al diagnstico etiolgico y en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, slo en muy pocos casos, est indicada la puncin y el drenaje percutneo de las colecciones intraparenquimatosas. La lesin radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared torcica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma. Aqu debe definirse, y tiene gran importancia clnica, si se trata de una lesin parenquimatosa pulmonar que est tocando o invadiendo

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la pared del trax o el mediastino o ms bien se trata de una lesin extrapleural -de la pared torcica o del proyectando sobre el parnquima mediastino- que se est Las lesiones pulmonar.

extrapleurales que para proyectarse sobre el parnquima pulmonar levantan la pleura parietal (costal o mediastnica segn el caso), tendrn bordes dibujados a lpiz (Imagen 18), es decir, muy ntidos, y formarn con la pared del trax o con el perfil del mediastino un ngulo obtuso, dando el aspecto de mujer embarazada (Imgenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesin extrapleural.

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Imagen 19. Signos de lesin extrapleural. 1. Lesin extrapleural que nace en la pared torcica y se proyecta sobre el hemitrax. ngulos obtusos con bordes dibujados a lpiz. 2. Lesin extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en el mediastino, iguales caractersticas. 3. Lesin que nace en el pulmn y se pone en contacto con el mediastino, bordes poco ntidos y ngulos agudos. 4. Lesin pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torcica, iguales caractersticas.

Imagen 20. Signos de lesin extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originndose en el parnquima pulmonar se ponen en contacto con la pared del trax (Imagen 21) o con el perfil
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mediastnico, tienen bordes poco ntidos pues estn rodeadas de parnquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y forman con la pared o el mediastino ngulos agudos. Si la lesin es mediastinal, una radiografa lateral definir si mediastino posterior (Imagen 24). ocupa el mediastino anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el

Imagen 21. Lesin parenquimatosa en contacto con la pared torcica.

Imagen 22. Masa del mediastino anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino medio.

Imagen 24. Masa en el mediastino posterior.

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En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la radiografa PA es ms til que la proyeccin lateral para determinar en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesin, en especial las tumorales. Si una lesin mediastinal est localizada en el mediastino anterior el observador ver en la proyeccin PA que al alcanzar el nivel de las clavculas pierde la nitidez de su borde superior pues, como es lgico, por encima de las clavculas no hay parnquima pulmonar que la contraste. Si una lesin est localizada en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto ms alto que el mediastino anterior- seguir rodeada de parnquima pulmonar y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa, radiolgicamente, en la proyeccin PA, el nivel de las clavculas. Este signo se denomina signo crvico-torcico (Imgenes 25 y 26). El signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca estarn localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen, en el mediastino medio o posterior (Imgenes 27 y 28.)

Imagen 25. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavcula.

Imagen 26. Tumor del mediastino posterior. Sobrepasa la clavcula.

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Imagen 27. Lesin del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesin del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribucin segmentaria o lobar, carece de broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y tiene lnea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin que lo sea, lnea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural libre. En la radiografa lateral mostrar menisco anterior y menisco posterior, con una pequea lnea que marca la continuacin de la opacidad, es decir del lquido, con la cisura mayor, lo que en su conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

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Imagen 29. Lnea de menisco.

Imagen 30. Signo de la carpa de circo

Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral. Encuentra usted un hemitrax blanco (Imagen 31). marcadores de ganancia o prdida de volumen. Busque

Imagen 31. Hemitrax blanco. Atelectasia del pulmn derecho.

Si hay marcadores avanzados de prdida de volumen se tratar de una atelectasia pulmonar completa. Tratndose de un neonato un buen diagnstico sera una agenesia pulmonar (Imagen 32).

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Imagen 32. Hemitrax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen

dos

posibilidades deben

considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el hemitrax. El derrame casi siempre dejar un pequeo islote de parnquima pulmonar en el vrtice pulmonar. La masa permite ver, con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudar a clasificarla como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deber pensarse que hay un fenmeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dar como resultado final una opacidad absoluta unilateral sin variacin en el volumen del hemitrax comprometido. Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales. Aqu se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades ms pequeas. Es muy importante que se determine: 1. Tipo de infiltrado: es decir, cmo son esas pequeas

opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos

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bilaterales.

Cul

es

su

sustrato

anatomopatolgico

Recuerde el captulo de microanatoma pulmonar. 2. Prdida o ganancia de volumen de los pulmones. 3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar. 4. Existencia de broncograma areo. 5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales. 1. Tipo de infiltrado: Infiltrado acinar. Tambin se ha llamado alveolar. Prefiera la denominacin acinar, porque es imposible ver un alvolo, aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino. Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire, que al sumar en el espacio las pequeas imgenes, dan el aspecto de granos de arroz, con bordes mal definidos, confluentes y la presencia de broncograma areo, que decide su origen parenquimatoso. La placa, en general, dar el aspecto de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribucin es segmentaria o lobar, se tratar de una neumona. Si es difuso las posibilidades sern: 1. Hipertensin arterial pulmonar venocapilar coexisten -falla cardiaca, por ejemplo-. del En este caso cardiomegalia, redistribucin flujo vascular

pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vrtices), derrame pleural o lneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2. Sndrome hemorrgico pulmonar, proteinosis alveolar, fase alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodn" (infiltrados "algodonosos") que tambin se han llamado en "tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados infiltrados acinares en parches (Imgenes 34 y 35), puede tratarse de una neumona de las llamadas bronconeumonas o mejor neumonas en parches. Otras buenas posibilidades son la

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tuberculosis de diseminacin broncgena o algunas micosis como la paracoccidiodomicosis. La presencia de adenopatas hiliares que acompaan a

infiltrados acinares, orientar el diagnstico hacia el grupo de las enfermedades granulomatosas.

Imagen 33. Lneas B de Kerley.

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Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal definidos, confluentes, con la presencia de broncograma areo. Los infiltrados acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que compromete el espacio areo y se dan cuando este espacio es ocupado por lquido intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las neumonas, por sangre como en los sndromes hemorrgicos pulmonares o por material proteinceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

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Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos en un paciente con SIDA. Neumona por Pneumocistis carinii.

Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar de la tuberculosis (Imagen 38). El ndulo intersticial es bien definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un slo nodulillo en forma completa. micronodulillar son la Otras causas de infiltrado aguda y algunas histoplasmosis

neumoconiosis en especial la silicosis.

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Imagen 38. Los dos campos pulmonares estn afectados por pequeos ndulos microndulos- que producen una opacidad difusa, pero ms acentuada en las regiones perihiliares hacindose menos densas en la periferia y en el vrtice de los pulmones, por lo que se ha denominado distribucin en alas de mariposa o alas de murcilago. Este tipo de distribucin es comn a las enfermedades que lesionan el pulmn por va hematgena. El ndulo intersticial es una lesin de bordes definidos, es decir, no confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

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Imagen 40. Ndulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes tamaos. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imgenes, suelen tener poca significacin clnica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromdulos calcificados pulmonares mltiples.

Imagen 42. Ndulos pulmonares mltiples de distinto tamao, predominantemente basales, que corresponden a metstasis por va hematgena. Son ndulos, no son nodulillos.

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Infiltrado reticular y retculo nodulillar. Este tipo de infiltrado es en lneas finas -retculo- y pueden encontrarse nodulillos que podran ser verdaderos nodulillos o slo representar la visin frontal de las lneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar sin que, en realidad, este sea su sustrato patolgico. Este tipo de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades pulmonares intersticiales. pocas excepciones, se El volumen pulmonar, con unas encontrar disminuido (Vase

Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la mayora de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en "panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imgenes lineales burdas, que delimitan espacios areos amplios.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en panal de abejas, estado final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de la mayora de las enfermedades pulmonares intersticiales es la prdida de volumen de los pulmones que no est presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No

se

preocupe

demasiado,

el

diagnstico

diferencial

de

las

intersticiopatas basado slo en el examen radiolgico del trax, tiene un rendimiento muy bajo. Habr que profundizar en el estudio del paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de
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pulmn, despus de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La T.A.C. de alta resolucin estn permitiendo una mejor aproximacin imagenolgica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los pulmones -carcinomatosis linfangtica- , pero que suele ser marcador de una buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Sexto Paso. Lesiones radiolcidas focales. Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolcidas y son focales, es decir, un slo sitio del pulmn muestra radiolucidez de la cual se tratarn de determinar sus caractersticas. Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnstico seran: 1. Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural, el parnquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta cardiovascular ? 2. Conserva o no el flujo vascular pulmonar ? 3. Cul es su forma ? 4. Cules son las caractersticas de la pared, si la posee ?

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5. Es una lesin que aumenta o disminuye el volumen pulmonar? Si la imagen hiperlcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se observa la pared torcica y del otro el pulmn, lo que se asegura por la visualizacin ntida de una lnea pleural a cuyo nivel se amputa el flujo vascular pulmonar, se tratar de un neumotrax (Imagen 45). Son entonces los neumotrax, imgenes radiolcidas, sin flujo vascular pulmonar y con lnea pleural claramente visible. Los neumotrax suelen ser libres y ocupan el vrtice del hemitrax, pero algunas veces estn tabicados y, an siendo colecciones areas ocupan las partes declives del trax. Cada vez que usted piense en la posibilidad de neumotrax ordene una radiografa en inspiracin y otra radiografa en espiracin. En las placas espiradas el pulmn se vaciar ocupando el mnimo volumen y as la cmara del neumotrax ocupar un mayor espacio, hacindose visible con ms nitidez. Esta recomendacin es vlida porque los pequeos neumotrax que ocupan los vrtices se confunden con otras lneas apicales originadas por la clavcula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnstico.

Imagen 45. Neumotrax

112

Si la imagen hiperlcida es redondeada,

es decir,

representa la

imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmn, con disminucin del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene, aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrs de la radiolucidez permitir ver algo de l), considere las siguientes lesiones de acuerdo con sus caractersticas: Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa de jabn, pensarse nica o mltiple, en neumatocele a menudo acompaada de parches debe origen (Imagen 46), lesin de parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar),

estafilocccico que acompaa a las neumonas de esta etiologa. Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser mltiples y originar pioneumotrax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotrax bilateral con neumatocele.

113

Imagen 47. Neumatoceles.

Si la esfera es irregular,

la pared casi que es invisible o debe carece de flujo vascular

adivinarse en algunas partes de su perfil,

pulmonar, aumenta el volumen del hemitrax, y tiene en su interior lneas que semejan una telaraa - que no son flujo vascular pulmonar -, un buen diagnstico sera una bulla (Imagen 48) que haga parte de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede tener otros orgenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos,

festoneados,

puede

tener o no un nivel hidroareo, debe descartarse la posibilidad de un quiste broncognico parenquimatoso (Imagen 49).

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Imagen 49. Quiste broncognico.

Si la imagen hiperlcida focal muestra paredes gruesas de bordes internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel lquido en su interior, debe considerarse como una buena opcin un absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesin muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su

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localizacin en los vrtices

pulmonares o en el segmento VI del

lbulo inferior la hace ms sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesin cavitaria que contiene en su interior una esfera slida, dejando por fuera de ella un margen hiperlcido, en medialuna, casi sin duda se tratar de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen 52). La posicin de la masa intracavitaria y, lgicamente de la medialuna, variar si se cambia la posicin del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlcida por disminucin del flujo vascular pulmonar sin que tenga unos mrgenes definidos, tiene adems una y muestra distribucin lobar o es todo un pulmn el radiolcido,

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marcadores

de

ganancia

de

volumen:

deber

considerarse

la

posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lbulo o en un pulmn producido por un cuerpo extrao, o por un tumor, que se comportan como una vlvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extrao.

Otra posibilidad si se trata de un nio menor de 6 meses es la presencia de un enfisema lobar congnito (Imagen sndrome o de de una hiperinsuflacin pulmonar infantil 54)

malformacin adenomatoidea qustica tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

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Imagen 55. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I.

Cuando evale lesiones hiperlcidas determine si son hipertensas (Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen (descenso del hemidiafragma, desviacin del mediastino, aumento de los espacios intercostales etc.), dificultad respiratoria y a porque se asocian graves de la a severa funcin trastornos

cardiovascular que ameritan una intervencin rpida con frecuencia de tipo quirrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompaada de pulmn hiperlcido hipertenso: evaluacin urgente por ciruga.

Imagen 56. Neumotrax hipertensivo.

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La imagen hiperlcida dibuja la silueta cardiovascular, est entonces en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni en el parnquima pulmonar. Si las lneas radiolcidas dibujan la silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raz artica, pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumtico producido por aire que escapa de los pulmones, de las vas areas o del esfago hacia el mediastino, pero puede presentarse un neumomediastino espontneo en pacientes con crisis asmticas por el llamado enfisema intersticial: aire que, originndose en el pulmn, llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extrao con atrapamiento de aire (Imgenes 58 y 59).

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Imagen 58. Neumomediastino intersticial.

Imagen 59. Neumomediastino intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutneo. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al borde cardaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la pleura mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil de la vena cava superior. Coincide un neumotrax derecho. Neumomediastino. Neumotrax.

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Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

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Imagen 63. Neumomediastino y aparicin de lesin hiperlcida redondeada que corresponde a un neumatocele estafilocccico.

Imagen 64. Las neumonas por estafilococo suelen producir grandes bulas subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolticas del estafilococo sobre el parnquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen marcadores de ganancia de volumen. Lnea radiolcida que sigue el perfil derecho de la silueta cardiovascular y la lnea para artica. Neumomediastino por estafilococo.

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Figuras 65 y 66. Radiografas PA y lateral del trax. Nio con ruptura de trquea cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutneo, diseccin de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la radiografa lateral.

Un cuadro

de neumomediastino espontneo puede aparecer en el

curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podra presentarse un nivel lquido mediastinal y en este caso el diagnstico ser mediastinitis por probable perforacin esofgica. Algunos niveles localizados en el mediastino podran estar dentro del esfago en pacientes con obstruccin, previas, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugas podra tratarse de niveles hidroareos dentro de un

estmago que yace en el trax despus de un ascenso gstrico (Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido a interposicin del colon.

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Imagen 67. Ascenso gstrico.

A veces quedan dudas en el diagnstico diferencial entre neumotrax, neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el neumopericardio es una imagen que no supera la raz artica y que presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen 68), explicado por la presencia de aire debajo del corazn (En las radiografas normales del trax no es posible encontrar continuidad entre un hemidiafragma y el otro, a travs del corazn). La segunda opcin, para lograr la diferenciacin, es ordenar una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el lado sano: el neumomediastino no cambiar, el neumotrax mostrar que el aire se desplaza ponindose en contacto con la pared torcica, y en el neumopericardio la imagen area es capaz de pasar libremente de un lado al otro de la lnea media, pero como es de esperar, sin superar los lmites del saco pericrdico.

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Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Sptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral. Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son ms

negros y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos pulmones, definidos por hemidiafragmas que estn por debajo del 9 arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografa lateral el ngulo que forma el hemidiafragma con el esternn es igual o mayor de 90. Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crnica (E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina). Podra tratarse de algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia

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Imagen 69. Hipertensin pulmonar secundaria.

Octavo Paso. Radiolucidez de un slo pulmn. La primera consideracin que se debe hacer es estar completamente seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar, debido a que algunas veces la hiperlucidez est relacionada con factores extraparenquimatosos: las radiografas rotadas son la primera causa de pulmn hiperlcido unilateral. Lo mismo suceder cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del trax sino sobre uno de los hemitrax. La falta de algunos tejidos de la pared torcica como la mastectoma o el sndrome de Poland (Imagen 70) con agenesia del msculo pectoral mayor, tambin darn aspecto hiperlcido al hemitrax.

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Imagen 70. Sndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse: Pulmn hiperlcido unilateral: Un pulmn puede resultar hiperlcido por disminucin del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe determinar cul es el fenmeno predominante. Es claro, que si se presenta aumento del aire en un pulmn, marcadores de ganancia de volumen, se encontrarn los lo que no suceder si el

fenmeno primario es una disminucin del flujo vascular pulmonar, caso en que el volumen estar conservado. 1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y dilatacin de la arteria pulmonar: tromboembolismo pulmonar masivo. Puede encontrarse disminucin localizada del flujo vascular pulmonar con amputacin sbita del flujo al nivel de una vaso arterial lo que significa, tambin, embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros, pero con faltar la arteria pulmonar por una agenesia,

presencia de parnquima pulmonar y de rbol bronquial. La presencia de una prominente circulacin a travs de las arterias bronquiales hace posible evidenciar algn tipo de flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.
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2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de volumen: cuerpo extrao endobronquial con de aire por efecto de vlvula (Imagen 71). atrapamiento

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiracin de cuerpo extrao.

3. El sndrome de Swyer James MacLeod (Imgenes 72 y 73), originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia demuestra normal, aumentado. pulmn hiperlcido con volumen y pulmonar ligeramente disminuido ocasionalmente

Imgenes 72 y 73. Pulmn hiperlcido unilateral. Disminucin del flujo vascular pulmonar unilateral.

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4. Se presenta un aspecto de pompas de jabn: pulmn bulloso. 5. Se trata de un nio con dificultad respiratoria, avanzados, normal: de congnito hay marcadores de ganancia de volumen moderados o muy con compresin del parnquima pulmonar sndrome lobar pulmonar 74) o infantil de del -enfisema tipo I deben considerarse los diagnsticos de (Imagen qustica una

hiperinsuflacin

malformacin -quistes

adenomatoidea

pulmonar

grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeos).

Imagen 74. Hiperinsuflacin pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I (quistes grandes)

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6. El sndrome de pulmn hipogentico demuestra un pulmn pequeo, hiperlcido por disminucin del flujo vascular pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y desemboca en la vena cava inferior constituyndose en un drenaje venoso pulmonar anmalo que por su configuracin se denomina sndrome de cimitarra.

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CAPTULO IX

Radiologa de la pared del trax

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Suele el observador de las radiografas del trax prestar atencin a las estructuras intratorcicas, dejando un tanto olvidadas las estructuras de la pared del trax. El examen cuidadoso de la pared del trax es de gran inters e identifica a los mdicos bien entrenados en radiologa del trax, pues se reconocen por hacer un examen completo del estudio. Se deben evaluar aquellos cuerpos extraos como los marcapasos, los implantes de silicona, los catteres, los restos de proyectiles de arma de fuego y las suturas de alambre. Las malformaciones condroesternales (pectus excavatum y carinatum), se pueden evaluar por radiografas del trax.

Imagen 1. Marcapaso.

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Imagen 2. Estas lesiones con aspecto tumoral de tipo extrapleural y de sorprendente simetra, corresponden a implantes mamarios de silicona.

La presencia de aire en los tejidos blandos del trax, subcutneo (Imagen 3), cuello. Es muy

el enfisema

suele demostrar escape de aire desde el encontrarlo en los pacientes con

pulmn hacia la pared del trax. Con frecuencia se extiende hacia el frecuente neumotrax de origen traumtico o en las heridas penetrantes del trax, an sin neumotrax, cuando las pleuras adheridas evitan la produccin de un neumotrax pero permiten el escape masivo de aire hacia los tejidos blandos. La presencia de aire en los tejidos blandos del cuello sin presencia de aire en los tejidos blandos del trax, es un marcador de neumomediastino con extensin al cuello o podra ser secundario a la perforacin del esfago cervical. drenaje de aire de la cavidad pleural y, intrapleural hacia la pared del trax. en especial, El enfisema cuando se del aire subcutneo es, tambin, hallazgo bastante constante despus del utilizan tcnicas poco adecuadas que permiten la salida

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Imagen 3. Enfisema subcutneo

La falta de algunos tejidos blandos del trax origina un aspecto hiperlcido unilateral en la radiografa del trax. quirrgica, bastante frecuente, Las causas ms frecuentes de este hallazgo son la ausencia de la mama por reseccin o la ausencia de la mama que se asocia a agenesia del msculo pectoral mayor y a agenesia de algunas costillas - Sndrome de Poland-. Esta consideracin debe ser siempre hecha cuando se estudia un sndrome de pulmn hiperlcido unilateral (Imagen 4).

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Imagen 4. Pulmn hiperlcido unilateral derecho debido a un sndrome de Poland, con agenesia del msculo pectoral mayor

La presencia de tumores de los tejidos blandos, si su tamao es suficiente, pueden ser determinada en la radiografa simple del trax. Puede decirse que uno de los hallazgos anormales ms frecuente en las estructuras seas del trax estas es la presencia de costillas supernumerarias cervicales. Aunque tambin se encuentran costillas supernumerarias lumbares, no tienen significado clnico, mientras que las cervicales pueden ser causantes de sndrome compresivo neurovascular del cuello.

Menos frecuente ahora que hace unos aos, se encontrar ausencia de algunos arcos costales como resultado de su extirpacin quirrgica (Imagen 5). Se buscaba que al quitarle el soporte seo a los tejidos blandos de la pared del trax estos se deprimieran sobre el parnquima pulmonar colapsando las lesiones tuberculosas o resolvieran los espacios pleurales residuales. Aunque esta ciruga se practica actualmente con baja frecuencia, llamada toracoplastia (Imagen 6). todava asisten a las consultas pacientes a quienes se ha practicado esta operacin

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Imagen 5. Ausencia quirrgica de costilla izquierda

Imagen 6. Ausencia de los arcos costales superiores derechos, originada en una reseccin quirrgica -toracoplastia- con la intencin de colapsar lesiones tuberculosas del vrtice derecho.

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Imgenes 7, 8 y 9. Ausencia de los arcos costales superiores derechos. Tumor de Pancoast

Las lesiones osteolticas de las costillas pueden originarse en lesiones infecciosas como las osteomielitis (Imagen 10), en extensin a las costillas de tumores intratorcicos (Imagen 11), en lesiones metastsicas de tumores extratorcicas, en tumores primarios de la pared del trax intratorcicos. (Imagen 12) o en metstasis de tumores

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Imagen 10. Osteomielitis de la cuarta costilla.

Imagen 11. Extensin a las costillas de un tumor intratorcico.

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Imagen 12. Tumor primario de costilla.

Imagen 13. Masa hiliar derecha con signos de atelectasia del lbulo superior. Hay lesin osteoltica de la octava costilla izquierda. Metstasis costal de carcinoma broncognico.

Algunos principios generales deben recordarse en lesiones tumorales primarias de la pared del trax: 1. La inmensa mayora de los tumores del esternn son malignos. 2. Las lesiones de ms de 6 centmetros de dimetro o que fracturan la cortical de la costilla son casi siempre malignas.

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3. Las lesiones de crecimiento rpido son sospechosas de malignidad. 4. Las lesiones que duelen deben dejar duda sobre su naturaleza benigna. 5. Las lesiones tumorales de la pared del trax que aparecen en las edades extremas de la vida deben estudiarse con prisa por ser, con frecuencia, de origen neoplsico maligno. 6. Todo condroma debe considerarse como condrosarcoma.

Imgenes 14 y 15. Lesin de aspecto tumoral extrapleural que se proyecta sobre la parte media de la reja costal derecha. Hay fracturas patolgicas de los arcos costales posteriores VII y VIII. La radiografa de crneo mostr lesiones osteolticas en sacabocados. Mieloma mltiple.

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Imgenes 16 y 17. Lesin de aspecto tumoral de bordes muy ntidos que destruye la parte posterior de la novena costilla izquierda. En la radiografa lateral la lesin presenta los signos tpicos de las lesiones extrapleurales. Tumor maligno primario de la costilla.

En la evaluacin de la pared del trax no debe pasarse por alto el estudio de la columna vertebral que se evala muy bien en la radiografa lateral. Lo ms usual es la observacin de osteofitos o de fracturas vertebrales por compresin (vrtebras en cua), pero las lesiones vertebrales originadas en patologa benigna como el mal de Pott (Imagen 18) o en lesiones malignas como el mieloma mltiple o las lesiones metastsicas no dejan de ser hallazgos comunes.

Imagen 18. Radiografa PA de columna. Se proyecta una lesin simtrica pero cuyos bordes a ambos lados tienen las caractersticas de la lesin extrapleural. Se trata, entonces, de una lesin mediastinal. Hay destruccin de las algunas vrtebras que coincide con la opacidad. La imagen adquiere en general la forma de huso. Mal de Pott. La imagen en huso se origina en el llamado absceso gravitacional.

Aquellas lesiones que originndose en las estructuras intratorcicas se extienden y lesionan la pared del trax deben ser tenidas en cuenta al momento de evaluar una lesin de las estructuras seas del trax. La ms frecuente es el tumor de Pancoast o los carcinomas broncognicos que invaden la pared del trax.

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Imagen 19. Opacidad del vrtice derecho. Es evidente la destruccin de las costillas II, III, IV, V y de los cuerpos vertebrales a este mismo nivel. Tumor de Pancoast. Cuando este tumor afecta las costillas es considerado como T3 y se recomienda su manejo quirrgico, si afecta las vrtebras ser T4 y no es tributario de manejo por ciruga.

Imagen 20. Imagen de aspecto tumoral, de bordes bien definidos, de la cual es posible ver slo la mitad de su borde con nitidez, los ngulos que forma con la pared del trax no son claros. Tumor de la pleura. Mesotelioma benigno de la pleura -Fibroma pleural benigno-.

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CAPTULO X

Radiologa de las lesiones cavitarias

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Se define lesin cavitaria como un espacio que contiene gas, localizado dentro del parnquima pulmonar y rodeado por una pared de ms de 1 milmetro de espesor, usualmente de contornos irregulares. Las lesiones de paredes ms delgadas deben denominarse bullas. La presencia de nivel hidroareo no es condicin necesaria para el diagnstico de lesin cavitaria. presentarse como una radiopacidad absoluta. As mismo, el absceso pulmonar no necesariamente debe tener nivel y puede La mayora de las veces las lesiones cavitarias implican destruccin de parnquima pulmonar con drenaje a travs de los bronquios del material necrtico. La causa de la cavitacin puede ser infecciosa o no, como sucede en las masas neoplsicas que se necrosan. Las pequeas cavitaciones pueden ser difciles de diagnosticar al igual que aquellas que ocurren en zonas de amplia afectacin parenquimatosa o que estn en reas de difcil evaluacin radiolgica. En estas circunstancias la T.A.C. es de gran ayuda. En ocasiones es muy difcil determinar por radiologa si la lesin cavitaria es realmente parenquimatosa y no corresponde a una lesin pleural con nivel hidroareo como, por ejemplo, empiema con fstula bronco-pleural. Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de entidades tanto benignas como malignas. Aunque son mltiples las entidades que originan este aspecto radiolgico, desde la degeneracin adenomatoide qustica hasta la enfermedad emblica, se tratarn aqu las causas ms frecuentes. Debe evaluarse en las lesiones cavitarias: 1- El grosor de la pared.

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2- La regularidad de su contorno interno. 3- La presencia y las caractersticas de su contenido. 4- Si las lesiones son solitarias o mltiples. 5- Las caractersticas del parnquima pulmonar alrededor de la lesin. Grosor de la pared. Las lesiones de pared gruesa suelen

corresponder a abscesos (Imagen 1), carcinomas primarios (Imagen 2), metastsicos o granulomatosis de Wegener. El espesor de la pared de ms de 15 milmetros en el sitio ms grueso, hace muy posible el diagnstico de lesin maligna o, tambin, cuando en una lesin cavitada la pared represente ms de las 2/3 partes del radio de la lesin. El carcinoma que con ms frecuencia se cavita es el pero las otras carcinoma escamo celular de localizacin perifrica, slo de carcinoma sino tambin de sarcoma.

variedades tambin pueden hacerlo, lo mismo que las metstasis no

Imagen 1. Absceso pulmonar

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Imagen 2. Encontramos una lesin cavitaria de paredes muy gruesas. Carcinoma abscedado. Recordar que cuando una lesin cavitaria tiene una pared que representa los 2/3 de su radio, ser sospechosa de tumor abscedado. Los tumores que con mayor frecuencia se abscedan son los carcinomas broncognicos escamocelulares perifricos.

Las lesiones de pared delgada corresponden con mayor frecuencia a bullas (Imgenes 3 y 4), que, si se infectan, pueden tener nivel hidroareo (Imgenes 5 y 6) o a pseudoquistes post-traumticos. La pared delgada es tambin caracterstica de los neumatoceles (Imagen 7) asociados a neumona por estafilococo.

Imgenes 3 y 4. Bulla apical

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Imgenes 5 y 6. Bulla infectada

Imagen 7. Neumatoceles

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Imagen 8. Neumotrax derecho. Enorme neumatocele derecho, con signos avanzados de ganancia de volumen, con desviacin notable de la lnea mediastinal anterior. Coexiste un neumotrax izquierdo con engrosamiento pleura. Neumona por estafilococo.

Imagen 9. Se observa una imagen hiperlcida en el vrtice derecho, de paredes muy delgadas, con el aspecto de pompa de jabn. El parnquima pulmonar que lo rodea es sano. No hay contenido dentro de la lesin. Bulla.

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Imagen 10. Se observa una lesin similar a la de la radiografa anterior pero en el vrtice izquierdo.

Imagen 11. El vrtice derecho se presenta como un rea con pobre flujo vascular pulmonar, lo que le da el aspecto hiperlcido. La lesin no posee una pared definida. Su aspecto general podra denominarse en telaraa. Pulmn bulloso. Enfisema pulmonar. Ntese que el paciente presenta signos de atrapamiento de aire y de hipertensin pulmonar.

Las lesiones cavitarias de pared de grosor intermedio corresponden a cavernas de origen tuberculoso.

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Imagen 12. Imagen hiperlcida, redonda, de paredes gruesas, ntidas, localizada en el vrtice pulmonar izquierdo. Caverna tuberculosa. El trmino caverna es aplicado en general para las lesiones tuberculosas y no para lesiones de otra etiologa.

Imagen 13. Es evidente una lesin similar a la descrita en la radiografa anterior, localizada en el vrtice derecho.

Las lesiones cavitarias pueden ser mltiples (Imagen 14).

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Imagen 14. Lesiones cavitarias mltiples

Contorno interno. El contorno irregular y nodular es hallazgo de carcinoma. liso. El aspecto desflecado es frecuente en los abscesos Las dems lesiones tienen un contorno pulmonares (Imagen 15).

Imagen 15. Se presenta una imagen hiperlcida con nivel hidroareo sumergida en una opacidad que ocupa el lbulo inferior derecho. La pared es gruesa e irregular. El nivel hidroareo se encuentra en la parte media de la opacidad. Absceso pulmonar.

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Contenido. La diferenciacin de las lesiones de acuerdo al aspecto del nivel hidroareo es muy dudosa. Slo vale la pena nombrar las bolas de hongos (Imgenes 16 y 17), micetomas o aspergilomas que producen el tpico hallazgo de imagen en medialuna, cambiante con los cambios de posicin del paciente. Estos hongos -casi siempre del gnero Aspergillus - colonizan lesiones cavitarias antiguas, curadas, originadas por tuberculosis o por abscesos pulmonares o en lesiones de sarcoidosis. Clnicamente originan expectoracin hemoptica y el riesgo de sangrado masivo es alto por lo que se aconseja su tratamiento quirrgico.

Imgenes 16 y 17. Radiografa PA del trax y radiografa en posicin lordtica Apicograma-. El paciente presenta signos de atelectasia del lbulo superior derecho, pero dentro de la opacidad aparece una segunda imagen con aspecto de masa. El apicograma comprueba que hay una lesin cavitaria ocupada por una bola que le da un rea radiolcida en medialuna. Caverna tuberculosa ocupada por una bola de hongos. Aspergiloma

Imagen 18. Lesin hiperlcida de paredes delgadas con notable nivel hidroareo. Bulla infectada.

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Imagen 19. T.A.C. del trax: lesin cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna tuberculosa.

Imagen 20. Broncografa: caverna tuberculosa del vrtice izquierdo

Multiplicidad de las lesiones. Las lesiones cavitarias mltiples hacen ms probable los diagnsticos de granulomatosis de Wegener,

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metstasis,

abscesos

pigenos

mltiples

neumatoceles

post

estafilocccicos. Parnquima alrededor de la lesin. Es caracterstico de los abscesos que posean un rea de consolidacin parenquimatosa a su alrededor (Imagen 21), pues de hecho se originan en una neumona. La gran mayora de las dems lesiones muestran un parnquima pulmonar normal a su alrededor.

Imagen 21. Absceso pulmonar.

Causas menos frecuentes de cavitaciones son: compromiso pulmonar de la papilomatosis laringo-traqueal, infarto pulmonar o embolia pulmonar sptica. En este ltimo caso es frecuente la cavitacin.

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CAPTULO XI

Radiologa del neumotrax

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El neumotrax se produce cuando se acumula aire en el espacio pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmn, de las vas areas o del esfago. El neumotrax puede ser espontneo, es decir, que aparece sin que medie una causa externa, puede tener origen traumtico tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante o puede ser iatrognico como los que aparecen en el curso de cateterismos de la vena subclavia, en biopsias transbronquiales o en biopsias percutneas o por barotrauma cuando se aplica presin positiva en las vas areas. El neumotrax espontneo en general se divide en: 1. Neumotrax espontneo primario cuando no hay una enfermedad pulmonar evidente y se atribuye a pequeas bullas apicales con un parnquima pulmonar por lo dems normal y, 2. Neumotrax espontneo secundario cuando existen enfermedades pulmonares asociadas tales como enfisema bulloso, neumatocele por estafilococo, absceso pulmonar o intersticiopata, que originan el neumotrax. Para hacer el diagnstico radiolgico del neumotrax es necesaria la identificacin de una lnea que corresponda a la pleura visceral, en presencia de aire en la cavidad pleural manifestada por ausencia de flujo vascular pulmonar. El aumento de densidad del pulmn parcialmente colapsado por el neumotrax es signo inconstante debido a que la prdida de la ventilacin se asocia a una disminucin de la perfusin y a que el aire por delante y detrs del pulmn contribuye a su radiolucidez. Slo hay aumento de la radiopacidad en los neumotrax avanzados. Es posible mejorar la sensibilidad de las radiografas en el diagnstico de neumotrax tomando placas con espiracin mxima o con una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal sobre el lado sano. Es bueno recomendar que ante la sospecha de neumotrax se

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ordenen placas en inspiracin y en espiracin, pues en la radiografa en espiracin la cmara de neumotrax aumenta hacindose ms fcil de visualizar, debido a que en el vrtice las lneas de neumotrax quedan oscurecidas por la confluencia de la clavcula y de la primera costilla. Lo ms usual es que la cmara de neumotrax se encuentre en el vrtice del hemitrax pues las radiografas se toman en la posicin erecta. No obstante pueden presentarse neumotrax tabicados como sucede en los pacientes con adherencias pleurales, lo cual es frecuente en el postoperatorio del trax.

Imagen 1. Neumotrax derecho. El lbulo superior colapsado presenta lesin radiopaca con broncograma areo. Este hallazgo con frecuencia no significa nada y no deben arriesgarse diagnsticos de lesiones parenquimatosas en los pulmones colapsados por neumotrax, que con frecuencia se ven ms opacos por la confluencia del flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstriccin hipxica hace desaparecer este hallazgo.

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Imagen 2. Imagen hiperlcida, con ausencia completa de flujo vascular pulmonar y lnea pleural visceral claramente visible en el hemitrax izquierdo. Estos son los hallazgos caractersticos de un neumotrax. Neumotrax espontneo primario.

Imagen 3. Imagen hiperlcida sin flujo vascular pulmonar con lnea pleural visceral visible en el vrtice izquierdo. Neumotrax espontneo primario.

158

Imagen 4. Neumotrax izquierdo. Hay infiltrados alveolares en parches con presencia de lesiones hiperlcidas redondeadas en el pulmn derecho. Neumotrax espontneo secundario a neumona por estafilococo.

Imagen 5. Infiltrado acinar difuso del pulmn derecho. Neumotrax izquierdo con engrosamiento pleural.

159

Imagen 6. Neumotrax bilateral. Neumona por estafilococo.

En ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen algn tamao, causa comn del neumotrax espontneo en presencia de colapso pulmonar por neumotrax. Si hay adherencias entre la pleura parietal y la visceral en la regin de las bullas, la posibilidad de reexpansin por drenaje con sonda es ms remota.

Imagen 7. Empiema tuberculoso mixto izquierdo. Ntese la presencia de una adherencia pleural, que impidi el colapso completo del pulmn. El empiema tuberculoso mixto implica que, adems de la infeccin por bacilo tuberculoso, coexiste una fstula broncopleural que origina infeccin pleural por mltiples grmenes tanto aerobios como anerobios.

160

Se

denomina

hidroneumotrax

(Imagen

8)

al

nivel

lquido

intrapleural.

El componente lquido puede estar constituido por

lquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces, se hablar de pioneumotrax o hemoneumotrax, de acuerdo con la naturaleza del lquido.

Imagen 8. Neumotrax derecho. Presencia de un nivel hidroareo, lo que hace que deba clasificarse como hidroneumotrax. Coexisten lesiones parenquimatosas muy evidentes en el pulmn izquierdo. Neumotrax espontneo secundario. Empiema tuberculoso mixto

Se denomina neumotrax a tensin aquel que se acompaa de severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a constituirse en urgencia pues perturba la funcin pulmonar y el retorno venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la cavidad pleural que se acompaa de un mecanismo valvular acoplado con las fases de la respiracin, progresivo de aire. lo cual permite un atrapamiento Este diagnstico debe ser ms clnico que

radiolgico y sus sospecha debe descartar el ordenar una radiografa antes de proveer un drenaje a la cavidad pleural. Se denominar neumotrax hipertensivo (Imagen 9) aquel que muestra signos de ganancia de volumen, independientemente de si se acompaa o no de repercusin clnica sobre la funcin cardiopulmonar.

161

Imagen 9. Neumotrax derecho. El corazn est desplazado hacia la izquierda, el hemidiafragma derecho se encuentra ms bajo que el hemidiafragma izquierdo. Neumotrax hipertensivo, lo que significa que el aire est ocupando un volumen superior al del pulmn colapsado y, por tanto, est alterando la funcin del pulmn contralateral y, adems, perturbando el retorno venoso. La expresin neumotrax a tensin suele significar un caso extremo que obliga a un drenaje torcico muy urgente.

Establecer el porcentaje de pulmn colapsado para tener una idea acerca de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural, no es un clculo sencillo como parecera a primera vista. La cmara de neumotrax no se relaciona linealmente con el porcentaje del neumotrax y el encontrar una lnea pleural visceral a unos pocos centmetros de la reja costal no debe inducir a pensar que el porcentaje de colapso es pequeo. Una buena forma de aproximarse al porcentaje de colapso es dividir el campo pulmonar en 2 mitades, superior e inferior. Deben tomarse 3 medidas (en centmetros): del vrtice pulmonar al vrtice de la pared torcica (lnea A), de la lnea pleural visceral a la pared del trax en dos posiciones: la primera en la parte media de la mitad superior (lnea B) y la segunda en la parte media de la mitad inferior del hemitrax (lnea C). El promedio de estas medidas, o sea, A + B + C dividido entre 3, dar un valor que debe correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso pulmonar pero que, para efectos prcticos, un poco lejos de la exactitud, corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para

162

las cifras mayores a 3,5.

Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el

porcentaje de colapso ser aproximadamente del 35%.

163

CAPTULO XII

Radiologa de las lesiones congnitas pulmonares

164

Radiologa del quiste broncognico.

Los

quistes

broncognicos

constituyen

el

10%

de

las

masas

mediastinales en nios. Se desarrollan a partir del brote pulmonar embrionario antes del desarrollo de los bronquios y, en consecuencia, rara vez se comunican con el rbol bronquial. uniloculares rodeados y estn tapizados por epitelio de tejido por cantidades se variables por En general, respiratorio. son Estn

mesenquimatoso, de la carina, Otras

incluyendo msculo liso y cartlago. broncognicos retrotraqueal, localizaciones localizan

Ms comnmente los quistes debajo

intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior, mediastino posterior y menos comunes pleurodiafragmtico. regin son: supraclavicular, Se informa

intramedular, dorsal, esfago intramural, tejido celular subcutneo supraesternal, retroperitoneo, cutneo supraescapular. una frecuencia mayor en hemitrax derecho y en hombres que en mujeres. Su tamao vara entre 1 y 20 centmetros de dimetro. Si son pequeos, los quistes broncognicos pueden ser asintomticos, sin embargo, en el recin nacido la presentacin clnica es una En Las obstruccin de las vas areas: disnea, estridor y sibilancias, a menudo episdicas que empeoran con el llanto o la alimentacin. a obstruccin bronquial parcial, es la presentacin clnica usual. infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, comunicacin bronquial evidente. En el adulto los el nio mayor o en el adulto, la infeccin pulmonar recurrente debido incluso sin una quistes

broncognicos suelen ser asintomticos y se evidencian en radiografa de trax de rutina.

165

Los hallazgos radiolgicos pueden ser: 1. Masas del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de la carina. Representan el 50% de los quistes broncognicos. Estas masas, de muy diferente tamao, tienen las caractersticas de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes dibujados a lpiz y ngulos obtusos formados con el perfil del mediastino. Cuando estn localizadas debajo de la carina abren el ngulo carinal dndole un aspecto redondeado. Los quistes broncognicos mediastnicos localizados por encima de la carina son infrecuentes (Imagen 1).

Imagen 1. Quiste broncognico.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de ndulo pulmonar solitario (Imagen 2), de lesin qustica de tipo hiperlcida con paredes delgadas pero ntidas (Imgenes 3, 4 y 5), o de lesin qustica con nivel hidroareo (Imagen 6). La (Imagen 7) comprueba el diagnstico de lesin T.A.C.

hiperlcida, sin flujo vascular pulmonar.

166

Imagen 2. Quiste broncognico con aspecto de ndulo pulmonar solitario.

Imagen 3. Radiografa lateral del trax. Masa de aspecto qustico. Quiste broncognico.

167

Imagen 4. Broncograma. Imagen qustica que se llena con el medio de contraste. Quiste broncognico.

Imagen 5. Broncograma. Imagen qustica parenquimatosa.

168

Imagen 6. Quiste broncognico

Imagen 7. T.A.C. del trax. Quiste broncognico.

La T.A.C. (Imagen 8) demuestra una lesin con contenido lquido con ndices de atenuacin (Unidades H) de agua o un poco por encima, dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnstico.

169

Imagen 8. Masa paraespinal izquierda, por detrs de la trquea y de la carina. La atenuacin es de 7H, lo que indica que su contenido es lquido. Quiste broncognico.

Se ha presentado la colonizacin por hongos (aspergillus) de quistes broncognicos parenquimatosos con comunicacin bronquial (Imagen 9).

Imagen 9. T.A.C. del trax. Quiste broncognico colonizado por Aspergillus.

170

Imagen 10. Tomografa lineal. Masa hiliar izquierda con el aspecto de las lesiones extrapleurales. Quiste broncognico.

Imagen 11. Broncograma. Quiste broncognico hiliar.

171

Imagen 12. Ndulo pulmonar solitario que se proyecta sobre la arteria interlobar. Quiste broncognico parenquimatoso.

Imgenes 13 y 14. Masa en la base del hemitrax izquierdo, paracardiaca. Quiste broncognico, que en la ciruga y en el laboratorio se demostr que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

172

Imagen 15. Aortografa. La aortografa es normal. Hay una masa del mediastino posterior. Recuerde el signo crvico-torcico. Quiste broncognico. Aunque la mayora de los quistes broncognicos son subcarinales pueden localizarse en el hueco supraesternal, en el diafragma, en la pared abdominal, en la pared del esfago.

Radiologa del sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil. -Enfisema lobar congnito-. Es una neumopata al parecer congnita que se manifiesta en la infancia y que pone en peligro la vida de los pacientes. Se le clasifica dentro de las malformaciones qusticas del pulmn junto con la malformacin adenomatoide qustica, quiste broncognico. el secuestro pulmonar y el Se caracteriza por la sobredistensin por

atrapamiento de aire en un lbulo o en un segmento pulmonar que causa compresin del pulmn normal y, en casos avanzados, por el gran volumen de aire atrapado, compromete el funcionamiento del pulmn contralateral (Imagen 16). mujeres con una relacin de 2:1. Afecta ms a hombres que a No existe predominio racial o lbulo medio: 24% y

familiar. La distribucin descrita por frecuencia y por lbulos en una serie es: lbulo superior izquierdo: 50%,

173

lbulo superior derecho: 18%. afecta los lbulos inferiores.

Algunos autores refieren que nunca

Imagen 16. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil. Atrapamiento de aire en el lbulo afectado.

Existe discusin acerca de su carcter congnito pues es difcil reconocer si una lesin qustica postnatal es congnita o adquirida. Si la entidad aparece en el perodo postnatal sin la presencia de una infeccin respiratoria conocida debe considerarse congnita. En este sentido la interpretacin de congnita o adquirida se har de acuerdo al enunciado: una lesin qustica pulmonar debe ser considerada congnita si puede encontrarse un cuadro patolgico similar en el perodo prenatal o neonatal inmediato, antes de que ocurra cualquier insulto postnatal traumtico o inflamatorio o si existe una anomala vascular en el momento del diagnstico. congnita esternn. cardiaca (coartacin artica, A favor de su origen ductus persistente y congnito est el encontrar hasta en el 40% de los casos patologa comunicacin interventricular) o de la pared costal incluyendo el

174

El principal mecanismo en su patognesis es la obstruccin valvular del bronquio lobar. Cuando el bronquio est totalmente obstruido se propone que la ventilacin se hara a travs de los poros de Khon o los canales de Lambert. Causas: 1. Defecto congnito del cartlago bronquial (broncomalasia) y del bronquio (atresia bronquial). 2. Obstruccin bronquial parcial intraluminal. 3. Compresin bronquial extraluminal: la compresin bronquial por quistes broncognicos, teratomas, neuroblastomas o adenopatas puede originar sobredistensin pulmonar. Bajo este ttulo se agrupan aquellos casos debidos a anomala vascular con compresin bronquial como arteria pulmonar anmala y anillos vasculares. 4. Enfermedad alveolar: tambin se han propuesto como causas, si bien, podra tratarse de entidades distintas con manifestaciones clnicas y radiolgicas similares: alteraciones del tejido elstico que aumento hipoplasia del de nmero de bronquios, impiden el vaciamiento alveolar, alvolos vasos (lbulo y polialveolar) e alvolos (variedad

hipoplsica). 5. Otras: prdida del rebote elstico, aumento de un factor de responsable del crecimiento antes del nacimiento que sera

lbulo polialveolar, resucitacin vigorosa, ventilacin mecnica, infecciones a repeticin y reflujo gastroesofgico. Cuadro Clnico El enfisema lobar congnito es una causa relativamente frecuente de dificultad respiratoria en nios por debajo de los 6 meses de edad, a

175

menudo el episodio est precedido por un cuadro de infeccin respiratoria. cianosis, encuentra Su manifestacin por encima de los 6 meses slo se Se presenta disnea severa, El hemitrax afectado se de los espacios presenta en el 5% de los casos. aumentado y con

polipnea, retracciones y tos.

ensanchamiento

intercostales.

Los signos clnicos son los de atrapamiento de aire en A la auscultacin cardiaca se

el lado afectado. La palpacin de la trquea demostrar desviacin hacia el lado contrario al afectado. pueden encontrar signos de cardiopata congnita y es importante

determinar la posicin del mximo impulso para el seguimiento, en caso de que aumenten los signos de atrapamiento de aire. Hallazgos radiolgicos: Es una de las causas de pulmn hiperlcido unilateral. Las radiografas PA y lateral son fundamentales en el diagnstico y seguimiento de esta entidad. Se presenta la "paradoja radiolgica": el pulmn sano, ingurgitado, da la apariencia de sufrir un proceso exudativo. Entonces, el pulmn sano parece enfermo y, paradoja, el pulmn enfermo dar la apariencia de estar sano. Los principales signos radiolgicos son: 1. Radiolucidez marcada en el rea del lbulo afectado por atrapamiento de aire que puede demostrarse en radiografa en decbito lateral con rayo horizontal (Imagen 17). por

176

Imagen 17. Radiolucidez en el rea del lbulo afectado. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

2. Desviacin del mediastino hacia el lado contrario de la lesin y "herniacin" del lbulo a travs del mediastino anterior con desplazamiento del corazn hacia atrs en la placa lateral (Imagen 18).

Imagen 18. Desviacin mediastinal hacia el lado contrario de la lesin y herniacin del lbulo a travs del mediastino.

177

3. Aplanamiento o depresin del hemidiafragma del lado afectado (Imagen 19).

Imagen 19. Aplanamiento y depresin del hemidiafragma del lado afectado. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

4. Atelectasia de los lbulos inferiores respectivos (en las lesiones de los lbulos superiores izquierdo o derecho, o del lbulo medio) manifestada por sombra triangular basal de posicin para o retrocardiaca.

Imagen 20. Atelectasia de los lbulos inferiores en el lado afectado. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

178

5. Existe trama vascular muy tenue lo que lo diferencia del neumotrax y del quiste pulmonar. 6. Si el estudio radiolgico se hace en los primeros das aparecer consolidacin sobre el lbulo afectado debido a la presencia de lquido pulmonar fetal que en poco tiempo se reabsorber dando la imagen radiolgica tpica. 7. La gamagrafa de ventilacin -perfusin demostrar reas pobremente ventiladas y perfundidas. El diagnstico diferencial se har con la hernia diafragmtica, con el neumotrax donde el colapso pulmonar ser ms hiliar que basal, con el neumatocele por estafiloco, enfisema agudo por inhalacin de cuerpo extrao, enfisema obstructivo por quiste broncognico, granuloma bronquial por tuberculosis y malformacin adenomatoide qustica pulmonar de diagnstico diferencial muy difcil pero de tratamiento igualmente quirrgico.

Imagen 21. Pulmn hiperlcido hipertenso derecho. Disminucin del flujo vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra descendido. Este nio presenta una muy severa dificultad respiratoria. Enfisema lobar congnito - Sndrome de hiperinsuflacin lobar infantil-.

179

Es inusual pero de especial gravedad el enfisema lobar congnito bilateral (Imagen 22).

Imagen 22. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil bilateral.

Su tratamiento es quirrgico. Radiologa del secuestro pulmonar. El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que est irrigado por arterias sistmicas y no por ramas de la circulacin arterial pulmonar. Estos vasos sistmicos proceden de la aorta tanto abdominal como torcica, e las arterias intercostales, de la arteria mamaria interna y, an, de arterias superiores tales como la arteria subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros dependiendo del tiempo en intralobares y secuestros extralobares,

que se haya separado. Los intralobares carecen de pleura propia, los extralobares son islotes de tejido pulmonar aislado que estn recubiertos por su propia pleura. Aunque se han clasificado dentro de las anomalas congnitas, arterial aumentada. algunos autores afirman que se trata de procesos inflamatorios crnicos adquiridos que reciben una irrigacin

180

Las caractersticas anatomopatolgicas y

clnicas de los secuestros

intra y extralobares son diferentes, de acuerdo al siguiente cuadro:


Diferencias entre los secuestros intra y extralobares. Caracterstica. Incidencia Pleura Suplencia arterial Drenaje venoso. Lateralidad Anomalas asociadas Manifestaciones Sexo Comunicacin al gastrointestinal Sntomas tracto Dentro visceral Sistmico Pulmonar. Izquierdos el 60%*. No. Adolescentes y Adultos. Igual hombre y mujer. Rara. Pequea. Infeccin Respiratoria. Intralobar. Mayor (75%) de la pleura Extralobar. Menor (25%) Tiene su propia pleura Sistmico Sistmico. Izquierdos el 90%. S. 15% a 40%. ** Neonatos y Lactantes. Hombres:Mujeres, 4:1. Ms frecuente. Nunca. Dificultad Respiratoria.

Comunicacin bronquial

* Segmento posterior del lbulo inferior izquierdo. ** Hernia diafragmtica, pectus excavatum, defectos pericrdicos, fstulas A-V, anomalas vertebrales, comunicacin interauricular, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios repetidos de infeccin respiratoria que afectan un mismo segmento pulmonar y en particular, cuando es el segmento posterior del lbulo inferior izquierdo. Pueden ser sintomticos por sangrado. Radiolgicamente el secuestro intralobar se evidencia como una lesin slida, de como estas una lesin qustica o como una el imagen uso de hidroarea. El diagnstico se basa en la demostracin de irrigacin sistmica lesiones pulmonares mediante arteriografa (aortografa). orientan en el diagnstico. La T.A.C. o la resonancia nuclear tambin son estudios que

magntica con medio de contraste,

181

Imagen 23. Neumona segmentaria posterior del lbulo inferior izquierdo. El paciente ha estado hospitalizado por un cuadro similar. Secuestro pulmonar intralobar. La arteriografa confirmar el diagnstico.

Imagen 24. Aortografa. La angiografa artica demuestra una prominente arteria que se origina en la aorta abdominal, asciende, cruza el hemidiafragma izquierdo e irriga una porcin de la base pulmonar derecha. Secuestro pulmonar intralobar. Este tipo de secuestro tiene irrigacin arterial sistmica y drenaje venoso pulmonar. Se manifiesta por infecciones respiratorias a repeticin. Su principal localizacin es la porcin posterior de los lbulos inferiores, en especial el izquierdo.

182

La T.A.C. con medio de contraste y la resonancia nuclear magntica son mtodos menos invasivos que permiten una aproximacin inicial al diagnstico de los secuestros pulmonares.

Imagen 25. Secuestro pulmonar.

Imagen 26. Resonancia magntica nuclear. Secuestro pulmonar.

183

Los secuestros extralobares se manifiestan por compresin del rbol bronquial. Por carecer de conexin bronquial no presentan sntomas de infeccin. Se encuentran con alguna frecuencia durante la correccin de una hernia diafragmtica. Hay un buen nmero de pacientes asintomticos en quienes el hallazgo es incidental. El manejo de los secuestros pulmonares es quirrgico. Radiologa (M.A.Q.). La MAQ est caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquolos terminales que fallan en unirse al mesnquima alveolar. Existen tres tipos de M.A.Q., clasificados de acuerdo al tamao de los quistes que se encuentran en el estudio anatomopatolgico: Tipo I: quistes mayores de 1.2 centmetros. Tipo II: quistes menores de 1.2 y, algunas veces, asociado con otra anomalas. Tipo III: lesiones pues los pacientes tienen algn El tipo III es el menos frecuente y slidas, con el peor pronstico, de la malformacin adenomatoidea qustica

grado de hipoplasia pulmonar.

slo representa el 8% de las M.A.Q. Las M.A.Q. se manifiestan en la vida neonatal o en los primeros meses de la vida por dificultad respiratoria. manifestaciones muy tempranas, pueden aparecer unos meses ms tarde. Manifestaciones radiolgicas: 1. Lesin de aspecto multiqustico con marcadores de ganancia de volumen. Requiere diagnstico diferencial con la hernia diafragmtica congnita. La M.A.Q. tipo I con grandes quistes El tipo III dar mientras los otros dos tipos

184

es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar congnito y, dada la dificultad respiratoria y la indicacin de La M.A.Q. tipo II con quistes de ciruga urgente, no resulta de demasiado inters el diagnstico diferencial preoperatorio. tamao intermedio es, en realidad, la que requiere diagnstico diferencial con la hernia diafragmtica. En la M.A.Q. tipo II y en las hernias diafragmticas se presenta dificultad respiratoria. En la primera de ellas no se encontrar el abdomen excavado y en la radiografa se evidencia buena cantidad de aire en la cavidad abdominal.

Imagen 27. M.A.Q. tipo I.

2. Masa pulmonar. La M.A.Q. tipo III se manifiesta por una masa con marcadores de ganancia de volumen y dificultad respiratoria que aparece en el perodo neonatal inmediato y que puede evidenciarse desde el perodo prenatal con la realizacin de ecografa fetal. Tambin est indicada la ciruga con carcter urgente.

185

Imagen 28. Pulmn hiperlcido hipertenso derecho. Disminucin del flujo vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra descendido. Este nio presenta una muy severa dificultad respiratoria. Hemos dicho exactamente lo mismo que en la radiografa anterior. Lo nico para agregar sera que si se mira en detalle se puede observar una especie de telaraa en el pulmn hiperlcido. Malformacin adenomatoide qustica (M.A.Q.) Tipo I . Esta es la M.A.Q. de quistes grandes. Las manifestaciones son similares a las del enfisema lobar congnito.

186

CAPTULO XIII

Radiologa de las bronquiectasias

187

Los bronquios estn constituidos por una mucosa bronquial, msculo liso y cartlago. regular e irregular bronquio "padre". Las bronquiectasias se definen como dilataciones irreversibles de los bronquios, de tal manera que aquellas lesiones que producen dilataciones bronquiales que desaparecen en el en curso de las la enfermedades parenquimatosas pulmonares, especial Los bronquios se dividen de manera dicotmica presentndose una disminucin progresiva de su

dimetro el bronquio. Por tanto, el bronquio "hijo" es menor que el

neumona, no deben considerarse como bronquiectasias, sino como simples dilataciones bronquiales. Los bronquios alterados por la bronquiectasia pueden estar vacos, pueden estar llenos de material mucoso o purulento, bronquio, presentan engrosamiento de sus paredes y estn acompaados, como todo por una rama de la arteria pulmonar que en ocasiones, fenmeno aumenta sus anastomosis con las arterias bronquiales, pacientes que padecen de bronquiectasias. La principal causa de las bronquiectasias son las infecciones

responsable de las hemoptisis, a veces masivas, que presentan los

bacterianas, virales o la tuberculosis. La obstruccin bronquial es una causa reconocida, como sucede en el sndrome del lbulo medio o en aquellas secundarias a cuerpo extrao abandonado en la va area o a obstrucciones por tumores endobronquiales. Entidades tales como la fibrosis qustica o las hipogamaglobulinemias, diagnostican cada vez con ms frecuencia como causa los de ha sndromes de cilia inmvil y la deficiencia de alfa 1 antiproteasa se bronquiectasias en un momento en que el tratamiento antibitico de las infecciones respiratorias de manera oportuna y efectiva,

188

disminuido en forma notoria la incidencia de esta entidad. La forma de bronquiectasias congnitas ha sido reconocida por algunos autores, representando una falla del mesnquima para desarrollar cartlago y msculo liso alrededor del bronquio. Las bronquiectasias pueden ser clasificadas de acuerdo con su apariencia broncogrfica y actualmente tomogrfica en: 1. Cilndricas o tubulares: su pared es regular, el bronquio se Se

divide sin disminuir de calibre de una generacin a otra. visibles.

acompaa de disminucin de las generaciones bronquiales

2. Varicosas: presentan segmentos alternados de dilatacin y estenosis, la generacin bronquial bronquiectsica muestra mayor dimetro que aquella que la origina. 3. Saculares o qusticas: los bronquios enfermos muestran

apariencia de globo (Imagen 1).

Imagen 1. Broncografa. Bronquiectasias saculares de todo el rbol bronquial derecho.

189

Cada uno de los estados de las bronquiectasias corresponde a una lesin bronquial cada vez ms avanzada. Las bronquiectasias las varicosas a tubulares se atribuyen a lesin de la mucosa, cartlago. Las bronquiectasias se sospechan por la radiografa de trax pero se comprueban por T.A.C. o por broncografa. La broncografa no est indicada en la actualidad, con este propsito diagnstico. Se debe realizar una T.A.C. de alta resolucin (cortes de 2 a 5 milmetros).

compromiso del msculo liso bronquial y las qusticas a dao del

Imagen 2. Bronquiectasias. T.A.C. del trax

Hallazgos Radiolgicos. 1. Aumento enfermo.


190

de

los

trazos

pulmonares

debidos

fibrosis

peribronquial y secreciones retenidas dentro del bronquio

2. Sombras lineales "en rieles" (Imagen 3) o verdaderos quistes.

Imagen 3. T.A.C. del trax. Sombras lineales en rieles. Bronquiectasias.

3. Atelectasia lobar, con todos los marcadores de prdida de volumen pero la opacidad no es absoluta sino que se encuentran sombras areas dentro del parquima pulmonar colapsado (atelectasia por cicatrizacin). 4. Opacidades nodulares que corresponden a bronquios llenos de moco o pus. 5. Espacios qusticos con nivel hidroareo. 6. Panal de abejas localizado. Los signos de bronquiectasias en la T.A.C. son: 1. La presencia de trazos bronquiales en el 1/3 externo de la circunferencia del trax (Imagen 4).

191

Imagen 4. Trazos bronquiales en el tercio externo del trax.

2. "Racimo de uvas" que representan bronquios dilatados, libres de contenido intraluminal (Imagen 5).

Imagen 5. Racimos de uvas.

3. "Collares de perlas" manifestacin de los bronquios llenos de moco o pus (Imagen 6).

192

Imagen 6. Collares de perlas.

4. Sombras

lineales

en

rieles

de

ferrocarril

cuando

las

bronquiectasias estn orientados en sentido horizontal.

193

CAPTULO XIV

Radiologa de las atelectasias

194

Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un sndrome radiolgico primario producido por prdida del aire de un subsegmento, segmento, lbulo o todo un pulmn, debido a obstruccin del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por reabsorcin. Otros tipos de atelectasias han sido descritas: 1. La atelectasia pasiva del parnquima debido a lquido o aire en el espacio pleural. 2. Se denominarn atelectasias por compresin aquellas que ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto sobre el parnquima pulmonar sano. 3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parnquima secundarias a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por cicatrizacin, en ellas no hay obstruccin bronquial, el grado de prdida de volumen es mucho mayor, hay cambios bronquiectsicos en el lbulo comprometido y no se puede demostrar patologa pleural o de la pared del trax. El llamado sndrome del lbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia por cicatrizacin. 4. Por ltimo, la atelectasia que ocurre debida a prdida del surfactante pulmonar como sucede en las neumonas se conoce como atelectasia adhesiva. En la atelectasia se pierde el aire del parnquima y no es reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidacin parenquimatosa. De aqu, que el hallazgo fundamental de la atelectasia es la prdida del volumen. En general, las sombras de las atelectasias se extienden desde la pared torcica hacia el hilio pulmonar, pues los lbulos dependen en su aireacin y circulacin

195

del hilio. pulmonar.

Las cisuras rotan tambin con el eje centrado en el hilio

Los principales hallazgos radiolgicos son: aumento de la densidad local (opacidad sin broncograma areo) y los marcadores de prdida de volumen: desplazamiento de las cisuras (nico signo directo en las lesiones lobares o segmentarias), aproximacin de las costillas, demostrada por disminucin del elevacin del hemidiafragma, flujo vascular pulmonar, hiperinsuflacin del pulmn residual

desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevacin o descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor desviacin de la trquea y en las atelectasias inferiores predomina la desviacin del corazn y la elevacin del hemidiafragma. La forma que adopta la cisura tiene inters en la diferenciacin de las opacidades pulmonares con patrn lobar o segmentario. Cuando la cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el rea afectada o convexidad vista desde el pulmn residual sano), representa una lesin que aumenta el volumen del lbulo segmento, neumona por ejemplo. o Pero si la cisura se encuentra

deprimida (convexidad mirada desde el rea afectada o concavidad vista desde el pulmn residual sano) se sospecha disminucin de este volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepcin a la forma de la cisura en el diagnstico de atelectasia por obstruccin bronquial, se presenta en aquellos casos en que el lbulo obstruido se llena progresivamente de moco, volumen. mostrando signos de ganancia de Este cuadro suele denominarse "lbulo ahogado" y su

implicacin clnica no es distinta a la de la atelectasia simple. El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la prdida de un contorno que es claramente visible en las placas normales y que indica que el proceso patolgico est en contacto fsico con esa

196

estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil.

De hecho las

estructuras torcicas ms densas como los hemidiafragmas, la pared torcica y el corazn y los grandes vasos pueden ser visualizados porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. pulmonares. El signo de la silueta ayuda a la localizacin radiolgica de las lesiones Aquellas que producen signo de silueta con la sombra cardiaca suelen tener una localizacin anterior y las que no lo hacen estarn situadas en la parte posterior.

Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que corresponde a la vena cava superior y al tronco braquioceflico venoso derecho) estn contrastados por el lbulo superior derecho, la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que conforma la aurcula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene

197

el lbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino est dibujado por el lbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia izquierda, arco artico y arteria pulmonar) por el lbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir, lo que corresponde al ventrculo izquierdo, est contrastado por el aire de la lngula. El hemidiafragma derecho est contrastado en su parte anterior por el lbulo medio y en su parte posterior por el lbulo inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El El hemidiafragma izquierdo se ver incompleto, pues su imagen se

pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. inferior izquierdo.

hemidiafragma izquierdo est dibujado en su totalidad por el lbulo

El signo de la silueta (Imagen 2) ensea, entonces, que cuando se pierde una parte del contorno cardaco, est afectado el lbulo o segmento o pulmn que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la nitidez de la aurcula derecha se debe sospechar una lesin del lbulo medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesin que haga desaparecer el aire de un lbulo o segmento dar prdida del contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. contorno del hemidiafragma en una radiografa PA, Es aventurado definir la localizacin de una lesin slo por la prdida del dada la gran variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiolgicos de las atelectasias dependen de su magnitud y sern plenos en los procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos que apenas se inician.

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Imagen 2. Signo de la silueta. Prdida del perfil de la aurcula derecha por atelectasia del lbulo medio.

La atelectasia del lbulo superior derecho (Imgenes 3, 4, 5 y 6) origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma areo, de configuracin triangular que ocupa todo el vrtice pulmonar derecho. El perfil inferior de esta opacidad es una lnea cncava, mirada desde el pulmn residual sano y que representa la elevacin de la cisura menor. Cuando es antigua puede formar una lengeta haciendo En la proyeccin cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es difcil diferenciarla del perfil mediastnico normal. lateral mantiene su forma triangular con el vrtice de la opacidad en el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vrtice del hemitrax), proyectndose sobre la parte media del mediastino, la cual, como ya se entender, adoptando la forma de una V,

tendr formada su rama anterior por la cisura menor que se ha elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor que habr ascendido, dada la prdida de volumen del lbulo superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificacin de esta sombra en la proyeccin lateral. La trquea estar desviada hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazn y de otras estructuras inferiores no ser tan evidente. (interlobar) se encuentra elevada
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La arteria pulmonar lo que suele

originando

denominarse elevacin del hilio pulmonar. el llamado signo de la S de Golden, del aspecto inferior de esta S itlica.

Cuando la configuracin

de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma lo que indica atelectasia del lbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable

Cuando la opacidad de un lbulo no es completa, significa que algunos segmentos estn atelectsicos pero otros an reciben ventilacin; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria (Imagen 7).

Imagen 3. Atelectasia del lbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra elevada. Hay una lnea menos ntida por debajo de la anterior que corresponde a la parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior est cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos ntida porque siendo posterior est alejada de la placa. Atelectasia del lbulo superior derecho. Carcinoma broncognico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. Cal es el hallazgo adicional ? Hay destruccin de costillas derechas que coinciden con la opacidad (4, 5 y 6 arcos costales posteriores).

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Imagen 4. Opacidad sin broncograma areo que borra la parte alta de la silueta cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando una forma cncava, dibujando el lmite inferior de la opacidad.

Imgenes 5 y 6. Es evidente una lesin opaca que ocupa todo el vrtice pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una lnea ntida determinada por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior est dibujada por la cisura menor. Atelectasia del lbulo superior derecho.

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Imagen 7. La opacidad del lbulo superior no es completa, lo que significa que algunos segmentos estn atelectsicos pero otros an reciben ventilacin. Atelectasia segmentaria del lbulo superior derecho.

Imagen 8. Atelectasia del lbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.

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Imagen 9. Atelectasia del lbulo superior derecho en un nio

Imagen 10. Atelectasia del lbulo superior derecho. Ntese la presencia de un tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, el flujo de gas produce un fenmeno de aspiracin (Venturi) del lbulo superior derecho que origina este tipo de atelectasia.

La atelectasia del lbulo medio produce en la radiografa PA, por signo de silueta, una prdida de la parte inferior de la silueta cardiaca derecha en su porcin correspondiente a la aurcula derecha, que con frecuencia es difcil de identificar y se puede dar por normal la radiografa en esta proyeccin (Imagen 11).

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Imagen 11. Atelectasia del lbulo medio. En la proyeccin PA lo nico notable - y no es que lo sea tanto- es una prdida de la nitidez del perfil de la aurcula derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patologa del lbulo medio -por el signo de la silueta-.

Si nunca debe olvidarse la doble proyeccin (PA y lateral) en el estudio radiolgico del trax, esto es especialmente cierto en el diagnstico de la atelectasia del lbulo medio. En la proyeccin lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta sobre la silueta cardiaca, de vrtice hiliar y base perifrica, anterior, por detrs del esternn (Imagen 12). El perfil superior de esta opacidad ser producido por la cisura menor que por lo tanto est situada en posicin ms baja. El perfil inferior estar conformado por la parte anterior de la cisura mayor que se encontrar desplazada hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede producir nicamente una sombra lineal.

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Imagen 12. En la proyeccin lateral es clara la presencia de una sombra triangular con vrtice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cncavo indicando prdida de volumen. Los otros signos de prdida de volumen faltan por completo por ser el lbulo medio muy pequeo. Atelectasia del lbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografa del trax en posicin lordtica) puede ayudarnos en el diagnstico de esta atelectasia, demostrando una sombra triangular de base interna y vrtice externo. El lbulo medio est compuesto por 2 segmentos: el segmento IV (superior o externo) que est en contacto con la cisura menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o interno) en contacto con el perfil derecho del corazn y que es el que permite la visualizacin de la aurcula derecha. comprenderse ya, Se anota este Debe concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias.

que la atelectasia del segmento IV originar atelectasia del segmento V originar

opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no produce signo de silueta. La signo de la silueta pero la cisura menor se observar contrastada con aire por sus dos lados como en las radiografas normales. El sndrome del lbulo medio corresponde a una atelectasia del lbulo medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de las ramas bronquiales del lbulo medio.
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En su fisiopatogenia se

implica la obstruccin del bronquio lobar medio por adenopata, con frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada ausencia de ventilacin del lbulo con el desarrollo de dao bronquial permanente. El sndrome del lbulo medio se presenta en este lbulo y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linftico de la base izquierda y de los lbulos inferior y medio derecho tiene una gran 3. El confluencia en el rea del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar medio es el ms largo y delgado de los bronquios lobares. bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor y parte anterior de cisura mayor completas, el lbulo medio no tiene posibilidad de recibir aireacin colateral de otros lbulos. Si una atelectasia del lbulo medio no cumple las premisas de bronquio lobar medio permeable y bronquiectasias no ser un sndrome del lbulo medio sino una atelectasia del lbulo medio que puede ser debida a obstruccin por lesiones benignas o malignas.

Imgenes 13 y 14. Opacidad en relacin con el lbulo medio. Obsrvense las cisuras abombadas, convexas, lo que seala ganancia de volumen. Neumona del lbulo medio.

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La atelectasia del lbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la proyeccin PA una opacidad mal definida de la base derecha que no borra la silueta cardiaca derecha. mantiene una posicin horizontal, proyeccin lateral, La cisura menor que en general se convierte en oblicua rotando En la

hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj.

al guardar una posicin posterior origina una

opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho. Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha originando el llamado signo de tienda de campaa (Imagen 16) que es la manifestacin ms frecuente de la atelectasia del lbulo inferior izquierdo.

Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha, de forma triangular -en tienda de campaa-. Se evidencian lesiones radiolcidas en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorcin, sino de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrizacin-. Atelectasia del lbulo inferior derecho.

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Imagen 16. Atelectasia del lbulo inferior izquierdo

Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha. La opacidad es homognea sin la presencia de lesiones radiolcidas. El pulmn derecho residual presenta disminucin del flujo vascular pulmonar lo que indica sobredistensin del parnquima pulmonar aireado. Hay obstruccin del bronquio del lbulo inferior. Atelectasia del lbulo inferior derecho en un nio con un cuerpo extrao en las vas areas de tipo metlico visible en la luz de la trquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y, despus, se contina en un bronquio comn que termina en el Una lesin de cualquier naturaleza que bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado el bronquio intermediario. lbulos aireados por l. bilobar. obstruya el bronquio intermediario producir atelectasia de los dos A esta atelectasia se le denomina atelectasia

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Imgenes 18 y 19. En la proyeccin PA hay una opacidad sin broncograma areo que ocupa la base del hemitrax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visin lateral falta el signo de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La opacidad se extiende tambin hacia adelante. En general la imagen tiene el aspecto de una carpa de circo, sin bandern. El perfil posterior est dibujado por la cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Ntese que slo es visible el hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra perdido. Atelectasia de los lbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstruccin del bronquio intermediario por un carcinoma broncognico.

La atelectasia del lbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una opacidad del vrtice izquierdo que no suele ser completa por la presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lbulo superior izquierdo.

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En la placa lateral (Imagen 21) se observar una cisura desplazada hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que mantiene una posicin retroesternal, lo cual origina una diferencia de densidades entre el espacio precardaco y el espacio retrocardiaco, El que en las radiografas normales son igualmente radiolcidos.

lbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III) origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta cardaca y la atelectasia de los segmentos lngulares (IV y V) origina una opacidad de localizacin ms inferior que borra la silueta cardaca izquierda en su porcin inferior. la diferencia que, La radiologa en la placa lateral de la atelectasia de la lngula simula la atelectasia del lbulo medio con aunque muestra un borde inferior ntido por la presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde superior ntido por la ausencia lgica de la cisura menor en el lado izquierdo, que s contrasta ntidamente el borde superior del lbulo medio.

Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que est por delante de una lnea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrs hacia adelante. La lnea corresponde a la cisura mayor que est desplazada de su localizacin usual. La opacidad corresponde al lbulo atelectsico. Atelectasia del lbulo superior izquierdo. Carcinoma broncognico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es el nico marcador directo de prdida de volumen.

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Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitrax izquierdo. La opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se pueden ver parte del arco artico y la aorta descendente que estn localizadas en la parte posterior del trax. La lesin origina signos de prdida de volumen: signo de columna desnuda, elevacin del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de los espacios intercostales ipsilaterales y desviacin de la trquea. Atelectasia del lbulo superior izquierdo. El aire visible en el vrtice corresponde al segmento VI del lbulo inferior que llena el vrtice dada la atelectasia del lbulo superior. Carcinoma broncognico.

Imgenes 23 y 24. Atelectasia del lbulo superior izquierdo. En este caso la cisura mayor no aparece recta sino festoneada.

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Imgenes 25 y 26. Atelectasia

Imagen 27. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por esta razn no es visible la parte alta de la silueta cardaca izquierda pero es claramente observable el perfil del ventrculo izquierdo. Atelectasia cicatricial.

La atelectasia de lbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca, campaa" y que, originando una lnea como en "tienda de borra la nitidez de la en la proyeccin lateral,

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columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del hemidiafragma izquierdo.

Imagen 28. Detrs del corazn aparece una opacidad triangular con el aspecto de tienda de campaa. Atelectasia del lbulo inferior izquierdo. Ntese que la arteria pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posicin inferior a la arteria pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma broncognico.

La atelectasia completa de un pulmn (Imgenes 29 a 33) originar hemitrax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de prdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputacin sbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino. Cuando se presenta opacidad completa de un hemitrax sin evidencia ni de ganancia ni de prdida de volumen habr que tener como una buena posibilidad la asociacin de atelectasia pulmonar completa acompaada de derrame pleural. Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de lquido en la cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad de la presin intrapleural o a una disminucin del rea de intercambio lquido dada la disminucin de la extensin de la superficie pleural visceral.

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La causa ms frecuente de atelectasia es el carcinoma broncognico. Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraos y los tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica presentan con frecuencia atelectasia del lbulo superior derecho que se origina en un efecto de succin que ejerce la columna de aire impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial forma un ngulo recto con el bronquio fuente derecho. Cuando se encuentran signos avanzados de prdida de volumen de un pulmn pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran en su interior espacios areos, se tratar de bronquiectasias difusas del pulmn, lo que con frecuencia se denomina fibrotrax y que suele significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser bronquiectasias que tengan cualquier otro origen. que

Imagen 29. Opacidad completa del hemitrax derecho, sin broncograma areo, con marcadores de prdida de volumen: desviacin de la trquea, desplazamiento del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales. Atelectasia del pulmn derecho. La atelectasia est producida por obstruccin del bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncognico.

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Imagen 30. Opacidad completa del hemitrax izquierdo, sin broncograma areo y con marcadores de prdida de volumen: desviacin del mediastino, estrechamiento de los espacios intercostales, elevacin del hemidiafragma izquierdo. Atelectasia del pulmn izquierdo. Carcinoma broncognico.

Imagen 31. Opacidad del hemitrax izquierdo con la presencia de imgenes areas en su interior. Hay marcadores avanzados de prdida de volumen, desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los espacios intercostales, notable desviacin de la trquea. Atelectasia del pulmn izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias que explican las imgenes areas. No hay obstruccin bronquial. Secuelas de tuberculosis pulmonar

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Imagen 32. Opacidad del hemitrax derecho con marcadores de prdida de volumen. Ntese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubacin monobronquial que origina atelectasia.

Imagen 33. Opacidad del hemitrax derecho originada en una atelectasia pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilacin mecnica.

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CAPTULO XV

Radiologa del derrame pleural

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El espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura visceral y la pleura parietal. Contiene una cantidad mnima de lquido que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie para facilitar el desplazamiento del pulmn durante los movimientos respiratorios, a la vez que por la tensin superficial generada, mantiene en contacto el pulmn con la pared del trax, lo cual facilita la sincrona de los movimientos respiratorios. Sin embargo, a pesar de su pequeo volumen, la produccin de este lquido es abundante y constante pero se logra un cantidad estable debido a mecanismos que compensan la produccin y la absorcin. La pleura parietal est sometida a la circulacin sistmica (arterias intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la pleura visceral est irrigada por el sistema de la arteria pulmonar de presin mucho menor (aunque tambin recibe irrigacin de las arterias bronquiales). Las presiones oncticas son similares y hay una presin a favor del flujo de la pleura parietal a la visceral facilitada, adems, por la presin negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes presiones permite un transporte permanente de lquido de la pleura parietal al espacio pleural y de all a la pleura visceral, de donde ser transportado a travs de los mecanismos de drenaje linftico del pulmn. Las lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural maligno, compromiso por enfermedades sistmicas) originarn derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los mecanismos de produccin (aumento de la presin en el circuito mayor, disminucin de la presin onctica, aumento de de la tipo permeabilidad capilar) originarn derrames pleurales

transudado. Todos los derrames clasificados como exudados -con

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excepcin de los empiemas bacterianos - debern someterse a biopsia de la pleura. La diferenciacin entre exudados y trasudados se hace por el laboratorio mediante la medicin de protenas, deshidrogenasa lctica, colesterol y glucosa, o por la relacin entre las concentraciones pleurales y plasmticas de estas mismas sustencias. La pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y segunda costillas (que estn orientadas en sentido horizontal), lo que origina en las radiografas PA una lnea que sigue el borde inferior de estas costillas y es llamada la lnea pleural satlite de la primera y segunda costillas. No debe confundirse con engrosamiento de la pleura. La pleura visceral se visualiza en las cisuras donde existe aire de ambos lados. Las cisuras pueden ser incompletas y existir comunicacin pulmonar entre los lbulos que las forman. Esto explica la diseminacin de algunas enfermedades que tpicamente tienen distribucin segmentaria o lobar del rea comprometida a otros lbulos y segmentos, a travs de la cisura incompleta dificultando su interpretacin radiolgica. Las cisuras no son rectas, sino que describen ondas que hacen difcil su visualizacin completa en una proyeccin nica. La cisura oblicua o mayor, corta el pulmn desde la tercera o cuarta vrtebra dorsal y de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo, hasta la unin condro costal de la sexta costilla originando los lbulos superior e inferior. tiene la forma de una hlice de avin. Vista en posicin lateral Al lado derecho la cisura

horizontal o menor corre desde la axila hasta el cuarto cartlago costal originado el lbulo medio. Existen algunas cisuras accesorias una de las cuales es la cisura de la cigos situada en el lbulo superior derecho describiendo una lgrima, es decir, una lnea fina que termina en una estructura redondeada. La lnea de la lgrima est formada por las hojas pleurales que arrastra la cigos para

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formar el lbulo accesorio que son 2 hojas parietales y 2 hojas viscerales, y la gota de la lgrima, como tal, es la sombra del cayado de la cigos mayor en su localizacin usual. los dems lbulos lo cual no implica, Por la presencia de 4 por fuerza, patologa hojas pleurales el lbulo de la cigos siempre aparece ms opaco que parenquimatosa de esta porcin del pulmn (Imagen 1).

Imagen 1. Imagen lineal en el vrtice derecho que se dirige de arriba hacia abajo y que termina en una "lgrima", en el sitio correspondiente al cayado de la cigos mayor. Lbulo de la cigos.

El estudio de la posicin y de la forma de las cisuras es fundamental en el diagnstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante, manteniendo una posicin oblicua, no originan en la proyeccin PA una densidad radiolgica que las haga visibles, pero si lo hacen en la proyeccin lateral. La cisura menor que es horizontal puede ser observada, en un gran nmero de casos, tanto en la proyeccin PA como en la proyeccin lateral. En la proyeccin PA es visible en el 60% de las radiografas normales del trax. Los desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias lobares siguiendo al lbulo atelectsico y es el nico signo directo y

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confiable de prdida de volumen. La cisura suele describir una lnea convexa mirada desde la opacidad, si esta es originada por una atelectasia, pero la describir cncava si hay aumento del volumen del lbulo como lo hacen las neumonas.

El derrame pleural es la coleccin de lquido, entre la pleura parietal y la pleura visceral

sangre,

pus o linfa

o entre las hojas de la

pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames pueden moverse libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias de las hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).

El derrame pleural libre (tpico) se caracteriza por opacidad, sin broncograma areo, que dibuja en su parte superior una lnea de menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para que el derrame pleural produzca borramiento del ngulo costofrnico. Cuando su volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de volumen del hemitrax comprometido. La proyeccin lateral es til en la confirmacin de pequeos derrames, donde se evidencian hallazgos similares, borrando el ngulo costofrnico posterior y en los derrames mayores un menisco anterior y un menisco posterior dando una opacidad en forma de carpa de circo que suele producir una prolongacin en forma de cola de ratn o de bandera de carpa de circo al proyectarse el lquido pleural a travs de la cisura mayor (Imagen 3).

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Imagen 2. Se observa opacidad sin broncograma areo, con lnea de menisco, borra el ngulo costo-frnico y en este caso, donde el derrame es voluminoso, todo el perfl del hemidiafragma derecho. Es frecuente el hallazgo de signos de ganancia de volumen. Derrame pleural libre. Pleuresa serofibrinosa de origen tuberculoso.

Imagen 3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural. La opacidad en su conjunto tiene el aspecto de carpa de circo. Derrame pleural libre.

Las colecciones lquidas intercisurales pueden localizarse en la cisura menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan en la cisura menor, producen en la proyeccin PA una opacidad redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador" o de

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un "tabaco habano", pues se contina hacia los lados con la cisura misma, pero no llega a borrar la silueta cardiaca derecha (no hace signo de la silueta). La proyeccin lateral confirma la localizacin de la opacidad y con frecuencia demuestra que esta se continua linealmente hacia atrs a lo largo de la mitad posterior de la cisura mayor ("signo de cola de ratn") (Imagen 4). Este derrame se asocia con frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele desaparecer con el tratamiento mdico, razn de llamarlo tumor fantasma o tumor evanescente (Imgenes 5, 6 y 7). Pacientes con tal cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad diagnstica de carcinoma broncognico o tumor metastsico.

Imagen 4. Opacidad con signo de cola de ratn que representa un derrame intercisural de la parte anteroinferior de la cisura mayor. Tambin hay lquido en la cisura menor.

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Imagen 5. Se presenta una doble opacidad en el hemitrax derecho: una ms tenue con forma de rin y de mayor tamao, y una ms densa con aspecto de masa, ms pequea. La primera representa la visin PA de un derrame de cisura mayor y la segunda la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos de hipertensin arterial pulmonar venocapilar. La radiografa lateral confirma los hallazgos. Derrame pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando slo aparece el derrame de cisura menor, se constituye en el llamado tumor fantasma o tumor evanescente porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la falla cardiaca.

Imgenes 6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural de cisura menor. Insuficiencia renal crnica.

Las colecciones lquidas situadas en la cisura mayor demuestran en la proyeccin PA una opacidad mal definida que adopta la forma de

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un rin (o de un frjol) con la escotadura hacia la parte interna. En la proyeccin lateral describe el llamado "signo del infinito", o sea, un 8 alargado en posicin oblicua de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante.

Los derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando una imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una opacidad en forma de rin, ms tenue, y en su parte media otra opacidad, ms densa, de aspecto tumoral.

El derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de volumen pero que mantiene su posicin debajo del pulmn (de hecho todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localizacin). En la radiografa PA da la apariencia, a primera vista, de un hemidiafragma elevado. Las claves diagnsticas diferenciales entre el hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar sern: 1. La parte ms alta del hemidiafragma elevado coincide con el punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).

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Imagen 8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitrax derecho el hemidiafragma parece estar elevado pero si se mira en detalle tiene el signo del hombro, es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en la parte externa. El flujo vascular pulmonar no avanza ms all de la opacidad. Derrame pleural subpulmonar.

2. En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular pulmonar a travs de la opacidad pues el pulmn yace por delante y por detrs de l. El derrame subpulmonar desplaza el pulmn en su totalidad y, es claro, que no se podr ver flujo vascular ms all de la opacidad. 3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre la lnea que semeja el hemidiafragma y el fundus gstrico En estar aumentada. 4. La lnea descrita en la proyeccin lateral es tambin til. lugar de la curva de hemidiafragma se encuentra una lnea quebrada que seguida de atrs hacia adelante muestra un primera ascenso lento, luego una meseta y por ltimo una cada rpida que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio en el cual se puede evidenciar lquido que asciende por dicha cisura. Esta morfologa es conocida con el nombre de signo del peon de Gibraltar. 5. La verdadera elevacin del hemidiafragma tiene como causas la eventracin y la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico (Imagen 9).

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Imagen 9. Parlisis diafragmtica derecha en un recin nacido.

La radiografa del trax en decbito lateral con rayo horizontal es una proyeccin til en el diagnstico de derrames pleurales pequeos y en la diferenciacin de engrosamientos y derrames pleurales. Los derrames pleurales se desplazan en esta posicin, mientras los engrosamientos pleurales permanecen inmviles. Permite visualizar derrames de 25-50 mL. De esta manera se diagnostica, tambin, el derrame subpulmonar. Para este propsito la radiografa se efecta acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre un colchn de espuma para evitar el choque de los rayos X con el borde de la mesa, levantando la pelvis con una almohada, centrando el rayo en el hemitrax sospechoso y tomando la placa en espiracin. Aparecer una lnea radiopaca localizada entre la parte interna de la reja costal y el parnquima pulmonar. La radiografa en decbito lateral con rayo horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado sano, permite el desplazamiento del lquido hacia el receso pleural mediastnico y, as, se podr evaluar la calidad del parnquima pulmonar subyacente, oscurecido por el lquido libre en la cavidad pleural.

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Las

colecciones que

pleurales producen

tabicadas, adherencia

originadas pleural

en

procesos tienen

inflamatorios

precoz,

caractersticas radiolgicas que difieren mucho del derrame pleural libre. A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre el perfil de la pared del trax presentando un ngulo superior obtuso y un ngulo inferior agudo dando el signo que se ha llamado de la gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana (Imagen 10).

Imagen 10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones presentan esta morfologa que recuerda las lesiones extrapleurales, pero uno de sus ngulos, el superior, es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo se ha descrito de manera romntica como: la gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana. Empiema tabicado.

Con mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan como opacidades que en la proyeccin PA son mal definidas pero que permitiendo ver ntidamente el perfil cardiovascular se consideran que estn localizadas en la parte posterior. En la proyeccin lateral estn situados en la porcin postero-inferior del trax describiendo en conjunto con la columna vertebral la forma de una D invertida (signo de la D invertida) (Imgenes 11, 12 y 13). Estas colecciones pleurales tabicadas suelen ser empiemas que, por originar una reaccin inflamatoria pleural intensa, producen adherencias pleurales precoces y, por tanto, tabicamiento.

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Imagen 11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida.

Imgenes 12 y 13. Opacidad de la base del hemitrax derecho, sin bordes definidos, no presenta broncograma areo; los espacios intercostales que coinciden con ella estn ensanchados, no hay prdida de la silueta cardiaca izquierda. Esta imagen es muy difcil de definir. La situacin se aclara en la radiografa en posicin lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes bien definidos, recordando la figura de un D invertida. Derrame (empiema) tabicado posterior asociado a neumona. La gran mayora de los derrames tabicados posteriores corresponden a empiemas

En la radiografa en decbito supino los hallazgos radiolgicos del derrame pleural libre sern opacidad difusa del hemitrax comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo de silueta", menisco en el ngulo costo frnico, opacidad apical y acentuacin de la cisura menor en los derrames derechos.

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La coexistencia de derrame pleural y aire originar un nivel hidroareo que se denominar genricamente hidro-neumotrax.

Imagen 14. Neumotrax bilateral. Niveles hidroareos bilaterales. Presencia de neumatoceles bilaterales. Pioneumotrax bilateral. Neumona por estafilococo.

Considerando que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o lquido pleural transudativo, estos niveles hidro areos aparecen tanto en los derrames pleurales libres o en los tabicados. En este ltimo caso la diferenciacin entre un empiema tabicado con nivel hidroareo intrapleural y un absceso pulmonar o cualquier otro nivel hidroareo intraparenquimatoso, tiene la mxima importancia desde el punto de vista teraputico. Para diferenciar nivel hidroareo intraparenquimatoso de nivel hidro areo intrapleural, son tiles los siguientes tres datos: 1. La longitud del nivel hidroareo intraparenquimatoso no cambia en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua), mientras que el aspecto es bastante distinto, de una proyeccin a otra, en los niveles localizados en la pleura. 2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial el de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares ms

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frecuentes, son irregulares debido a que estn constituidos por parnquima pulmonar necrtico mientras que los bordes del nivel pleural suelen ser delgados y ntidos, pues su lmite es la pleura. 3. El nivel hidroareo suele estar localizado en la parte media de la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso y en la parte alta de la opacidad si se trata de un nivel intrapleural. Cuando un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de aspecto nodular deben considerarse como posibilidades diagnsticas el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metstasis a la pleura, bien producidas por una lesin neoplsica pulmonar o por metstasis originadas en otros rganos. En la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como verdaderas sombras lineales y su identificacin es importante para la localizacin anatmica de las lesiones, en los diferentes lbulos. Este aspecto avascular se debe a que el flujo sanguneo en la periferia de los lbulos es menor. avascular triangular u pulmonar derecha". slidas. Para el diagnstico de derrame pleural asociado a atelectasia puede decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar completa, pero faltan los marcadores de prdida de volumen, el diagnstico ser atelectasia pulmonar acompaada de derrame pleural. En la T.A.C. la diferenciacin es sencilla pues se configuran sombras de diferentes densidades y, en especial, despus de la inyeccin de un bolo de medio de contraste. La cisura menor se presenta como un rea ovoide denominada la "ventana media hidroareo

Si la orientacin de las cisuras con relacin al

corte axial es ms perpendicular podrn reconocerse como lneas

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Imagen 15. T.A.C. del trax. Empiema tabicado posterior.

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CAPTULO XVI

Ndulo pulmonar solitario

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Se denomina ndulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesin pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, nica (pero que puede tener pequeas lesiones nodulares satlites), con cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado, redonda u elptica, rodeada de parnquima pulmonar sano, que tiene un dimetro inferior a 3 centmetros, presenta bordes ntidos, no se acompaa de neumona o atelectasia, no tiene adenopatas satlites y es claramente visible en 2 proyecciones radiolgicas (PA y lateral, PA y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y cuando est en contacto con la pleura deben ser evidentes por los menos 2/3 de su contorno. Es observado en el 1% el 2% de las radiografas del trax. El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma broncognico. La posibilidad de practicar una reseccin de la lesin en estos estados precoces, mejora el pronstico. Si la lesin es mayor de 3 centmetros aumenta su probabilidad de ser una lesin maligna y es prudente clasificarla como masa. El tiempo de doblaje de las lesiones malignas vara entre 1 y 16 meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 das o mayores de 2 aos son indicativos de benignidad. El borde ntido es compatible con lesiones benignas, mientras que el borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta, con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de los casos. La lobulacin tambin puede indicar neoplasia pero es mucho menos especfica.

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El tipo de calcificacin orienta sobre la posible causa del ndulo. La calcificacin en nido central, llamado en "ojo de buey", en diana o en sombrero mejicano y aquellas en moteado difuso inducen a pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen tuberculoso. La calcificacin en "bulbo de cebolla" se presenta en el histoplasmoma. Cuando la calcificacin adquiere la forma de palomita de maz ("crispeta", pop corn"), la lesin corresponde a un hamartoma pulmonar. La calcificacin excntrica puede ser una muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas podran dar orgen a un adenocarcinoma broncognico ("scar cancer" o cncer en cicatriz). Las lesiones con ndices de atenuacin mayores de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del trax se consideran calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los ndices de atenuacin prestan un dudoso papel en la decisin del carcter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares. Aquellos ndulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o ms su atenuacin con la inyeccin del medio de contraste son sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiologa es invaluable en la deteccin del ndulo, su papel en la decisin de la benignidad o malignidad es muy limitado.

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Imagen 1. Tipos de calcificacin en los ndulos pulmonares.

Imagen 2. Se encuentra una lesin redonda con densidad de tejidos blandos que se proyecta por debajo de la clavcula izquierda. Su centro es ms radio-opaco demostrando la presencia de calcificaciones. La lesin es nica y est rodeada de parnquima pulmonar normal. Ndulo pulmonar solitario calcificado.

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Imagen 3. Es evidente una lesin de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin calcificaciones, localizada en el vrtice derecho. Un poco a su izquierda hay una segunda lesin, pequea. La presencia de esta segunda lesin satlite no descarta el diagnstico de ndulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho se encuentran mltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesin como ndulos pulmonares mltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatas hiliares hace necesario descartar la imagen como de ndulo pulmonar solitario. Carcinoma broncognico de clulas pequeas con presencia de adenopatas mediastnicas.

Imagen 4. Ndulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

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Imagen 5. Algunas veces, los ndulos pulmonares solitarios son difciles de ver. Trate de encontrar un NPS en esta radiografa!. No se declare vencido muy rpido. Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavcula izquierda.

Imagen 6. La radiografa tomada al paciente anterior con los brazos levantados hace el ndulo ms fcilmente visible.

Los ndulos en personas menores de 35 aos son casi siempre benignos pero en mayores de 50 aos la mitad de los ndulos podran ser un carcinoma broncognico. La cavitacin no ayuda en el diagnstico diferencial entre benignos y malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero algunos carcinomas broncognicos, en particular el carcinoma escamo celular perifrico, suele cavitarse. Las lesiones satlites son muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1% de los carcinomas.

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Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma broncognico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes seran: carcinoma metastsico, neumona organizada (neumona redonda), hematoma, quiste broncognico, adenoma bronquial, malformacin arteriovenosa, secuestro pulmonar, ndulo necrobitico secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener, linfoma y pseudotumor inflamatorio. Los ndulos pulmonares mltiples son casi siempre metastsicos. Se hacen ms sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases pulmonares, donde es mayor la perfusin. Algunas excepciones a esta aseveracin seran los ndulos reumatoides, la granulomatosis de Wegener y algunas Cuando enfermedades lesiones por hongos se como la en histoplasmosis. las nodulares originan

metstasis hematgenas suelen ser de diferente tamao, tienen predileccin por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a adenopatas hiliares o mediastnicas. Las lesiones de las bases suelen ser de mayor tamao y se van haciendo ms pequeas a medida que se asciende en los campos pulmonares (imagen en soltada de globos). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metstasis de sarcoma osteognico.

Imagen 7. Ndulos pulmonares mltiples.

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Si un N.P.S. no ha duplicado su tamao en 16 meses, la posibilidad de un carcinoma broncognico es mnima. Las lesiones con tiempo de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias. Evale otras radiografas con ndulos pulmonares solitarios en diferentes proyecciones. (Imgenes 8 a 14).

Imagen 8.

Imagen 9.

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Imagen 10.

Imagen 11.

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Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

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Imagen 15. "Ndulos pulmonares". Existe un "ndulo" en cada campo pulmonar. Son simtricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetra. Si persisten dudas deben practicarse radiografas con seales radiopacas sobre los pezones que demostrarn la perfecta concordancia de las sombras.

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CAPTULO XVII

Radiologa de la hipertensin pulmonar

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Se define la hipertensin arterial pulmonar (precapilar) como un aumento de la presin de la arteria pulmonar por encima de 30 mm de Hg y la hipertensin veno-capilar (postcapilar) pulmonar como una presin en cua mayor de 12 milmetros de mercurio. Una clasificacin general de la hipertensin pulmonar podra dividirla en: 1. Hipertensin pulmonar por aumento de flujo, como sucede en las cardiopatas con flujo de izquierda a derecha o en las fstulas arteriovenosas. 2. Hipertensin arterial obstructiva por aumento de la resistencia en el lecho vascular pulmonar. Esta hipertensin pulmonar puede dividirse en hipertensin pulmonar primaria cuando el defecto reside en la misma vasculatura pulmonar y en hipertensin arterial pulmonar secundaria cuando por es un debida reflejo a de una enfermedad pulmonar que, como consecuencia, origina hipertensin pulmonar, frecuentemente hipxica. 3. Hipertensin venocapilar con aumento de la resistencia en cualquier lugar desde la vlvula mitral hasta las vnulas pulmonares. Etiologa de la hipertensin pulmonar: 1. Hipertensin por aumento de flujo: Ductus arterioso persistente. Comunicaciones interauricular e interventricular. Fstula arterio-venosa. 2. Hipertensin arterial pulmonar obstructiva: mediada vasoconstriccin

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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Hipertensin pulmonar primaria Colagenosis. Embolismo pulmonar recurrente. Afecciones parenquimatosas crnicas del pulmn. 3. Hipertensin venocapilar: Estenosis de la vlvula mitral. Falla ventricular izquierda. Mediastinitis fibrosante. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar. Mixoma de la vlvula mitral. Trombos de la aurcula izquierda. Antes de entrar en la discusin de los hallazgos radiolgicos deben recordarse tres datos: 1. Las arterias pulmonares son ms gruesas en la base que en el vrtice (2:1). 2. Los vasos pulmonares disminuyen de calibre a medida que buscan la periferia. 3. En el 1/3 externo de los campos pulmonares no son visibles los trazos vasculares. Hipertensin venocapilar cardiaca izquierda): Hallazgos radiolgicos: 1. Aumento del dimetro de las venas pulmonares en el vrtice. Relacin 1:1 o mayor. 2. Infiltrado alveolar con aspecto de vidrio esmerilado, acompaado de broncograma areo, de predominio basal.
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(Estenosis

mitral,

insuficiencia

3. Aparicin de lneas de Kerley A o B. Las lneas A de Kerley son sombras hiliofugales, radiadas, finas, de varios centmetros de longitud. Las lneas B de Kerley (Imagen 1) se encuentran en las bases pulmonares, son perpendiculares a la pleura, no se ramifican y miden menos de 3 centmetros de longitud. Las lneas C de Kerley se encuentran en la parte media del campo pulmonar, entre el hilio y la periferia y producen un aspecto reticular a travs de los pulmones. 4. Imgenes en manguito alrededor de los bronquios, que representan la acumulacin de lquido peribronquial. 5. Los dimetros del bronquio y de la arteria que lo acompaa suelen ser iguales. En la hipertensin pulmonar el dimetro de las arterias predomina sobre el dimetro de los bronquios. 6. Derrame pleural.

Imagen 1. Hipertensin arterial pulmonar venocapilar originada en una estenosis mitral. Son muy visibles las lneas B de Kerley.

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Hipertensin arterial pulmonar: (Primaria o secundaria): 1. Aumento del tronco de la arteria pulmonar. Arteria pulmonar derecha mayor de 16 milmetros. vasos pulmonares centrales. 2. Hipertransparencia pulmonar por disminucin del flujo vascular perifrico. Se presenta amputacin sbita y precoz de los vasos pulmonares que no llegan entonces hasta la unin de los tercios externo y medio del campo pulmonar. 3. No hay hallazgos de enfermedad pulmonar como atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales, infiltrados parenquimatosos o cualquier otro tipo de lesin pulmonar que explique la presencia de una hipertensin arterial. Aumento del calibre de los

Imagen 2. Signos de hipertensin arterial secundaria muy avanzada en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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Imagen 3. Signos de hipertensin arterial secundaria en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ntese la prominencia del tronco de la arteria pulmonar en el perfil izquierdo del corazn.

Imagen 4. Arteriografa pulmonar. Hipertensin arterial pulmonar secundaria.

Hipertensin arterial por aumento de flujo: 1. Aumento de los trazos vasculares que llegan hasta la periferia, alcanzando el 1/3 externo del campo pulmonar. 2. Con frecuencia alteraciones de la silueta cardiaca secundarias a cardiopata congnita. 3. Aumento de los troncos de las arterias pulmonares.

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Imagen 5. Este es un nio con dextrocardia y con una cardiopata congnita con derivacin de izquierda a derecha, lo que le produce una hipertensin arterial pulmonar por aumento de flujo. Aunque el corazn est localizado al lado derecho, ntese que el hemidiafragma derecho est ms bajo que el izquierdo lo que valida la explicacin de que el hemidiafragma izquierdo es ms bajo que el derecho debido al peso que sobre l ejerce el corazn y no que el derecho es ms alto que el izquierdo por la presencia del hgado -lo cual contradice la ley de la gravitacin universal-.

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CAPTULO XVIII

Radiologa del mediastino

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El mediastino es un espacio

localizado entre las dos cavidades

pleurales y que contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torcico. Como se puede ver, el mediastino contiene todas las estructuras importantes del trax con excepcin de los pulmones. Desde un punto de vista clnico resulta til dividir el mediastino en tres reas mayores, delimitadas por estructuras reales y por lneas imaginarias: 1. Mediastino antero-superior. Limitado hacia adelante por la cara posterior del esternn, hacia atrs y hacia arriba por la cara anterior de las vrtebras dorsales superiores y hacia atrs y abajo por una lnea que sigue el borde cardaco anterior y se contina hacia arriba y hacia atrs hasta llegar a la cara anterior de las vrtebras dorsales. 2. Mediastino posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a un centmetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma. 3. Mediastino medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre el lmite anterior del mediastino posterior y el lmite posterior del mediastino anterior. Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas y carece de cualquier fundamento embriolgico pero es prctica para el enfoque clnico de las lesiones congnitas y tumorales que afectan las estructuras mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino anterosuperior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin diagnstica.

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El mediastino es para la radiologa convencional una rea de difcil evaluacin y su estudio debe complementarse con tomografa axial computarizada.

El estrecho torcico es la parte que une la raz del cuello con el mediastino. Es un plano paralelo a la primera costilla. Es ms alto en la parte posterior, donde est sealado por la interfase del pulmn aireado contra los tejidos blandos, en el sitio en el que el pulmn se curva a nivel de la cabeza de la primera costilla y la apfisis transversa de la primera vrtebra torcica. Hacia adelante est demarcado por la interfase que origina el pulmn aireado contra los tejidos blandos por delante de las venas braquioceflicas y por detrs del manubrio del esternn. Cuando los dos pulmones entran en aposicin en la parte anterior del estrecho torcico forman una imagen triangular denominada tringulo mediastnico anterior, que se contina hacia abajo por una lnea dirigida hacia el corazn y que en su porcin ms inferior se curva hacia la izquierda. Las masas de la parte posterior del estrecho torcico, alejan el pulmn de la primera costilla. Las masas anteriores amplan y desvan hacia abajo el tringulo mediastnico anterior. El signo crvico-torcico (Imgenes 1, 2 y 3), es de gran importancia en distinguir si una lesin tumoral se encuentra en el mediastino anterior o en el mediastino posterior utilizando una radiografa PA de trax y no una radiografa lateral, que parecera lo indicado. La parte superior de las radiografas laterales del trax es difcil de evaluar. Las masas que conservan su nitidez por encima de las clavculas son de localizacin posterior y las que pierden sus contornos por encima de ellas son de localizacin anterior.

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Imagen 1. Signo crvico-torcico. Diferencia en una proyeccin PA si un tumor mediastinal est localizado en el mediastino anterior, medio o posterior. La lesin nmero 1 es un tumor localizado en el mediastino anterior porque alcanzar el nivel de la clavcula pierde por completo su nitidez. El tumor nmero 2 sobrepasa la clavcula, mantiene su nitidez y por lo tanto est localizado en el mediastino posterior.

Imagen 2. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavcula.

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Imagen 3. Tumor del mediastino posterior.

El estrecho torcico contiene estructuras de inters radiolgico como la trquea, el esfago, los troncos braquioceflicos venosos, las ramas del arco artico, el timo y la grasa mediastinal. Las pequeas masas del estrecho torcico pueden aparecer slo como pequeas desviaciones de la trquea o del esfago. Las lesiones ms frecuentes en el estrecho torcico son los bocios y las dilataciones de las arterias localizadas a este nivel, pero hay que recordar que otras patologas como la extensin mediastnica de las lesiones del cuello pueden presentar manifestaciones radiolgicas a nivel mediastinal. La trquea de los nios suele ser redundante y puede mostrar notables desviaciones con la flexin del cuello lo que induce a pensar en masas. Cuando el nio extiende la cabeza, la trquea debe tomar su posicin normal con ligera desviacin hacia la derecha en su parte inferior originada en la presin del arco artico. Otra causa de desviacin traqueal son los anillos vasculares, especialmente el doble arco artico y el arco artico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones extrapleurales mostrando ngulos obtusos en su contorno con la

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silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada) y bordes ntidos como "dibujados a lpiz". Otros signos como el signo del ocultamiento hiliar y el signo de la convergencia hiliar, ya discutidos, deben ser usados en la evaluacin de las lesiones del mediastino. El signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las lesiones del mediastino. Aquellas localizadas en el mediastino anterior hacen perder la silueta cardiovascular, las situadas en los mediastinos medio y posterior respetan dicho perfil. Lneas mediastnicas normales. Son lneas verticales que representan las reflexiones de la pleura y que permiten el diagnstico de las lesiones del mediastino, mediante la observacin de hallazgos que parecen sutiles. 1. La lnea mediastnica anterior (Imagen 4) parte del tringulo mediastnico y se dirige hacia abajo y hacia la izquierda hasta perderse en el corazn y representa la aposicin de los pulmones en la regin retroesternal. Algunas veces esta lnea puede tener una posicin oblicua en el sentido postero-anterior lo que no permite su visualizacin a los rayos X. Otras veces, no es vista porque la grasa mediastnica impide que las pleuras de ambos pulmones entre en contacto. 2. La lnea mediastnica posterior es una lnea muy delgada, vista a travs de la trquea y que se extiende desde el estrecho torcico hasta el arco artico, representa la aposicin de los pulmones en la parte posterior, por delante de la columna y por detrs de la trquea y el esfago. 3. La lnea paraespinal derecha corre paralela y un poco por fuera de la columna vertebral, es observable en toda la extensin de la columna. El desplazamiento de esta lnea est relacionado

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con patologa de las vrtebras, tales como tumores, osteofitos y mal de Pott con la presencia de abscesos gravitacionales. 4. La lnea paraespinal izquierda, no es observable por encima del cayado de la aorta. La interpretacin de su posicin anormal es similar a lo descrito para la del lado derecho. 5. La lnea paraartica (Imagen 5) corre paralela a la aorta descendente. Esta lnea es desplazada por las dilataciones de la arta torcica descendente, muy frecuentes en las personas de mayor edad, tomando el aspecto de medio palo de bolos. 6. La lnea pleuro-cigo-esofgica (Imagen 4) es visible desde por debajo de la carina, dirigindose hacia abajo por el lado izquierdo de la columna en un sentido oblicuo hasta perderse en la porcin interna del hemidiafragma derecho y representa un receso donde se profundiza el pulmn por delante de la columna y contra el esfago. La porcin superior de esta lnea est en estrecha relacin con la regin subcarinal y tiene una configuracin cncava. La prdida de esta forma normal en su porcin superior, habla de patologa subcarinal. Es muy notoria cuando aparecen atelectasias pulmonares completas (especialmente en el lado izquierdo), cuando se ha practicado neumonectoma o en presencia de derrame importante en uno de los hemitrax, es decir, en todos aquellos casos en que se encuentra opacidad de un lado y radiolucidez del otro lado.

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Imagen 4. La radiografa muestra signos de atelectasia del pulmn izquierdo. Lo que se quiere mostrar es la lnea mediastinal anterior producida por el paso del pulmn derecho por delante de los grandes vasos del trax y por delante del corazn, y la lnea pleuro cigo esofgica por el paso de pulmn derecho por detrs del corazn. Estas dos lneas mediastinales son tiles, entonces, como marcadores de ganancia o prdida de volumen.

Imagen 5. Lnea para-artica. Imagen en medio palo de bolos.

El cayado de la vena cigos es visible con frecuencia en las radiografas y se presenta como una estructura oval, localizada en la parte ms inferior de la lnea paratraqueal derecha y cuyo tamao mximo en las radiografas de pies es de un centmetro. La vena cava superior se visualiza a la derecha de la trquea y por encima de la cigos, formando el borde superior derecho del perfil mediastnico. La arteria subclavia izquierda se observa por encima del arco artico y

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forma el borde izquierdo de la silueta mediastnica en su porcin ms superior. El ganglio de la cigos se visualiza por encima y por dentro del cayado de la cigos y es difcil la diferenciacin entre estas dos estructuras. Su etiologa no difiere de la de otros aumentos ganglionares. Debe diferenciarse del aumento del cayado de la vena cigos mayor. Para realizar este diagnstico diferencial son tiles las radiografas con maniobra de Mller y radiografas comparativas en decbito dorsal y de pies. El arco artico es visible en la totalidad de las radiografas de trax. Ocasionalmente, lo que se ha denominado el "pezn artico" puede ser visto como una pequea tetilla que se proyecta hacia la izquierda del contorno del arco artico y que representa la vena intercostal superior izquierda. La lnea (banda) paratraqueal derecha (Imagen 6) es una opacidad lneal que acompaa el lado derecho de la trquea y est formada por la pared de la trquea, tejido conectivo y pleura, mide entre 1 y 4 mm. El ensanchamiento de esta lnea puede indicar patologa Su engrosamiento traqueal propiamente dicha o enfermedad mediastinal, lo ms frecuente adenopatas o tumor paratraqueal. puede indicar tambin hematomas en el mediastino cuando aparecen despus de procedimientos de cateterizacin de venas centrales o posteriores a traumas del trax.

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Imagen 6. Lnea paratraqueal derecha.

La ventana aorto pulmonar es vista como un receso entre la aorta y la arteria pulmonar, es cncava y puede ser desde plana hasta muy profunda conformando lo que se ha denominado pico de guila. La ventana aorto pulmonar contiene grasa, ganglios, ligamento arterioso, la arteria bronquial izquierda, el nervio vago y el nervio recurrente larngeo inferior izquierdo. El nervio frnico izquierdo discurre inmediatamente por delante de la ventana. Los ganglios localizados en la ventana suelen verse comprometidos por neoplasias que dan metstasis que utilizan esta va linftica desde el vrtice pulmonar izquierdo-, por linfoma y por enfermedades granulomatosas. Al aumentar de tamao cambia su aspecto cncavo y se origina un aspecto convexo. La parlisis de la cuerda vocal y del hemidiafragma pueden acompaar a las adenopatas de la venta aorto-pulmonar y son debidas a lesin del nervio frnico o del recurrente larngeo inferior izquierdo que se desprende del vago por debajo del arco artico. Las masas originadas en el mediastino y que se proyectan hacia el pulmn tienen bordes ntidos y regulares ya que se encuentran delimitadas tanto por pleura parietal como visceral, mientras que las

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lesiones pulmonares que se ponen en contacto con el mediastino, tienen bordes menos ntidos y espiculados. Otra forma de diferenciacin en las radiografas con contraste vascular es que las masas mediastnicas indentan las caras mediales de los vasos y los desplazan hacia afuera, mientras que las masas pulmonares indentan la cara lateral y los desplazan hacia adentro. Estos detalles tan recursivos y bellos desde el punto de vista semiolgico, se han visto ampliamente reemplazados por la T.A.C. La presencia de aire en el mediastino, bien producido

espontneamente en el curso de una enfermedad respiratoria, de una crisis asmtica, durante el parto u originada en un trauma, se denominar neumomediastino (Imagen 7). Est representado por La sombra una lnea de aire a lo largo de la silueta cardiaca.

radiopaca se puede continuar, y es lo ms frecuente, hacia los tejidos blandos del cuello. En la radiografa lateral es fcil observarlo entre el esternn y el corazn y la aorta.

Imagen 7. Neumomediastino. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al borde cardiaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la pleura mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho que sigue el perfil de la vena cava superior. Coincide con un neumotrax derecho.

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En el nio, la diseccin del timo, an aumentado de tamao, acenta el signo de la vela de barco (Imagen 8), dibujndose esta estructura con gran nitidez.

Imagen 8. Signo de la vela de barco.

Debe diferenciarse el neumomediastino del neumotrax y del neumopericardio (Imgenes 9 a 11). El neumopericardio slo se extiende hasta la raz de los grandes vasos, debido a que hasta este nivel llega la reflexin de esta serosa. La reflexin pericrdica se da a nivel de la parte inferior de la vena cava superior y en la raz artica. En cambio, el neumomediastino asciende rodeando los grandes vasos. En la proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal, las lneas areas originadas por el neumomediastino no cambian de posicin, mientras aquellas originadas por el neumotrax se desplazan hasta ponerse en contacto con la pared costal y las originadas por el neumopericardio, vistas en esta posicin, delimitan muy bien el borde cardaco y el pericardio y se repiten tanto en decbito lateral derecho como en decbito lateral izquierdo. Un nivel hidroareo que sobrepase la lnea media no debe atribuirse con gran frecuencia al pulmn ni a la pleura, pero s al mediastino.

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Imagen 9. Neumopericardio

Imgenes 10 y 11. Neumopericardio.

Las masas del mediastino anterior (Imgenes 12 a 16) suelen ser los bocios, los teratomas, los timomas, los linfomas, los tumores germinales y la lipomatosis del mediastino. En el rea paracardiaca son los quistes celmicos del pericardio las lesiones ms frecuentes. La T.A.C. juega un papel de gran importancia en el diagnstico diferencial de estas y otras lesiones del mediastino.

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El timo suele ser prominente en los nios y puede conducir a errores diagnsticos. Hay signos que ayudan a reconocerlo: el signo de la Sus vela se refiere a la sombra triangular que se proyecta al lado derecho y superior del mediastino, lo que recuerda una vela de barco. bordes lateral e inferior claramente delimitados y la falta de broncograma areo ayudan a diferenciarlo de otras lesiones, incluidas las consolidaciones neumnicas del lbulo superior derecho. Las indentaciones que los cartlagos costales ejercen sobre el timo y que dan la apariencia de olas, signo de la ola, son otra gua que ayuda a identificar el origen tmico de esta opacidad. Otro signo que es til para considerar al timo como originario de una opacidad mediastnica es la falta de desplazamiento de las estructuras vecinas, lo que s podra ocurrir en presencia de una masa verdadera.

Imagen 12. Lesin de aspecto mediastinal. Aquellas imgenes que se proyectan sobre ambos hemitrax, es decir, cruzan la lnea media y tienen un aspecto ms o menos simtrico deben considerarse mediastnicas. Ntese que cuando la lesin toca las clavculas, "desaparece", pierde su nitidez, lo que es marcador de lesin del mediastino anterior. Signo crvico-torcico.

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Imagen 13. Gran tumor del mediastino anterior. Sus bordes son ntidos, festoneados. Teratoma del mediastino.

Imagen 14. Enormes masas del mediastino anterior. Timomas.

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Imgenes 15 y 16. Es evidente una lesin con aspecto de masa, de bordes ntidos -dibujados a lpiz-, que forma con el perfil mediastnico un ngulo obtuso en su parte superior y un ngulo agudo en su parte inferior. Los dos ngulos deberan ser obtusos, pero en las lesiones voluminosas el ngulo inferior suele ser agudo, por el peso que ejerce la lesin. Tiene los signos de las lesiones extrapleurales. Se trata de un tumor del mediastino. Borra la silueta cardiaca lo que indica que est localizado en el mediastino anterior. En la radiografa lateral se proyecta en el mediastino anterior sobre la silueta cardiaca. Teratoma.

Las lesiones del mediastino medio (Imgenes 17 a 23) ms frecuentemente vistas son el linfoma, el quiste broncognico y aneurismas articos. los

Imagen 17. Lesin con aspecto de masa que tiene las caractersticas de las lesiones extrapleurales y que se proyecta a nivel de la ventana aorto-pulmonar. El botn artico es prominente. Aneurisma de la aorta torcica.

266

Imagen 18. Aneurisma de la aorta torcica.

Imagen 19. Gran dilatacin de la aorta torcica. Aneurisma de la aorta.

Imagen 20. Radiografa lateral del trax. Aneurisma de la aorta.

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Imagen 21. Lesin con aspecto de masa que se proyecta por detrs de la aurcula derecha. Quiste celmico del pericardio. El diagnstico no puede hacerse slo con el estudio de la radiografa y es necesaria la T.A.C. del trax.

Imgenes 22 y 23. Masa del mediastino anterior, gigante. Corresponde a una hernia de Morgagni en un adulto. Se comprueba por la T.A.C. la presencia de imagen con densidad de grasa, que corresponde al epipln mayor herniado.

Las lesiones tumorales del mediastino posterior son casi siempre neoplasias de origen neurognico incluyendo neurofibromas, neurofibrosarcomas, shwanomas, y en los nios, neuroblastomas y ganglioneuromas. Igualmente la patologa del esfago, cuando visible en radiografas estndar, se proyecta sobre el mediastino posterior (Imgenes 24 a 32).

268

Imgenes 24 y 25. Hay una gran masa que es visible a travs de la sombra cardiaca. Tiene como caracterstica la presencia de un nivel hidroareo. En la proyeccin lateral se confirman los hallazgos. Los cambios en el hemitrax derecho son residuales de una ciruga por un ndulo pulmonar solitario. Corresponde a una posicin intratorcica del estmago en un paciente viejo. Hernia hiatal.

Imagen 26

Imagen 27

269

Imagen 28

Imagen 29

Imagen 30 Imgenes 26 a 30. Opacidad basal derecha imagen 26-, mal definida que se interpret como un infiltrado neumnico. Una radiografa al da siguiente mostr una imagen cavitaria imagen 27- . La ecografa imagen 28-, report la presencia del estmago dentro del trax. El estudio contrastado imagen 29- y la T.A.C. del trax imagen 30-, confirmaron el diagnstico de hernia hiatal verdadera.

270

Imagen 31. El perfil derecho de la silueta cardiaca es prominente y si se mira su interior falta la opacidad homognea caracterstica del perfil cardiovascular, notndose un aspecto apolillado, es decir, la presencia de lesiones radiolcidas dentro de la opacidad, como cuando se observan el contenido colnico en una radiografa del abdomen. (Evale el estudio siguiente).

Imagen 32. El esofagograma demuestra que se trata de una acalasia del esfago y que lo que se observaba en la radiografa PA del trax era el esfago muy dilatado y ocupado por restos alimentarios. Hay broncoaspiracin y el rbol bronquial est dibujado por el medio de contraste.

No debe olvidarse la estrecha relacin entre el espacio retrofarngeo y el mediastino posterior, que hace que las lesiones del cuello, puedan extenderse libremente al mediastino (Imagen 33).

271

Imagen 33. Radiografa lateral del cuello. Ntese la presencia de aire en el espacio prevertebral producido por una espina de pescado que tambin es visible en la placa. Perforacin esofgica. El pus originado en esta perforacin del esfago cervical podra extenderse al mediastino originando una mediastinitis.

El espacio subcarinal est formado por arriba por la carina, lateralmente por el bronquio principal derecho, el bronquio intermediario, el bronquio principal izquierdo y la pleura mediastnica de los lbulos inferiores izquierdo y derecho, por delante por la aorta ascedente y la arteria pulmonar y por detrs por el esfago. Las linfadenopatas (Imgenes 34 a 36) de este espacio son atribuibles a mltiples causas, pero principalmente a carcinoma broncognico (Imgenes 37 y 38) y linfoma. Los ganglios subcarinales son difciles de detectar en la radiografa del trax. Cuando son de gran tamao pueden causar indentaciones del esfago, desplazamiento de la lnea pleuroacigoesofgica o ensanchamiento de la carina traqueal. manera ideal de demostrar su crecimiento es la T.A.C. La

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Imgenes 34 y 35. El aumento de los hilios est originado en adenopatas hiliares bilaterales. Sarcoidosis.

Imagen 36. Sarcoidosis

273

Imagen 37. Adenopatas hiliares y paratraqueales derechas. Hay un ndulo pulmonar que corresponde a un carcinoma indiferenciado de clulas pequeas que ha dado metstasis a los ganglios hiliares y mediastinales.

Imagen 38. Masa hiliar izquierda con el signo del "sol naciente". Carcinoma broncognico.

El estudio del hilio pulmonar para metstasis ganglionares de carcinoma broncognico es bastante difcil, an con refinados como la resonancia magntica y la mtodos tan tomografa

computarizada. En la prctica la T.A.C. es el examen de rutina, pues la radiografa convencional presenta un bajo rendimiento diagnstico.

274

El tamao mximo permisible para los ganglios hiliares es de 10 milmetros cuando se evalan pacientes con carcinoma broncognico. La mayora de las lesiones del mediastino posterior (Imgenes 39 a 44) estn representadas por los tumores neurognicos. El quiste neuroentrico, el aneurisma de la aorta descendente, el meningocele y la eritropoyesis extramedular son otros ejemplos de patologa a este nivel.

Imagen 39. Se encuentra una compresin extrnseca del esfago que lo desva hacia el lado derecho. Tumor del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Imagen 40. Es evidente la presencia de una masa que se proyecta en la parte alta del perfil mediastnico derecho. Tiene el aspecto de mujer embarazada. Los bordes estn dibujados a lpiz. Es posible visualizarla ntidamente por encima del borde superior de la clavcula lo que indica su localizacin en el mediastino posterior. Signo crvico-torcico. La mayora de las lesiones tumorales del mediastino posterior son de origen neurognico. Neurofibroma del mediastino posterior.

275

Imagen 41. Este tumor que se proyecta sobre el mediastino anterior y tiene algunas caractersticas que recuerda a las lesiones extrapleurales. Es un implante mamario de silicona.

Imagen 42. Cuerpo extrao (vidrio) que produjo herida penetrante de trax y dos heridas del corazn

276

CAPTULO XIX

Radiologa de las enfermedades intersticiales pulmonares (E.I.P.)

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El intersticio es el esqueleto fibroso del pulmn. Contiene clulas, vasos sanguneos, vasos linfticos, fibras de tejido colgeno y fibras de tejido elstico, fibroblastos, proteoglicanos y varias glicoprotenas. El intersticio se divide en el intersticio alveolar que es aquel localizado inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial, e se extiende hasta dividir el intersticio axial o perivascular el que vascular pulmonar y linftico.

pulmn en sus segmentos y lbulos. A travs de l discurre el flujo Es en este intersticio axial donde se deposita el lquido que aparece, por ejemplo, en el curso de una hipertensin arterial venocapilar y produce una prdida de la nitidez de los trazos vasculares, y las lneas B de Kerley. Las neumoconiosis y el compromiso neoplsico linfangtico del pulmn producirn patrones similares, siguiendo el intersticio axial. Las E.I.P. o intersticiopatas comparten manifestaciones clnicas, radiolgicas, fisiolgicas y patolgicas comunes. Afectan no slo el intersticio, sino tambin, las clulas endoteliales, las paredes alveolares, los vasos sanguneos y las pequeas vas areas. Las intersticiopatas pueden ser entidades que afectan nicamente el pulmn o pueden ser parte de una enfermedad sistmica que afecta el intersticio pulmonar. En las E.I.P. el espacio alveolar est, en general, conservado lo que las diferencia de las enfermedades con compromiso alveolar o acinar, si bien muchas de ellas empiezan afectando el espacio alveolar. La fisiopatologa de la gran mayora de las E.I.P. puede, resumirse en el siguiente esquema:

278

Agente conocido o desconocido Alveolitis

Dao de la pared alveolar

Prdida de las unidades alvolo-capilares

En

el

dao

pulmonar

intervienen

clulas

tales

como

los

polimorfonucleares, los monocitos y los linfocitos a travs de iones perxidos y superxidos o de reclutamientos celulares inducidos por las linfoquinas, lo que conduce a la formacin de granulomas. Otras veces sern los complejos inmunes depositados en las membranas basales o anticuerpos antimembrana basal los responsables del dao. La llamada fase de alveolitis es ms bien un momento de inflamacin que no slo afecta al alvolo sino tambin las paredes de las pequeas vas areas y, a veces, los vasos sanguneos. Las enfermedades intersticiales se pueden beneficiar del manejo mdico en su fase de alveolitis. Una vez se ha establecido la fibrosis las lesiones son irreversibles. La correlacin entre la radiologa y la patologa es muy pobre y slo ser aceptable un aporte descriptivo. Con pocas excepciones, es atrevido sugerir un diagnstico basado slo en los hallazgos radiolgicos. Este grupo de entidades representa un reto diagnstico que justifica estudios tales como los lavados broncoalveolares, las biopsias pulmonares transbronquiales y, con frecuencia, las biopsias pulmonares abiertas. Algunas veces la radiografa de trax ser normal en presencia de sntomas pulmonares de importancia. La imagen radiolgica ser la suma de mltiples cortes que representan
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lesiones mnimas. Por lo tanto, lo visto en la placa dista, con mucha frecuencia, del sustrato anatomopatolgico de la entidad. Por ejemplo, las lesiones individuales de la T.B.C. miliar son invisibles en la radiografa y slo se logran observar por suma de imgenes que se superponen en el mismo eje. Debe quedar claro que estos patrones en su forma pura son ms bien una excepcin y las imgenes radiolgicas son con frecuencia mixtas. Los patrones radiolgicos de la E.I.P. pueden ser: 1. Patrn alveolar o acinar (en vidrio esmerilado). Muchas enfermedades intersticiales afectan inicialmente el alvolo, tales como la sarcoidosis, las alveolitis alrgicas extrnsecas, la proteinosis alveolar y los sndromes hemorrgicos pulmonares. Producen, entonces, un infiltrado difuso en vidrio esmerilado compuesto por la sumatoria de opacificacin de los acinos llenos de la sustancia extraa. Examinada la opacidad se encuentra constituida por pequesimas imgenes como granos de arroz, confluentes, de tal manera que no es posible dibujar una sola de ellas en forma completa. Es la misma imagen que puede encontrarse, por ejemplo, en el edema pulmonar de origen cardiognico. Este patrn acinar suele ser precoz en el curso de la E.I.P. y, quizs, el nico momento propicio para que una intervencin teraputica que tenga algn resultado. Al estar los alvolos ocupados, se comportan funcionalmente como enfermedades que disminuyen los volumenes pulmonares, es decir, como procesos restrictivos.

280

Imagen 1. Infiltrado acinar en parches. El conjunto adquiere la imagen de "tormenta de nieve".

Imagen 2. Lesiones nodulares mltiples de diferentes tamaos con predominio basal que corresponden a metstasis pulmonares. No deben confundirse con infiltrados difusos. No es, entonces, una enfermedad pulmonar intersticial.

2. Patrn reticular o retculo nodulillar.

Ya se ha producido

un ataque al intersticio propiamente dicho y se ha originado un engrosamiento por depsito de tejido colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias. Las sombras son lineales del tipo reticular fino pero la distinta orientacin de las fibras har que algunas se vean como imgenes puntiformes, originando las sombras nodulillares que no corresponden, por tanto, a verdaderos

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nodulillos. En otras enfermedades intersticiales, como las alveolitis alrgicas extrnsecas, por ejemplo, los ndulos son verdaderos y traducen la formacin de granulomas y las sombras reticulares representan el engrosamiento intersticial.

Imagen 3. Infiltrado reticular, ms evidente en el vrtice derecho. Enfermedad pulmonar intersticial no clasificada.

Imagen 4. Infiltrado reticular difuso.

282

Imagen 5. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los pulmones carcinomatosis linfangtica-, pero que suele ser marcador de una gran parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Imagen 6. Caverna tuberculosa del vrtice derecho. Infiltrado reticular izquierdo originado en una silicosis pulmonar.

283

3. Patrn

micronodulillar

Ndulo

intersticial.

Aqu

el El

verdadero sustrato anatomopatolgico si es un nodulillo.

ndulo intersticial se diferencia del ndulo alveolar en la nitidez de sus bordes, de tal manera que es posible delimitar un solo ndulo. Los ndulos crecen en el intersticio mismo y el ejemplo clsico es el de la T.B.C. miliar que es por tanto enfermedad donde el intersticio ha sido atacado por va hematgena. Pero otras, donde la agresin ha sido por va inhalatoria, tambin pueden presentar lesiones de predominio nodulillar, por ejemplo la silicosis.

Imagen 7. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar

Imagen 8. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

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Imagen 9. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

Imagen 10. Infiltrado micronodulillar. T.B.C. miliar originada en una caverna tuberculosa visible en la radiografa.

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Imagen 11. Calcificaciones parenquimatosas difusas e hiliares. Recuerde que para que un infiltrado sea considerado micronodulillar, las lesiones deben tener densidad de tejidos blandos, de tal manera que las calcificaciones difusas no se consideran infiltrados intersticiales.

Imagen 12. Calcificaciones difusas residuales de tuberculosis pulmonar. De nuevo, no deben considerarse infiltrado intersticial.

4. Patrn en panal de abejas. El patrn reticular grueso se denomina panal de abejas. Cuando el tejido intersticial es exuberante y se delimitan amplios espacios areos la apariencia radiolgica es de pequeos espacios areos mltiples que

286

recuerdan una colmena. Es la etapa final de todas las enfermedades intersticiales. Con algunas excepciones, tales como la sarcoidosis bullosa, la histiocitosis X pulmonar primaria y la linfangioleiomiomatosis pulmonar, un marcador de enfermedad intersticial es la prdida de volumen, demostrado en la radiografa por elevacin de los hemidiafragmas. Dicho de otra manera la mayora de las intersticiopatas "pulmones pequeos". presentan

Imagen 13. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en Panal de Abejas, estado final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de enfermedad pulmonar intersticial es la prdida de volumen de los pulmones que no est presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

En

ocasiones

otros

hallazgos

radiolgicos

estn presentes

orientan en el diagnstico: 1. La presencia de adenopatas hiliares pensar en sarcoidosis. 2. El hallazgo de placas o calcificaciones pleurales pueden acompaar a la asbestosis. y paratraqueales hacen

287

3. Ganglios calcificados en su periferia con el patrn conocido como calcificacin en "cscara de huevo" se presenta en la silicosis. 4. La neumona eosinoflica muestra infiltrados perifricos que se han denominado de las "playas pulmonares". 5. Derrame pleural en presencia de enfermedad intersticial obligar a descartar enfermedades del colgeno. 6. El hallazgo de neumotrax espontneo podra orientar hacia los diagnsticos de histiocitosis X pulmonar primaria o linfangioleiomiomatosis.
Principales enfermedades intersticiales Etiologa conocida Polvos inorgnicos: neumoconiosis Polvos orgnicos: neumonitis por hipersensibilidad Drogas Radiaciones Tuberculosis miliar Hongos, virus Carcinomatosis linfangtica Etiologa desconocida Sarcoidosis Colagenopatas Fibrosis pulmonar idiomtica Histiocitosis X pulmonar primaria Trastornos linfoproliferativos Sndromes hemorrgicos pulmonares Linfangioleiomiomatosis Eosinofilia pulmonar

288

CAPTULO XX

Radiologa del cuerpo extrao en las vas areas

289

La aspiracin de un cuerpo extrao a las vas areas constituye una situacin clnica que puede variar desde un cuadro dramtico de falla respiratoria y muerte, hasta una presentacin muy crnica manifestada por neumona recidivante, bronquiectasias o hemoptisis, en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalacin de cuerpo extrao llega a ser muy difcil. Con buena frecuencia nadie ha sido testigo de la presencia del cuerpo extrao en la mano o en la boca del nio, de tal manera que el interrogatorio ayuda poco. El contacto del cuerpo extrao con la laringe estimula un reflejo de tos que en su primera fase, la de inspiracin profunda, facilita el paso del objeto a la trquea. Los cuerpos extraos se localizan con mayor frecuencia en el lado derecho debido a la verticalidad de este bronquio. El 94% de los cuerpos extraos se encuentran en los menores de 14 aos. En los nios hasta los 16 aos la verticalidad de los dos bronquios fuente es similar y, por tanto, la frecuencia de localizacin es comparable para ambos lados. Las proyecciones PA y lateral ayudan a diferenciar la localizacin de los cuerpos extraos radio-opacos, tipo moneda. Si el cuerpo extrao se localiza en la va area, la moneda en la proyeccin PA aparecer de canto y si se sita en el esfago, aparecer de frente.

290

Imagen 1. Las monedas en el el esfago aparecen en la radiografa AP de frente, y en la lateral de canto. Si la moneda estuviera a nivel de las cuerdas vocales ocurrira el fenmeno contrario.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extrao en las vas areas del nio y cada una de ellas nos pondr en alerta y nos obligar a descartarlo ante situaciones sospechosas: Fase 1. Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el diagnstico diferencial de cuerpo extrao en la va area en todo nio con cuadro de falla respiratoria y, en especial, cuando se trata de situaciones muy agudas, sin patologa respiratoria previa de corta duracin. Fase 2. Fase asintomtica. Es la fase ms riesgosa para dejar pasar desapercibido un cuerpo extrao en vas areas. El nio ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto espontneamente. El examen clnico no encuentra mayores anormalidades. Como uno de los hallazgos radiolgicos ms frecuentes en presencia de cuerpo extrao en las vas areas es la radiografa de trax normal, el mdico no adelanta ninguna otra accin y, entonces, un tiempo despus el nio se presentar con el cuadro que se describir en la fase 3.
291

Fase 3. Fase de cuerpo extrao abandonado. El cuadro clnico est dominado por los sntomas de la infeccin respiratoria, con la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En la radiografa aparecern los hallazgos de atelectasia, bronquiectasias, neumona o absceso pulmonar. Tipos de cuerpos extraos. 1. Vegetales: semillas y pequeas ramas de rboles. Frecuentes en la poblacin rural. No son visibles a los rayos X por su naturaleza radiolcida. Originan gran inflamacin en las vas areas por lo que suelen ser muy sintomticos en forma precoz. Suelen fragmentarse en las maniobras de extraccin broncoscpica. 2. seos: Se originan en aspiracin de fragmentos seos durante la alimentacin. Difciles de evaluar en los estudios radiolgicos pues se confunden con las estructuras seas del trax. 3. Metlicos: fciles de visualizar en las radiografas. Presentan problemas especiales para su extraccin por la dificultad en la prensin 3). con las pinzas y, cuando presentan extremos puntiagudos, requieren maniobras especiales. (Imgenes 1, 2 y

292

Imagen 2. Cuerpo extrao en las vas areas de un paciente prematuro. Gancho de grapadora.

Imagen 3. Cuerpo extrao en el bronquio fuente e intermediario derecho. Gua de intubacin endotraqueal

4. Plsticos:

Muy

frecuentes

por

hacer

parte

de

pequeos

juguetes. No se visualizan en los rayos X. Hallazgos radiolgicos. Ante la sospecha de cuerpo extrao en las vas areas se debe ordenar estudio radiolgico que incluya una placa PA y otra lateral del trax y placas en inspiracin y espiracin. El hallazgo indiscutible es

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la visualizacin del cuerpo extrao. Como no es hallazgo frecuente se deben considerar otras variantes de hallazgos: 1. Radiografa del trax normal: es hallazgo frecuente y no debe descartar cuerpo extrao en las vas areas. 2. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraos se comportan como vlvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el ingreso de aire durante la inspiracin pero el cierre precoz de la va area sobre el objeto inhalado hace que la espiracin del pulmn o del lbulo comprometido sea incompleta. Se presenta un cuadro de lbulo o pulmn hiperlcido con signos de ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa espirada (Imgenes 4 y 5).

Imagen 4. Fenmeno de vlvula secundario a cuerpo extrao. Atrapamiento de aire en el pulmn derecho.

294

Imagen 5. Pulmn hiperlcido secundario a cuerpo extrao en la va area.

3. Atelectasia lobar o pulmonar. (Imgenes 6 y7).

Imgenes 6 y 7. Atelectasias secundarias a cuerpo extrao

4. Neumona, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de bronquiectasias. 5. El atrapamiento de aire asociado a esfuerzos severos de tos puede llevar a rupturas alveolares lo que origina fuga de aire que se desplazar a travs del intersticio produciendo un neumomediastino (sin la presencia de neumotrax) que se

295

denomina neumomediastino por enfisema intersticial (Imagen 8).

Imagen 8. Neumomediastino por enfisema intersticial.

6. Debe diferenciarse el cuerpo extrao en las vas areas superiores de aquel que est localizado en el esfago. Para las monedas es til el signo de que cuando estn localizada en el esfago se vern redondas en la PA pero si yacen en las cuerdas vocales tendrn aspecto lineal pues se vern de perfil.

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Imagen 9. Cuerpo extrao en el esfago. Moneda ? Si se observa con detenimiento existe un doble halo en el objeto. No es una moneda, es una batera de reloj.

Tratamiento. La broncoscopia naci para el tratamiento de los cuerpos extraos en las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extraccin mediante broncoscopio rgido o flexible, bajo anestesia general, con el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente ser necesaria una toracotoma y broncotoma para extraer un cuerpo extrao que result imposible de tratar por mtodos endoscpicos.

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CAPTULO XXI

Radiologa del absceso pulmonar

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Dr. Eloy Lpez Marure. Se define como una coleccin de material purulento limitada por una pared, la cual a su vez es condicionada por proceso inflamatorio. Esto ltimo lo hace factible de ser diferenciado por medio de histologa de focos de supuracin en un proceso inflamatorio difuso, como sera un proceso bronconeumnico supurativo. En esta ltima enfermedad se pueden formar abscesos, pero estos no son ptridos. Los mbolos spticos que se dirigen al pulmn por un proceso infeccioso a distancia pueden desarrollar abscesos, pero estos a menudo aparecen como sombras slidas sin niveles hidroareos ya que no tienen comunicacin bronquial. El absceso pulmonar ptrido es diferente e importante porque la enfermedad tiene un condicionante broncognico y tiene tendencia a progresar, lo cual lo hace susceptible de diversas complicaciones y, por lo tanto, de tratamiento enrgico. El aspecto radiolgico del absceso pulmonar es diverso y est influido por varios factores: el estado de la enfermedad, las complicaciones pleurales, y la permeabilidad del bronquio aferente. Ocasionalmente los hallazgos de un solo examen radiogrfico concluyen el diagnstico; no obstante, en algunas ocasiones este es difcil y se debe establecer la diferencia con neumona, tuberculosis o neoplasia cavitada. La tomografa computada es un estudio con ms sensibilidad para el diagnstico de absceso pulmonar. Este ltimo aparece como una masa con mrgenes irregulares y una interfase pobremente definida con el pulmn adyacente. Las paredes del absceso muestran un reforzamiento en la densidad de sus paredes, siguiendo a la administracin del medio de contraste intravenoso. La cantidad de lquido dentro del absceso tambin puede ser identificada, y este mismo procedimiento puede ser utilizado para

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puncin dirigida de la lesin. En los estudios radiogrficos simples el diagnstico se hace ms evidente si se efectan exmenes seriados dentro del curso de la enfermedad. Este diagnstico puede ser sospechado en una zona de consolidacin que durante varios das no cambia su imagen y que a continuacin sufre cavitacin; o bien la aparicin de un derrame pleural poco tiempo despus de la formacin de una zona de consolidacin.
Caracterstica radiolgica Apariencia de las paredes Separacin pleural Compresin del tejido pulmonar Angulo sobre la pared del trax Forma Absceso Gruesas Ausente Ausente Agudo Redonda Empiema Delgadas Positiva Positiva Obtuso Lenticular

En su fase aguda, el absceso se inicia como una zona de neumona usualmente condicionada por broncoaspiracin de material slido proveniente de orofaringe en donde existen microorganismos capaces de producir putrefaccin. La zona enferma generalmente es nica pues proviene de un bronquio segmentario. Cuando el paciente se encuentra en decbito dorsal, el sitio ms afectado es el segmento superior del lbulo inferior o el posterior del lbulo superior. La zona bronconeumnica se identifica a los pocos das de la aspiracin. La pleura vecina a la lesin experimenta inflamacin y se cubre el exudado fibrinoso, esto puede provocar adherencias entre la lesin y la pared torcica. En forma aproximada, una semana despus de la aspiracin se produce licuacin del tejido necrtico en el seno del proceso neumnico, seguido por drenaje de este material a travs del bronquio correspondiente. Cuando es eliminado el material purulento y necrtico, el aire penetra al interior de la cavidad y la interfase permite el diagnstico. Por lo general el bronquio afectado se estenosa, el aire es reabsorbido y el pulmn se cura y colapsa en forma focal. Todo este proceso es habitual que transcurra entre 6 a
300

10 semanas despus del inicio de la enfermedad. Cuando el material lquido tiene dificultad para ser drenado por medio del bronquio, aparece un nivel hidroareo. De otra forma, si el bronquio se obstruye en la fase activa, la sombra lquida no desaparecer en la radiografa del trax, y ms an, el aumento de la tensin en el interior del absceso hace que se difunda a los tejidos pulmonares adyacentes. Si el bronquio est obstruido solo en forma parcial, el aire entra y por mecanismo de vlvula queda aprisionado. Esto confiere una dilatacin de la cavidad del absceso. En estados ms avanzados, el absceso se caracteriza por signos de fibrosis y colapso pulmonar. En el rea pulmonar afectada se identifican una o ms cavidades de paredes gruesas y algunas veces con tabicaciones. Ocasionalmente en la curacin de un absceso quedan pequeas cmaras areas de paredes finas. Estas se producen porque la cavidad en donde termina un bronquio se ha epitelizado, antes de que se haya obliterado por tejido fibroso. Otro tipo de cmaras areas, son los neumatoceles, los cuales se desarrollan por acodamiento de pequeos bronquios por tejido cicatrizal o por estenosis de estos mismos resultantes de una enfermedad grave. Estos eventos hacen que exista una obstruccin de tipo valvular, seguida de un enfisema local severo. La sobredistensin puede ser de tal magnitud, que desgarre las paredes de los alvolos, produciendo un gran espacio areo. El pulmn adyacente se

condensa y se forma por lo tanto una pared lisa. Este espacio areo se reduce y desaparece, conforme la comunicacin bronquial se oblitera en el curso de la enfermedad. Cuando la curacin es completa, en los estudios radiogrficos se puede contemplar nicamente una fina franja de fibrosis o, en raras ocasiones, permanece un pequeo quiste areo en el interior del pulmn.

301

CAPTULO XXII

Radiologa de las neumonas

302

Dr. Eloy Lpez Marure.

Las infecciones de vas respiratorias bajas son una de las causas ms frecuentes de morbi-mortalidad en los pases latinoamericanos. Debemos enfatizar que el estudio radiolgico no es concluyente del tipo de neumona, a pesar de que se han hecho gran cantidad de descripciones que pretenden un diagnstico preciso de tipo etiolgico basado en el estudio de las imgenes radiolgicas. Existen dos aspectos que se deben sealar en relacin a las neumonas: el comportamiento de estas es diferente en los adultos y en los nios. Esto est condicionado a que en stos ltimos, existe mayor distensibilidad de las vas areas y con esto una mayor susceptibilidad a los cambios de presin intratorcica; hay una reduccin en el dimetro de las vas areas y, tambin, una disminucin de las vas colaterales areas perifricas. Coincide, adems, una mayor secrecin de las glndulas mucosas. Todo esto conduce a una mayor predisposicin a combinar componentes neumnicos con pequeos segmentos de atelectasia. Otro aspecto es el de discriminar cundo una neumona es viral o es bacteriana. Este hecho la mayora de las veces es frustrante, y se podra considerar a grandes rasgos que la neumona bacteriana lobulillar o alveolar, mientras que las neumonas virales tienden a la distribucin de tipo intersticial parahiliar. Y en forma adicional, son contradictorios los informes respecto a la asociacin de una neumona viral la cual en forma adicional se hace bacteriana. An ms, la morfologa de las neumonas sealado. en una radiografa de trax no caracteriza una enfermedad al grado que un agente especfico etiolgico pueda ser

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Neumona lobar. Representa un proceso inflamatorio localizado esencialmente al espacio areo terminal. Est caracterizado por exudado alveolar con pocos cambios en los bronquios o tejidos intersticiales. Los organismos que producen neumona lobar condicionan una reaccin inicial con salida del lquido dentro del alvolo y con rpida difusin de este hacia los tejidos pulmonares adyacentes a travs de las vas areas terminales y de los poros de Kohn. Esto es seguido en forma inmediata por rpida multiplicacin de microorganismos, y presencia de leucocitos polimorfonucleares. Si recordamos que los sacos alveolares constituyen a su vez lobulillos pulmonares, la enfermedad de estas cavidades areas por presencia de lquido mostrar en el estudio radiogrfico caractersticas importantes. pobremente limitadas. este tipo de subsegmentario, Se observarn imgenes densas, moteadas o algodonosas, de mrgenes Cuando existe tendencia a la confluencia de se constituyen y las lesiones lobar e de tipo eventualmente incluso lesiones,

segmentario

enfermedad de todo un pulmn. Este tipo de consolidacin lobulillar, repercute sobre la imagen de las estructuras vecinas. Si sabemos que los vasos sanguneos tienen la misma densidad que la de este tipo de consolidaciones, el dibujo de estos mismos se perder al combinarse su densidad con la lesin neumnica. Este hallazgo es particularmente importante en la deteccin de la consolidacin del lbulo inferior izquierdo por detrs del corazn. en los estudios radiogrficos debido a que sus Otro hecho de paredes son muy importancia es que los bronquios de menor calibre no son observados finas, y no existe contraste entre la densidad del aire intrabronquial y el aire de los alvolos circundantes perifricos. No obstante, cuando el aire alveolar es reemplazado por exudado, esta radiodensidad permite contrastar columnas areas bronquiales las cuales se

304

observan como bandas oscuras

lineales

que

contrastan con un

infiltrado neumnico de fondo, permitiendo contemplar lo que se denomina como broncograma areo.

Imagen 1. Radiopacidad del lbulo superior derecho con broncograma areo. Neumona lobar.

De igual forma, si un complejo denso neumnico se pone en contacto con estructuras radiopacas como el corazn y el diafragma, estas se obliterarn y se sumarn a la densidad de dicha lesin. Por ejemplo, la obliteracin o prdida de nitidez del borde cardaco derecho es ocasionada por la enfermedad del lbulo medio; y la obliteracin del borde cardiaco izquierdo, por el compromiso del segmento lingular. Si los bordes cardacos se muestran ntidos a travs de una zona pulmonar consolidada, la enfermedad debe hallarse en los lbulos inferiores. Durante el proceso de resolucin se pierde la imagen homognea de la consolidacin, y al absorberse el exudado se contrasta contra pequeas porciones aireadas. Esto le da un aspecto de moteado irregular, impreciso. La resolucin se lleva a cabo durante un tiempo variable en el cual puede generalmente transcurrir de una hasta cuatro semanas para la total limpieza del pulmn. En una fase
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intermedia y tarda de la resolucin de la consolidacin se pueden observar bandas lineales en relacin a atelectasias, as como adherencias pleurales. Neumona en parches Neumona lobulillar-. Es una enfermedad que ocurre principalmente en los bronquolos terminales y bronquolos respiratorios, y en la cual varios focos de interaccin se desarrollan simultneamente. Esto es destruccin y ulceracin de las paredes bronquiales. Es as como la enfermedad se extiende al parnquima pulmonar adyacente, produciendo agregados inflamatorios en los espacios areos los cuales a su vez se comunican de alvolo a alvolo por medio de los poros de Kohn, implicando progresivamente con ello la enfermedad del lobulillo pulmonar secundario. lesin se Sabemos que de seguirse desarrollando este tipo de constituirn enfermedades subsegmentarias o

segmentarias, pero, en forma general, la imagen radiogrfica ser la de imgenes acinares en parches (cotonosas o algodonosas diseminadas). La bronconeumona lobulillar consiste en la consolidacin de colecciones de lbulos pulmonares con o sin cambios de inflamacin bronquial. Como estos cambios bronquiales no existen, la coincidencia de infiltracin intersticial o atelectasia que se sucede ocasionalmente en la bronconeumona lobular, es infrecuente. Neumona intersticial. Este tipo de bronconeumona afecta los tejidos peribronquiales y perivasculares, as como los tabiques interlobulillares e interalveolares. La bronconeumona intersticial pura es rara sin que coincida con consolidacin lobulillar. Sin embargo, lo frecuente es que el componente intersticial predomine sobre la consolidacin. El

306

espectro

de

las

neumonas

intersticiales

es

muy

extenso

problemtico en su estudio, sin embargo, la mayora de las veces su etiologa es de ndole viral. Este tipo de neumonas se inicia con Las paredes bronquiales y e infiltracin con clulas destruccin de las clulas epiteliales ciliadas y de las clulas glandulares mucosas de los bronquios. bronquiolares experimentan edema

mononucleares y esta acumulacin de lquido se extiende de los tejidos peribronquiales hacia los septos interlobares del pulmn. El cuadro histopatolgico en este momento es el de una neumona viral intersticial. En algunos casos la reaccin inflamatoria focal se caracteriza por infiltracin de polimorfonucleares necrosis en las vas areas terminales y sacos alveolares. La imagen radiolgica de este tipo de neumonas se caracteriza por sombras pulmonares finas en forma de lneas o pequeos ndulos. A menudo coinciden estos dos signos. En la mayora de los casos estas bandas lineales estn En la mayora de los casos circunscritas a los lbulos inferiores pero tambin se pueden visualizar hacia los lbulos superiores. ambos pulmones estn afectados en forma difusa.

307

CAPTULO XIII

Tomografa axial computarizada (T.A.C.) del trax

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Generalidades. En este captulo se har una discusin muy general del tema presentando los principales hallazgos normales y dando a conocer estudios con las patologas ms frecuentes encontradas en la prctica clnica diaria y, en especial, haciendo nfasis en aquellas de manejo quirrgico. La T.A.C. de trax es un estudio radiolgico guiado por el computador que practica, como su nombre lo indica, cortes transversales al eje del cuerpo. Es en la actualidad un examen de extenso uso en el diagnstico de las enfermedades del trax. La T.A.C. reconoce diferencias de densidades tan pequeas como del 1% al 2%, mientras que las radiografas estndar slo reconocen diferencias mayores del 5%. La T.A.C. de trax encuentra su principal indicacin en el estudio del mediastino, de las reas subpleurales, perimediastnicas y peridiafragmticas que suelen ser oscuras al estudio de la radiologa convencional. Es decir, en la evaluacin de aquellas zonas de interfase entre lo radiolcido y lo radiopaco en las radiografas del trax. La identificacin de adenopatas hiliares y mediastnicas que logran la clasificacin por estados del carcinoma broncognico, se deja a la T.A.C. antes de iniciar su estudio patolgico por medios invasivos, como la mediastinoscopia. La T.A.C. del trax de alta resolucin gana cada dia mejor lugar en el diagnstico de las enfermedades difusas de los pulmones, como por ejemplo. A veces es necesario ordenar una T.A.C. de trax an en presencia de una radiografa de trax normal como sucede en: 1. Citologa de esputo positiva para clulas neoplsicas, sin que se encuentre en la las intersticiopatas,

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radiografa, incluso en la broncoscopia, ningn tipo de lesin, en lo que se ha denominado TxN0M0, o carcinoma oculto. 2. Miastenia gravis: para comprobar o descartar la presencia de un timoma o de una hiperplasia tmica difusa que no son fciles de evidenciar en las radiografas convencionales y que se asocian con alguna frecuencia con la miastenia. 3. Diagnstico comprobado de hiperparatiroidismo con cuello normal, en bsqueda de glndulas paratiroides anormalmente localizadas en el mediastino. El lmite de resolucin de la T.A.C. del trax es de 1 milmetro. Como el parnquima pulmonar es de tan baja densidad (casi todo es aire), cualquiera de las lesiones, que casi siempre son ms densas que el pulmn, son fcilmente visibles en los cortes de 10 milmetros. Los ndices de atenuacin determinan la dureza del tejido que se expone a la radiacin y utiliza las unidades Hounsfield (H) en una escala que vara desde - 1000 a + 1000, pasando por el 0; donde 1000 U es aire, 0 U es agua y + 1000 U es hueso. De acuerdo con la densidad del tejido que rodee a una lesin mejora la resolucin. As, en el pulmn con -800 H, cortes de 10 milmetros logran visualizar lesiones de 1 milmetros, en el mediastino con -100 H, cortes de 10 mm evidencian lesiones de hasta 3 milmetros y en el hgado con + 70 H, cortes de 10 milmetros slo muestran lesiones de ms de 10 milmetros. Una gran mayora de las estructuras del trax son verticales (vena cava superior, trquea, aorta, esfago) y, por lo tanto, en los cortes axiales se vern como estructuras redondeadas cuya opacidad o lucidez depender de si transportan sangre o aire. Otras estructuras son oblicuas, como el bronquio fuente izquierdo y el tronco braquioceflico venoso izquierdo y se vern como imgenes elpticas.

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Aquellas horizontales (como el bronquio lobar medio) se observarn como sombras lineales. La visualizacin de las estructuras del mediastino es posible porque la grasa que se encuentra entre ellas se constituye en un medio de contraste natural, pues la sangre contrastar con la grasa (-100 H). Siempre ser recomendable resaltar las estructuras vasculares mediante la inyeccin de medio de contraste y, en particular, cuando la grasa mediastinal es escasa o cuando es necesario diferenciar variantes anatmicas de verdaderas anomalas. Todas las estructuras vistas en la T.A.C. del trax son perfectamente conocidas para cualquier mdico. La dificultad en su interpretacin se fundamenta en que es una forma no usual de observarlas debido a ser cortes axiales y que la formacin acadmica tradicional siempre nos ha hecho ver al ser humano mirado de frente. Los cortes sucesivos que logra la tomografa axial permiten tener una clara evaluacin tridimensional de cualquier estructura, normal o anormal, que se encuentre en el examen. Los cortes de la T.A.C. se orientan pensando que la observacin se realiza desde los pies del paciente. Arco artico y grandes vasos: El arco artico se encuentra por delante de la trquea y sigue un curso oblicuo de adelante hacia atrs y de derecha a izquierda. Se relaciona ntimamente con la cara antero interna de la vena cava superior. Por delante del arco artico y despus de la regresin del timo, slo se visualiza grasa. En este nivel de corte tambin es posible visualizar el cayado de la cigos mayor que bordea la trquea en su parte ms inferior por encima del bronquio lobar superior derecho para desembocar en la vena cava superior. El tronco venoso intercostal izquierdo que rene las 3 primera venas intercostales

311

puede identificarse como un cayado que bordea el arco artico antes de su desembocadura en el tronco braquiceflico izquierdo y que puede confundirse con adenopatas o con diseccin artica. Es esta estructura la que forma el pezn artico en las radiografas simples del trax a la altura de T4 o T5. En este nivel de corte tambin se encuentra el espacio pretraqueal-retrocava, limitado como su nombre lo indica por la trquea en su parte posterior y la vena cava superior en su parte anterior, por la pared derecha de la aorta ascendente en su cara izquierda y por la pleura mediastnica del hemitrax derecho. En su parte inferior tal espacio est limitado por el cayado de la vena cigos mayor. Este espacio contiene grasa, tejido fibroso y algunos ganglios, uno de ellos, el ganglio de la cigos. Estos ganglios resultan a menudo afectados por metstasis del carcinoma broncognico que deben ser identificados para una correcta clasificacin por estados. Tambin resultan comprometidos por los linfomas.

Imagen 1. Masa nica del espacio pretraqueal retrocava en un paciente con un sndrome febril prolongado y de la cual se tom una biopsia por mediastinoscopia retroesternal. Linfoma.

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Por delante de la trquea se identificarn 5 vasos (Imagen 2), los dos anteriores son venosos y los tres posteriores son arteriales:

Imagen 2.

1. El tronco braquiceflico venoso izquierdo, que por su curso oblicuo para encontrar el tronco del lado derecho y formar la vena cava superior, tiene un aspecto elptico. El tronco braquio ceflico venoso derecho que siguiendo una direccin vertical se identifica como imagen redondeada. 2. Estas 2 estructuras venosas se encuentran por detrs de la sombra tmica constituyndose en el primer plano vascular del trax. El tronco izquierdo delimita muy bien el mediastino anterior (prevascular) y el mediastino medio. 3. El tronco braquioceflico arterial que se presenta en la lnea media, hacia las 12:00 horas de la trquea. "circunferencia" de la

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4. La arteria cartida primitiva izquierda que se encuentra a la izquierda y atrs del tronco braquioceflico arterial y es la ms pequea de las arterias. 5. La arteria subclavia izquierda, un vaso prominente que se halla a la izquierda de la trquea en posicin postero-lateral.

Estas 3 ltimas estructuras se encuentran detrs de los vasos venosos en un segundo plano vascular del trax. Los vasos arteriales, por nacer de un arco, se originan a diferentes niveles por lo que, en algunos cortes, puede dejar de verse alguno de ellos, mientras persisten las imgenes de los otros vasos. La tortuosidad o dilatacin de los grandes vasos del trax pueden hacerlos confundir con masas y slo los estudios contrastados permiten el diagnstico diferencial. Las arterias y venas subclavias ingresan y salen del trax cruzando la primera costilla. La vena mantiene una posicin anterior y la arteria una situacin posterior al msculo escaleno anterior, un poco ms distalmente se encuentran por detrs de los msculos pectorales mayor y menor. La aorta descendente mantendr una posicin paravertebral izquierda hasta su ingreso en la cavidad abdominal y estar en relacin con la arteria pulmonar y el hilio izquierdo, con el esfago y con la vena hemicigos y la vena cigos mayor.

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Imgenes 3 y 4. En este corte se evidencian, de adelante hacia atrs: el timo con densidad de grasa. En el primer plano vascular el tronco braquioceflico venoso izquierdo con aspecto elptico, el tronco braquioceflico derecho de forma redondeada. En un segundo plano vascular, el tronco braquioceflico arterial, la arteria cartida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, por detrs de ellas la trquea y an ms posterior el esfago.

Imagen 5. En este corte reaparece el timo con la apariencia de punta de flecha, es decir, con una forma bicncava. Ya se ha formado la vena cava superior. La estructura en forma de salchicha es el arco artico. Por detrs de ella se encuentra la trquea. Por delante de la trquea y por detrs de la vena cava superior se encuentra un espacio con densidad de grasa, llamado espacio pretraquealretrocava, el que debe ser evaluado con cuidado en busca de adenopatas, en especial, en los pacientes con carcinoma broncognico.

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Imgenes 5 y 7. Despus del corte que muestra el arco artico se encuentra la aorta ascendente en la parte anterior y la aorta descendente en la parte posterior e izquierda. Debajo del arco artico no es visible an la arteria pulmonar y por encima de ella se encuentra una densidad de grasa correspondiente a la ventana aorto-pulmonar. Esta ventana debe ser estudiada con toda atencin pues es sitio preferido de metstasis de los carcinomas broncognicos.

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Imagen 8. El cayado de la vena cigos mayor est rodeando el lado derecho de la trquea para desembocar en la vena cava superior.

Imagen 9. Aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Debajo del arco artico se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y su rama izquierda, que como se recuerda es ms alta que la rama derecha. Se observa la vena cava superior y, por detrs de ella, la primera rama de la arteria pulmonar derecha para el lbulo superior. La trquea ha empezado a dividirse y detrs de la carina se encuentra el esfago, la vena cigos mayor y la aorta descendente.

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Imagen 10. De nuevo aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Entre ellas se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y la rama derecha que atravieza el mediastino para alcanzar el pulmn derecho. Todava es visible la vena cava superior. Aparecen los bronquios fuente izquierdo y derecho. Lateral al bronquio fuente izquierdo aparece la arteria pulmonar izquierda.

Imagen 11. Aparecen las cmaras cardacas: a la derecha la aurcula derecha, a la izquierda el ventrculo izquierdo, en la parte central la raz artica, en la parte posterior la aurcula izquierda.

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Anomalas del arco artico: De acuerdo con la teora de Edwards -del desarrollo embrionario del arco artico- la aorta ascendente se divide en un doble arco artico que posteriormente se reune de nuevo formando la aorta descendente. En cada uno de los arcos habra, entonces, una arteria subclavia, una arteria cartida y un ductus arterioso que comunicara a ambos lados el arco artico con la arteria pulmonar ipsilateral. El vaso ms distal sera la arteria subclavia y el ductus el ltimo elemento en sentido cfalo-caudal. La involucin para lograr el estado terminal con un solo arco artico izquierdo se dara distal a la arteria subclavia del arco artico derecho, de tal manera que el arco artico derecho se convertira en tronco braquioceflico dando sus 2 ramas y desaparecera el ductus derecho. Permanece el arco artico izquierdo con sus 2 ramas -la cartida primitiva izquierda y la subclavia izquierda- y el ductus izquierdo que posteriormente se cerrar al nacimiento o muy temprano en la va neonatal. En presencia de un arco artico izquierdo (normal) la anomala ms frecuente del desarrollo del arco artico, ser una arteria subclavia derecha aberrante, que se origina al lado izquierdo y cruza por detrs de la trquea y del esfago para alcanzar el lado derecho, dado que la involucin del arco artico se di antes de la emergencia de la arteria subclavia. Cuando se presenta arco artico derecho, es decir, que la involucin sucede en el arco artico izquierdo, pueden presentarse 2 anomalas: 1. La involucin se da distal a la subclavia izquierda y en este caso habr un arco artico derecho con imagen en espejo. Entonces se presentar un tronco braquioceflico izquierdo con cartida primitiva derecha y subclavia derecha, anomala que se asocia a tetraloga de

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Fallot en el 100 % de los casos, o

2. Que la involucin se de

proximal a la emergencia de la subclavia izquierda y en este caso aparecer un arco artico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Este ltimo caso es la anomala ms frecuente. La involucin o no del ductus determina la severidad del anillo vascular. Las arterias subclavias aberrantes que cruzan por detrs de la trquea y el esfago originan disfagia y al examen endoscpico del esfago se ver la pulsacin transmitida por el vaso anormal. Los anillos vasculares originan desde muy temprano en la vida dificultad respiratoria por obstruccin de las vas areas mayores. El doble arco artico presenta dificultades en cuanto se convierte en un anillo vascular. En el esofagograma se encontraran impresiones de cada uno de los arcos articos en el respectivo lado del esfago: el izquierdo en la pared lateral izquierda del esfago y en posicin ms alta que el derecho. Trquea. La identificacin de la trquea no representa ninguna dificultad. Es una estructura tubular, elptica o en herradura, con densidad de aire, que se extiende de C6 a T5, donde se dividir en los bronquios fuente. Por delante de ella se encontarn las grandes arterias ramas del arco artico, a su derecha y un poco hacia adelante la vena cava superior, atrs el esfago. La lnea paratraqueal derecha es delgada. En su parte ms inferior se evidenciar un engrosamiento de esta lnea que corresponde al cayado de la vena cigos mayor, rodendola por encima del bronquio lobar superior, antes de desembocar en la vena cava superior. Es posible identificar en el interior de la trquea

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lesiones neoplsicas, siendo la ms frecuente el carcinoma adenoide qustico.

Imagen 12. Trquea

Esfago. El esfago se evidencia como una estructura tubular radiopaca que en algunos cortes muestra aire en su interior, hecho inconstante debido a los movimientos peristlticos. Ocupa su posicin detrs de la trquea, la carina y la aurcula izquierda.

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Imagen 13. Dilatacin del esfago atribuible a acalasia. (En conjunto la carina, el esfago y las estructuras del mediastino conforman la cara de un fantasma).

Mediastino. El mediastino es el espacio comprendido entre los pulmones. Contiene todas las estructuras importantes del trax con excepcin de los pulmones. El mediastino anterior es prevascular. El mediastino medio es retrovascular y est por delante de una lnea que se extiende a un 1 centmetro por delante de los cuerpos vertebrales. El mediastino posterior se encuentra por detrs de esta lnea. La T.A.C. es mtodo insustituible en la evaluacin de las lesiones del mediastino. Sus principales indicaciones en el estudio de este espacio seran: 1. Sospecha de lesin que ocupa espacio en el mediastino.

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2. Evaluacin

del

mediastino para

en el

lesiones estado

neoplsicas en el que

no se

mediastnicas, en este grupo.

establecer

encuentran. El carcinoma broncognico es la principal indicacin

La grasa del mediastino es reconocida por su bajo ndice de atenuacin de -70 a 130 H-. La grasa est normalmente presente en el mediastino y aumenta con la edad. La mayor parte de la grasa del mediastino est contenida en el esqueleto fibroso del timo. El aumento de la grasa puede ser difuso como en la lipomatosis, o focal como en los lipomas o en las hernias transdiafragmticas que contienen grasa. En la lipomatosis del mediastino hay un aumento difuso da la grasa sin compresin de estructuras y con un aspecto homogneo, hallazgos que ayudan a distinguirla de las verdaderas lesiones neoplsicas del mediastino. Se asocia a obesidad, sndrome de Cushing o terapia con corticoides. Ganglios linfticos del mediastino. El mediastino contiene normalmente unos 64 ganglios, el 80 % de ellos localizados alrededor del rbol trqueobronquial. En la ventana aorto- pulmonar suelen encontrarse 2 3 ganglios. A medida que aumenta el tamao del ganglio observado en una T.A.C. crece la probabilidad de que se trate de un compromiso neoplsico primario o metastsico. Los ganglios del mediastino pueden verse comprometidos por la sarcoidosis la cual los afecta en todos sus compartimientos y con frecuencia de una manera simtrica sin producir coalescencia de ellos como lo hacen las enfermedades granulomatosas y el linfoma. En la clasificacin por estados del carcinoma broncognico el compromiso de los ganglios linfticos determina la variable (N). Los

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ganglios N1 son peribronquiales, los N2 mediastnicos ipsilaterales o subcarinales y los N3 mediastnicos contralaterales. El tamao de los ganglios da pistas sobre su posible malignidad: entre 0 y 10 milmetros deben considerarse negativos, entre 10 y 20 milmetros se tendrn por indeterminados, los mayores de 20 milmetros se clasificarn como positivos (malignos). De todas maneras su verdadera naturaleza debe establecerse mediante biopsia a travs de mediastinoscopia o mediastinostoma y en este sentido la T.A.C. es insustituible pues determina con claridad cules son los ganglios a biopsiar y, por lo tanto, la va mas adecuada. Grandes vasos del mediastino. La T.A.C. de trax es un excelente mtodo para el diagnstico de las lesiones vasculares y, en especial, para demostrar la tortuosidad de los vasos que a menudo originan ensanchamiento del mediastino. La T.A.C. asegura el diagnstico de aneurisma de la aorta torcica

(Imagen 14) y sus caractersticas intrnsecas como la diseccin o la presencia de trombos. Se considera aneurisma cuando el dimetro de la aorta supere los 4 centmetros. La tasa de ruptura se correlacionar con el dimetro, siendo del 2% para las lesiones de 5 centmetros y de ms del 50% para las lesiones de ms de 10 cm. As, la T.A.C. es un mtodo muy til para el seguimiento de los aneurismas y determina la necesidad de ciruga con base en su crecimiento. La T.A.C. es de alto rendimiento en el diagnstico de los aneurismas post-traumticos en los que la angiografa no tiene suficiente sensibilidad diagnstica.

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Imagen 14. Aneurisma de la aorta.

Timo. La T.A.C. es el mtodo ideal para la evaluacin del timo (Imagen 15). El tamao del timo cambia con la edad y su variabilidad en forma y tamao por debajo de los 25 aos es muy grande. El timo ocupa el espacio prevascular desde por debajo de la tiroides hasta la base del corazn. Aunque el timo alcanza el mximo tamao en la pubertad aparece ms prominente en el neonato y el lactante por la proporcin que guarda con el tamao del trax. La apariencia tomogrfica del timo cambia con la edad: hasta la pubertad tiene densidad de msculo y una forma biconvexa, entre la pubertad y los 25 aos tiene densidad de grasa y aspecto bicncavo, en las edades ms tardas desaparece como estructura reconocible y es reemplazado por grasa.

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Imagen 15. Por delante de los grandes vasos y del corazn se evidencia una estructura con densidad de tejido graso, que presenta la morfologa de Punta de Flecha. En su interior son visibles pequeos puntos, ms densos, normales en la estructura tmica.

El timo puede mostrar crecimiento por hiperplasia tmica que lo hace de una manera difusa y simtrica, o por timoma (Imgenes 16 y 17) que muestra aumento asimtrico. Aunque, en realidad, el timo es asimtrico con lbulo izquierdo mayor que el derecho. La T.A.C. puede ayudar a definir la invasividad de los timomas, tumor donde la capacidad de extensin a estructuras vecinas determina mejor la malignidad que la misma histologa. Los timomas pueden clasificarse en 3 estados: Estado I: No invaden la cpsula. Estado II: invaden la cpsula y la grasa mediastnica y Estado III: invaden alrededor de los rganos del mediastino y hacen implantes en las pleuras. Los timomas invasivos pueden diseminarse a lo largo de la aorta y alcanzar el retroperitoneo.

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Imagen 16. Timoma.

Imagen 17. Timoma.

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En presencia de miastenia gravis la ciruga est indicada no slo para el tratamiento mismo de la miastenia, sino, tambin, porque el 40% de los timomas son invasivos (malignos). Los linfomas localizados en el mediastino anterior son, en algunas ocasiones, diferenciar del timoma. difciles de

Tumores del mediastino.

Tumores frecuentes en el mediastino anterior son los de clulas germinales que comprenden los quistes dermoides (de origen ectodrmico), los teratomas (de origen ecto, meso y endodrmico), los seminomas, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. Los teratomas y los quistes dermoides muestran calcificaciones hasta en un 50% de los casos y, con frecuencia, presentan un anillo perifrico de calcificacin. Las extensiones mediastnicas de las lesiones tiroideas deben entrar en el diagnstico diferencial de las masas del mediastino anterior. Se utiliza como nemotecnia de las lesiones tumorales del mediastino anterior las 5 "T: Tiroides, Teratoma, Timoma, "Testiculo" (seminoma, disgerminoma) y el "Terrible linfoma" (Imgenes 18 y 19). Otra posibilidad en lesiones del mediastino anterior, con aspecto de grasa, aunque infrecuentes, son las hernias de Morgagni (Imagen 20).

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Imgenes 18 y 19. Masa mediastinal con reas qusticas, reas slidas y calcificaciones en su interior. Teratoma del mediastino anterior.

Imagen 20. Hernia de Morgagni.

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En el mediastino medio las lesiones ms frecuentes son las de origen qustico y aquellas que se originan en especial el linfoma. Los quistes del mediastino incluyen los quistes broncognicos (Imgenes 21 y 22), los de duplicacin entrica (Imgenes 23 y 24), los neuroentricos y los pericrdicos. los ganglios linfticos, en

Imagen 21. Quiste broncognico.

Imagen 22. Quiste broncognico

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Imgenes 23 y 24. Quiste de duplicacin entrica.

Los tumores del mediastino posterior son casi exclusivamente tumores neurognicos benignos (Imagen 25) o malignos (Imagen 26).

Imagen 25. Tumor neurognico benigno

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Imagen 26. Tumor maligno del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Las metstasis mediastnicas y al hilio pulmonar de neoplsicas extratorcicas son infrecuentes y alcanzan en algunas series slo el 2.3%. El esfago se ve en la T.A.C. si existe adecuada cantidad de grasa en el mediastino. Est en relacin con la parte posterior de la trquea, del bronquio izquierdo y de la aurcula izquierda. El esfago est bordeado por la aorta al lado izquierdo y por la vena cigos mayor al lado derecho. La pared del esfago no debe medir ms de 3 mm. Los signos de patologa esofgica son la dilatacin, el engrosamiento de la pared, la asimetra de la pared, la prdida de los planos periesofgicos, las adenopatas periesofgicas y la invasin de rganos vecinos. Cuando se hace el diagnstico de carcinoma esofgico, la T.A.C. puede usarse para determinar su invasividad. Sin embargo, la desaparicin del plano de la grasa, signo de importancia, debe ser interpretada con cautela en los pacientes con cncer del

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esfago debido a la caquexia que agota la grasa en general y la mediastnica en particular. Vas areas. En la T.A.C. debe evaluarse la trquea, la carina, los bronquios principales y los bronquios segmentarios. Con cortes de 10 milmetros se logran visualizar el 70% de los bronquios segmentarios menudo, sern necesarios cortes de 5 milmetros para visualizacin completa del rbol bronquial. El origen y la porcin inicial de los bronquios que tienen un curso horizontal, pueden ser bien evaluados. Estos son: 1. Bronquio lobar superior derecho incluyendo los segmentos anterior y posterior. Este se ver a la altura de la carina. La pared posterior de este bronquio est delimitada slo por aire, con un espesor que no excede los 5 mm. Su engrosamiento o nodularidad significa neoplasia o adenopatas. 2. El bronquio lobar superior izquierdo incluyendo el segmento anterior. 3. El bronquio lobar medio y con frecuencia sus 2 segmentos. 4. Los segmentos apicales de los lbulos inferiores que se proyectarn hacia atrs y nacen al mismo nivel que el bronquio lobar medio. Los bronquios que siguen un curso vertical y que se vern como sombras circulares radiolcidas son: 1. El segmento apical del lbulo superior derecho. Se observar en cortes al nivel de la parte inferior de la trquea y estar acompaado por una rama de la arteria pulmonar medialmente y, a una

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y, lateralmente, por una rama venosa de la vena pulmonar superior. 2. El segmento apico-posterior del lbulo superior izquierdo, tambin estar acompaado por una rama arterial y una rama venosa. 3. El bronquio intermediario: se sita por detrs y por dentro de la arteria interlobar. En su parte posterior se encontrar siempre parnquima pulmonar que corresponde al proceso pleuro-cigoesofgico. A este nivel se identificar en el parnquima pulmonar situado por delante de l, una zona avascular, que corresponde a la cisura menor. 4. La parte inicial de los bronquios de los lbulos inferiores que en forma caracterstica aparecern suspendidos por la parte superior de los ligamentos pulmonares inferiores. 5. Los bronquios basales (VII, VIII, IX y X) guardarn las posiciones respectivas: medial, anterior, lateral y posterior. Los bronquios basales derechos e izquierdos son imgenes en espejo. Bronquiectasias. La T.A.C. es el mtodo ideal para el diagnstico de las

bronquiectasias. Tanto en la T.A.C. como en la radiografa del trax hay prdida de la nitidez de los trazos vasculares. La visualizacin de un bronquio en el 1/3 externo de los campos pulmonares, usando cortes de 10 milmetros, har el diagnstico de bronquiectasias. Su apariencia radiolgica depender de si transcurren en sentido horizontal o vertical, apareciendo sombras lineales pulmonares que representan aire circunscrito por paredes bronquiales gruesas rieles de ferrocarril- (Imagen 27), como crculos radiolcidos racimos de uvas- (Imagen 28), con paredes gruesas y acompaados de una sombra arterial, lo que les da el aspecto descrito como anillo de

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sello (Imagen 29). La presencia de la arteria siguiendo al bronquio dilatado, permite diferenciar las bronquiectasias de pequeas bullas, que como es lgico, no tendrn arteria acompaante. Las bronquiectasias, si se encuentran llenas de moco, pueden aparecer como crculos radio-opacos, -collares de perlas- (Imagen 30). Podran presentar niveles lquidos. El patrn de bronquiectasias centrales es caracterstico de aspergilosis bronco-pulmonar alrgica.

Imagen 27. Rieles de ferrocarril. Bronquiectasias.

Imagen 28. Racimos de uvas. Bronquiectasias.

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Imagen 29. Anillo de sello. Bronquiectasias.

Imagen 30. Collares de perlas. Bronquiectasias.

No se debe hacer el diagnstico de bronquiectasias en presencia de una consolidacin parenquimatosa, porque este tipo de dilatacin bronquial suele ser reversible, lo que contradice la definicin de bronquiectasia como una lesin establecida, no reversible.

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Imagen 31. Bronquiectasias de la lngula con aspecto de racimo de uvas y del lbulo medio con la forma de rieles de ferrocarril.

Imagen 32. Bronquiectasias saculares de lbulo inferior izquierdo y lbulo medio.

Atelectasias lobares. Lo ms usual es encontrar colapso lobar en presencia de una obstruccin completa endobronquial, pero esto no siempre es cierto, porque la aireacin colateral a travs de lbulos unidos por cisuras incompletas puede mostrar insuflacin completa de un lbulo cuyo bronquio lobar est completamente obstruido. Tanto la apariencia

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radiogrfica como la tomogrfica pueden desviarse de sus patrones mas frecuentes por la presencia de adherencias pleurales que impiden los desplazamientos normales que hacen los lbulos colapsados. La T.A.C. tambin demostrar la presencia de la lesin endobronquial aunque no existe especificidad alguna para diferenciar las lesiones malignas de las benignas. Atelectasia del lbulo superior derecho. Aparece como una cua con densidad de tejidos blandos que se extiende a lo largo del mediastino hasta la pared anterior del trax. Los lbulos medio e inferior sobredistendidos, se reconocen por la separacin de los vasos cuando se comparan con la trama vascular del lado izquierdo. La parte alta de la cisura mayor que limita con el lbulo colapsado est desplazada hacia adelante. Hay rotacin de la carina, lo que no suele suceder en el colapso del lbulo superior izquierdo dado que el bronquio fuente izquierdo es menos mvil debido a la presencia de la arteria pulmonar izquierda que lo inmoviliza en su parte superior. Es posible evidenciar un tumor hiliar como la contraparte tomogrfica del signo de la S de Golden visto en la radiografa del trax. La diferenciacin entre masas y lbulos colapsados se har mediante la inyeccin de medio de contraste. Recurdese que el signo de la S de Golden se origina cuando se asocian una atelectasia del lbulo superior derecho y una masa hiliar: la rama superior de la S la dibuja la cisura menor desplazada y concava, y la rama inferior es el perfil de la masa hiliar. Atelectasia del lbulo medio. Se presenta como una banda de tejido que sigue el borde cardaco en lo que corresponde al perfil de la aurcula derecha. Los marcadores de prdida de volumen no se identifican dado el pequeo tamao del lbulo

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medio. Si se encuentran marcadores de prdida de volumen pero con bronquio lobar medio permeable y signos de bronquiectasis que afectan este lbulo, se har el diagnstico de sndrome del lbulo medio, asociado a la presencia de adenopatas en el hilio lobar que originan compresin transitoria, pero que al ceder dejan como secuela irreversible el dao de los bronquios lobares medios.

Imagen 33. Sndrome del lbulo medio.

Atelectasia del lbulo superior izquierdo. El borde posterior del lbulo (la cisura mayor) se desplaza en sentido ntero medial. El borde interno del lbulo atelectsico se confunde con el mediastino, pero esto no se cumple en todos los casos porque la prdida de volumen puede ser compensada en forma muy avanzada por el lbulo inferior. La imagen tiene la forma de una cua con el vrtice hacia atrs.

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Imagen 34. Imagen de atelectasia del lbulo superior izquierdo. Carcinoma broncognico.

Atelectasia de los lbulos inferiores. La margen interna de la opacidad hace contacto con el mediastino en su parte inferior. La margen anterior se desplaza hacia atrs pues al perder volumen, el lbulo superior y medio o el lbulo superior al lado izquierdo se sobredistienden, desplazando hacia atrs la cisura. El contacto entre el lbulo colapsado y el diafragma se mantiene por el ligamento pulmonar. Hilios Pulmonares. Hilio derecho. (Imagen 35). En el corte a la altura de la parte inferior de la trquea se evidenciar el bronquio lobar superior derecho acompaado de la arteria en posicin medial y de la vena en posicin lateral. Cualquier otra opacidad vista en este corte debe considerarse sospechosa de neoplasia. En los cortes hechos a travs del bronquio lobar superior se encontrar por delante de l, el tronco arterial anterior (tronco mediastnico) que es la primera rama de la arteria pulmonar. La vena pulmonar superior se visualizar en el ngulo formado al
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bifurcarse el bronquio lobar superior en sus ramas anterior, apical y posterior. En cortes ms bajos se encontrar el bronquio intermediario, que por seguir un curso vertical, se presenta como una lucidez oval. Detrs de este bronquio slo se encuentra parnquima pulmonar. La arteria pulmonar seguir la cara lateral del bronquio intermediario y el hilio aparecer en esta parte con un aspecto nodular de origen vascular y que invita a confusin con adenopatas hiliares. Ms hacia abajo aparecern los bronquios lobar medio y del lbulo inferior, separados por un espoln. Aqu la arteria seguir guardando una posicin lateral. La vena pulmonar superior se encontrar medial al bronquio lobar medio. La vena pulmonar inferior est orientada horizontalmente y puede ser seguida hasta la aurcula izquierda.

Imagen 35. Hilio pulmonar derecho.

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Hilio izquierdo. (Imagen 36). En la parte alta del hilio es posible definir la vena pulmonar superior que guarda una posicin anterior. A este mismo nivel se encontrar la primera rama arterial para el lbulo superior y el bronquio segmentario pico-posterior. El espacio entre este bronquio y el bronquio fuente izquierdo esta ocupado por la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar conservar durante todo su trayecto descendente una posicin posterior con relacin al bronquio. El aspecto de la vena pulmonar inferior es similar a la del lado derecho.

Imagen 36. Hilio pulmonar izquierdo.

La T.A.C. es til en el diagnstico diferencial entre masas hiliares y dilataciones vasculares del hilio y adenopatas hiliares (Imgenes 37, 38 y 39).

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Imagen 37. Lesin hiliar izquierda que corresponde a un quiste broncognico. Se comprob que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

Imagen 38. Masa hiliar derecha que corresponde a un carcinoma broncognico.

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Imagen 39. Derrame pleural derecho. La ventana pretraqueal retrocava muestra adenopatas. Carcinoma broncognico T4, N2.

Se ha usado la T.A.C., tambin, en el diagnstico de la hipertensin arterial pulmonar mediante medidas del tamao de las arterias pulmonares. La T.A.C. tiene tambin una amplia aplicacin en: 1. El estudio de las lesiones parenquimatosas pulmonares tales como las enfermedades alveolares, las enfermedades intersticiales (Imagen 40), las lesiones qusticas y cavitarias del pulmn -abscesos pulmonares, neoplasias abscedadas-, el enfisema pulmonar. En el estudio del ndulo pulmonar solitario para determinar sus caractersticas intrnsecas. Para la evaluacin de los ndulos pulmonares mltiples (Imagen 41) y, en especial, cuando corresponden a metstasis pulmonares (Imgenes 42 y 43).
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Imagen 40. Enfermedad pulmonar intersticial

Imagen 41. Ndulos pulmonares mltiples debidos a Histoplasma capsulatum. 345

Imagen 42. Metstasis de carcinoma de tiroides.

Imagen 43. Metstasis de carcinoide.

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Imagen 44. Lesin cavitaria residual de tuberculosis colonizada por Aspergillus. Aspergiloma. Bola de hongos.

Imagen 45. Quiste broncognico parenquimatoso.

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Imagen 46. Quiste broncognico parenquimatoso infectado, con nivel hidroareo.

2. La diferenciacin y el estudio de las lesiones pleurales, extrapleurales y parenquimatosas perifricas. En la evaluacin de los derrames pleurales tanto libres (Imagen 47) como tabicados (Imagen 48) y del empiema pleural (Imagen 49). En el diagnstico de las placas pleurales inducidas por asbesto. En el estudio de la enfermedad maligna de la pleura tanto primaria como secundaria. La T.A.C. permite la evaluacin del flujo vascular pulmonar en aquellos sndromes de pulmn hiperlcido unilateral, como el sndrome de Swyer James McLeod (Imagen 50).

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Imagen 47. Derrame pleural libre.

Imagen 48. Empiema tabicado.

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Imagen 49. Derrame tabicado posterior. Empiema pleural.

Imagen 50. Sndrome de Swyer James McLeod.

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Imagen 51. Engrosamiento pleural izquierdo. Paquipleuritis.

Imagen 52. Consolidacin parenquimatosa con broncograma areo. Neumona lobar.

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3. En la evaluacin de las masas de la pared torcica.

Imagen 53. Masa de la pared torcica. Neuroepitelioma perifrico de la pared torcica (Tumor de Askin).

4. En el estudio del pericardio: anomalas congnitas, ausencia del pericardio, pericarditis quistes pericrdicos, y derrame pericrdico, del constrictiva enfermedades neoplsicas

pericardio, casi siempre secundarias.

Imagen 54. Masa parenquimatosa pulmonar localizada en el segmento VI del lbulo inferior izquierdo. Metstasis de carcinoide. Ni la bilateralidad ni la multiplicidad de las metstasis pulmonares son suficiente argumento para descartar su tratamiento quirrgico.

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Imgenes 55 y 56. Ndulo pulmonar solitario. Granuloma benigno.

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Imagen 57. Ndulo pulmonar solitario. Adenocarcinoma.

Imagen 58. Ndulo pulmonar solitario con corona maligna. Adenocarcinoma.

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Imagen 59. Consolidacin parenquimatosa con broncograma y un nivel hidroareo en el lbulo inferior derecho. Absceso pulmonar.

Imagen 60. Lesin cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna tuberculosa.

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Imagen 61. Imagen de menisco con bajo ndice de atenuacin que corresponde a un derrame pleural libre. Adyacente, en el parnquima pulmonar, se observa un rea de atelectasia por compresin que acompaa a los derrames pleurales.

Imagen 62. Por detrs de la trquea y desplazando ampliamente la trquea, el esfago y la aorta descendente se encuentra una gran masa del mediastino posterior.

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Imagen 63. Imagen de menisco originada por un derrame pleural. Se encuentra una masa pulmonar pequea, perifrica. En la parte anterior hay un rea hiperlcida sin flujo vascular pulmonar y con una lnea pleural claramente visible que corresponde a un neumotrax. Derrame pleural maligno originado en un adenocarcinoma broncognico. Neumotrax iatrognico.

Imagen 64. Mltiples reas hiperlcidas con escaso flujo vascular pulmonar. Enfisema bulloso.

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Imgenes 65 y 66. Masa parenquimatosa pulmonar de gran tamao. Carcinoma broncognico.

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Imagen 67. Bulla del vrtice izquierdo. La ausencia de una lnea pleural claramente visible permite su diagnstico diferencial con el neumotrax.

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