Conseil gnral de l'environnement et du dveloppement durable

Le 11 dcembre 2009

Bureau d'Enqutes sur les Accidents de Transport Terrestre

Affaire nBEATT-2007-017

Rapport d'enqute technique sur la collision du 26 novembre 2007 entre un TER et un poids lourd au passage niveau n11 Saint-Mdard-sur-Ille (35)

Bordereau documentaire
Organisme (s) commanditaire (s) : Ministre de l'Ecologie, de l'Energie, du Dveloppement durable et de la Mer, en charge des Technologies vertes et des Ngociations sur le climat ; MEEDDM Organisme (s) auteur (s) : Bureau d'Enqutes sur les Accidents de Transport Terrestre ; BEA-TT Titre du document : Rapport d'enqute technique sur la collision du 26 novembre 2007 entre un TER et un poids lourd, au passage niveau n11 Saint-Mdard-sur-Ille (35) NISRN : EQ-BEATT--09-13-FR Proposition de mots-cls : passage niveau, travaux, signalisation temporaire, alternat.

Avertissement
L'enqute technique faisant l'objet du prsent rapport est ralise dans le cadre du titre III de la loi n2002-3 du 3 janvier 2002 modifie, et du dcret n2004-85 du 26 janvier 2004 modifi, relatifs notamment aux enqutes techniques aprs accident ou incident de transport terrestre. Cette enqute a pour seul objet de prvenir de futurs accidents, en dterminant les circonstances et les causes de l'vnement analys, et en tablissant les recommandations de scurit utiles. Elle ne vise pas dterminer des responsabilits. En consquence, lutilisation de ce rapport dautres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.

Sommaire Glossaire...................................................................................................... 7 Rsum........................................................................................................ 9 1- Constats immdiats et engagement de l'enqute............................... 11

1.1- Circonstances de l'accident.............................................................................. 11 1.2- Secours et bilan................................................................................................ 11 1.3- Engagement et organisation de l'enqute.........................................................11

2- lments de contexte............................................................................13
2.1- Ligne ferroviaire Rennes-Saint-Malo.............................................................. 13 2.2- Route dpartementale n106............................................................................13 2.3- Passage niveau n11......................................................................................13
2.3.1- Caractristiques ..............................................................................................................13 2.3.2- Trafic et accidentalit......................................................................................................14

2.4- Chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille.................................................. 14 2.5- Accidents sur les passages niveau.................................................................15

3- Compte rendu des investigations........................................................ 17

3.1- Rsums des tmoignages................................................................................17
3.1.1- Tmoignage du conducteur du T.E.R............................................................................. 17 3.1.2- Tmoignage du conducteur de l'ensemble routier.......................................................... 17 3.1.3- Tmoignage du conducteur du tracteur agricole venant en sens inverse........................ 18 3.1.4- Tmoignages des autres conducteurs et des personnes travaillant sur le chantier..........18

3.2- TER et ensemble routier accidents.................................................................18

3.2.1- TER.................................................................................................................................18 3.2.2- Ensemble routier ............................................................................................................ 19

3.3- Conducteur et entreprise de l'ensemble routier................................................19

3.3.1- Conducteur .....................................................................................................................19 3.3.2- Entreprise........................................................................................................................ 19

3.4- Organisation du chantier de la gare et gestion de l'alternat routier encadrant le PN n11................................................................................................................... 20

3.4.1- Installation de l'alternat routier ...................................................................................... 20 3.4.2- Fonctionnement de l'alternat routier............................................................................... 21 3.4.3- Gestion de l'alternat routier au moment de l'accident..................................................... 22 3.4.4- Mesures prises aprs l'accident....................................................................................... 22

3.5- Analyse des enregistrements ...........................................................................23

3.5.1- Analyse de la bande graphique d'enregistrement du TER.............................................. 23 3.5.2- Analyse du Systme d'Aide la Maintenance (SIAM) du passage niveau.................. 23 3.5.3- Analyse du chronotachygraphe lectronique de l'ensemble routier................................ 24 3.5.4- Mise en relation des donnes fournies par le SIAM et le chronotachygraphe du poids lourd.......................................................................................................................................... 26 5

3.5.5- Positionnement du tracteur agricole dans les vnements enregistrs............................30

4- Droulement reconstitu de l'accident et des secours....................... 31

4.1- tat des lieux avant l'accident..........................................................................31 4.2- Vhicules arrts aux feux de l'alternat........................................................... 31 4.3- Dmarrage du feu d'alternat et entre sur le passage niveau........................ 31 4.4- Accrochage de la demi-barrire....................................................................... 32 4.5- Collision...........................................................................................................33 4.6- Secours et bilan................................................................................................ 33

5- Analyse des causes et orientations prventives..................................35

5.1- Conduite de l'ensemble routier........................................................................ 35
5.1.1- Analyse........................................................................................................................... 35 5.1.2- Orientation pour la prvention........................................................................................35

5.2- Gomtrie du passage niveau et difficults de franchissement par les vhicules lourds.......................................................................................................36
5.2.1- Analyse........................................................................................................................... 36 5.2.2- Orientation pour la prvention........................................................................................37

5.3- Organisation du chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille jouxtant le passage niveau...................................................................................................... 37

5.3.1- Analyse........................................................................................................................... 37 5.3.2- Orientation pour la prvention........................................................................................37

5.4- Alternat de chantier par feux tricolores encadrant le passage niveau...........38

5.4.1- Analyse........................................................................................................................... 38 5.4.2- Orientation pour la prvention........................................................................................39

5.5- Mcanismes lsionnels des passagers du train................................................ 39

5.5.1- Analyse........................................................................................................................... 39 5.5.2- Orientation pour la prvention........................................................................................39

6- Conclusions et recommandations....................................................... 41
6.1- Causes de l'accident......................................................................................... 41 6.2- Recommandations............................................................................................41

ANNEXES................................................................................................. 43
Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute.............................................................45 Annexe 2 : Plans de situation.................................................................................. 46 Annexe 3 : Relev du lieu de l'accident.................................................................. 47 Annexe 4 : Photographies....................................................................................... 48 Annexe 5 : Rgles respecter sur les passages niveau ( Journe nationale de la scurit sur les passages niveau )....................................................................... 53 Annexe 6 : Rgles de scurit sur les passages niveau (dpliant DSCR)............ 54

Glossaire

PN : Passage Niveau Stra :Service d'Etudes sur les Transports, les Routes et leurs Amnagements T.E.R : Train Express Rgional APAVE : Association des Propritaires d'Appareils Vapeur et lectriques PIS : Plan d'Intervention et de Scurit Coordinateur SPS : coordinateur en matire de Scurit et de Protection de la Sant

Rsum
Le lundi 26 novembre 2007 vers 17h00, un ensemble routier charg de gravier circulant sur la route dpartementale (RD) n106 a t percut par un Train Express Rgional (TER) assurant la liaison Rennes/Saint-Malo, au passage niveau (PN) n11, Saint-Mdard-sur-Ille (dpartement d'Ille-et-Vilaine). Le bilan de l'accident est de 40 blesss dont 22 ont t hospitaliss, tous passagers du train. La cause directe et immdiate de l'accident est le ralentissement puis l'immobilisation sur le PN de l'ensemble routier intercept par la demi-barrire de sens oppos. Cinq autres facteurs causaux ont jou ou pu jouer un rle dans cet accident :

la raction inapproprie du conducteur qui a tent de relever la demi-barrire qui le bloquait, alors que l'imminence de l'arrive du train imposait de la casser et de dgager les voies ferres ; la gomtrie difficile du PN qui contraignait les vhicules lourds, nombreux sur cette route, circuler au milieu de la chausse et rendait leur croisement difficile ; la mise en place d'un alternat routier chevauchant le PN qui pouvait induire un certain nombre de risques (franchissement des demi-barrires contresens, confusion de la signalisation) ; la prsentation simultane au PN de deux vhicules circulant en sens contraire, alors que chaque conducteur pouvait se croire en sens unique dans l'alternat ; l'absence de dtection du risque prsent par cet alternat, du fait notamment de l'absence de consultation de l'expert Passage Niveau rgional par les responsables du chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille.

Les blessures des passagers du train rsultent de leur projection contre les amnagements intrieurs et notamment contre les siges. L'analyse des facteurs de l'accident conduit mettre trois recommandations relatives l'amnagement et l'exploitation d'un PN, au traitement par l'exploitant ferroviaire des risques prsents par des travaux raliss proximit de l'un de ces ouvrages, ainsi qu'aux rgles techniques d'implantation des alternats routiers. En outre, ce rapport est l'occasion d'inviter les pouvoirs publics poursuivre la sensibilisation des usagers au franchissement des passages niveau, largir, au-del des seuls matres d'oeuvre routiers, la diffusion des documents du Service d'Etudes sur les Transports, les Routes et leurs Amnagements (Stra) sur les travaux proximit des PN et encourager les rflexions europennes en cours sur la limitation de l'agressivit des siges de train en cas de choc.

1- Constats immdiats et engagement de l'enqute

1.1- Circonstances de l'accident
Le lundi 26 novembre 2007 vers 17h00, sur le passage niveau (PN) n11 Saint-Mdardsur-Ille (dpartement d'Ille-et-Vilaine), un poids lourd charg de gravier circulant sur la route dpartementale (RD) n106 est percut par un Train Express Rgional (TER) assurant la liaison Rennes Saint-Malo.

1.2- Secours et bilan

La prfecture dclenche le Plan rouge et la Socit Nationale des Chemins de fer Franais (SNCF) le Plan d'Intervention et de Scurit (PIS). Le bilan de l'accident est de 40 blesss, tous passagers du train, dont 22 sont vacus vers les hpitaux de la rgion. La circulation ferroviaire est interrompue jusqu'aux environs de 22 heures.

1.3- Engagement et organisation de l'enqute

Compte tenu des circonstances de cet accident, le directeur du bureau d'enqutes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert une enqute technique le 28 novembre 2007 (annexe 1). Les enquteurs techniques du BEA-TT ont examin le site de l'accident et ont rencontr des responsables de la SNCF et de l'enqute judiciaire. La prsence, lors de l'accident, d'un alternat routier encadrant le PN a conduit les enquteurs rencontrer ultrieurement les reprsentants des organismes impliqus dans le chantier l'origine de cet alternat (matre d'oeuvre, entreprise, coordonnateur des travaux, mairie). Les enquteurs ont eu communication de l'ensemble des pices et documents ncessaires l'enqute, et notamment de l'enqute de flagrance.

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2- lments de contexte
2.1- Ligne ferroviaire Rennes-Saint-Malo
La ligne ferroviaire Rennes - Saint-Malo comporte deux voies et est lectrifie. Elle est parcourue journellement par environ 75 trains. Le 26 novembre 2007, jour de l'accident la circulation ferroviaire est de 79 trains (55 TER, 5 TGV, 5 trains de frets, 14 trains de services). Dans la zone de l'accident la vitesse de la ligne pour les trains de voyageurs est de 140 km/h. Le PN n11 est situ au point kilomtrique (PK) 398+00. Pour un train arrivant de Rennes, la visibilit du PN est rduite par la courbe gauche dont le rayon est de 758 mtres.

2.2- Route dpartementale n106

La RD n106 dcrit un arc de cercle une vingtaine de kilomtres au nord de l'agglomration de Rennes (voir plan en annexe 2). Elle relie trois axes routiers importants, d'ouest en est, la RD n137 vers Saint-Malo, la RD n175 vers le Mont-Saint-Michel et l'A 84 vers Caen. La ville de Saint-Mdard-sur-Ille, est situe entre les deux premiers axes, 14 km de la RD n137 et 4 km de la RD n175. Le trafic moyen journalier sur la RD n106, mesur sur un point de comptage situ 6 km l'ouest de Saint-Mdard-sur-Ille, est d'environ 1700 vhicules/jour, dont 300 poids lourds (comptages de juillet 2007).

2.3- Passage niveau n11

2.3.1- Caractristiques Le PN n11 est situ en sortie du bourg de Saint-Mdard-sur-Ille, aprs le canal d'Ille-etRance, en direction de la commune de Guipel. La voie ferre est traverse en oblique par la RD n106 (voir annexe 3). Le PN est situ en agglomration et, de ce fait, la vitesse maximale autorise est limite 50 km/h. C'est un passage automatis de type SAL2 (quip de deux demi-barrires d'entre, une dans chaque sens de circulation). Ce type de PN permet un vhicule engag sur le PN de le quitter facilement en situation d'urgence, mme si celles-ci se sont refermes, puisqu'il ne rencontre pas de demi-barrire en sortie. Une fois descendues, les demi-barrires peuvent tre souleves mais pas maintenues en position haute la main car elles retombent par gravit. Ces barrires peuvent tre casses par un vhicule : elles sont conues pour cela. Le PN prsente une gomtrie difficile (largeur de 6 mtres, route en monte dans le sens de circulation du poids lourd accident, virages avant et aprs le passage, constructions de part et d'autre limitant la visibilit, dos d'ne induit par le dvers de la voie ferre) qui oblige les conducteurs de vhicules lourds l'emprunter allure trs rduite et se dporter vers le milieu de la chausse (voir annexe 4 Photos 5 9).

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Comme tous les PN de type SAL2, le PN n11 est quip de quatre feux rouges clignotants de type R24, deux dans chaque sens de circulation, de part et d'autre de la chausse. Il est signal dans chaque sens par un panneau de type A7 ( passage niveau muni de barrires) et pr-signal par trois balises de type J10.

Fig. 1 : Feu rouge clignotant R24 imposant l'arrt

Fig. 2 : Panneau A7 signalant un passage niveau muni de barrires

Fig 3 : Balises J10 pr-signalant un passage niveau Les deux dernires visites de contrle des installations (24 octobre 2006 et 4 juin 2007), ainsi que la vrification effectue quelques jours aprs l'accident n'ont pas relev d'anomalies. 2.3.2- Trafic et accidentalit Le moment du PN est estim par la SNCF 115 200 (1530 vhicules/jour x 75 trains/jour). Le PN n'est pas class comme proccupant. En pratique, les enquteurs ont constat sur le PN un trafic de poids lourds plus important (de l'ordre de 700 800 par jour) que celui du comptage routier du 2-2, compos pour l'essentiel de vhicules chargs de gravier, en provenance ou destination d'une carrire situe au lieu-dit Dancel, un kilomtre environ au nord de Saint-Mdard-sur-Ille. Un seul accident est dplorer ces dernires annes ; le 10 juillet 2006, un piton qui traversait le PN ferm a t heurt par un train.

2.4- Chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille

Un chantier de rfection de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille (quais et abords de la gare) tait en cours le jour de l'accident aux abords du PN et de la RD n106. La matrise d'ouvrage et la matrise d'oeuvre de ces travaux taient assures par la SNCF, la premire par la direction rgionale de Rennes (dlgataire de Rseau Ferr de France), et la seconde par un tablissement en dpendant, l'EVEN (tablissement quipement et Entretien) de Rennes et plus particulirement par l'Agence Btiment et nergie.

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Les travaux taient raliss par la socit Eurovia. La coordination en matire de Scurit, de Protection et de Sant des personnels du chantier tait assure par l'APAVE (Association des Propritaires d'Appareils Vapeur et lectriques). Les travaux avaient dbut en septembre 2007 et devaient s'achever en janvier 2008. Ce chantier ncessitait la prsence d'un agent de l'Unit Oprationnelle (UO) de l'EVEN de Rennes pour prvenir les personnels travaillant proximit des voies ferres de l'arrive des trains. Le jour de l'accident, un alternat routier chevauchant le PN avait t mis en place sur la RD n106, pour protger les personnels posant des bordures de trottoir l'extrmit du quai longeant la route dpartementale, ct Saint-Mdard-sur-Ille.

2.5- Accidents sur les passages niveau

En 2008, sur les 16 554 PN pour automobiles recenss, ont t dnombres 115 collisions qui ont caus le dcs de 38 personnes (sources : RFF et SNCF). Ces deux derniers chiffres ont t presque diviss par deux ces vingt dernires annes alors que la circulation routire doublait dans la mme priode. Les accidents sur PN sont rares, en terme d'accidentalit routire, mais graves. De plus, dans certaines circonstances (autocars, poids lourds, transports de matires dangereuses), ils sont susceptibles d'entraner des consquences trs graves. Enfin, ils crent un risque d'accidents collectifs pour le conducteur et les passagers du train.

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3- Compte rendu des investigations

3.1- Rsums des tmoignages
Les rsums prsents ci-dessous sont tablis par les enquteurs techniques sur la base des dclarations des agents dont ils ont eu connaissance. Ils retiennent les lments exposs qui paraissent utiles pour clairer l'action des acteurs et leur perception du droulement des vnements. Il peut donc y avoir divergence entre les diffrentes dclarations ou avec des constats prsents par ailleurs. Lorsque ces divergences appellent une prise de position des enquteurs, celle-ci est formule dans le chapitre 4 (Droulement reconstitu de l'accident et des secours). 3.1.1- Tmoignage du conducteur du T.E.R Le conducteur circule sur cette ligne depuis 17 ans. Le TER a quitt la gare de Rennes 16h45. Aucun arrt n'tait prvu la gare de SaintMdard-sur-Ille qui jouxte le PN n11. En sortant de la courbe gauche qui prcde le PN, le conducteur a vu successivement sur sa droite la demi-barrire ct Saint-Mdard-sur-Ille ferme, puis sur sa gauche la semi-remorque en travers de la voie n1. Il a dclench immdiatement l'arrt d'urgence du train, est sorti de sa cabine, a prvenu la contrleuse et les passagers prsents de l'imminence du choc, et s'est jet terre. Le train a percut la semi-remorque et s'est immobilis 350 mtres plus loin. Le conducteur en est descendu, a protg le train, puis a demand, par un tlphone d'alarme, la coupure de courant et la protection des trains. 3.1.2- Tmoignage du conducteur de l'ensemble routier Le conducteur de l'ensemble routier exerce une activit dans les transports routiers depuis plus de trente ans. Depuis dix ans, il est employ par une entreprise spcialise dans les livraisons rgionales de matriaux, pour le compte de l'exploitant d'une carrire de Saint-Mdard-sur-Ille. Sa journe de travail est d'environ 9 heures, alternant la conduite, les dchargements et les repos. Il connat bien ce PN pour le franchir avec son ensemble routier une dizaine de fois par jour. Le jour de l'accident il tait dj pass une fois et avait constat la prsence de l'alternat routier et des feux de signalisation temporaire. Au terme de sa journe de travail commence 6h45, le conducteur effectuait sa dernire livraison de gravier de la journe. Montant la cte depuis Saint-Mdard-sur-Ille, il a ralenti l'approche du PN et a marqu l'arrt au feu d'alternat temporaire au rouge qu'il situe une cinquantaine de mtres du PN. Lorsque ce feu est pass au jaune clignotant, il a dmarr, a parcouru la distance entre ce feu et le PN puis s'est engag sur ce dernier. Il n'a pas peru les signaux d'annonce du train (feux rouges clignotants et signal sonore).

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Gn par la prsence d'un tracteur agricole venant en sens inverse, puis surpris par l'abaissement de la demi-barrire de sens oppos qui s'est intercale entre la cabine et la semiremorque, le conducteur est descendu de la cabine et a tent de relever la demi-barrire. La demi-barrire tant redescendue, il est remont dans sa cabine et a enclench une vitesse, pour tenter de sortir en force. A ce moment, le train est arriv pleine vitesse et a percut la semi-remorque. 3.1.3- Tmoignage du conducteur du tracteur agricole venant en sens inverse Un tracteur agricole qui venait en sens inverse tait arrt de l'autre ct du PN, au feu d'alternat temporaire au rouge. Lorsque ce feu est pass au jaune clignotant, le tracteur s'est avanc. Constatant qu'un poids lourd arrivait en face et s'engageait sur le PN, le tracteur s'est arrt, puis a recul pour lui laisser le passage. Face aux difficults rencontres par le conducteur de l'ensemble routier pour relever la demibarrire, le conducteur du tracteur agricole est descendu de son vhicule pour l'aider, mais l'arrive soudaine du train l'en a empch. 3.1.4- Tmoignages des autres conducteurs et des personnes travaillant sur le chantier Les conducteurs des autres vhicules prsents, habitus des lieux, ont not le dport de l'ensemble routier vers sa gauche lors du franchissement du PN, ce qui est le cas, confirment-ils, de la plupart des vhicules de ce gabarit, en raison de la configuration du PN. Ils ont not galement la faible vitesse de l'ensemble routier : ce vhicule a dmarr lentement du feu d'alternat pass au jaune clignotant et s'est engag vitesse trs rduite sur le PN. Les personnes travaillant sur le chantier de rfection des quais de la gare au moment de l'accident attestent du bon fonctionnement des alertes sonores et visuelles d'annonce d'arrive du train.

3.2- TER et ensemble routier accidents

3.2.1- TER Caractristiques Le Train Express Rgional n854353 est compos de trois voitures pousses par la locomotive lectrique BB 25 655. Le poste de conduite est situ en tte de la premire voiture. Lors de l'accident, le train transporte 171 personnes : 169 passagers, le conducteur et le contrleur. Il assure la liaison Rennes - Saint-Malo (dpart de Rennes 16h45 et arrive Saint-Malo prvue 17h42).

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Dgts constats Les principaux dgts du train se situent au niveau du poste de conduite qui a percut de plein fouet la semi-remorque. A l'intrieur des voitures, et particulirement dans celle de tte, de nombreux caches non sont tombs ou se sont dsolidariss de leur support. Dans la troisime voiture un sige-double de 1re classe est dsolidaris du plancher. 3.2.2- Ensemble routier Caractristiques et entretien L'ensemble routier impliqu dans cet accident est compos d'un tracteur et d'une semiremorque charge de gravier. Le tracteur de marque Renault a t mis pour la premire fois en circulation le 27 septembre 2006. Son poids vide (PV) est de 6,7 tonnes et son poids total roulant autoris (PTRA) de 40,05 tonnes. La remorque de marque Benalu a t mise pour la premire fois en circulation le 3 janvier 1994. Son PV est de 4,4 tonnes et son poids total autoris en charge (PTAC) de 33 tonnes. Les contrles techniques de l'ensemble routier taient valides : celui du tracteur jusqu'au 21 septembre 2008 et celui de la semi-remorque jusqu'au 4 janvier 2008. Dgts constats Aprs l'accident le tracteur routier est trs endommag et la semi-remorque dtruite.

3.3- Conducteur et entreprise de l'ensemble routier

3.3.1- Conducteur Le conducteur de l'ensemble routier est g de 52 ans. Il a obtenu son permis de conduire, catgorie poids lourds, lors de son service militaire. Conducteur de poids lourds quasiment sans interruption depuis, il a notamment fait du transport national pendant une vingtaine d'anne. A la date de l'accident, il travaille depuis 10 ans dans la mme entreprise. L'analyse des temps de conduite montre que le jour de l'accident entre 6h42 et 12h03, le chauffeur a totalis 4h42 de conduite continue alors que la dure maximale autorise est de 4h30, ce qui traduit un lger dpassement. 3.3.2- Entreprise Le conducteur de l'ensemble routier tait employ par un transporteur local, l'entreprise Chevillon. De taille limite, elle possde deux camions et emploie deux chauffeurs, y compris le camion et le chauffeur impliqus dans l'accident.

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Le conducteur et l'ensemble routier impliqus dans l'accident taient depuis 6 ans mis la disposition exclusive de la socit Sogetra qui exploite deux carrires dont celle de Saint-Mdardsur-Ille. L'entreprise Chevillon n'est pas connue des services de la direction rgionale du travail et des transports pour un comportement infractionniste.

3.4- Organisation du chantier de la gare et gestion de l'alternat routier encadrant le PN n11

3.4.1- Installation de l'alternat routier Pour information, un alternat routier est une signalisation temporaire qui a pour objet, sur une route double sens de circulation dont la largeur rduite temporairement ne permet plus le croisement des vhicules dans des conditions acceptables, de faire passer alternativement chacun de ces sens. La ncessit de l'installation d'un alternat routier, pour assurer la scurit des personnes travaillant le long de la RD n106, avait t identifie le 11 juillet 2007, 4 mois avant l'accident, lors d'une runion d'inspection commune organise par l'APAVE, coordonnateur SPS, en prsence de reprsentants de l'entreprise Eurovia, du matre d'oeuvre (SNCF - EVEN de Rennes - Agence Btiment et nergie) et de l'exploitant ferroviaire (SNCF - EVEN de Rennes Unit Oprationnelle Voie). Pour information, les runions d'inspection commune s'inscrivent dans le cadre de la procdure de prvention des risques de scurit et de sant du personnel du chantier, ns de la coactivit instantane ou successive d'entreprises sur le chantier (c.f. : articles L.4531-1 et suivants, et R. 4532-1 et suivants du code du travail, dont la rdaction a t prcise depuis l'accident). Elles sont organises avec les entreprises, pralablement aux travaux, par le coordonnateur SPS. Ces runions ont notamment pour objet de prciser les consignes observer ou transmettre pour prvenir ces risques. La consigne de mise en place d'un alternat routier figurait dans la rubrique 5 OBSERVATION du compte-rendu de la runion d'inspection commune du 11 juillet 2007 et tait rdige comme suit : Mise en place de feux de signalisation avant le passage niveau en accord avec la SNCF , sans qu'il soit prcis si cet accord tait solliciter ou tait considr comme acquis. La mise en oeuvre de cette consigne relevait de la comptence de l'entreprise Eurovia, sous le contrle en dernier ressort du matre d'oeuvre, le coordonnateur veillant son application correcte, au sens du droit du travail (article R.4532-13), c'est--dire de la protection des personnes du chantier. L'accord de la SNCF n'a pas t formellement sollicit par l'entreprise. Toutefois, les termes du compte rendu rdig par le coordonnateur et la prsence cette runion d'agents de la SNCF peuvent expliquer cette absence de sollicitation. Quoi qu'il en soit, cette consigne tait de nature modifier les conditions de la circulation routire sur le PN et donc ses conditions d'exploitation, et pouvait alerter les reprsentants de la SNCF, les amener valuer les risques induits par cette consigne et les conduire prendre les mesures adquates, le cas chant avec l'assistance de l'expert PN de la direction rgionale de Rennes. La direction rgionale de la SNCF comprend un expert PN qui est spcialis dans 20

l'amlioration de la scurit et le suivi des PN et auquel peuvent recourir les services locaux en cas d'interrogation sur les consquence de travaux ou d'un amnagement sur la scurit d'un PN. Dbut novembre 2007, lorsque l'avancement des travaux l'a rendu ncessaire, l'entreprise Eurovia a sollicit l'autorisation d'installation de cet alternat auprs du maire de la commune de Saint-Mdard-sur-Ille. Cette autorisation a t dlivre dans les jours suivants par arrt municipal du 16 novembre 2007 sur prsentation du compte-rendu de la runion commune de scurit. L'alternat matrialis par des feux tricolores temporaires a t install par le personnel de l'entreprise Eurovia, dans les jours suivants, partir des informations et recommandations du guide technique SIGNALISATION TEMPORAIRE - Les alternats du Stra, sans intervention ou raction du matre d'oeuvre et du service d'exploitation ferroviaire. Ce guide de rfrence pour les praticiens de terrain n'aborde pas la problmatique particulire de la proximit des passages niveau. 3.4.2- Fonctionnement de l'alternat routier L'alternat routier encadre le PN. La voie de circulation venant de Saint-Mdard-sur-Ille, sens de circulation de l'ensemble routier accident (voir annexe 3 : Relev du lieu de l'accident) est neutralise au moyen de cnes de chantier. Les flux de circulation sont rgls chaque extrmit de l'alternat par un feu tricolore de type KR11. L'implantation des feux n'a pas t releve prcisment aprs l'accident. Les tmoignages indiquent que celui ct Guipel se trouvait une dizaine de mtres du PN et celui ct SaintMdard-sur-Ille une distance comprise entre 30 et 50 mtres. Le feux tricolore de type KR11, se caractrise par le remplacement du vert fixe du feu tricolore traditionnel, par un jaune clignotant destin inciter les conducteurs la prudence. La succession des phases pour chaque feu est : jaune clignotant / jaune fixe / rouge Fig 4 : Feu tricolore KR11 d'alternat fixe. Lorsqu'un feu se met au rouge, l'autre ne passe au jaune clignotant qu'aprs un certain routier dlai permettant la sortie des vhicules engags sur la voie unique entre les deux feux ; cette phase est appele rouge barrage. Cet alternat a fonctionn sans problme particulier jusque dans les instants prcdant l'accident.

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3.4.3- Gestion de l'alternat routier au moment de l'accident Avec la fin de la journe de chantier, l'alternat routier tait en cours de neutralisation conformment aux recommandations du guide du Stra :

Les cnes dlimitant la voie neutralise venaient d'tre ramens le long des bordures de trottoir qui venaient d'tre poses afin de protger leur scellement (voir annexe 4 Photos 6 et 7). La chausse, relativement troite sur le PN, voyait sa largeur encore lgrement rduite, ce qui pouvait faire croire aux usagers qu'ils se trouvaient encore sur une voie sens unique. Selon l'entreprise, les feux d'alternat allaient tre mis en veille (les deux feux en jaune clignotant) mais fonctionnaient encore suivant les cycles de circulation alterne sur la voie unique de circulation.

Or, le tracteur et l'ensemble routier se sont prsents simultanment l'entre du PN, alors qu'un alternat est rgl prcisment pour viter ce type de conflit. Il ressort des tmoignages que le tracteur agricole et l'ensemble routier s'taient arrts aux feux des deux cts de l'alternat et avaient redmarr lorsque ces feux taient passs au jaune clignotant. Compte tenu de la distance plus importante que l'ensemble routier devait parcourir entre le feu d'alternat et l'entre du PN, il est vraisemblable que l'ensemble routier ait dmarr le premier. Le feu d'alternat du tracteur, ct Guipel, est pass au jaune clignotant avant que l'ensemble routier n'ait termin son franchissement. Ce phnomne parat difficilement explicable en dehors d'une mise en veille de l'alternat. Dans un tel cas, la mise en veille est dclenche par l'oprateur, au moyen d'un boitier de tlcommande, et a pour effet de faire passer les deux feux en jaune clignotant. Il est toutefois possible que le temps de rouge barrage ait t rgl un peu trop court par rapport au dmarrage d'un poids lourd un peu lent, ou qu'un dysfonctionnement matriel soit intervenu. 3.4.4- Mesures prises aprs l'accident Le lendemain de l'accident, les feux de signalisation temporaire ont t remplacs par un gardiennage manuel. Un coordonnateur prvenait les deux oprateurs, un de chaque ct du PN, ds le dclenchement des alertes sonores et visuelles d'annonce d'arrive du train. Ces oprateurs prsentaient alors des disques rouges d'arrt aux usagers de la route des deux sens de circulation.

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3.5- Analyse des enregistrements

3.5.1- Analyse de la bande graphique d'enregistrement du TER L'analyse de la bande graphique d'enregistrement du TER fait ressortir les lments suivants :

Par rapport son dernier arrt en gare, le train circule l'heure. La vitesse du train l'approche du PN est de 115 km/h. Juste avant l'accident, le freinage d'urgence est dclench. La vitesse du train lors de l'impact est de 108-109 km/h. L'heure de l'impact est 17h02. Le train s'arrte au PK 398+350, soit 350 mtres aprs le PN n11. 3.5.2- Analyse du Systme d'Aide la Maintenance (SIAM) du passage niveau

L'analyse du Systme d'Aide la Maintenance (SIAM) permet notamment de retrouver les horaires de dclenchement des signaux d'alerte d'arrive du train, de fermeture effective des demibarrires et de drangements ventuels de leur fonctionnement. La chronologie est la suivante :

17:00:54 : Annonce de l'arrive du train, les feux rouges clignotants et la sonnerie se dclenchent 17:01:11 : Fin de descente des demi-barrires. 17:01:12 : Soulvement de la demi-barrire ct Guipel. 17:01:23 : Retombe de la demi-barrire ct Guipel. 17:01:25 : Arrive du train sur le PN (choc) et soulvement de la demi-barrire ct Guipel suite au choc.

Le dlai s'coulant entre l'annonce du train et son arrive effective sur le PN est de 31 secondes et conforme aux dispositions de l'arrt du 18 mars 1991 qui prvoit un minimum de 20 secondes. Il apparat qu'un vhicule lourd s'engageant sur le PN au moment de l'annonce de l'arrive d'un train doit pouvoir traverser ce passage niveau en moins de 10 secondes environ pour ne pas tre intercept par la barrire de l'autre sens de circulation lors de sa descente (tant donn que ce poids lourd est contraint par la gomtrie du PN dborder de sa moiti de chausse).

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3.5.3- Analyse du chronotachygraphe lectronique de l'ensemble routier La figure 5 ci-dessous montre un agrandissement de la fin de l'enregistrement du chronotachygraphe de l'ensemble routier (source : dossier judiciaire), correspondant au franchissement du passage niveau.
Vitesse

Redmarrage du feu d'alternat

Arrt sur le PN

Redmarrage

Immobilisation
20 km/h

0 24 34 48
Temps

Fig 5 : Agrandissement de l'enregistrement du chronotachygraphe au franchissement du passage niveau

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vnements reprables Sur cet enregistrement, on peut reprer certains vnements avec une plus ou moins grande certitude :

17:02:00, le poids lourd redmarre aprs un arrt d'environ 5 secondes. Il ne peut s'agir que du redmarrage au feu de l'alternat. de 17:02:00 17:02:24, le poids lourd monte en vitesse, puis dclre jusqu' l'arrt. de 17:02:24 17:02:34, on observe un premier arrt du poids lourd. de 17:02:34 17:02:48, le poids lourd redmarre puis, aprs une lgre prise de vitesse, ralentit jusqu' l'arrt final.

L'tude de cet enregistrement ne permet pas de situer directement l'instant du choc. Deux hypothses seront analyses dans la suite de ce chapitre. Analyse des vitesses Le chronotachygraphe fournit l'enregistrement de la vitesse du vhicule en km/h, par pas de 1 seconde ; toutefois, cette donne est difficilement exploitable pour les basses vitesses et sur de courtes priodes. En effet, les exigences constructives et fonctionnelles applicables aux chrono-tachygraphes lectroniques pour la mesure de la vitesse et de la distance parcourue (Rglement (CE) n1360/2002 de la commission du 13 juin 2002 Annexe 1B point III-2 ), prcisent que la tolrance maximale en service de la mesure de vitesse est de 6 km/h et qu'un vhicule n'est not comme en mouvement qu'aprs au moins 5 secondes de mouvement effectif. Or, le poids lourd a progress constamment une vitesse infrieure 20 km/h, ce qui rend la tolrance indique ci-dessus proportionnellement trs importante. Ainsi, l'application de cette tolrance au calcul de la distance parcourue par le poids lourd entre 17:02:00 et 17:02:48, conduit une fourchette allant de 57 140 m. Ceci correspond une fourchette de distance entre le feu d'alternat ct Saint-Mdard-surIlle et la demi-barrire d'entre du PN, allant de 52 125 m. ; ces chiffres sont rapprocher des indications donnes par l'entreprise (30 m) et le chauffeur du poids lourd (50 m). Hypothses concernant la tentative de soulvement de la barrire et le choc Lorsque le conducteur du poids lourd a tent de soulever la barrire qui tait tombe entre sa cabine et sa remorque, le vhicule tait arrt sur le passage niveau. Cet vnement peut donc se situer pendant le premier arrt du poids lourd entre 17:02:24 et 17:02:34, ou aprs son arrt dfinitif 17:02:48. Les tmoignages indiquent que le conducteur du poids lourd, aprs avoir tent de soulever la demi-barrire, est retourn son volant et a tent d'avancer juste avant le choc.

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Ceci conduit deux hypothses :

Hypothse 1 : la tentative de soulvement de la demi-barrire a eu lieu un peu avant 17:02:34, puis le conducteur est remont dans sa cabine, a avanc lgrement, et le choc est survenu peu aprs (vers 17:02:38). Les roues du poids lourd ont ensuite continu tourner entranant le chronotachygraphe pendant une dizaine de secondes ; Hypothse 2 : la tentative de soulvement de la demi-barrire a eu lieu vers 17:02:50, puis le conducteur est remont dans sa cabine et n'a pas eu le temps d'avancer avant le choc du TER. Le chronotachygraphe, drgl par le choc, n'a plus rien enregistr partir de ce moment. Dans cette hypothse, l'arrt de l'ensemble routier entre 17:02:24 et 17:02:34 s'est produit l'entre du PN et tait destin laisser au tracteur agricole le temps de dgager la sortie. Les lments recueillis ne permettent pas de trancher entre l'une ou l'autre de ces hypothses. 3.5.4- Mise en relation des donnes fournies par le SIAM et le chronotachygraphe du poids lourd

Si l'on admet que le conducteur du poids lourd a pris 2 secondes, partir de l'arrt de son vhicule, pour descendre de sa cabine et soulever la demi-barrire, ce soulvement se situe :

dans l'hypothse 1, vers 17:02:26 sur le chronotachygraphe du poids lourd, ce qui correspond 17:01:12 sur l'enregistrement du SIAM. Le dcalage des enregistrements est donc de 1mn 14 s. dans l'hypothse 2, vers 17:02:50, ce qui correspond 17:01:12 sur l'enregistrement du SIAM. Le dcalage des enregistrements est donc de 1 mn 38 s.

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On aboutit donc aux chronologies suivantes, en ramenant les vnements lis au poids lourd dans l'chelle de temps du SIAM :

Hypothse 1
Evnement Dmarrage du poids lourd au feu d'alternat Annonce du train (feux rouges clignotants + sonnerie) Dbut de la descente des demi-barrires Arrt du poids lourd sous la demi-barrire ct Guipel Fin de descente des demi-barrires Soulvement de la demibarrire ct Guipel Redmarrage du poids lourd Retombe de la demibarrire Arrive du train et choc Arrt des roues du poids lourd Horaire 17:00:46

Hypothse 2
Evnement Dmarrrage du poids lourd au feu d'alternat Arrt du poids lourd l'entre du PN Annonce du train (Feux rouges clignotants + sonnerie) Redmarrage du poids lourd Dbut de la descente des demi-barrires Arrt du poids lourd sous la demi-barrire ct Guipel Fin de la descente des demi-barrires Soulvement de la demibarrire ct Guipel Retombe de la demibarrire Arrrive du train et choc Horaire 17:00:22

17:00:54

17:00:46

17:01:02

17:00:54

17:01:10

17:00:56

17:01:11

17:01:02

17:01:12

17:01:10

17:01:20

17:01:11

17:01:23

17:01:12

17:01:25

17:01:23

17:01:34

17:01:25

A fin d'illustration, ces deux chronologies ont t reconstitues partir des donnes de l'enregistrement du chronotachygraphe du poids lourd, recales dans l'horaire du SIAM :

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Dpart du PL du feu d'alternat Annonce du train Arrt du PL sous la demi-barrire cot Guipel

Fin de la descente des demi-barrires

20 km/h

Redmarrage du PL Arrive du train et choc

Arrt des roues du PL

17:00:46

17:00:54

17:01:10 17:01:11

17:01:20

17:01:00

17:01:25

17:00:00

Progression du PL vnements ferroviaires

Fig 6 : Donnes de l'enregistrement du chronotachygraphe du poids lourd, recales dans l'horaire du SIAM - Hypothse 1

17:00:30

17:01:30

17:01:34

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Dpart du PL du feu d'alternat Arrt du PL l'entre du PN Annonce du train Redmarrage du PL

Arrt du PL sous la demi-barrire cot Guipel

20 km/h

Fin de la descente des demi-barrires

Arrive du train et choc

17:00:22

17:00:46

17:00:54 17:00:56

17:01:10 17:01:11

16:59:30

17:00:00

17:00:30

Progression du PL vnements ferroviaires

Fig 7 : Donnes de l'enregistrement du chronotachygraphe du poids lourd, recales dans l'horaire du SIAM - Hypothse 2 Les chronologies ainsi tablies montrent que ces deux hypothses sont possibles ; or, elles prsentent un cart notable quant l'horaire du dmarrage du poids lourd au feu de l'alternat. Si l'on ajoute cet lment l'incertitude sur la position du feu d'alternat et l'imprcision sur la vitesse du poids lourd qui n'tait pas rgulire, le BEA-TT considre que les lments dont il dispose ne lui permettent pas de se prononcer sur l'tat du feu du passage niveau au moment o le conducteur est pass sa hauteur.

17:01:00

17:01:25

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3.5.5- Positionnement du tracteur agricole dans les vnements enregistrs Un tracteur agricole s'est prsent l'entre oppose du PN, presqu'en mme temps que le poids lourd. Selon les dclarations du conducteur de ce tracteur, il commenait s'engager lorsqu'il a vu le poids lourd faire de mme ; il a alors dcid de reculer pour le laisser passer. Il s'avre donc probable que le conducteur du tracteur agricole n'avait pas, lui non plus, peru l'allumage des feux ; ceci situerait son arrive leur hauteur tout juste avant l'arrive du train (17:00:54 en horaire SIAM). L'arrive du poids lourd en sens oppos tant quasiment simultane celle du tracteur agricole, elle a donc d se produire galement un moment trs proche de l'annonce du train.

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4- Droulement reconstitu de l'accident et des secours

4.1- tat des lieux avant l'accident
Le PN et ses accs routiers prsentent une gomtrie difficile qui contraint les vhicules de gros gabarit circuler et franchir le PN vitesse rduite et en se dportant vers le milieu de la chausse, ce second point leur interdisant tout croisement sur le PN. Le PN est chevauch par un alternat routier de chantier qui neutralise la voie de circulation dans le sens Saint-Mdard-sur-Ille / Guipel, au moyen de cnes de chantier, afin de protger les ouvriers travaillant sur l'accotement en bordure de l'ancienne gare de Saint-Mdard-sur-Ille. Le feu tricolore ct Guipel est plac environ une dizaine de mtres de la demi-barrire. La localisation du feu tricolore ct Saint-Mdard-sur-Ille n'a pu tre dtermine avec prcision, les estimations allant de 30 80 mtres de la demi-barrire. La succession des feux est jaune clignotant / jaune fixe / rouge fixe ; le cycle comprend une phase de rouge fixe dans les deux sens de circulation ( rouge barrage ), afin de permettre aux vhicules engags de librer la voie unique. Le rglage du cycle des feux au moment de l'accident n'est pas connu. Cet alternat a fonctionn sans problme particulier jusque dans les instants prcdant l'accident. Vers 17h00, avec la fin du chantier, les cnes neutralisant la voie de circulation sont positionns le long de la bordure de trottoir qui vient d'tre pose, afin d'loigner les usagers routiers de la tranche de scellement d'une trentaine de centimtres de large.

4.2- Vhicules arrts aux feux de l'alternat

Deux vhicules sont arrts aux feux d'alternat :

ct Saint-Mdard-sur-Ille : l'ensemble routier impliqu dans le prsent accident qui effectue sa dernire livraison de gravier et passe pour la deuxime fois de la journe par cet alternat ; ct Guipel : un tracteur conduit par un agriculteur qui connat les lieux et qui est, lui aussi, dj pass par cet alternat au cours de la journe.

4.3- Dmarrage du feu d'alternat et entre sur le passage niveau

Peu aprs 17h00 le feu d'alternat ct Saint-Mdard-sur-Ille passe du rouge fixe au jaune clignotant et l'ensemble routier dmarre peu aprs. Il parcourt vitesse rduite la distance le sparant de l'entre sur le PN. En arrivant au PN, il se dporte vers le milieu de la chausse, afin d'tre bien positionn pour aborder le virage de sortie du PN et peut-tre galement cause de la prsence des cnes de chantier sur le bord de cette chausse qui en rduisent la largeur d'une cinquantaine de centimtres.

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L'ensemble routier s'engage allure rduite sur le PN. Le conducteur ne peroit pas les signaux d'annonce d'arrive du train ; deux hypothses peuvent expliquer cette absence de perception :

les signaux ne se dclenchent qu'aprs que le conducteur passe leur hauteur ; les signaux se dclenchent avant, mais l'attention du conducteur s'est concentre sur la manoeuvre effectuer pour traverser le PN ; il doit notamment bien tudier sa trajectoire pour prendre le virage de sortie et vrifier qu'aucun autre vhicule ne se prsente en sens inverse. En outre, l'environnement de chantier et le feu clignotant jaune de l'alternat que le conducteur a franchi ont pu attnuer sa visibilit du feu du PN, voire crer une confusion.

Dans les deux hypothses, on peut supposer que les vitres du vhicule fermes et la radio allume rduisaient la perception sonore des bruits extrieurs et notamment de la sonnerie du PN ; de plus, il convient de noter que les conducteurs routiers sont peu habitus aux alertes sonores, la signalisation routire tant presque totalement visuelle. Alors qu'il se prsente au PN, le conducteur de l'ensemble routier voit de l'autre ct du PN, en sens inverse, le tracteur agricole qui vient de redmarrer du feu d'alternat de l'autre sens de circulation. La cause de la prsentation simultane des deux vhicules au PN (rglage de l'alternat inadapt, mise en veille ou dysfonctionnement de l'alternat) n'a pu tre dtermine (voir 3-4-3). Comme le croisement de deux vhicules de ce type n'est pas possible sur le PN, l'ensemble routier, ralentit, dans l'attente que le tracteur recule pour lui permettre de passer. Il faut noter que les deux vhicules n'avaient probablement pas anticip ce problme de croisement en regardant de l'autre ct du PN, ds leur redmarrage du feu de l'alternat ; en effet, rien ne leur permettait de savoir qu'ils se retrouveraient face face. Ils pouvaient chacun se croire encore en sens unique et ne risquant pas de croiser un autre usager routier.

4.4- Accrochage de la demi-barrire

Le conducteur du tracteur agricole qui voit l'ensemble routier progresser dans sa direction, arrte son tracteur et recule. Pendant cette manoeuvre l'ensemble routier avance allure rduite, dans l'attente de la libration du passage, (il n'est pas impossible que l'ensemble routier ait mme marqu alors un premier arrt), et s'engage sur le PN. Entre temps les demi-barrires ont commenc s'abaisser. Comme l'ensemble routier circule au milieu de la chausse, son conducteur est surpris par la descente de la demi-barrire de l'autre sens de circulation. Il prend alors conscience de l'arrive prochaine du train, mais ne ralise pas que cette arrive peut intervenir une dizaine de secondes aprs l'abaissement des demi-barrires. Il ne peut alors quitter suffisamment vite le PN et empcher que cette demi-barrire ne s'abaisse entre la cabine et la semi-remorque ; il arrte alors son vhicule afin de ne pas la casser. Les demi-barrires sont abaisses. La sonnerie du PN s'interrompt. Les feux rouges du PN continuent clignoter. Le conducteur du poids lourd descend de son vhicule, tente, en vain, de relever la barrire, remonte dans son vhicule et enclenche une vitesse pour tenter de dgager le PN, le tout en une dizaine de secondes. Le conducteur du tracteur agricole, tmoin de la scne, entreprend, sans succs, de relever la demi-barrire. 32

4.5- Collision
Le Train Express Rgional (TER) n854453 en provenance de Rennes et destination de Saint-Malo sort de la courbe prcdant le PN la vitesse de 115 km/h. A la vue de la semi-remorque en travers de sa voie de circulation (voie 1), le conducteur du TER dclenche le freinage d'urgence. Il quitte la cabine de conduite, avertit les passagers de la premire voiture de l'imminence du choc et se jette au sol. Le TER percute la semi-remorque la vitesse de 108 km/h. L'heure du choc est comprise, selon les enregistrements, entre 17h 01mn 25s (SIAM du PN) et 17h 03mn 03s (chronotachygraphe du poids lourd). Sous le choc, la semi-remorque est dsolidarise de son tracteur et projete hors des voies. Le gravier qu'elle transporte est dispers aux alentours. Le tracteur routier est projet vers l'avant et percute une automobile en stationnement. Le train s'immobilise 350 mtres aprs le PN. Il engage le gabarit de l'autre voie.

4.6- Secours et bilan

Secours Les secours sont alerts partir de 17h08 par les tmoins, et la SNCF par le conducteur du train. Le conducteur du train prend les mesures de premire urgence pour la protection d'obstacle (pose d'une barre court-circuit sur l'autre voie, allumage d'une torche flamme rouge, couverture d'obstacle par un drapeau rouge et des ptards sur les rails) et, au moyen du tlphone d'alarme situ au PK 398+900, demande la coupure d'urgence du courant. Le conducteur du train et la contrleuse assurent une premire prise en charge des passagers. La prfecture d'Ille-et-Vilaine dclenche le plan rouge et mobilise tous les moyens de secours du dpartement qui commencent arriver sur les lieux dans les minutes qui suivent. La direction rgionale de la SNCF dclenche le PIS et active une cellule de crise. La circulation ferroviaire est interrompue. Elle sera rtablie vers 22 heures. Bilan Le bilan dfinitif de l'accident est de 40 personnes blesses, toutes passagres du train dont 22 ont t vacues vers les hpitaux de la rgion. La plupart des blesss prsentent des traumatismes faciaux et abdominaux provoqus par leur projection contre les dossiers des siges, les tablettes abaisses ou les personnes assises en vis-vis.

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5- Analyse des causes et orientations prventives

Les investigations ralises amnent rechercher les facteurs causaux et recommandations prventives utiles dans les cinq domaines suivants :

la conduite de l'ensemble routier ; la gomtrie du passage niveau rendant son franchissement difficile par les vhicules lourds ; l'organisation du chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille, jouxtant le passage niveau ; l'installation et le fonctionnement de l'alternat de chantier par feux tricolores encadrant le passage niveau ; les mcanismes lsionnels des passagers du train.

5.1- Conduite de l'ensemble routier

5.1.1- Analyse Franchissement du feu du passage niveau L'ensemble routier s'est engag petite vitesse sur le PN, sensiblement au mme moment que le dclenchement des signaux d'annonce d'arrive du train. Dans le cas o ces signaux auraient t actifs au moment du franchissement, l'absence de leur perception par le conducteur a pu tre lie une lisibilit rduite du feu rouge clignotant du PN, induite par la proximit et le message contradictoire du feu d'alternat qui venait de lui ouvrir la route, ainsi qu' l'attention porte aux manoeuvres ncessaires pour traverser le PN. Immobilisation de l'ensemble routier sur le PN Sur le PN, le conducteur a immobilis son vhicule pour tenter de relever la demi-barrire qui s'tait intercale entre la cabine et la semi-remorque, puis a essay de dgager la voie ferre. Cette collision aurait pu trs probablement tre vite si le conducteur avait immdiatement dcid de continuer sa route et de casser la demi-barrire qui est conue pour cela. Ceci suggre que les rgles et conseils fondamentaux de franchissement des PN ne sont pas encore intgrs par tous les conducteurs, mme lorsqu'il s'agit de professionnels expriments. 5.1.2- Orientation pour la prvention Les rgles lmentaires de scurit pour le franchissement d'un PN sont largement enseignes et diffuses, et notamment celles qui auraient permis d'viter cette collision : ne pas s'immobiliser sur un PN et, si les barrires se ferment, se dgager en cassant les barrires qui sont conues pour cela . Cependant un tel comportement de transgression et crateur de dommages, n'est pas naturel. La formation professionnelle des conducteurs de transports routiers de marchandises et de voyageurs a intgr, postrieurement cet accident, une sensibilisation au franchissement des PN (arrt du 3 janvier 2008, publi au Journal Officiel du 29 janvier 2008, thme 3 : Sant, scurit routire et scurit environnementale). L'examen thorique gnral du permis de conduire doit intgrer des questions sur les PN. 35

Des actions de prvention vers tous les usagers de la route sont rgulirement menes par les pouvoirs publics, ainsi par exemple en 2008 :

Le 24 juin 2008, une Journe nationale de la scurit routire aux passages niveau (reconduite en 2009) a t organise sur une slection de 14 passages niveau par Rseau Ferr de France, avec l'appui du secrtariat d'tat aux transports (DSCR et DGITM), en collaboration avec les prfectures, les forces de l'ordre, les collectivits locales concernes, la SNCF et la Prvention routire (voir un extrait du dossier de presse en annexe 5). Le 29 juillet 2008, un communiqu du secrtaire d'tat aux Transports et de la dlgue interministrielle la scurit routire, sur la scurit des passages niveau a rappel ces rgles (voir le dpliant grand public en annexe 6). Le BEA-TT ne peut qu'inviter les pouvoirs publics poursuivre de telles actions.

5.2- Gomtrie du passage niveau et difficults de franchissement par les vhicules lourds
5.2.1- Analyse La gomtrie difficile de ce PN (troitesse de la chausse, virage de faible rayon prcdant le PN ct Guipel, dos d'ne sur le platelage) contraint les vhicules lourds se dporter au milieu de la route et y circuler vitesse rduite. En cas de difficult ralentissant encore leur progression sur le PN, ces vhicules peuvent se retrouver gns, voire bloqus, par l'abaissement de la demi-barrire de l'autre sens de circulation. Cette gomtrie ne permet pas le bon fonctionnement d'un PN de type SAL2 qui doit permettre tous les vhicules engags de sortir du PN, sans rencontrer de barrire qu'il faudrait le cas chant briser, sachant que cet ultime recours n'est pas un comportement naturel pour les usagers. En outre, la proximit d'une carrire gnre sur ce PN un trafic important de poids lourds qui ont des difficults s'y croiser. L'accrochage et l'immobilisation de deux vhicules lourds au milieu du PN au moment du dclenchement des signaux d'annonce d'arrive d'un train, pourrait provoquer un accident grave, particulirement si l'un des vhicules impliqus est un autocar. Les signaux d'annonce des trains se dclenchent 29 secondes avant l'arrive du train dcomposes en 6 secondes jusqu'au dbut de l'abaissement des barrires, puis 11 secondes jusqu' la fin de l'abaissement des barrires, et enfin 12 secondes jusqu'au passage du train. Cela laisse environ 10 secondes un vhicule lourds qui s'engage au moment du dclenchement de ces signaux, pour dgager compltement le PN et donc viter d'tre intercept par l'abaissement des deux demibarrires. Or, un vhicule long de type ensemble routier ou autocar va, la fois, se dporter au milieu de la chausse afin d'aborder le virage de sortie du PN et mettre une dure importante pour traverser en entier ; s'il a franchi le feu rouge d'entre la limite , le risque qu'il se fasse intercepter par la demi-barrire de sens oppos n'est donc pas ngligeable.

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5.2.2- Orientation pour la prvention L'analyse prcdente montre l'urgence qui s'attache tudier et mettre en oeuvre les mesures d'amnagement et d'exploitation aptes scuriser le franchissement de ce PN par les vhicules lourds. Ceci amne le BEA-TT formuler la recommandation suivante : Recommandation R1 (Dpartement d'Ille-et-Vilaine et Rseau Ferr de France) : tudier et mettre en oeuvre des mesures aptes faciliter le franchissement des poids lourds et leur croisement sur ce passage niveau (amnagements ou mesures d'exploitation, routiers ou ferroviaires)

5.3- Organisation du chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille jouxtant le passage niveau

5.3.1- Analyse Dans le cadre de la scurit du chantier de rfection des quais et abords de la gare de SaintMdard-sur-Ille, est apparue la ncessit de protger les ouvriers posant des bordures de trottoirs le long de la RD n106. Lors d'une runion d'inspection commune de scurit organise par le coordonnateur SPS et associant le matre d'oeuvre, l'entreprise et l'exploitant ferroviaire, la consigne a t donne de mettre en place un alternat routier cheval sur le PN sans que personne ne prenne conscience des risques que cela pouvait induire sur la scurit du PN. La pose de cet alternat avait une incidence sur le fonctionnement du PN, en modifiant les conditions de la circulation routire. La dtection de ce risque et la consultation pralable des services ou personnes aptes prciser les mesures de scurit ncessaires tait donc indispensable. Or l'expert PN de la direction rgionale n'a pas t saisi. 5.3.2- Orientation pour la prvention Il apparat que les risques induits par des travaux excuts proximit d'un PN, pour les circulations qui l'empruntent, ne sont pas toujours facile dtecter. D'autre part, la dfinition des mesures prendre en vue de maintenir des conditions de scurit acceptables, demande l'intervention d'un spcialiste. En cas de travaux ou d'amnagements dont elle a la matrise dans l'emprise d'un PN ou proximit, la SNCF est la mieux mme de dtecter les risques et de faire prendre les mesures de scurit appropries, tant pour les circulations ferroviaires que routires. Pour la dfinition de ces mesures, les services locaux peuvent faire appel au service spcialis dans la gestion des PN qui se situe gnralement au niveau de la direction rgionale. Il est souhaitable que cette consultation soit plus gnralement pratique. Ceci amne le BEA-TT formuler la recommandation suivante : Recommandation R2 (SNCF) : Intgrer, dans les textes rgissant la matrise d'oeuvre SNCF, la consultation de l'expert Passage Niveau rgional pour tous les chantiers susceptibles d'affecter la scurit d'un passage niveau.

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5.4- Alternat de chantier par feux tricolores encadrant le passage niveau

5.4.1- Analyse Cet alternat encadrant un PN a fonctionn sans incident jusque dans les instants prcdant l'accident. En pralable, il convient de noter qu'un tel alternat, l'intrieur duquel les deux sens de circulation peuvent emprunter la mme demi chausse, est a priori incompatible avec un PN de type SAL2, deux demi-barrires. En effet, dans un sens de circulation, il fait pntrer des vhicules sur le PN sans qu'ils rencontrent de demi-barrire d'entre, puis, en cas de difficults sur le PN, les met face la demibarrire de l'autre sens de circulation qui gne alors leur sortie et peut conduire leur immobilisation sur le PN. En outre, la proximit des feux de signalisation, PN et alternat, est susceptible de crer une confusion chez les conducteurs, compte tenu de leur similitude chromatique (jaune clignotant et rouge clignotant). Mais pour cet accident, ce qui est en cause est plus prcisment le fonctionnement de cet alternat. Les deux vhicules arrts au feu rouge ont t librs de telle sorte qu'ils se sont prsents peu prs simultanment leurs entres respectives du PN. La cause qui a conduit cette situation n'a pu tre dtermine (voir 3-4-3). C'est le cas de figure le plus dfavorable qui pouvait se prsenter car un des deux vhicules doit alors reculer pour laisser passer l'autre ce qui peut provoquer une hsitation, une perte de temps et crer un risque pour celui qui se trouve dans l'emprise du PN. En l'absence d'alternat, les conducteurs habitus des lieux pouvaient anticiper ce conflit de franchissement en regardant au-del du PN si un vhicule se prsentait en sens inverse afin de s'arrter trs en amont pour le laisser sortir ; dans le cas prsent, ils pouvaient toujours se croire en sens unique et sans risque de croiser un autre vhicule, ce qui a pu diminuer leur attention. Ce conflit de franchissement s'est produit malencontreusement au moment du dclenchement des signaux d'annonce imminente d'un train, ce qui a mis le conducteur du poids lourd dans une situation d'urgence o il a pris la dcision inapproprie de tenter de soulever la demibarrire. Cet accident illustre le danger prsent par l'installation d'un alternat cheval sur un passage niveau.

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5.4.2- Orientation pour la prvention La question de la compatibilit entre un PN et un alternat routier temporaire peut tre aborde dans deux documents techniques labors par le Stra :

La note d'information sur les travaux routiers proximit passages niveau, diffuse en octobre 2009, postrieurement l'accident. Cette note proscrit les alternats par feux encadrant les PN, compte tenu de la multiplicit des problmes poss par ce chevauchement. Elle insiste galement sur la ncessit d'une consultation du service d'exploitation des PN par tout matre d'oeuvre effectuant des travaux proximit d'un PN.

Toutefois, comme son nom l'indique, cette note vise essentiellement les matres d'oeuvre travaux routiers, ce qui n'tait pas le cas des travaux en cause dans le prsent rapport. Il serait opportun que la diffusion de cette note soit tendue tous les matres d'oeuvre , routiers ou non, susceptibles de raliser comme en l'espce des travaux qui, bien que non routiers, sont susceptibles de modifier le rgime d'exploitation d'un passage niveau.

Le guide technique Signalisation temporaire Les alternats qui pourrait utilement aborder le cas de la proximit des passages niveau. Il conviendrait notamment d'y inclure l'interdiction de disposer un alternat par feux cheval sur un PN et d'y attirer l'attention sur la ncessit de consulter l'exploitant ferroviaire lorsqu'un alternat est susceptible de modifier les conditions d'exploitation d'un PN. Ceci amne le BEA-TT formuler la recommandation suivante :

Recommandation R3 (Dlgation de la Scurit et de la Circulation Routires et Service d'Etudes sur les Transports, les Routes et leurs Amnagements) : Complter le guide sur la signalisation temporaire - les alternats lors de sa prochaine mise jour, par des dispositions spcifiques aux passages niveau, notamment, en appelant consulter l'exploitant ferroviaire lorsque le rgime d'exploitation d'un PN est susceptible d'tre modifi.

5.5- Mcanismes lsionnels des passagers du train

5.5.1- Analyse Les 40 personnes blesses, dont 20 ont t vacues, sont toutes passagres du train, ce qui est peu frquent dans ce type de collision. Ces personnes prsentent des traumatismes faciaux et abdominaux provoqus par leur projection contre les dossiers des siges, et les tablettes lorsqu'elles taient abaisses . 5.5.2- Orientation pour la prvention Une rflexion est en cours au niveau europen (programme de recherche safeinterior ), pour tablir des spcifications visant rendre les siges moins agressifs pour les voyageurs en cas de choc. Le BEA-TT ne peut qu'encourager une telle dmarche.

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6- Conclusions et recommandations
6.1- Causes de l'accident
Le lundi 26 novembre 2007 vers 17h00, un ensemble routier charg de gravier circulant sur la route dpartementale (RD) n106 a t percut par un Train Express Rgional (TER) assurant la liaison Rennes/Saint-Malo, au passage niveau (PN) n11, Saint-Mdard-sur-Ille (dpartement d'Ille-et-Vilaine). Le bilan de l'accident est de 40 blesss dont 22 ont t hospitaliss, tous passagers du train. La cause directe et immdiate de l'accident est le ralentissement puis l'immobilisation sur le PN de l'ensemble routier intercept par la demi-barrire de sens oppos. Cinq autres facteurs causaux ont jou ou pu jouer un rle dans cet accident :

la raction inapproprie du conducteur qui a tent de relever la demi-barrire qui le bloquait, alors que l'imminence de l'arrive du train imposait de la casser et de dgager les voies ferres ; la gomtrie difficile du PN qui contraignait les vhicules lourds, nombreux sur cette route, circuler au milieu de la chausse et rendait leur croisement difficile ; la mise en place d'un alternat routier chevauchant le PN qui pouvait induire un certain nombre de risques (franchissement des demi-barrires contresens, confusion de la signalisation) ; la prsentation simultane au PN de deux vhicules circulant en sens contraire, alors que chaque conducteur pouvait se croire en sens unique dans l'alternat ; l'absence de dtection du risque prsent par cet alternat, du fait notamment de l'absence de consultation de l'expert Passage Niveau rgional par les responsables du chantier de la gare de Saint-Mdard-sur-Ille.

Les blessures des passagers du train rsultent de leur projection contre les amnagements intrieurs et notamment contre les siges.

6.2- Recommandations
L'analyse des facteurs de l'accident conduit mettre trois recommandations : Recommandation R1 (Dpartement d'Ille-et-Vilaine et Rseau Ferr de France) : tudier et mettre en oeuvre des mesures aptes faciliter le franchissement des poids lourds et leur croisement sur ce passage niveau (amnagements ou mesures d'exploitation, routiers ou ferroviaires). Recommandation R2 (SNCF) : Intgrer, dans les textes rgissant la matrise d'oeuvre SNCF, la consultation de l'expert Passage Niveau rgional pour tous les chantiers susceptibles d'affecter la scurit d'un passage niveau.

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Recommandation R3 (Dlgation de la Scurit et de la Circulation Routires et Service d'Etudes sur les Transports, les Routes et leurs Amnagements) : Complter le guide sur la signalisation temporaire - les alternats lors de sa prochaine mise jour, par des dispositions spcifiques aux passages niveau, notamment, en appelant consulter l'exploitant ferroviaire lorsque le rgime d'exploitation d'un PN est susceptible d'tre modifi. En outre, ce rapport est l'occasion d'inviter les pouvoirs publics poursuivre la sensibilisation des usagers au franchissement des passages niveau, largir, au-del des seuls matres d'oeuvre routiers, la diffusion des documents du Service d'Etudes sur les Transports, les Routes et leurs Amnagements (Stra) sur les travaux proximit des PN et encourager les rflexions europennes en cours sur la limitation de l'agressivit des siges de train en cas de choc.

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ANNEXES

Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute Annexe 2 : Plans de situation Annexe 3 : Relev du lieu de l'accident Annexe 4 : Photographies Annexe 5 : Rgles respecter sur les passages niveau (Journe nationale de la scurit sur les passages niveau) Annexe 6 : Rgles de scurit sur les passages niveau (dpliant DSCR)

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Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute

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Annexe 2 : Plans de situation

Saint Malo Le Mont Saint Michel

Lieu de l'accident

Caen Voie ferre Rennes-Saint Malo

Sa

int

-C alo

Choc

Gu

l ipe
6 10

PL
Saint-Mdard-sur-Ille

PN n11
T.E.R
n Re

RD

Std'A Aubin ubi gn

s ne

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Annexe 3 : Relev du lieu de l'accident

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Annexe 4 : Photographies

Photo 1 : La semi-remorque juste aprs l'accident

Photo 2 : Le T.E.R. accident

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Photo 3 : Les dos de sige, recouverts de plastique dur, et tablettes du train contre lesquels des passagers se sont blesss.

Photo 4 : Accs au passage niveau en venant de Saint-Mdard-sur-Ille. La vitesse est limite 50 km/h.

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Photo 5 : Le passage niveau en venant de Saint-Mdard-sur-Ille. Le feu tricolore de chantier tait implant le long du trottoir droit

Photo 6 : Le passage niveau le lendemain de l'accident en venant de Saint-Mdard-sur-Ille. Le camion se dporte au milieu de la chausse.

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Photo 7 : Les travaux l'origine de l'alternat temporaire.

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Photo 8 : Le passage niveau en venant de Guipel. Le camion se dporte au milieu de la chausse.

Photo 9 : Le passage niveau en venant de Guipel. Les camions ne peuvent se croiser. Celui de droite s'est rang sur l'accotement .

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Annexe 5 : Rgles respecter sur les passages niveau ( Journe nationale de la scurit sur les passages niveau )

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Annexe 6 : Rgles de scurit sur les passages niveau (dpliant DSCR)

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Prsent pour lavenir

BEA-TT - Bureau denqutes sur les Accidents de transport terrestre Tour Voltaire - 92 055 LA DEFENSE CEDEX Tl. + 33 (0) 1 40 81 21 83 - Fax. + 33 (0) 1 40 81 21 50 cgpc.beatt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr

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