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ARTICULACION TEMPOROMAXILAR
1.- Generalidades 2.- Clasificacin. 3.- Superficies Articulares a) Superficie Maxilar b) Superficie Temporal 4.- Componentes fibrocartilaginosos: a) De revestimiento b) Menisco Interauricular 5.- Sinovial 6.- Medios de Unin a) Ligamento capsular b) Ligamentos de refuerzo: Ligamento lateral externo Ligamento lateral interno Ligamento posterior. c) Ligamentos Accesorios: Ligamento pterigomaxilar Ligamento esfenomaxilar Ligamento estilomaxilar 7.- Musculatura: a) De activacin: Masticadores Suprahiodeos b) Asociada 8.- Relaciones 9.- Inervacin e Irrigacin 10. Movimientos: a) Movimientos bsicos b) Movimientos accesorios

ARTICULACION TEMPOROMAXILAR.
GENERALIDADES: La mandbula, nico hueso mvil de la cabeza sea, articula con la parte media de la base del crneo por medio de una doble articulacin (derecha e izquierda) que tiene la particularidad de moverse simultneamente y sinrgicamente por activacin del Sistema Neuromuscular. Debido a que la mandbula aloja a las piezas dentarias inferiores, las que a su vez articulan con las superiores, de manera que esta articulacin dentaria entra en total interdependencia con la ATM, por lo tanto, una alteracin en la articulacin dentaria traer como consecuencia una anomala de la ATM y por otro lado, una alteracin de la ATM va a repercutir directamente en la articulacin dentaria. Las alteraciones de la ATM pueden ser causadas por traumatismos o lesiones patolgicas y las alteraciones de la articulacin dentaria pueden producirse por un desgaste precoz o senil, malas posiciones de las piezas dentarias o malas reconstituciones de piezas dentarias daadas. CLASIFICACION. La articulacin temporomaxilar ocupa las parte superior y posterior de la regin maseterina, pertenece al tipo de las diartrosis bicondleoas. SUPERFICIES ARTICULARES. De las dos superficies articulares de la ATM, una pertenece al maxilar inferior y otra al temporal. SUPERFICIE MAXILAR. Est Constituida por el cndilo del maxilar inferior. Eminencia elipsodea de 20 a 22 mm. De longitud y de 7 a 8 mm. De anchura que se

2 dirigen oblicuamente de fuera adentro y de delante atrs. De esta oblicuidad resulta que los ejes mayores de ambos cndilos prolongados hacia dentro se unen por delante del agujero occipital formando un ngulo de 150 a 160. El cndilo es convexo en sentido anteroposterior y en sentido transversal. Est unido a la rama de la mandbula por un cuello estrecho que presenta una depresin para la insercin del msculo pterigodeo externo. La superficie articular del cndilo ocupa su extremo superior, tiene la forma de techo con una vertiente anterior y otra posterior ms corta, separadas por una arista obtusa paralela al eje mayor del cndilo. SUPERFICIE TEMPORAL. Comprende por delante, una eminencia transversal fuertemente convexa de delante atrs, que es la raz transversa del cigoma o cndilo del temporal; por detrs una depresin profunda de forma elipsoidal con eje mayor dirigido en la misma direccin del cndilo maxilar y constituye la cavidad glenodea. La parte posterior de la cavidad glenodea forma la pared anterior del conducto auditivo externo, lo que explica el porqu un golpe en el mentn puede tener consecuencias un enclavamiento del cndilo del maxilar en el conducto auditivo penetrando en l, adems explica el porqu los dolores de odo provocados por inflamaciones profundas son exagerados con la masticacin. La cavidad glenodea es articular slo en su porcin anterior, la cul es excavada y est separada de la porcin posterior no articular por la cisura de Glasser por donde pasa el nervio Cuerda del Tmpano. La cavidad glenodea est separada a su vez de la cavidad craneal solamente por un a delgada laminilla sea lo que explica el porqu las afecciones de la ATM, pueden en ciertos casos complicarse con Osteitis temporal y Abscesos supradurales; adems explica la posibilidad de que una cada sobre el mentn provoque una fractura de esta laminilla sea por medio del cndilo, haciendo incluso, que ste penetre en la cavidad craneal. COMPONENTES FIBROCARTILAGINOSOS. Pueden ser de dos tipos: a) De revestimiento: Tanto en cndilo temporal como el cndilo de la mandbula est revestido de una capa de fibrocartlago avascular y sin inervacin compuesta de tejido fibroso y algunas clulas de tejido cartilaginoso en su interior hacindolo apto para resistir fuerzas de frote y roce a diferencia del revestimiento cartilaginoso compuesto de cartlago hialino que existe en otras articulaciones que slo resisten la presin. En la ATM, normalmente no hay presin. Este fibrocartlago se adelgaza considerablemente en la cavidad glenodea donde slo se encuentra tejido fibroso (Periostio). b) Menisco Interarticular: Est formado por tejido conectivo colgeno denso, el cul en sus reas centrales es avascular y hialino. Tiene forma de un disco alargado en el sentido del eje mayor del cndilo y su funcin es compensar las superficies seas articulares no recprocas. Su cara superior es cncava en la porcin en que se relaciona con el cndilo temporal y convexa en la porcin en que se relaciona con la cavidad glenodea. Su cara inferior es cncava y corresponde al cndilo del maxilar. Su espesor es menor en el centro (1mm.) de manera que algunas veces, aunque que raramente, puede estar perforado, esta zona central es avascular y se nutre por Osmosis, en cambio su borde perifrico es ms grueso (3 a 4 mm en su porcin posterior y 2mm en su porcin anterior) y ricamente irrigado por capilares en forma de asa. El menisco se adhiere al ligamento capsular en todo su contorno, sus extremos internos y externos se doblan hacia abajo y se unen por delgados ases fibrosos a las extremidades correspondientes de cndilo maxilar, de manera que acompaa a este en todos sus movimientos. SINOVIAL. El menisco ha dividido la ATM en dos articulaciones accesorias: una suprameniscal o temporomeniscal y otra inframeniscal o maxilomeniscal; ambas revestidas de membrana sinovial en la porcin correspondiente a la cara interna de la cpsula y lubricada por lquido sinovial. Por lo tanto existen dos sinoviales, una

3 suprameniscal y otra inframeniscal, las cuales pueden ser asiento de lesiones como artritis del maxilar inferior del tipo supurada, reumtica o blenorrgica; tambin puede encontrarse la artritis seca responsable de ciertos crujidos articulares durante la masticacin. MEDIOS DE UNION. a) Cpsula Articular: Es el principal medio de unin de la ATM. Es un cono fibroso muy laxo que contornea la articulacin y cuya base superior se inserta en la vertiente anterior del cndilo temporal por delante y en el labio anterior de la cisura de Glasser por detrs, en el tubrculo cigomtico y raz longitudinal del cigoma por fuera y en la base de la espina del esfenoides por dentro. De esta manera, los elementos que salen por la cisura de Glasser (nervio cuerda del tmpano y una arteriola) son extra articulares. Su circunferencia inferior o vrtice se fija en el contorno de la superficie articular, excepto por detrs en que se desciende hasta el cuello del cndilo. La cpsula se interrumpe a nivel de la cara anterointerna en la que se verifica la fusin de las fibras del msculo pterigodeo externo con el menisco. Histolgicamente la cpsula se compone de dos tipos de fibras: Unas superficiales largas que van desde el temporal a la mandbula y unas profundas y cortas que van desde el temporal al menisco y desde ste a la mandbula. La c ara interna de la cpsula se adhiere el contorno del menisco en su porcin anterior y laterales, mientras en su porcin posterior es menos adherente y se confunde con el tejido laxo retromeniscal ricamente inervado y vascularizado. La notable laxitud de la cpsula permite el libre movimiento del menisco acompaado al cndilo. b) Ligamento de refuerzo de la cpsula. 1.- Ligamento lateral externo: es grueso y triangular y cubre la cara externa de la cpsula. Se inserta por arriba en el tubrculo anterior y en la parte vecina al borde externo de la cavidad glenodea. De all sus fibras convergen hacia abajo y atrs, siendo las anteriores ms largas y oblicuas que las posteriores que son rectas y cortas, terminando todas en la parte posteroexterna del cndilo. 2.- Ligamento lateral interno: Delgado y menos resistente que el externo, va desde la extremidad interna de la cisura de Glasser y espina del esfenoides hasta la cara interna del cuello del cndilo. 3.- Ligamento posterior: Son haces de refuerzo elstico, formado por fibras largas de la porcin posterior de la cpsula y se extienden desde la cisura de Glasser hasta el cuello del cndilo y por fibras cortas ms profundas que van al borde posterior del menisco. Estos manojos profundos limitan el recorrido del cndilo y del menisco en los movimientos de propulsin por lo que se denominan tambin frenomeniscal posterior. c) Ligamentos Accesorios: Denominados tambin extrnsecos o a distancia. 1.- Ligamento Pterigomaxilar: o Aponeurosis Buccinatofaringea, se extiende desde el gancho de la apfisis Pterigoides al labio interno del trgono retromolar. Es una lmina fibrosa donde se mezclan las inserciones del buccinador y del constrictor superior de la faringe. 2.- Ligamento Esfenomaxilar: Es un engrosamiento del borde posterior de la aponeurosis interpterigdea. Se extiende desde la espina del esfenoides a la espina de Spix. Cruza a la arteria y en su terminacin completa el orificio de entrada al conducto dentario inferior. A nivel del canal milohiodeo deja un insterticio por donde pasa el nervio milohiodeo. Este ligamento est formado por fibras colgenas, por lo tanto es rgido, no posee ni flexibilidad ni es extensible.

4 3.- Ligamento Estilomaxilar: Cintilla fibrosa que se extiende desde la apfisis estilodea al ngulo y borde partdeo de la mandbula. Estos ligamentos accesorios se ponen fuertemente tensos en las luxaciones de la ATM por lo que es necesario relajarlos antes de intentar un cierre de la boca del enfermo, por lo tanto, uno de los primeros tiempos de la intervencin ser hacer descender forzadamente la mandbula para lograr su relajacin.

MUSCULATURA. Comprende aquella de ACTIVACION, que es la que se inserta en la mandbula y tiene relacin con los movimientos de ste, y la ASOCIADA, que tiene relacin con la activacin y corresponde a los msculos antigravitarios del cuello y hombros. DE ACTIVACION: Masticadores: Temporal Masetero Pterigodeo interno Pterigodeo externo Digstrico Estilohiodeo Milohiodeo Genihiodeo

Suprahiodeo:

ASOCIADA:

Trapecio ECM

RELACIONES.1.- Cara Externa. A) Piel de la cara ubicada por delante del conducto auditivo externo y debajo del arco cigomtico. B) Tejido celular subcutneo de la regin por donde se deslizan la arteria transversal de la cara a 1 cm, por debajo de la interlnea articular y los ramos temporales del nervio facial a 2 cm, por debajo de esta interlinea. C) Ganglios linfticos preauriculares. D) Nervio Aurculo temporal y vasos temporales superficiales que corren verticalmente algo por detrs de la cara externa. E) Un poco por delante de esta cara externa se relaciona con el msculo masetero, escotadura sigmodea y paquete vsculo nervioso maseterino. 2.- Cara Interna. A) Msculo pterigodeo externo. B) Arteria maxilar interna con sus ramas timpnicas, menngea media, menngea menor. C) Plexo venoso pterigodeo. D) Nervio cuerda del tmpano rama del facial. E) Nervio lingual, dentario inferior y aurcula temporal. Este ltimo cruza oblicuamente al ligamento lateral interno, rodea el cuello del cndilo y alcanza la regin temporal. 3.- Cara Anterior. Se relaciona con dos msculos: Fascculo posteriores del msculo masetero y por dentro de l con el pterigodeo externo, entre ambos con la escotadura sigmodea y vasos y nervios maseterinos.

4.- Cara Posterior. a) Conducto auditivo externo seo y cartilaginoso. b) Prolongacin de la glndula partida que se interpone entre la A:T:M: y el conducto auditivo externo. c) Nervio aurculo Temporal que cruza el borde posterior de la rama a nivel del cuello del cndilo. 5.- Cara Superior. En relacin con la base del crneo y por medio de ella con los rganos cerebrales de los cuales los separan una delgada lmina sea.

IRRIGACION. Las arterias de la A.T.M. tienen distintos origenes. a) b) c) d) e) Ramas de la temporal superficial. B) Ramas de la Timpnica, menngea media y temporal profunda media. Ramos Parotdeos de la auricular posterior. Arteria palatina ascendente de la facial. Arteria Farngea superior.

INERVACION. Tiene dos orgenes el Nervio Maseterino y el Nervio Aurcula Temporal, ramas del Nervio Maxilar Inferior. MOVIMIENTO DE LA ARTICULACION TEMPOROMAXILAR

La articulacin Temporomaxilar puede ejecutar 11 movimientos gracias a la resistencia y contractibilidad de su musculatura. 1.- Descenso Ascenso: 1er. par 2.- Propulsin Retropulsin: 2 par 3.- Lateralidad Centrfuga Lateralidad Centrpeta: 3er par. 4.- Intrusin Extrusin: 4 par. 5.- Retrusin Profusin: 5 par. 6.- Circunduccin: Sera la suma de los movimientos anteriores. Los tres primeros pares de movimientos son bsicos y los otros cuatro movimientos son accesorios. Estn considerados de a pares para poder distinguir claramente el movimiento inicial y el otro de retorno, en este caso el 1er. movimiento del par es el inicial. Ahora veremos que msculos y cmo intervienen en estos movimientos; para ello vamos a suponer que partimos de la RELACION CENTRICA: en el cul ambos maxilares estn en contacto por medio de sus piezas dentarias en la mayor cantidad de puntos posibles y la A.T.M. est en reposo, es decir, la cabeza del cndilo del maxilar inferior hace contacto con el menisco y sta a su vez con la cavidad glenodea del temporal. MOVIMIENTO DE DESCENSO: Se denominan tambin apertura. Se descomponen en dos tiempos: a) Un primer momento en que hay relajacin de los msculos elevadores, interviniendo instantneamente los msculos depresores como son el vientre anterior del digstrico, el milohiodeo y el genihiodeo que bajan la mandbula al tomar como punto fijo el hueso hioides, el cul a su vez es mantenido en posicin por accin de los msculos infrahiodeos. En este

6 primer momento el cndilo de la mandbula no abandona la cavidad gelnoidea del temporal y rota solamente sobre su eje transversal en un movimiento de bisagra trabajando solo la porcin inframeniscal de la A.T.M. b) Segundo tiempo en que se produce la apertura mxima por contraccin simultnea del fascculo superior de ambos msculos pterigodeos externos encargados de transportar la unidad cndilo meniscal hacia delante. En este tiempo el cndilo abandona la fosa articular arrastrando el menisco hacia abajo y adelante hasta chocar con el cndilo temporal, provocando la apertura mxima que siempre va acompaada de propulsin para mantener el espacio retromandibular intacto y evitar la compresin de la arteria cartida externa, la vena yugular externa y el nervio facial que corren por l. En resumen, durante el movimiento de descenso la unidad cndilo meniscal efecta dos movimientos, uno de bisagra en el primer tiempo y otro de deslizamiento en el segundo tiempo. En el momento en que el cndilo abandona la cavidad glenodea, el menisco est horizontal y la parte posterior de la cpsula fuertemente tensa, cuando el movimiento casa al cndilo y menisco recobran su posicin gracias a la elasticidad de la cpsula. Pero si el movimiento de descenso ha sido exagerado, el cndilo desgarra la parte anterior de la cpsula y pasa por delante de la raz transversa del cigoma, estableciendo una luxacin en esta posicin. Para reducir esta luxacin, es necesario que la extremidad articular del maxilar inferior recorre el camino inverso, por lo tanto, primero es llevada hacia abajo para salvar el obstculo del cndilo temporal y luego hacia atrs para que se deslice por la pared anterior de la cavidad glenodea a la posicin normal. MOVIMIENTO DE ASCENSO. Denominado tambin de cierre. Es el regreso del movimiento anterior hasta la relacin cntrica, por lo tanto, tambin se tienen dos tiempos: a) Un primer tiempo que corresponde al movimiento desde la apertura mxima hasta casi el cierre total, en este movimiento intervienen los siguientes msculos: fascculo horizontal y oblicuo del temporal, que llevan al maxilar inferior primero hacia atrs y luego hacia arriba, actuando tambin algunos fascculos del msculo pterigodeo interno y masetero b) Segundo tiempo en que la mandbula es llevada al cierre total, actuando las fibras verticales del temporal al msculo masetero y el pterigodeo interno. El movimiento de los componentes articulares, durante el cierre mandibular, es tambin en deslizamiento y de bisagra, pero en sentido contrario. Al morder alimentos duros, es frecuente que la cabeza condlea del lado de trabajo pierda el contacto de trabajo con la vertiente anterior de la cavidad glenodea, pero guiada por un sistema neuro muscular propio de la articulacin vuelve a ponerse en contacto con el menisco y la superficie temporal. En realidad durante la masticacin se presenta una combinacin de tres movimientos bsicos de los componentes articulares: Movimiento de bisagra, movimiento de deslizamiento con contacto entre los componentes articulares y movimiento en masa del maxilar inferior sin contacto con las partes funcionales. Adems, durante los movimientos de ascenso y descenso de la mandbula, la glndula partida es sometida a un masaje fisiolgico especialmente en su polo inferior facilitando la salida de la saliva durante la masticacin. MOVIMIENTO DE PROPULSION. Es aquel que conduce a la mandbula hacia delante .Como los incisivos inferiores chocan con las caras palatinas de los incisivos

7 superiores, se realiza un pequeo movimiento de descenso a cargo de los msculos suprahioideos. Este movimiento por la contraccin simultnea de los dos msculos pterigodeos externos, mientras que los msculos maseteros y pterigodeos internos mantienen en contacto entre las superficies oclusales. El cndilo mandibular avanza hacia delante enfrentndose con el cndilo temporal. La extensin de movimientos de propulsin alcanza de 1 a 1,5 cms. MOVIMIENTO DE RETROPULSION: Es el movimiento de regreso de la mandbula a oclusin central, est dado por la accin de las fibras horizontales del temporal y al igual que en la propulsin, los maseteros y pterigodeos internos evitan la inoclusin. MOVIMIENTO DE LATERALIDAD CENTRIFUGA. Consiste en el desplazamiento hacia un lado (derecho e izquierdo) de la mandbula, alejndose de la lnea media. El msculo responsable es el pterigodeo externo cuando se contrae unilateralmente, llevando el mentn y la mandbula hacia el lado opuesto del pterigodeo contrado. Por ejemplo: con la contraccin del pterigodeo externo derecho, se obtiene un movimiento de lateralidad izquierda de la mandbula con desplazamiento del mentn y de este hacia el lado izquierdo. En el lado opuesto el pterigodeo contrado (en este caso el lado izquierdo), se contraen activamente las fibras horizontales del temporal y del vientre posterior del digstrico. Ambos cndilos se mueven simultneamente pero en sentido opuesto; suponiendo que el mentn se dirige al lado izquierdo, el cndilo derecho avanza hacia delante, abajo y adentro hasta enfrentar el cndilo temporal accionado por el pterogodeo externo derecho contrado mientras el cndilo izquierdo retrocede hacia fuera hasta llegar a una posicin posterior extrema. Siempre el recorrido del cndilo opuesto al lado del msculo contrado es menor que el homlogo, ya que el eje de la rotacin de la mandbula pasa ms cera de ste (en el caso del ejemplo, el eje de rotacin pasara ms cerca del lado izquierdo). MOVIMIENTO DE LATERALIDAD CENTRIPETA. Es el retorno del movimiento anterior a la posicin inicial de la mandbula. Interviene la relajacin del msculo pterigodeo externo contrado y la contraccin de las fibras horizontales del msculo temporal de su mismo lado. MOVIMIENTOS ACCESORIOS.MOVIMIENTO DE INTRUSION. Partiendo de la relacin cntrica se intensifica el contacto entre ambos maxilares, como intentando introducir ms los diente en el alvolo. Este movimiento se realiza gracias a la contraccin de los msculos elevadores: Masetero, fibras verticales del temporal, Pterigodeo interno,; hay compresin de los tejidos interpuestos entre las superficies seas de la articulacin. MOVIMIENTO DE EXTRUSION. Es el retorno del movimiento anterior,, producido por relajacin de los msculos elevadores y por la elasticidad de los tejidos articulares. MOVIMIENTO DE RETRUSION. Estando los maxilares en oclusin central, la mandbula es llevada hacia atrs por la accin de las fibras horizontales de los msculos temporales con accin dbil de los elevadores para mantener la oclusin. El cndilo se dirige hacia atrs comprimiendo el tejido celular laxo de la zona retroarticular, comprendida entre el cndilo y el conducto auditivo externo. MOVIMIENTO DE PROTUSION. Es el retorno de la relacin cntrica del movimiento anterior por relajacin del msculo temporal contrado y la elasticidad del tejido comprimido. Accesoriamente pueden actuar los pterigodeos externos simultneamente. Hay contacto intermaxilar. MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION. Es la reunin de todos los movimientos y se efecta durante la masticacin ya que en esta ocasin no existen los movimientos aislados

8 ni puros, sino que se ejecutan todos ellos sucesivamente partiendo de oclusin central y llegando a ella. FUNCION MUSCULAR. La coordinacin muscular refleja, es decir, el juego armnico de la contraccin y relajacin de los msculos agonistas y antagonistas, es responsable de la funcin masticatoria en la que la A.T.M., es slo una gua en la ejecucin de los movimientos mandibulares, por lo tanto, una lesin muscular puede hacer caer al msculo afectado en estado de espasmo en el que se mantiene contrado perdiendo su capacidad de relacin voluntaria (elasticidad fisiolgica) alterando as el equilibrio entre msculos agonistas y antagonistas. INFLUENCIAS SOBRE LA FUNCION MUSCULAR. a) Son bien conocidas las influencias emocionales sobre los msculos de la masticacin. La reacciones emocionales superficiales como el temor a los procedimientos dentales aumentan el tono muscular (estado de contraccin) de los elevadores, resultando difcil colocar la mandbula en posicin de apertura adecuada. b) Reflejo de estiramiento. Cuando se estira un msculo haciendo traccin de l, ste se contrae en una respuesta denominada reflejo miottico o de estiramiento. Un ejemplo de este reflejo es la contraccin que se produce en los msculos elevadores, especialmente temporal y masetero al percutir las piezas dentarias inferiores o al forzar la apertura mandibular. c) Reflejo Flexor. Es un mecanismo de defensa frente a estmulos lesivos (que causen lesin). Por ejemplo durante la masticacin, la mandbula se abre en forma refleja al interponerse un objeto duro que ocasiona un estmulo doloroso. d) Efecto de la prdida de los dientes: la actividad muscular y el patrn de masticacin pueden ser tambin alterados radicalmente por la prdida de los dientes, ya que con ello se altera la oclusin central. Esto se recupera con la colocacin de dentaduras bien adaptadas funcionalmente. ETAPAS DE LA MASTICACION. Se de describen tres etapas: a) Incisin del alimento a cargo de los dientes anteriores. b) Desmenuzamiento o disminucin del tamao de las partculas alimenticias a cargo de las piezas posteriores. c) Trituracin de los alimentos tambin a cargo de las piezas posteriores. Generalmente el desmenuzamiento de los alimentos se efecta por la accin de un lado de los maxilares, el que sera el lado activo, quedando el otro como lado de balance; una vez que se ha reducido de tamao la partcula, la trituracin generalmente es bilateral.

NLSM/.