TUMORES DE MAMA

CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA - SISTEMA TNM La Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) crea este sistema para la estadificacin de los tumores, lo disea y aplica por primera vez sobre un cncer de mama en 1959. Por tal razn, la Mastologia es una de las especialidades que mas beneficios obtiene de esta clasificacin, por que se adapta exactamente al cncer de mama. La UICC y la AJCC ( American Joint Committee on Cancer ) hace ya una dcada, unificaron sus clasificaciones, creando un nico sistema TNM. Numerosas Asociaciones Mdicas avalan los contenidos de esta clasificacin, dando al mdico actuante, un respaldo tcnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edicin. Entre ellas, son destacables la inclusin de la Tcnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Consideraciones destacables La estadificacin se debe aplicar en tumores clnicamente libres de maniobras invasivas (puncin, biopsias, etc) que modifican no solo la clnica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. La clasificacin es solo para carcinomas que luego deben ser confirmados histolgicamente. El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificacin como cncer. No debe ser considerado lesin preneoplasica. Las medidas del T pueden ser obtenidas por clnica y mamografa. Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. La dimensin mamogrfica del T es la del ncleo central sin espculas. La dimensin del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasin microscpica del margen pero no se acepta si la invasin es macroscpica En el caso de carcinomas multicentricos simultneos debe considerarse el T solo del mayor ( no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre parntesis, luego del T. Ej: T2(m) En el caso de carcinomas bilaterales simultneos deben clasificarse de forma independiente. La ulceracin del pezn y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel ( T4b ) La invasin de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceracin para ser T4. El carcinoma inflamatorio ( T4d) es de diagnostico clnico. La invasin de los linfticos drmicos solamente no permite su estadificacin como T4d. La clasificacin por grados histolgicos (GH) es solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes . Micrometstasis y clulas tumorales aisladas en los ganglios: Las micrometstasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensin entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo : mi, luego del pN. Ej: pN1mi

Las clulas tumorales aisladas ( ITC : isolated tumours cells ) son clulas tumorales nicas o acmulos escasos de clulas no mayores de 0,2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastsica ( proliferacin o reaccin estromal ). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoqumica (IHQ) o mtodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina -eosina (H-E). La clasificacin los identifica con sufijos diferentes segn el mtodo, a saber: a) hallazgos morfolgicos: por inmunohistoqumica y H-E . Sufijo (i +); b) hallazgos no morfolgicos: por citometria de flujo, reaccin en cadena de la polimerasa ( RT-PCR). Sufijo ( mol + ). La verificacin por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnostico de clulas tumorales. Este diagnstico es solo morfolgico y la morfologa requiere de H El College of American -E. Pathologists indica hacer esta verificacin por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos tcnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas teraputicas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasin en el tumor primario: Es la extensin de las clulas de cncer ms all de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningn foco mayor de 0.1 cm en su dimetro mayor.. Cuando hay mltiples focos de microinvasin, se usa para clasificar la microinvasin solo el tamao del foco mayor. ( No se usa la suma de todos los focos individuales ). La presencia de mltiples focos de microinvasin debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores .Ej: T1 mic Metstasis supraclaviculares: La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razn se incluye a estos ltimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc Metstasis en cadena mamaria interna ( MI) y Axilares (AX) : La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+ . La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigacin de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente , porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX . Recordar Esta clasificacin es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: T1(m): cancer multicntrico T1mic: microinvasin pN1mi: micrometstasis

TNM . 6 Edicin . 2002

Los prrafos en la Clasificacin , en cursiva, son las modificaciones a esta 6 Edicin TNM . CLASIFICACION DEL T Clasificacin clnica : Tx. Imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis ( CDIS )Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal Tis ( CLIS ) Carcinoma lobulillar in situ

Tis ( Paget ) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamao del tumor.

T1. Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor.

T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o menos en su dimetro mayor. Tla Ms de 0. 1 cm pero no ms de 0.5 cm en su dimetro mayor. Tlb > 0.5 a =< l cm T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su dimetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su dimetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensin a pared torcica o piel. La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y serrato anterior. No incluye msculo pectoral. T4a Extensin a pared torcica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o ndulos drmicos satlites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio. Clasificacin patolgica . Las categorias pT, se corresponden con las categorias T. CLASIFICACION DEL N Clasificacin anatmica: 1- Axilares ; Nivel I ( base ) : ganglios hasta el borde externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II ( intermedios ) : ganglios entre los bordes interno y externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III ( vrtice ) : ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor 2- Infraclavicular o subclavicular 3- Mamarios internos :ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternn. 4- Supraclavicular homolateral Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metstasis a distancia ( M1 ) . Clasificacin clnica Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastsicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Mviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales ( fijos entre s o a otras estructuras) N2b : MTTS en ganglios mamarios internos clnicamente evidentes SIN MTTS axilares clnicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clinicamente evidentes. N3c : MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES : ganglios detectados por examen clnico o por imgenes( TAC y ecografa ) excluida la linfografa radioisotpica.

Clasificacin patolgica del N : pN CLASIFICACIN DEL GANGLIO CENTINELA El Comit TNM de la UICC propone en esta 6 Edicin que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificacin patolgica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metstasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metstasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metstasis. pN1. pNlm. Micrometstasis (ninguna mayor 0.2 cm). pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm. pNlb MTTS en ganglios mamarios internos ( microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pn3a: MTTS en 10 mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metstasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metstasis a distancia. M0. Sin metstasis a distancia. M1. Metstasis a distancia Por estadios Estadio T 0 Tis I T1 IIA TO T1 T2 IIB T2 T3 IIIA TO T1 T2 T3 IIIB T4 IIIC T T IV : Cualquier N NO NO N1 NI NO N1 NO N2 N2 N2 N1-2 N0,N1,N2 N3 N M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

CLASIFICACION DEL G Grado histolgico Gx. Grado de diferenciacin indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA I. Tumores epiteliales Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezn. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo qustico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apcrino. - Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y epiteliales A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III. Tumores varios A. Tumores de tejidos blandos.( incluye sarcomas ) B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides

Modelo de informe de Patologa para uso del Departamento de Mastologia del Instituto Roffo.

Universidad de Buenos Aires Instituto de Oncologa ngel H. Roffo Departamento de Patologa Departamento de Mastologa

H. Clnica n:....................... Inclusin n......................... Fecha :........./........./.............

INFORME HISTOPATOLOGICO Apellido y nombres:....................................................................................................... Material estudiado :...................................................................................................... Diagnstico final .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ........................................................................................................ pTNM :.................................. Descripcin : al dorso Informe biopsia por congelacin Dr.:............................................................................. Fecha:........../........../.................. ( ) No realizada Tamao en fresco : Pieza....................Tumor........................... Se informa ...................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Profundo Bordes por congelacin: .Superior Inferior Externo Interno + / - : .................................................................................................. Retoma + / - : ................................................................................................. Bordes no realizados por congelacin ( )

Examen Macroscpico: Dr.:................................................. Fecha:......./......../............ Pieza cm..............Tumor total (cong + difer ) cm ...........Multic.(2 Tum) cm.............. Otros datos ..................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................ ......................................................................................................................................... Examen Microscpico:Dr.:...................................................Fecha:......./......../............. Tipo histolgico :........................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... CARCINOMA INTRADUCTAL : GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( )Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( ) Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Solido ( ) ......................................................................................................................................... GH: 1/ 2/ 3 CARCINOMA INFILTRANTE GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: <10 ( ) ; 11 a 20 ( ) ; > 20 ( )

Embol. Vasculolinf. ( ) Necrosis ( ) Inv. Piel ( ) Inv. Pezon ( ) Calcificaciones ( ) Inv. Perineural ( ) Inv. Msculo ( ) Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ ) Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linftic. drmic ( ) Infil. linfom. periv.drmic ( ) Multicentrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol........................................... MRGENES QUIRRGICOS Distancia mayor : mm............ distancia menor : mm............ No evaluables ( ) Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( ) Mama adyacente:....................................................................................................... GANGLIOS LINFTICOS N +....../ N total........Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor:cm......aspecto..................... Micrometstasis ( < 2 mm ) : ( ).................................................................................... GANGLIO CENTINELA MTTS por congelacin : SI / NO /no concluyente MTTS por diferida : SI / NO

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
SISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I ) EXAMEN CLINICO Se desarrolla segn los pasos clsicos de la semiologa y en forma dirigida para completar la informacin preestablecida en la planilla adjunta, que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologia. a) Interrogatorio: En especial: - Antecedentes familiares: de cncer de mama y ovario, discriminados en 1 grado (hermanas, hijas, madre), de 2 grado ( abuelas, tas), y 3 grado ( otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 aos al enfermarse - Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obsttrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha ltima menstruacin, prtesis mamarias, derrame por pezn, terapia hormonal de reemplazo, dolores seos. - Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento - Enfermedad actual : Se consignar en especial el tiempo de evolucin junto a los signos fsicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. b) Examen fsico: En especial dirigido al examen mamario, axilar y supraclavicular. Posicin del paciente : Comenzar con el paciente sentado, l ego en decbito dorsal y finalmente acostado en 45 u hacia ambos lados. Esta posicin es muy til en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas, que naturalmente caen hacia los costados. Inspeccin: Sentada . Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Observar y detectar : asimetras de volumen , desviacin de los pezones , retracciones espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema , edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola pezn: umbilicacin, exulceraciones, fstulas. Observar si el pezn se lesion primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema) Palpacin: Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas . Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer contacto fsico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo . Continuar con la mama opuesta a la lesin y luego con la mama motivo de consulta. Luego palpar ambas axilas. Posicin acostada en decbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la regin central, a mano llena sin hacer pinzas. Posicin acostada en 45 , mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. La palpacin causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeo tamao, es insuficiente para la deteccin precoz. Por tal razn debe complementarse con exmenes por

imgenes ,an frente a lesiones de claro diagnostico al examen fsico ,para la deteccin de lesiones no palpables asociadas. c) Exmenes complementarios E1 diagnostico presuntivo de cncer de mama se basa fundamentalmente en un trpode diagnostico : examen clnico, mamografa y citologa. Otros estudios : ecografa, centellograma mamario sestamibi, RMM son solo complementarios de los anteriores. a- Mamografa: bilateral, craneocaudal y oblicua mediolateral. Antigedad no mayor a 3 meses Variedad Localizada compresiva : se pide para estudio de imgenes no calcificadas Variedad Magnificada : se pide para estudio de imgenes calcificadas b- Citologa ( BAAF ) : Biopsia aspirativa con aguja fina . Aguja 25 G, en presencia del citologo. Estos mtodos se amplan mas adelante El diagnostico definitivo de cncer es histolgico y se realiza por diversos procedimientos que se indican segn l as siguientes condiciones : a) Tumores con contacto cutaneo : Biopsia con punch Biopsia con pinza sacabocados b) Tumores agudos clnicos Biopsia quirurgica tridimensional : incluye piel, celular y glndula en continuidad c) Tumores sin contacto cutaneo: Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm , accionada con pistola portaagujas. d) Otros tumores : Biopsia a cielo abierto diferida o por congelacin segn el grado de sospecha de malignidad ( ver Biopsia intraoperatoria ) e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5 Biopsia radioquirrgica f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4 Biopsia core o mammotome g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5 Biopsia radioquirurgica . Tcnica de BRG ( Biopsia Radioguiada) ( ver estudio de lesiones no palpables ) II) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION: Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cncer es imprescindible definir su estadio. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirurgicas. Laboratorio : Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH . Prequirrgico : Se agrega : KPTT, T de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiolgico. Rx de torax ( deteccin MTTS, 2 primario y prequirrgico) Centellograma seo : - en estadios I y II sintomticos o con fosfatasa alcalina elevada - en estadios III y IV asintomticos Ecografa heptica en Estadio III o con hepatograma patolgico Ca 15-3: no se pide para deteccin o estadificacin. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento).

La estadificacin debe completarse con el informe de patologa que informar especialmente el estado axilar ( pTNM). El dosaje de RE y RP, que no integran el informe de patologa ni la estadificacin, se solicitaran como factor pronostico, en especial en axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. El dosaje de RE ,en Estadio III , debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o sntomas que hacen presumir metstasis en una determinada localizacin , se indicaran los siguientes estudios: Metstasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a)examen clnico b) BAAF ( biopsia aspirativa con aguja fina ) Metstasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografa b) TAC Metstasis presuntas en pulmn; a) Rx torax F y P b) TAC Metstasis presuntas seas: a) Centellograma oseo b) Rx localizada , c) TAC y/o RMN d) biopsia radioguiada con Tecnecio 99m Metstasis presuntas hepticas: a) Ecografa y laboratorio b) TAC Metstasis presuntas cerebrales: RNM El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirrgico, en la Revista de Valoracin Prequirurgica.

LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES.

La deteccin del cncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementndose, al aumentar progresivamente la capacidad de resolucin de los mtodos de diagnstico por imgenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imgenes sin calcio, como ndulos o densidades asimtricas y se describen en la siguiente clasificacin. Clasificacin BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System. ( Am. Coll. Of Radiology ) El Colegio Americano de Radiologa crea esta clasificacin en 1990 y la actualiz en 3 ediciones posteriores, en la ltima dcada. Su objetivo es transformar un informe radiolgico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadsticas a un mtodo diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenlogos y mastlogos.

Categora BIRADS 0 Requiere mayor evaluacin, con otro mtodo Categora BIRADS 1 Hallazgo normal Categora BIRADS 2 Hallazgo benigno. Ej. : Fibroadenoma calcificado. Categora BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. Ej : Calcificaciones monomorfas, redondeadas, nmero escaso. Ndulos con bordes lisos Distorsiones del parenquima con mrgenes cncavos Probabilidad de cncer : 2% Categora BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad. Ej. : Microcalcificaciones granulares, amorfas Ndulos con bordes no regulares en ms del 25 % Probabilidad de cncer : promedio 20% (10 40 %). En esta categora se dan estos valores extremos alejados de la media, por lo heterogneo de las imgenes incluidas. Esto se da en muchas clasificaciones, cuyo grupo central es una zona gris que incluye los casos border-line. Categora BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej : Microcalcificaciones en moldes ductales, anrquicas, vermiculares Microcalcificaciones en polvillo Ndulos con bordes irregulares, espiculados Prob. de cncer : 80 92 % . El PPV ( Valor predictivo positivo ) de esta categora aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. Conductas con el paciente : BI RADS 3 Nueva mamografa en 6 meses Biopsia core : solo por cancerofobia o imposibilidad de control BI RADS 4 Imgenes nodulares Se debe indicar biopsia con agujas, por que : La imagen coincide con la ubicacin y extensin de la patologa. La patologa maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante

Variedades de tctica : con representacin ecogrfica : Abordaje bajo gua ecografica para BAAF o core biopsia . Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina ( BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto indice de falsos negativos ( 22% ) y requiere de un citopatlogo entrenado en el momento de la puncin. Por tal razn, no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. sin representacin ecografica : Abordaje estereotxico bajo gua radiolgica: biopsia histologica core o mammotome. Microcalcificaciones Se debe indicar biopsia radioquirrgica, con patologa diferida. No emplear biopsia por congelacin. No indicar biopsia con agujas por que : La imagen no coincide con el tamao real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesin . La imagen no permite la determinacin de la medida del T ( TNM) La remocin de la lesin en mltiples fragmentos por puncin , impide la valoracin del margen oncolgico. La patologa maligna hallada en un 50% es CDIS .Las muestras puntuales por puncin subdiagnostican los sectores con invasin, presentes en los CDIS, hasta en un 20%. Las biopsias por puncin, como se precisa a continuacin, subdiagnos-tican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atpica, cicatrices radiadas, lesiones papilares ) y estas son ms frecuentes en las microcalcificaciones . En las hiperplasias atpicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core ,agujas14 gauge ) y en un 15 % (mammotome, agujas 11 gauge ) Variedades de tctica : Microcalcificaciones en acmulo nico : Biopsia radioquirrgica (BRQ ), marcado estereotxico con colorante (azul de metileno o carbn). Se agrega arpn solo en localizaciones profundas prepectorales. Luego extirpacin quirrgica con patologa diferida : estudio de bordes de seccin quirrgicos con tcnica de tinta china y bsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. Microcalcificaciones en acmulos multicentricos ( distintos cuadrantes ): Biopsia histolgica por puncin mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Esta indicacin, de excepcin, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS . Microcalcificaciones en acmulos mltiples multifocales (un solo cuadrante): Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. . Marcado en la piel de una incisin nica equidistante de las zonas marcadas. Extirpacin. Biopsia diferida. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicacin de biopsias instrumentales, para evitar un nmero de biopsias quirrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas, factores estticos, posibilidades para el seguimiento con repeticin de punciones en patologas de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc

BIRADS 5 : Imgenes nodulares Marcado estereotxico o bajo gua ecogrfica (BRQ). Biopsia por congelacin si hay tumor macroscpicamente visible. Se proceder segn experiencia a : Tumorectomia y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. Tcnica BRG ( Biopsia radioguiada) Extirpacin del tumor, marcado con un radioisotopo en estereotaxia. Biopsia por congelacin del tumor y de los bordes de seccin quirrgica. Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografia radioisotopica. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo Microcalcificaciones Se tendrn en cuenta las mismas consideraciones , enunciadas para BIRADS 4, en relacin a la no indicacin de biopsia por puncin en la microcalcificaciones. VARIEDADES DE TCTICA : Microcalcificaciones en acumulo nico: BRQ similar a BIRADS 4. Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesin . Marcado en la piel con tinta, de los lmites de las microcalcificaciones, en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografa con reparo metlico cutneo ( planimetria). Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirrgicos con tcnica de tinta china y valoracin de la presencia de carcinoma infiltrante. Eventual vaciamiento axilar segn tcnica del ganglio centinela Microcalcificaciones extensas ms de un cuadrante Biopsia mammotome que si es positiva se realizar mastectomia. Dada la extensin de la lesin mamografica y su alto riesgo ( BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectomia por varias razones solas o combinadas : multicentricidad, subdiagnostico de lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcifi caciones, etc. El informe brindado por la biopsia por puncin es necesario y suficiente para programar la operacin, que podr luego ser corroborado en la congelacin. La envergadura de esta operacin frente a una patologa asintomtica hace necesario de una preparacin previa de la paciente y su consentimiento informado. Metodologa con el paciente en estereotaxia : El marcado prequirrgico se realiza, en la misma maana, en el Instituto Roffo que est equipado con un mamografo General Electric con estereotaxia Stereotix II, segn tcnica. Se realiza marcado simultaneo en piel, del abordaje quirrgico exacto, por el mtodo de palpacin del extremo intramamario de la aguja en posicin acostada similquirrgica. Metodologa con el espcimen obtenido en quirfano: 1. Radiografa intraoperatoria del espcimen para certificar la extirpacin ( opcional ) 2. Formolizacin del espcimen, pintado de mrgenes quirrgicos con tinta china y corte en seccines paralelas. 3. Radiografa de las secciones para ubicar el sector en estudio. 4. Reseccin selectiva del sector. 5. Inclusin en parafina y radiografa del bloque ( opcional ). 6. Certificacin microscpica de la presencia de las microcalcificaciones. 7. Informe histolgico que debe incluir diagnstico de la lesin, tamao y distancia del margen quirrgico.

ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA

El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linftico de un cncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histolgico del mencionado ganglio puede predecir el estado patolgico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6 Edicin ( 2002) del TNM Classification of Malignant Tumours, el estudio del ganglio centinela en su seccin general y en especial en cncer de mama. Las entidades asociadas a esa publicacin y que respaldan lo all publicado y por ende este procedimiento son: American Joint Committe on Cancer American Cancer Society American College of Surgeons American Society of Clinical Oncology Centers for Disease Control and Prevention International Union Against Cancer. Experiencia en el Instituto Roffo: En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo : Roffo I (axilas positivas y negativas, estadios I, II ) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del mtodo de marcacin del GC con azul patente y la correlacin histolgica del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realizaba el GC seguido de vaciamiento axilar. Se cerr en 62 pacientes, luego de poner a punto la tcnica y completar la curva de aprendizaje. Se abri el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T<5cm). Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. Se cerr en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente ndice de falsos negativos de 5%. Solo al obtener estos valores, compatibles con una prctica asistencial, iniciamos el protocolo Roffo II (axilas negativas y T<2cm ) en el cual si el GC no presenta MTTS no realizamos el vaciamiento axilar. Todas las pacientes que ingresan en este protocolo firman un consentimiento informado en el que queda explcito que la tcnica del GC solo se debe hacer bajo protocolos de investigacin y que el tratamiento estndar del cncer de mama incluye el vaciamiento axilar. Se encuentra en etapa de reclutamiento el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm) en el cual si el GC no presenta MTTS no se realiza el vaciamiento axilar, fundamentado en las experiencias publicadas ( NCCN 1/2003). A partir de Marzo de 2000 incorporamos la tcnica de deteccin con radioistopos utilizando un detector porttil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realizacin de linfografa radioisotpica. Criterios de inclusin Carcinomas infiltrantes de hasta 2 cm con axila clnicamente negativa( Roffo III) Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clnicamente negativa( Roffo IV) Carcinomas intraductales extensos, comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o con microinvasin. Criterios de exclusin Radioterapia previa por modificar el drenaje linftico. Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia. Embarazo y lactancia. Cirugas axilares previas.

 Multicentricidad. Condiciones generales que contraindiquen la tcnica Conductas segn el resultado del ganglio centinela: a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento axilar b) GC con MTTS ( macro o micrometstasis ) : Se realiza el vaciamiento axilar c) GC con ITC ( clulas tumorales aisladas ): No se realiza el vaciamiento axilar MTODO: Linfografa Radioisotpica para detectar el GC mediante Gamma Cmara Entre 18 y 24 horas previas a la ciruga se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyeccin.Se procede a adquirir las respectivas imgenes: -Linfografa dinmica: son 60 imgenes sucesivas de 15 segundos de duracin cada una, que permiten evidenciar el canalculo aferente al GC. -Linfografa esttica: realizada a los 30 minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo no se observ imagen ganglionar se prolonga el estudio. Finalizada la linfografa dinmica se marca en la piel de la paciente la proyeccin de la ubicacin del GC. Colocando marcas externas y realizando la cuantificacin de la distancia, mediante un programa de la computadora de la gamma cmara, se logra medir la ubicacin en profundidad del GC.De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra.La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al da siguiente la deteccin intraquirrgica del GC mediante un equipo porttil (PROBE). TECNICA QUIRURGICA Tcnica para detectar el gc con el gamma probe 1. Deteccin de la ubicacin del GC en forma transcutnea 2. Durante la diseccin axilar el cirujano encontrar con la sonda el ganglio linftico con mayor radioactividad. 3. Si hay dos o ms ganglios radioactivos deben ser extirpados. 4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad. Tcnica para detectar el gc con azul patente 1. Inyeccin de 3ml de azul patente al 1% peritumoral 2. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos. 3. Tumorectoma y biopsia por congelacin. 4. A los 10 minutos de la inyeccin del colorante realizamos una incisin axilar acorde a la tcnica quirrgica programada. 5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linftico teido o un ganglio impregnado con el colorante. 6. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelacion del mismo. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO En quirfano 1. Si el GC es menor de 5mm se congela sin seccionarlo. Si es mayor de 5mm se realiza la hemiseccin del mismo y se congela en cristato las dos mitades. 2. Se colorean 7 cortes con azul de toluidina de cada mitad del ganglio. 3. Se observa el microscopio y se emite el primer informe. 4. Se fija en formol al 10% ambas mitades para estudio diferido.

En laboratorio 1. Se incluyen ambas mitades en parafina y s realizan cortes de rutina coloreados con e Hematoxilina Eosina (HE). 2. Si el GC no muestra metstasis se procede a investigar micrometstasis con nuevos cortes que se colorean con HE y con tcnica de inmunohistoqumica. Se utiliza la tcnica BiotinaEstreptavidina con Antgeno Epitelial de Membrana (EMA) y/o Citoqueratina. EVALUACIN PATOLGICA DEL GANGLIO CENTINELA Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo, el patlogo diseca cada uno de los ganglios linfticos , los incluye en parafina y, segn cons enso, observa un corte micromtrico de cada uno de ellos. Se colorean con H-E y, de esta manera se estadifica a las pacientes con cncer de mama. La presencia de MTTS ( macro o micrometstasis ) debe ser establecida por tcnica de H-E. La utilizacin de la tcnica del GC, al resecar uno o dos ganglios, permite al patlogo realizar un estudio mucho ms exhaustivo del mismo en busca de metstasis. Asi se pueden realizar cortes seriados, teniendo entonces muchas ms posibilidades de encontrar micrometstasis (metstasis menores o iguales a 2mm). Tambin se ha recurrido a tcnicas ms sofisticadas como la inmunohistoqumica (IHQ) y la biologa molecular, a fin de poder detectar hasta clulas aisladas que pueden desprenderse del tumor. Sin embargo, debemos ser cautos en la interpretacin de ese material por dos razones. La primera es que no todas las clulas que se colorean con IHQ son clulas tumorales. Conviene recordar que la IHQ slo nos dice que una clula expresa un filamento intermedio, la citoqueratina, o el antgeno epitelial de membrana, cuya estirpe es epitelial, pero no nos habla de la atipia de esa clula. Existen, por ejemplo, clulas reticulares, constituyentes normales del ganglio linftico, que pueden expresar citoqueratina. El patlogo hace diagnstico de clula atpica con la morfologa de la misma: relacin ncleo-citoplasma, irregularidad nuclear, hipercromatismo nuclear, etc., con la tcnica de hematoxilina-eosina. El College of American Pathologists recomienda la verificacin siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos tcnicos de la IHQ. Con tcnicas de biologa molecular, como la reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC, se extraen molculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripcin reversa. Los marcadores especficos de clula epitelial (citoqueratina, EMA, etc.) se amplifican por PCR, pudiendo identificarse una sola clula epitelial entre un millon de linfocitos normales. Sin embargo, se describe n muchos falsos positivos, debido a artefactos tcnicos. La segunda razn es que, an cuando se observen 1 o 2 clulas atpicas, no es posible conocer el significado biolgico de las mismas. Todos los tumores desprenden clulas, la prdida de cohesividad c elular es una caracterstica de los carcinomas. Pero el hallazgo de unas pocas clulas no significa que es una metstasis. El proceso metastsico es complejo; es la formacin de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relacin de la clula con su entorno. Este debe serle favorable, aportarle factores de crecimiento para que la clula entre al ciclo celular y comience a dividirse. Si no hay proliferacin no hay metstasis. Por lo tanto faltan todava estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biolgico tienen las micrometstasis y/o las clulas aisladas. CLASIFICACIN DEL GANGLIO CENTINELA SEGN EL TNM: El Comit TNM de la UICC propone en esta 6 Edicin que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificacin pa tolgica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metstasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metstasis.

MRGENES QUIRURGICOS
La persistencia de carcinoma en los mrgenes de seccin quirrgica es uno de los factores ms importantes que determinan las recidivas locales. El examen histologico de los mrgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deber siempre ser consignado en el informe histopatolgico. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncolgicas, en especial en la ciruga conservadora. En las mastectomias, adquiere importancia en casos determinados, como son los tumores grandes y los de localizacin perifrica o profunda. En la ciruga conservadora postneoadyuvancia, el estudio e interpretacin de los mrgenes es ms complejo. La presencia de clulas aisladas de carcinoma, en el t jido circundante al tumor e reducido por la quimioterapia, es motivo de discusin en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolucin de la enfermedad. La conducta ser la de buscar un margen de reseccin negativo como en el resto de la ciruga conservadora. Metodologa: Reseccin tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido macroscpicamenten sano. Dificultades : a) la ciruga mamaria oncolgica es guiada principalmente por la palpacin sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor b) el tejido mamario es deformable en distinto grado segn la relacin grasa-glndula, y puede no permitir una seccin uniforme c) existen variaciones personales en la apreciacin de la medida en cm. Luego de resecada la pieza sealizar la orientacin del espcimen con un hilo de sutura para el estudio diferido Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. El patlogo, segn el tipo de ciruga puede utilizar 2 formas de evaluacin: 1) Biopsias diferidas: En biopsias radioquirrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol , se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rpidamente con cido actico , antes de seccionarlas. Luego se procede a la inclusin rutinaria en parafina y , en el porta objetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado . 2) Biopsias intraoperatorias: En tumorectomas y retumorectomas realiza el diagnstico histolgico y la evaluacin intraoperatoria de los mrgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo, interno y profundo La muestra es tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. Realiza biopsia por congelacin de los arcos de reseccin e informa: a) Negativo: sin tumor b) Proximo : < 1 mm c) Positivo : la seccin pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener mrgenes negativos. La ciruga conservadora se convertir a mastectomia segn el nmero de bordes positivos en la primer reseccin y en las retomas, teniendo en cuenta la relacin volumen de reseccin - volumen mamario que es uno de los criterios para la conservacin esttica de la mama. El estudio diferido de los mrgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelacin. El informe de patologa debe describir por separado el estudio de bordes por congelacin, las retomas y la diferida.

 La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicacin de reintervencin quirrgica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con mrgenes comprometidos , a pesar de la radioterapia complementaria . El uso de la bi opsia por congelacin de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones. El informe de bordes prximos ( < 1 mm ) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histologicamente en la retomas, (con las tcnicas habituales). Sin embargo la N CCN ( versin 2/2002) lo considera "insuficiente " debiendo procederse a su re -exresis .

TRATAMIENTO
I ) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL a) Sobre la ciruga: La eleccin de la tctica quirrgica ( ciruga conservadora vs. mastectomia ) , ser por indicacin del mdico con posterior acuerdo del paciente. El mdico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. La ciruga conservadora es el tratamiento de eleccin. Criterios de inclusin para la ciruga conservadora : Estadios 0, I, II Estadios III con neodyuvancia Relacin volumen mamario / volumen tumoral adecuado Mrgenes quirrgicos histolgicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida Posibilidad de estricto control ( relativo ) Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico ( relativo ) Criterios de exclusin para la ciruga conservadora (NCCN 1/2003): Absolutas Radioterapia previa de la mama o de la pared torcica Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de caractersticas atpicas Primer y segundo trimestre de embarazo Retumorectoma con mrgenes positivos extensos. Enfermedad de Paget con tumor perifrico Contraindicaciones de la radioterapia Preferencia de la paciente. Relativas Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirrgicas Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia Tumor mayor de 5 cm b) Sobre la Radioterapia El tratamiento radiante e utilizado como parte de una estrategia teraputica curativa en los s estados 0; I; II y III. Con el empleo de tcnicas quirrgicas que permiten conservar la mama, se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de

recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomia radical. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente , con una sobredosificacion en la zona adyacente al lecho quirrgico con un resultado esttico favorable que aumenta la calidad de vida de las pacientes. Las tcnicas empleadas permiten una distribucin adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente, con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. Utilizamos l capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiacin a tangencial a la curvatura del trax, sin sobrepasar los 2 a 2,5 cm de inclusin pulmonar, que son necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada. Cuando es necesaria la irradiacin post mastectomia, los reparos en profundidad son los mismos, modificndose solamente el limite superficial. Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional, con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectoma se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy segn el caso clnico. No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante, pero deben mencionarse las colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutnea, en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy. Se evitaran adems los tratamientos simultneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutaneo. Las pacientes con irradiacin previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en ms de 6 semanas postciruga en caso de pacientes que no requieran QT, o 16 semanas en los casos que la requieran. No obstante no hay impedimento para iniciarla ms all de estos plazos ya que no est descartada su efectividad pasados los mismos. Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirrgico conservador, o en pacientes no pasibles de ciruga (avanzados localmente). A travs de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2 2,5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energa ( o una combinacin de ambos ) de acuerdo al volumen de la mama. Lecho de mastectoma: campos tangenciales, con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiacin de volumen mamario. Sobredosis en lecho de tumorectomia: puede efectuarse por tcnicas de radioterapia externa ( fotones tangenciales o campo directo de electrones ) o con braquiterapia intersticial ( alambres de Iridium ) Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas reas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. El clculo de dosis se efecta a nivel supraclavicular a 0,8-1 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. En casos avanzados, con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatia de 10 a 15 Gy. Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la lnea media y 2,5 cm de profundidad. Segn la tcnica empleada para irradiar el resto de los volmenes necesarios pueden utilizarse electrones, fotones o una combinacin de ambos.

RADIOTERAPIA SEGN ESTADIOS Estado 0 El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de escision local, efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre rea de tumorectoma. Estados I y II Radioterapia post-ciruga conservadora Todas las pacientes en plan de conservacin mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy ) y boost sobre rea de tumorectoma , cuya dosis sera de: 10 Gy en: 15 a 20 Gy en: Tumores de hasta 1 cm de dimetro mximo. Mrgenes de reseccin superiores a 0,5 cm Tamao tumoral > 1 cm. Tumores con mrgenes menores a 0,5 cm.

Radioterapia post-mastectomas Por el riesgo elevado de recurrencia, siguiendo las recomendaciones del metaanalisis del EBCTCG 2000, debe aplicarse tratamiento radiante post quirrgico a las pacientes: con 4 o mas ganglios axilares positivos, con tumores de mas de 5 cm de dimetro con invasin de la fascia pectoral o piel. Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectoma y 50 Gy en campo del vrtice axilar supraclavicular / mamaria interna homolateral. Estado III Este estado requiere de la adecuada combinacin de quimioterapia neoadyuvante, ciruga y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intencin de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugia ( conservacin o mastectomia ) La radioterapia se aplica segn las posibles resultantes posteriores: a)En pacientes respondedores sometidas a ciruga conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b)En pacientes respondedores sometidas a mastectoma: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas locoregionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torcica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La regin axilar en su totalidad se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. c)En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy mas un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Estado IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III progresados con mtts. a distancia.

Carcinoma inflamatorio El manejo clnico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega ciruga si hubo respuesta clnica completa o parcial, seguida de irradiacin de los colgajos del lecho de mastectomia a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna, supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. La tcnica es la ya comentada, utilizandose en parte del tratamiento bolus ( elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutnea y de un espesor conocido ) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria. Recidivas locoregionales Recidivas post-mastectoma Las recidivas locales post-mastectoma son en la medida de lo posible resecadas con mrgenes adecuados. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectoma ya que es frecuente la reaparicin de lesiones locales y se agregan tambin campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas reas . Si los mrgenes quirrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirrgico hasta 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. En esas pacientes puede efectuarse una reirradiacion considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaida. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mnimo imprescindible Lesiones extensas, con caracterstica que impiden su reseccin requerirn de radioterapia a nivel de pared torcica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. La sobredosis en el rea afectada puede entregarse con tcnicas de tele o braquiterapia intersticial. Recidivas post-ciruga conservadora El tratamiento convencional es la mastectoma simple. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardas, bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirrgico podra efectuarse una segunda conservacin. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del rea de la recidiva. Recidivas post-mastectoma + ciruga reconstructiva En las pacientes con reconstruccin mamaria y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de tcnica de reconstruccin utilizada (empleo o no de prtesis heterloga). Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. Las tcnicas a emplear son similares a las ya descriptas, pero debemos mencionar que aunque no se aprecia un incremento de perdidas de prtesis o colgajos por RT, el resultado esttico se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrotico acentuado. Los reportes son peores en las pacientes con prtesis. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstruccin o reconstruccin seguida de RT. Recidivas Ganglionares Las recidivas regionales ( axilares ) deben manejarse con reseccin en caso de ser posible, a la cual puede agregarse consolidacin radiante. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante . La tcnica a emplear es semejante a la ya comentada. II ) CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO SISTMICO Tratamiento adyuvante : es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario.

Tratamiento neoadyuvante : es aqul realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirrgico y/o radiante del tumor primario. La indicacin del tratamiento sistmico adyuvante se diagrama segn diferentes factores de riesgo, comenzando por la invasin axilar. Consideraciones en axila negativa y positiva en cancer invasor El principal factor pronstico es el compromiso de los ganglios axilares. No obstante en pacientes con axila negativa, alrededor del 30% de los pacientes recaern a los 10 aos. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendra efectos beneficiosos en trminos de sobrevida libre y global. Segn las normas de la 7ma International Conference on Adyuvant Therapy of Primary Breast Cancer ( Consenso de St. Gallen 2001 ), son dos las categoras de riesgo para ganglios negativos. CATEGORIAS DE RIESGO EN PACIENTES CON AXILA NEGATIVA FACTORES BAJO RIESGO (deben estar presentes todos los factores) <=2 cm ALTO RIESGO (presente al menos un factor ) >2cm

Tamao Tumoral Patolgico Receptores Hormonales G H y GN Edad Invasin vasculo lnfatica

POSITIVOS GRADO I >35 aos AUSENTE

NEGATIVOS GRADO II-III <35 aos PRESENTE

Las pacientes de bajo riesgo, no hacen adyuvancia, ya que el riesgo de recaer en 10 aos es inferior al 10%. Las pacientes de alto riesgo deben recibir adyuvancia sistmica quimio y/u hormonoterapia, ya que el riesgo de recaida es similar a los pacientes axila positiva. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial cada en las posibilidades de curacin del tratamiento quirrgico solo. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante. La propuesta de la reunin de St Gallen 2001 para ganglios positivos es: Receptores positivos : Premenopausicas: Quimioterapia + tamoxifeno. +/- Ablacin ovrica Postmenopausicasas: Tamoxifeno o quimioterapia + Tamoxifeno

Receptores negativos: Premenopausicas: Quimioterapia Postmenopausicas: Quimioterapia

En la reunin de St. Gallen 2003 se autoriza el empleo de Anastrazol como adyuvante, 1 lnea, en pacientes postmenopusicas receptores positivos.
PAUTAS DEL INSTITUTO ROFFO. SERVICIO DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA 1-ADYUVANCIA: Posmenopausica - ganglios axilares negativos alto rie sgo Receptor estrognico positivo: Tamoxifeno por 5 aos. Receptor estrognico negativo: CA por 4 ciclos Posmenopausica -ganglios axilares positivos Receptor estrognico positivo : 1-3 ganglios positivos hacen Tamoxifeno por 5 aos las mayores de 65 aos. 1-3 ganglios positivos de 65 aos menos hacen CA ms el agregado de Taxanos. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 aos. 4 - 9 ganglios positivos hacen Doxorubicina 4 Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos . Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 aos. + de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina 4Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 aos. Receptor estrognico negativo: 1-3 ganglios positivos de 65 aos menos hacen CA ms el agregado de Taxanos. 1-3 ganglios positivos mayores de 65 aos, CA por 6 ciclos. 4-9 ganglios positivos hacen Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida (CA CE) por 6 ciclos . + de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida (CA CE) por 6 ciclos Premenopausica - ganglios axilares negativos alto riesgo Receptor estrognico negativo: Hacen CA por 4 ciclos. Receptores estrognicos positivos: Hacen CA por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 aos. Se hablar con la paciente para la decisin de la posible castracin (actnica, quirrgica qumica) Premenopausica - ganglios axilares positivos: Receptor estrognico positivo: 1 a 3 ganglios harn Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Docetaxel. 4-9 ganglios axilares positivos harn Doxorubicina 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA_CE). ms de 10 ganglios axilares positivos harn Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA o CE) .Completaran el tratamiento con tamoxifeno por 5 aos. Se hablara con la paciente para la decision de la posible castracion (actinica quimica)

 Receptor estrognico negativo: : 1 - 3 harn Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Taxanos. 4 - 9 ganglios comprometidos como as tambin 10 + harn Doxorubicina 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos Las pacientes con sobreexpresin de Her -2 neu son consideradas de peor pronstico . Tambin se debe tener en cuenta la baja respuesta al tamoxifeno. Por lo tanto a estos pacientes se les debe ofrecer Inhibidores de la aromatasa como lnea hormonal. 2) NEOADYUVANCIA: Estadios IIIa y IIIb: comienzan con esquema de quimioterapia : a)Doxorubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 das y luego pasan a ciruga o/a radioterapia como primer tratamiento local. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos ms, las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno por 5 aos (Pre y Postmenopusica). Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarn a realizar su adyuvancia con : a) en caso de haber recibido antraciclnicos + taxanos har CMF por 6 ciclos b) si no hubiera recibido taxanos har su adyuvancia con esta droga.

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS CON RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (resumen) RE + Ganglios negativos Quimioterapia + Hormonoterapia

PREMENOPAUSICA
Ganglios positivos

RE RE + RE -

Quimioterapia. Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia

Ganglios negativos y positivos 1-3 Receptores + Ganglios negativos Receptores -

Hormonoterapia Quimioterapia

POSMENOPAUSICAGang

Ganglios positivos 4 + Receptores + Ganglios positivos 4 + Receptores -

Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia

TRATAMIENTOS POR ESTADIOS ESTADIO 0 : CARCINOMAS IN SITU Carcinoma lobulillar in situ Frecuencia entre el 2 y 3 %.Se presenta en la premenopausia. No tiene expresin clnica ni mamografica. Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se las ve estn en relacin con patologa adyacente de otro tipo ).Habitualmente constituyen un hallazgo en la investigacin de otra patologa El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 aos es del 15 al 20 %.No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante y puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante. El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpacin local amplia. Seguimiento: examen clnico y mamografa anual. Carcinoma ductal in situ Su deteccin va en aumento debido al uso masivo de la mamografa ya que su presentacin ms comn es en forma de microcalcificaciones .Representa el 15 - 20% de los canceres detectados por screening. Su distribucin es multifocal ms que multicentrica La forma de presentacin ms frecuente es con microcalcificaciones, sin tumor palpable, Clinicamente puede presentarse a partir de un tumor palpable, de un derrame sanguneo por pezn o ms raramente como enfermedad de Paget. El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiologicas son lesiones in situ . La bilateralidad es del 5 al 15%. Un cuidadoso estudio histolgico del CDIS detecta invasin en el 2% de los casos lo que explica la presencia de metstasis axilares , tratandose de carcinoma invasor subdiagnosticado. Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 aos de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%. Clasificacin Utilizamos dos clasificaciones: 1- Segn el tipo histolgico: Comedocarcinoma No comedocarcinoma : a) Solido, b) Cribiforme, c) Papilar, d) Micropapilar, e) Clinging

2- Segn el patrn morfolgico utilizamos la clasificacin de Van Nuys. Clasificacin de Van Nuys Grupo 1 : Bajo grado nuclear, sin necrosis Grupo 2 : Bajo grado nuclear, con necrosis Grupo 3: Alto grado nuclear

TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento se basa en la combinacin de criterios clnicos ,mamogrficos y patolgicos Criterios clnicos : Tamao tumoral y localizacin Presencia o no de derrame Relacin volumen tumoral / volumen mamario Criterios mamogrficos : Extensin de las microcalcificaciones Criterios patolgicos : Grado nuclear Necrosis Tamao tumoral Mrgenes Correlacin entre la pieza quirrgica, la radiografa de la pieza quirrgica y la mamografa. INDICACIN DE : a) Exsisin local con radioterapia Tamao tumoral que mantiene la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada. Sin evidencia de multicentricidad. Mrgenes libres Mamografa postoperatoria sin microcalcificaciones. Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico. Consentimiento estricto de la paciente. Paciente con posibilidad de estricto control. Tcnica de irradiacin del volumen mamario : Todas las pacientes efectuaran radioterapia en volumen mamario y boost sobre rea de tumorectomia, Se irradia el volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesin. b) Mastectoma Tamao tumoral que impide mantener la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada Multicentricidad. Retumorectomia con mrgenes positivos extensos. Preferencia de la paciente. Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. c) Rol de la linfadenectoma axilar Por definicin un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado. La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasin. Es por esto que en los CDIS extensos, comedocarcinomas , de alto grado y/o con focos de microinvasin realizamos, bajo un protocolo de investigacin , la tcnica del Ganglio Centinela

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN ESTADIOS I Y II

ESTADIO I ( T1 N0 M0 ) TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO + RADIOTERAPIA FACTORES DE BAJO RIESGO CONTROL FACTORES DE ALTO RIESGO ADYUVANCIA ESTADIO IIA (T1 N1 M0- T2 N0 M0)

TUMORECTOMIA +VACIAMIENTO AXILAR +RADIOTERAPIA ADYUVANCIA SISTEMICA

OP. DE MADDEN (si contraindica Cirug. Conserv.)

Y/O RADIOTERAPIA

ESTADIO IIB (T2 N1 M0-T3 N0 M0)

OP. DE MADDEN O CIRUGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA (SEGN VOL. MAMARIO/ VOL. TUMORAL) ADYUVANCIA SISTEMICA SEGN RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

OP. DE MADDEN O CONSERVACION

QUIMOTERAPIA ADYUVANTE SEGN RESPUESTA A LA QUIMIO DE INDUCCION

ESTADIO III El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinacin de quimioterapia adyuvante, ciruga y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica en forma rutinaria con la intencin de sumar sus beneficios al tratamiento sin desconocer sus efectos desfavorables. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastologo, oncologo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamientos, que modifican las valoraciones de las respuestas. Los efectos aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son : Reduce el tamao tumoral. Aumenta la resecabilidad quirrgica de los tumores Aumenta la frecuencia de cirugia conservadora. Permite conocer la quimiosensibilidad del tumor. Produce subestadificacin patolgica del T y del N. Ganglios supraclaviculares ( estadio IIIc ). A partir de la 6 Edicin TNM dejan de ser E IV y los pacientes son pasibles de tratamiento locorregional, similar al del resto del EIII. La persistencia de las adenopatias supraclaviculares postneoadyuvancia no impide el tratamiento quirurgico de la mama y estas seran pasibles de tratamiento radiante. Metodologa Puncin biopsia con aguja tru- cut para no modificar el tamao. Quimioterapia de induccin: a) Doxorubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal o b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida cada 21 das. Estos esquemas se realizan por 3 ciclos . Evaluacin de la respuesta : - Remisin completa - Remisin parcial - Lesin estable - Progresin de la enfermedad. Ciruga : a) Mastectomia radical modificada. b) Ciruga conservadora :en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusin de la ciruga conservadora, en especial el control histolgico negativo de los bordes quirrgicos por biopsia intraoperatoria, como condicin primera para conservar la mama. Radioterapia: a) En pacientes respondedores sometidas a cirugia conservadora Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectomia Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas locoregionales se reduce de 40% a menos del 10%.

Se irradia la pared toracica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La region axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. c) En pacientes no respondedores y no operables : Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy mas un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Tratamiento sistemico adyuvante a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. b) Pacientes no respondedores: si recibieron antraciclnicos + taxanos hacen CMF por 6 ciclos y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga Las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno por 5 aos ( Pre y Postmenopusicas) ESTADIO IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I , II y III progresados con MTTS a distancia. a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrn metastsico: seo, partes blandas y pulmn de lenta evolucin: Hormonoterapia 1ra lnea: Tamoxifeno 2da lnea (respondedoras a Tamoxifeno y progresadas ) I) Postmenopusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Aminoglutetimida; Anastrazole; Letrozole ; Examestane. II) Premenopusicas: considerar castracin b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrn visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia 1ra lnea Antraciclnicos + Taxanos u otros: Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel , Doxorubicina + Docetaxel , Doxorubicina + Ciclofosfamida , Doxorubicina + Vinorelbine , 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un perodo libre corto no repiten estas drogas. Esquemas a utilizar: Vinorelbine 25 mg/m2 da 1/8 cada 21das Paclitaxel semanal , Docetaxel semanal , Capecitabine ,CMF (todo el da 1), Trastuzumab en aquellos pacientes con sobreexpresin de Her 2 neu, Gemcitabine, Platinos. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o sntomas segn la evolucin y las localizaciones de las MTTS. ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CNCER DE MAMA: El esqueleto es el sitio ms comn de metstasis en el cncer de mama. Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparacin con ramas placebo), en combinacin con Quimioterapia y/u Hormonoterapia, redujeron el dolor seo

y retrasaron el desarrollo de complicaciones esquelticas (reduccin del uso de analgsicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. A toda paciente portadora de metstasis seas adems del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimioterapia), se le agrega cada 28 das la infusin de Pamidronato 90 mg como dosis nica. TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTS OSEAS La terapia radiante (RT) es una de las modalidades ms empleadas en el manejo de las pacientes con metstasis seas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomtica se emplean tcnicas de radioterapia sistmica. En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurandose la obtencin del efecto teraputico con el menor numero de aplicaciones posibles, ya que la movilizacin de las pacientes suele ser dificultosa. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 Cgy Indicaciones de radioterapia externa Areas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizac iones simultneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antlgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Areas de alto riesgo de fractura (asintomticas o no):Las respuestas globales de reosificacin oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijacin interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificacin es tarda. Tratamiento del dolor oseo metastsico La administracin sistmica de radiofrmacos beta emisores que son incorporados al metabolismo seo permite la irradiacin de las reas afectadas del esqueleto sin daar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 ( 89 Sr Cl) es fisiolgicamente anlogo del calcio y se une a la matriz sea. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfonico ( 153 SmEDTM P) se incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiacin gamma que permite la obtencin de imgenes centellogrficas corroborando la fijacin en las lesiones osteoblsticas. Indicaciones Metstasis seas con reaccin osteoblstica Centellografa sea positiva Dolor seo en mltiples reas, que requiere radioterapia Dolor seo en mltiples reas, que requiere analgsicos opiceos Dolor recurrente en un campo irradiado Contraindicaciones Recuento de plaquetas menor de 100 000 ( 153 Sm EDTMP) Recuento de plaquetas menor de 60 000 ( 89 Sr Cl) Recuento de glbulos blancos menor de 2500 Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada Posibilidad de fracturas patolgicas

 Posibilidad de compresin medular Metstasis en partes blandas La evaluacin clnica, examen fsico, hemograma, uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg

CARCINOMA INFLAMATORIO
Corresponde al 2 a 5% de los casos de cncer de mama. Se presenta como una mama con eritema , edema y piel de naranja que ocupa ms de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. La mamografa muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. La evolucin es rpida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. No corresponde a un tipo histolgico determinado.El diagnstico anatomopatolgico lo hace la invasin de los linfaticos.drmicos y el infiltrado linfomonocitario perivascular drmico pero su ausencia no invalida el diagnstico, ya que el mismo es clnico. Diagnostico : Biopsia tridimensional ( incluye piel, celular y glandula subyacente ) A su ingreso deber solicitarse : gamagrafia sea, Rx. de trax, ecografa abdominal y laboratorio. Tratamiento - Estadio III: Quimioterapia : Comenzar el tratamiento con esquema de ( Antraciclnicos + Taxanos ) y luego de los tres primeros ciclos: cirugia y / o radioterapia, continuando con la quimioterapia hasta completar 10 ciclos. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2). Cirugia: Se indica luego de la quimioterapia de induccin en los pacientes que responden a la misma o post quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clnica completa. Debe recordarse que la ciruga inicial esta contraindicada. La ciruga se realizar en la medida de la resec abilidad de la lesin y siempre que sea posible deber realizarse mastectomia radical modificada, la que segn estudios retrospectivos mejora la sobrevida libre de enfermedad y global. El tratamiento quirrgico consiste siempre en mastectomia. No se recomienda ciruga conservadora ni mastectomias con conservacin de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensin de la enfermedad aun con respuesta clnica completa.. Siempre deber irradiarse el lecho de mastectomia aun con respuesta patolgica completa. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de induccin se indica radioterapia sobre volumen mamario y reas ganglionares, pudiendo realizarse el rescate quirrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia. Radioterapia: Irradiacin de la mama a la dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna, supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy Estadio IV: Tratamiento quimioterpico con la asociacin de Antraciclnicos+ Taxanos.

RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES

Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentacin y en relacin al tratamiento primario quirrgico instituido. Estos eventos tienen en general que ver con la biologa de la enfermedad. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es esttico y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluacin relacionadas a: Tratamiento quirrgico primario (presencia o no de la mama). Extensin local de la recidiva. Velocidad de crecimiento Tiempo de aparicin Compromiso de tejidos vecinos (pared costal, paquete vasculo-nervioso axilar). Presencia de metstasis a distancia. Estado general de la paciente. De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1- Lesiones locales limitadas o no extensas, con baja velocidad de crecimiento, sin compromiso metastsico . 2- Lesiones locales avanzadas, extensas o de rpido crecimiento, sin compromiso metastsico 3- Lesiones locales limitadas o no extensas, con compromiso metastsico . 4- Lesiones avanzadas, extensas o de rpido crecimiento, con compromiso metastsico En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnstico histolgico, receptores hormonales y evaluacin de factores pronsticos. El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirrgico inicial asociado a otras teraputicas posteriores de mantenimiento. En el grupo 2 se indica tratamiento sistmico prequirrgico, con el fin de: Disminuir el tamao. Aumentar la resecabilidad. En los grupos con compromiso metastsico se instala el tratamiento sistmico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolucin de la enfermedad . El tratamiento quirrgico puede estar indicado con intencin de toilette en lesiones refractarias al tratamiento sistmico y/o sangrantes. De acuerdo al tratamiento primario y al lugar de la recada se pueden clasificar en : A- RECIDIVAS LOCALES Recidivas post-mastectoma. Recidivas post- reconstruccin mamaria por mastectoma Recidivas post-ciruga conservadora B- RECIDIVAS REGIONALES Adenopatias axilares Adenopatias supraclaviculares Adenopatias en mamaria interna Se desarrollan cada uno a continuacin: A- RECIDIVAS LOCALES Recidivas post-mastectoma.

Las recidivas locales post-mastectoma son en general indice de mal pronstico, debido, fundamentalmente a que su presencia se asocia en el 90 % de los casos con metstasis a distancia. Las caractersticas de la recidiva local pura de acuerdo a su forma de presentacin, ubicacin, velocidad de crecimiento y tiempo de aparicin en relacin al tratamiento primario deben tomarse en cuenta para la decisin teraputica a indicar. Se pueden establecer tres formas de presentacin: 1- Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rapido o agudo Tratamiento quirrgico que consta de resecciones amplias con margen oncolgico confirmado por biopsia por congelacin y diferida. Consolidacin con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectoma con o sin campos ganglionares de acuerdo al caso, con dosis de 50 Gy en ambas reas. Si el margen quirrgico est comprometido y no se puede ampliar la reseccin se incrementa la dosis en el lecho quirrgico a 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. En estas pacientes puede efectuarse una re-irradiacion considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaida. Tratamiento sistmico (QT, Ht, etc). Solo en casos de necesidad por factores individuales de riesgo.( determinacin de RE y RP, Her 2 neu, edad, etc ) 2- Lesiones extensas, o con caractersticas de enfermedad aguda. Tratamiento sistmico . Rescate quirrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensin de la lesin colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. Radioterapia como consolidacin del tratamiento sistmico en caso de respuesta total o como tratamiento posterior al rescate quirrgico. Las dosis sugeridas a nivel de pared torcica y regiones ganglionares es de 50 Gy. Si hay masa tumoral residual es 65 Gy. 3- Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma en coraza. Tratamiento sistmico . Rescate quirrgico en casos seleccionados con criterio paliativo. Las tcnicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos adyacentes ( partes blandas, parrilla costal, etc) y reemplazo con materiales sintticos como mallas de goretex o meta-crylato y colgajos miocutneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho. Recidivas post- reconstruccin mamaria por mastectoma En las pacientes reconstruidas y con recidivas locales es importante para indicar el tratamiento, analizar el tipo de tcnica de reconstruccin utilizada. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionado o no a la presencia de material protsico en la reconstruccin: Reconstruccin con tejidos autlogos (colgajos en general, CLD extendido).

Reconstruccin con prtesis o expansores definitivos con o sin colgajos agregados .

Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aqu que las recidivas locales en estas situaciones son en ms del 90% de los casos superficiales. El diagnstico segn v arias series es hecho fundamentalmente por el examen clnico (97%).

 Reconstruccin con tejidos autlogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de Radioterapia de acuerdo al caso. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%). Reconstruccin con prtesis o expansores con o sin colgajos agregados. En las reconstrucciones mamarias con prtesis el tratamiento de la recidiva plantea dos inconvenientes, el primero: la conservacin o no de la prtesis y el segundo : los efectos de la radioterapia ya que esta aumenta la produccin de contracturas capsulares severas sintomticas y dificulta el seguimiento. En lo posible el tratamiento adecuado es la reseccin con margen de seguridad oncolgico, conservacin de la prtesis y radioterapia. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en 3 pacientes, pudiendo siempre conservar la p rtesis, no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento. Recidivas locales post-ciruga conservadora. Su frecuencia es evaluada segn tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 aos, siendo su pronstico y su curabilidad mayor que en las recidivas postmas-tectoma. Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original, ms precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos primarios. El tratamiento depende de: Forma de presentacin (nodular, difusa, aguda) Ubicacin de la recidiva Tiempo de aparicin en relacin al primer procedimiento El tratamiento convencional es la mastectoma simple, dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeas, nodulares, tardas o segundos primarios. En esta situacin se agrega un boost de radioterapia en la zona de la recaida de 20Gy. Cuando la presentacin es aguda se indica tratamiento sistmico con eventual rescate quirrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensin de la lesin colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. b- RECIDIVAS REGIONALES En general ante una recidiva axilar nica o acompaada de recidiva local se propone: Biopsia citolgica o histolgica Evaluar tratamiento quirrgico primario si es posible. Si no es quirrgica, hacer tratamiento sistmico seguido de rescate quirrgico o radioterapia.

TUMOR PHYLLODES
Es un tumor infrecuente, exclusivo de la mama. La edad ms frecuente es en la cuarta dcada. Clasificacin histolgica : Benignos, Borderline, Malignos La transformacin maligna se presenta en un 20% de los casos. Nomenclatura : a)para las dos primeras variedades:Tumor phyllodes. b) para los malignos: Sarcomas originados en phyllodes. c) la denominacin genrica de cistosarcoma phyllodes debe ser abandonada. Diagnostico: a) tumores pequeos: clnica de fibroadenoma, edad cuarta dcada, ecografa : nd ulos slidos con quistes. b) tumores grandes : voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas. Citologa preoperatoria: De rutina para evitar , en los pequeos, la enucleacin tipo adenoma causa de las recidivas frecuentes ( 30 % ). Tratamiento: Es siempre quirrgico: a) Reseccin con margen de seguridad :Tumores pequeos o de mediano tamao. b) Mastectomia simple : tumores grandes, cuando compromete la piel, cuando ha recidivado en varias oportunidades y cuando presenta transformacin sarcomatosa. En los casos de tumores muy grandes cuya exeresis genera un gran defecto de pared, se aconseja la realizacin de colgajos autologos de tipo TRAM o dorsal ancho Mrgenes quirrgicos histolgicamente insuficientes : a) Benignos : control o reoperacin; b) Borderline: reoperacin; c) Maligno : mastectoma simple o conservadora si rene criterios.

SARCOMAS DE MAMA
Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todos los canceres mamarios. Esta baja frec uencia dificulta la realizacin de ensayos clnicos prospectivos para determinar el tratamiento ptimo. Tienen tendencia a metastatizar por va hematgena. El compromiso ganglionar linftico regional es raro. Son de tratamiento esencialmente quirrgico . El principio teraputico fundamental consiste en la reseccin con mrgenes amplios ( 3 cm ) pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaos grandes el tratamiento de eleccin es la mastectoma simple. El vaciamiento axilar es innecesar io a menos que los ganglios linfticos se encuentren clinicamente comprometidos. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente, se debera extirpar en conjunto con la mama. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear tcnicas reconstructivas con colgajos miocutneos (TRAM). La radioterapia y/o quimioterapia sern indicadas en forma individual de acuerdo al tamao tumoral, mrgenes quirrgicos, grado de diferenciacin celular, numero de mitosis y compromiso linfovascular de la piel.

CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE.

El carcinoma de mama masculino es poco frecuente, representa el 1% de todos los tumores mamarios malignos 1% de los tumores malignos en el hombre. Edad promedio : Superior en una dcada al femenino, 60 a 65 aos. Clasificacin histologica: Similar al carcinoma femenino a excepcin del Carcinoma Lobulillar ya que la glndula masculina carece de lobulillo. Receptores hormonales: Se dosan ambos: RE y RP. para valorar la utilidad del tratamiento hormonal. Clasificacion TNM: Similar al carcinoma femenino .Con los mismos estadios, no obstante debido al tamao de la mama masculina los tumores detectados son ms avanzados e infiltran ms fcilmente las estructuras y tejidos vecinos. Tratamiento quirrgico: El tratamiento de eleccin es la mastectomia radical modificada La cirugia conservadora no tiene cabida en el sexo masculino. Radioterapia: Se indica como tratamiento adyuvante. Se irradian campos mamarios(lecho y territorios ganglionares), que incluye la cadena mamaria interna por la ubicacin central de los tumores. Adems es el tratamiento de eleccin en los tumores avanzados. Hormonoterapia: Se indica como primera eleccin Tamoxifeno, con carcter adyuvante segn el estado axilar, tamao tumoral y dosaje de receptores hormonales. Quimioterapia adyuvante : Las drogas utilizadas son las mismas que en el cncer de mama femenino.

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO

Corresponde al 2% de los casos de cncer de mama, y al 12 al 15% de los casos de cncer de mama en pacientes menores de 40 aos. Diagnstico: Es dificultoso y suele ser tardo por: examen clnico difcil mamografa con alta incidencia de falsos negativos, o no realizada por el riesgo de irradiacin fetal. citologa con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo. Pasos para el diagnstico: Examen clnico minucioso. Ecografa. Biopsia diferida de un ndulo sospechoso.

Tratamiento: Primer trimestre: Mastectomia de Madden Segundo y tercer trimestre: Mastectomia de Madden o cirugia conservadora Se difiere la radioterapia hasta despus del parto, ya que , si bien el retardo de la misma aumentara la tasa de recurrencias locales, no modifica la sobrevida. Tratamiento sistmico : En estados I , II y III aconsejamos posponer la adyuvancia hasta la viabilidad fetal. En estados III no se indica neoadyuvancia. En estados IV debe discutirse con la paciente la continuidad del embarazo, solo en el caso que la ubicacin de la metstasis, su cuadro clnico y la urgencia de las medidas teraputicas sean incompatibles con la viabilidad fetal. No indicamos el aborto teraputico, ya que sabemos que el mismo no altera la evolucin del cncer de mama. En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia, aconsejamos posponerla hasta despues del parto porque sabemos q en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones ue importantes especialmente en sistema nervioso central. A partir del segundo y tercer trimestre producen menor ndice de malformaciones, pero en la mayora de los casos retardo del crecimiento intrauterino.Debe evitarse el metotrexate. El pronstico no difiere de las no embarazadas homologadas por estado. Tampoco altera el pronstico un embarazo posterior a un cncer de mama. No obstante se recomienda control de la natalidad en los tres aos posteriores al tratamiento para descartar la enfermedad ms agresiva. En el cncer de mama durante la lactancia se procede segn estados, con la salvedad de la interrupcin de la lactancia.

CIRUGA ONCOPLSTICA DE LA MAMA

Asociada a la mastectoma y a la conservacin mamaria, la ciruga reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la teraputica del cncer de mama. Las tcnicas quirrgicas propuestas para hacer frente a las secuelas del tratamiento quirrgico son clasificadas en la actualidad bajo el trmino general de Ciruga Oncoplstica(OPS). Esta denominacin la utiliz por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de reconstruccin inmediata de los defectos secundarios a mastectomas totales o parciales y as secuelas de partes blandas de la pared l torcica luego de una ciruga de rescate. Clasificacion de Ciruga Oncoplstica: a- Reconstruccin mamaria post-Mastectoma. Inmediata - con conservacin de piel (Skin Sparing Mastectomy) - sin conservacin de piel Diferida b- Reconstruccin post Ciruga Conservadora. Inmediata Diferida

c- Reconstruccin de los defectos de la pared torcica secundarios al cncer de mama localmente avanzado.

a) Reconstruccin mamaria postmastectoma En nuestra experiencia consideramos que la reconstruccin mamaria inmediata No dificulta ni retrasa la realizacin de tratamientos adyuvantes.(Qt, Rt, Ht, etc.) No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida. No incrementa el ndice de complicaciones de la reconstruccin diferida. No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de reseccin de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%. Mastectomias con conservacin de piel En 1991 Toth y Lappert usaron por primera vez el trmino Mastectoma con conservacin de piel y lo definieron como los procedimientos de mastectoma ya sea simple o radical modificada con incisiones que limitan la reseccin de la misma, incluyendo el complejo areola-pezn, la cicatriz de biopsia previa o la piel prxima a un tumor superficial permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento, pudiendo asociarse a una incisin axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido Con la utilizacin de estas tcnicas no se observo un incremento del ndice de recidivas locales en relacin a las mastectomas convencionales sin reconstruccin. Las recidivas locales representan por lo tanto, mas una consecuencia de la biologa tumoral, que una falla en la tcnica quirrgica cuando esta sigue los postulados ocolgficos, por lo que no extender el limite de la reseccin de piel parece no alterar el ndice de recadas. No se observa retraso en el diagnstico de las RL siendo palpables entre el 98% de nuestras pacientes. Complementamos al examen clnico con la mamografa, ecografa, TAC y RNM. Tcnica quirrgica indicaciones Las tcnicas de reconstruccin a utilizar se pueden dividir en procedimientos autologos, heterologos y mixtos. En el cuadro N se describen los procedimientos reconstructivos que utilizamos en la actualidad. En los cuadros N y se enumeran los aspectos a tener en cuenta y el algoritmo utilizado para elegir la tcnica de reconstruccin mas conveniente para cada paciente. b) Reconstruccin mamaria postciruga conservadora Inmediata El objetivo de la ciruga oncoplstica es prevenir los resultados insatisfactorios de la conservacin mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es Es en las limitaciones de la ciruga conservadora en relacin al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicacin de la lesin (Ej. .: tumores centrales), clsicas contraindicaciones relati-vas del tratamiento, donde la ciruga oncoplstica logra la conservacin mamaria y la reconstruccin inmediata con seguridad oncolgica en condiciones anatmicas adversas. Por otra parte puede ser tambin indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicacin superficial del tumor con necesidad de reseccin cutnea, resecciones secundarias en mamas con mltiples cicatrices, en casos de ampliacin de exresis en bordes comprometidos, en CDIS con indicacin de reseccin amplia sin necesidad de mastectoma y en los problemas que comnmente plantean las pacientes con cirugas de aumento (prtesis) y cncer de mama en relacin con los mrgenes oncolgicos y la conservacin. En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicacin de la ciruga oncoplstica en el tratamiento conservador. 1- Problemas relacionados a la ubicac in del tumor ( tumores centrales, lnea media, cuadrantes supero -interno, etc.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeas.

2- En los protocolos de tratamiento de los cnceres localmente avanzados con quimioterapia de induccin y rescate quirrgico conservando la mama con mrgenes amplios de reseccin y buen control local. 3- Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales, cicatrices previas mltiples, resecciones con mrgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectoma con mrgenes comprometidos o cncer en pacientes con aumento mamario. 4- En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situacin de factores anatmicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio. Para resolver estas situaciones se utilizan tcnicas de mastoplastia de reduccin con o sin conservacin del CAP y reduccin simultanea de la mama opuesta para mantener la simetra. Diferida Generalmente se deben corregir defectos de volumen, forma, simetra mamaria y del CAP. El principal inconveniente es la radioterapia previa que hace necesario en la mayora de los casos la utilizacin de colgajos. Los resultados estticos son inferiores a la reconstruccin inmediata. c- Reconstruccin de los defectos de la pared torcica secundarios al cncer localmente avanzado de mama En estas situaciones particulares el propsito de la intervencin es de reparacin del defecto que puede ser de partes blandas o de reseccin de la pared costal. Se utilizan casi exclusivamente tcnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintticas (goretex, metacrilato, etc) para reparacin de la pared costal. Reconstruccin del complejo areola-pezn Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de tcnicas de las que solo utilizamos actualmente: Pezn - Star-Flap - MDOT-Flap Areola - Injerto de piel de muslo - Tatuaje

u nad rcnrc ur Qtcc eeos cnz? i t i ila u i t N eitustniacdrqadaiaeuseiala.itt oxeuansmauuo,sot esgpbdi s nac j t n q na s ccntci ae neeene u allisdn i a o r lsi cd r c pScaqeuepntsb tnTqoset etiainsuamna oideeaintun codaaetstc d rbi e a t t sp iA eo la e c ae i l ab m s u uveo:cn a E.atimn Araprepleelmir Deoeue r cddaeccs es tal iCr . nsd s An fi u Ea e t ie t Et op o e t ba aoo . ia o . Od a Rdtemsupcrlsaueuecplr sddls clsetaPqesbsau Auiaroia: e aoaos rsdnea a cied Scsrv ed r Cf ejis cir pia ia te it t e

ALGORITMO DE RECONSTRUCCION MAMARIA

Volumen mamario

Pequeno

mediano

grande

Ptosis

No minima

No minima

Moderada grande

Piel de lodge de mastectomia Tejido abdominal suficiente Radioterapia previa No

poca

moderada

mucha

poca

Si

No

Si

Si

No

No

No

Si

Si

No

Si

Si

Si

Si

No

No

Opciones

Expansor o Implante

Flap Gluteo Muy Bueno Paciente joven

Dorsal Extendi do

Tram o DIEP

Dorsal + Imp

Dorsal + Exp

Tram o DIEP

Cld+Exp

Exp + Reduccion Contralat.

Estado de salud de la paciente

Muy Bueno

Muy Bueno

PREFERENCIA DE LA PACIENTE

Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el seguimiento esta actualmente en revisin, por lo que su indicacin no se considera obligatoria y queda a criterio de cada mdico. Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrian un riesgo aumentado de presentar cncer de endometrio, por lo que deben realizar examen ginecologico. La ecografa ginecolgica ( si es factible transvaginal ). Se realiza de inicio y a los 6 meses. Sin manifestacin clnica no es obligatorio repetir la ecografa ginecolgica. Segn los hallazgos , las conductas son las siguientes : a) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm, sin metrorragia : conducta expectante b) pacientes con endometrio engrosado ms de 15 mm, sin metrorragia : legrado uterino biopsico. Considerar la suspensin del tamoxifeno c) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm, sin metrorragia : conducta expectante d) pacientes con endometrio engrosado ms de 15 mm, sin metrorragia : legrado uterino biopsico. Considerar la suspensin del tamoxifeno e) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia : legradp uterino biopsico. Suspender el tamoxifeno. SEGUIMIENTO

I) Posterior al tratamiento del tumor primario : Realizado el tratamiento quirrgico, radiante y sistmico correspondiente se efecta un control peridico de la enferma a los efectos de detectar la aparicin de recidivas o metstasis. EXAMEN CLNICO : a) Riesgo bajo de recada : ( Estadio 0 ) : CLIS : Examen clnico semestral y mamografa anual CDIS : Examen clnico semestral y mamografa anual (Estadio I , ganglios negativos ) Cada 3 meses el primer ao Cada 6 meses el segundo y el tercer ao Luego una vez por ao. Exmenes complementarios , cada ao. Mamografa ,Rx torax . Laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH b) Riesgo intermedio de recada : (Estadio I y II , ganglios positivos ) Cada 3 meses por 3 aos Cada 6 meses del tercero al quinto Luego una vez por ao. Exmenes complementarios , cada ao. Mamografa ,Rx torax , Centellog. seo, Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH c) Riesgo alto de recada :(Estadio III ) Cada 3 meses por 5 aos Luego cada 6 meses Exmenes complementarios , cada ao. Mamografa ,Rx torax , Centellog. seo, Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el seguimiento esta actualmente en revisin, por lo que su indicacin no se considera obligatoria y queda a criterio de cada mdico. Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendran un riesgo aumentado de presentar cncer de endometrio, por lo que deben realizar examen ginecologico y ecografia ginecolgica ( si es factible transvaginal ), la que se repite anualmente. Segn los hallazgos , las conductas son las siguientes : f) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm, sin metrorragia : conducta expectante g) pacientes con endometrio engrosado ms de 15 mm, sin metrorragia : legrado uterino biopsico. Considerar la suspensin del tamoxifeno h) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia : legrado uterino biopsico. Suspender el tamoxifeno. II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia debe adecuarse a las caractersticas de cada paciente. En este caso el rdito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. Ej.: fracturas patolgicas, compresin medular. Tambin los estudios estn destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado.