Clinica psicoanalitica de supervivientes de abuso sexual en la infancia Isabel Monzon/ ... 26/12/2002 - 02:00.

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En un ateneo clnico, hace ms de 20 aos, present en una institucin el caso de una paciente de 35 aos con mucho dao psquico, que haba sido vctima de abuso por parte de su abuelo desde los cinco hasta los quince aos. El prestigioso psicoanalista que haba sido invitado a discutir el caso dijo una frase incomprensible para todos los presentes: Se trata de un cuadro que la vieja psiquiatra diagnosticara como pseudologa fantstica (el diccionario mdico alemn Pschyrenbel define la pseudologa fantstica como invencin de experiencias que tan slo son cuentos de hadas). Por ignorancia, vergenza o complicidad nadie discuti el diagnstico. Tampoco yo. Fue, en parte, por un comentario as que Freud dej de creerle a su neurtica. Recordemos lo que Krafft-Ebing le dijo el 21 de abril de 1896 al creador del psicoanlisis, mientras ste presentaba en la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de Viena su teora de la seduccin. Ese es un cuento de hadas cientfico. A pesar del paso del tiempo y de todas las confirmaciones que nos da la clnica, sigue circulando con mucha fuerza la idea de que las vctimas de abuso mienten y de que los profesionales que detectamos el problema y nos animamos a hablar de l solamente relatamos cuentos de hadas. Pero aprender a detectar el abuso es imprescindible. Para ello, es necesario no encerrar nuestra capacidad de escuchar al otro ni a nosotros mismos, en tanto posiblemente de alguna manera pudimos haber sido tambin vctimas de abuso y/o violencia durante nuestra infancia. Es decir, es imprescindible trabajar con nuestra propia desmentida, con nuestra propia tendencia a no querer ver aquello que, por terrible y siniestro, preferimos decidir que no existe. Para los que trabajamos con la salud, huir hacia la desmentida es peligroso, en tanto denuncia que nuestro instrumento de trabajo, es decir nuestro propio psiquismo, tiene fallas. Solamente la clnica nos habla y no de una forma impersonal sino teniendo frente a nosotros a ese singular ser humano que llega a la consulta. Llega porque sufre, porque demanda alivio. Como profesionales, es nuestra obligacin brindrselo. Si una teora no explica aquello que nuestro paciente padece, tendremos que buscar o generar otras, porque una teora se construye, como es de comprender, desde

lo que vemos en nuestra clnica. No siempre los colegas aprueban esas herejas. Y como la tarea de consultorio es solitaria, est en nuestra responsabilidad seguir adelante con lo que vemos y escuchamos o continuar sometindonos a los consabidos dogmas de turno. Quienes trabajamos con adultos sabemos que muy excepcionalmente la paciente que fue abusada durante su infancia o adolescencia solicita tratamiento por esta razn. Lo que motiva su consulta son problemas laborales, de pareja, sexuales, familiares. Cuando surge el tema es porque las circunstancias actuales de la vida movilizan el recuerdo, hasta ese momento totalmente inconsciente o, si la experiencia nunca fue olvidada, es la situacin teraputica la que hace que la sobreviviente supere su silencio, causado por vergenza y culpa, y se anime a hablar ante quien ahora considera un interlocutor vlido. En el mejor de los casos, la valiente mujer que se anima a nombrar algo que la sigue haciendo sufrir tanto, encontrar a ese interlocutor. En el peor de los casos, se la revictimizar, considerndola responsable del abuso o culpabilizndola por no haberlo detenido. La pequea nia tendra que haberse defendido de ese enorme adulto por el cual fue aplastada. Asimismo, el terapeuta que no le cree a su paciente cuando relata el abuso la har una vctima ms del ancestral diagnstico de pseudologa fantstica. O una versin ms actual, pero no menos tendenciosa: la de los falsos recuerdos. Los psicoanalistas que atendemos adultos tambin sabemos que, en general, no tenemos ocasin de conocer a los familiares de nuestros pacientes, excepto en situaciones muy especiales. Tampoco nos comunicamos con abogados, con la excepcin de cuando atendamos a mujeres violadas o golpeadas. No solemos en general tampoco ver nios en nuestros consultorios. Pero un analista de adultos siempre se encuentra con la criatura que su paciente fue en el pasado. Ciertas situaciones vividas han sido tan dolorosas, conflictivas y traumticas que producen un revivir de ese pasado que se hace presente una y otra vez. Como toda experiencia traumtica, se repite, en tanto el inconsciente desconoce el paso del tiempo. Los analistas tambin aprendimos que aquellas personas que fueron muy conflictualmente significativas permanecen en el psiquismo de nuestro paciente como si el ayer fuera hoy, manteniendo tan fuerte influencia que an parece que le colonizaran el alma. Del mismo modo, cuando escuchamos a nuestra paciente adulta recordar el abuso en la mayora de los casos son mujeres las que llegan a los consultorios nos encontramos con esa nia aterrada, impotente, que se considera culpable, de manera similar a lo que nos relatan los terapeutas que atienden nios abusados. Slo que ahora, en lugar de tener frente a nosotros a

una criatura en su hora de juego, nos encontramos frente a una mujer que viene desde lo exterior, sola pero que siempre trae en su interior, junto a la nia que ella fue, a todos los personajes internos que de alguna manera estuvieron en su vida durante el tiempo del abuso, fundamentalmente los padres y el abusador. Y tanto aquella nia, que mi colega especializado en nios atiende, como esta mujer a la que ahora escucho, se sienten perdidas, confundidas, culpables; por eso, necesitan que se les recuerde una y otra vez cunta fuerza vital tuvieron que movilizar para poder sobrevivir. Esta adulta que nos consulta se encuentra trabada a veces en la posibilidad de librarse de su identificacin con el agresor y de juzgar al verdadero culpable del abuso para poder luego, metafricamente, matarlo y enterrarlo. Cuando esta paciente recuerda y narra tan srdida historia, el abuso aparece como una experiencia particularmente dolorosa y humillante de la que es sumamente difcil hablar y a la que los terapeutas debemos abordar con la mayor prudencia y cuidado, para evitar que nuestro acercamiento sea vivenciado como una nueva intrusin abusiva. A veces, el relato se presenta de manera espontnea y hasta inesperada. Otras, el terapeuta puede inferirlo y detectarlo a travs de sueos o de sntomas. En la experiencia clnica con adultas se confirma lo que expresan todos los autores que trabajan este tema: habitualmente el abuso se comete dentro del mbito familiar: padres, tos, abuelos, hermanos mayores, un amigo de la familia. Es tal vez porque aparece mayormente en el mbito de la sagrada familia que el abuso, aunque es un delito, por temor o por desmentida en general no se denuncia. Violencia de la desmentida Cuando la criatura abusada se hace adulta, con su desmentida logra convencerse, muchas veces, de que el abuso no ocurri. Pero no debe confundirse este proceso con una simple represin, porque con sta el resultado es que un pensamiento, una imagen, un recuerdo permanecen inconscientes. En la represin la lucha es contra algo que proviene de uno mismo. En cambio, en el caso de la desmentida, la percepcin que es dada por inexistente proviene de la realidad externa. Algo que existe no existe, algo que se ve no se ve, algo que sucede no sucede, algo que pas no pas. Cuando la desmentida se pone de tal manera en funcionamiento, el propio yo queda daado, en tanto es atacada su capacidad de reconocer una percepcin, de aceptar algo como existente, de discriminar como propia una sensacin corporal.

La amnesia de acontecimientos traumticos, fenmeno vinculado con la desmentida, se presenta a posteriori de un traumatismo psquico y es comn entre los sobrevivientes de guerra, campos de concentracin, violacinsexual, atentados terrorficos, abuso sexual, etctera. Las personas que han estado expuestas a situaciones traumticas pueden tener sntomas de disociacin (sonambulismo, alteraciones de la memoria) y signos de estrs postraumtico (imgenes retrospectivas, alteraciones del sueo, pesadillas). Tambin puede suceder que estas personas se replieguen y aslen y/o que se depriman. A veces tienden a restar importancia a las realidades dolorosas del presente o estn como insensibles o con sentimientos de vaco. Pero, como puntualiza el terapeuta David Calof, a diferencia de las personas sobrevivientes de desastres pblicamente reconocidos, las personas que han sido abusadas sexualmente durante su infancia no saben por qu se sienten as. Frecuentemente sus recuerdos del trauma estn fragmentados en desconcertantes mosaicos o no existen en lo absoluto. Estas personas son veteranas de guerra muy particulares, guerras que han tenido lugar, por ejemplo en la cama de su propia habitacin o en la casa del vecino, con una secuela de heridas que tal vez nunca hayan sido ni vistas ni curadas por nadie. Adems, rara vez existen testigos. En el escenario del abuso slo se encuentran la pequea vctima y el victimario. La calidad siniestra y el efecto traumtico devastador de la violencia familiar y poltica reflexiona Carlos Sluzki son generados por la transformacin del victimario, de protector en violento, en un contexto que mistifica o deniega las claves interpersonales mediante las cuales la vctima podra reconocer o significar los comportamientos violentos. En el caso del abuso sexual, la criatura tambin es privada de su capacidad de disentir o consentir. E incluso, frecuentemente, el acto de violencia es descalificado como tal por el victimario, que le dice al nio: Esto lo hago por tu propio bien, no te puede doler tanto, te va a gustar, vos me provocaste. Es as que a las defensas psquicas utilizadas por la criatura se agregan mensajes por parte del ofensor que caracterizan a la comunicacin de doble vnculo. Si la familia o cualquier otra persona ante la cual el menor denuncia el abuso no le cree o no advierte, por otras seales, que tal abuso est sucediendo, se agrega, con su desmentida, un nuevo acto de violencia sobre el psiquismo de la criatura. Para que una conducta pierda su efecto traumtico debe ser calificada de tal. Por otra parte, aunque el abuso haya sido aislado, se instala en el aparato psquico con la fuerza de los que han sido reiterados, porque la vctima

generalmente ha sufrido otros episodios de violencia: maltrato fsico y psquico y otras experiencias sexuales traumticas muy comunes, sobre todo en la vida de las nias: miradas obscenas, encuentros con exhibicionistas y frotters, etctera. Freud fue pionero en conceptualizar, cuando el psicoanlisis naca, la muy clsica y a la vez actual teora traumtica. Un trauma es un acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder adecuadamente y el trastorno y los efectos patgenos duraderos que provoca en la organizacin psquica, sintetizan Laplanche y Pontalis. Recuerdos enterrados Consigno algunas vietas clnicas: Por una situacin circunstancial, una amiga de una paciente a quien llamar Dora me inform que sta haba sufrido de nia un abuso sexual por parte de su padrastro. Una ta muy querida de Dora se lo haba confiado. Me sent responsable de comunicarle a mi paciente esa informacin, ignorando si era o no verdica. Dora quien en el momento de la consulta tena cuarenta aos reaccion enojndose por el disparate inventado por su amiga, entre otras cosas porque su padrastro, que haba sustituido a su padre ausente, haba sido un hombre buensimo y muy respetuoso de su intimidad. Das ms tarde lleg a la sesin muy angustiada, con miedo aestar volvindose loca. Es que, por la ventana de su habitacin, haba visto que un gato caa como desde un piso superior. Estaba segura de que no se trata de su propio gato, que ronroneaba por ah. Fue hasta la planta baja y le pregunt al portero si haba visto algo; recorri con l el lugar donde supuestamente el animal habra cado, pero no encontr nada. Empez a tener pesadillas que no recordaba, se enfureci contra su madre, estaba muy angustiada y no quera salir de su casa ms que para venir a sus sesiones. Le dije que me pareca oportuno que conversara con esa ta tan querida, para constatar si la historia del abuso haba sido real: la historia era cierta y el impacto sobre Dora fue enorme. La ta confirm que existi el abuso, cuando Dora tena quince aos, pero no se trataba del padrastro sino del amante de la madre. Los recuerdos vienen por retazos y entre Dora y yo construimos el rompecabezas. Ella haba tenido que olvidar, en tanto haba habido un doble trauma: a veces ella deba acompaar a su madre a los encuentros con el amante. La madre le era infiel a su querido padre adoptivo con un hombre que, adems, abusaba de ella. Un da pudo contrselo a su protectora ta, que tom cartas en el asunto y el abuso ces. Tambin se habra puesto fin a la relacin de la madre de Susana con el abusador. Pero Dora enterr el recuerdo.

Eva tena cincuenta aos cuando pudo comenzar a conectarse con el abuso que sufri desde muy pequea y hasta su adolescencia por parte de un to. Siempre hablaba de esa experiencia de la que slo posea imgenes aisladas con total indiferencia. Como su mdico le haba indicado un anlisis de VIH, estaba en sesin con el sobre, sin poder abrirlo para as enterarse del resultado. Su terror y angustia eran enormes. Le seal que, probablemente, ella crea que en ese sobre estaban encerradas situaciones relacionadas con experiencias sexuales muy dolorosas, situaciones que mantena tan en secreto que ni ella misma poda enterarse. Movilizados sus afectos, pudo entonces abrirse ante s misma. Poda recordar y hablar del abuso de su infancia y de experiencias sexuales traumticas de su adultez, que recin ahora poda reconocer como violaciones. Ella no slo haba sufrido abuso sexual durante su infancia sino que era sobreviviente de muchas otras violencias, habiendo quedado desde muy pequea totalmente desamparada. Por eso era muy difcil para ella cerrar estas heridas. Su personalidad qued tan fuertemente quebrantada que Eva deca: Me destrozaron el alma. Adriana, de treinta aos, comenz a ser abusada por su cuado cuando tena seis. Su padre, al que recuerda como carioso y protector, haba muerto y su hermana mayor y el cuado se mudaron a la casa en donde ella viva con su madre y otros hermanos tambin pequeos. Cuando Adriana le cont a su madre lo que el cuado haca, ella contest que necesitaban del dinero que l aportaba. El abuso, por supuesto, persisti. Adriana empez a trabajar desde muy chica. A los quince aos ganaba lo suficiente como para que se pudiera prescindir del dinero aportado por el cuado. Entonces le dijo a su madre: Ahora decile que se vaya. La sobreviviente del abuso en general est ms enojada con su madre que con el abusador. Cree que su madre es cmplice. Espera de ella todo el cuidado, deposita en ella su confianza. Necesita que su madre le crea, aunque en realidad muchas veces sta la acusa de mentirosa o, como sucedi con Adriana, no la protege. Este enojo tiene sentido porque, como dice Graciela Bianchi, para desmentir se necesitan cmplices. Lo ms peligroso de todo es cuando a esos cmplices integrantes de la familia se les suman psiclogos, psiquiatras, abogados y hasta jueces que encubren el delito cuando las vctimas son menores. Todos, psicoanalistas, abogados, pediatras, educadores, jueces, la comunidad toda, tendramos que animarnos a creerle a nuestra Neurtica. Tal vez as habra menos niosabusados, menos prostitucin infantil y ms sobrevivientes que se animaran a dejar el refugio-crcel de su neurosis. Abuso sexual en adolescentes

Qu puede hacer el psicoanlisis por los adolescentes abusados sexualmente? La pregunta implica todo un mbito de discusin acerca de los alcances teraputicos del psicoanlisis. Lo cual ha dado pie a numerosas polmicas. Hablar de abuso sexual, y de lo que puede hace el psicoanlisis con un sujeto abusado, implica una pregunta ms general: qu alcance tiene el psicoanlisis respecto al trauma, a los traumas, a lo traumtico?

14-02-2008 - Por Edit Beatriz Tendlarz Qu puede hacer el psicoanlisis por los adolescentes abusados sexualmente? La pregunta implica todo un mbito de discusin acerca de los alcances teraputicos del psicoanlisis. Lo cual ha dado pie a numerosas polmicas. Hablar de abuso sexual, y de lo que puede hace el psicoanlisis con un sujeto abusado, implica una pregunta ms general: qu alcance tiene el psicoanlisis respecto al trauma, a los traumas, a lo traumtico? Ustedes saben que hace poco, en 2004, se public un libro fuertemente injurioso en contra del psicoanlisis. El libro se llama El libro negro del psicoanlisis, y rene una serie de trabajos de especialistas en las llamadas teoras cognitivocomportamentales, o TCC, una de cuyas herencias es el llamado conductismo. En este libro, se acusa al psicoanlisis de que es impotente para el trabajo, digamos, serio, para el trabajo con el trauma. Es impotente, por ejemplo, en los casos de psicosis, nos dicen, retomando una expresin freudiana, y sumndola al argumento acerca de los pocos beneficios que brinda el psicoanlisis. As que de modo muy reduccionista, El libro negro del psicoanlisis dice que el psicoanlisis solo logra resultados positivos en las personas privilegiadas socialmente: en los adolescentes educados y de clases medias o medias-altas, que no tienen serios problemas, que no han tenidos grandes traumas, que en definitiva estn bien psquica y socialmente, y solo tienen algn conflicto de personalidad muy leve, fcilmente tratable. Desde luego que esto es un ataque muy fuerte y muy polmico al psicoanlisis. Porque reducen al psicoanlisis a una especie de terapia alternativa, a una terapia light. Pero esto, lo light, es algo que est en las antpodas del psicoanlisis, que ha querido ser siempre una terapia de las profundidades. Y es algo que lo sabe toda persona que emprendi alguna vez un psicoanlisis: cunto sufrimos, dnde est lo light en psicoanlisis? El psicoanlisis es como un hobby, dicen estos especialistas que se llaman cientficos: ellos, aseguran, hacen ciencia, en cambio nosotros charlamos con el

paciente. Una charla desde luego light. Como ven, las cosas estn muy torpemente polarizadas: por un lado los buenos, por el otro los malos, por un lado lo blanco, por el otro lo negro, el bien y el mal, lo verdadero y lo falso, lo profundo y lo light: La ciencia, en definitiva, contra la charlatanera psicoanaltica. Pero lo que parecen olvidar estos especialistas es la llamada teora del trauma en Freud. Porque si la recordaran, no estaran en condiciones de decir tales cosas. No podran asegurar que el psicoanlisis no puede tratar casos serios y lo digo entre comillas. No podran decir que el psicoanlisis solo es efectivo con casos light de adolescentes prsperos. Pero caractericemos brevemente la teora del trauma de Freud: El trauma, como sabemos, es un evento que se produce en la vida de un sujeto. Ese trauma se caracteriza por su intensidad, por la incapacidad que muestra el sujeto para lidiar con eso, para responder con soltura o eficacia al acontecimiento traumtico, para no quedar sujeto a l. En este sentido, el trauma termina produciendo efectos patgenos en el psiquismo del sujeto, efectos patgenos que son adems durables. Para Freud, su teora del trauma contiene dos tiempos. Y se remonta a los traumas que sufrieron los sujetos en su niez. Primero, hay una escena de seduccin: el nio sufre una tentativa sexual en la que permanece en una actitud pasiva. En este primer momento, no hay en el nio excitacin sexual (es importante en este punto aclarar que estamos hablando del primer momento de la elaboracin freudiana de la neurosis, ya que las cosas cambiarn luego). Luego de la escena pasiva displacentera, habra una escena activa placentera; ambas seran reprimidas con posterioridad. Ms adelante, Freud ya ubica al pber, al adolescente inmediatamente antes de serlo, digamos que habla del pre-adolescente. Se produce entonces el recuerdo, en primer lugar, de la escena activa placentera, la cual ahora viene acompaada de reproches puesto que se la carga con un contenido sexual que no tena al momento de realizarse. Adems, a eso se le suma el recuerdo de la escena pasiva displacentera, anterior. Freud elabor esta teora por sus observaciones en el trabajo clnico. En su prctica, Freud tuvo ocasin de constatar numerosos casos de seduccin a nios, y estableci, como ustedes saben, la llamada teora de la seduccin. Muchos pacientes en la Viena de fin de siglo acudan a su consultorio y comenzaban a hablar de acontecimientos de su niez, acontecimientos que mayormente tenan que ver con escenas de seduccin en la intervenan los adultos, muchos de ellos

familiares de los sujetos que consultaban.

Podemos decir, muchos lo han dicho, que Freud fue un pionero en relacin al problema del abuso sexual en los jvenes, y en los nios especialmente. Con la teora de la seduccin entendemos que la etiologa de la neurosis tiene que ver con el abuso sexual que sufre un nio por parte de un adulto, y los sedimentos, digamos, que quedan de ello en el inconsciente del sujeto. Como sabemos, Freud luego va a desechar la teora de la seduccin. Es curioso, porque en su afn de polemizar con el psicoanlisis, los especialistas de El libro negro del psicoanlisis tambin aqu aventuran ideas que son por lo menos un poco excesivas. A ellos no se les ocurre que Freud haya desechado su teora de la seduccin por motivos estrictamente profesionales: un conjunto de hechos y elaboraciones tericas terminan por contradecir al conjunto de hechos y elaboraciones tericas que conformaban un corpus. Esta idea de probidad intelectual, de honestidad ante los acontecimientos que el padre del psicoanlisis poda tener de cara al material clnico, es rechazado por los autores de este libro polmico. Y aseguran que en vez de esto, Freud fue un hipcrita porque desech su teora porque eran tantos los nios abusados por sus padres, que prefiri callar esta verdad en la hipcrita Viena de sus tiempos. Si segua insistiendo con su teora, tarde o temprano iba a tener problemas con la sociedad, abusiva e hipcrita que le toc vivir. Hay autores que van ms all de esto, y hasta insinan que Freud, porque tena un vnculo oscuro con su hija Anna, descart por miedo la teora. Pero todo esto no es ms que la opinin de personas que atacan a priori al psicoanlisis, y para ello despliegan toda una serie de argumentos que, como ven, escapan al dominio de una discusin civilizada.

Sigamos con Freud y su teora de la seduccin. Ustedes conocen quizs los argumentos de por qu Freud desech su teora. Estn bsicamente en su famosa carta 69 a Fliess. All Freud dice que ya no cree en su neurtica. Sino que esa neurtica lo que hace es apelar a reconstrucciones fantasmticas: esas reconstrucciones forman parte de la sexualidad infantil. Y enfatiza que en el inconsciente no existe un sigo de realidad de suerte que no se puede distinguir la verdad de la ficcin investida de afecto. O sea que para Freud, los abusos no han sido tales, han sido inventados por los nios, precisamente, por la relacin que establecen con el mundo adulto.

Esto nos lleva a una cuestin que vimos al principio, o ms bien se relaciona con algo que vimos al principio: la acusacin que hace el cognitivismocomportamentalista, las llamadas TCC (teoras cognitivas-comportamentalistas) al psicoanlisis: estas teoras hablan en nombre de la objetividad cientfica, y ponen al psicoanlisis como algo a-cientfico, pero de un modo tan radical que comparan al psicoanlisis con la magia, con prcticas esotricas. Porque el tema del abuso sexual en los adolescentes tendr que ver con los discursos de los adolescentes. Fjense que se vuelve ineludible hablar de la objetividad, ese trmino tan analizado durante el siglo XX. Porque, cul es la realidad objetiva? Y quin est capacitado para revelar esa realidad objetiva, si es que existe? Esto tiene una gran incidencia en el trabajo psicoanaltico, porque en psicoanlisis, la realidad subjetiva del sujeto y todo sujeto es desde luego subjetivo, no puede ser de otro modo-, la realidad subjetiva del sujeto es su realidad objetiva. En el sentido de que lo que siente el sujeto, lo vive como real, no como algo del orden de la fantasa. El problema de la subjetividad, las distancias entre lo externo y lo interno, lo exgenos y lo endgeno, es un mbito por el que el psicoanlisis se ha interesado muchsimo. Y para Freud estos temas, estos cruces, fueron una preocupacin constante que demuestra buena parte de su extensa obra. Atendiendo a estos temas, Freud reformula su teora del trauma. Y propone el concepto de series complementarias. Por un lado contamos con los endgenos: estn representados por la fijacin, una fijacin que puede deberse a una constitucin hereditaria, pero tambin a lo vivido cuando el sujeto era un nio. Por otro lado tenemos los factores exgenos: estos estn representados por la frustracin. Qu consecuencias deben sacar de esto? Una cuestin fundamental, que hasta parece obvia pero que en su momento jug un papel muy importante en el avance del conocimiento psquico: la consecuencia es que cualquier traumatismo, por ms que este fuese mnimo, puede desencadenar una neurosis, si ese traumatismo se fija en el sujeto de modo, digamos, fuerte. Esto es muy importante. Porque se pone nfasis no tanto en la objetividad de los acontecimientos sino ms bien, lo que me parece ms prudente, en la objetividad del traumatismo. Se entiende? Colette Soler en un breve ensayo llamado Los discursos-pantalla, seala que el sntoma neurtico est concebido como el efecto de un infortunio de la vida. El sujeto se ve vctima de ese infortunio. Pero Soler dice lo siguiente: Cuanto ms se acenta la causalidad traumtica, ms se hace inocente el sujeto. Soler contempla lo inverso tambin: cuando la causalidad no recae en un hecho

traumtico, el sujeto ms se carga l mismo y los dems-, de una responsabilidad frente a sus propios sntomas. Esto nos lleva a concluir que el psicoanlisis, por cierto, enfatiza la realidad psquica tal como la formula Freud: esa realidad psquica no se corresponde acaso con la realidad objetiva, en el sentido que en todo sujeto, inevitablemente porque es un sujeto nico, entra un margen de relativismo de esa realidad objetiva. Fjense cuntos nos separa esto de los desarrollos actuales, tanto de los manuales que imponen categoras a partir de datos observables en la realidad, como de las TCC que hablan en nombre de la ciencia, y en nombre de investigadores que actan sobre realidades perfectamente objetivas. El campo de accin que tiene el psicoanlisis en cuanto al abuso sexual de los adolescentes resulta, por lo anterior, vasto y fructfero. Todava ms, justamente, con sujetos adolescentes, cuyas realidades psquicas se muestran muy a menudo ms ancladas, ms innegociables que en otras etapas. Es el objetivo del psicoanlisis ofrecer una escucha a ese sujeto adolescente que sufre, con sus experiencias nicas, y con su voz nica. l diagnsticomedico legal de la victima de abuso sexualse basa en una eficiente y meticulosa historia clnica, la cual es dirigida y destinada a aportar pruebas que puedan tipificar el delito, esta de por s es complicada puesto que muchas veces la victima se encuentra traumatizada y por razones obvias es poco colaboradora con el interrogatorio y el examen fsico, o bien se trata de un menor que adems tiene dificultades para expresar adecuadamente el suceso, todo ello implica el seguir una metodologa, existiendo para ello protocolosestablecidos a los cuales el medico legista debe ceirse al momento de realizar su pericia. Sin embargo en el transcurso de una consulta medica puede verse l medico no especialista obligado a realizar un examen del rea genital, en el cual puede haber sospecha de un abuso, por esta razn es necesario tener conocimientos sobre el tema para poder orientar adecuadamente l diagnostico y referirlo a un servicio de medicina legal. Por este motivo es que me atrevo a presentarles el presente trabajodonde de modo sucinto trato de resaltar los puntos ms relevantes a tomar en consideracin para la elaboracin de una adecuada historia clnica y un diagnstico certero. La anamnesisDebe considerar entre los antecedentes aquellos que tengan especial relevancia con el delito, por ejemplo si tiene historia anteriores de maltrato infantil, si proviene de una familia de alto riesgo (Disfuncional), si padece enfermedades orgnicas que puedan confundir el diagnstico (Enfermedad de Crohn, entre otras), si tiene alguna alteracin del comportamiento, algn grado de dficit intelectual, si consume drogas, etc.

En el desarrollodel interrogatorio medico y relato del hecho lo ms difcil es hacer empatia con el paciente para poder rescatar datos veraces del suceso, recordemos que en muchos casos hay victimizacin, amenaza, seduccin o simplemente la vctima trata de borrar el suceso de su memoriacomo un mecanismo de defensa. Otra dificultad al momento del interrogatorio lo constituye la victima infantil, puesto que muchas veces su declaracin es puesta en duda, sobretodo si el menor se retracta de lo revelado inicialmente como ocurre muchas veces, ya sea por miedo, temor familiar o poca experiencia del entrevistador; sin embargo ciertas caractersticas presentes en el relato nos orientan de la veracidad del mismo. En estos casos durante el relato el menor suele describir la anatoma o fisiologa sexual mostrando un conocimiento no acorde a su nivel de instruccin, detallando eventos como el coito, la eyaculacin, etc. Adems demuestra durante el relato un grado de emocin, muchas veces miedo al recordar el hecho, temor a la muerte o sentimientos de autoculpabilizacin por lo ocurrido, esta descripcinincluye situaciones tpicas de abuso realizadas por el agresor hacia la vctima como son la amenaza, el chantaje, la seduccin. El relato en general debe ser espontneo, fluido, con precisin de algunos detalles importantes; si bien puede haber cambios en algunos puntos de la declaracin conforme esta avanza, lo hechos sustanciales en si no deben variar. (Tabla I). I - ANAMNESIS EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL

El examen fsico: una vez realizado el examen fsico general realizaremos el examen fsico especfico dirigido a la bsqueda de signosrelacionados al delito: describiendo las lesiones provocadas por la defensa de la victima con el agresor ( excoriaciones, equimosis en rea interna de muslos, antebrazos, etc), tratando en

lo posible de describir las caractersticas que presenten estas lesiones (grado de cicatrizacin o coloracin de las equimosis) que orienten a determinar la data en que se produjeron, a fin de que estas lesiones puedan tener relacin con la fecha del delito. En el examen del rea genital se realizar un examen exhaustivo de los genitales externos (vulva, labios mayores, labios menores, horquilla vulvar) como de los genitales internos (himen, vagina, cuello uterino), as como el examen de la regin perianal y anal (pliegues perianales, tonicidad del esfnter anal externo, presencia de espasmos, dilatacin del esfnter, etc) precisando si las lesiones presentadas corresponden a lesiones recientes con signos inflamatorios o que se encuentren en fase de cicatrizacin ( por termino medio se considera una data anterior a diez das) o lesiones antiguas caracterizadas por la presencia de cicatrices (posteriores a diez das). (Ver Tabla II). II - EXAMEN MEDICO LEGAL EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL:

Los exmenes de laboratorio tambin son tiles y deben utilizarse racionalmente, su utilidad en casos de violencia sexual radica esencialmente en : 1-Determinar si existi el acto sexual: determinando la presencia de espermatozoides sobre todo en casos de hmenes dilatables. 2- Identificar la transmisin de enfermedad venrea: tales como gonorrea, sfilis, SIDA, para ello debe considerarse el tiempo de incubacin de cada enfermedad al momento de tomar la muestra.

3- Descartar embarazo: Con el dosaje de gonadotropinas corinica humana en sangre. 4- Identificar al autor: se puede realizar el ADNen los espermatozoides hallados, en los restos de pelos dejados en la victima y aislados con un cepillado del vello pubico, o por el examen de clulas epiteliales halladas debajo de las uas de la victima si esta se defendi. Los exmenes auxiliares deben ser solicitados oportunamente pues al aumentar los das es cada vez menos probable que se puedan verificar los hallazgos tales como la presencia de esperma en los hisopados anal, vaginal y oral, asimismo deben ser especficos pudiendo aportar datos valiosos como el ADN. Deben considerarse que se debe utilizar una adecuada tcnica para la recoleccin, rotulacin y conservacin de las muestras, as como su lecturapor ojos experimentados. Tan importante como la toma adecuada de muestras es la toma de precauciones en cada etapa desde la recoleccin hasta su procesamiento final, debe realizarse una correcta rotulacin para evitar confusin con otras muestras, la conservacin adecuada en cmara de fri indicando el uso o no de preservantes, el transporte, la tcnica de procesamiento, la experiencia del procesadory la correcta anotacin de resultados. No se debe dejar de colocar la fecha y la hora en que se realizo cada procedimiento. (Tabla III). III- EXAMEN DE LABORATORIO EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL: El diagnstico diferencialcon otras enfermedades deben ser siempre considerados por el medico, pues muchas de estas patologas pueden simular lesiones similares a las halladas en las victimas de abuso sexual, por ello deben estar presentes en la mente del mdico a fin de no dar diagnsticos errneos.(Tabla IV). IV - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS

El diagnsticode las lesiones requiere la valoracin de los hallazgos obtenidos durante el interrogatorio, examen fsico, exmenes de laboratorio, los cuales nos llevaran de la mano a emitir una conclusin diagnostica precisa. Es importante al momento de indicar el diagnostico final el tener una metodologa de descripcin de las lesiones, por ejemplo me atrevo a proponer el siguiente esquema: Examen en el rea genital femenina: Indicar: 1- Lesiones en el introito vaginal, horquilla vulvar superior e inferior. 2- Tipo de himen: En caso de hmenes tpicos estos presentan reas donde es ms frecuente se produzca el desgarro (Ej. El himen anular suele desgarrarse a horas II, V, VII, X). Adems describiremos si se trata de un himen con bordes dilatables (himen complaciente). 3- Lesiones del himen: tales como equimosis, desgarros recientes, desgarros antiguos, los cuales deben ser ubicados segn el sentido de las manillas del reloj. Examen en el rea genital masculino: Evaluar el pene (glande, surco balano prepucial, frenillo, cuerpo), el escroto, los testculos. Describiendo las lesiones que presente o si hay signos de infeccin de tipos venreo (secrecin uretral). Examen en el rea anal y perianal:

Se evala el estado de los pliegues perianales describiendo si existe asimetra o borramiento, el estado del esfnter anal y si hay dilatacin refleja o espasmo del mismo. Las lesiones recientes (fisuras, equimosis, etc), cicatrices u otros hallazgos (verrugas) deben ser descritas siguiendo el sentido de las manecillas del reloj. Todo ello nos permite concluir si ha habido desfloracin del himen (reciente o antigua) o si presenta signos de coito anal (reciente o antiguo). Finalmente sobre la base de una anamnesis reveladora, un examen medico cuidadoso y dirigido a evidenciar las lesiones relacionadas con abuso sexual y unos exmenes de laboratorio complementarios, es que el medico bien entrenado puede emitir un diagnostico inicial, el cual es de suma importancia puesto que a veces cuando el mdico legista realiza el examen, los signos de lesiones recientes han desaparecido, no pudindose correlacionar la data del suceso con los hallazgos al examen clnico. BIBLIOGRAFA: 1. 2. Karen j. Terry, Ph. D. Principal Investigador. Child sexual abuse: A review of the literature. The John Jay College Research Team. 3. Kathleen Coulborn Faller. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues. 1993 U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families. 4. American Academy of Pediatrics. "Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children." Pediatrics 87(February 1991):254260. 5. Dr. Pablo Navarro. Valoracin de la regin anal en el delito sexual en la medicina forense clnica. Med. Leg. Costa Rica v.18 n.2 Heredia Sep. 2001. 6. Dr. Stephen Ludwig Abuso sexual, manejo en la emergencia peditrica Arch. Pediatr. Urug. 2001; 72(S): S45-S54 7. Abuso sexual infantil: Manual de formacin para profesionales. Save the Children. Noviembre 2001. 8. Ricardo M. Berrios Mejia. Delitos contra la libertadsexual: Frecuencia de Himen complaciente en la ciudad de Arequipa 2002. 9. Testut A. Latarget. Tratado de Anatoma humana 9 edicin. Editorial Salvat S.A. Barcelona 1977. 10. Jos A. Patito. Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patologa Forense. Editorial Qurum. 2003. 11. Juan A. Gisbert Calabuig. Medicina legal y toxicologa. 5ta.edicion 1998. Editorial Masson S.A. 12. Marco Rivas Souza. Medicina Forense. 2do. Edicion 2001. Ediciones Cuellar. 13. Drs. David Montoya S., Ricardo Daz S., Peritaje mdico legal en delitos sexuales: Una pauta prctica para su correcta realizacin. Rev. Chil. Obstet. ginecol. 2004; 69(1): 55-59. 14. Castaeda Chang, Ana Mara, Castamn Daz, Desire, Pimentel Ruiz, Roxana. Nias y adolescentes con historia de abuso sexual infantil .Servicio

de Psicologa-Ginecologa del Instituto Especializado de Salud del Nio, en el periodo de Enero a Octubre del 2003 15. Raul Onostre Guerra. Arch. Argent. Pediatr. 2000.98(1). Abuso sexual en nias y niosconsideraciones clinicas. 16. Cdigo penal peruano 8va. Edicin. Coleccin Jurdica 2004. Ministerio de Justicia. Las consecuencias dependen en gran medida del tipo de abuso y sus circunstancias. De acuerdo a Lpez, alrededor del 30% de las personas que vivieron abuso infantil o adolescente no presentan sntomas o consecuencias. El 70% de personas s presentan consecuencias, entre stas estn: desconfianza, miedo, hostilidad hacia el sexo de quien agredi o hacia la familia si se siente que no se protegi, vergenza, ansiedad, culpa, incremento del 5 al 15% en huida de casa, fracaso escolar e ingestin de drogas. Mayor incidencia de insatisfaccin y disfunciones sexuales, depresin, angustia, mayor incidencia de embarazos no deseados y embarazo temprano, inicio temprano de las relaciones sexuales e infecciones de transmisin sexual.

Las consecuencias suelen ser mayores mientras ms cercanas afectivamente sea quien agredi, mientras ms violencia haya existido, mientras ms tiempo haya sucedido y mientras menos se haya creido y/o apoyado a la vctima. El abuso sexual Se define el abuso sexual a menores como la actividad encaminada a proporcionar placer sexual, estimulacin o gratificacin sexual a un adulto, que utiliza para ello a un nio/a, aprovechando su situacin de superioridad. Consideramos adems que existe abuso sexual cuando se dan las circunstancias de asimetra de edad entre vctima y agresor, lo que supone una diferencia de aproximadamente cinco aos; cuando existe asimetra de poder, pues el abusador es el que controla o tiene algn tipo de autoridad con respecto a la vctima; cuando

aparece asimetra de conocimientos pues se supone que el que abusa utiliza su astucia, y cuando existe asimetra de gratificacin. Las formas ms comunes de abusos sexuales a menores son: el incesto, la violacin, la vejacin y la explotacin sexual (Gallardo 1997a). Algunos de estos comportamientos por parte de los agresores pueden consistir en exhibir sus rganos sexuales, tocar, besar, o manosear a los menores, conversar con ellos de forma obscena, exhibir pelculas pornogrficas o fotos, hacer fotos de los menores desnudos, inducirlos a realizar actividades sexuales o erticas, etc., todo ello con el objetivo de obtener una gratificacin sexual. Una relacin ms detallada sobre los diferentes tipos de abuso sexual la podemos encontrar en Martnez y de Pal (1993) y tambin en ADIMA (1993). Lpez y del Campo (1999), expresan que existen falsas creencias en este tema pues se considera que los abusos ocurren raramente, que slo lo sufren las nias, que actualmente se dan ms abusos que en el pasado, que se dan en clase social baja y que los nios no suelen decir la verdad. Todas estas opiniones, bastante extendidas son discutidas por estos dos autores que explican claramente cmo los abusos son ms frecuentes de lo que pensamos, que se dan en todas las clases sociales y que es conveniente creer a los nios o al menos prestarles toda la atencin necesaria cuando dicen que han sufrido un abuso. Tambin Topper (1988) destaca en un informe de FUNCOE (Fundacin Cooperacin y Educacin) y la Alianza internacional "Save the Children", la peligrosa frecuencia con la que se producen los abusos sexuales infantiles y aboga para que esta cuestin deje de considerarse un tema tab. Un 23% de las nias y un 15% de los nios sufre abuso sexual en Espaa segn un estudio de FUNCOE. Este informe fue presentado en Valencia con motivo de un Seminario sobre Prevencin del Abuso Sexual (Revista Escuela Espaola, 1998). No obstante, Sosa y Capafons (1996) indican que los resultados sobre estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia y adolescencia tienden a arrojar resultados muy dispares entre s y la extrapolacin de resultados a la poblacin general debe realizarse con precaucin.

Consecuencias psicolgicas del abuso sexual En la mayora de los casos el abuso sexual provoca en las vctimas numerosas secuelas negativas a nivel fsico, psicolgico o comportamental.

Podemos distinguir consecuencias a corto y a largo plazo. ADIMA (1993) indica que, a largo plazo, los abusos determinan una presencia significativa de los trastornos disociativos de la personalidad como son alcoholismo, toxicomanas y conductas delictivas, aparte de graves problemas en el ajuste sexual. Las consecuencias son diferentes si el abusador es un familiar, un extrao u otro nio (aunque se habla de abuso cuando el agresor es significativamente mayor que la vctima o cuando est en una posicin de poder o control sobre ella); tambin es diferente si la relacin sexual ha sido violenta o no. Los abusos en familia suelen ser ms traumticos, ya que para el nio suponen adems sentimientos contradictorios en cuanto a la confianza, la proteccin, y el apego que esperamos y sentimos con relacin a nuestros propios familiares. Personalmente opino que no todos los nios manifiestan el mismo grado de afectacin, para algunos, el abuso, puede significar un trauma y para otros las consecuencias pueden ser diferentes. En algunas ocasiones, puede suceder que el grado de sufrimiento no est relacionado o en proporcin con el suceso en el que el nio ha estado involucrado. El trauma es el resultado de un acontecimiento al que la persona no encuentra significado, y que experimenta como algo insuperable e insufrible. Finkelhor y Browne (1985) definen la dinmica traumagnica como aquella que altera el desarrollo cognitivo y emocional de la vctima, distorsionando su autoconcepto, la vista del mundo y las habilidades afectivas. El trastorno de estrs postraumtico se manifiesta en las personas despus de un acontecimiento catastrfico e inhabitual. Ullmann y Werner (2000) exponen en su obra los distintos tipos de traumas que pueden sufrir los nios por causas muy diferentes como pueden ser la separacin de los padres, la muerte de estos, la vivencia de una guerra o el abuso sexual. Los sntomas ms frecuentes del trauma son, vueltas al pasado y sueos con representacin del suceso ocurrido, insomnio y depresin. Sntomas que suelen persistir durante mucho tiempo, aos, y a veces, durante toda la vida. Sobre el tratamiento del trauma, Malacrea (2000) hace una amplia disertacin acerca de nios que han sido vctimas de abuso y expone su larga experiencia en este tipo de tratamiento. Topper (1988), indica que Flix Lpez, catedrtico de Sexologa de la Universidad de Salamanca en sus investigaciones, ha llegado a la conclusin de que no todas las vctimas necesitan terapia, pero todas necesitan ayuda. La vctima puede necesitar una terapia, el agresor la necesita siempre. Nuestro trabajo, repetimos, va dirigido a la vctima (nio/a), aunque otras personas relacionadas con el abuso sufrido necesiten tambin algn tipo de tratamiento.

Arruabarrena (1996) y Cantn y Corts (2000) expresan que las manifestaciones negativas de los menores suelen ser: confusin, tristeza, irritabilidad, ansiedad, miedo, impotencia, culpa y autorreproche, vergenza, estigmatizacin, dificultad tanto en las relaciones de apego como dficit en las habilidades sociales, aislamiento social, desconfianza hacia todos, o a veces, hacia personas del sexo del agresor, baja auto-estima, impulsividad, trastornos del sueo o de la alimentacin, miedo, problemas escolares, fugas del domicilio, depresin, labilidad, conductas autodestructivas y/o suicidas, etc. Segn Arruabarrena (1996) los menores vctimas de abuso pueden convertirse en potenciales agresores; suelen manifestar adems, conductas hipersexualizadas como la masturbacin compulsiva, conductas seductoras, o un exceso de curiosidad por los temas sexuales. Un estudio detallado y con abundante bibliografa sobre la sintomatologa de las vctimas y la relacin con el tipo de abuso, la edad y el gnero, lo encontramos en Cantn y Corts (2000). Lpez (1995) indica que existen diferencias en cuanto a edad y gnero. Si las vctimas son nias suelen manifestar depresin y ansiedad. En el caso de los nios puede ocurrir, que se manifiesten ms agresivos o que se conviertan en abusadores de otros nios. Aunque, de Pal (2000), Profesor Titular de la Facultad de Psicologa de la Universidad del Pas Vasco, en una conferencia pronunciada en la Universidad de Mlaga, indic que es frecuente decir que los abusadores han tenido en su infancia una historia de abuso sexual o al menos as lo relatan. Pero no es posible decir que haya una transmisin intergeneracional porque no cuadran las cifras; la mayora del abuso se produce de varn a mujer y la mayora de las mujeres no son abusadoras sexuales. S, se puede decir que puede pesar la historia de abuso sexual en cuanto a varones que han sido vctimas de abuso sexual por parte de otro varn, y que van a abusar sexualmente de otros varones, o tambin haber sido vctimas de abuso sexual por parte de un varn y abusar de mujeres. Recientemente Finkelhor (2000), afirma que existe una mayora de abusadores menores, un tercio del 90% masculinos; estos menores a los que nos referimos suelen imitar el abuso que ya han sufrido. Es posible que tengan una historia de rechazo social y de estigmatizacin sin que ellos mismos sepan el motivo o la causa inicial de estos problemas. Martnez y de Pal (1993), distinguen efectos que ocurren asociados a la edad del nio: Preescolar, Infancia y Adolescencia. Segn el tiempo: se distinguen sntomas que van a aparecer a corto y a largo plazo. Estos autores indican adems, otras variables que afectan a la gravedad de las consecuencias, tales como la frecuencia y la duracin.

Todos los datos anteriores respecto al tipo de abuso se obtienen durante la evaluacin y son previos a la intervencin teraputica. En nuestro trabajo partimos de que esta evaluacin ya ha sido realizada y adems se han conseguido establecer lazos de empata con el nio. Gallardo, Trianes y Jimnez (1998) expresan que esta evaluacin previa en la que el nio manifiesta sus problemas supone un desahogo no traumtico que deja al nio relajado y satisfecho de la atencin recibida. Es cierto que la misma evaluacin debe tener desde su inicio intencin teraputica.

Abuso sexual y trastornos en la ingesta (Trastornos en la Conducta Alimentaria) Finalmente, un fenmeno que no por menos investigado, pero si an no solventado satisfactoriamente, es la casustica con frecuencia asociada de conductas anorxicas y bulmicas episdicas o consolidadas como trastorno. Se sugiere que el abuso sexual por s mismo no es causa que dispare desrdenes en la conducta de la ingesta, pero puede determianr la naturaleza de otros desrdenes donde interactuara prodrmicamente. Una explicacin psicodinmica sera, que el encorsetamiento de la vctima del abuso para expresar sus vivencias afectivas anuladas o mermadas de forma importante tras la agresin/(es) ms la represin de tales vivencias traumticas llevadas a cabo por l mismo, incrementara en algunos individuos estados de tensin difcilmente controlables que derivaran en agresividad introyectada que desembocara en episodios bulmicos en un afn de compensar su insaciabilidad de hambre afectiva y vaco emocional de los primeros aos de la infancia mediante la incorporacin objetal del alimento. Desde una vertiente ms conductual la experiencia traumtica derivada del abuso sexual, desembocara en ansiedad sostenida, que mediante la prctica intermitente de los episodios bulmicos, al actuar el alimento como un reforzador primario y por tanto reductor de la ansiedad, reducira los niveles de angustia -reforzando por tanto esta prctica-, pero creara subsiguientes sentimientos de culpabilidad, por lo que para intentar controlar sta, y careciendo los sujetos de otros mecanismos de afrontamiento y control, la repeticin de la ejecucin bulmica quedara instaurada en el repertorio conductual del sujeto. Esta explicacin concordara con la tesis de Waller en cuanto a la asociacin indirecta etiolgica entre abuso sexual y bulimia.