Captulo

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Barry Marshall Dr. Fernando Villegas lvarez. Dr. Jaime A. Polaco Castillo

Introduccin a la Ciruga
El ms grande obstculo para el conocimiento no es la ignorancia, sino imaginar que conocemos

Origen del acto quirrgico

Es bueno saber en dnde estamos, de donde procedemos y a donde vamos. A travs del tiempo y del registro de los eventos naturales o mediados por el hombre, este ha podido comprender gracias a sus observaciones, decisiones, errores, anhelos, ideales y objetivos, su posible destino. Si trazramos una lnea desde el origen de todas las cosas, hasta la aparicin del hombre y su permanencia en este planeta, ms o menos en un periodo de un par de millones de aos, (Fig. 1-1) veramos que ha dejado constancia de su comportamiento y gran talento, que compensa en mucho sus limitaciones biolgicas naturales, y le han permitido sobrevivir desde su precaria existencia en los inicios de la prehistoria, hasta la creacin e insercin en sociedades muy bien organizadas que le han hecho no nicamente medrar, sino expandirse hasta todos los confines del mundo. El hombre desde sus orgenes, en su afn de sobrevivir y dominar su entorno, ha generado y recibido traumas (del griego = herida) que es el termino que comprende las lesiones generadas por eventos violentos externos o internos. Paradjicamente, seala Guido Majno: Miles de heridas han sido los escalones que han permitido el desarrollo de una de las grandes creaciones del gnero humano el arte de Curar-(1). No nos equivocamos en afirmar que gran parte de su xito se debe al constante deseo de conservar la salud, tratando de explicarse la causa de sus males y la forma de contrarrestarlos por todos los medios a su alcance e ingenio, este afn dio origen a la Ciruga (del griego cheir, mano y ergon trabajo. Chirugie), que no es otra cosa que la sanacin que se lleva a cabo por medio de las manos y los instrumentos que el hombre ha generado y manipula para ese propsito. El origen del primer Cirujano probablemente se ubica en algn lugar de la prehistoria, poco despus del supuesto origen
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del hombre, hace aproximadamente 1 750 000 aos, en las que de acuerdo a la evidencia de las pinturas rupestres, el hombre es vctima de lesiones generadas por los animales que cazaban o inclusive por otros hombres de tribus rivales que le infligan heridas penetrantes con flechas y otros primitivos instrumentos, las cuales aprende a extraer con sus propias manos y sobrevivir a estas experiencias. La necesidad de unir los bordes separados de una herida con el propsito de acelerar su cicatrizacin surgi quizs desde entonces, la existencia de agujas hechas de hueso y espina de pescado son una evidencia de su utilizacin no nicamente con el objeto de fabricar vestimentas, sino tambin posiblemente para restaar las heridas. Otras evidencias son los hallazgos de crneos de individuos trepanados con el auxilio de otros instrumentos rudimentarios pero efectivos, con el supuesto objetivo de extraer espritus o quizs tratando de drenar hematomas.

Evolucin del acto quirrgico hasta nuestros das

La Historia propiamente dicha se inicia, gracias a la invencin de la escritura 3 600 aos antes de Cristo en Mesopotamia. La edad antigua comprende a partir de entonces, un largo periodo que abarco 41 siglos hasta la cada de Roma en el siglo V d. C, en esa etapa, inicialmente no hubo grandes avances ni una clara delimitacin como la conocemos actualmente entre la medicina y la ciruga, es probable que el Chaman, brujo o sacerdote cubrieran estas actividades indistintamente, al igual que sus herederos, los primeros itries (mdicos), a travs de muchas generaciones subsecuentes. (1,2) La Ciruga tuvo antecedentes modestos y difciles, siempre asociada a la violencia, al dolor, la infeccin y la invalidez, por

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mucho tiempo fue considerada un mal necesario. En ese extenso periodo sin embargo, estuvo presente, con menor o mayor representacin, prcticamente en todas las civilizaciones conocidas (Babilonia, Persia, Egipto, Grecia, India, China). En el papiro de Edwin Smith 1550 aos antes de Cristo, se describe como debe tratarse una herida de la ceja, recomendando como unir sus bordes. La Ciruga India fue una de las ms avanzadas y notables en este periodo, las operaciones se dividan en ocho tipos: extraccin, extirpacin, incisin, escarificacin, vendaje, puntura, sondaje y sutura. Disearon y fabricaron por consecuencia un sinnmero de instrumentos quirrgicos y utilizaban como material de sutura hilos de algodn, tendones de animales, cuero y fibras vegetales de acuerdo al texto o compendio Samhita Charaka o el de Susruta. El primero tena pocas alusiones a la Ciruga, en cambio el segundo escrito alrededor del siglo III a C describa la las amigdalotomas, la reparacin de hernias y del labio leporino, fetotripsias y quizs el ms famoso de sus procedimientos, la realizacin del colgajo frontal para la reconstruccin de la nariz. En Mesopotamia los cirujanos tenan un excelente nivel mdico, se ocupaban de la extrac-

cin dentaria, operacin de las cataratas, flebotomas, drenaje de abscesos y amputaciones. Tenan adems un reglamento de tica y responsabilidad profesional muy elaborada y estricta conocido en su posterioridad como El Cdigo de Hammurabi 1 700 a. C. (1-4) No obstante las civilizaciones que ms influencia tuvieron en el mundo occidental fueron la griega y la romana. En la Ilada y la Odisea de Homero 850 a. C., se describen las mltiples heridas que sufrieron los hroes de la Guerra de Troya. El Dios de la Medicina era Asclepios y el ms sobresaliente de los mdicos griegos fue Hipcrates de Cos (460-377 a.C). Los conocimientos mdicos quedaron recogidos en un conjunto de libros que se conoce como Corpus Hipocraticum, desde el punto de vista quirrgico sobresalen las descripciones de las fracturas, las luxaciones, las heridas, el tratamiento de las hemorroides y las fstulas anales, utiliza el trmino suturar con el significado de unir los bordes de las heridas por medio de aguja e hilos y las ligaduras para cohibir las hemorragias. Roma conquisto a Grecia, los romanos era un pueblo guerrero sin religin ni medicina propias y adopto gran parte de la cultura griega, utilizaron

PH = Prehistoria EA = Edad Antigua EM = Edad Media EMo = Edad Moderna EC = Edad Contempornea

EMo

EM

EA

EC

PH

Figura 1-1. Periodos de la historia a partir de la invencin de la escritura en el siglo 36 antes de Cristo.

XXI

XVIII

XV

XXXVI

Origen de hombre aprox. 175 000 Evidencias indirectas del proceso de sanacin y uso de las manos e instrumentos primitivos: Pinturas Rupestres Crneos trepanados

Cdigo de Hamurabi Papiro de Smith Papiro de Edwin La Ileada Corpus Hipocraticum Cornelius Celsus Maimonides Charcka Galeno

Oribasio de Prgamo Pablo de Egina Rhazes Avicena Albulcasis Surgimiento del Monaquismo: Monte Casino Escuela de Salerno Escuela de Toledo; Gerardo de Cremona. colegio de San Cosme Primeras Universidades: Monpellier, Salamanca, Pars, Bolonia, Padua, Oxford, Cambridge Trtula Roger de Salerno Roland de Parma Hugo Borgognoni Teodorioco de Lucca Guillermo Salicetti Guy de Chauliac Henri de Mondeville John de Ardenne

Andrea Vesalio Gabriel Falopio Geronimo Fabricio de Acuapendence Ambrosio Par Pedro Franco Heinrich von Ppsolspeuundt Hieronymus Brunschiwig Juan Vigo Alfonso Ferri Felix Wurtz Bartolom Hidalgo de Agero Mario Santo di Barlete Gaspare Tagliacozzi William Harvey Cesare Magatti Marco Aurelio Severino Ferra de Milan Pierre Dionisios Antonie Leewanhoek La Riviere Barthlemy Saviard Nicolas de Blegny Richard Wiseman Fabry von Hilden Mathias Glandorp Godttfried Purmann

Le Acadmie de Chirugie; Jean Petit cole Practique de Chirugie; Pierre-Doseph Desault-Francois Chopart John Hunter Phillip Sing Physick Antonio Scarpa Pierre Francois Percy Dominic Larrey Guillaume Depuytren Lisfranc Roux Astley Paston Cooper James Young Simpson Ferdinand von Graefe Crawfordt Willamson Long Josep Priestley Charles Mc Burney Benjamin Murphy Carl Langenbuch Lawson Tait Antoine Lembert Jules Pean Ferdinand Sauerbruch Ludolph Brauer Victor Tlorsly Hervey Cushing Wilhem Conrad Roentgen Ernest Duhesne Alexander Fleming Howard Florey Ernst Chain Paul Ehrlich Alfred Einhorn Conrad Ramstedt Edward Kunrad Zirm Alexis Carrel Humer Hlt

Horace Wells Charles T. Jackson Thomas Morton John Collins Warren James Young Simpson Oliver Wendel Holmes Ignaz Phillipp Semmelweis Josep Lister Louis Pauster Robert Koch Theodor Kocher William Halsted Theodor Billroth Johann Von Mickulies Reginal Heber Fitz Aladar von Petz H. Friedrich Mark Ravitch F. Steichen P. Androsov Rober Fross Wener Forssmann Erik Johan Jorpes Karl Landsteiner Gerhard Kusntshher Willem Johan Kolff Alfred Blalock Ignacio Barraquer Richar H. Lawler John Heysham Gibbon Gordo D. W. Murray Albert Starr Clarence Wlton Lillehie Cristiaan N. Barnard Thomas Earl Starzl Arthur Cooley

Introduccin a la Ciruga

Prehistoria

Edad Antigua

Edad Media

Renacimiento y Edad Moderna

Edad Contempornea 3

Figura 1-2. Eventos y personajes sobresalientes en el desarrollo de la ciruga a partir de los diferentes periodos de la historia.

Ciruga para el Mdico General

mdicos griegos para la atencin de sus enfermedades y fueron ellos los que dictaron las normas del tratamiento mdico y quirrgico del Imperio por varios siglos. (3-5) En el Medioevo, periodo que comprende 10 siglos, del V al XV d. C, la medicina sufri un estancamiento en su progreso y las ideas de Galeno fueron las principales fuentes de conocimiento. Con el advenimiento del Cristianismo, el conocimiento en general se adquira a travs de las sagradas escrituras, no eran permitidas las disecciones en cadveres y la Ciruga solo los iletrados, baeros, sangradores, peluqueros, etc., eran los encargados de ejercerla como oficio y no como una profesin digna y respetada.(3) En 1540 en Inglaterra, auspiciado por Enrique VIII se fund finalmente la Sociedad de Barberos y Cirujanos, la primera unin de carcter profesional que permiti su instruccin formal mediante la imparticin de cursos de Ciruga y diseccin de cadveres humanos. El primer lder de esta asociacin fue Thomas Vicary, Cirujano Jefe del Hospital de San Bartolom en 1548. No obstante previa a este evento, durante todo este extenso periodo surgieron a lo largo de toda Europa, diversos ambientes propicios para la prctica y la enseanza de la medicina y la Ciruga como los Monasterios (Monte Casino 529), Hospitales (San Gale 816), primeras Escuelas de Medicina (Salerno 900, Monpellier 809) y las Universidades (Bolonia, Padua 1623) que precedieron el surgimiento del renacimiento y de una nueva era, la edad moderna (Siglo XV al XVIII d. C). La nueva influencia permiti a pesar de la persistencia del pensamiento religioso y emprico, cambios en el desarrollo de la Ciruga e hizo aportaciones no nicamente en el diseo de instrumentos y tcnicas operatorias tiles en el tratamiento de las diversas patologas quirrgicas, sino que en ocasiones por necesidad o accidente, fuera el detonante de otras importantes ramas de la medicina como: la anatoma, la endocrinologa, la fisiologa, inmunologa, etc. (3, 4,6) Finalmente, a partir del siglo XVIII y el inicio de la edad contempornea, se estableci un ascenso meterico sin precedente de avances tcnicos y cientficos, los cuales son la evidencia del triunfo y la consolidacin de la Ciruga. He aqu un breve recuento de algunos de estos avances y los personajes que han intervenido en este proceso, as como los ambientes y las circunstancias en donde se han llevado a cabo, estos no siempre ha sido favorables y claros, pero han permitido que la Ciruga se haya desarrollado y siga siendo un recurso efectivo y vigente en la conservacin de la salud y el bienestar del gnero humano (Fig. 1-2). Galeno de Prgamo 130-200 d. C., al igual que Hipcrates, quizs sea el mdico ms reconocido e influyente de todos los tiempos. Estudio en Smyrna y a los 21 aos era ya un reconocido y entrenado mdico que en sus inicios viajo y estudio en Corinto, Palestina, Fenicia, Creta y Alejandra entre otros muchos lugares, su expertes cubra campos tan diferentes que abordo en ms de 300 textos y que abarcaban temas muy diversos como: Oftalmologa, Enfermedades Pulmonares, Ciruga, Farmacopea, Obstetricia y Anatoma por nombrar solo algu-

nos. Desgraciada y paradjicamente esa influencia, de la que no necesariamente lo podramos responsabilizar, contribuy a que muchas de sus observaciones e interpretaciones hechas en animales de experimentacin, se hayan extrapolado por varios siglos a los seres humanos, desafortunadamente las disecciones en cadveres en la poca del Emperador Marco Aurelio, estaban proscritas y se mantuvieron as por varios siglos, an despus de la cada del Imperio Romano de Occidente, limitando el conocimiento de la Anatoma y el desarrollo de la medicina en general hasta la llegada, varios siglos despus, de Andrea Vesalius (1514-1564), nacido en Bruselas, Blgica, estudio en Louvain y en Paris, sus profesores eran ilustres galenistas que disertaban desde el pdium y usaban en ocasiones el cuerpo humano para corroborar a travs de ayudantes menos doctos sus enseanzas, cosa que no siempre lograban. En cambio Vesalius practic disecciones cadavricas clandestinas y muchas de sus descubrimientos los dibujaba ayudado por jvenes artistas que finalmente crearon quizs, en 1543, la obra de anatoma ilustrada ms significativa y bella de la medicina, en donde corrige ms de 200 errores de la Anatoma antigua De Humani Corporis Fabrica. El hombre visto como un todo, como una fbrica de partes interrelacionadas, mas tarde, otros anatomistas enriquecieron o criticaron la informacin contenida en su extraordinaria obra, con la descripcin de nuevos msculos, nervios, conductos, etc. Hieronymus Fabricius de Aquapendence (1537-1619) describe las vlvulas de las venas (1574), sin embargo no logro descifrar su funcin. Gabriel Fallopio su discpulo, lo contradice y seala que el esternn no est formado de 7 partes y reprocha a Vesalio que no fue capaz de observar el musculo elevador del prpado, descubre los tubos femeninos que llevan su nombre. Jacobus Sylvius, (Jacques Dubois) (1478-1555), describe en detalle el esfenoides y la columna vertebral y consigue las primeras preparaciones anatmicas en donde se muestran los vasos sanguneos como nunca se haban visto. Mateo Renaldo Colombo (1516-1559), fue ms preciso que Vesalio en la determinacin de la posicin de la pupila, describe el mediastino, la pleura, el peritoneo y fundamentalmente descubre que la contraccin cardiaca esta sincronizada con la dilatacin de la arterias, reconoce la importancia de las vlvulas del corazn, las cuales permiten que la sangre se dirija en una sola direccin, seala que la arteria pulmonar no est llena de aire sino de sangre, que no existe comunicacin entre los ventrculos como aseguraba Galeno y aun Vesalio y concluye que la sangre pasa de la parte derecha del corazn a los pulmones en donde se mezcla con el aire y pasa al lado izquierdo del corazn en donde se reparte intacta, finalmente intuye la circulacin menor o circulacin pulmonar, concepto que comparta y defendi Bumptious Michael Servetus (1509-1553) y que finalmente fue causa de persecucin y la muerte de este ltimo dada por la intolerancia religiosa que imperaba en esa poca.(3,6) William Harvey (1578-1657), Cirujano Ingles, en su descripcin de la mecnica cardiaca logro demostrar gracias a los conocimientos anatmicos que le precedieron y apoyndose en

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experimentos hechos en animales y clculos matemticos, que el organismo podra reciclar grandes cantidades de sangre en cuestin de segundos. En 1628 en Frankfurt, hizo pblico su trabajo titulado: Execitatio anatomica du motu cordi et sangunis in animalibus, pero no fue sino hasta 1661, que Marcello Malpighi (16281694), con su demostracin microscpica de los capilares pulmonares, cerr la ltima pieza de la irrefutable teora de la circulacin sangunea de Harvey. Como consecuencia de la teora de la circulacin sangunea, se generaron diversos experimentos que consistan en inyectar diferentes sustancias a travs de las venas perifricas. En Inglaterra Christopher Wren (1657-1663) y Robert Boyle (1627-1691) inyectaron lquidos en perros vivos, entre las cuales figuraban vino, cerveza y solucin de opio con el fin de estudiar las reacciones y la veracidad de la teora de la circulacin de la sangre. Johann Segismund Elsholtz en 1661 experimenta inyectando diversas sustancias en cadveres humanos y posteriormente en perros. Johann Daniel Major en 1665 realiza inyecciones en humanos a travs de una jeringa especial de plata y redacta sus experiencia y sugerencias aplicativas en 1664 en Prodromus inventae ase chirugical infusiorial y en 1667 en Chirurgia infusoria. En su opinin la responsable de cualquier tipo de fiebre era el espesamiento de la sangre y pretenda que con la inyeccin de lquidos se podra disolver esta y abatir la fiebre. La primera transfusin de sangre con fines teraputicos se llev a cabo en Francia por Jean-Baptiste Danis (1635-1704) y el cirujano Paul Emmenez, la transfusin se realiz a cabo el 15 de junio de 1667 en Paris, utilizando sangre de cordero a un joven enfermo debilitado por diversas sangras, el evento no tuvo consecuencias lesivas, no obstante despus de este primer xito surgieron otros intentos fallidos y letales por lo que la magistratura Francesa los prescribi en el decreto del 17 de Abril de 1668, aun as en Europa espordicamente se siguieron prescribiendo transfusiones sanguneas con el fin de tratar, obviamente sin ningunos resultados, diversas alteraciones digestivas y tuberculosis pulmonar. En 1874 el Fisilogo alemn Greinfwald Leonard Landois describe la hemlisis por transfusin, en 1875 recolect una serie de 476 transfusiones hechas a partir de la primera ya descrita, de 129 procedentes de animal (sobre todo de cordero) a hombre, 62 tuvieron desenlaces fatales. El 14 de diciembre de 1901 Karl Lanstainer descubre tres tipos sanguneos A, B y O, en 1902 Alfredo Costello y Adriano Sturli descubren un cuarto tipo el AB. En 1937 durante la Guerra Civil Espaola, Durn-Jordn restablece las transfusiones como terapia sustitutiva, con sangre citrada, previa control de esterilizacin y tipificacin. En 1940 Alexander Salomn Wiener descubre el factor Rh. (3, 6,10) La comprensin de la fisiologa, a partir del conocimiento de la circulacin de la sangre y sus posibles aplicaciones, tuvieron como grandes aliados las aportaciones de los primeros disectores de cadveres humanos, fundamental en el desarrollo del conocimiento de la anatoma, la cual fue considerada como

indispensable para la Ciruga por Ambrose Par (1510-1590), aprendiz de barbero, autodidacta, hombre piadoso, gran observador y aun cuando no tuvo una instruccin formal fue uno de los ms fervientes seguidores del trabajo de Vesalio y es en la actualidad considerado por algunos, el padre de la ciruga. Par llego a ser el mejor Cirujano del siglo XVI, contribuyo al diseo de varias prtesis para extremidades, tan necesaria en esa poca de frecuentes amputaciones ocasionadas por la incorporacin de las armas de fuego en las guerras, recomend la hemostasia por ligadura de los grandes vasos, la cual se llevaba a cabo a base de coagulacin con hierros candentes y no era eficiente aunque si comn en el manejo de las heridas, pues se crea que ayudaba a desenvenenar las heridas producidas sobre todo por los proyectiles de las armas de fuego, sin embargo gracias a su audacia y agudo sentido de observacin cambio la prctica de manejo de estas, dndole un sentido ms humanitario y lgico favoreciendo su limpieza, evitando el uso de aceite hirviendo, practica hasta ese entonces vigente en las lesiones expuestas. Como reconocimiento a sus grandes aportaciones Par finalmente fue admitido como integrante del Colegio de San Cosme a pesar de la oposicin de muchos de sus integrantes que lo siguieron considerando un simple barbero. Durante este periodo haba dos categoras de Cirujanos, los verdaderos a los que les reservaban las operaciones mayores como la sutura de perforaciones intestinales, extraccin de tumores, correcciones plsticas de labio y nariz, y reparacin de fstula anales. Los Cirujanos barberos se ocupaban sobre todo de las heridas, realizaban sangras bajo la supervisin de los mdicos, aplicaban ventosas, extraan dientes, reducan fracturas, dislocaciones y curaban ulceras externas. Haba tambin mdicos no titulados itinerantes que operaban cataratas, clculos vesicales y hernias, generalmente con malos resultados. Si bien las contribuciones de Par en el manejo de la heridas de guerra amortigu un poco el dolor y las complicaciones infecciosas, la causa de estas ltimas seguan siendo un enigma, la supuracin de las heridas era considerada un proceso normal en el proceso de curacin de estas, a pesar del alta incidencia de infecciones generalizadas, la putrefaccin era atribuida a miasmas. Sin embargo desde el siglo XVI Hieronymus Fracastorius sugiri que existan semillas en el entorno que podran multiplicarse en el cuerpo y producir enfermedad. Fracastorius fue tambin el autor de un poema que denomino Sfilis, la historia de un joven pastor que ofendi a Apolo y que fue castigado a sufrir la enfermedad que era conocida tambin indistintamente como mal Francs, Italiano o Espaol. Giralmano Cardo su contemporneo pens que esas semillas de enfermedad, eran criaturas vivas. No obstante y a pesar del descubrimiento de estructuras vivientes microscpicas, identificadas por Antonie Leewanhoek (Siglo xvii), hubo que esperar un siglo ms para relacionarlas como causaste directas de los desbastadores efectos de las infecciones y aprender a tomar las medidas adecuadas para controlarlas.

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Otro brillante cirujano y experimentador fue John Hunter (1728-1793), el cual dejo una huella muy profunda en la historia de las ciencia mdicas, fue discpulo de William su hermano, de Percival Pott y de William Cheselden, bajo su tutelaje y basado en sus propios conocimientos de anatoma y fisiologa logro convertir la tcnica quirrgica en una ciencia. Creo un nuevo mtodo de sutura de los aneurismas, consiguiendo con ello preservar de la amputacin innecesaria los miembro de miles de soldados y civiles. Procuro la mxima precisin en su trabajo y por ello es considerado como padre de la Ciruga experimental y de la Anatoma patolgica, as como pionero de la Anatoma comparada. A Hunter no le satisfaca nicamente establecer el diagnstico, sola decir a sus estudiantes: Conocer los efectos de la enfermedad es conocer muy poco, conocer la causa es la cosa ms importante. Realiz numerosos experimentos en diferentes animales con los cuales ideo o desarrollo novedosas operaciones como la tenotoma, procedimiento vigente aun en la actualidad, trasplant el espoln a la cresta de un gallo en forma exitosa, etc., sin embargo no todos sus experimentos tuvieron el mismo resultado, en 1767 se inoculo el mismo con lo que l crea el pus de la gonorrea, su objetivo era probar que la sfilis y la gonorrea eran la misma enfermedad, desgraciadamente su deduccin fue errnea ya que aunque se contagio de ambas enfermedades, desconoca que el hombre afectado sufra de ambas. Este desafortunado experimento convirti a Hunter en enfermo el resto de su vida. (3, 4,6) Como podemos observar hasta aqu, el avance y extensin del quehacer quirrgico no ha sido producto nicamente del desarrollo tecnolgico, necesario en una actividad tan dependiente de ella como la ciruga, sino como lo demostr Par, del uso inteligente de la observacin, la tenacidad, la creatividad y del conocimiento de diversas ciencias y mtodos creados e integrados a su acervo, uno de los ms claros ejemplos de esta aseveracin, son las aportaciones de Giovanni Battista Morgani (1682-1771) y Marie Xavier Bichatt(1771-1802), creadores entre otros, del mtodo Anatmo-clnico o mejor dicho Clnicoanatmico, cuyo objetivo como el expresado por Hunter, era indagar en las entraas de los muertos, la(s) causa(s) de la enfermedad, tratando de ubicar en alguna parte de los rganos y tejidos examinados, las alteraciones de los sntomas y signos recabados en vida de los pacientes y sobre de ellos fundamentar el diagnstico. Estos conceptos fueron comprendidos y aceptados por los Cirujanos desde sus orgenes y siguen siendo la base de su proceder profesional. (11) Otro gran oprobio de la Ciruga que limito por siglos su desarrollo era la dificultad de controlar el dolor. Aunque durante muchos aos previos se haban usado diferentes agentes con propiedades analgsicas, hipnticas y narcticas como los opiceos, el camo de la india y la mandrgora, ninguno haba sido lo suficientemente convincente para emplearlo en forma sistemtica y eficiente. En 1772, Josep Priestley descubri el gas xido nitroso, conocido como gas hilarante, por la euforia que produca y por

la cual se usaba en reuniones sociales. Humphry Davy constato que entre los que lo inhalaban disminua la percepcin del dolor, sin embargo nunca lo puso en prctica. En 1844 el Dentista Horace Wells dio a conocer las propiedades anestsicas de este gas al arrancarse el mismo un diente bajo sus efectos, satisfecho despus de haberlo usado con xito en varios de sus pacientes, lo propuso a la comunidad mdica y convenci a John Collins Warren que lo usara durante una extraccin dentaria frente su clase en el Colegio de Cambridge, desgraciadamente el enfermo se puso a gritar durante el procedimiento. William Green Morthon tambin dentista, tuvo mejor suerte, a sugerencias del Dr. Charles T Jackson, qumico de profesin, reemplaz el xido nitroso por ter y el 30 de Septiembre de 1846 dreno un absceso dentario a Eben H. Frost, dos semanas ms tarde, en el mismo escenario en donde haba fracasado Wells, el mismo Dr. Warren extirpo sin dolor, al Paciente Gilbert Abbot, un pequeo tumor cervical. (7,8) El nuevo procedimiento fue bautizado como anestesia por el Dr. Oliver Wendell Holmes. El impacto de este descubrimiento tuvo una rpida difusin, en Europa fue puesto a prueba por primera vez por el Dr. Robert Liston el 21 de Diciembre de 1846, en esta ocasin en un hombre de 36 aos de edad llamado Frederick Churchill, a quien amputo una pierna en menos de un minuto y sin que el paciente, gracias al efecto de la anestesia, sintiera en ningn momento dolor, paradjicamente este enfermo inicialmente llego a Liston por una fractura compuesta de su pierna y el Cirujano lo trato con sus manos desnudas y en las condiciones habituales en que se conducan las operaciones en esa poca, como consecuencia se desarrollo infeccin de la extremidad y septicemia y ms tarde la amputacin fue necesaria. La contaminacin por contacto fue intuida en esa misma dcada por Ignatz Semmelweis Obstetra Hngaro cuyo conocimiento de las bacterias probablemente era nulo, pero que sostena que no eran los miasmas sino las manos de los doctores las portadoras de la enfermedad que aquejaban las mujeres parturientas. En 1844 en el Hospital General de Viena observ que la incidencia de Fiebre Puerperal en el pabelln atendido por los jvenes mdicos era del 10%, mientras que en el pabelln en donde eran atendidos preferentemente por comadronas era tan solo del 3%. De acuerdo a la teora oficial, la fiebre puerperal era causada por el miasma hospitalario. Un dato sobresaliente era el hecho que las comadronas por ser enfermeras no practicaban autopsias, en cambio los mdicos habitualmente lo hacan y posteriormente atendan a las mujeres, adicionalmente un colega y amigo de Semmelweis llamado Kolletschka, sufri una herida con el escalpelo durante la realizacin de una autopsia en una mujer victima de fiebre puerperal, poco tiempo despus el joven mdico falleci precedido de sntomas similares a los que sufran las enfermas con ese diagnstico, mas tarde durante la autopsia del mdico, los hallazgos macroscpicos de sus r-

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ganos internos fueron similares a las encontradas en las mujeres que moran por esta infeccin postparto. En 1847 ordeno a sus estudiantes lavar sus manos con agua clorada y limpiar sus uas con un cepillo duro antes de ingresar a la sala de labor. La muerte en ese pabelln era en ese entonces del 12.4% y despus de dos meses de llevar a cabo esa conducta cay al 1.27%. Contrario a lo que era de esperarse, la comunicacin de esta importante evidencia a la sociedad Mdica Vienesa, fue acremente rechazada y aos despus en 1861 cuando public su libro Die Aetiologie der Begriff und die Prophylaxis de Kindbettfiebers, en donde relata su sistema de asepsia basado en la estadstica antes de la formulacin de la teora microbiana, fue igualmente ignorado. Finalmente en 1865 Semmelweis falleci vctima de septicemia, enfermedad que con su mtodo logro evitar en muchas de sus pacientes. (3,6-10) A finales del siglo XVIII, Agostino Bassi de Lodi (17761856) relacion un hongo parsito (Botrytis paradoxa) con una enfermedad del gusano de seda y sugiri que otras enfermedades contagiosas como la viruela, el tifus, la peste y el clera podran deberse tambin a organismos vivos an desconocidos. La naturaleza patgena de una bacteria fue hecha con un microorganismo de fcil observacin y de gran tamao descubierto por Pauster, el bacilo del ntrax causante de una enfermedad letal en las oveja y los caballos. Casimir Davaine y Pierre Rayer en 1850 inocularon con sangre de una oveja enferma animales sanos y despus de sacrificarla encontraron el bacilo de ntrax en la sangre de las ovejas inoculadas. En esa poca estaba muy generalizada la idea de la generacin espontnea, no tanto en los productores comerciales de alimentos y vinos pero si en la comunidad cientfica, a pesar de los ingeniosos experimentos de Lzaro Spallanzani, al demostrar claramente que ningn organismo podra desarrollarse en un caldo de cultivo en un frasco cerrado y calentado lo suficientemente para destruir cualquier criatura viva. Otro ingenioso experimento lo realiz Theodor Schwmann en 1837, al hacer pasar aire por un recipiente que contena un metal fundido en ebullicin y de esta forma cualquier materia orgnica se mantena estril en el interior. Sin embargo, cuando se dejaba pasar aire fresco sin entrar en contacto con el metal fundido, el contenido se contaminaba invariablemente. La interpretacin que di Schwmann a sus resultados: Los microorganismos que deben estar presentes en el aire son destruidos al hacer pasar el aire por un sitio incandescente. Por lo tanto, la putrefaccin sin duda se debe al hecho de que estos grmenes, al nutrirse y desarrollarse a costa de una sustancia nutritiva, la descomponen y sobreviene la putrefaccin. Sin duda las condiciones que encontr Joseph Lister (1827-1912) fueron mejores que las que vivi Semmelweis, Lister observ que las fracturas en que la piel estaba intacta curaban por lo general sin complicaciones, en cambio las fracturas expuestas, as como las amputaciones se infectaban y producan pus, por lo tanto consider como evidencia que el agente responsable era algo contenido en el aire al que llamo polvo de enfermedad.

Lister conoci los trabajos de Pauster que daran origen a la teora microbiana de la enfermedad, la cual afirmaba que la fermentacin era debida a la accin de criaturas microscpicas vivientes. (6-8) Con el tiempo as como Pauster usaba el calor para esterilizar, Lister se propuso rociar con cido carblico la superficie de los pacientes que iba operar, con el objeto de matar cualquier bacteria que se quisiera posar sobre la herida. Tambin diseo un material de sutura y ligadura estril, compuesto por catgut impregnado de cido carblico. En 1867 di a conocer sus tcnicas de antisepsia en The Lancet, sin embargo su trabajo fue recibido inicialmente como los de Semmelweis con indiferencia, a los Cirujanos se les haca demasiado engorroso seguir sus mtodos, su aceptacin fue muy irregular y lenta, sobre todo en Inglaterra, el mtodo generaba mucha confusin y era poco prctico, los resultados referidos por l no se aproximaban a los obtenidos por otros cirujanos. Lister no estaba de acuerdo con el lavado de manos y menos con el uso de cepillo que crea podra generar agrietamiento de las manos y ser ese un sitio en donde los grmenes se podran ocultar y arribar a la herida quirrgica, en vez de eso sealaba que era mejor enjuagar las manos en fenol y sublimados corrosivos. Paulatinamente, gracias a la evidencia aportada por Pauster y Koch sobre la naturaleza patgena de los grmenes, nuevas tcnicas se fueron adoptadas en Europa, particularmente en Alemania, en la clnica Berlinesa de Ernst von Bergmann, el inventor de la autoclave, dispositivo con el que se poda esterilizar a base de calor hmedo, vendas, batas, instrumental y material de sutura. Con ello se agregaron notables mejoras, se introdujo la asepsia en las salas de operaciones, las manos de los cirujanos eran desinfectadas e iniciaron el uso de batas blancas, todo el instrumental y campos quirrgicos, fueron esterilizados, antes de cada operacin. (3,6) En Estados Unidos igualmente se empezaron a utilizar las tcnicas aspticas, influidos fundamentalmente por William Hastel que previamente haba visto surgir en Europa el nacimiento de esa nueva tcnica, Hastel fue nombrado Cirujano en Jefe del Hospital Johns Hopkins en 1890, pero previamente haba sido vctima como lo fue en su momento Sigmud Freud de la adiccin a la cocana debido a los auto experimentos realizados cada uno en forma independiente, en la bsqueda de un anestsico local, afortunadamente una vez curado de su adiccin continu su actividad como Cirujano e Investigador. El joven Cirujano de 37 aos sola decir las operaciones en si mismo solo son una pequea parte del procedimiento quirrgico. Hastel estudio el proceso de cicatrizacin de las heridas, dise instrumental quirrgico, inici los primeros cursos de residencia mdica para cirujanos e introdujo el uso de guantes de hule capaces de esterilizarse y ser usados en los procedimientos quirrgicos, guantes que ms tarde fueron mejorados por Johann von Mikulies, adems ste ltimo introdujo el uso del gorro y cubre bocas al acto quirrgico. (3,6-8)

Ciruga para el Mdico General

A pesar de la visin pesimista del Ingls John Erichsen que en 1874 sentenci que el abdomen, el trax y el Crneo permaneceran siempre cerrados de la manipulacin del Cirujano, una vez iniciado la conquista y control del dolor y de los desastrosos efectos de la contaminacin de las heridas, el abordaje hasta entonces limitado de la Ciruga a las estructuras superficiales, permiti adentrase poco a poco a estructuras inicialmente pensadas como inaccesibles. La cavidad abdominal fue una de las primeras fronteras conquistadas. Por miles de aos, la llamada por los mdicos Alemanes Puchet y Goldbeck peri tiflitis, la inflamacin del ciego y el extremo distal del intestino delgado, fue responsable de miles de muertes ya que no se reconoca que el apndice cecal era la responsable de la inflamacin. Reginal Heber Fitz en 1886 de Boston, describi despus de el anlisis de un poco mas de 500 autopsias, hechas en pacientes fallecidos con el diagnstico de Tiflitis, la entidad clnico-patolgica a la que el denomino apendicitis debido a que la inflamacin encontrada en las vsceras adyacentes, proceda de la inflamacin inicial del apndice y subsiguiente necrosis y perforacin. Fitz a pesar de ser patlogo, propugnaba el abordaje quirrgico de estos pacientes y la extirpacin del apndice enfermo antes de complicarse. Previamente en 1824 el Francs Jean-Baptise LouyerVillemary de Paris, informo de dos casos de supuracin en la regin del apndice y en 1827 Miller tambin francs compilo una serie de abscesos de la regin del ciego y sugiri que el causante de los absceso era el apndice. Profetiz que ese apndice tan fcilmente inflamable se extirpara algn da con el bistur. En efecto aos despus Cirujanos Americanos fueron los precursores de este nuevo tratamiento. George Thomas Morton (hijo de William Green Morton), se inclinaba por este nuevo abordaje, sobre todo que el mismo Morton haba perdido un hermano y a un hijo a causa de esta enfermedad, finalmente en 1887 informo de un caso exitoso operado por l, un ao despus Chrales Mc Burney, Cirujano Neoyorquino extirpo tambin con xito 6 apndices. El ms entusiasta seguidor de esta nueva terapia fue Benjamn Murphy, en 1889 haba ya operado alrededor de 100 pacientes. Murphy insista que la mejor forma de abordar esta enfermedad era hacerlo tempranamente despus de iniciados los sntomas y que el dato clnico ms sobresaliente para su diagnstico era el dolor localizado en la fosa ilaca derecha. (7,8) Otro problema frecuente por muchos aos inabordable por la Ciruga fue la coldoco litiasis, enfermedad con alta morbi-letalidad y cuyo manejo era exclusivamente mdico a base de dosis de belladona, morfina y reposo, las consecuencia obligadas eran la adiccin, la perforacin de la vescula y/o la muerte por peritonitis. La primera colecistectoma fue llevada a cabo en el Hospital de San Lzaro, ubicado al norte de Berln, por Carl Langenbuch el 15 de Julio 1882. El Dr. Langenbuch previamente haba experimentado la colecistectoma en perros y observado que la ausencia de la vescula no produca efectos adversos en los canes, as mismo antes de realizarla en seres humanos, previamente ensayo el abordaje y la tcnica en cad-

veres humanos. El nico tratamiento quirrgico previo era el puesto en prctica por Lawson Tait en 1878 y que consista en extraer los clculos sin extirpar la vescula, dejando esta unida y abierta a la pared abdominal generando una fstula biliar permanente. Finalmente la colecistectoma de Langenbuch fue reconocida mundialmente como el tratamiento estndar de este padecimiento, permaneciendo vigente hasta la actualidad pero realizada preferentemente por va endoscpica. Otro gran Cirujano general y de abdomen fue el Dr. Theodor Billroth, que auxiliado por Johansen von Mikuliez, Woelfer y Barbieri fueron quienes por primera vez lograron extirpar quirrgicamente un cncer del estmago y disearon muchas otras importantes operaciones en la regin abdominal. Desde luego que muchos de estos procedimientos fueron precedidos de innovaciones necesarias como la tcnica de sutura de Antoine Lembert (18021851) para anastomosar intestino, o la pinza vascular de Jules Pean para hemostasia profunda, etc. sin las cuales muchos de estos procedimientos no hubieron tenido el xito que alcanzaron. (6-8). El conocimiento de la Fisiologa han sido siempre aliado indispensable en el desarrollo de la Ciruga, sin ella no hubiera sido posible pretender abordar otras reas del cuerpo humano, especialmente el trax, cualquier intento que se deseara efectuar antes de 1905 era seguido de neumotrax. Fue necesario el firme propsito de abordar los tumores de esfago que impuls a Mikuliez a ordenar a uno de sus auxiliares ms talentosos, Ferdinand Sauerbruch, hiciera lo necesario para encontrar la forma de abordar el trax sin ocasionar colapso pulmonar, Sauerbruch despus de numerosos experimentos en perros y conejos, ideo la construccin de una cmara de baja presin, similar a la presin negativa del trax, con las que pudo alcanzar ese objetivo. El 6 de Junio de 1904, el Dr. Sauerbruch de 28 aos de edad, present en el XXXIII congreso de la Sociedad Alemana de Ciruga en Berln, el procedimiento de presin diferencial diseado por l, con el que se sientan las bases para la ciruga de la cavidad torcica, mas tarde despus de construir una cmara de dimensiones apropiadas para seres humanos, ordenada por Mikuliez, este llev a cabo las primeras intervenciones en pulmn, corazn y esfago, auxiliado por Radecki y Sauerbruch sin el temido colapso y compromiso ventilatorio. Poco tiempo despus sin embargo, Ludolph Brauer propuso el uso de la insuflacin pulmonar que haban desechado Mikuliez y Sauerbruch, logrando demostrar su eficacia y mayor sencillez para los mismos propsitos (6-8). Otra estructura cuyo crecimiento exagerado, gener por siglos sntomas obstructivos de las vas respiratorias altas era el Bocio, padecimiento comn en Europa, principalmente en Suiza, Austria y Alemania. A la glndula tiroides no se le conoca ninguna funcin evidente, aunque los intentos de extirpacin invariablemente eran seguidos de hemorragias incontrolables y desde pocas de Galeno se asociaba a lesin de los nervios vocales. Toco al Suizo Emil Theodore Kocher (1841-1917), no solo ser uno de los ms hbiles y eficientes de los Cirujanos del siglo XIX e inicio del XX. Kocher dise instrumental y ma-

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niobras quirrgicas que llevan su nombre y al igual que Jacques Louis Reverdin y Billroth fueron los pioneros en extirpar el tiroides sin las temidas hemorragias y lesiones neurolgicas de las cuerdas vocales. Sin embargo le correspondi a l descubrir con asombro y consternacin, que la extirpacin de la glndula, al contrario de lo que sucede con la amputacin del apndice cecal y la vescula biliar, generaba invariablemente graves trastornos sistmicos y cretinismo, efectos que lo llevaron a proscribir la amputacin total del Tiroides e iniciar el estudio formal de la funcin tiroidea, dando por consiguiente el nacimiento de la Endocrinologa y el inicio del conocimiento de la funcin metablica regulada por el Tiroides (11). En 1887 Vctor Tlorsly fue el primero en extraer un tumor de la medula espinal y Hervey Cushing fue el responsable del avance de la neurociruga en la glndula pituitaria y el tratamiento de tumores cerebrales. A final del siglo XIX surgi un nuevo descubrimiento dado a conocer por Fsico Wilhem Conrad Roentgen, el 28 de Diciembre de 1895 ante la Sociedad Fsica y de Medicina de Worzburgo, Alemania. Los denominados por Roentgen rayos X, abrieron un sinnmero de posibles aplicaciones diagnsticas y teraputicas en medicina y particularmente en Ciruga, el gran impacto de este descubrimiento se reflejo un ao despus al generado alrededor de 1000 publicaciones al respecto. (3,6-9) Otras aportaciones de gran trascendencia para la Ciruga y la medicina en general surgieron casi al mismo tiempo, en 1897 Ernest Dushesne public un ensayo denominado. Contribution etude de la concurrence vitale chez les microorganismes. Antagonisme entre les moisissure et le microbes. Tesis, Faculte de Medicine et Pharmacie Lyon, France. (12) En esta ocasin esta contribucin que pudo salvar miles de vidas, sobre todo durante la primera guerra mundial, fue ignorada, no fue sino hasta 1928 que Alexander Fleming redescubri la accin antimicrobiana de los hongos, pero hubo que trascurrir ms tiempo para que Howard Florey y Ernst Chain en 1941 aislaran y purificaran a la penicilina. En 1906 Edward Kunrad Zirm logr el primer trasplante exitoso de cornea, gracias al desarrollo de instrumentos y tcnicas de microciruga. Alexis Carrel logro exitosamente el trasplante renal en perros en 1908, gracias a las innovaciones de Ciruga Vascular aportadas por l, cuatro dcadas despus el primer trasplante exitoso de rin fue realizado por Richard H. Lawler en 1950. (6-10) A medida que se fueron extendido los territorio de abordaje quirrgico, la Ciruga empez a transformarse de un acto mutilante o extirpativo, en una actividad reconstructiva y de reintegracin funcional, se consider necesario y esencial la evaluacin preoperatoria y las drogas pre anestsicas as como los cuidados postquirrgicos incluyendo la analgesia, y la terapias rehabilitadoras; poco a poco la fluido terapia, transfusiones, antibioticoterapia, asistencia ventilatoria, alimentacin por sondas y parenteral se convirtieron sus aliadas. La especializacin se volvi ms acusada y fraccionada desde el siglo XIX, lo que favoreci avances muy notorios en la Traumatologa, Oncologa, Ortopedia, Ciruga Cardiovascular, Neurociruga, Trasplantes de rganos y tejidos, Microciruga, Ciruga Pedi-

trica y a su vez estas especialidades se hallan enriquecido gracias a las nuevas tecnologas aplicadas a la actividad quirrgica como la Ciruga de mnima invasin, la Implantologa, el uso de prtesis y de bioprtesis, la Ingeniera de tejidos y celular, La Ciruga Robtica, la Ciruga a distancia, etc. En forma progresiva y sutil como lo hemos constatado, la Ciruga y quienes la ejercen han ido transformndola en un detonador de muchos de los grandes avances de la Medicina en General. La Medicina no es considerada una ciencia, sin embargo los Cirujanos han aprendido con mayor frecuencia a utilizarla para generar nuevos conocimientos tiles para sus pacientes. Galileo Galilei (1564-1642) descubri el principio de la isocrona del pndulo cuando era estudiante de Medicina en la Universidad de Piza a los 17 aos de edad. Galileo desisti de concluir su carrera mdica, debido al inters por el estudio de los fenmenos fsicos y astronmicos, sin embargo utiliz como instrumento de medicin su propio pulso para verificar el periodo de oscilacin del pndulo y establecer a partir de l los factores del que dependa el mencionado principio, el cual descubri a travs de un mtodo de su invencin, basado inicialmente en la observacin, despus formular hiptesis que l denomin fase compositiva y finalmente someterla a pruebas a la que llam fase resolutiva. Dos siglos despus Claude Bernard (1813-1878) da a conocer su obra ms famosa ltude de la mdicine exprimentale que traslada el mtodo cientfico de la fsica de Galileo a la biologa y de la cual se han valido eminentes cirujanos para generar notables aportaciones a la Medicina, un claro ejemplo aunque no necesariamente el nico, es el reconocimiento a travs de la otorgacin del Premio Nobel, a muchas de las investigaciones que han hecho algunos de los Cirujanos ya mencionados como: Theodor Kocher(1909), Alxis Carrel(1912) y Alexander Fleming(1945), a los que se le suman Allvar Gullstrand (1911) por sus aportaciones sobre la refraccin de la luz en el sistema ocular, Robert Barany (1914) por sus estudios de la funcin vestbular, Frederick Banting (1923) por el descubrimiento de la Insulina, Walter Hess(1949) por la introduccin de la lobotoma frontal en el tratamiento de algunos trastornos mentales refractarios a otro tipo de manejo, Werner Forssmann (1956) por sus estudios de cateterizacin cardiaca y sus aplicaciones, Charles Huggins (1966)por sus estudios de la hormonas y la diseminacin del cncer de la prstata y Josep Murray (1990) que contribuyo a la comprensin del rol del sistema inmune y la reaccin sobre los rganos trasplantados.(13)

La prctica quirrgica del futuro

El futuro de la Ciruga se apoya en todos estos antecedentes, los cambios sociales, econmicos, demogrficos y climticos dictaran los derroteros y las necesidades de aprendizaje quirrgico de los mdicos de las nuevas generaciones, sin embargo es indispensable reconocer las contribuciones que se han dado a lo largo de todos estos siglos, sin los cuales es imposible visualizar las nuevas tendencia sobre las que se debern disear

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las estrategias de aprendizaje de la Ciruga bsica y avanzada en nuestra Universidad y en nuestro Pas, es imposible por otro lado ignorar que actualmente vivimos en un ambiente ajetreado y violento tanto nacional como internacional y que los desastres naturales son frecuentes, los cuales al igual que las guerras de todos los tiempos, son los generadores de lesiones muy diversas, heridas, enfermedades y muerte generalmente dirigida a una poblacin cada vez ms numerosa y expuesta. Por todo lo anterior, el conocimiento de la Ciruga Moderna, el cual consideramos como un bien necesario, es indispensable no nicamente para los especialistas, sino que tambin debe ser parte de las competencias del estudiante y del mdico general. Este compromiso ha sido desde siempre el objetivo de los docentes del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Evolucin de la educacin quirrgica del pregrado en la Facultad de Medicina, UNAM

La Facultad de Medicina de la UNAM, sin duda, ha sido pionera de la educacin quirrgica en el pregrado, una evidencia de lo anterior es est breve resea de los precursores y profesores que dieron origen al que actualmente es el Departamento de Ciruga. Para ello vamos a ubicarnos a partir en 1925, en ese entonces el Dr. Fernando Ocaranza era el Director de la Escuela Nacional de Medicina seal que era una torpeza y un engao ensear Ciruga a travs de intervenciones en cadveres que tenan las vsceras en putrefaccin o endurecidas por el formol. A sugerencias del Dr. Daro Fernndez, estableci la ctedra de operaciones en perros. Finalmente en 1933 se fund la ctedra con el beneplcito del Dr. Jos Manuel Puig Casauranc, Secretario de Educacin Pblica, y del Dr. Alfonso Pruneda, Rector de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. El Dr. Daro Fernndez Fierro (1884-1946), en su calidad de profesor de la Escuela Nacional de Medicina, le permiti disear, primero en cadver y luego en perro, modificaciones a las tcnicas quirrgicas entre 1917 y 1944. Sus enseanzas y asesoras en el Hospital General de Mxico favorecieron la preparacin de destacados Cirujanos Mexicanos como los Drs: Abraham Ayala Gonzlez, Aquilino Villanueva, Jos Garca Noriega, Mario Vergara y Julin Gonzlez Mndez. Las contribuciones del Dr. Daro abarcan trabajos de Anestesiologa, tratamiento quirrgico de la Tuberculosis, lcera pptica gstrica, duodenal y bocio. Esta nueva ctedra operaciones en perros fue designada para el Dr. Julin Gonzlez Mndez, profesor amante de su profesin entregado a la enseanza de manera constante y profunda. Al publicar su libro Tcnica y Educacin Quirrgica, el Dr. Gustavo Baz Rector de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico en abril de 1940, expreso La obra del Dr. Gonzlez, es de un valor incalculable de orientacin pedaggica extraordinariamente til. Esta importante colaboracin en el campo de

la medicina ha merecido el agradecimiento de los universitarios que rinden homenaje a una vida dedicada a la investigacin y a la enseanza. Dr. Clemente Robles Castillo, eminente cirujano (19072002), egresado de la Escuela Nacional de Medicina, realiz estudios de postgrado en EE.UU., Londres y Berln. A su regreso a Mxico fundo el Servicio de Neurociruga del Hospital General de Mxico, en el opero con xito el primer caso de absceso cerebral amebiano. Inicio tambin la Neurociruga Peditrica en el Hospital Infantil de Mxico. Fue director de los Departamentos de Ciruga del Instituto de Nutricin donde inicio la Ciruga de la hipertensin portal. En el Instituto Nacional de Cardiologa realiz el cierre del conducto arterioso, en los aos cincuenta practic comisurotomas mitrales e iniciando la ciruga de corazn abierto con circulacin extracorprea adems de fundar la unidad de cuidados intensivos. Dr. Fernando Ortiz Monasterio, prominente Cirujano Plstico dio origen al Servicio de Ciruga Plstica en el Hospital General de Mxico. En 1952 viajo a los Estados Unidos para realizar residencia en Ciruga Plstica. Una vez establecido el servicio a sus rdenes se inicio la residencia de tiempo completo en Ciruga Plstica y la Clnica de Ciruga crneo facial. El Dr. Ortiz Monasterio es el cirujano que mas cursos de postgrado ha impartido tanto nacionales como internacionales, ha desarrollado centros hospitalarios de su especialidad en todo el pas, siendo un cirujano con reconocimiento mundial. En la administracin del Dr. Ral Fournier Villada como director de la Facultad de Medicina de la UNAM, se inaugura el Departamento de Ciruga Experimental, ubicado en sexto piso ala norte del edificio B de la Facultad, nombrado como jefe el Dr. Bernardo Castro Villagrana Cirujano Cardiovascular, egresado de la Facultad y su formacin quirrgica en el Hospital General de Mxico y en los Estados Unidos. El Dr. Castro Villagrana inicio con lneas de investigacin en el rea correspondiente a su especialidad como son: comisurotomas mitrales y aorticas, implantacin de vlvulas cardiacas mecnicas, e investigacin de frmacos como son la solucin polarizante de Sodi Pallares, persantin y cocarboxilasa en el infarto agudo del miocardio. Lo que corresponde a la docencia se implemento la asignatura Ciruga experimental con 4 horas y media a la semana para alumnos del 3er. Ao de de la carrera, aun reducido nmero inicindolos tempranamente a la investigacin quirrgica. El Dr. Castro Villagrana, realiz tambin trasplantes de corazn, puentes aortocoronarios con y sin circulacin extracorprea, que ms tarde fueron aplicados en pacientes. En el ao de l964, siendo director de la Facultad de Medicina de la UNAM el Dr. Donato G. Alarcn, nombro al Dr. Trifon de la Sierra Ramrez como Jefe del Departamento de Ciruga Experimental, Cirujano Gastroenterlogo, pionero de los Trasplantes renales en Mxico, Profesor de la asignatura Nosologa Bsica integral en la Facultad de Medicina. En 1967 con el nuevo plan de estudios de la Carrera Mdico Cirujano, siendo director del Facultad el Dr. Carlos

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Campillo Sainz se introdujo la Asignatura Tcnica y Educacin Quirrgica en perro, por la razn que la asignatura del Dr. Gonzlez Mndez haba sido anulada del plan de estudios desde los aos cincuenta sustituyendo el perro nuevamente por el cadver para la prctica quirrgica. Con el Nuevo Plan de Estudios 1967, la asignatura terica- practica con 48 horas para cada grupo, se ubico en el tercer ciclo o semestre impartindose en el 5 piso del edificio B de la Facultad con dos aulas para la teora y tres aulas adaptadas como quirfanos para la prctica, en esa poca los grupos eran muy numerosos 2000 alumnos por ao, y se realizaban cinco procedimientos quirrgicos en perros con fines didcticos. Las lneas de investigacin eran: trasplante renal, pancretico y pulmonar. El Dr. De la Sierra en 1971 fue nombrado por el Director Jos Laguna Garca, Secretario General y del H. Consejo Tcnico de la Facultad, sustituyndolo como Jefe del Departamento de Ciruga el Dr. Abel Archundia Garca Cirujano Cardiotorcico. El Dr. Archundia estableci entonces las lneas de investigacin del rea de la Cardiologa: Implante de vlvula mitral de pericardio autologo, trasplante cardiaco con circulacin extracorprea, trasplante cardiaco en el cuello del perro para estudiar el fenmeno de rechazo y preservacin de rganos, trasplante ortotpico de corazn en cachorro con hipotermia profunda y paro circulatorio total. En 1972, el Dr. Abel Archundia y el Dr. Jaime Polaco Coordinador de Enseanza, obtuvieron el 1er. Lugar en el Concurso Nacional de Ciruga Experimental, en la Asamblea Nacional de Cirujanos. La asignatura se segua impartiendo en las mismas condiciones pero con un nuevo manual para la prctica, diseado por el jefe y los profesores del departamento. En 1973, tomo posesin como Jefe de Departamento el Dr. Luis A. Mrquez Zacaras, Cirujano Cardiovascular, en su administracin se cambi el perro por el conejo para la prctica quirrgica bsica ya no con operaciones formales, tambin se cambio el nombre de la asignatura como Teraputica Quirrgica. El departamento fue dotado con seis aulas-quirfano para la teora y las prequirrgicas ubicadas en el basamento del edificio B y tres aulas-quirfano en el quinto piso del mismo edificio. En esa poca se atendan hasta 5000 alumnos por ao, adems a los alumnos del Plan A-36. En 1974 se inici el Curso para Ayudantes de Profesor de la Asignatura, a fin de apoyar en la prctica al Profesor Titular y para la formacin de profesores. Como profesor titular se nombr al Dr. Jaime A. Polaco Castillo. Se inici el Internado de pregrado para alumnos de la Carrera Mdico Cirujano. Las lneas de investigacin eran el diseo de bioprtesis de pericardio de bovino tratados con glutaraldehido para vlvulas cardiacas implantadas en perros y bovinos que eran instaladas ms tarde en pacientes. El Dr. Mrquez cre un oxigenador de burbuja para ciruga extracorprea, se iniciaron trasplantes de pncreas y la microciruga. En 1978 en Dr. Alfonso Snchez Silva, edita el libro Introduccin a la Tcnica quirrgica en colaboracin con los profesores del Departamento de Ciruga. En 1979 en la administracin del Dr. Octavio Rivero Serrano, el departamento se ve beneficiado en el nuevo edificio

D el cual fue ubicado en la planta baja, que consta con un rea quirrgica, con seis salas de operaciones para la docencia, central de equipos y esterilizacin, bioterio, dos salas de operaciones de investigacin, laboratorio de anlisis clnicos, rayos X, dos salas para microciruga, unidad administrativa, sala de juntas, oficinas para la jefatura, coordinadores e investigadores y bioingeniera. En 1980 se dise el logotipo del Departamento de Ciruga por el Dr. Jaime A. Polaco Castillo y el Dr. Francisco Jarabo. En 1983 el Dr. Nicols Sastr Ortiz Cirujano Plstico, toma posesin como Jefe de Departamento. En la legislacin como Director el Dr. Cano Valle, cambia el plan de estudios 1967, por plan de estudios 1985, y adjudica el nombre del departamento por el de Ciruga, en este nuevo plan se cambia tambin el nombre de la asignatura Teraputica quirrgica por el de Ciruga I y aumentando la asignatura Ciruga II en el cuarto ao de la carrera. Se inician los cursos de Microciruga impartida por el Dr. Luis Padilla Snchez, se investiga el Tratamiento de heridas con cicatrizacin patolgicas con corticosteroides, espansores de piel para la substitucin de la misma, el Dr. Archundia edita su libro llamado Educacin Quirrgica. Se realiza el Servicio Social para Pasantes de la Facultad en docencia e investigacin. En 1986 el Dr. Alberto Schousleb Kalach toma posesin como Jefe del Departamento, iniciando los Cursos de Laparoscopia, para aprendizaje y entrenamiento de cirujanos generales, Trasplante de hgado, Microciruga y Fisiologa de la circulacin. En 1991 el Dr. Rafael Valds Gonzlez-Salas inicia como Jefe del Departamento, siguiendo con el mismo programa acadmico de licenciatura, en investigacin se practican Trasplantes de hgado, y Pncreas en perros, y se inician los cursos ATLS. En 1997 el Dr. Salvador Martnez Dubois edita su libro Bases del conocimiento quirrgico, en colaboracin de los profesores del departamento. En 2000 el Dr. Fernando Villegas lvarez, toma posesin como Jefe del Departamento, Cirujano Pediatra, se continan con los Cursos de Microciruga, Ayudantes de Profesor, Se inician los cursos de Induccin a la Ciruga para Residentes del Instituto Nacional de Perinatologa de la Secretara de Salud. El Dr. Jess Tapia Jurado inicia el uso de maniques para destrezas quirrgicas bsicas como; sondas, suturas, punciones venosas, y se disea y patenta por el Dr. Villegas un entrenador de destrezas endoscpicas. Se introdujeron los seminarios de Investigacin en Ciruga y se iniciaron las adecuaciones para el nuevo Plan de Estudios. El Dr. Villegas recibi el Premio Nacional de Ciruga 2003 y se establecieron proyectos de investigacin colaborativo con el Instituto de Investigaciones en Materiales de la UNAM. En diciembre del 2009 fue nombrado como Jefe del Departamento al Dr. Jess Tapia Jurado, Cirujano General, Egresado de la UNAM, ex Consejero Tcnico, exjefe del Departamento de Nutricin Quirrgica del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS y Acadmico de la Academia Mexicana de Ciruga. A sta nueva administracin le toca desarrollar y

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aplicar un nuevo programa de ciruga basado en Competencias (articulacin y ponderacin de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que permiten tener un desempeo profesional eficiente con un juicio crtico y reflexivo en la prctica diaria en beneficio de los individuos y la sociedad), para lo cual se estn generando documentos escritos, videos y trabajo en internet con hipertexto, y estimulando estrategias educativas de trabajo en pequeos grupos (medicina basada en problemas, medicina basada en evidencias), adems de crear nuevos modelos qui-

rrgicos educativos en simulacin, todo ello para que el alumno sea motivado y estimulado en sus diversos sentidos, bases cognitivas y psicomotrices, para dirigirlo a su propia bsqueda de la informacin, capacitacin y adquisicin de habilidades y destrezas, y poder arribar con los pacientes con el compromiso de ofrecer una atencin mdico quirrgica ms segura y de mejor calidad. El trabajo es arduo pero gracias a la participacin desinteresada de todos los valiosos integrantes de este Departamento la meta se cumplir. (*)

Referencias
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(*) Dr. Jaime A. Polaco Castillo. Informacin testimonial