Abordaje Psicolgico para el Abordaje Psicolgico para el Sndrome del IIntestino IIrritable (SII) Sndrome del ntestino rritable

(SI Manual de Tratamiento Manual de Tratamiento

IIndice ndice Parte 1 Perspectiva Mdica a rte Par 1 Perspectiva Mdica
Captulo 1 a ptulo 1 Cap
Perfil del cuadro i Perfil del cuadro

Introduccin Definicin El sistema Digestivo Epidemiologa La evolucin del SII Fisiopatologa Bibliografa

Captulo 2 a ptulo 2 Cap

Descripcin de llos principales sntomas i pales sntomas Descripcin de os princip
Dolor Hinchazn o Distensin Abdominal Sntomas relacionados con la Defecacin Diarreas Estreimiento La importancia de la Dieta y el Acto de Comer Algunas Recomendaciones Dietticas Medicacin
1

Bibliografa

Parte 2 Perspectiiva Psicolgica t gica Parte 2 Perspectiva Psicolg

Captulo 3 a ptulo 3 Cap
IIntroduccin a llos Conceptos Psicolgicos relacionados con ntr oduccin a os Conceptos Psicolgicos relacionados con el SII el SII

Introduccin Modelo Bio-Psico-Social Conceptos fundamentales para entender el cuadro Factores Gentico-predisponentes Relaciones con temprana y primera infancia Factores desencadenantes Episodios infecciosos y Situaciones Estresantes Mecanismos Patofisiolgicos que demuestran la interaccin entre aspectos biolgicos y psicolgicos Bibliografa

Captullo 4 u Captulo 4
Fundamentacin Epistemolgica n damentacin Epistemolgica Fund
Introduccin Terapia Cognitiva Pilares del Tratamiento Bibliografa

Captullo 5 u Captulo 5
Protocolo de lla Primera Entrevista Protocolo de a Primera Entrevista

Introduccin Anamnesis de la Primera Entrevista Casos Clnicos para su anlisis Un Caso Clnico para ilustrar la aplicacin del protocolo Bibliografa

Captulo 6 Captulo 6
Pilares del ttratamiento Pilares del ratamiento

Psicoeducacin Reestructuracin Cognitiva Distorsiones cognitivas Los registros Diarios Columna de Sntomas Columna de Situaciones Columna de Emociones Columna de Pensamientos Modalidad Cognitiva Estndar Modalidad Conductual Emociones y Sentimientos Construcciones- Creencias Bibliografa

Temas recurrentes en el paciente con SII: Ansiedad, Clera, i ente con SII: Ansiedad, Clera, Temas recurrentes en el pacie Vergenza, Control r genza, Control Verg

Captullo 7 u Captulo 7

Introduccin Principales emociones en el SII Ansiedad Clera Vergenza Control

Bibliografa

Captulo 8 l Captulo 8
El dolor- Tcnicas de entrenamiento para reducirlo El dolor- Tcnicas de entrenamiento para reducirlo
Introduccin El dolor, sus principales caractersticas El tratamiento del dolor. Tcnicas de entrenamiento para reducirlo El entrenamiento en relajacin Bibliografa

Terapia Grupal- Gua de Sesiones Terapia Grupal- Gua de Sesiones

Captulo 9 l Captulo 9

Introduccin Tratamiento multicomponente Gua de Sesiones Apndice Glosario Bibliografa

Captulo 10 tulo 10 Capt

A Modo de Cierre d A Modo de Cierre
A Modo de Cierre Eficacia de los tratamientos Beneficios de la Terapia Psicolgica Bibliografa General

Prlogo I
Acudi una mujer al palacio del Rey Salomn alegando que el hijo que llevaba en los brazos era suyo. Otra mujer la acompaaba, y defenda vehementemente que ella era la madre de la criatura y que la otra mujer menta. El Sabio Salomn tom una decisin prudente y acertada como corresponda a su conocimiento y experiencia: que partiesen al nio en dos y cada una de las mujeres se llevase la mitad; de esta forma se conocera quin era la verdadera madre. Oh!! Errores del destino, aberraciones histricas y fallos de la memoria! El nio tena sndrome del intestino irritable, una de las supuestas madres era mdica, y la otra psicloga. Naturalmente partieron al nio en dos y ante la mirada atnita del Rey Salomn se llevaron a casa cada una de las partes ensangrentadas. Dividir mente y cuerpo, espritu y fsico, cerebro e intestino es como partir a un nio por la mitad y pretender que viva (o an ms: que mejore). Los trastornos funcionales digestivos, y en especial el Sndrome del Intestino Irritable (SII), son un perfecto ejemplo de la necedad cientfica que nos ha gobernado durante dcadas. Las distintas escuelas se han peleado por defender teoras imperfectas e incompletas que en muchas ocasiones olvidaban las verdaderas molestias del paciente. Yo soy organicista, yo soy psicoanaltico, yo soy biopatolgico, ... YO SOY DE LOS QUE QUIERE AYUDAR AL PACIENTE! El SII supone un problema clnico para los mdicos por diversos motivos. En primer lugar, no se acompaa de signos morfolgicos, macroscpicos ni microscpicos, que ayuden a su identificacin. De hecho, los anlisis de laboratorio, las pruebas de imagen y los estudios histolgicos slo (slo!) sirven para excluir la existencia de lesiones orgnicas. En segundo lugar, el SII es de una enorme heterogeneidad sintomatolgica. El diagnstico de SII se aplica igualmente para un paciente que tiene diarrea, para otro que aqueja constipacin, o para un tercero que tenga pocas con constipacin y pocas con diarrea. Los tres sern diagnosticados de SII aunque, en muchas ocasiones, no hay nada que se parezca menos a un SII que otro SII. Por ltimo, el tratamiento de estos pacientes resulta complejo sin que haya ningn tratamiento farmacolgico que sea verdaderamente eficaz. En este libro las licenciadas Silvia Bernstein de Gutman y Cristina Sfoggia abordan de manera completa, eficaz y amena el Tratamiento psicolgico del Sndrome del Intestino Irritable sin olvidar los aspectos fisiopatolgicos, dietticos o farmacolgicos. Nos brindan una visin holstica del Sndrome y nos aproximan al paciente y no slo a la enfermedad. Es un libro escrito desde la experiencia profunda de quienes se dedican a tratar a estos pacientes y a acompaarles por el camino de la vida. Este manual es un instrumento de enorme utilidad para todos aquellos que tratan a pacientes con SII, ya sean mdicos o psiclogos. Se explica paso a paso a los terapeutas como abordar los aspectos psicolgicos del Sndrome a travs de la psicoeducacin y la reestructuracin cognitiva. Nos ayudan a conocer sus molestias, sus vivencias, sus miedos y sus expectativas, y a como ensearles a vivir con este padecimiento crnico que no mata pero puede hacer la vida insoportable. Dr. Fermn Mearin Director del Instituto de Trastornos Funcionales y Mototes Digestivos Centro Mdico Teknon Barcelona, Espaa 6

Prlogo II
El mdico termina de completar la historia clnica, revisa a su paciente, lee los anlisis complementarios, y finalmente con una amplia sonrisa comunica al paciente: qudese tranquilo, de esto no se va a morir. El paciente que viene de una larga peregrinacin mdica, abrumado por una variada y molesta sintomatologa, no sabe si alegrarse o deprimirse por la cruz que aparentemente seguir llevando a lo largo de su vida. Esta es la situacin de muchas personas que sufren el denominado SII, siglas del sndrome de irritabilidad intestinal, del cual no se sabe a ciencia cierta su etiologa ni tampoco el remedio que garantice una solucin, pero que afecta a un importante porcentaje de la poblacin mundial. No lleva a la muerte pero afecta la calidad de vida, dado que el tipo de sntomas que vienen y van lleva a las personas a un estado de angustia importante. Muchos buscan informacin y no es fcil encontrarla, todos buscan solucin definitiva y se encuentran con expectativas frustradas. Cuando estos pacientes llegan a profesionales psi, estos carecen en la mayor parte de los casos de una actualizacin que les permita sentirse idneos para tratarlos. Las Licenciadas Gutman y Sfoggia tratan de dar respuesta a los interrogantes que plantea el sndrome, a la desesperacin de la gente que la sufre, y sobre todo ayuda a los profesionales que se enfrentan con estos pacientes. A travs de un desarrollo sistemtico de la problemtica, con un estilo narrativo claro y accesible, con un enfoque bio-psico-social, y con una actualizacin de teoras y tcnicas psicoteraputicas apropiadas, nos van llevando a una profundizacin del tema y a la adquisicin de formas de afrontamiento frente a un cuadro tan complejo. Las autoras no prometen una teraputica milagrosa, pero ofrecen suficiente informacin, material clnico y su sntesis personal a travs de la experiencia integradora. Cabe destacar la importancia de la inclusin de los aportes cognitivos en psicoterapia, y el entrenamiento de los terapeutas en los mismos para realizar un trabajo altamente calificado. El presente texto constituye una herramienta valiosa para profesionales interesados en el tema que encontraran una orientacin adecuada acerca del tipo de tratamiento mas adecuado para estos pacientes-peregrinos que buscan no sobrevivir sino VIVIR MEJOR. SARA BARINGOLTZ DIRECTORA CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA BS. AS.

Presentacin General ________________________________________________

Hace ya unos cuntos aos nosotras las autoras del presente libro, la Lic. Silvia Bernstein de Gutman y la Lic. Cristina Sfoggia, nos hallamos atendiendo a pacientes que padecen del llamado Colon Irritable como se lo denomina en su acepcin ms moderna. En la actualidad se sabe que adems del colon, estn afectadas otras estructuras, de all que utilizaremos este ltimo nombre de SII. La intencin del presente texto es transmitir al profesional tanto mdico como psiclogointeresado en el abordaje psicolgico de la pacientela que lo padece, toda nuestra sntesis lograda hasta el presente. Pretendemos que as pueda contar con un conocimiento ms acabado acerca del cuadro y del paciente portador del mismo: cmo ste se presenta, y qu herramientas psicolgicas pueden resultar tiles para su tratamiento. La motivacin para su confeccin deviene de la asidua comunicacin con colegas cibernautas del habla hispana ( de la comunidad ibero-americana) , que tras entrar en la pgina web de la Lic. Gutman http://colonirritable.com.ar, se han mostrado interesados en acceder a la informacin y comunicacin que a travs de este libro nos interesa lograr. Un puntapi inicial lo ha brindado el Dr. Guillem Feixas, director del Centro de Terapia Cognitiva de Barcelona, quin tras organizar un curso en la Universidad de Blanquerna, (Febrero del 2001) consider propicio y vlida la efectividad de este instrumento. Hemos observado que los pacientes que sufren el Sndrome de Intestino Irritable (SII) se encuentran desesperados en la bsqueda de una ansiada solucin. Si bien por la ndole de la afeccin, no podemos prometerle hasta el presente una definitiva cura, s sabemos que desde nuestro quehacer psicolgico nos incumbe acompaarlo brindndole la mejor atencin, transmitindole herramientas y recursos para que el enfermo pueda aprender a manejar lo mejor posible su disfuncin.

sorprendente el hecho que este desorden tan expandido entre la poblacin, haya atrado tan poca atencin desde el mbito psicolgico, tanto en el quehacer clnico, como desde la investigacin cientfica.
Consideramos que los psicoterapeutas tienen mucho conocimiento y experiencia, que puede ser agudizada al conocer la profundidad fisiopatolgica del cuadro, as como el modelo que presentaremos. De esta forma, seguramente podrn ayudar ms eficientemente a este perfil de pacientes.

Tal como seala Edward B. Blanchard de la Universidad de Albany, N.Y; resulta

En la franja de pacientes que consultan por padecer este sndrome podemos encontrar una gran dosis de conflictos psicolgicos, los cuales necesitan de buenas intervenciones psicoteraputicas. Paralelamente, los mdicos gastroenterlogos podrn sentirse aliviados al contar con la posibilidad de derivar sus pacientes a los psiclogos, ya que tienen recursos limitados en el tratamiento farmacolgico. Sabemos que muchos de estos profesionales de la medicina necesitan incorporar recursos desde la Psicologa que puedan ampliar y optimizar su relacin con el paciente que muchas veces plantea un desafo significativo. El presente libro comprende dos amplias secciones, en la primera seccin hemos desarrollado la problemtica desde la perspectiva mdica, presentaremos la definicin del sndrome, sus principales sntomas y los secundarios. Estudiaremos cmo se da la evolucin, la epidemiologa, la fisiopatologa, cul es la importancia de la dieta y el acto de comer. Tambin introduciremos algunas recomendaciones dietticas y por ltimo trabajaremos el tema de la medicacin. En la segunda seccin denominada Perspectiva Psicolgica encontrar el modelo BioPsico-Social, la terapia cognitiva con los pilares bsicos del tratamiento, las caractersticas del protocolo para la primera entrevista, se analizarn los temas recurrentes en los pacientes con SII, presentaremos las tcnicas aplicadas para reducir el dolor y las caractersticas de la terapia grupal. La ltima unidad consiste en una sntesis de la efectividad de los tratamientos comprobada hasta el presente.

A lo largo del libro encontrar una amplia existencia de testimonios de pacientes que enriquecen e ilustran los contenidos de las distintos captulos.
A continuacin se presentan los Currculum Vitae de las autoras del curso: Silvia Bernstein de Gutman, Lic. en Psicologa Clnica (Universidad de Belgrano, Argentina 1979) Realiz distintos posgrados de formacin dentro de las escuelas Psicoanaltica, Junguiana, PNL, Gestaltica, Sistmica, Bioenergetica, Transpersonal y Cognitiva-Conductual. Se ha especializado en el rea de Patologa Funcional Digestiva, sintetizando un modelo de Psicoterapia Estratgica Breve para el abordaje de dichos trastornos. Es autora del libro "Cmo Convivir con un Colon Irritable"- Una gua para pasar de la desesperanza a la autoasistencia. Cristina Sfoggia, Lic. en Psicologa (Universidad de Buenos Aires, Argentina 1990) Ha realizado estudios de posgrado en Psicoterapias breves, en Psicoterapia Sistmica y en Psicoterapia Cognitiva. Se desempea en la prctica privada en atencin a nios y adolescentes. En los ltimos aos se ha especializado en el tratamiento de pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales.

PARTE 1 PERSPECTIVA MEDICA

CAPITULO 1

10

Introduccin
Podemos definir el SII como una alteracin funcional crnica del sistema digestivo. Quienes lo padecen sufren dolores abdominales relacionados con cambios en los hbitos intestinales: diarreas, estreimiento, o muy frecuentemente, una alternancia entre ambas. Otras manifestaciones son la distensin abdominal muchas veces dolorosa, el exceso de gases o flatulencias y la presencia de borborigmos o ruidos intestinales. Esta constelacin de sntomas se presenta sin ninguna lesin estructural -no hay ningn rgano daado- que la justifique, por ello se la considera funcional. Hasta hoy se desconoce su etiologa. A pesar de las numerossimas investigaciones realizadas, especialmente en los ltimos veinte aos, no se ha logrado an una explicacin fisiopatolgica concluyente. No existen estudios o pruebas de laboratorio que permitan un diagnstico positivo, an cuando su determinacin clnica puede resultar sencilla para el mdico al considerar la historia del paciente, su sintomatologa y tras un claro diagnstico diferencial. Hasta el presente, tampoco existe una medicacin realmente efectiva para el alivio de los sntomas.

El SII afecta a un elevadsimo nmero de personas. Se estima que 2 de cada 10 habitantes lo padecen en todo el mundo.
Esta primera aproximacin nos da una idea de cmo se pueden sentir aquellos sujetos que sufren SII e indirectamente tambin los mdicos tratantes, al no poder dar respuestas a un cuadro que, si bien no pone en riesgo la vida del paciente, disminuye mucho la calidad de la misma. Ambos suelen sentirse frustrados, y no es raro que la relacin mdico-paciente se deteriore. Rescatamos de nuestros pacientes los siguientes extractos que ilustran el tema del deterioro de la calidad de vida y la escasez de respuesta de los mdicos hacia el sndrome. La verdad es que hace falta muchsima informacin en este tema porque algunos mdicos convencionales no la aportan, simplemente se limitan a decirte: tienes que acostumbrarte a vivir con tu colon, as como por los siglos de los siglos y claro esto no anima mucho al paciente Alicia 48 aos. Lo nico que pretendo con este e-mail es sincerarme con alguien y si me puedes dar algn consejo te estara muy agradecido, ya que muchas veces los mdicos no me dan muchas explicaciones. Jos 54 aos.

Es importante entender la actitud del paciente que carga con un trastorno crnico muy molesto y hasta por momentos invalidante, el cual no se ve, no se comprueba, pero que el paciente ineludiblemente siente, como nos narra Edgardo en su tratamiento:

11

Tengo casi seis aos con este Karma encima yendo a millones de mdicos y realmente no he encontrado solucin. Me he gastado mucha plata en tratamientos intiles, he modificado mi dieta y le he puesto la mejor de las voluntades a mi sistema de vida, hasta me mud de pas para que tengas una idea, pero sigo igual, o mejor dicho cada da peor.... ...pero hace tres semanas a esta parte, creo que como consecuencia de unos meses de muchsimo stress, trabajo y emociones, mi colon se ha resentido. He vuelto a ir al mdico y el diagnstico inicial es el mismo, solo me ha cambiado la medicacin pues en esta ocasin tengo muchsimos gases, adems diarreas alternas, igual me levanto por la maana con diarrea. Me han indicado medicacin, entre ella unos ansiolticos muy suaves. La cuestin es que le pego muchas vueltas a la cabeza y me deprimo un poco, ya que cuando ya llevas varios das con una mejora aparente, al da siguiente te levantas fatal. Edgardo, 24 aos.

En resumen, no se sabe la causa ni tampoco el remedio y por su condicin crnica, tal como nos refieren los pacientes los sntomas van y vienen.

Nos hallamos frente a un cuadro complejo absolutamente descripto y determinado. Para su mejor comprensin es fundamental tomar en cuenta e integrar diversas variables. Consideraremos, entonces, tanto los factores biolgicos, como los factores psicolgicos y sociales en juego, es decir: los distintos estresores o desencadenantes, la calidad de la contencin familiar, la relacin con el mdico, etc. Los modelos actuales de Salud y Enfermedad toman en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales permitiendo comprender el interjuego de todas estas variables para un abordaje ms eficaz e integrado.

El Sndrome del Intestino Irritable

Definicin

12

El SII es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios en la defecacin, referidos a la frecuencia y/o consistencia de las heces. -podrn tener una tendencia hacia la diarrea Los cambios en los hbitos intestinales -hacia la estreimiento -pueden presentar una alternancia entre ambas

Otros sntomas presentes en grado variable son: Distensin abdominal Borborigmos Sensacin de evacuacin incompleta Presencia de moco en las heces Es decir que este sndrome se caracteriza por la siguiente trada de signos y sntomas.

Trada del sndrome

Ausencia de cambios estructurales

Dolor abdominal

Habitos intestinales alterados

Se habla de un trastorno funcional dado que no existen alteraciones estructurales ni bioqumicas que justifiquen la presencia de los sntomas.

13

Dentro de los llamados desrdenes intestinales funcionales existen otras tres patologas que es preciso diferenciar del SII: 1. Distensin abdominal: el paciente referir un abdomen hinchado pero no tendr dolor. 2. Diarrea funcional: la diferenciacin se realiza por la inexistencia del dolor. 3. Estreimiento funcional: la diferenciacin se hace tambin por la inexistencia del dolor. En cambio, en el cuadro de SII el paciente referir dolor abdominal que est en estrecha relacin con cambios en el ritmo evacuatorio, esto es, presencia de diarreas (como modalidad predominante), de estreimiento (como predominante) o bien, con una clara alternancia y fluctuacin entre ambas. En el siguiente cuadro se destacan los sntomas predominantes del SII:

Sntoma Predominante

estreimiento

diarrea

dolor/gas hinchazn

Actualmente, los mdicos utilizan como gua para el diagnstico del trastorno los llamados Criterios de Roma II, establecidos por consenso entre los integrantes de un grupo internacional de especialistas reunidos en dicha ciudad en los aos 1990, 1991 y 1998 para estudiar y unificar criterios sobre los Trastornos Gastrointestinales Funcionales.

14

C r i t e r i o s d e R o m a I I

Dolor o malestar abdominal presente durante 12 semanas o ms -no necesariamente consecutivas - en los 12 ltimos meses. El dolor se asocia con al menos dos de las siguientes caractersticas: -Mejora con la defecacin -Cambio en la frecuencia de las defecaciones -Cambio en la forma de las heces Uno o ms de los siguientes sntomas se hallan presentes en, al menos, una cuarta parte de las ocasiones o das -refuerzan el diagnstico pero no son excluyentes-: Frecuencia anormal de defecaciones: ms de tres por da o menos de tres por semana. Forma anormal de las heces (duras/caprinas o sueltas /acuosas). Ritmo de defecacin anormal (urgencia o sensacin de evacuacin incompleta). Eliminacin de mucosidad. Hinchazn o sensacin de distensin abdominal.

15

Adems suelen presentarse alguno de los siguientes sntomas secundarios como frecuentes en los pacientes que padecen SII.

Digestivos Acidez Nuseas Mal aliento Prdida de apetito Regurgitacin cida Dificultad para tragar Borborigmos Vmitos ocasionales

Urinarios

Frecuente necesidad de orinar

Sexuales Disminucin del deseo sexual Disfunciones y dolor en el acto sexual Perodos menstruales dolorosos

Emocionales Cansancio y fatiga Ansiedad Irritacin Falta de concentracin Depresin

Otros Dolores lumbares y articulares Dificultades con el sueo Migraas Fibromialgia (dolor funcional de msculos y tendones)

16

El Sistema Digestivo
El conocimiento del aparato digestivo y su funcionamiento es necesario para el terapeuta y suele ser de mucha utilidad tambin para el paciente, al permitirle una mejor comprensin de lo que le est pasando. Es nuestro inters ahora realizar una breve descripcin sobre su constitucin y funcionamiento1. Todo nuestro sistema digestivo puede ser entendido como un gran tubo transportador que se extiende desde la boca hasta el recto. La funcin de la digestin es reducir y disolver los alimentos ingeridos para que puedan ser incorporados a las clulas. En ella intervienen procesos mecnicos -que principalmente deshacen y movilizan los alimentos- y qumicos -que degradan y modifican las molculas para permitir su absorcin-. La digestin comienza en la boca donde los dientes trituran los alimentos. La saliva, adems de humedecerlos, contiene una enzima llamada amilasa que inicia la degradacin de almidones y grasas. Al tragar, el bolo alimenticio formado en la boca es empujado hacia el esfago. Mediante contracciones musculares, ste lo conduce al estmago. La funcin del estomago es almacenar, mezclar y desmenuzar el alimento. Esto se realiza mediante la accin de potentes movimientos musculares peristlticos y de amasamiento. Adems aqu se agrega el jugo gstrico segregado por las clulas de la pared estomacal. El jugo gstrico contiene: una enzima llamada pepsina que interviene en la degradacin de las protenas; cido clorhdrico, cuya funcin es eliminar bacterias y una gran cantidad de agua. El contenido estomacal adquiere una consistencia de papilla semilquida y cida llamada quimo. Dos o tres horas despus de haber comido, todo el quimo ya ha sido desplazado hacia el intestino delgado. En el intestino delgado se realiza el fundamental proceso de absorcin de todos los nutrientes esenciales hacia la corriente sangunea. Para ello, las molculas del alimento
1

Biologa Helena Curtis y N. Sue Barnes.

17

deben ser reducidas y degradadas an ms, porque tienen que atravesar las paredes intestinales para ser captadas por los capilares sanguneos. En el intestino se producen dos tipos de movimientos: los movimientos peristlticos, que facilitan el avance de los alimentos, actuando como ondas que los empujan. Y los de segmentacin rtmica que continan mezclndolos y desmenuzndolos. Adems, otros rganos y sus productos intervienen en esta etapa. El hgado produce el jugo biliar que se almacena en la vescula para ser volcado en el duodeno (primera porcin del intestino), cuando se necesita. Su funcin es disolver las grasas. El pncreas produce enzimas pancreticas que son altamente alcalinas y tienen la funcin de neutralizar el cido clorhdrico del estmago, as como degradar protenas, carbohidratos y lpidos. El intestino delgado tiene tres partes. El duodeno es la primera de ellas de la que acabamos de hablar. El yeyuno es la segunda, donde se produce la absorcin de grasas, almidones y protenas degradadas. El ileum, la ltima, se ocupa de absorber calcio, vitaminas y minerales. Aproximadamente despus de cuatro horas y media, cuando la digestin y la absorcin han terminado, los materiales que quedan en el intestino delgado pasan al intestino grueso o colon. La principal funcin del colon es extraer el agua y las sales del material de deshecho, as como compactarlo para que pueda ser eliminado. El material se mueve ms lentamente atravesando el colon ascendente, transverso y descendente. Una o dos veces al da la materia fecal es empujada hacia la porcin ms baja del colon o colon sigmoideo, presionando el recto y generando la necesidad de defecar.

18

Epidemiologa
El SII es el ms frecuente de los Trastornos Gastro- Intestinales. Las estadsticas indican que entre un 10 a un 20 % de la poblacin mundial padece sntomas de SII en algn momento de sus vidas. Dentro de esta franja, alrededor de un tercio busca atencin mdica. Este es un dato importante para nuestro abordaje porque se han encontrado ciertas caractersticas psico-sociales en comn entre aquellos que s lo hacen: niveles ms altos de ansiedad y/o depresin, mayor tendencia a la somatizacin manifiesta en una historia de frecuentes consultas a diferentes especialistas por diferentes sintomatologas, falta de recursos para el afrontamiento de situaciones vitales y falta de una red social y/o familiar continente. La proporcin entre mujeres y hombres parece depender de factores culturales. En las sociedades occidentales la refieren 2 mujeres por cada hombre, aumentando de 3 a 1 entre quienes consultan al mdico general, y de 4 a 1 entre quienes llegan al especialista gastroenterlogo. Pero en otros lugares del mundo, como India o Sri Lanka, la relacin se invierte al ser el gnero masculino el que ms acceso tiene a la consulta. En el plano socio-econmico, las estadsticas indican que la clase media consulta ms que la clase baja.

19

El SII implica altos costos econmicos, tanto de ndole: Directa: multiplicidad de consultas mdicas denominadas doctor shopping. Indirecta: ausentismo laboral con grandes prdidas econmicas.

Hasta el presente, no se ha demostrado que sea una enfermedad heredada genticamente, pero s se ve que entre las madres que son consultadoras hay mayor porcentaje de hijos que son, a su vez, consultadores. Como se ve, esta es una enfermedad que se toma con mucha liviandad porque no es de pronstico riesgoso, pero las limitaciones que implica individual y socialmente son altas. El siguiente cuadro sintetiza las caractersticas de la epidemiologa y Sndrome: la evolucin del

Epidemiologa
2 de cada 10 habitantes 3 veces mayor en mujeres que en hombres 2nda causa de ausentismo despus del resfriado comn Es crnico. No es mortal. No es quirrgico No conduce al cncer
Silvia Gutman

20

La Evolucin del SII

Es una enfermedad crnica que cursa con exacerbaciones y remisiones a lo largo de toda la vida. La edad en que ms frecuentemente comienza es entre los 30 y los 50 aos. Su prevalencia decrece hacia edades avanzadas y raramente se cura. No es una enfermedad mortal, ni suele traer otras complicaciones orgnicas. El carcter crnico del trastorno as como, obviamente, la inexistencia de un tratamiento exitoso en la actualidad, sealan la necesidad de implementar tratamientos a largo plazo que atiendan, especialmente, a la interrelacin entre las necesidades fsicas y afectivas de estos pacientes, para ayudarlos en su adaptacin. El siguiente prrafo seleccionado de las entrevistas con una paciente de 28 aos le permitir observar la evolucin del SII:

Hace diez aos que me diagnosticaron colon irritable. De ah empez mi peregrinar de mdico en mdico, hasta curanderos y videntes, sin resultado alguno. Me decan:- es una enfermedad benigna, por eso no se investiga . Hace cuatro meses que estoy en tratamiento, gracias a que en Internet encontr la pgina de la especialista en SII 1. Fui perdiendo el miedo al dolor, al conocer bien esta disfuncin que nadie me haba explicado, todos los mdicos se cruzaban de brazos. Mis salidas eran ir acompaada de un necesser con una inyeccin de Buscapina. Hoy me acompaa un stereo con los cassetes de relajacin. Con el tratamiento acepte que tengo esta disfuncin y que puede ser llevadera.

Es importante que el paciente conozca y pueda aceptar su diagnstico. Muchas veces, malos diagnsticos, traen aparejadas cirugas innecesarias, especialmente dentro del gnero femenino (histerectomas).

21

Fisiopatologa
Los mecanismos que actan en la produccin de los sntomas del SII son, en gran parte, desconocidos actualmente. Pero es claro que no se trata de un nico mecanismo sino de la sumatoria e interrelacin entre varios. El foco de la atencin ha ido variando a lo largo del tiempo de los aspectos motores a los sensoriales y actualmente a los neurofisiolgicos conectados con factores infecciosos y/o inflamatorios. De ah que se hayan desarrollado diferentes marcos tericos que sustentan la prctica de cada etapa y que presentamos a continuacin. Teora Nutricional: A principios de los aos 60 se segua este tipo de teora responsabilizando a la dieta como causal del cuadro. Teora Motora: Luego, el inters se centr en los espasmos y se denomin al problema colon espasmdico. Una respuesta motora exagerada se observa en muchos pacientes en relacin con la comida, el stress y otros estmulos. Sin embargo en otros casos resultaba difcil unir el evento fisiolgico de la contraccin con la aparicin del sntoma. As, cuando los radilogos practicaban un colon por enema en el momento de la contraccin, algunos pacientes no registraban dolor. Se evidenci que el aspecto motor solamente no permita explicar sntomas como el dolor crnico. Teora de la Hiperalgesia visceral: A partir de la dcada del 80 se pas a manejar la hiptesis de una mayor sensibilidad visceral, llamada hiperalgesia. Algunos estudios muestran un descenso del umbral doloroso visceral, as como un rea central de representacin cerebral

22

somtica ms amplia, que llevaron a la idea de la hipersensibilidad visceral, la que a su vez promovera la hiperreactividad motora. Teora de la desregulacin entre el SNC y el SN Entrico: Una explicacin ms integrada la ofrece la hiptesis de una falla en la regulacin entre el SNC y el SN Entrico, lo que se conoce como el eje Cerebro-Intestino, o la conexin Cerebro-Intestinal.

El SNE constituye un verdadero cerebro abdominal, poblado de infinidad de fibras nerviosas y de neurotransmisores; conectados con el SNC. Las alteraciones encontradas en el funcionamiento de los nervios viscerales aferentes y en el procesamiento central de la informacin podran explicar mayor cantidad de sntomas.

Se sabe tambin que la inflamacin juega un papel en la fisiopatologa. Un tercio de los pacientes con SII refieren su inicio despus de una gastroenteritis aguda, pero en estos casos, a su vez, hay una mayor correlacin con episodios vitales estresantes y caractersticas hipocondracas de personalidad.

En sntesis, el SNC y el SNE, interactan entre s, y con los estmulos internos y los viscero-sensoriales, lo cual a su vez, acta modulando la motilidad, la secrecin, la inflamacin, y el flujo vascular del tubo digestivo. Sin embargo, los sntomas no dependen slo de esta modulacin de los efectores, sino que en gran parte dependen de la modulacin viscero-sensorial y de la interpretacin de estos estmulos.

23

Etiologa
An no se conoce bien Hipersensibilidad en el colon (distorsin perceptual) Motilidad colnica alterada Interaccin desordenada entre el intestino y el cerebro
Silvia Gutman

24

Bibliografa ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? B D NALIBOFF, J MUNAKATA, S FULLERTON, R H GRACELY, A KODNER, F HARRAF, E A MAYER; Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. L A HOUGHTON , P J WHORWELL; Opening the doors of perception in the irritable bowel syndrome. ROGER JONES, SUSAN LYDEARD; Irritable bowel syndrome in the general population. R JONES; IBS: prime problem in primary care. W G THOMPSON, K W HEATON, G T SMYTH, C SMYTH; Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. P J WHORWELL, M MCCALLUM, F H CREED AND C T ROBERTS; Non-colonic features of irritable bowel syndrome. AMERICAN GASTROENTEREOLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterological Medical Position Statement: Irritable Bowel Syndrome. EMERAN A MAYER, LIN CHAN AND TONY LEMBO; Brain-gut Interactions: Implications for Newer Therapy. EMERAN A. MAYER, MD; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders . CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. DROSSMAN, D.; M.D.A A biopsychosocial approach to IBS. North Carolina,1997. GERSHON, M. ; The second brain. New York, 1999. HEATON; Los trastornos gastrointestinales. Ediciones B, Gran Bretaa, 1999.

25

Captulo 2

26

Dolor
En el SII el dolor es variable en cuanto a la intensidad y duracin. Desde una molestia permanente o un retortijn hasta un dolor insoportable, que puede llevar a una innecesaria ciruga, al confundrselo con un abdomen agudo. Lo que permite rastrear el origen intestinal del dolor es su relacin con la defecacin: en la mayora de los casos mejora despus de la misma (en pocas ocasiones empeora). La gran variabilidad del dolor en cuanto a carcter, localizacin e intensidad lo diferencian del dolor de origen orgnico, que tiende a ser ms estable y menos difuso. Puede desaparecer durante largos perodos (algo que no sucedera de tener origen orgnico) muchas veces coincidiendo con etapas de mayor relajacin, como las vacaciones. Tampoco es constante durante el da y la noche, en general desaparece con el sueo, es muy raro que el paciente despierte por dolor. Por ltimo es conveniente tambin diferenciarlo del Dolor Funcional Abdominal, un sndrome de dolor crnico de origen desconocido, que no se relaciona con las funciones intestinales. Dedicaremos una unidad a la difcil tarea de trabajar con el dolor desde el punto de vista psicolgico, pero queremos adelantar algunas recomendaciones prcticas surgidas de la experiencia: No dejar de lado toda la actividad, sino disminuir el ritmo de la misma. Realizar otras actividades placenteras que resulten distractivas. Utilizar tcnicas de imaginera como la desfocalizacin. Utilizar tcnicas de respiracin y relajacin. Colocar compresas de calor. Las medicaciones resultan efectivas en muchos de los casos, obviamente, deben ser manejadas por el mdico tratante.

A modo de orientacin debemos saber que: Si el dolor est relacionado con la ingesta de comida, estar indicado un frmaco anticolinrgico. Si el dolor es de tipo constante, puede ayudar la administracin de antidepresivos en dosis bajas.

27

Hinchazn o Distensin Abdominal

Es un sntoma muy habitual, pudiendo llegar a ser el principal y muy molesto. La distensin va aumentando durante el da, llevando a los pacientes a tener que aflojarse la ropa y desaparece a la maana. Es muy notoria para la persona, que se siente inflada y para los otros. Suele estar acompaado de ruidos llamados borborigmos, muy incmodos desde el punto de vista social. Un paciente lo describa como la sensacin de tener un lavarropas encendido.

Sntomas relacionados con la Defecacin

Junto con el dolor, los sntomas relacionados con la defecacin son los que ms preocupan a los pacientes y adems sobre lo que ms les cuesta hablar. Es incmodo referirse a las heces y a la defecacin, no slo en situaciones sociales comunes, sino tambin frente al mdico. Veremos ms adelante que el sentimiento de vergenza est muy presente en las personas que sufren SII .

Diarreas
Cuando el peristaltismo intestinal se halla exacerbado, el paciente refiere urgencia para defecar y un aumento de la frecuencia de las deposiciones. La urgencia para defecar se define como prisa excesiva que lleva a la persona a, literalmente correr al bao y puede llegar hasta la incontinencia. Como es lgico, son sntomas muy molestos, que interfieren con el normal desenvolvimiento de la persona en otras reas, como lo social, laboral y familiar. Habitualmente se presentan por la maana, la hora de la prisa matinal. Psicolgicamente, producen sentimientos de prdida de control, debilidad y por supuesto vergenza. Secundariamente, pueden desarrollarse conductas fbicas. La persona comienza a evitar, en general, los lugares donde no tenga un bao cercano, pudiendo llegar hasta el aislamiento social. Los siguientes prrafos corresponden a un mensaje recibido va el correo electrnico de la Lic. Silvia Gutman, los mismos muestran cunto este sntoma puede afectar la calidad de vida.

Recuerdo con un sabor amargo la Navidad del 97, la cual la pase junto con mi madre en
una clnica atendida por mdicos de guardia. Ellos me dieron un medicamento para parar la diarrea. El ao nuevo lo pas en mi habitacin junto a mi novio escuchando como la gente sana se diverta. Viva con Suprasec en el bolso ya que las pastillas de carbn, as como entraban salan. Me hice anlisis de materia fecal, para ver si eran parsitos, pero me dio negativo. Baje mucho de peso, me senta dbil, muy frgil y con mucho fro. No quera salir de mi casa por miedo a que me agarrasen diarreas y me descompusiera afuera. Necesitaba estar cerca de mi bao, por cualquier urgencia... 28

Estreimiento
En la mayora de los casos, se trata de seudoestreimiento debido a la sensacin de evacuacin incompleta y/o a la necesidad no productiva de defecar. Es frecuente que verbalice quiero y no puedo. Este es tambin un sntoma muy habitual y molesto. Psicolgicamente lleva a un estado de vigilancia o control permanente sobre el funcionamiento intestinal. As que los siguientes enunciados son frecuentes: Cunto hace que fui?, ...Hoy tendra que ir... La falta de regularidad en ciertas funciones corporales tpicamente genera preocupacin y se relaciona con ideas de enfermedad. Algunos consejos prcticos a tener en cuenta son: Aumentar la ingesta de fibra y agua. Mantener la regularidad en los horarios de las comidas. Respetar y reforzar por condicionamiento -reentrenar- el hbito intestinal, tomando el tiempo necesario. Practicar ejercicio regularmente.

La Importancia de la Dieta y el Acto de Comer

Por razones lgicas, la preocupacin por la dieta es un tema central en las personas que sufren SII. Sin embargo, actualmente se sabe con absoluta certeza que: No es la comida la que provoca los sntomas y no hay una dieta especfica que los mejore.

29

Aunque, tal como el simple sentido comn nos indica, ciertos alimentos pueden empeorarlos De modo que la regla ser:

Disminuir la ingesta de bebidas alcohlicas, caf, alimentos con alto contenido graso y condimentos. O evitarlos cuando se est en un perodo sintomtico.
Durante el resto del tiempo la dieta debera ser normal, con las siguientes consideraciones: Diferentes personas son especialmente sensibles a diferentes alimentos. Es importante que el paciente conozca cuales son los que ms le afectan a l personalmente, para evitar su ingesta. Si el cuadro se presenta con predominancia de constipacin, es necesario incluir alimentos que contengan mucha fibra tales como verduras y frutas, o agregarla a travs de suplementos dietarios como Citrucel, Fibercon, Metamuci ly otros. Estos actan facilitando el pasaje de las heces, al hacerlas ms suaves y blandas. Es importante saber que si bien la fibra mejora la constipacin en muchos casos, esto no significa necesariamente disminucin del dolor. Por otra parte, puede aumentar los gases y por lo tanto la distensin. Su inclusin graduada debe ser supervisada por el mdico. Cuando predomina la distensin abdominal, se deben evitar ciertos vegetales como repollo, brcoli, coliflor, legumbres y ctricos. Algunas personas son particularmente sensibles al sorbitol, un endulzante artificial contenido en ciertos productos dietticos, as como al azcar de la fruta fructosa-, debiendo evitarlos. Muchos pacientes con SII tienen adems intolerancia a la lactosa -el azcar presente en los productos lcteos-, debiendo tambin evitarlos.

- Por ltimo, no es recomendable disminuir la ingesta de alimentos indiscriminadamente o hacer una dieta demasiado restrictiva. Esta puede tener consecuencias negativas en el estado fsico general (adelgazamiento excesivo) y

30

tambin psicolgicas, al generarse un factor ms de sufrimiento ante las exigencias de mantener una dieta estricta. Dada la variabilidad sintomtica del cuadro de un sujeto a otro, as como la habitual alternancia de los sntomas en el mismo sujeto, es deseable que cada paciente desarrolle un conocimiento de las respuestas de su propio organismo a los diferentes alimentos, que le permita regular la ingesta. En este sentido puede ser muy til pedirle que complete un Registro Diario de Alimentacin durante dos o tres semanas. Este mostrar con mayor objetividad la relacin entre comidas y sntomas.

Modelo de Registro Diario de Alimentacin DIA HORA COMIDA INGERIDA SINTOMAS

Severidad: (1 baja) (5 alta)

31

Algunas Recomendaciones Dietticas

ELIMINAR Derivados lcteos y caf. Gaseosas y Bebidas colas.
Alimentos grasosos, fritos o condimentados.

DISMINUIR

Alcohol Ctricos Exceso de harinas y azcar Chocolate Condimentos fuertes

Verdura de hoja Legumbres

INGERIR Fibra Lquidos Alimentos en pequeas cantidades, varias veces al da

Respetar las Tolerancias de cada persona a otros Alimentos

En tanto psicoterapeutas, adems de relacionar la comida con los alimentos, nos interesar el espacio, la importancia y las circunstancias que envuelven al acto de comer. En este sentido podremos indagar si la persona come slo/a o si come acompaado/a. Si se sienta o picotea al paso, parado/a, si come mirando televisin, o leyendo el diario, revistas, o cualquier otra cosa. Tambin es importante indagar cmo mastica y cul es su estado anmico cuando come: Est ansioso?, Est aburrido?. Le resulta placentero comer? Come mucho? Qu hace despus de comer?Dedica un rato al descanso para posibilitar una mejor digestin? Un almuerzo o cena familiar no siempre es un oasis de tranquilidad, pero se debe poner todo el nfasis en intentarlo. Evitar discusiones, gritos, comentarios cidos o despectivos, ayudan a una digestin feliz. Si el almuerzo es en el trabajo, es absolutamente necesario tomarse un tiempo para concentrar la energa en el placer de la comida y alejarse de las preocupaciones.

32

La comida eleva las endorfinas u hormonas del placer. La comida es ms que una necesidad fisiolgica. La comida implica tambin el grupo, la comunicacin, el descanso como interrupcin del trabajo el medio que rene a amigos y a la familia, o una salida amena . Es decir que la comida representa algo mucho ms importante que la mera supervivencia. Al reunirse con otros para comer, se aprenden hbitos, se dan y reciben opiniones sobre distintos temas, se generan comportamientos que se extienden a otros mbitos y situaciones y se desarrollan lazos emocionales con los que nos rodean.

Medicacin
La siguiente informacin tiene una funcin orientadora, a la vez que puede ayudar al terapeuta a comprender mejor el mundo del paciente hablando su lenguaje. Debe quedar claro que este es un tema para ser manejado, exclusivamente, por el mdico tratante. Atendiendo a la sintomatologa, las medicaciones usuales hoy en da son las siguientes:

SINTOMATOLOGIA PRINCIPAL
DOLOR

MEDICACIONES HABITUALES
ANTIESPASMDICOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (en dosis bajas) Preferentemente secundarios) AGENTES ANTINOCICEPTIVOS NORTRIPTILINA Y DESIPRAMINA (que no presentan efectos

VISCERALES (frmacos en desarrollo agonistas y antagonistas de la serotonina)

DIARREA

LOPERAMIDA (agente antidiarreico)

33

DIFENOXILATO(agente antidiarreico) COLESTERAMINA biliares) ANTIBITICOS (en casos refractarios) (como neomicina, tetraciclina, por poco tiempo) FIBRAS (ya referidas en dieta) ESTREIMIENTO (reductor de cidos

Laxantes

osmticos, no

como

los -

carbohidratos

absorbibles

lactulosa y sorbitolla leche de magnesia el citrato de magnesio la solucin de polietilenglicol

Finalmente las antraquinonas y sus derivados, laxantes fuertes, deberan quedar en ltimo trmino.

Bibliografa

AURORA GAVINO, ALICIA EVA LPEZ, UNIVERSIDAD DE MLAGA; Los comportamientos alimentarios en las etapas de la vida. Anuario de Psicologa 1999, vol. 30, n. 2 ,7-23 Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. ERNEST H. FRIEDMAN; Neurobiology of Functional Bowel Disorders in Women with Dysmenorrhea. W. WHITEHEAD, B. ENGEL, M. SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Phsyilogical and Psychological Differences Between Diarrhea-Prediminant and Constipation-Predominant Patients. W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER IRRITABLE BOWEL SYNDROME PHYSIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL; Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome.

34

PARTE 2 PERSPECTIVA PSICOLGICA

Captulo 3

35

Introduccin
Cmo entender el cuadro? Hablar de un Modelo Bio-Psico-Social para comprender una enfermedad nos lleva a preguntarnos: y desde qu otro punto de vista podra hacerse?. Esto es tanto como decir que el ser humano constituye una unidad indivisible cuerpo mente - entorno. Cmo pensar la enfermedad y la salud sino encarnadas en personas reales, que sufren dolores y piensan sobre eso que les pasa y cambian sus estados de nimos y el trato con quienes los rodean. Personas que dejan de hacer sus actividades porque les duele y escuchan reclamos por lo que no hicieron, o que las siguen haciendo, pero se sienten recargadas, etc., etc. As, podramos seguir escribiendo sobre algo que todos conocemos porque lo hemos vivido en mayor o menor medida. Ms an cuando hablamos de un trastorno crnico. Sin embargo, estas aclaraciones siguen siendo necesarias, dado que persiste la tendencia a considerar las enfermedades como exclusivamente biolgicas. El Modelo Biomdico, heredero de la tradicin cartesiana, que considera al cuerpo separado de la psiquis y se interesa ms por la enfermedad y la objetividad que por la salud y el paciente de carne y hueso, ha dominado el pensamiento durante trescientos aos en la comunidad cientfica. Este modelo an persiste y domina las creencias de los pacientes, expresndose en la necesidad de encontrar una causa comprobable objetivamente de su enfermedad; esto es, alguna alteracin estructural, el dao de algn rgano, algn resultado de anlisis que demuestre que efectivamente estn enfermos, y que haga ms respetable su padecimiento frente a los dems y para s mismos.

El SII desafa de entrada estas creencias y pone sobre el tapete la necesidad de abarcarlo con una mente abierta.
Los sntomas gastrointestinales se hallan muy difundidos en la poblacin general. Casi todas las personas los sufren frente a situaciones de estrs (por ejemplo, tener clicos y diarrea antes de un examen). La frecuencia e intensidad de los sntomas diferencian a las personas normales de aquellas que padecen SII. Pero no slo ello, pues muchas personas que efectivamente padecen SII no se reconocen a s mismas como sufrientes y no buscan atencin mdica. De hecho, las investigaciones ms recientes indican que slo uno de cada veinte pacientes con el sndrome en la comunidad consulta al mdico por estos sntomas. En Espaa segn un estudio reciente publicado en pharmacoeconomics se ha demostrado que el porcentaje de consulta difiere, representado por dos de cada tres sufrientes que realizan su consulta al mdico !!! 36

Esto nos lleva a pensar que hay algo en la actitud de la persona que define la enfermedad. Trabajar sobre esta actitud, es decir, sobre la manera particular con la que el paciente vivelos sntomas, es un objetivo fundamental de nuestro tratamiento.

Conceptos fundamentales para entender el cuadro

Para comprender este complejo cuadro, de acuerdo con los conocimientos que actualmente se poseen, se deben considerar los siguientes aspectos estrechamente relacionados entre s: Factores genticos predisponentes. Factores relacionados con la temprana y primera infancia. Factores desencadenantes: episodios infecciosos y situaciones estresantes. Mecanismos fisiopatolgicos que demuestran la participacin de aspectos biolgicos y psicolgicos.

Le proponemos analizar cada uno de ellos... Factores genticos predisponentes

Se sabe que existe una predisposicin genticamente determinada. Se ha encontrado una mayor incidencia de SII en familiares consanguneos de primer grado y entre hermanos mellizos2. Lo que los estudios sugieren es que esta predisposicin gentica est

relacionada con una alteracin general del sistema nervioso central, en la manera de responder a las perturbaciones.
Factores relacionados con la temprana y primera infancia

Diversos autores coinciden en afirmar que los traumas emocionales severos tales como abuso fsico y/o sexual, ocurridos en la infancia, estn relacionados con un mayor riesgo de padecer SII.3 Emeran A. Mayer considera que muchos de los factores responsables de la elevada respuesta del sistema nervioso central al estrs, tpica de estos trastornos, se relaciona con eventos ocurridos en un perodo particularmente vulnerable del desarrollo cerebral,

Locke, Talley, Zeinsmeister, Melton; The Irritable Bowel Sndrome and Functional Dispepsia: Famillial Disorders?. GASTROENTEROLOGY, 1996. Morris-Yates, Talley, Boyce, Andrews; Evidence of a genetic contribution to self reported symptoms of Irritable Bowel Sndrome. GASTROENTEROLOGY, 1995. Drossman, D., Leserman, Nachman et al ; Sexual and Physical Abuse in women with Functional or Organic Gastrointestinal Disorders. ANN. INTERN. MED., 1990.
3

37

antes de los 10 aos. Entre ellos incluye la prdida de un cuidador primario, una relacin madre-hijo distante y fra, el abandono emocional y el abuso sexual, verbal o fsico. 4

En esta etapa evolutiva se desarrollan aquellos esquemas cognitivos, afectivos y conductuales que, con escasas modificaciones, persistirn a lo largo de la vida. Modalidades estables, altamente personales de enfrentar las situaciones vitales en general y la enfermedad en particular. Por ejemplo, un esquema de vulnerabilidad desarrollado a partir de situaciones traumticas o por el modelaje de los progenitores, se pondr en marcha en el adulto que consulta una y otra vez a los especialistas convencido de que lo suyo es algo malo.

Factores desencadenantes Episodios infecciosos Se han descripto muchos casos en que el SII se desarrolla a partir de una infeccin entrica aguda. Segn distintas investigaciones, un tercio de quienes la sufren desarrollan sntomas de SII que pueden mantenerse varios aos despus de resuelta la infeccin. Adems, se encontr que entre ellos un alto porcentaje haba sufrido, simultneamente, alguna situacin disruptiva en sus relaciones interpersonales.5 Por otra parte, estudios prospectivos mostraron que los pacientes que posteriormente desarrollaron SII haban puntuado ms alto en las escalas de ansiedad, depresin y somatizacin, al momento de la infeccin, que aquellos que no lo hicieron.6

Situaciones estresantes

En gran cantidad de casos los sntomas aparecen por primera vez frente a, o inmediatamente despus de situaciones vitales estresantes.

Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders. The American Journal of Medicine, 1999.
5

GWEE; The role of psyicological and biological factors in posinfective gut dysfunction. GUT, 1999. GWEE, GRAHAM, MEKENDRICK et al.; Psychometric scores and persistence of Irritable Bowel after infectious diarrhoea. Lancet, 1996. RODRIGUEZ, RUIGOMEZ; Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis :cohort Study. B.M.J., 1999.

38

El estrs es una respuesta adaptativa, desarrollada a travs del proceso de evolucin de la especie, para asegurar la supervivencia.
Esta rpida respuesta coordina los aspectos biolgicos, psicolgicos y conductuales, para hacer frente a una situacin que pone en riesgo el equilibrio homeosttico del organismo. Desde esta perspectiva, un estresor es cualquier estmulo, interno o externo, que amenace dicho equilibrio. Actualmente, se sabe que las personas reaccionan igualmente si son atacadas o amenazadas, como si creen que lo sern. Se consideran estresores tanto hechos ambientales como pensamientos, recuerdos y creencias (cogniciones). Es importante notar que un estmulo externo puede ser puntual, pasajero, asociado a determinado mbito, mientras que un estmulo interno es persistente, repetido y muchas veces la persona no es claramente consciente del mismo. La presencia de un estresor desencadena, en forma automtica, una serie de mecanismos fisiolgicos que son especficos para ese estresor y estereotipados (fijos). Es lo que llamamos la respuesta emocional del cuerpo, destinada a maximizar las posibilidades de supervivencia. Esta incluye modificaciones fisiolgicas tales como: aumento de la presin arterial y el ritmo cardaco, una mayor afluencia del flujo sanguneo hacia brazos y piernas en detrimento de la piel y los rganos internos, as como un aumento de la tensin muscular y cambios en la actividad gastrointestinal. La funcin de todas estas modificaciones es concentrar la mayor cantidad de energa en el sistema msculoesqueltico para maximizar las posibilidades de xito de la conducta de pelea o huida. Como podemos notar, aquellos trastornos que bsicamente definen el cuadro de SII forman parte de la respuesta emocional normal frente al estrs. Esta se halla biolgicamente preformada y es altamente adaptativa. Pero esta respuesta tan adaptativa en situaciones de emergencia, resulta demasiado costosa cuando se mantiene por un largo tiempo. De modo que tan importante como su activacin frente al peligro, son los mecanismos de desactivacin que se ponen en marcha cuando ste ha sido superado, o bien de habituacin cuando un estresor aparece repetidamente. El estrs crnico, tal como se produce en las sociedades modernas, es sorprendentemente bien soportado por una gran cantidad de personas, pero en aquellas que tienen una mayor vulnerabilidad (debido a los factores antes citados), se produce una sobrecarga o inundacin. El sistema nervioso central se ve sobrepasado y los mecanismos de habituacin y/o desactivacin fallan.

39

Es probable que la persona no sea consciente de su vulnerabilidad, debida a la elevada reactividad de su SNC en respuesta al estrs, hasta que se ve expuesta a un perodo de amenaza sostenida de estrs (por ejemplo, problemas laborales, financieros, legales, de divorcio con consecuencias en la vida cotidiana), o a estresores moderados pero repetidos (por ejemplo, los asociados a ciertas profesiones) o bien a un nico episodio muy severo (como un asalto, una violacin, etc.)

Tal confluencia de factores suele tener severas consecuencias para el individuo que se manifiestan de diferentes maneras. As, la misma respuesta que inicialmente fue funcional, se transforma en nociva y lleva a enfermar. Por ejemplo, un rpido aumento de la presin arterial y el ritmo cardaco mejoran la respuesta muscular al aportar mayor cantidad de oxgeno. Pero un aumento sostenido de la funcin cardiovascular, lleva a la hipertensin y a la enfermedad coronario arterial. Algo similar sucede con la atencin: un incremento en el estado de alerta permite un mejor reconocimiento del enemigo o la amenaza. Pero una hipervigilancia persistente lleva a los trastornos por ansiedad. As tambin, una rpida prdida de apetito (el estmago se cierra), los clicos y la diarrea tienen la funcin de evitar la ingesta de comida y la evacuacin de material en momentos en que la gran cantidad de energa requerida para las funciones digestivas, es derivada al sistema musculoesqueltico. Pero sostenidas en el tiempo, estas respuestas biolgicas producen una desregulacin responsable de diferentes desrdenes gastrointestinales.
Por ltimo, cada vez existe mayor evidencia de que el estrs prolongado disminuye la efectividad de los sistemas inhibitorios de la percepcin del dolor, llevando a la hiperalgesia. Mecanismos fisiopatolgicos que demuestran la participacin de aspectos biolgicos y psicolgicos.

Para entender cmo el estrs puede producir los caractersticos sntomas de este cuadro (dolor abdominal y hbitos intestinales alterados), consideremos que la activacin del sistema del estrs puede estimular o inhibir el funcionamiento de todo el sistema digestivo, respondiendo a especficos contextos emocionales. Es interesante notar que diferentes respuestas fisiolgicas se desencadenan segn sea la emocin predominante: miedo u hostilidad. Frente al miedo, el funcionamiento del tracto gastrointestinal alto (estmago y duodeno) es inhibido, produciendo la sensacin de plenitud y falta de apetito, a la vez que la activacin del funcionamiento del tracto gastrointestinal bajo (colon sigmoideo y recto) lleva a los clicos y la diarrea. En el caso de la ira, todo el tracto gastrointestinal alto es estimulado lo que aumenta las contracciones gstricas y la secrecin cida. 40

Si bien resulta complicado, para quienes no estamos familiarizados con los procesos biolgicos especficos, adentrarnos en su comprensin, es a la vez fascinante seguir el camino que nos muestra cmo los procesos psicolgicos, las situaciones que afectan nuestros estados de nimo o las emociones transforman su cualidad (si es lcito decirlo as) en impulsos nerviosos, secreciones endcrinas, contracciones musculares, etc. Es decir, ese complejo proceso donde lo psicolgico y lo biolgico se funden. Siempre que una emocin es activada, una red de conexiones neurales conocida como sistema lmbico cerebral genera un patrn de descargas estereotipadas que finalmente inducen las respuestas biolgicas del cuerpo. Se sabe que el rea cingulada anterior del cerebro constituye la corteza motora visceral. Desde ella parten proyecciones hacia el hipotlamo, la amgdala y los ncleos del tronco cerebral, que forman la base para las conexiones con las vas vagales y sacras , simpticas y parasimpticas, que a su vez salen hacia el colon. Esta red ha sido llamada Sistema Motor Emocional, trmino que hace referencia a un grupo de vas neurales paralelas que gobiernan las respuestas somticas, autonmicas, antinociceptivas (de modulacin del dolor) y endcrinas. Estas cuatro funciones principales del sistema se activan en situaciones que la persona percibe como amenazantes para el equilibrio homeosttico. Finalmente, es sumamente interesante para nuestro trabajo notar que, an cuando estas descargas representan la respuesta fisiolgica de la persona al estrs y el miedo, frecuentemente no estn asociadas con sentimientos concientes de ansiedad o miedo. O sea que, una persona puede mostrar todos los signos fisiolgicos del miedo, pero no darse cuenta de ningn sentimiento sobre la situacin. Concordantemente, las puntuaciones en los test psicomtricos para la ansiedad en pacientes con SII pueden ser normales, a pesar de la activacin de los componentes fisiolgicos de la respuesta motora emocional al miedo. Este concepto tiene importantes implicaciones para entender la relacin de los trastornos afectivos con el SII. Desde un punto de vista fisiopatolgico, la principal diferencia entre los trastornos de ansiedad y el SII puede ser la presencia de sentimientos conscientes de ansiedad en los trastornos de ansiedad, y en un porcentaje variable de pacientes con SII.7

MAYER, Emeran.

41

Bibliografa
E J BENNETT,C C TENNANT, C PIESSE, C A BADCOCK AND J E KELLOW; Level of chronic life stress predicts clinical outcome in Irritable bowel syndrome. ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Physiological and Psychological Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. R. TISSOT; Introduccin: Psiquiatra y Funcin Simblica en Funcin Simblica y Psicopatologa. E, GARCIA DE HARO RODRIGUEZ Y M. OLMEDA GARCA; Valoracin Mgica de los medicamentos. B. GREENE AND E. BLANCHARD; Cognitive Therapy for Irritable Bowel Syndrome. P. LATIMER, S: SARNA, D. CAMPBELL, M. LATIMER, W. WATERFALL; Colonic Motor and Myoelectrical Activity: A Comparative Study og Normal Subjects, Psychoeurotic Patients, and Patients with Irritable Bowel Syndrome. A.VAN DULMEN, J. FENNIS, G. BLEIJENBERG; Cognitive-Behavioral group Therapy for irritable Bowel Syndrome: Effects and Long- Term Followup. D. DROSSMAN, D. MCKEE, R. SANDLER, C. MITCHELL, E. CRAMER, B. LOWMAN AND A. BURGER; Psychosocial Factors in the Irritable Bowel Syndrome A multivariate Study of Patients ans Nonpatients with Irritable Bowel Syndrome. EMERAN, A., MAYER, M.D.; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders. American Journal of Medicine, 1999. EMERAN, A., MAYER, M.D.; The Neurobiology of Stress and Emotion. Participate I.F.F.G.D., 2001.

42

Captulo 4

43

Introduccin_______________________________________
En esta cuarto captulo presentaremos la fundamentacin epistemolgica para el tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable (SII) tomando como base esencial, la Psicologa Cognitiva-Conductual Standard de A. Beck, sobre la que asienta nuestro abordaje, especialmente en las propuestas de trabajo grupal y de tiempo limitado. A este enfoque se suma el de la Psicologa Cognitiva Constructivista en los tratamientos individuales con pacientes ms severos y a ms largo plazo. Creemos que compete a cada terapeuta y a cada paciente el fijar cul ser el abordaje ms conveniente en cada caso particular: la prctica nos indica que generalmente partimos desde un enfoque Beckiano Standard, y luego vamos integrando otros aportes y virando hacia la psicologa de corte constructivista. A continuacin desarrollaremos las caractersticas de la Terapia Cognitiva que nos interesa destacar para el mejor conocimiento del abordaje del SII. Luego nos detendremos en las distintas tcnicas.

Terapia Cognitiva
La terapia cognitiva es ampliamente usada y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresin (Beck, Rush, Shaw & Emery,1979) y los Trastornos por Ansiedad (Beck,Emery y Greenberg, 1985), as como en los Trastornos de Personalidad (Beck, Freemany Asoc.1990, Young,1990). Se trata de un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que pone en primer plano, la importancia de los procesos interiores, del monlogo interno de cada persona. Para quienes no estn familiarizados con esta lnea, expondremos algunos conceptos bsicos, pero especialmente les recomendamos consultar la bibliografa que le proponemos al finalizar el captulo

El supuesto terico subyacente a la Terapia Cognitiva es que: 44

la conducta de un individuo y sus efectos estn determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo
Las cogniciones son eventos verbales o grficos en la corriente de conciencia, basados en actitudes o supuestos -los esquemas- desarrollados a partir de experiencias anteriores8. La Terapia Cognitiva Standard se focaliza en dos niveles de pensamiento: a) el de los llamados pensamientos automticos

b) el de los supuestos o creencias

a) Los pensamientos automticos pertenecen a la corriente de comentarios internos que las personas se dicen en situaciones especficas, veamos un ejemplo: Otra vez con dolor y diarrea, seguro que tengo otro problema y que ningn mdico se dio cuenta b) Los supuestos y creencias representan reglas tcitas que llevaran a esos pensamientos automticos. Los individuos no necesariamente tienen in mente el contenido de estas creencias, pero sus pensamientos automticos, acciones y conductas evidencian que existe dicho significado profundo. Estas creencias no estn articuladas en el dilogo interno del individuo, pero parecen ser la base para muchas de sus reacciones, momento a momento.

En general, los supuestos se expresan en modo condicional:

8

Beck, Rush, Shaw& Emery, Terapia Cognitiva de la Depresin ,1979. Paidos, Barcelona

45

 Si no puedo controlar mis intestinos, soy una persona dbil Si no tuviera estos sntomas, podra cumplir con todas mis obligaciones sociales

Adems, hay un nivel ms profundo de cognicin, constituido por los esquemas. Qu son los esquemas? Los esquemas son creencias centrales para el individuo, son aquellas reglas bsicas que usa en la seleccin y organizacin de sus percepciones de s mismo, del mundo y del futuro, as como en la interpretacin de las situaciones. Los esquemas son patrones cognitivos que se desarrollan tempranamente y se mantienen estables a lo largo de la vida. Se caracterizan por ser: absolutos no condicionales inaccesibles en forma directa El trabajo teraputico nos permite llegar a los esquemas a partir de los pensamientos automticos y los supuestos. En los tratamientos breves, difcilmente se acceda a ellos. Generalmente, es en los individuos ms perturbados con depresiones severas, o con trastornos de personalidad en quienes encontramos esquemas muy fijos y dominantes, y obviamente, en dichos casos el abordaje teraputico debe progresar mucho ms all del SII y su manejo, aunque comience por all.

La terapia Cognitiva -Conductual permite incluir las variables de: la psicoeducacin

el entrenamiento en relajacin la reformulacin cognitiva

Los objetivos especficos de nuestro tratamiento son:

46

Detectar aquellas creencias que potencian la ansiedad anticipatoria y catastrfica, la cual eleva la hipervigilancia y la sensibilidad visceral dolorosa. Esta a su vez potencia la fantasa de enfermedad, la angustia y los sntomas colnicos. Interrumpir este crculo vicioso en el cual est encerrado el paciente. Desarrollar nuevas conductas de afrontamiento para transformar la actitud personal del paciente frente a su distona -illness behavior

Pilares del Tratamiento

Desde este enfoque bsico de tipo Cognitivo-Conductual trabajamos fundamentalmente para poder superar las creencias disfuncionales, las dificultades emocionales y las distorsiones que acarrean los sntomas provocando depresin y baja autoestima. Procuramos analizar la forma de pensar y de enfrentar los conflictos para que el paciente descubra nuevas formas de encarar su enfermedad. Se trabaja sobre las actitudes, las conductas, la expresin de las emociones y la manera de resolver los problemas interpersonales. Buscamos nuevas formas de disminuir la ansiedad y combatir los pensamientos negativos. Bsicamente se trata de ayudar a esclarecer y modificar las creencias distorsionadas y las conductas que estas originan. A esto ltimo se agrega el enfoque expresivo y de apoyo expresin y comprensin de las emociones- y el enfoque interpersonal- hacer hincapi en los vnculos y su relacin con el estado de nimo y los sntomas-.

Nuestra experiencia nos indica que los monitoreos basados en los Registros Diarios de Pensamientos Disfuncionales son el pilar del tratamiento y se constituyen as en la principal tcnica a utilizar.

47

Pedimos un registro de la sintomatologa,-considerando las variables duracin e intensidad -graduadas subjetivamente de acuerdo a una escala-, as tambin como el registro de los pensamientos, sentimientos y conductas que acompaan al sntoma. Cada paciente deber completarlos a lo largo de la semana, para ser revisados y trabajados con el terapeuta en el contexto de las sesiones. El objetivo ltimo es cuestionar la evidencia de los mismos para acceder a conductas ms funcionales. La psicoeducacin cumple una funcin informativa, que tranquiliza y permite derribar mitos y fantasmas. Se desarrollar en las unidades 5 y 9 .

Entrenamiento en Relajacin: se ha comprobado la eficacia de esta tcnica en el mejoramiento de los sntomas. Profundizaremos en este pilar del tratamiento en el captulo 8.

El SII parece ser ese tipo de afeccin que no tiene an un status reconocido. Creemos que esta situacin tiene que ver con los modelos de salud y enfermedad que tradicionalmente se han manejado. As nos encontramos que desde un punto de vista mdico, basado en el modelo biolgico de enfermedad, el SII, tanto como otras enfermedades funcionales, no tienen cabida dado que no se observan en ellas modificaciones bioqumicas ni estructurales. Por otra parte, muchos profesionales desde la Psiquiatra lo han considerado como un trastorno somatomorfo. Pero en los mismos no existen bsicas orgnicas. Sin embargo, las ltimas investigaciones muestran que existe una disfuncin neuroenterica. Al decir de Drossman, Whitehead y Camillieri, tres de los ms reconocidos investigadores sobre el tema, el SII, no encaja en una especfica condicin mdica o psiquitrica. Nos inclinamos a pensar, siguiendo los mismos, que el SII es un cuadro donde justamente interjuegan los factores orgnicos con los psicolgicos y los socioambientales. De aqu entonces que el modelo biopsicosocial sea el nico apropiado para su comprensin.

No obstante, si por razones legales, burocrticas u otras, fuera necesario clasificarlo segn el DSM IV, sugerimos hacerlo en el apartado, Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. En el mismo se contemplan situaciones en las que los factores psicolgicos tienen un efecto clnicamente significativo sobre el curso o la evolucin de una enfermedad mdica. En estos casos existe una evidencia razonable para sugerir una asociacin entre los factores psicolgicos y el estado fsico, aunque a menudo no es

48

posible demostrar una causalidad directa o los mecanismos subyacentes de la relacin.

De acuerdo a esto, en los casos que lo requieran clasificaremos: Sntomas de Ansiedad, de Depresin, u otros, en Eje I, que afecta a SII , en Eje III.
Bibliografa

DAVID A WINTER AND SUE WATSON; Personal Construct Psychotherapy and the cognitive therapies: different in theory but can they be differentiated in practice ? JOHN C NORCROSS AND RICHARD P HALGIN; Integrative Approaches to Psychotherapy Supervision. J. L. DIAZ; La Psicobiologa del proceso de curacin y la relacin mdico-paciente en Psicologa y Conducta. Rutas de una investigacin. BARINGOLTZ,S. (Compiladora); Integracin de aportes cognitivos a la psicoterapia. Ed. de Belgrano, Argentina, 1996. FEIXAS, Miro; Aproximaciones a la psicoterapia, una introduccin a los tratamientos psicolgicos. Barcelona, 1993. FERNANDEZ ALVAREZ, Hector, Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Paidos, Buenos Aires, 1992. YOUNG, J.; Reinventing your life. U.S.A, 1993.

49

Captulo 5

50

Introduccin_______________________________________
En este captulo nos detendremos en las caractersticas de la primera entrevista. Veremos el modelo de anamnesis que utilizamos en nuestra prctica diaria y en un segundo momento dos casos clnicos los cuales le permitirn un acercamiento completo a la clnica del SII.

Anamnesis de la Primera Entrevista

Consideramos que la toma de una buena anamnesis en la entrevista inicial aportar los datos necesarios acerca de las particularidades fsicas y psquicas del consultante. As como tambin permitir conocer lo que le ocurre al paciente con su enfermedad, es decir, los significados idiosincrticos que sta tiene para l y cmo el cuadro afecta su vida. La anamnesis que proponemos consta de seis ejes, a saber: 1. Rastrea la sintomatologa gastrointestinal. 2. Alude a aspectos psicolgicos y psquicos. 3. Indaga los aspectos mdicos. 4. Busca conocer la inferencia del cuadro en la calidad de vida del paciente. 5. Se refiere a la historia familiar y relacional. 6. Recaba informacin sobre otros aspectos que resultan de utilidad para la planificacin del tratamiento. El formato de la Entrevista Inicial es el de entrevista semidirigida porque consideramos que hay preguntas en las que es importante que el paciente se explaye para conocer su estilo personal de vida. Generalmente la abordamos en el primer encuentro y puede tomar ms de una sesin. Este modelo no pretende ser fijo sino servir como una gua prctica, que cada profesional adaptar a sus propias necesidades

51

A) Datos filiatorios:

Apellidos: Edad: Domicilio: Telfono: Nacionalidad: Estado Civil: Ocupacin:

Nombres Fecha de nacimiento: (Ao _____/-_______/-_______/ E-Mail: Procedencia: Grado de Superior: instruccin: Primario: Otros estudios: Sec: /mes /da)

Profesin u oficio:

B) Motivo de consulta

Motivo de consulta actual:

Fecha de inicio de la sintomatologa:

Visin personal del paciente sobre su problema de salud:

C) 1- Sintomatologa Fsica
Indique frecuencia e intensidad de los sntomas que se detallan a continuacin utilizando las siguientes escalas: Frecuencia Constante Diaria Semanal Mensual Otra Intensidad Intensidad Leve Moderada Leve SeveraModerada Debilitante Severa Debilitante

52

Dolor abdominal Flatulencia Estreimiento: Diarreas: Diarreas-Constipacin: Nauseas: Otros:

C2) Aspectos Mdicos C.2.1) Tratamiento actual: Desde: Nombre y Telfono del profesional que lo trata: Otros tratamientos anteriores: Respuesta a los mismos

Muy buena Buena Leve Moderada Nula

C.2.2) Estudios realizados y fechas de los mismos: Endoscopa digestiva alta Colonoscopia Estudios Radiolgicos (transito gastroduodenal-colon por enema) Recto sigmoideoscopa flexible Test de intolerancia a la lactosa Estudios parasitolgicos Sangre oculta en materia fecal

de

intestino

delgado,

seriada

esfago

53

C.2.3.) Dieta que cumple:

C.2.4) Medicacin que recibe: Ansiolticos: Antidepresivos: Analgsicos: Antiespasmdicos: Antidiarreicos: Anticidos: Fibra: Alternativos: Otros: Automedicacin:

C.2.5) Otras enfermedades: D) -Sintomatologa Psicolgica: Comorbilidad Ansiedad- TAG Preocupacin excesiva (temor a no recuperarse por completo) Inquietud o impaciencia Fatigabilidad Dificultad para concentrarse Irritabilidad Tensin muscular Alteraciones del sueo Hipocondra Depresin Tristeza Irritabilidad Desesperanza Desinters Prdida o aumento de apetito Insomnio-Hipersomnia Fatiga Sentimiento de culpa excesivos o autorreproches Incapacidad para concentrarse Ideacin suicida Disminucin de la libido sexual Deterioro social- laboral

54

Pnico Palpitaciones Aumento de la frecuencia cardaca Sudoracin Temblores Sensacin de ahogo Opresin o malestar torcico Inestabilidad Mareo o desmayo Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir (o a padecer cncer u otra enfermedad seria) Parestesias Escalofros o sofocaciones

Fobia Social Temor excesivo y evitacin de situaciones en pblico Anticipacin ansiosa (no encontrar un bao cerca) Influencia en relaciones laborales, acadmicas y sociales Trastornos Somatomorfos Dolor de cabeza Dolores articulares Dolores genitourinarios Sntomas pseudoneurolgicos (equilibrio y otros) Dificultad para deglutir Otros Ha sufrido en su pasado ABUSO Sexual? Fsico? Emocional?

E) Interferencia en la Calidad de vida:

Leve Moderada Severa

55

Clasifique de acuerdo a la siguiente escala:

En qu medida los sntomas afectan a: Trabajo y estudio:

Vida familiar:

Vida social:

Pareja y Vida sexual:

Recreacin y descanso:

F) Aspectos relacionales y socio-familiares: Familiograma (Familia de origen y actual)

56

Actitud de la familia u otros significativos acerca del SII: Comprensin: Apoyo: Desinters: Cansancio: Enojo: Recriminacin: Preocupacin Otros:

Hay otros miembros en la familia que son portadores de SII?

G) Otros datos de utilidad: Tratamientos psicolgicos anteriores: Resultados obtenidos Expectativas del paciente en relacin a este tratamiento:

57

Un Caso Clnico para ilustrar la aplicacin del protocolo

Lo presentamos con la carta de la novia , quien gener la consulta del paciente Ezequiel.

Estimada Lic. Gutman: Acabo de leer toda la pgina de colon irritable. Mi novio padece esta enfermedad. Aunque todava los mdicos no se la haban diagnosticado, leyendo un poco sobre la misma, acabamos de confirmar que es esto lo que l viene padeciendo hace unos aos. Acaba de tener otro de sus "ataques" y est cansado de tomar tanta medicacin. Ayer, leyendo la pgina que Ud. escribi, pareca que la haba escrito exclusivamente para l. Era como una radiografa. Y, felizmente, decidi empezar a tratarse con un especialista en esto, es decir, hacer una terapia que sea efectiva y no lo haga perder ms el tiempo. Estamos muy entusiasmados en que Ud. lo vea y lo pueda atender. Es muy difcil sobrellevar esta enfermedad sin ayuda. A m, que soy la novia se me est complicando poder estar con l y sus cambios de humor. No lo puede manejar l, as que menos lo voy a poder manejar yo. Esperando una respuesta a la brevedad, saluda a Ud. atentamente, Adriana

PRIMERA ENTREVISTA El terapeuta (T) solicita datos de filiacin. El paciente (P) cuenta que tiene 29 aos, es soltero, aunque se hubiera casado hace tiempo si hubiera podido (alude a la situacin econmica) y que est cursando segundo ao de Comercio Exterior. Tambin - se apenaque est desocupado hace ms de 1 ao... La novia es maestra de jornada completa. T: Cul fue tu ltimo trabajo?

58

P: Trabaj en una administracin de consorcios, en atencin a clientes, mi trabajo consista en explicarles a unas 150, 200 personas por da , lo que poda llegar a existir de anomalas...y de ellas, un porcentaje bastante alto (se re) me insultaba, todas esas cosas, ...es por eso que al ser yo nervioso. T: No te sentaba demasiado bien P: No, al principio lo manejaba...Pero, como todo el problema que yo tengo es de la cabeza, el problema se armaba a fin de mes cuando tena que cobrar las expensas.. T: Digamos que eras receptor como hoy en da, con la crisis , lo son los empleados bancarios...la cara visible de la empresa... P: tal cual.. la gente se desquita...Y yo le tena que explicar a cada persona que yo ah estaba trabajando y ganndome la plata ...Ese fue mi ltimo trabajo... T: Contme un poquito, Ezequiel, antes de preguntarte cmo ves vos lo que te pasa, te voy a preguntar por la sintomatologa....Y vamos a calificarla...Tens dolor abdominal? P: S , siento como calambres, y que de la nica manera que se me puede ir un poco, es si me retuerzo, si me hago como bolita.. T: S, est claro, son espasmos que te hacen encoger..Diras que son constantes? Diarios? Semanales Mensuales? P: Y, depende, hay momentos que me agarra ms seguido, y otros que son ms salteados, no hay una regularidad... T: Entiendo. Esto es moderado, leve, severo? P: No, esto es muy fuerte, porque yo me tengo que ir a dormir.. Si me puedo dormir... T: Flatulencias, gases? P: Siii., diarios, todo el tiempo.., y me llevan a ir al bao T: Con diarreas? P: Digamos que diarreas, yo siempre tengo diarreas.., a veces ms. A veces menos, pero siempre flojo, de flojo para abajo...son pocos los momentos en que alguna vez fui un poco duro, desde blando para abajo.. T: Cundo me decs siempre, es desde nio? P: S, no, desde nio no.. T: Tens una fecha de inicio?

59

P: Para m esto lo tuve siempre, lo que pasa que no me acuerdo si desde chico...para m fue siempre, nada ms que hubo un momento en que lo pude manejar.. T: Cundo cambi? P: Y desde este ltimo trabajo.. T: Ah..se cronific desde 1 ao a esta poca. P: y ahora, ahora creo que estoy en el fondo del fondo...No puedo ni salir a la calle ..Soy una persona que voy para atrs..Soy pesimista..Me siento mal yo, y la trato mal a ella, los trato mal a todos, porque al estar mal yo, bueno es evidente que menos voy a tratar bien a los que estn al lado...Aparte las comidas me caen mal..(con tono quejoso) yo estoy comiendo y siento como que ya tengo que ir al bao.., preferiri..yo le una nota de una paciente suya en Internet, no s si era hombre o mujer que dijo que prefera no comer... T. S, mucha gente aquejada trata de no comer porque al comer se activa lo que se llama el reflejo gastroclico que puede llevar a veces al bao, pero creo que es un error pensar que se soluciona sin alimentarse.. P: Disclpeme, sabe cuando tengo este problema de no comer yo? Cuando tengo que ir a un lugar...cuando yo ya siento que tengo que ir a un lugar.. ya me empieza a agarrar el dolor de estmago, los gases, como poco, por las dudas de si me llama el bao, y ya empiezo a pensar a ver dnde est el bao, si no hay bao..., y hay veces que directamente no voy..es por esto que yo me siento rehn de lo que estoy sufriendo..no lo puedo superar en estos momentos y estoy perdiendo la vida (con mayor angustia an) las cosas buenas que tiene la vida, las cosas buenas no las puedo disfrutar... T: Te entiendo..y veo que hay mucho de lo que se llama actitud anticipatoria..que se puede trabajar..Sigamos..Nuseas tens? P: S, a veces, nuseas y mareos, siento como que se me revuelve el estmago? T: Tens ruidos, tambin, borborigmos? P: S, tambin, tengo todo T: Tengamos paciencia..Te cuento que la gente que atiendo generalmente tiene una sintomatologa florida como vos, y donde la vulnerabilidad y la sensibilidad son factores comunes del cuadro..pero bueno, el asunto es como empezar a manejarlo sin que te obstaculice el resto de tu vida...sin que est todo el tiempo como foco, en primer plano. P: S.. T: Aydame un poco, Ezequiel, con la evaluacin psicolgica...yo te voy a ir describiendo y quiero que vos me vayas diciendo si te encontrs en ellos? T: Preocupacin excesiva? Con el sntoma y con la vida?

60

P: S.. T: Inquieto, impaciente? P: Capaz que no lo demuestro, pero s.. T: Te cansas fcilmente? P: S, me canso, tengo todo el da sueo..Y con esto que me est pasando no es que no quiero salir.., sino que quiero salir pero no puedo, porque como le dije anteriormente, empiezo a pensar, a ver si me agarran ganas de ir en el tren... T: S. Tens dificultad para concentrarte? P: Creo que ahora tengo un poco ms de dificultad que antes. T: Te cuesta leer novelas, el diario? P: No, el diario lo leo todos los das..pero capaz que tengo la cabeza ah y tengo la cabeza en otra cosa..O tengo la cabeza ah y tengo la cabeza en mi panza. T: Obviamente, irritable sos? Novia: Leche hervida! T: Sos tenso muscularmente? P: S, yo creo que ac atrs(espalda) tengo unos nudos. T: Hacs algn deporte? P: Practico football, y tenis...Desde chico siempre hice algn deporte. T:Y, cmo dorms? P: Dormir soy una persona que duermo, pero no s si descanso, porque cuando me levanto me levanto cansado..No s si es por todo lo que duermo, o porque duermo mal..En general nunca tuve problemas con el sueo, me duermo rpido, pero para despertarme me tienen que tirar algo por la cabeza, si duermo 4 horas de siesta, por la noche tambin duermo... T: S, te gusta dormir! P: S, me gusta pero esto lo hago ahora porque estoy desocupado.., cuando yo trabajaba caa redondo y me despertaba siempre antes que suene el despertador.. T: Las molestias intestinales te despiertan por la noche? P: No, casi nunca, es como que si duermo..a veces pienso que me gustara dormir para siempre.., mire lo que le digo.. 61

Novia: Al contrario, l se relaja , l se siente mal y se va a dormir. T: S, entiendo ..Te sents triste...desinteresado. P: Desesperanzado.. T:Sin apetito..? P: Depresivo T: Te haces autoreproches? P: S hay un montn de cosas que me hubiera gustado hacerlas.. T: Por ejemplo? P: Y, me hubiese casado, me hubiese gustado haberme casado antes, mucho antes.. Yo de mi trabajo me fui. Y me arrepent.., siempre pienso que si hubiese tenido este trabajo hubiese sido todo diferente , pero tampoco podemos ir para atrs... T: Es cierto, adems te estabas enfermando ... P: Yo me equivoqu... , ese no era un trabajo para m..Pero yo tendra que haber hablado con el gerente, y decirle: yo ya cumpl en ese sector, ya pagu mi derecho de piso, y ahora me gustara ver la posibilidad de tener otro lugar..Buscar algo que no tenga que estar con mucha gente, porque a m, el estar en una cola de un banco, en lugares con mucha gente, ya me pone nervioso.. Y bueno, tengo 28 aos y no tengo nada, no tengo trabajo... T: Por ahora.. P: Yo veo que pasa el tiempo y para m el mundo no se para... T: Y es bueno que no se pare, hay que conseguir no deprimirse para seguir remando y en algn momento va a aparecer un trabajo para vos, por ms cerrado y difcil que est ahora el mercado.. P: Yo creo que cuando consiga trabajo , voy a poder abrir los ojos.. T: Tens manifestaciones de pnico? Temblores? Ahogo? P: Miedos tengo siempre, siento ahogo. T: Miedo a volverte loco? a morirte? T: No, no le tengo miedo a la muerte. T: Miedo a estar con gente..? la llamada fobia social..

62

P: S, mismo en la Facultad, me siento adelante, antes me sentaba atrs, pero ahora me siento adelante porque ya me estoy imaginando a ver si me llama el bao |, y tengo que salir corriendo...Adems a veces me siento como encerrado (con mucha angustia)..Ella hay un montn de cosas que no sabe (refirindose a la novia) T: Pero te animaste a traerla, porque podas no hacerlo. P: S, porque yo quiero que ella est presente. T: Hace cunto que estn de novios? P: Ms de 5 aos el 13 de enero.. Yo soy una persona fiel y leal.. Novia: Hay cosas que l no me las cuenta a m, que yo las supongo... P: Lo que pasa es que estas cosas a m me da mucha vergenza contar. T: Te entiendo totalmente, el cuadro toca temas muy ntimos al tener que ver con los esfnteres, ... las personas no estn habitualmente contando en pblico qu les pasa con ellos pero bueno, hace a lo humano, y cuando se desregulariza, es importante hablar de esto..Decme, Ezequiel, cmo est constituida tu familia? P: Mi familia est constituida por mam, pap, y 2 hermanos. Yo soy el segundo ..El mayor tiene casi 30 aos, y mi hermana menor,18. T: Y vos vivs con todos menos el casado? P: As es..Mam es ama de casa, pap est sin trabajo. T: Cmo sents que toman todos lo que te pasa, incluida Adriana? P: No lo pueden tomar como nada , porque ..no saben lo que me pasa a m...Cuando yo cuento.. me dicen los nervios, los nervios, ya se te va a pasar pero no se me pasa ...No lo entienden, la nica persona que lo entiende es a la que le pasa lo mismo.. T: Alguna otra persona en la familia tiene esta disfuncin? P: No, creo que mi pap tiene colon irritable, pero l lo maneja... Novia: Tu pap es hipocondraco. P: Mi pap tiene leucemia crnica..Pero somos todos iguales. T: Hipocondracos? P: No. A nivel ir al bao flojos. T: Ests en tu peso?

63

P: No, yo estoy ms flaco ahora porque hace 2 semanas tuve una infeccin y dije: Basta! Termin yendo a un sanatorio donde me dieron suero y buscapina por los dolores que eran tan fuertes...y baj 4 kilos, siempre fui flaco, de comer menos por esta enfermedad, entonces tom esta decisin de pedir ayuda, porque veo que slo no lo puedo manejar...Quiero hacer lo imposible por estar bien yo, y sobre todo ella, porque yo la veo que est perdiendo la vida por estar al lado mo ... Novia: El se refiere a la posibilidad de vivir juntos..Si nos podemos casar mejor..Recin venamos planteando la posibilidad de ir a algn lado, y siempre est esto de no, no puedo ir, no tengo trabajo, siempre el no, y hermtico...Yo lo quiero mucho, por eso estoy con l...A l le encanta la calle, le encanta la pileta, el otro da fuimos a una y la pas brbaro, pero no es lo frecuente.. y yo necesito pasarla bien tambin, yo veo que l se encierra y muchas de las cosas que estamos hablando ac l no me las cuenta porque sabe que yo lo voy a mandar a hacer terapia.. P: Yo cuando le su pgina me dije: esta pgina me la hicieron para m..creo que no es una sola cosa, necesita de la ayuda de una nutricionista, de un psiclogo,... T: S, de un abordaje integral...Y tambin de saber que no est todo en la cabeza ..esto alivia mucho al paciente.. Novia: No est todo en la cabeza... T: Est la labilidad, hay una constitucin de fbrica que hace que la persona ya tenga esta predisposicin, como el diabtico con su pncreas, o el psorisico con la piel..el tema es cmo se maneja: En tu caso Ezequiel cmo se sale del no, del no quiero ir hasta la esquina porque quin sabe lo que te puede pasar...bajando la anticipacin y la catstrofe..cmo podes empezar a incorporar cada vez ms comida, con menos miedo.. y cmo se van organizando todas las otras reas de tu vida como para que vos no tengas que hacer tanta descarga por tus intestinos..porque lgicamente todo est relacionado con todo...el trabajo, los afectos.., y tu cuerpo..Contme un poco qu estudios clnicos tens hechos? P: Me metieron una camarita por la garganta y otra por la cola... T: Endoscopa alta y baja. P: Exacto, esto fue lo ltimo y ms moderno. Porque yo dije..como me daban pastillas y pastillas..que necesitaba que me hicieran estudios y un diagnstico claro.. Cuando me dijeron que me tenan que poner el caito...pas un ao. Novia: No hubo forma, no lo poda convencer que se la hiciera... P: Hasta que un da dije: Basta! No doy ms, estoy muerto y ah me durmieron para el estudio.. Novia: Y ah el gastroenterlogo le dijo que le dio todo bien, que fuera a lo de un psiclogo..

64

P: El me dijo que yo tengo una especie de gastritis crnica por el tema del stress, del trabajo y que la posible solucin era una terapia..Ningn mdico me dijo que era un colon irritable...Ella en una poca haba hecho terapia, y le haba contado lo que me pasaba, y su terapeuta le dijo que se llamaba as, yo me preguntaba por qu los mdicos no me lo decan? T: Qu remedios te han dado ? P: No recuerdo los nombres.... ...Y la ltima vez que fui, el jefe de guardia me hizo un interrogatorio exhaustivo y me dijo: A vos nunca te dijeron que tens colon irritable? Novia: y yo me empec a rer y le dije, a m me dijeron... T: Qu expectativas tens con respecto a este tratamiento? P: Capaz que soy exagerado, pero tengo todas las fichas puestas ac. T: A lo que podamos hacer los dos juntos..Este trabajo es 50 y 50 ....La idealizacin mucho no ayuda, pero se entiende.., el paciente llega necesitado y espera que del tratamiento surjan soluciones...Te cuento un poquito: un pilar del tratamiento lo constituye la relajacin..Yo no s si vos has hecho algo. P: Mmm, no s exactamente, es separar el cuerpo de la mente. T: En realidad la meditacin y las respiraciones y relajaciones apuntan a tranquilizar a ambos, la mente y el cuerpo... Oste esto de Mente Sana en Cuerpo Sano, o que la mente es la que enferma el cuerpo. Hay una interrelacin continua.., entonces todas las tcnicas que implementaremos sirven para aprender a aquietarse y disminuir la ansiedad, la irritacin y esto requiere un training, una prctica.. Una de las cosas que ahora te podes llevar, es un CD de relajacin que est grabado con mi voz, y la idea es que el paciente lo ponga y lo practique cotidianamente, en especial en momentos de equilibrio, para ser usado luego en momentos crticos. Para qu es la prctica? Es una gimnasia para que el cuerpo adquiera otro estado de liviandad, y tambin en las sesiones lo ejercitaremos. Otra parte importante es llenar unos registros.., esto quiere decir que vos te monitorees a lo largo de la semana, observando qu es lo que te pasa ...buscamos despus, cuando los traigas a sesin, encontrar juntos los parmetros fundamentales de tu problema, que para cada quin es distinta y extraer datos que nos sorprendan a ambos, que por ah vos no te habas dado cuenta, y yo no los conoca..As que vamos a empezar por ah, por la reformulacin a travs de los registros, y poder repensar qu es lo que hay en tu mente. (Se entrega hoja de registros para que sea completada a lo largo de la semana, y se le explica con ejemplos, cmo hacerlo) Luego, l pregunta sobre la dieta ideal...

65

Bibliografa

E WONG, G H GUYATT, D J COOK, L E GRIFFITH AND E J IRVINE; Development of a Questionnaire to Measure Quality of life in Patients with Irritable Bowel Syndrome. BRUCE D NALIBOFF, GUY BALICE AND EMERAN A MAYER; Psychosocial Moderators of Quality of Life in Irritable Bowel Syndrome. B A HAHN, L J KIRCHDOERFER, S FULLERTON AND E MAYER; Evaluation of a new quality of life questionnaire for patients with Irritable bowel syndrome. LIVIER CHASSANY AND JEAN- FRANOIS BERGMANN; Quality of life in Irritable Bowel Syndrome, Effect of Therapy.

66

Captulo 6

67

En este captulo y los siguientes desarrollaremos el tema central de nuestro modelo : el Tratamiento Psicolgico para el SII. En el presente captulo nos ocuparemos de dos aspectos fundamentales: La Psicoeducacin y la Reestructuracin Cognitiva.

PSICOEDUCACION
La Psicoeducacin constituye la primera etapa del proceso teraputico y es uno de los pilares de nuestro enfoque. Su finalidad es transmitir la informacin necesaria para facilitar la tarea teraputica y as ampliar sus alcances. Los contenidos que abordaremos en la Psicoeducacin son: Informacin sobre la Terapia Cognitiva y sus principios fundamentales Establecimiento de una Alianza Colaborativa de Trabajo Informacin sobre el cuadro de SII Informacin sobre la Terapia Cognitiva Los dos primeros puntos estn muy relacionados entre s. La funcin de la informacin de la Terapia Cognitiva es que el paciente comprenda la manera en que interviene en la produccin y/o mantenimiento de sus sntomas (reacciones al estrs, illness behavior) y por lo tanto de qu manera l puede tener una participacin activa para producir modificaciones. Antes de seguir adelante queremos aclarar que no consideramos al paciente como el productor de los sntomas, sino como un participante activo, pues es su nica y personal manera de relacionarse con el estrs ambiental y con los sntomas lo que va a producir su modo idiosincrtico de vivir la enfermedad. De este modo el paciente comienza a ver que puede tener un rol activo en el proceso teraputico, y lo que es ms importante, frente a su padecimiento. Nos interesa que comprenda el eje fundamental de la Terapia Cognitiva, esto es que lo que pensamos sobre una situacin es parte de la manera de verla y modifica el cmo actuamos.

En palabras de Aarn Beck: 68

Los efectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el modo que dicho individuo tiene de estructurar el mundo.
Y agregaramos, que cada persona vivencia lo que sucede a su modo y estructura el mundo en consecuencia.

Dentro de esta corriente tpicamente se incluye la situacin de la primera entrevista psicolgica, preguntndole qu pensaba antes de venir, con qu esperaba encontrarse, cmo se senta, etc. Para relacionarlo luego con la evaluacin actual, y de qu manera cree que han cambiado o van a cambiar sus emociones y conductas. Se puede explicar entonces que el objetivo general del tratamiento ser la modificacin de estas interpretaciones cuando resultan disfuncionales, es decir cuando ellas contribuyen a aumentar el malestar. Un concepto fundamental para comprender la modalidad de desarrollo de estas interpretaciones es el de DISTORSIONES COGNITIVAS. Las distorsiones cognitivas son errores sistemticos en el procesamiento de la informacin, que afectan las funciones cognitivas de: la seleccin perceptual la atencin los procesos lgicos de razonamiento la memoria

A continuacin les sealaremos las distorsiones cognitivas ms habituales en las personas que padecen SII. Nos centraremos en la descripcin de las caractersticas de cada una y les daremos ejemplos que las ilustrarn. 1. Abstraccin selectiva 2. Sobregeneralizacin 3. Pensamiento dicotmico absolutista 4. Maximizacin -minimizacin 5. Pensamiento catastrfico

69

6. Inferencias arbitrarias 7. Pensamiento del debera 8. Etiquetamiento 9. Personalizacin 10. Descalificacin de lo positivo

1) Abstraccin selectiva La persona focaliza su atencin en un detalle, ignorando otras caractersticas de la situacin, y conceptualiza la misma basndose en ese nico aspecto. En los pacientes con SII es muy frecuente que este centramiento de la atencin se haga sobre los sntomas y funciones corporales hipervigilancia intestinal. 2) Sobregeneralizacin

No puedo controlar mis intestinos, soy un dbil. Me hago encima, soy un cobarde. Ayer me sent muy mal en el restaurante, la vez pasada tambin, por ms que quiera no puedo salir.
El individuo tiende a elaborar reglas generales o conclusiones partiendo de una o varias situaciones, que luego aplica a todas las situaciones, estn relacionadas o no. Es habitual encontrar esta distorsin sosteniendo creencias sobre s mismos.

3) Pensamiento dicotmico absolutista

genial estpido, impecable sucio, adorable insoportable

La persona tiende a clasificar las experiencias en una o dos categoras extremas, por ello tambin se lo llama pensamiento del todo o nada.

Siempre tengo que tener algo!. Hoy no pude hacer nada por este dolor (cuando en realidad le qued slo una tarea pendiente).
En el paciente con SII lo vemos muy relacionado a su modalidad autoexigente y autoeficiente. 4) Maximizacin-minimizacin

70

Siguiendo el ejemplo anterior:

...un da perdido, van a pensar que yo soy una vaga. Nunca pas tanta vergenza! Tuve que salir tres veces de la reunin para ir al bao.
Se aplica sobre la evaluacin de la magnitud de un evento al que se le otorga una significacin o demasiado grande o demasiado pequea. 5) Inferencias arbitrarias El individuo adelanta conclusiones sin tener evidencias que las apoyen, o an con evidencias en contra. Hay dos tipos de inferencias arbitrarias: A. Predicciones negativas: Me sent mal, para que habr salido! Si yo ya saba que me iba a pasar. La persona anticipa algo negativo y acta dndolo por hecho, funciona como una fantasa autocumplidora, otro ejemplo es cuando el paciente convencido de que necesitar un bao, al no ver ninguno cerca, aumenta su ansiedad provocando la necesidad. B. Lectura del pensamiento:

Nunca me lo va a decir, pero le da asco que deje olor en el bao.

La persona est convencida de saber lo que los otros piensan, sienten o esperan.

6) Pensamiento catastrfico El individuo anticipa que le va a suceder lo peor, lo ms temido, es tpico de los cuadros de ansiedad. Un ejemplo habitual de esta modalidad de pensamiento lo encontramos en el muy difundido temor al cncer que estos pacientes presentan.

7) Pensamiento del debera

yo tendra que... yo debera...

Lo persona reemplaza las verdaderas motivaciones por obligaciones, perdiendo de vista los propios deseos y necesidades. Es fcil notar que este tipo de pensamiento est estrechamente relacionado con los altos niveles de exigencia tpicos de estos pacientes, y las preocupaciones por el rendimiento. Estos elevan el grado de tensin, generando sentimientos de presin permanente, y actan sosteniendo el estrs crnico.

71

8) Etiquetamiento

Soy un debilucho, Nac para sufrir, Esto no tiene arreglo

La persona clasifica situaciones o personas con rtulos fijos e inamovibles actuando como definiciones cerradas que imposibilitan pensar en cambios. 9) Personalizacin Una paciente afirmaba refirindose a un examen del hijo:

Estoy segura que hubiera aprobado si yo lo hubiese acompaado. Todos se sintieron incmodos por m.
El sujeto se atribuye la responsabilidad sobre hechos que no estn directamente relacionados con l, sintindose el centro de las acciones de los dems. 10) Descalificacin de lo positivo

Una paciente que estaba sintindose mucho mejor de sus fuertes dolores mediante las tcnicas de relajacin, se quejaba:

bueno, pero eso no cuenta, no es que est mejor, es que me relajo, si no lo hiciera, me dolera igual.

La persona da vuelta lo positivo quitndole valor a travs de diferentes explicaciones, llevando a no reconocer los avances en el tratamiento. Gran parte del tratamiento tendr como foco el cuestionamiento de estas modalidades de pensamiento y con ellos la validez de los supuestos y creencias del paciente para desarrollar otros ms adaptativos. Desarrollo de Alianza Colaboratva de Trabajo Para lograr estos cambios se requiere colaboracin de parte del paciente , quien deber trabajar no slo en las sesiones sino entre las mismas, con tareas para el hogar. Qu se entiende por tareas para el hogar? El paciente deber traer el material que est constituido por sus pensamientos, sentimientos, sntomas, expectativas, etc. Porque l es un experto en su propio padecimiento. 72

Cul ser nuestro rol de terapeuta? El rol del terapeuta ser directivo, aportando los aspectos tericos y tcnicos deber ayudar a definir los objetivos, proponer los medios adecuados y guiar la evaluaciones. Reunir estos aspectos en una relacin basada en el respeto, que aliente la expresin sincera, a partir de una actitud autntica, es lo que denominamos alianza colaborativa de trabajo y se constituye en nuestro segundo contenido de la Psicoeducacin. Finalmente, es conveniente explicar tambin, que el tratamiento har foco en el aqu y ahora, es decir se centrar en las situaciones que actualmente son sentidas como disfuncionales.

De todos modos aclaramos que esto no impide la revisin de situaciones pasadas, si se lo considera necesario. Algo bastante habitual si recordamos el papel que los sucesos traumticos tienen en la gnesis de este cuadro en muchos de los casos, as como el papel de los aprendizajes tempranos en la formacin de esquemas. Pero la idea es que no vamos a centrarnos en l sino especficamente ir a destrabar situaciones.

Informacin sobre el Cuadro de SII Dada la complejidad y diversidad sintomtica del cuadro, a menudo los pacientes no tienen una idea clara del mismo por lo cual es prioritario acercarles informacin. El ltimo de los contenidos que se abordan en la Psicoeducacin corresponde a la informacin que se brinda al paciente sobre el sndrome del Intestino Irritable. La funcin de estas explicaciones es fundamentalmente tranquilizadora al eliminar dudas y temores. Secundariamente promueve conductas ms adecuadas en relacin con otros aspectos del cuadro que influyen en el mejoramiento, tales como: la dieta, la medicacin, actividad fsica, etc. Es conveniente invitar a la persona a exponer sus conocimientos e ideas sobre el tema, con preguntas abiertas del tipo: Qu sabe usted sobre el SII? Esta modalidad ahorra tiempo, evitando caer en explicaciones ya conocidas por el paciente y permite centrarse en aquellos conceptos errneos o desconocidos. Por otra parte promueve de entrada una actitud participativa, donde el paciente no queda como un mera escucha. Adems el terapeuta podr ir tomando cuenta de las caractersticas

73

idiosincrticas de la persona en cuanto a la interpretacin que hace de su dolencia, el tipo de relacin con el mdico tratante, grado de conciencia sobre el papel de los factores psicosociales, etc. Con respecto al contenido de la informacin, lo invitamos a recorrer la primera parte de nuestro curso. Esta informacin deber adecuarse a nivel cultural del paciente, as como a sus demandas de conocimiento. No obstante, hay cierta informacin se debe transmitir explcitamente, aunque el paciente no lo pregunte. Esta es: La influencia de los factores psicoambientales, tal como se la describe en el Modelo Biopsicosocial. Esto prepara el terreno para el futuro trabajo. El curso tpico de la evolucin del trastorno, esto es la cronicidad del mismo y el hecho de que no conduce al cncer. Esta informacin conduce a una visin realista, sin temores excesivos pero sin falsas expectativas. Por ltimo recomendamos la utilizacin de material informativo impreso como apuntes, recortes de actualidad o textos especializados en la temtica. Esto puede ser introducido como primera tarea para el hogar, pidindole al paciente que lo lea para discutir sus dudas en la prxima sesin. De este modo mientras ahorramos tiempo, mientras promovemos una actitud participativa y activa.

REESTRUCTURACION COGNITIVA
Una vez completada la Anamnesis con los datos del paciente, iniciamos el trabajo de Reestructuracin Cognitiva. Como les adelantamos, el primer objetivo de la misma es que el paciente tome conciencia de la relacin existente entre ciertas situaciones, pensamientos, sentimientos y sntomas fsicos. Algunas veces estas relaciones surgen en forma clara y directa, otras, parecen no existir. Lo que debemos tener en claro tanto en un caso como en el otro, es que estas relaciones, que existen siempre, no son lineales del tipo antecedente -consecuente. Son circulares y de interdependencia entre los aspectos cognitivos, afectivos, situacionales, fisiolgicos y conductuales.

Lo que pienso afecta lo que siento y esto tiene que ver a su vez con lo que pasa y determina lo que hago. 74

Todo esto sin que podamos decir que hay algo primero y algo despus, sino que todos los factores van interrelacionndose en forma circular, cualquiera de ellos puede ser el comienzo, y donde el factor fisiolgico es uno ms.

LOS REGISTROS DIARIOS

75

El instrumento de que nos valemos para trabajar estas relaciones son los registros diarios de sntomas, situaciones, pensamientos, sentimientos y conductas. En nuestro trabajo utilizamos un formato inicial de cuatro columnas, donde a las tres clsicamente propuestas por la Terapia Cognitiva Estndar: Situacin, Emocin y Pensamiento agregamos una ms correspondiente al registro de los Sntomas fsicos.

SITUACION

EMOCION

PENSAMIENTO

SINTOMAS FISICOS
COLICOS DISCUSIN MATRIMONIAL COLERA (BRONCA) NUNCA NOS ENTENDEMOS

Nuestra propuesta ahora es profundizar en el anlisis de cada una de las cuatro columnas en forma individual para poder estudiarlas. Comencemos ya...

COLUMNA DE SNTOMAS

La columna donde se registran los sntomas ocupa el primer lugar por ser el motivo de consulta y por lo tanto el aspecto ms fcilmente identificable para el paciente. Nuestra intencin es que registre el tipo de sntoma tal como dolor, diarrea, estreimiento, hinchazn, borborigmos, etc. Adems le pediremos al paciente que punte la intensidad del mismo segn una escala de 0a4

donde 0 es ausencia de sntomas, 1 es un sntoma levemente molesto, 2 es molesto, 3 es bastante molesto y 4 es inhabilitante.
76

Tambin le pediremos que registre en esta columna el tiempo de duracin del sntoma. A primera vista esta focalizacin en los sntomas puede parecer, un contrasentido, ya que sabemos que la hipervigilancia y la preocupacin por el funcionamiento intestinal son caractersticas de estos pacientes con consecuencias negativas. Funcionan por una parte elevando el nivel de ansiedad y por otra, tambin pueden elevar el nivel de depresin al centrar la atencin en el padecimiento, Pero, este registro y su posterior evaluacin de los sntomas suele producir no pocas sorpresas. Muchos pacientes toman por primera vez conciencia de que los sntomas tienen un principio y un final objetivamente hablando. Porque as como suelen tener un registro claro del comienzo de los sntomas, no siempre lo tienen de la desaparicin del mismo (cuando no es extremo), as como de las variaciones de intensidad. Habitualmente estos estn descriptos en trminos extremos absolutistas. Esta primera columna de sntomas nos permite ver con ms objetividad cmo stos se presentaron a lo largo de la semana, de manera que tendremos datos para ser contrastados con la modalidad con que el paciente los refiere, que es en definitiva el modo en que los siente. Y lo que es ms importante, el mismo paciente ir viendo por s mismo, al registrarlos, la congruencia o no de estos datos con su sensacin subjetiva. Secundariamente, esta primera columna nos servir para utilizarla comparativamente en diferentes momentos del tratamiento como ndice de cambio.

COLUMNA DE SITUACIONES
La segunda columna est referida a la situacin en que se presenta el sntoma. En ella el paciente anota la respuesta a los siguientes cuestionamientos: Qu suceda en el momento de aparicin del sntoma Cundo fue Qu estaba haciendo Con quin Dnde

77

Hay situaciones que se ligan a la aparicin de los sntomas en forma directa y evidente como vemos en el siguiente ejemplo:

en cuanto mi jefe me llam para hablar en su despacho tuve que correr al bao Estas situaciones son las que denominamos gatillo, o desencadenantes, ejemplos de ellas son las siguientes: 1. Salidas a restaurantes 2. Viajes 3. Vacaciones 4. Fiestas 5. Aniversarios de fallecimientos 6. Exposiciones (hablar o comer en pblico) 7. Usar baos pblicos o en casa ajena 8. Cualquier situacin vivida como un examen 9. Duelos, prdidas de todo tipo 10. Mudanzas 11. Fechas lmites 12. Concurrir a lugares asociados con sucesos negativos anteriores. 13. Cumpleaos, arribo a dcadas. Es interesante observar cmo los desencadenantes citados no necesariamente tienen signo negativo sino que tambin sucesos de carcter positivo pueden ser generadores de desequilibrio. En otras situaciones la relacin con el sntoma no se muestra abiertamente, pareciera no haber conexiones y nuestro paciente puede decirnos:

...no estaba haciendo algo en particular, era domingo y tena el da libre...

En estos casos las conexiones aparecern seguramente al considerar las emociones y pensamientos. Si no fuere as, lo dejamos abierto, con un signo de pregunta, para chequear si se repite en posteriores registros. No damos por sentado que la relacin no existe, sino que simplemente no somos capaces de captarla y por lo tanto necesitamos ms datos.

78

COLUMNA DE EMOCIONES
En esta columna de emociones pretendemos que el paciente describa con una palabra como se estaba sintiendo en ese momento y adems que evale la intensidad de la emocin en una escala de 0 a 100. Las dos dificultades con la que nos encontramos ms habitualmente se refieren a la identificacin de la emocin y a su discriminacin de los juicios, opiniones o pensamientos. Los sentimientos que aparecen se pueden englobar en tres grandes categoras: tristeza miedo enojo Pero cada una de ellos puede tener mltiples matices que implican diferentes connotaciones. Consideramos que es fundamental en esta etapa preguntar mucho para asegurarnos que hemos entendido y tambin para ayudar al paciente a clarificarse. La lista que adjuntamos puede ser utilizada para facilitar palabras al paciente cuando ste no atina a enunciar o describir sus emociones. Este trabajo puede insumir bastante tiempo, pero vale la pena, no slo por los registros, sino porque ampla la conciencia afectiva de las personas y desarrolla tambin habilidades comunicativas. La otra dificultad que se presenta muy a menudo es la confusin entre sentimientos y pensamientos, juicios u opiniones. Qu orientacin podemos brindar a nuestros pacientes para diferenciar entre lo que sienten y lo que piensan? Muchas personas dicen siento que cuando lo apropiado sera pienso o creo que. Por ejemplo cuando nos dicen:

Siento que ya no me quiere...

es en realidad algo que la persona piensa, y no nos dice qu tipo de sentimiento le produce esto, tanto podra ser tristeza como enojo o miedo y hasta alegra en algn caso. Una regla sencilla que el paciente puede usar es la siguiente:

79

Cuando la palabra siento va seguida de la palabra que, no se trata de un sentimiento, sino de un pensamiento, juicio u opinin ( siento que me rechazan, siento que me humilla, siento que debera estar ms tranquila, etc.) Cuando la frase me siento puede ser sustituida por estoy y la oracin tiene sentido, se trata de un sentimiento. As volviendo al ejemplo inicial podra ser: me siento triste porque pienso que ya no me quiere En esta columna tambin es necesario realizar la evaluacin de las emociones para lo cual partiremos de 1%- nivel mnimo a 100 % - nivel mximo, lo que es obviamente una graduacin absolutamente subjetiva pero es nuestra intencin conocer el valor que la misma tiene para ste individuo. Cmo poder ayudar al paciente si tiene dificultades para realizar la evaluacin de las emociones? Si el paciente tiene dificultades para determinar el grado en que sinti una emocin, podemos ayudarlo pidindole que evoque alguna situacin en especial considerada por l mismo como la ms fuerte que haya sentido. Le preguntamos cul cree que fue el momento en que sinti ms miedo, enojo o tristeza en su vida. Puntuando esa situacin como de un 100% le pedimos que estime el porcentaje que le asignara a la situacin que estamos tratando de evaluar ahora.

COLUMNA DE PENSAMIENTOS

En esta ltima columna el paciente registrara la cognicin que acompa la aparicin del sntoma. Cuando hablamos de cognicin, nos referimos a lo que estaba pasando por su mente en ese momento (imgenes, recuerdos, pensamientos) o justo antes de empezar a sentirse as. No queremos una explicacin detallada sino lo que se deca a s mismo tal y con las palabras que se lo deca. No siempre resulta sencillo captar estas cogniciones dado que las personas estn tan acostumbradas a ellas que no se percatan de su existencia. As actan como un teln de fondo, slo las hacemos concientes cuando les prestamos atencin. Porque son tan habituales e involuntarias se las considera automticas.

De qu manera explicar este concepto al paciente?

80

Una imagen que resulta muy clara para quienes no estn familiarizados con el concepto de cogniciones automticas es la metfora del vdeoproyector:

Piensa que es como si tuvieras un proyector siempre encendido detrs de tu cabeza que pasa videos que has visto muchas veces. Puede ser que cada vdeo comience a proyectarse respondiendo a algo que te ha ocurrido hace un momento o que sabes que te va a ocurrir, o que tienes miedo que te vuelva a suceder, o simplemente comienza a dejarse ver recordndote hechos del pasado. Esto ltimo generalmente sucede cuando estamos tratando de dormir, aunque no exclusivamente, y nos trae un cine de coleccin: viejas cintas que nos recuerdan hechos vergonzosos o molestos del pasado. Estos pensamientos automticos forman un fondo para nuestras actividades diarias, como una televisin encendida. Estn casi siempre presentes, ocurren sin que pongamos esfuerzo en ello. Pero hay que hacer un esfuerzo para darse cuenta que estn all y conocer su significado. *

*Cmo convivir con un colon irritable S. GUTMAN

En el trabajo con los registros diarios, una vez dada una situacin claramente definida y el sntoma, si el paciente no logr detectar el pensamiento, podemos ayudarlo trabajndolo en la sesin. Le pedimos que recuerde y nos describa toda la escena con la mayor precisin posible, como si la estuvieras viviendo ahora mismo. Si la descripcin es pobre, formulamos preguntas que nos permitan ir completando el cuadro completo. Nuestra intencin es que la persona pueda revivir el momento. Le preguntamos entonces: Qu estaba pasando por tu cabeza en ese instante y/o exactamente antes que esto sucediera? Nuestra experiencia nos indica que si el paciente logra recrear mentalmente toda la situacin, o sea, si se sita como si la estuviera viviendo, las cogniciones surgen fcilmente y generalmente solemos obtener mucha ms informacin.

Los pensamientos automticos pueden estar referidos a los mismos sntomas:

81

otra vez, otro da igual, lo que me espera, porqu a m, es mi cruz Pero tambin pueden relacionarse con otras cuestiones, por ejemplo imaginemos siguiente situacin: esperando a un amigo que se ha retrasado sin aviso PENSAMIENTOS Una persona podr pensar: siempre el mismo impuntual otra en cambio le pas algo, un accidente una tercera seguro que se olvid, me clav Cada uno de estos pensamientos, independientemente de su mayor o menor conexin con la realidad, provocarn en la persona diferentes disposiciones o estados de nimo. Ntese que no se trata de largos y complejos razonamientos, sino de simples frases cortas que encierran en pocas palabras mucho significado. Comenzamos a acercarnos entonces a la manera idiosincrtica, altamente personal en que el sntoma es vivido por esta persona. A medida que avanzamos con los registros y disponemos de varios de ellos, podremos ver si existen regularidades o patrones. Nos referiremos al tipo de situaciones que ms habitualmente se asocian a los sntomas, as como a los modos predominantes de interpretarlas Cada vez que discuto con mi marido la

Me lo hace a propsito, siempre me lleva la contra Cuando mi jefe me llama No le gust mi trabajo, estn despidiendo gente.

Cuando otros no cumplen Imposible que algo salga bien, nadie hace lo que debe.
Tambin se vern las distorsiones cognitivas que toman parte de estas construcciones, y las emociones que ms frecuentemente las acompaan: ira, miedo y dolor. Este es un trabajo que se realiza conjuntamente con el paciente en las sesiones, revisando los registros y buscando las regularidades tanto en el contenido de los pensamientos, como en la forma de razonamiento que lleva a conclusiones desadaptativas (distorsiones). Estas recurrencias nos conducen a los supuestos y esquemas subyacentes.

82

Simultneamente, vamos cotejando cmo dichas maneras de evaluar o interpretar afectan el modo en que los sntomas son percibidos. Como terapeutas no damos explicaciones, ni hacemos interpretaciones. Nuestro trabajo es guiar al paciente, a travs de preguntas, para que sea l mismo quien arribe a las conclusiones, utilizando los datos que l mismo ha recogido. Queremos que su participacin sea activa, que vaya viendo como puede utilizar algunas herramientas para modificar la sensacin de estar a merced de los sntomas. A partir de aqu podemos utilizar distintas modalidades de abordaje, segn queramos enfatizar la bsqueda de nuevos pensamientos, sentimientos y/o conductas que le brinden mayor operatividad al paciente en su vida cotidiana. Entendemos a las mismas no como excluyentes sino como complementarias.

Modalidad Cognitiva Estndar

Si trabajamos desde esta perspectiva buscaremos desafiar la validez lgica de los pensamientos y supuestos ponindolos a prueba. Esto significa que a partir de las afirmaciones y creencias disfuncionales formularemos hiptesis que involucren situaciones, sntomas, pensamientos, sentimientos . Por ej. no hay salida que pueda disfrutar con estos clicos. Le pediremos entonces que recolecte evidencia a favor y en contra de las mismas para refutarlas o aceptarla. Nuestra experiencia nos indica que directamente los mismos registros sirven de soporte para la actividad, ya que permiten contrastar las afirmaciones de los pacientes con los datos registrados. Tambin podemos cuestionar la certeza del paciente guindolo en el dilogo con preguntas. Por ejemplo, tomemos la afirmacin anterior no hay salida que pueda disfrutar con estos clicos P: pueden aparecer en cualquier momento. T: en cualquier momento? P: Bueno, generalmente son por la maana, o cuando algo no anda bien. P: me doblan de dolor. T: siempre son tan fuertes? 83

P: No siempre... algunos son ms suavesP: lo nico que puedo hacer es correr al bao! T: realmente no puedes hacer otra cosa? P: a veces, si me quedo tranquilo pasan. P: Si voy al cine nunca puedo terminar de ver la pelcula tranquilo! T: O sea que nunca viste una pelcula completa! P: No, pero me pas como dos o tres veces! En este punto veremos aparecer, y trabajaremos en el reconocimiento de las distorsiones cognitivas descriptas en el comienzo de la unidad. Los pacientes, generalmente, van viendo que su modalidad de organizar la realidad es vlida, pero no la nica posible. Es decir que vamos avanzando hacia una flexibilizacin y mayor amplitud del pensamiento, hacia una elasticidad tpica de los comportamientos ms adaptativos. Para ampliar el campo de posibilidades se agrega una nueva columna a los registros diarios, destinada a las Respuestas Alternativas. Para ello, preguntamos al paciente si habra otras maneras de ver la situacin. Ejemplos de estas preguntas seran: Qu seguridad tiene de que ello pasar? Qu es lo peor que puede pasar? Cun malo es? Puede haber otras explicaciones? Qu probabilidad o certeza hay de que ocurra? Si ya se trabaj con la recoleccin de datos a favor o en contra de las hiptesis, stas nuevas maneras surgirn fcilmente. Si no, (el trabajo de puesta a prueba de hiptesis suele resultar muy tedioso a los pacientes de modo que generalmente lo limitamos a una o dos a modo de ejemplos) es posible que sea necesario sugerir algunas interpretaciones. En este caso recomendamos incluir varias como un muestreo de posibilidades, donde la persona pueda elegir alguna que le calce. Otro modo es preguntarle como cree que lo vera otra persona, un amigo, un familiar. El paso siguiente ser pedirle que registre cmo se siente pensando las situaciones desde estos otros puntos de vista y especialmente en relacin a los sntomas. Indefectiblemente observaremos cambios, y stos, aunque pequeos o incluso imaginados, sern la mejor comprobacin de cmo l puede influir sobre lo que le sucede. Finalmente queremos sealar una de las dificultades ms habituales referida a la Credibilidad que las respuestas alternativas tienen para el paciente. No es raro que nos diga: s puede ser, pero yo no lo creo 84

No tenemos recetas para esto, la credibilidad justamente encaja dentro de sistemas ms amplios y profundos, los que definimos al principio como Esquemas centrales o Creencias, y a esta altura no estamos trabajando con ellos, incluso es posible que no los lleguemos a abordar, si el tratamiento es breve. Solamente podemos pensar y esperar que el hecho de ir incorporando ciertas modificaciones puntuales, especficas, llegue a generar cambios en el sistema ms general. Esto puede ser verbalizado al paciente como la fuerza que ciertos modelos tienen cuando los hemos usado toda la vida al punto que estn realmente 9 incorporados a nuestra personalidad

Modalidad Conductual
Otra opcin es abordarlo de un modo ms Conductual llevando al paciente a prestar ms atencin a lo que estaba haciendo en el momento en que el sntoma apareci y especialmente a lo que hizo o dej de hacer a partir del mismo. Podemos aqu trabajar con una columna dedicada a Conductas en la que el paciente registrar las mismas evaluando sus resultados sobre el sntoma: mejor, empeor o sigui igual, as como los efectos sobre su estado de nimo.

No sal porque tena miedo de sentirme mal, estaba segura de que me iba a descomponer, siempre estoy jorobando a todos con lo mo. As que me qued en casa, al final no estuve tan mal y me dio bronca haberme perdido la salida. Silvia, 24 aos. De modo similar al trabajo con los pensamientos, buscamos otras conductas posibles que amplen el campo de opciones, indicando al paciente que las ponga a prueba como tarea para el hogar y hacemos una evaluacin de los resultados. Encontramos esta modalidad particularmente til, cuando el paciente ha desarrollado un estilo fbico de afrontamiento de los sntomas o cuando presenta los sntomas de depresin (falta de motivacin, desinters, tendencia a la inactividad) que a menudo acompaan a las enfermedades crnicas.

A quienes se hallen interesados en esta modalidad de trabajo les recomendamos la lectura del ya clsico Terapia Cognitiva de la Depresin de Aarn Beck.

85

Tambin dentro del trabajo conductual incluimos las Tcnicas de Relajacin, nos referiremos a ellas en la Unidad 8 dada su importancia. Estas constituyen un set de habilidades de afrontamiento probadamente tiles.

Emociones y Sentimientos
Por ltimo, una tercera opcin, hacia la que nos sentimos personalmente inclinadas, prioriza el papel de las Emociones y Sentimientos, ligadas a las creencias ms bsicas de la persona, aquellas que definiramos como ms cercanas al ncleo de su identidad. En este caso, no cuestionamos la validez lgica de los pensamientos o su adecuacn a una realidad externa, sino que nos interesamos en la comprensin de la realidad interna de la persona. Hacemos referencia al modo altamente personal en que cada uno interpreta/construye la realidad, y especialmente qu significa para cada uno vivirla de ese modo. Utilizamos aqu la Tcnica de la Flecha Vertical para mostrar un modelo de intervencin que avanza hacia el conocimiento de los supuestos bsicos y creencias10. 1 Queremos aclarar que en muchas oportunidades no la utilizamos paso a paso, sino que funciona como una idea gua u ordenadora. Nuevamente nos valemos de preguntas, partiendo de los pensamientos automticos, para averiguar cul es el valor que dichos pensamientos tienen para el paciente. El paradigma sera: Si esto fuera cierto que significara para usted. Retomando nuevamente de la situacin descripta donde alguien espera a un amigo que se retras sin aviso y cuyo pensamiento automtico fue me clav, le presentamos el dialogo extrado de la sesin11: T: Si esto fuera cierto, que querra decir para usted. P: Que es una persona que no le importan los dems. T: Y esto que significa para usted?. P: Que soy un tonto por dejarme engaar pensando que es mi amigo. T: Se siente tonto por haber credo que era su amigo. P: Es que siempre hago cosas por otros y al final me usan..
11

T: terapeuta y P: paciente.

86

T: Que significa para usted ser usado. P: Que no valgo nada.

Ante la misma situacin y partiendo del mismo pensamiento automtico, podramos imaginar las siguientes respuestas: T: Si l lo hubiera clavado, que significara eso para usted. P: Que yo no le importo. T: Que es lo preocupante para usted, si esto fuera cierto. P: Me desilusiona, yo cre que quera charlar conmigo, que lo pasbamos bien juntos y quera contarle lo que me haba pasado con X. T: Sera como que no tena un verdadero inters de estar con usted. P: S, y eso me pone muy mal porque al final, no se puede confiar en nadie. Mi viejo tena razn, uno tiene que arreglarse solito. Desde luego podran hipotetizarse otras muchas respuestas, pero lo que queremos resaltar es que en cada caso se notan sesgos diferentes habiendo partido de la misma situacin y an del mismo pensamiento automtico. Ntese que continuamos avanzando con preguntas hasta que surgen respuestas referidas al s mismo del paciente, a sus creencias centrales.

Construcciones - Creencias
A travs de los diferentes cursos y encuentros con especialistas en varias oportunidades la pregunta que siempre se da es si hay un perfil en estos pacientes. La respuesta nos lleva a referirnos a algunos de los temas y rasgos que resaltan, y que trabajamos en las sesiones: No puedo ir a un restaurante porque s que me sentir mal. a) La ansiedad intestinal lleva a una hipervigilancia sobre los propios intestinos, y sobre el medio ambiente, vemos en los pacientes que, debido a su sufrimiento, se hallan permanentemente observando a sus intestinos que pasan a ser el foco de su atencin (cmo estn, si arrojan sntomas) lo cual los lleva a un hipercontrol. No puedo manejar los sntomas, me hacen sentir fuera de control. b) El perfeccionismo, que desde Young, estara incluido en el esquema de estndares inalcanzables es matemticamente visible en cada uno de los pacientes 87

portadores. Sabemos que el perfeccionismo est condenado al fracaso, en tanto a veces, la persona tiene aciertos, pero la mayora de las veces, tendr que incorporar permiso para el error, y las faltas. Necesariamente el perfeccionismo lleva al sentimiento de frustracin. Preferira tener cualquier cosa menos esto! c) La rabia y la frustracin, son sentimientos que estn casi siempre presentes por las limitaciones que trae el cuadro (no en vano la denominacin de irritable). Hay toda una temtica a trabajar alrededor de la irritabilidad que tanto puede generar ms sntomas, como ser el resultado de ellos. No podr conseguir un empleo mientras tenga estos sntomas d) Autoeficiencia, en general son pacientes con personalidades donde el sentido de la eficacia es superlativo, y existe en ellos el temor a no serlo, y no poder desempearse adecuadamente en relacin a las demandas de la realidad. No puedo ir al bao durante la reunin porque dejar mal olor. e) La vergenza, es otro de los tems muy marcados y capitales. Sabemos que estos temas no son fcilmente tratados en lo social. La persona siente vergenza cuando percibe que no tiene control sobre las propias funciones corporales. A quienes lo padecen, el hecho de no poder manejar sus esfnteres, los sume en un malestar muy profundo Conceptualmente, la vergenza implica un sentido humillante de exposicin ante los dems por las inadecuaciones personales. f) Otro de los rasgos visibles es la Elevada necesidad de aprobacin social. El paciente registra mucha necesidad de ser aprobado, valorado, respetado, con un estricto sentido de ajuste a la normatividad. Con la casa y los chicos no me queda un minuto para relajarme g) Finalmente, se nota un pobre cuidado personal En especial en las mujeres se observa que acorde con su educacin, el hecho de atenderse y escuchar sus necesidades personales es vivido como una perdida de tiempo e incluso no est muy bien visto. En muchas culturas la mujer ha sido educada para satisfacer primero las necesidades de los otros, (familia, hijos, marido, etc.) postergndose a s mismas. Se nota adems, en el gnero femenino, una potenciacin de los sntomas, que posiblemente se relaciona con la falta de permiso para la expresin abierta de los sentimientos hostiles.

88

En sntesis queremos remarcar que el objetivo del tratamiento es que el paciente logre transformar a lo largo del proceso, esos pensamientos disfuncionales, por otras construcciones y creencias ms operativas como las siguientes: Puedo vivir con este cuadro, me relajo Puedo manejarlo Estoy aprendiendo a diario, nuevas maneras de ver el mundo y mi situacin No soy una persona detestable por padecer estos sntomas Las molestias van y vienen, s como poder con ellas Nadie me quiere menos por tener yo esta vulnerabilidad.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Transcribimos a continuacin el testimonio de un paciente, en pueden observar algunas de las distorsiones habituales

donde se

Hola Silvia12: Empiezo a sentirme mejor al ver que esta pueta que nos toca vivir a los que padecemos el Colon Irritable est ms generalizada de lo que parece. Brevemente me gustara compartir mis dolencias. Sufro de C.I. desde hace unos doce aos (en este momento tengo treinta y ocho).
12

Comunicacin por correo electrnico

89

Afortunadamente di con un mdico joven que diagnostic mi mal enseguida (comparado con otros testimonios en los que han tenido que mantener muchas consultas, me tranquiliza). Desde entonces, y conociendo lo que me ocurre, no dejo de pensar un da donde estar el bao ms cercano. Se dice que padecer de C.I. es como estar enamorado. El WC es nuestro amante. Cuando sabemos donde est, nos tranquilizamos y nos sentimos bien. Sin embargo, cuando no sabemos donde encontrarlo, sentimos la misma ansiedad que la del enamorado que no sabe donde est su amada. No puedo estar ms de acuerdo. Yo sufro de diarrea espasmdica, y casi siempre est relacionada con viajes y lugares donde no encuentro un WC disponible. Por las maanas para venir a trabajar debo coger el coche por unos veinte minutos. No ser la primera vez que he tenido que parar en el camino y esconderme entre unos arbustos (a esas horas y en esa ruta no hay bares abiertos) a liberar mi intestino. Alguna vez que he tenido que traer al trabajo a alguna persona, la noche anterior no duermo pensando que me dar uno de estos arrebatos y tendr que hacer el ridculo, destapando mi secreto y mi dignidad. Durante el resto del da la cosa puede ser ms tranquila, pero el simple hecho de ir a comer en el coche de otra persona durante un trayecto de escasos cinco minutos, puede desencadenar un nerviosismo tal que los sudores afloren y me pregunten si me siento bien. Claro est que la contestacin es que s, pues esta enfermedad no es como un resfriado y decir que te cagas ( y perdn por la palabra, pero es as), no nos gusta a nadie. ltimamente, el sndrome se ha acentuado. En este momento el ir a comer con mis compaeros de oficina conlleva que todos los das a mitad de comida he de ir al WC. Est claro que es un circulo vicioso, pensar que otra vez me tendr que levantar me pone nervioso, lo cual desencadena lo que todos sabemos, lo que me obliga a levantarme. Lo que al da siguiente me vuelve a poner nervioso. Que hago??? Relajacin, pensar en otras cosas, etc. Pero al final lo que me empieza a ocurrir es que estoy deseando que la comida acabe y volvamos al refugio de la oficina, no sin antes volver a sufrir por esos cinco minutos que debo pasar en el coche otra vez) donde tengo un WC a mano. Llegado a la oficina, el intestino se relaja...y a trabajar. Por no hablar de viajar, una de mis pasadas (y digo bien) actividades favoritas. Cada vez que tengo que coger un autobs, tren o en los traslados entre aeropuertos o el rato que no te puedes levantar en los aviones, no es un placer, sino un espero que pase pronto y pueda volver a la tranquilidad de mi casa/hotel lo antes posible. Est claro que todas las enfermedades son malas, pero psicolgicamente me cuesta creer en un castigo peor. No consigues disfrutar de las salidas con lo amigos, de los viajes, de las comidas, etc. Que nos queda??? Estar recluidos en casa, con la puerta del WC siempre abierta por si acaso??? No estamos condenados en una prisin, pero esta pueta, en lugar de atarnos una bola al pe como aparecen los presos, nos ata a la taza del inodoro, castigados a sufrir cada vez que nos alejamos. Otro tipo de enfermedad lo puedes comentar con tus familiares y amigos y todos se sentirn solidarios contigo, pero decir que te vas por las patas pa bajo continuamente, crea ms risitas (como no te vas a morir !) que comprensin.. 90

No quiero ser pesado... Muchas gracias por juntar a estos sufridores y darnos la oportunidad de desahogarnos.

Javier, 38 aos.

Bibliografa

GREENBERGER-PADESKY; El control de tu estado de animo, Paids, Espaa,1995. TONER, B., ZINDEL,Segal; Cognitive-behavioral treatment of irritable bowel sndrome. The brain-gut connection (treatment manuals for practitioners). Canada, 1999

91

Captulo 7

92

Introduccin
En este captulo nos dedicaremos al estudio de las principales emociones que vivencian los pacientes con SII. Si se detiene en la lectura y el anlisis de los siguientes prrafos podr identificar algunos de los sentimientos que asaltan con mayor frecuencia a estas personas. Le proponemos que los lea con detenimiento. Tengo 28 aos. Yo sufro de esta enfermedad desde hace 4 aos, aunque no era consciente de este nombre. A los 24 aos se separaron mis padres, se muri mi abuela y dej a mi novio de 7 aos. Con ello llego una gran depresin y con el tiempo las diarreas, el dolor abdominal, dolores de cabeza y tambin se alternaba con estreimiento. Decid no salir de casa y durante un ao y pico llegaba de trabajar los viernes, me pona el pijama y no sala hasta el lunes por la maana, para volver al trabajo. Para qu salir si seguro que tena un ataque de diarrea! No poda con mi rabia... Alguna vez lo haba intentado y a medio cruzar la plaza de al lado de casa, tena que volver atrs a visitar mi bao, en el cual pasaba muchas horas. De mi casa al trabajo haba 22 paradas de metro, de las cuales tena controladas cules tenan bar y cules no, y el discursito vergonzoso de: Por favor, me deja ir al bao que no me encuentro bien?, por si acaso por el camino me coga.

Seguramente, usted habrun chico, amigo de mi hermana, que intent hacerme salir de Al cabo de dos aos conoc podido identificar emociones como la ansiedad, la clera, casa.vergenza lo iba haciendo, pero de lograba que Si pasaranse trata de emociones la Poco a poco o la necesidad no control. se bien las diarreas. Lleg la confianza y logr que fuera a ver a un psiclogo. Y me fue bien. Estuve dos aos d que muchas veces hemos experimentado en diferentes situaciones,e en este visitas y con medicacin. caso analizaremos cmo dichas emociones son centrales en los pacientes con SII.

Mis temas personales se iban solucionando y las diarreas se iban alejando. Ms o menos lo control, o desaparecieron pero no tardaron en volver de forma espordica. Como Por otro lado, no me atrevo a salir dedesde ni tampoco aexperienciadonde haya muchaaquellas "secuela " presentaremos noche , nuestra asistir a sitios profesional tcnicas que, en no controlo los baos y tengo miedo de que mehan permitido ran gente, porque el tratamiento de estos pacientes, coja. Esto es un g una labor impedimento para mi, puesto que tengo 28 aos y ya no esta propuesta planteando teraputica eficaz. Y lo invitamos a enriquecer se cmo es una discoteca. nuevasTambin me ha creado problemas a nivel social, ya que al no salir tampoco me alternativas de abordaje teraputico. relaciono demasiado. Por otro lado , el chico que me convenci de que fuera al psiclogo es mi actual marido. Ha sido y es una persona muy comprensiva, pero lleva con el problema tanto tiempo Principalesoemociones en el SII como y y se le est haciendo duro...

ANSIEDAD
El miedo a que me vuelvan las diarreas me las provoca. Siento que tengo que moverme a cualquier lado con un rollo de papel y un bao encima... Aunque s que es ms grande el miedo fantaseado que lo que me puede pasar en la realidad...

Carlos, 64 aos,jubilado

Definicin y caractersticas de la ANSIEDAD

93

La ansiedad es una emocin tan humana como normal. Es un estado de inquietud o temor que se origina como reaccin ante un peligro inminente y real. Produce alteraciones psicolgicas y fsicas Contiene una sensacin de desasosiego y de sobresalto que no slo no desaparece, sino que se mantiene en un cierto grado o nivel, y hasta puede incrementarse sin interrupcin. Con ella la experiencia de temporalidad se acelera. La persona siente que el tiempo pasa ms rpidamente. Se la vivencia como una tensin permanente. Nombra a una sensacin ms corporal que la angustia y ms opresiva.13

Cuando nos referimos a la ansiedad como generadora de sntomas en los pacientes con SII, en realidad, estamos queriendo decir que existe un trastorno de ansiedad. Este trastorno tiene una alta comorbilidad con el SII. Se caracteriza por una sobreestimacin del peligro o del grado de amenaza, y una minimizacin de los recursos o habilidades personales para enfrentarlo. Podramos efectuar una metfora diciendo que es como un sistema de alarma hipersensitivo. El individuo ansioso experimenta muchas falsas alarmas, lo cual lo mantiene en un estado casi constante de stress. Muchas personas con SII viven con ansiedad la aceptacin o la crtica de los dems. Es tal la importancia que le dan a lo que piensan o creen que piensan los dems de ellas, que imaginan una catstrofe si no son aceptadas o si creen que no sern aceptadas. Este tipo de ansiedad se superpone con la ansiedad de rendimiento, ya que la enfocan en su capacidad de hacer funcionar su intestino correctamente en mbitos sociales y pblicos. Sus creencias son, a menudo, perfeccionistas y ven como vergonzosa su desviacin personal de los estndares que se han fijado. Dentro de este grupo de personas estn las que tienen, adems, una preocupacin constante, persistente y angustiosa sobre cada movimiento del funcionamiento de su intestino cuando estn en pblico, lo que los lleva a evitar dichas situaciones. Si no pueden dejar de asistir, llegarn seguramente a tener antes, durante o despus del evento los sntomas en su fase ms aguda. Debido a sus creencias perfeccionistas sobre el funcionamiento intestinal, probablemente dediquen mucha atencin a estos sntomas y hagan predicciones negativas conectadas con su aparicin. Cuando la persona dirige su atencin a los sntomas y hace interpretaciones catastrficas de su aparicin, experimenta niveles ms altos de ansiedad y aumentan los sntomas, formando un crculo vicioso. Esa es la paradoja de los ataques de ansiedad ya que, an sin saberlo, la persona puede producir lo que ms teme o detesta. El miedo a un evento desagradable parece acrecentar la probabilidad de que ocurra en la realidad.

13

Dr. Oscar Carrin - Dr. Gustavo Bustamante; Ataques de Pnico y Trastornos de Fobia y Ansiedad. Ed.Galerna.

94

Sntoma

Aumento de la ti

Limitaciones en la
calidad de vida

Mayor sensibilidad
Aumento de la fantasa de enfermedad

Algunos de los temores ms frecuentes en este tipo de pacientes son:

No ser capaces de llevar a cabo distintas tareas y desafos debido a sus problemas. 14

Sentir dolor u otros sntomas que no les deje funcionar en una situacin especfica y tengan que revelar su enfermedad. Tener sntomas vergonzosos como ruidos o gases, que sean notados por otras personas. Ir al bao en casa ajena o lugares pblicos y tener movimientos intestinales tan olorosos, que se van a sentir avergonzados. Llamar la atencin si van muy seguido al bao. Quedar atrapados en una situacin y tener que divulgar sus sntomas y entonces ser humillados.

En la gente que sufre de trastornos colnicos es tambin un factor muy comn la ansiedad crnica o excesiva, que se denomina ansiedad generalizada. La persona se cree responsable por todo lo que sucede; tiene dificultad para delegar; es muy controladora; la asaltan evocaciones de pensamientos o imgenes de situaciones molestas del pasado. Asimismo, puede tener trastornos del sueo, irritabilidad y concentracin dificultosa. Presenta intolerancia a la incertidumbre; enfoca su atencin en fuentes de amenaza; posee pensamientos catastrficos y realiza una sobre estimacin de la probabilidad de que ocurran eventos negativos. Alguien con un trastorno de ansiedad generalizada, podra decir:

14

Lic. Silvia Gutman; Cmo convivir con un Colon Irritable Gua para pasar de la desesperanza a la autoasistencia. Ed. Akadia.

95

Yo me preocupo, pero est bien preocuparse. Si me despreocupo, todo saldr mal. Es tan tarde y son el telfono...Quin se habr muerto? Me preocupo porque soy conciente de los peligros. Esta vez no pas nada, pero es nada ms que porque tuve suerte. No pas nada porque me escap en el momento justo. Es raro que eso ocurra, pero seguramente a m me va a pasar. Todava no me pas, pero debe faltar poco para que me pase. Esto es terrible y me ha pasado antes, y por supuesto, va a seguir ocurrindome. No solo me seguir ocurriendo, sino que ser cada vez peor y ms imposible de manejar. El pasado determina el futuro, si algo malo me sucedi, me volver a suceder. Soy una persona de mala suerte, no hay nada que pueda hacer para cambiarlo. Este problema debe ser gentico, as que no hay nada que hacer. No puedo hacer nada para salir de esto, estoy indefenso. El preocuparme por lo malo que pueda pasar, evita que suceda. Es mejor esperar lo peor, as estoy preparado para sufrir.

Las otras caras de la ansiedad en el Sndrome del Intestino Irritable son los ataques de pnico y las fobias.

FOBIA

En este caso se exagera tanto el grado de peligro como las consecuencias graves, calificando una determinada situacin como de altsimo riesgo. La persona experimenta frente a la misma situacin mucha ms ansiedad y un mayor deseo de evitarla, que quin slo siente miedo Se han registrado ms de cien tipos de fobias, pero nosotros nos referiremos a las ms usuales que se detectan en pacientes con SII. Una de ellas es la fobia social, hoy llamada Trastorno de Ansiedad Social, en la que la ansiedad se activa frente a situaciones de exposicin. Es el temor a ser criticado, evaluado negativamente y a ser rechazado. Por lo general, quienes la padecen no tienen confidentes ntimos, suelen rechazar las promociones laborales si stas conllevan en s ms compromisos sociales y se excusan de asistir a reuniones.

96

Otra forma que habitualmente acompaa al SII es la agorafobia. Si bien tradicionalmente se la identific como fobia a los espacios abiertos.actualmente se la define como el temor que siente la persona a quedar atrapada sin poder escapar. De este modo, el individuo puede temer las aglomeraciones de gente, los vehculos de transporte pblico y todo tipo de reunin que se desarrolle ms all de su espacio ntimo. Aqu tambin nos encontramos con alguien que evita los eventos sociales, pero no por temor a los dems, sino por miedo a que le ataquen sus sntomas estando fuera de su casa y quedarse atrapado en esa situacin.
ATAQUE DE PANICO

El ataque de pnico es una crisis de angustia donde el individuo es invadido sbitamente por una ansiedad incontrolable. Hay una disminucin de la respiracin, taquicardia y dificultad en el pensamiento. Tambin puede presentarse con sntomas de dolor abdominal o del pecho y hasta desmayos, que varan segn el caso. El paciente cree que est atrapado en una situacin peligrosa y que no slo carece de ayuda para enfrentarlo, sino que es sobrepasado por su derrumbe interno que no puede controlar. Fundamentalmente, teme que este dao pueda producir un desastre final y siente que debe encontrar a alguien que lo cuide y que lo ayude. Es la desesperacin por la prdida del control y sus consecuencias. Un ataque de pnico puede durar desde varios minutos a unas pocas horas.

Cules son las tcnicas para su tratamiento? Existe una gran variedad de tcnicas para el tratamiento de la ansiedad. Su descripcin excede la extensin de este curso. Si desean profundizar este tema pueden remitirse a la siguiente bibliografa: Goldfried, M.R. y Davidson G.C.; Tcnicas Teraputicas Conductistas. Ed. Paids. Beck, A. y Emery; Trastornos de Ansiedad y Fobias. Ed. Paids. Describiremos ahora aquellas tcnicas que especficamente usamos y nos han resultado tiles en el tratamiento de estos pacientes. Exposicin imaginaria o in vitro

97

Conductualmente, se trabaja recreando o imaginando anticipadamente una situacin temida. Pedimos al paciente que elija una situacin altamente ansigena para l, y nos focalizamos en ella. Si el paciente lo permite, se trabaja con los ojos cerrados para que pueda recrear la situacin lo ms vvida posible. El paso siguiente ser pedirle que la describa con la mayor cantidad de detalles, apelando a los diferentes canales sensoriales (auditivos, cenestsicos, olfativos, tctiles).
Luego, lo guiaremos en una relajacin global, y a medida que va sumergindose en ella, recreamos la escena temida. As podr manejar las reacciones y seales propioceptivas de ansiedad con otra energa, ms distendido y sin connotaciones catastrficas. Para conseguir cambios ms duraderos, necesitaremos implementar tcnicas cognitivas. Se puede cuestionar la evidencia de estas ansiedades utilizando la Tcnica de la flecha vertical para ver cul es el significado que tiene para esa persona esa situacin temida. Por ejemplo, supongamos una misma situacin temida: la de llegar tarde al trabajo, debido a las corridas matinales al bao. As, veremos, que segn la idiosincrasia personal, distintas personas podrn significarla de diferentes modos. Tal vez para la primera resulte terrible llegar cinco minutos tarde y de forma desalineada. Para la segunda, el temor fundamental podr residir en la reaccin de su jefe. Mientras que un tercero, tal vez la viva como una terrible falta, an cuando no le digan nada. La idea es que el paciente vaya cambiando su forma de mirarse y los esquemas subyacentes que lo conducen a conductas ms estereotipadas. Todo esto no se realiza por mero voluntarismo, por la fuerza, sino dialogando con el paciente, examinando su propsito y sus creencias.

COLERA

Quiero aprender a vivir con esto y no enojarme tanto, porque sino me cambia el humor y el carcter....Y s que me pongo insoportable. Ni yo me aguanto! Me imagino lo que podrn sentir los dems...
Ofelia, 42 aos, oficinista

No resulta fcil que el paciente con SII manifieste espontneamente su preocupacin acerca de su relacin con la clera, ni tampoco trabajar sobre ella para producir reacciones asertivas. Sin embargo, este tema es fundamental en nuestra terapia, ya que sta es una emocin generadora de sntomas. Es necesario diferenciar esta emocin de la violencia. La clera es una emocin, en tanto que la violencia es una de sus manifestaciones. Ser violento no significa solamente utilizar los golpes, sino que tambin se puede ser violento utilizando el sarcasmo y la hostilidad, perjudicando a los otros. El silencio o la indiferencia continuadas, tambin pueden ser consideradas una forma de violencia. 98

Lo que provoca rabia en nosotros est estrechamente unido con nuestro pasado y con las creencias que hemos ido adoptando. Si en nuestra historia figuran situaciones de algn tipo de abuso, tendremos la tendencia a estar en guardia para defendernos. Muchas personas desconocen la existencia de su clera hasta que explotan. Otras, la callan por temor al descontrol, por sumisin al otro o ante el temor al rechazo. No obstante, la interrupcin del enfado tiene indicadores, aunque no se exprese verbalmente. Se puede romper en llanto o adoptar una actitud de indefensin o de depresin, y hay quienes, para no contactarse con su bronca, la minimizan con trivialidades y bromas, y hasta rindose nerviosamente. Esta forma de controlar la ira puede traer resentimientos que persistirn en el tiempo. Convengamos que esta emocin, que en s no es negativa, no goza de buen renombre entre los seres humanos. La persona se avergenza de sentirla, le resulta desagradable. Esta emocin que bien canalizada permite defenderse, motiva y da energa a las acciones, tambin puede conducirnos a desastrosas relaciones interpersonales y a disfunciones fsicas, si no se la expresa asertivamente. En el caso de las personas con SII, muchas de ellas tienen dificultades para expresar el enojo. A veces es su deseo de gustar y de ser aceptado lo que los hace preocuparse por no ser ofensivos. En otros casos, porque tienen mucho respeto por la autoridad y siendo muy cumplidores no desean o no pueden rebelarse. Debido a cualquiera de estas razones, hay pacientes que no asocian sus sntomas con sus dificultades de expresar su enojo. Tampoco lo hacen quienes s pueden expresar su rabia, pero no en una forma asertiva.

El enojo primitivo de quien sufre de SII parte de su misma disfuncin:

Por qu justo a m? Por qu no puedo superar esta enfermedad? Qu hice yo para sufrir esto? Por qu el mdico no puede darme esperanzas de curacin? Por qu los dems pueden y yo no, hacer..., ir a..., disfrutar de..? Cmo puedo ser atractiva/o cuando soy tan dependiente de...? Quin querr emplear a alguien que est todo el tiempo en el bao? Quin me va a querer con esta cara reflejando mis dolores? Si yo tuviera ms carcter, no me sentira tan limitado. No es justo que tenga que restringirme tanto en las salidas. No es justo que cuando creo que ya estoy mejor, me vuelvan los sntomas. Debera... Tendra que... El/ella debiera entender lo que me pasa.

99

Cules son las tcnicas para su tratamiento?

En estos pacientes, uno de los factores que incrementa la rabia es el alto sentido del deber y el perfeccionismo. El otro aspecto importante se manifiesta como irritabilidad desencadenada por la aparicin de los sntomas. Frente a la emergencia de esta potente emocin, nuestra tarea ser ayudar al paciente a que canalice del modo ms productivo, sin daarse a s mismo ni a sus relaciones interpersonales. Una parte importante del trabajo se centrar en el reconocimiento de las expectativas perfeccionistas y el sentimiento de frustracin frente a la realidad y la injusticia. Por esto implementamos la tcnica de reestructuracin cognitiva, el cuestionamiento de los pensamientos y creencias, y la bsqueda de otras ms adaptativas. Realizamos este trabajo partiendo de situaciones de la vida diaria, concretamente aportadas por el paciente, o bien extradas de los registros diarios. Cuando el sentimiento hostil resulta adecuado para la situacin, pero su expresin no es correcta, puede ser til centrarse en impartir un entrenamiento en asertividad. Adems resultan sumamente beneficiosas, debido a la fuerte conexin con los procesos biolgicos que acompaan a la emocin de rabia, (tensin muscular, aumento de contracciones en la parte alta del tracto digestivo, aumento de la frecuencia cardaca), las tcnicas conductuales, entre las que sealaremos: 1. Ejercicios bioenergticos catrticos15 Se le indica al paciente (advirtindole que es muy importante que haga buen grounding, que tenga buenos apoyos) que golpee almohadones con una raqueta de tenis (siempre cuidando que haya suficiente espacio y no se lastime), o rompa una vieja gua telefnica. Se lo puede estimular para que mientras realiza estas acciones de descarga, vaya pronunciando la voz: Basta!, o No, No! para ir conectndolo, de este modo, con todo aquello de lo cual l desea deshacerse en su vida. 2. Ejercicios de relajacin (que usted encontrar en el captulo siguiente).

La labor teraputica apunta a legitimarle al paciente su enojo, pero a ayudarle asimismo a que encuentre respuestas asertivas ante las seales tempranas de la ira, entrenndolo en este tipo de respuestas. Ser asertivo significa defender los derechos individuales y expresar pensamientos, sentimientos y creencias de forma directa y honesta, de tal manera que no viole los derechos de los dems.

15

Bibliografa: Lowen, Alexander; Ejercicios de Bioenergtica. Ed. Sirio.

100

VERGENZA Cuando alguien se siente expuesto y cree que no tiene suficientes valores para enfrentar una situacin, siente vergenza. Este sentimiento se relaciona con el miedo, con la ansiedad y con la culpa. Veamos cmo puede expresarse...
Con las diarreas es tan grande la vergenza y la humillacin, que me he ido alejando de todos los lugares Oscar, 50 aos, empleado

La ansiedad ante la vergenza, el miedo a sentir vergenza o la culpa que se adjudica por no estar a la altura de las circunstancias, puede llevar a una persona a evitar situaciones, para no sentirla. As, va aislndose paulatinamente, llegando a evitar casi todas o todas las reuniones sociales. En cambio, existen personas que en lugar de evitar lo que les da vergenza, lo enfrentan, pero defendindose con enfado. Esconden su vergenza detrs de otra emocin. Normalmente, la vergenza est unida a perspectivas negativas de nosotros mismos. A veces, una persona slo se siente inferior debido a sus propias creencias negativas sobre s mismo. Otras, puede presentar un cuadro de culpabilidad por algo que ha sucedido y de lo cual siente que tiene toda la responsabilidad. Y se presentan muchos casos en que las personas tienen vergenza por un secreto que han guardado durante toda su vida, pensando que si lo revelan sern condenados, criticados o rechazados. Si bien la vergenza es un sentimiento normal en cierta etapa evolutiva, aquellas personas que sufrieron abusos emocionales, fsicos o sexuales, sienten una vergenza internalizada que arrastran desde su niez. El haberse sentido sucios, indignos de ser amados y culpables de haber recibido tan malos tratos, los lleva a tratarse a s mismos de la misma forma en que fueron tratados siendo nios. Se culpan, se autodesprecian, se desvalorizan y, por lo tanto, sienten vergenza de mostrarse ante los dems.

Existen muchos estudios que aseguran que el abuso sexual y fsico es, frecuentemente, detectado en las clnicas de gastroenterologa. Si bien los estudios hacen hincapi en la
relacin del SII con el abuso en mujeres, tambin puede verse este nexo en algunos hombres. Entre mujeres que padecan desrdenes gastrointestinales funcionales, el porcentaje de quienes confesaron haber sido abusadas fue significativamente mayor que el que se encontr en mujeres que padecan trastornos gastro-intestinales orgnicos.

Los que han sido maltratados sexual, fsica o moralmente sienten que son transgresores porque ellos han violado la moral establecida por la sociedad y la naturaleza. Esto los hace padecer una sensacin de suciedad y de mancha indeleble en sus vidas y temen causar asco. No cuentan lo que les ha pasado porque temen ser rechazados. El haber sido protagonistas de hechos inaceptables los lleva a la sensacin de vergenza. Esta vergenza viene acompaada del miedo a ser descubierto. Muchos pacientes relatan que no se animan a confesar su vergenza para no sufrir la burla y el desprecio. Es por ello que lo ocultan, lo que provoca an ms sufrimiento. 101

Puede ser que la vergenza se sienta como respuesta a una situacin determinada, y nada ms. Pero tambin existe otro tipo de vergenza y es la que invade a quien se siente, en general, poco valioso, defectuoso o inaceptable por cualquier otro motivo que sus creencias le dicten. Muchos pacientes relatan en sesin que la misma vergenza que sienten por ser rechazados en pblico es lo que los lleva a desatar sus sntomas, cuando menos lo desean. Provocan lo mismo que quieren evitar. El paciente, entonces, se dedica a quedarse en casa, como un remedio para no sentir vergenza y humillacin. El perderse todo tipo de eventos va generando en l angustia, depresin, enfado y, sobre todo, mucha ms vergenza. Qu es lo que genera tanta vergenza en una persona con SII? La calidad embarazosa del sntoma, desde el punto de vista social y cultural Su elevado sentido de lo correcto y aceptable. Su aceptacin exacerbada de lo que dicta la sociedad, como pblico o privado. Su propia disfuncin que, al no ser considerada una enfermedad, puede ser malentendida como una debilidad personal. Su confusin de considerar a su SII como un defecto de su personalidad. Su miedo a la prdida del control. Su consideracin de que el mundo no tolera la prdida del control.

Cules son las tcnicas para su tratamiento? En la terapia que utilizamos en nuestro tratamiento con pacientes con SII, se tiene en cuenta la necesidad de compartir un secreto entre quienes pueden brindar apoyo y comprensin. Por lo tanto, se los incita a hablar de ello, a sacar afuera todo su drama, apelando al enfado como un recurso saludable para exteriorizar la culpa. Se tiende a colocar la culpa sobre quien realmente la tiene: el abusador, y se reestructura esa tendencia a esconderse por vergenza a lo que les ha sucedido. El paciente debe internalizar que un nio no puede defenderse de un abuso, pero que ya en la madurez se poseen todas las armas como para luchar contra ese aejo sufrimiento. Los diversos grados de gravedad del abuso no varan el sentimiento de vejacin ni sus consecuencias. Los actos fsicos precisos no siempre son los aspectos ms dainos del abuso y tampoco la frecuencia de los abusos importa en sus consecuencias. Una nia que ha sido mirada lascivamente por un familiar cercano, o que ha sido invitada a mirar su intimidad recibe, igualmente, el impacto del abuso sexual. Tanto en otros casos, como en stos, la manera ms potente de superar la vergenza es hablar de ella. La vergenza existe en un ambiente de ocultacin y disminuye notablemente cuando se comienza a contar, sin tapujos, la verdad de la propia vida.

102

CONTROL El control es una de las caractersticas principales de la personalidad de la mayora de los pacientes con SII. El control, a diferencia del miedo y la vergenza, es considerado generalmente como una caracterstica positiva. Esto se debe a que el descontrol se adjudica a la infancia. Del nio es esperable que tenga una pataleta o pierda el control de sus esfnteres. En cambio, de un adulto se espera que controle su vida, su dinero y sus emociones. En el paciente con SII el control se ve como algo exacerbado y relacionado con la vergenza de no poder controlar su propio cuerpo. Debido a ello, muchas veces traslada ese control a su entorno familiar, laboral y social. Es decir que se convierte en una persona controladora debido a una actitud compensatoria. La mayora de nuestros pacientes tambin son muy cumplidores, bien educados y que dedican mucha energa para estar a la altura de los altos standars de comportamiento social. Esto involucra no tener paciencia con la debilidad de los otros, ni tenerla con ellos mismos. As, el control est ntimamente ligado al perfeccionismo. Los sujetos que son perfeccionistas presentan los siguientes rasgos: Se sienten estresados, acelerados y motivados ante el miedo al fracaso, en vez de sentirse con ganas de hacer cosas impulsados por la ilusin. Sus logros parecen no satisfacerles jams, cuando slo su esfuerzo los debiera hacer sentir felices y satisfechos. Creen que deben impresionar a los dems con su inteligencia o con sus logros para que los quieran o los respeten. En cambio, deberan sentir que no deben ganarse el afecto o la amistad impresionando a los dems, porque las personas los aceptarn como son. Cuando cometen un error o no alcanzan un objetivo importante, adoptan una actitud autocrtica y se sienten fracasados como seres humanos, en vez de comprender que los errores son una buena oportunidad para aprender y evolucionar. Creen que se deben mostrar siempre fuertes manteniendo sus emociones bajo control, pero deberan no temer ser vulnerables o compartir sus secretos con los dems.

Lo curioso del perfeccionismo es que induce a sus seguidores a hacer las cosas mal. La ansiedad, el miedo al fracaso y todos los pensamientos negativos que lo asaltan, lo llevan a un fracaso ms que a cumplir con el deseo. Lo mismo sucede con el control. Las personas con SII se preocupan catastrficamente por la posible prdida del control de sus sntomas y la relacionan con la prdida de una correcta conducta social, dictada por su perfeccionismo. De all que la forma de control que adoptan muchos es, simplemente, evitar las situaciones temidas. Es donde aparece la contradiccin de que tomar el control es, en realidad, perder la libertad.

103

Cules son las tcnicas para su tratamiento? Para salir de la actitud controladora es importante recordar que el sistema digestivo responde al sistema nervioso autnomo. Es, por lo tanto, intil que tratemos de controlarlo voluntariamente, porque nuestra voluntad depende de otro sistema nervioso. Si alguien persiste en querer controlarlo de esa forma, slo encontrar desilusin y, muy probablemente, un aumento de los sntomas, por toda la ansiedad puesta en la intil tarea. Se debe, adems, trabajar sobre el perfeccionismo que ese control implica. Uno de los pilares de nuestra terapia consiste en reconocer que todos los seres humanos somos frgiles e imperfectos. Que, debido a ello, toda nuestra vida es una lucha por superarnos, pero que tambin es cierto que el dar la cara y aceptar nuestra vulnerabilidad es lo que nos da fortaleza. Es fundamental para el paciente que quienes lo rodean (su familia) constituyan una slida red. Para los familiares resulta importante conocer el cuadro y saber as cmo asistir a su ser querido. Como el paciente aquejado de SII no muestra signos visibles de distrs (un quiebre visible como puede ser, por ejemplo, una amputacin) generalmente sus familiares tienen dificultad para con lo que el paciente cuenta y transmite. Por eso es tan importante la psicoeducacin que puede aportar el psiclogo. Es difcil entender lo que no se covivencia. Podr invadirlos la impaciencia, la intolerancia o creer que hay por parte del enfermo una sobreactuacin. En los pacientes con SII, ms bien, hay un sufrimiento interno y silencioso...

Bibliografa

BASS-DAVIS; El coraje de sanar. Urano, Espaa, 1994. BECK, A. , EMERY; Trastornos de ansiedad y fobias. U.S.A, 1993. BURNS, D., Autoestima en 10 das. Paidos, Barcelona, 2000. CIA, A.; Trastornos por ansiedad. Buenos Aires, 1994. GREENBERG, P.; Trabajar con las emociones en psicoterapia. Paidos, Espaa, 1997. LEVY, N.; La sabidura de las emociones. Buenos Aires, 2000. TORRES MARTINEZ, Josefina; Trastornos psicopatolgicos relacionados con los malos tratos en la infancia. Revista de Psiquiatra Fac. Med. Barna, 1999.

104

BURKE, Patrick, ELLIOT, Melanie, FLEISSNER, Rachel; IBS and Recurrent Abdominal Pain. University of Arizona Health Sciences centes, 1998. GWEE et al; Anxiety and irritable bowel syndrome, 1996. GOLDEN, William; Cognitive-Behavioral Hypnotherapy for Anxiety Disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, Volume 8, Number 4, 1994. SLEPOY, PEZZOTTO, KRAIER, BURDE et al; IBS Clinical and Psychopathological Correlations. Digestive Diseases and Sciences, Vol.44, N5, 1999.

105

Captulo 8

106

Descartes afirm su mxima: Pienso, luego existo, pero lo hizo porque sus intestinos se lo permitieron. As es cuando el aparato digestivo enferma y nos hace conscientes de su afliccin mediante vmitos, diarreas, ardores y espasmos; la mente se nubla y ningn pensamiento fluye con normalidad.
M. Gershon; El segundo cerebro

El dolor es un sntoma capital para la pacientela que nos convoca y su abordaje resulta un gran desafo para la dupla mdico-paciente. Es frecuente que al sentir dolor, las personas se sientan traicionadas por su propio cuerpo, atrapadas en l. Aunque quieran ignorarlo temporalmente, su conciencia regresa al dolor sin que sea fcil habituarse a la presin.

Dado que es una de las manifestaciones ms importantes del SII, en este captulo nos abocaremos al estudio de sus principales caractersticas, a la forma de abordarlo, desde el punto de vista teraputico, para controlarlo reduciendo su intensidad y mejorando la experiencia del dolor.
Es as que describiremos el tratamiento a travs de una serie de tcnicas que contemplan aspectos fsicos y emocionales, entre ellas, el Training de relajacin que incluye la relajacin muscular progresiva, la imaginera, las visualizaciones curativas, la meditacin y la tcnica de hipnosis.

El dolor, sus principales caractersticas

Generalmente, el dolor tiene una funcionalidad protectora del organismo: acta como una seal que nos indica que el cuerpo ha sufrido alguna injuria o dao. Por ello, remite a sus causas, siempre en la bsqueda del remedio propicio. En el caso del paciente que sufre de SII, el dolor no parece tener un sentido funcional y por ende, no le posibilita al sujeto un tratamiento ms adecuado. El dolor puede ser agudo o crnico. El dolor agudo es aquel que tiene una subsistencia limitada (tericamente menos de seis meses): un dolor de parto, una quemadura, una apendicitis, etc. El dolor crnico es el que persiste en el tiempo y, muchas veces, por razones desconocidas. Debido al largo perodo en que se lo padece, se lo va reforzando con falsas creencias, actitudes inadecuadas y un estado anmico alterado, lo que lleva a empeorar la sensacin de dolor.

Los pacientes con molestias crnicas, como el dolor abdominal funcional recurrente, describen su sensacin como el ataque de una bestia o de un gran desconocido, que acta en forma intimidante o aterradora. Se habla del dolor, pero solamente para decir que se lo siente. Sin embargo, habitualmente, no se habla de l observndolo, midindolo. La variedad de sntomas que presenta el SII tiene al dolor como algo casi generalizado, en su estado moderado y grave. Para las personas que sufren dolores de esta ndole, la realidad se convierte en algo agobiante y el dolor es el principal foco de sus vidas. No siempre los dolores son tan imponentes, pero la realidad indica que cada uno describe a su dolor como el peor. Y sa 107

es la verdad, ya que el dolor es algo absolutamente personal y su sensacin es intransferible.

Es por la subjetividad del dolor que aunque tenga un mismo origen es diferente para cada individuo. As como tambin es diferente para un mismo sujeto, en distintos momentos de su ciclo evolutivo. Los dolores pueden haber comenzado sin ninguna razn aparente, pero tambin es muy comn que hayan hecho su aparicin luego de acontecimientos traumticos como un divorcio, la muerte de un ser querido o un episodio de abuso sexual o fsico. Por eso intentamos, desde nuestro campo, encontrar qu significacin especfica posee para cada persona y el lugar que ocupa en su psiquismo.

Citamos aqu algunos pensamientos que suelen acompaar al dolor crnico:

Mi mdico es incapaz de sacarme el dolor. Mi familia no hace nada por ayudarme. Nadie me comprende. Mi familia y mis amigos no creen que yo sienta tanto dolor. A ningn laboratorio le interesa aliviar mi dolor. Ni la sociedad en que vivo me hace fcil buscar ayuda. Nadie entiende lo que es vivir con este dolor.

Frente al dolor crnico los pacientes suelen sentirse enfadados y angustiados o, de algn modo, creer que son culpables de l y que, por lo tanto, son ellos los responsables de hacerlo desaparecer. Este intento de tratar de desvincularse de su propio dolor prolonga el estado de desesperacin e impotencia. Nuestra tarea consistir en ayudarle al paciente para que transforme la queja en un problema a resolver, es decir que pueda pensar: es mi dolor, veamos qu puedo hacer yo para aliviarlo.

El tratamiento del dolor. Tcnicas de entrenamiento para reducirlo

Existen distintas reas cerebrales involucradas en la sensacin de dolor abdominal. Una de estas reas se relaciona con la localizacin y la intensidad del dolor, mientras que otra de las reas se relaciona con las memorias y con las emociones. Es por dicha interconexin entre ambas reas que la percepcin del dolor puede ser afectada por las emociones o experiencias de vida.

108

La mente puede modificar la sensacin de dolor: puede incrementarla o puede disminuirla. Simplemente, la idea preliminar del dolor es capaz de producir dolor. Por ello, en nuestro tratamiento es fundamental intentar distraer la atencin del dolor con distintas tcnicas.

Es importante destacar que ninguna de estas tcnicas ofrece una cura milagrosa que har desaparecer el dolor. Pero, por otro lado, es seguro que aprendiendo a desarrollarlas, se puede tomar el control del dolor, reduciendo su malestar y su intensidad. No desaparecer el dolor, pero mejorar la experiencia del dolor.
El terapeuta debe saber que se trata de una tarea difcil y que se requiere un esfuerzo sostenido, generalmente de varios meses, para confirmar el mantenimiento de los cambios. En el alivio del dolor crnico, partimos de los siguientes pasos: Escuchar la queja. Acompaar, empatizar. Validar la experiencia. Explicar el funcionamiento del dolor. Ayudar al paciente para que en vez de declararse incompetente, transforme la queja en problema. Trabajar juntos en la bsqueda de soluciones. Brindar herramientas. Experimentar. Evaluar.

Existen maneras saludables que pueden modificar positivamente la experiencia de dolor: actividades placenteras para distraerse, la relajacin y el control del stress, los cuales contribuyen a aumentar las endorfinas, que son las sustancias naturales que causan placer. Antes, se deben identificar los pensamientos negativos o de derrota, alimentados por suposiciones y distorsiones, para lograr que la persona sea ms realista y se conceda ms poder a s misma. En el alivio del dolor crnico en general, el tratamiento debe contemplar aspectos fsicos y emocionales porque la respuesta al dolor crnico es tambin holstica. La mente, con sus pensamientos y sentimientos, da significados a todas las experiencias. Y en ello se incluye al dolor. Si predomina una imagen derrotista, negativa y desesperada, aumentar la experiencia de dolor. La mejor manera de acceder a otros pensamientos es indagar en los dilogos internos. Si se cambia la forma en que uno se habla a s mismo, se estar cambiando tambin lo que uno siente. Citamos aqu algunos ejemplos de dilogos internos negativos y algunos de dilogos ms funcionales: DIALOGOS NEGATIVOS DIALOGOS FUNCIONALES

Este dolor me est matando. Soy una persona muy desgraciada. Por qu esto me pasa a m? Mi vida es un suplicio.

Me duele, as que tratar de relajarme. Estoy pensando solamente en mi dolor. Tengo que hacer algo para distraerme. A m me sucede esto as como a otros les suceden tambin otras cosas desagradables. No permitir que el dolor anule mis planes. Quizs los modifique, pero seguir adelante.

109

Nunca me curar.

Har todo lo que est en mis manos para aliviar este dolor hasta que pueda curarme.

Una de las tcnicas con las que contamos son las visualizaciones. Le pedimos al paciente que clasifique su dolor segn su escala personal, contestando a las siguientes preguntas: Dnde se localiza exactamente? Qu intensidad tiene? Qu superficie ocupa? Si el dolor se convirtiera en sonido, qu sonido sera? Si el dolor fuera un color, qu color sera?

El sonido y el color le permitirn modificaciones que se trasladarn a su dolor. Por ejemplo, si lo clasifica como un heavy rock de color bordeaux intenso puede intentar ir llevando el sonido a uno ms suave, como una meloda tranquila que le guste y alivianando el color, para que llegue a un rosado. Otro modo de trabajar con imgenes es conectar al paciente con su dolor y proponerle que lo imagine como un smbolo, dndole forma, observndolo y preguntndole: Por qu has venido? Para qu has venido? Tienes algn mensaje para m? Cmo puedo librarme de ti?

Este trabajo podr ayudarlo para que sus defensas se potencien y trabajen para su total beneficio. El alivio del dolor no es un lujo y es necesario probar muchos caminos para conseguirlo.

El entrenamiento en relajacin
El entrenamiento en relajacin, que es uno de los grandes pilares del tratamiento, como lo es la psicoeducacin, el trabajo con las creencias y toda la introspeccin a travs de los registros diarios, constituye un rea fundamental para la mejora. Incluimos dentro de l, entre otras tcnicas, la relajacin muscular progresiva, todo lo que hace a la imaginera, las visualizaciones curativas, la meditacin, las tcnicas de hipnosis as como todo aquel recurso tendiente a sedar el sistema nervioso. La respiracin es la nica funcin corporal que, aunque en su estado normal, est bajo control automtico, puede ser manejada instantneamente por la conciencia en forma voluntaria. Esta propiedad es probablemente la explicacin de por qu, durante milenios, las tcnicas de respiracin han sido componentes esenciales de tcnicas de meditacin y prcticas para la salud. Tpicamente, nuestra respiracin es superficial e irregular (torcica) o profunda y regular (abdominal o diafragmtica). La primera est habitualmente asociada a tensin muscular y distrs. La respiracin abdominal se asocia con reducida tensin muscular y relajacin.

110

Hay muchas tcnicas de respiracin que pueden ser rpida y fcilmente aprendidas. Si bien al principio los efectos positivos pueden demorar en notarse, los beneficios de su prctica se incrementarn sin duda, a lo largo del tiempo. Se trata de ensearle al paciente a que utilice la respiracin centrado en el diafragma, para relajarse y centrar su mente. Si la persona se centra en la respiracin, inmediatamente disminuir su tensin, su stress, su dolor. De all, que cabe ensear a los pacientes que al sentir dolor, puedan: Detenerse de forma consciente. Hacer una profunda y lenta inspiracin desde su diafragma. Respirar confortablemente hacia su abdomen. Hacer una pausa de 2 y luego exhalar. Cada vez que exhala, deber contar en silencio y para adentro (por ejemplo, uno...dos...tres...cuatro). 5. Mantener ese circuito de inhalacin- pausa- exhalacin- pausa-, durante 5 minutos. 6. Observar cmo su respiracin se ha ido tranquilizando y su cuerpo relajando, as como su mente tornndose ms calma. 7. Entonces podr concentrarse en lo que est haciendo y en lo que est sintiendo. Dnde est el problema?De qu opciones dispone?Est obligado a seguir adelante con una determinada actividad, o puede dejar lo que est haciendo? Merece la pena inquietarse por esa situacin? Concluimos que las tcnicas de enfoque en la respiracin proporcionan un control inmediato, en tanto permiten concentrarse en el momento presente. Esto es vlido tambin, si el paciente necesitara someterse a estudios incmodos como lo son la videocolonoscopa (si no se hace con sedacin farmacolgica) o el colon por enema. 1. 2. 3. 4.

Relajacin muscular progresiva

Esta tcnica, desarrollada en 1929, por Jacobson permite acceder a la relajacin a partir de que el sujeto se conecta con la tensin fsica que tiene en su cuerpo. Bsicamente consiste en trabajar cada grupo muscular en pares de opuestos: deber tensar para luego relajar, y al hacerlo concientizar claramente la diferencia que hay entre ambos. Una ruta posible consiste en comenzar desde la cabeza, para ir progresivamente descendiendo hasta los pies.

Hipnosis16

El terapeuta buscar a travs de esta tcnica inducir en el paciente un estado de trance (estado alterado de conciencia). Para lograrlo, es necesario acceder primeramente a una relajacin profunda. Bajo dicho estado de sugestionabilidad, el terapeuta le dar al paciente instrucciones verbales que apunten a modificar sus problemas, en relacin a sus sntomas.

16

Recomendamos al lector, para una profundizacin en este tema, la lectura de BLANCHARD, Edward; Irritable Bowel Sndrome. Captulo 19.

111

Las investigaciones ms recientes muestran resultados altamente estimulantes en cuanto a la eficacia de esta tcnica.

Imaginera

Las diferentes tcnicas agrupadas bajo este nombre tienen en comn el trabajar con la produccin de imgenes, para transformar emociones o sensaciones. La habilidad para concebir imgenes pueden contribuir al bienestar, en la prevencin de enfermedades y su mejora, si la persona las padece. Las imgenes podrn ayudarle a resolver problemas prcticos, acrecentar la confianza en s mismo y contribuir a que alcance los objetivos que se ha fijado. En esencia, se utilizan imgenes (playa clida, mar tranquilo, paisaje montaoso acogedor, ngel o consejero que contenga un mensaje curativo, luz radiante, arco iris, etc) para crear y afectar la propia experiencia.

Meditacin

La palabra meditacin tiene la misma raz semntica que medicina y ambas significan medida y equilibrio. La meditacin constituye un entrenamiento para la mente, y lo primero que ocurrir cuando la persona comience a practicarla, es que los pensamientos se liberarn. Los terapeutas coordinadores podrn explicar a sus pacientes que al sentarse a meditar, al cerrar los ojos, comenzar a acallarse el dilogo consciente, pudiendo emerger aquello inconsciente. As, los pensamientos empezarn a crear imgenes y recuerdos. Primero, se liberarn los pensamientos ms superficiales, los que se han ido acumulando en la memoria ms prxima (acontecimientos del da o de los ltimos das); o bien aquellas preocupaciones, pensamientos y actividades que han resaltado ms en sus vidas. Obviamente, podr aparecer en primera instancia todo lo que hace a su sintomatologa y preocupacin por su salud en general. Por ello, se hace tan necesario ayudarle a que se relaje y centre luego su atencin en alguna tcnica, que lo ayude a conectarse con otros patrones de comportamiento y de accin, al ir serenndose. Algunas de las tcnicas podrn ser: Respirar acorde a distintas consignas (contar las respiraciones)17

17

La respiracin es una actividad que est siempre presente. Por lo que permanecer en contacto con su respiracin es estar aqu, ahora. Tal vez, lo ms importante es llegar a ser conscientes de que respirar nos recuerda que tenemos un cuerpo y que no somos slo cabezas parlantes, preocupados por lo cotidiano, con nuestra energa rebalsando en nuestras mentes.

112

Utilizar una voz (mantra) repetitiva, que resuene positiva para el paciente o cantar (por ejemplo, paz- amor- verdad- om, etc) 18 Contemplar fijamente un objeto (vela-flor)20

Movimiento centrado y conciente a modo de meditaciones dinmicas21

El paciente con SII suele preocuparse de antemano. Su mente siempre est alerta, le cuesta detenerla y, justamente, esta es la funcin de la meditacin. Se trata de que pueda pasar del estado de ondas cerebrales beta al estado de ondas alfa. Beta es nuestra mente cotidiana, asociada con pensar, planificar, hacer, concentrarse, resolver problemas
y, generalmente, centrarse en el mundo externo y satisfacer sus exigencias. Alfa se experimenta como un sentimiento de bienestar, en particular de tener espacio, de no estar sometido a presin. Cuanto ms nos relajamos, ms profundo entramos en el estado alfa.

Ser importante, entonces, que el paciente aprenda a alcanzar una relajacin profunda en privado, en un ambiente tranquilo y en los momentos en que hay ausencia de sntomas, para as poder hacerlo bien cuando ms lo necesite. Son muchas las personas a las cuales les cuesta relajarse y practicar una meditacin y, ms an, cuando estn en medio de una crisis. Es quizs algo no muy fcil, pero puede aprenderse con la prctica. Una vez logrado, el sujeto podr alcanzar una relajacin profunda, an en un lugar muy ruidoso y estresante. Toda prctica de meditacin, para ser efectiva, requiere por lo menos de 10 minutos de tiempo, tras el cual podr operarse el cambio de emocionalidad y relajacin buscados.
Obviamente este training, al igual que cualquier prctica, requiere de constancia y persistencia para lograr resultados eficaces.

19

El poder de cantar o repetir un mantra, para llevarnos al estado Alfa, sin duda tiene mucho que ver con el hecho simple de que la repeticin produce un estado hipntico. El vocablo om se dice que es el sonido original del cual procede todo el Universo. Tambin se afirma que ciertos sonidos tienen un efecto purificador sobre los centros de energa del cuerpo, conocidos como chakras. El mirar fijamente un objeto tiene que hacerse de un modo relajado, no tenso, hasta que la persona sienta la sensacin de los orientales de confundirse con el objeto. El movimiento har descender nuestra energa de la cabeza al cuerpo permitiendo, a su vez, que la energa circule desde el hemisferio izquierdo del cuerpo (relacionado con la razn, la lgica y el pensamiento) hacia el hemisferio derecho (relacionado con la intuicin, la creatividad, lo instintivo). El movimiento tomado como una meditacin se encuentra tanto en la tradicin suf, como en la taosta y es un sendero consagrado por el tiempo, hacia la calma interior.

20

21

113

Existe una serie de elementos comunes en toda relajacin, tales como:

Ambiente calmo y apartado Postura relajada Actitud pasiva Actitud mental para focalizar la atencin lejos de pensamientos
distractores.

Adems de la relajacin dirigida personalmente , o travs de una cinta tambin existen otras opciones relajantes como las de un buen masaje, un prolongado bao de inmersin con agua tibia y sales aromticas, o el escuchar una msica muy suave que agrade mucho. Y en aquellos momentos en los que el trabajo, la situacin o la compaa le impidan todos esos mtodos de relajacin, el paciente podr autoadministrarse consignas de imaginera aprendidas (ver apndice). Cada persona es el mejor libretista para s mismo. Habr msica que a uno le apacige y a otro lo irrite, o actividades que a uno lo tensen y al otro lo seden. Un mismo estmulo vara segn los distintos significados que representa para cada persona. As que cada cual deber encontrar su propia manera de lograr el bienestar.
Tambin es importante que el paciente pueda llevar a su hogar un cassette grabado con la voz del terapeuta, por ello se adjunta el texto del CD que ha grabado la Lic. Silvia Gutman, y que acompaa a su libro; cmo convivir con un Colon Irritable, para que sirva como un modelo posible.

Esta grabacin comienza recordndote sus objetivos, ellos son: ayudar a calmarte y relajarte para que vayas incorporando otros patrones de pensamiento dentro tuyo. Para que surta efecto debers escucharlo diariamente y, en especial, en momentos de equilibrio. As, ser ms provechoso para esos otros das en los que sientas desequilibrio y malestares. Si queremos mejorar nuestra calidad de vida, es muy importante que le concedamos a nuestro organismo la posibilidad de ser aliviado y recargado de energa. Este es el tiempo, ste es tu tiempo, para descansar y recuperarte, para dialogar con tu cuerpo y autocontemplarte sin las perturbaciones del afuera. Asume una postura cmoda, bien apoyado sobre el silln, con la columna erguida para que circule bien la energa. Cierra lentamente los ojos y siente crecer en tu interior una disponibilidad a abandonar el cuerpo... que est dispuesto a dejarse ir. Comienza a decirte: Mi mente est dispuesta a recibir todo lo que sucede a mi alrededor. Todo mi ser es invadido por una sensacin de profundo sosiego, de total paz interior. Comienza a tomar conciencia de tu respiracin, siente el aire que entra y sale de tus fosas nasales y observa cmo a medida que lo hace, la tensin tiende a desaparecer de tu cuerpo. Cuando inhalas la energa entra en el cuerpo y cuando exhalas, junto con el aire sale todo el peso y las preocupaciones. Siente con clara conciencia cmo la respiracin es una medicacin potente, que calma y revitaliza todas tus funciones.

114

La mente esta as viva en el cuerpo y el cuerpo se halla ms entregado, te vas alejando del estado de vigilia... Visualzate en un lugar donde te sientes a salvo, a gusto, en una total proteccin. Es como si tu organismo estuviera envuelto en una membrana que te protege del exterior. Respiras... Tu cuerpo es un conjunto de mecanismos fuertes y potentes que ahora est en reposo. Y esta percepcin aumenta el estado de profunda calma, vuelve a tu respiracin y te sientes mecer, es una sensacin muy placentera, como si estuvieras siendo hamacado gratamente... Siempre consciente de tu respiracin, te abandonas, te observas. Y si te vinieran. pensamientos, djalos pasar. No entres en contacto con ellos, permanece en una situacin de ausencia de deseos, sin expectativas. El cuerpo funciona por s mismo, consciente de su fuerza y energa... El cuerpo funciona por s mismo, consciente de su fuerza y energa...

Vuelve a la respiracin profunda... Y te dispones a realizar una serie de ejercicios para tomar conciencia tanto de los estados de tensin muscular, como de los estados de relajacin...pudiendo vivenciar activamente la gran distancia que hay entre ambos....
Para comenzar, tensiona tu cabeza toda, tus ojos, tu nariz, y tu frente... Controla tres segundos...1, 2 , y 3, y luego relaja. Deja que tus prpados se sientan bien pesados, como si tuvieran un ancla que los conectara a la tierra... Aprieta la barbilla, las mandbulas, los dientes, 1, 2, 3... y relaja. Te focalizas en mantener todos los msculos de tu cara bien relajados, calientes y pesados. Puedes imaginar que un solcito clido te acompaa y observar cmo lentamente todas tus preocupaciones van derritindose.. siente que las tensiones pueden ir disminuyendo ms y ms... Vivencia la sensacin de la relajacin movindose suavemente a travs de todo tu cuerpo. Si an percibes algn msculo de tu cuello tenso, despacio gira la cabeza de un lado a otro, gentilmente, tratando de soltar ms y ms...Ahora... tensa los hombros, y los levantas hasta la altura de los odos...1, 2, 3 y finalmente, relajas. Siente la tensin escapando de tus hombros, cayendo por debajo de los brazos, transformndose en un calor y pesadez que atraviesa ambos lados de los brazos y llega hasta los diez dedos de ambas manos, por donde contina saliendo todo lo que te hiere, todo lo que te preocupe, todo lo que te duela, todo lo que te angustie... Toma una respiracin profunda y tensa ahora todos los msculos del abdomen 1, 2, 3... Sostiene la tensin... y afloja... Y ahora tensa los msculos de los muslos, las rodillas, las pantorrillas, las piernas y los pies. Tensa ms, soporta la tensin... y afloja. Tus pies y tus piernas se encuentran ahora calientes, pesadas y relajadas. Observa, en este estado, si an hay alguna parte de tu cuerpo tensa. Si as fuera, regresa a esa zona, la vuelves a tensar... y luego a relajar, bajo la accin benfica del sol revitalizante y curativo. Y comienzas entonces a destrabar el vientre, haz espacio para la respiracin en el vientre... Al inspirar, ste se levanta, al exhalar tu vientre baja. Te aflojas para recibir la respiracin en el vientre. Permite que tu respiracin se produzca en tu vientre, cada respiracin ablanda, abre, libera. Inspira..., el vientre se levanta llenndose de liviandad. Exhala... el vientre al bajar libera cualquier retencin... expande y contrae el vientre. Es un vientre libre. La respiracin se lleva a cabo, libera en el vientre grados y grados de tensin... tanta afliccin retenida en este vientre, tanto miedo y tanta coraza! Deja que todo flote en tu vientre flojo. Grados y grados de liberacin. Tanto espacio para liberar! Tanto espacio para estar en el vientre liviano y as poder descubrir tu corazn... Cada exhalacin libera el dolor, exhala las durezas y las corazas. Haz espacio en tu vida, en un vientre muy relajado.

115

Libera la crtica, el juicio, la duda...Todos los pesares se congregan en el vientre. El soltarlo le permite dispersarte, disolverse en un vientre ms funcional. Los dolores, los miedos, las dudas se disuelven, dejando que todo flote en el vientre tonificado. Deja que esto surja a travs de la amplitud de tu vientre suave, sin tener que defenderte. Confa en el proceso... Tu cuerpo todo es un espacio lleno de energa y de reposo, un espacio que funciona de modo espontneo, de modo automtico, ya que el organismo tiene en su interior un mecanismo que lo protege y le permite funcionar en ausencia de la voluntad. Y el cuerpo se mantiene en equilibrio por s slo, en este momento todos los hechos que podran molestarte estn lejos,.. se tornan minsculos e insignificantes.

Todo lo que podra crearte tensiones se disuelve poco a poco, ya que no puede ejercer fuerza alguna sobre tus nervios, ni sobre tus emociones.
Ests entrenndote e incorporando esta posibilidad para poder llegar a este estado soado, siempre que lo desees... En lo cotidiano bastar con abandonar el cuerpo y fijarte cmo tu mundo interior es tu realidad, una realidad en la que puedes refugiarte a veces, en busca de paz, en busca de tranquilidad, en la que puedes refugiarte no para huir de la realidad del mundo exterior, sino para acumular energa y as poder afrontar mejor el mundo exterior, afrontarlo y dominarlo con ms valor y poder. Y desde esta energa te permites evocar una imagen tuya en perfecto equilibrio, tal como estabas antes de sentirte con estos sntomas molestos. Te ves bien, tal como te gustara sentirte ahora, en este preciso momento. Imagnate con tu energa vital funcionando a pleno, puedes observarte en cada detalle, como puedes disfrutar en las actividades habituales (pausa), en aquellas tareas que eliges hacer (pausa), en tu trabajo (pausa) y en reuniones sociales o familiares (pausa) y, lentamente, introduce cada vez ms esta sensacin de bienestar en tu cuerpo. Mantiene estas imgenes en reserva para sacarlas a relucir en cualquier momento en que decaigas, entonces, podrs regresar a esta imagen tuya, con un cuerpo con ms fuerzas, tan a menudo como lo desees. Con los aos llegamos a ser lo que habitualmente pensamos. Tu cuerpo es fuerte, Vives en un cuerpo con vitalidad. Escucha tu instinto, tu intuicin, y tu sabidura interior. Y as, podrs conectarte con una alegra y una satisfaccin ms profunda que te armonizarn por completo... Ahora, puedes hacer varias respiraciones para comenzar a ir saliendo de este estado de relajacin profunda. Empieza a conectarte con tu tonicidad muscular, con todo tu cuerpo, estirndote, desperezndote, como lo haces de rutina al despertar cada maana. Y muy lentamente, de a poquito y sin agresin alguna, vas a ir abriendo tus ojos, para conectarte en el aqu y el ahora con el espacio que te rodea, con el exterior. Vuelve a la vigilia sintiendo tu cuerpo sano, a salvo, mucho mejor. Disfruta de las sensaciones de bienestar y renovacin que has incorporado...

116

Apndice

Compendio de meditaciones tiles

1-Meditacin dinmica (es importante la seleccin musical atinente) Cerramos los ojos... conectamos con la respiracin... y al contactarnos con la msica, dejamos mover el cuerpo... Vamos conectando con las tensiones... Nos fijamos cmo est nuestro cuerpo, cmo est nuestra respiracin y, suavemente, vamos respirando hacia las contractas, permitiendo que mediante el movimiento y la respiracin vayan cediendo... Podemos dejar que salgan sonidos... simplemente escuchamos, sentimos, vivenciamos... Si vienen bostezos los dejamos salir, ya que implican la mxima oxigenacin... Y seguimos muy en contacto con nuestro cuerpo... con nuestro placer, y nuestra respiracin. Somos conscientes de nuestros apoyos... y dejamos que el cuerpo se mueva. Ahora, nos acercamos a un compaero/a y nos conectamos a travs de la mirada... Seguimos conscientes de la respiracin... Dejamos que sea uno de los dos el que dirige los movimientos y lo copiamos, espejndolo... Luego, cambiamos y es el otro el que lidera... disfrutando de este juego (2). Luego nos soltamos y, cada uno en su espacio interior, volver a contactar con su respiracin, serenndose...

Observen: Qu emociones sienten? Qu conversaciones pasan por sus mentes? Obsrvenlas y, luego, djenlas ir... Cmo est ahora su respiracin? Es ms profunda? Lentamente, se van despidiendo de la msica... para volver al encuentro grupal, en el espacio que se comparte.

2- Meditacin del rbol

El rbol representa un smbolo del yo impersonal que se encuentra ms all de los opuestos y, por ende, tan seguro de que ninguna de las alegras y pesares de la vida pueden afectarlo. Sus races se hunden en la Tierra y sus ramas se alzan hacia el Sol, extrayendo su sustento de estas dos fuentes, para mantenerse firme y erguido entre el cielo y la tierra.

117

Hacemos uso de este smbolo para ayudar a las personas a lograr una mayor autonoma, y un condicionamiento o anclaje inconsciente de mayor sustentacin. Se busca que adquieran, a travs de su prctica reiterada, una creciente sensacin de seguridad, fuerza y bienestar. Directivas: Cierra los ojos, y te vas relajando, mientras te retiras a una escena interior... Deja que aparezca un rbol especfico... Obsrvalo... No tiene importancia que sepas su nombre preciso... simplemente, imagina que te vas acercando a l, abrazando a su tronco y sintiendo la energa que lo llena. Aprtate de vez en cuando del tronco, sin dejar de tocarlo, para que compruebes su fuerza y solidez... Ahora, gira sobre ti mismo y apoya tu espalda contra el tronco, quedte de pie o sintate en el suelo, segn lo prefieras, siempre en contacto con l.....Siente la firmeza del tronco en tu espalda y, conscientemente, apyate contra l, con todo el peso de tu cuerpo, dejando que te sostenga...Permtete sentir el descanso y la alegra de que el rbol te sostenga tan completamente, y reljate an ms. Di para ti mismo, que la seguridad que te ofrece es saludable. Luego, trata de sintonizarte lo ms que puedas con l, intentando llegar a ser uno con l. Comienza a sentir, entonces, cmo sus races se extienden, sedientas, hacia las profundidades de la tierra y extraen de ella los nutrientes que el rbol necesita para florecer y desarrollarse sano y fuerte. Trata de sentir t mismo, como succionas de las profundidades todo aquello que necesitas para nutrirte. Con cada inhalacin, extrae este alimento vital para ti, y djalo fluir por todo tu sistema. Con cada exhalacin, deja salir los temores, dudas, ansiedades u otras emociones negativas que puedan estar bloqueando lo beneficioso que recibas de la afluencia de esta energa... Concntrate en la respiracin, y en la experiencia del bienestar y la satisfaccin que comienzas a sentir... Cuando te sientas satisfecho, lleva tu atencin a lo alto, hacia las ramas y las hojas de tu rbol extendidas hacia el cielo, para extraer de los rayos del sol la energa y la luz... Llnate con esta energa solar y con cada exhalacin deshazte de todo aquello que pueda obstaculizar este proceso, como los temores, las dudas, o el sentimiento de indignidad. Lentamente, te vas separando de tu rbol, no sin antes prometerte que podrs volver a l, ya sea apoyndote en un rbol objetivo, en la cotidianeidad, o bien, recrendolo en tu espacio interior, cada vez que lo decidas o lo necesites.

3-Entrenamiento autgeno
Esta meditacin est diseada para nivelar a ambos hemisferios cerebrales, aludiendo a las nociones de peso y temperatura , y as conseguir una relajacin ms profunda.. La ide un psiquiatra suizo llamado Schultz, y es utilizada para el tratamiento de varias afecciones psicosomticas. Resulta sencilla y prctica. Directivas: Haz algunas inhalaciones y exhalaciones, all donde te hallas, sentado en una silla, o tumbado sobre el suelo, y afljate progresivamente... Luego, concentra toda tu atencin en el brazo derecho. Verbaliza en silencio las palabras mi brazo derecho est muy pesado y caliente. Es

fundamental que lo vivencies y no lo realices de forma automtica.

118

Luego, sigue igual proceso con la pierna derecha: mi pierna derecha est pesada y caliente . A continuacin, sintelo con el brazo izquierdo, luego con la pierna izquierda, y luego los hombros, el cuello y la espalda toda (pesada y caliente). A continuacin, cntrate en la zona torcica y te dices: mi respiracin est tranquila y serena. No intentes controlarla, deja que fluya con naturalidad. Tambin puedes pensar me estoy oxigenando ms y ms. Ahora, concentrte en tu vientre y te dices: mi vientre est flojo, blando y tonificado, y lo sientes.

Por ltimo, te dices la siguiente frase: tengo la mente fra. Reptela varias veces, haciendo
una pausa cada vez, notando ms dicha sensacin. Por ltimo, tras la profunda vivencia de sentir tu cuerpo caliente y tu mente fra, te irs recuperando y volviendo a la vigilia en ptimo estado. 4- Visualizacin de la luz Comienza como de costumbre, adoptando una posicin cmoda, y aflojando cualquier prenda o joya que pueda ser restrictiva... Haz un par de respiraciones profundas y deja que la salida del aire sea de verdadera liberacin... Imagina que con cada exhalacin liberas el pasado, y con cada inhalacin, ingresas la posibilidad de mejora y expansin... Permite a tu respiracin que adopte su velocidad y ritmos naturales, permite que el suave movimiento de tu pecho y de tu abdomen te lleve ms profundamente hacia el interior... Invita a tu cuerpo a relajarse y a estar confortablemente sostenido por la superficie sobre la que se asienta... Mientras continas respirando, comienza a centrarte en tu luz interior. Visualiza dicha luz blanco azulada o dorada, penetrando en tu cuerpo a travs de la coronilla. Esta luz tiene cuatro propiedades que son las de: relajar, purificar, sanar y reenergetizar todas las clulas y tejidos de tu cuerpo. Y podrs observar como se desplaza fluidamente a travs de l, sin escollo alguno. Proponte, pues, vivenciar cmo lo hace. El terapeuta guiar a su/s paciente/s a que recorran todo su cuerpo de la cabeza a los pies, iluminados por dicha luz curativa y reenergetizante. Salida: Para volver, tmate tanto tiempo como necesites para regresar a tu conciencia y al estado de vigilia... Avanza con suavidad y facilidad, a medida que te sientas preparado para hacerlo....

5- Relajacin de los solcitos Sigue el mismo esquema. El paciente deber visualizar el sol ms confortable, clido y energetizante que pueda, recorriendo las distintas partes de su cuerpo. Luego, en el tiempo necesario, se le inducir a sentir sus propiedades curativas a medida que va destrabando, a su paso, cualquier tensin, dolor, molestia o cansancio.

119

6- Arcoiris en los centros energticos Directivas: Sin dejar de ser conciente de tu ritmo respiratorio, cierra los ojos y empieza a imaginarte un torrente de luz roja que fluye de forma ascendente desde tu pubis. Visualzalo durante un minuto y luego observa, mentalmente, cmo la luz cambia del rojo al color naranja. Luego, sigue respirando concientemente, lenta y rtmicamente, y debes ver cmo la luz naranja se hace ms brillante y acaba convirtindose en amarilla, a medida que se aloja en la zona del estmago. Mantente cerca de un minuto, concentrado en esa luz amarilla. A continuacin, vers, cmo al ir acercndote hacia la franja de tu corazn, el color vuelve a cambiar. Visualiza una luz verde que fluye por dicha zona. Dedcate durante un minuto a respirar regularmente, mientras miras la luz verde fluir desde y hacia tu corazn y los pulmones. Despus del verde, visualiza un intenso color azul. Dedica un minuto a imaginar que un torrente de luz azul fluye hacia el interior de tu garganta, mientras respiras profundamente. Luego, haz que el color azul se transforme en un claro color ndigo o violeta. Visualzalo gentilmente hacia la zona del entrecejo, entre ambos ojos. Dedica por lo menos 1 minuto tambin a este color. Finalmente, y tras haber contactado con este arcoriris, contmplate en tu coronilla, rodeado de una luz blanca, potente, amplia y curativa.

Bibliografa

CAUDILL, Controle el dolor antes que el dolor le controle a ud. Paidos, Espaa, 1995. CATALANO,M. A. & HARDIN,Ph.d; The chronic pain control workbook. New York, 1996. DSMIV; Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1996. DALVIA, Rodolfo; el dolor, un enfoque interdisciplinario. Paids, Buenos Aires, 2001. MC.DERMOTT, OCONNOR; P.N.L para la salud. Urano, Espaa, 1996. GOLDBERG, Jeremy; A Biopsychosocial understanding of the IBS: A Review . Can J Psychiatry, Vol. 42, 1997. JACKSON, OMALLEY, TOMKINS et al; Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders with Antidepressant Medications: A meta-Analysis. Am J Med, 2000.

120

CAPTULO 9

121

Introduccin
Dedicaremos este captulo a describir, en primera instancia, las caractersticas del tratamiento que desarrollamos para el abordaje grupal de los pacientes con SII. Se trata de un tratamiento multicomponente, que abarca las reas mdica, psicolgica, nutricional y corporal energtica. En segundo lugar, usted encontrar una Gua con la descripcin completa de las diez sesiones que incluye el tratamiento. Cada una de ellas est estructurada en cinco momentos: Introduccin, Tema central, Revisin de tareas, Asignacin de tareas y Cierre. Nuestro propsito es que los contenidos que aqu le presentamos le sean de utilidad en su prctica profesional con este tipo de pacientes. Por ello, al finalizar la unidad encontrar un Apndice en el que figuran las tcnicas y recursos que utilizamos en cada sesin y que usted podr aplicar y, an, enriquecer con los resultados de su experiencia cotidiana.

Tratamiento multicomponente
Para el abordaje teraputico de los pacientes con SII, el tratamiento que desarrollamos es, fundamentalmente multicomponente. Las distintas reas que contemplamos son:

Mdica Psicolgica Nutricional Corporal-energtica

Analizaremos brevemente cada una de ellas. rea Mdica El mdico ve al paciente, hace su diagnstico, lo enva al terapeuta que realiza la entrevista y hace un diagnstico para ver si es agrupable (descartando psicosis, melancolas suicidas o psicopatas). rea Psicolgica

122

El paciente completar un test22 con parmetros que miden, desde su punto de vista, qu aspectos de su vida estn ms afectados. Este consta de nueve escalas o dominios, a saber: Salud emocional Dieta Sueo Funcionamiento fsico Relaciones sexuales Salud mental Desempeo Social Nivel de energa Trabajo y actividades diarias

El mismo test se volver a administrar, al final del proceso, para comparar los resultados. El tratamiento grupal que proponemos consta de 8 a 10 sesiones. Asimismo, el paciente asistir a 8 10 encuentros de terapia fsica grupal, a lo largo del proceso. Los pacientes pasarn a conformar grupos que pretendemos sean pequeos, para una mejor personalizacin (entre 6 a 10 personas). Cada sesin tendr una duracin de dos horas. Los principales beneficios que ofrece el trabajo en grupo, son: Identificacin, cohesin, contencin y alianza, porque los dems integrantes tienen problemas semejantes. La sensacin de no estar slo y de luchar en grupo contra algo en comn, ayuda a encarnar el problema con ms fuerzas. Hacer que el grupo describa sus problemas interpersonales mejora la cohesin porque todos aprenden de la experiencia de los dems. Esta actividad anima a los ms tmidos a participar. Comprensin: las dems personas pueden comprender mejor que nadie el problema en comn, puesto que ellos tambin lo tienen. El intercambio de experiencias, frustraciones, logros y estrategias para la recuperacin. Afecto y aceptacin: el grupo es un buen medio para comenzar a abandonar sentimientos como la vergenza y la culpa. All, cada miembro es aceptado y querido tal cual es. Aprender a modificar sensaciones negativas resulta esencial, ya que es el punto de partida para levantar la autoestima. Apoyo: el grupo acta como una especie de bastn emocional brindando constantemente estmulos positivos, para no bajar los brazos y continuar. Soluciones e informacin: las experiencias ajenas pueden servir para no cometer errores similares o para probar mtodos que fueron efectivos para otros. Las experiencias individuales son compartidas. El grupo tambin sirve para informarse sobre los diferentes aspectos del problema: por qu se produce, nuevos tratamientos, tcnicas de relajacin. Menor costo: el hecho de dividir los honorarios teraputicos es otro factor importante a tener en cuenta.

22

Este test se incluye, en el apndice, al final de la unidad.

123

Las sesiones psicolgicas se desarrollarn con una frecuencia de una vez por semana, con una duracin de dos horas cada una, al igual que cada sesin de terapia fsica. En las sesiones psicolgicas se incorporarn todos los recursos que hacen a un entrenamiento para la relajacin. Se comienzan compartiendo alguna visualizacin o meditacin curativa y se cierran de igual modo. De esta forma, los pacientes pueden centrarse, dejando fuera los estmulos nocivos que traen del exterior, y van aprehendiendo tcnicas y recursos que debern practicar a lo largo de la semana y de sus vidas.

Las sesiones debern cubrir los siguientes aspectos, ya desarrollados en los captulos 5 y 7, respectivamente:

Relajacin Psicoeducacin Empirismo colaborativo Relacin entre pensamientos-sentimientos-conductas Autoterapia ampliada Tareas para el hogar

Area nutricional
Durante el tratamiento, el paciente tendr acceso a un nutricionista que adaptar mejor su dieta, segn sea su modalidad diarreica o estreida (consultar la unidad 1)23.

Area corporal-energtica
Este abordaje incluye, como anticipamos, sesiones de terapia fsica coordinadas por una fisioterapeuta. Este implementar tcnicas varias, provenientes de distintas disciplinas: yoga, eutona, release, etc. y se utilizarn diferentes objetos auxiliares: esferodinamia, caas de bamb, entre otros. Es un espacio que agrada mucho a los pacientes y les permite conseguir una buena distensin para reducir su stress. El siguiente cuadro muestra los resultados de una experiencia piloto, coordinada por las autoras de este curso en la Ciudad de Buenos Aires, en el ao 1999.(1)

Se midieron las reas biolgica, psicolgica, social y de calidad de vida, previa y posteriormente al tratamiento multicomponente propuesto. Los cambios que sealan los resultados fueron altamente estimulantes para continuar afinando el instrumento.

23

Resultado Estadstico de Anorexia. Ed.Perfil libros, 1999. CORMILLOT, Alberto; Bulimia yexperiencia piloto
124
Paciente S Edad Biolgico
1 Marcela F 55 36,50 2 16,50

Psicolgico 1
46,00

Social 1 2

Calidad de Vida 1
8,00

Total 1
118,00

2
33,00

2
8,00

2
74,50

35,50 25,00

GUIA DE SESIONES
A partir de aqu, detallaremos nuestro programa sesin por sesin. Este consta de 10 sesiones a desarrollarse durante dos meses, con una frecuencia semanal de una hora y media a dos horas de encuentro. Nuestra experiencia nos indica que es importante que el terapeuta est familiarizado con las tcnicas cognitivo-comportamentales; que el programa de tratamiento es efectivo en pequeos grupos (de 6 a 10 miembros) y que resulta interesante la posibilidad de realizar co-terapia (cuatro ojos suelen ver ms que dos). La estructura de las sesiones se organiza sobre cinco pilares fundamentales:

Psicoeducacin
Informacin acerca del cuadro, su anatomofisiopatologa, causas, etc.

Training en Relajacin
Integracin de tcnicas mltiples: relajacin muscular progresiva (Jacobson), tcnicas de imaginera varias, autosugestiones hipnticas, entrenamiento autgeno (Schultz), visualizaciones curativas y meditaciones especficas para aflojar el vientre.

Reformulacin cognitiva
Cada sesin abordar una unidad temtica en la cual se implementarn tcnicas diseadas para trabajar la emocin y las creencias disfuncionales en cuestin.

125

La importancia de los mismos se desprende de la investigacin24 que seala que un porcentaje de pacientes puede mejorar con el slo hbito de utilizar los registros diarios.

Registros

Tareas para el Hogar

Diseadas para decantar lo aprendido o lo prximo a trabajar.

Descripcin de cada una de las sesiones que forman parte del tratamiento propuesto, detallando los diferentes momentos que las integran:

ESTRUCTURA DE LAS SESIONES 1. Introduccin 2. Revisin de tareas 3. Tema central 4. Asignacin de tareas 5. Cierre

Nos extenderemos en cada paso de esta sesin inaugural, pues la consideramos primordial para el curso del proceso.

24

La experiencia tuvo lugar en el Instituto de Gastroenterologa Dr. Luis M. Bustos Fernndez.

126

PRIMERA SESION

1. Introduccin
Presentacin Bsicamente, nos importa aqu presentarnos. La idea es contar quines son los terapeutas y quines los participantes. Juego de integracin Es importante que cada uno de los participantes tenga un prendedor que indique su nombre, o bien se puede abrir con el juego de La cadena de nombres. Consideramos de gran relieve la eleccin de un juego grupal que permita la buena integracin del grupo. Uno de los que hemos venido utilizando (por supuesto, cada terapeuta puede sentirse libre de elegir los que crea conveniente o le simpaticen ms) consiste en pedirle a cada participante que escriba 3 aspectos positivos, que ms le agraden de s mismo y 3 que menos le agraden, en una hoja que le facilitamos. Llama la atencin la rapidez con la que los integrantes pueden escribir aquello que menos les agrada en detrimento de aquellos otros aspectos positivos. Luego, le solicitamos que lo coloque sobre el respaldo de la silla que ocupaba. A continuacin, todos los integrantes, de pie, van caminando en derredor y leyendo los distintos atributos. La consigna es que cada uno debe elegir con cules de esos atributos escritos se quedara, si con los propios o con los de uno de sus compaeros. Esto implica una forma de presentacin que va ms all de los nombres, la edad, la ocupacin y la patologa en s. Cada cual est aportando aquellos aspectos que considera relevantes de su personalidad y sealando aquellos otros que son fruto de su ideal o admiracin, aquello que le gustara ser. Dado que el objetivo de la actividad es el conocimiento de los integrantes, no se trabaja sobre los aspectos especficamente. Simplemente, cuando cada uno retorna a su lugar y se deja abierto un tiempo para compartir sobre los motivos de las elecciones. Formas confidenciales Se leer en voz alta el texto De Comn Acuerdo (ver Apndice), con el fin de crear el sentido de cohesin, compromiso y confidencia grupal necesario para el buen funcionamiento buscado Modelo Cognitivo A continuacin, se presenta el modelo cognitivo especfico para el abordaje del Sndrome del Intestino Irritable. Tratamos de ser claras y especficas respecto a los alcances del mismo. En este momento nos referimos a los conceptos de cognicin, de pensamientos automticos, bsicamente, definimos qu es la psicologa cognitiva, damos un ejemplo en el cual se vislumbre claramente cmo lo importante no son los hechos en s, sino cmo los puede vivir y percibir cada ser humano (a travs de ejemplos como el de un fuerte viento que despierta al matrimonio por la madrugada, asustando a la esposa, quien interpreta que se trata de ladrones, y no as al marido que tranquilo lee como posible que un fuerte viento est golpeando y abriendo el ventanal).

127

Hablamos de la importancia del empirismo colaborativo, de cmo sta es una terapia que tiene comienzo y fin, que tiene su basamento en el aqu y ahora, a diferencia de las psicodinmicas. Importancia del tratamiento grupal El terapeuta puede aclarar que no tiene todas las respuestas, que la tarea ser plantear preguntas para que cada miembro pueda ir encontrando respuestas a partir de lo que cada uno vaya compartiendo y, as, ayudarse entre los miembros, encontrando similitudes y diferencias personales en relacin al cuadro. De este modo, las personas se dan cuenta que no estn solas, que no son ellas solas las nicas que sufren, sino que muchas otros comparten sus mismos problemas y pueden, por ende, sostenerse entre todos.

2. Revisin de tareas

Siendo esta la primera sesin, se destinar este tiempo al completamiento del pretest.

3. Expectativa de resultados Se indagarn muy brevemente las expectativas personales respecto al tratamiento.

4. Asignacin de tareas A continuacin, se explicarn los Registros de Sntomas y los Registros de Pensamientos Disfuncionales. Se toma un registro modelo y se comienza a explicar en qu consiste cada una de las columnas y cmo debern ser llenadas, ya que ste ser el instrumento constante a lo largo de todo el proceso. Les decimos que tendrn que llenar dichos registros monitorizando, en primera instancia, qu sntomas han tenido, en qu situacin se han producido, cundo, con qu intensidad (acorde a una escala de 0 a 4 siendo: 0 = ausencia de sntomas; 1= sntomas que no son problemticos; 2 = medianamente problemticos, 3 = severamente problemticos y 4 = inhabilitantes). Tambin se les pide otro registro que es el de la situacin estresante diaria, para ver las concomitancias cognitivas con los pensamientos, sentimientos y conductas. Veremos que ser importante insistir para que el paciente aprenda a percibir sus pensamientos, que suele confundir con sus sentimientos. Para que perciba con ms nitidez sus sentimientos, le entregamos un listado (ver Apndice) sobre los distintos sinnimos que existen para nombrar a las cuatro emociones bsicas: alegra, miedo, tristeza y bronca.

5. Cierre Finalmente, cerramos como lo hacemos todos los encuentros, con una relajacin. En este caso, realizamos una meditacin sencilla utilizando una luz que atraviesa todo el cuerpo, de la cabeza a los pies, y a medida que la persona la va realizando intentar visualizar una progresiva sanacin, purificacin y reenergetizacin de sus clulas y tejidos de todo el cuerpo (ver en el

128

Apndice La relajacin de los solcitos y de la luz). Cada terapeuta deber elegir aquella msica que crea pertinente como base de la relajacin. Es importante que la conozca y, bsicamente, que le simpatice. Algunos autores sugeridos son: Vangelis, Enya, Lorena Mc Kennitt, Msica New Age o clsica suave, en general.

Nota: la seleccin del listado de meditaciones con las que hemos decidido abrir y cerrar cada

encuentro no es azarosa, sino que sigue ciertos objetivos. En primera instancia, al abrir la sesiones buscamos que los pacientes se centren en el aqu y ahora, desconectndose lo ms posible de las tensiones que traen del exterior. Y, asimismo, que al finalizarlas se encuentren con un tono ptimo como para seguir trabajando y no para irse a dormir. En cambio, con las meditaciones de cierre buscamos ya sea reforzar el conocimiento, al repetir alguna tcnica, y/o volver a un mejor equilibrio tras haber movilizado temas cruciales como los tratados en cada sesin. Hacia los cierres, sobre todo si son en horario vespertino cuando la pacientela est pronta para volver a sus hogares, no nos interesa si las meditaciones y relajaciones implementadas les producen una mayor sedacin.

SEGUNDA SESION 1. Introduccin

El terapeuta guiar a sus pacientes siguiendo las indicaciones de la relajacin de la luz (ver Apndice) y luego los instar a visualizar todas las partes de sus cuerpos sanas (para obtener ms detalles, escuchar la ltima parte del CD). Comenzamos con una relajacin: Visualizacion de la salud. Es fundamental que el paciente vivencie estos recursos. Con la prctica regular, en lo posible unos 15 a 20 minutos diarios, uno

129

comienza a sentirse mejor.

2. Revisin de tareas
En cunto a la observacin de los registros, lo importante es revisar si han sido correctamente comprendidos y, si es posible, reconocer las relaciones entre sentimientos, pensamientos y sntomas.

3. Tema central
Presentacin personal del problema Se invita a cada participante a compartir su historia personal, en relacin con los sntomas de forma tal que pueda explicar los significados que le atribuye.

4. Asignacin de tareas
Como nueva tarea para el hogar, para la prxima sesin se les encargar hacer cuadros de registros conjuntos, en los cuales marcarn fecha, situacin, sntomas, pensamientos, sentimientos y conductas En los registros debern reconocer los factores estresantes o desencadenantes de las crisis. Prctica diaria de relajacin.

5. Cierre
Meditacin de los solcitos (Apndice).

TERCERA SESION 1. Introduccin

Relajacin de los solcitos

130

2. Revisin de tareas
Este trabajo se centrar en el reconocimiento de factores estresantes desencadenantes.

3. Tema central
Conceptualizacin sobre distorsiones cognitivas, (ver Unidad 6).

4. Asignacin de tareas
Reconocer en s mismo las distorsiones ms frecuentes. Incluir en los registros una nueva columna: Pensamientos Alternativos (modos ms funcionales de interpretar las mismas situaciones). Prctica de relajacin

5. Cierre
Relajacin Muscular Progresiva (escuchar el CD).

CUARTA SESION 1. Introduccin

Abrimos este encuentro con una meditacin dinmica, en movimiento (ver Apndice), en la cual, a partir de una base musical, se da la consigna de moverse libremente dejando fluir el cuerpo.

131

2. Revisin de tareas
Revisin de las distorsiones en las que incurren ms frecuentemente en su cotidianeidad.

3. Tema central
Ansiedad, su crculo vicioso, prediccin negativa y catastrfica, ansiedad productiva e improductiva. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Ataque de Pnico.

4. Asignacin de tareas
Debern hacer un listado de las situaciones ansigenas particulares para cada uno, graduadas de mayor a menor. Seguir con los registros, observando las distorsiones en las situaciones de ansiedad, y utilizando las tcnicas de relajacin. Prctica de relajacin

5. Cierre
Entrenamiento Autgeno, (ver Apndice).

QUINTA SESION 1. Introduccin

Relajacin Muscular Progresiva

2. Revisin de tareas 132

Revisin de Registros diarios Revisin del listado de situaciones ansigenas

3. Tema central
Ansiedad- Tcnicas de afrontamiento (ver unidad 7). Desensibilizacin sistemtica Desfocalizacin Imaginera

4. Asignacin de tareas
Aplicar tcnicas aprendidas en situaciones ansigenas durante la semana Registros Diarios de Pensamientos Disfuncionales Prctica de relajacin

5. Cierre
Relajacin Entrenamiento Autgeno

SEXTA SESION 1. Introduccin

Comenzaremos con la meditacin del entrenamiento autgeno .

133

2. Revisin de tareas
Dificultades y alcances de las tcnicas de afrontamiento.

3. Tema central
En esta sesin se introduce el gran tema del enojo. Luego se les entrega una serie de preguntas que hemos denominado enojmetro (ver el Apndice), que apuntan a medir el nivel de irritabilidad que tiene cada participante. El objetivo es que tomen conciencia de su promedio, que nunca deja de ser alto. Tcnicas de afrontamiento (ver unidad 7) Catrticas Silla vaca Lenguaje asertivo

4. Asignacin de tareas
Le pedimos que en la semana, conjuntamente con el listado de sntomas, registren situaciones irritativas y los pensamientos, sentimientos y conductas que las acompaan.

Prctica de relajacin

5. Cierre
Vamos a cerrar esta importante sesin con la meditacin del rbol (ver Apndice). La misma tiene por objetivo fortalecer la autoestima, con su prctica reiterada. Consideramos que una autoestima ms fuerte, posibilita una mejor descarga de la rabia.

SEPTIMA SESION 1. Introduccin

Meditacin del rbol dirigida por un paciente.

2. Revisin de tareas 134

Revisamos qu dificultades han tenido para implementar las tcnicas de afrontamiento, frente a las situaciones irritativas.

3. Tema central
Perfeccionismo y autoexigencia. Altos estndares y necesidad de aprobacin Ejercicio: Reflexin en parejas sobre creencias funcionales y disfuncionales a partir del listado de afirmaciones (ver Apndice). Entrega del listado de autosugerencias saludables.

3. Asignacin de tareas
Cada paciente realizar un listado de situaciones de las que se siente responsable. En cada una de ellas deber responder a las siguientes preguntas:

Qu responsabilidades me corresponden en lo que acontece? Cules a los otros? Cules a las circunstancias externas (polticas, econmicas, sociales)? Prctica de relajacin
5. Cierre
Respiracin alternada diafragmtica Prctica de respiracin abdominal

OCTAVA SESION 1. Introduccin

Relajacin del vientre blando (consultar el CD).

2. Revisin de tareas
Revisamos la reatribucin, en qu medida cada uno es responsable de lo que ocurre.

135

3. Tema central
VERGENZA Comenzamos con la pregunta: por qu avergenza tanto tener esta problemtica, a diferencia de tener cualquier otra enfermedad crnica (asma, artritis)? Tambin incluimos la importancia de la red, la familia, cmo sta acompaa o no acompaa. Tambin trabajaremos un secreto personal en relacin al sntoma, agrupados de a dos. Cada integrante elegir un secreto que haya guardado toda su vida y lo podr compartir con su compaero.

4. Asignacin de tareas
Registros diarios completos Prctica de Relajacin

5. Cierre
Prctica de Respiracin: inspirar 4, retener 4, exhalar 8.

NOVENA SESION 1. Introduccin

Relajacin del vientre blando.

2. Revisin de tareas
Registros diarios de pensamientos, sentimientos y sntomas evaluando el proceso realizado hasta el momento.

136

3. Tema central
Abordaremos aqu el tema del dolor (desarrollado en la unidad 8) intentando revisar cules son aquellos pensamientos que lo incrementan y perpetan el crculo vicioso. Tcnicas de afrontamiento: Mtodos de relajacin Desfocalizacin Imaginera Ejercicio collage al futuro: A modo de proyeccin al futuro, se le pedir a cada paciente que realice un collage (utilizando recortes de revistas que deber pegar sobre una hoja) centrado en la consigna: cmo le gustara verse en el trmino de 2 aos?. Una vez finalizado, se trabajar reflexionando sobre la pregunta:Qu est haciendo para lograrlo?

4. Asignacin de tareas
Durante la semana, los integrantes debern reunirse para preparar conjuntamente un roleplaying que exprese cmo llegaron y cmo se van al terminar el proceso.

5.Cierre
Meditacin de los colores o Arco Iris, relacionada con los centros energticos.

DECIMA SESION 1. Introduccin

Meditacin integral de todo lo visto (luz, solcitos, arcoiris, etc).

2. Revisin de tareas
Role-playing Filmadora Nota: aconsejamos al terapeuta filmar este cierre que, segn nuestra experiencia, resulta muy

137

enriquecedor.

3. Tema central
Evaluacin del proceso

Cuestionario de evaluacin de los participantes (ver Apndice). Test postratamiento (ver Apndice).
4. Cierre y despedida

A continuacin, usted encontrar el Plan de Sesiones Grupales. En l hallar el detalle de los objetivos que se persigue lograr en cada una de las 10 sesiones, el temario a desarrollar, las actividades a implementar, los recursos y el tiempo que habr de destinar a cada momento. Esperamos que se convierta en una herramienta vlida, para poder aplicar en su prctica profesional.

PLAN DE SESIONES GRUPALES

PRIMERA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Lograr que los integrantes se conozcan.

TEMARIO

ACTIVIDADES Presentacin del terapeuta y las prcticas.

RECURSOS Tarjetas de presentacin

TIEMPO 15

Encuadre: horarios,

138

Explicitar caractersticas ausencias, del tratamiento grupal y honorarios, etc. encuadre. Acuerden un compromiso y se integren como grupo, con un objetivo en comn. Leer y firmar: De comn acuerdo. Juego de integracin Una copia por participante de: De comn acuerdo. Hojas, biromes, drex o chinches.

Evaluar el estado inicial de cada paciente.

Completar el Pretest Una copia por participante del Pretest

15

Tema central: Brindar informacin sobre conceptos centrales del tratamiento

Modelo biopsicosocial Terapia Cognitiva Conductual Concepto de empirismo colaborativo Relajacin Mitos y realidades sobre el SII

Explicacin Charla Reflexin Grupal 50

Asignacin de tareas:

Registros diarios de Sntomas Que comprendan la (intensidad y utilidad de los Registros duracin). Diarios Situacin (qu, dnde, cundo, con quin) Pensamientos Sentimientos Conductas

Explicar

Formularios de Registros Diarios (*)

20

139

Cierre: Que vivencien el sentimiento de bienestar inducido por la relajacin

Prctica guiada de relajacin. Meditacin de la luz.

Base musical

10

(*) RD: Registros Diarios de pensamientos, sentimientos, situaciones y sntomas.

SEGUNDA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Que se relajen para iniciar la actividad

TEMARIO

ACTIVIDADES Visualizacin de la salud

RECURSOS Base musical

TIEMPO 10

Revisin de tareas: Incorporen las RDPS como instrumento de autoconocimiento Comiencen a ver las relaciones existentes

Cogniciones Sentimientos Pensamientos Sntomas Situaciones

Revisin de PD Sntomas Despejar dudas y dificultades

RDPS 30

140

entre sntomas, situaciones, pensamientos y sentimientos, en s mismos y en los otros Tema central: Reconozcan algunos de Significados los significados personales personales que tienen los sntomas Ampliar informacin sobre el SII

Establecer relaciones

Cada paciente relatar brevemente su historia personal, en relacin con los sntomas Explicar

50

Factores predisponentes y desencadenantes Evolucin

Asignacin de tareas: Desarrollen la Sntomas: capacidad de relacionar cualidad-intensidad los sntomas con los otros aspectos Situacin: dnde, cundo, con quin

Pensamientos: qu estaba pasando Indicar el uso de por mi cabeza tarjetas recordatorio Sentimientos: cmo me sent

Nueva tarea: completar los RD de pensamientos, sentimientos, situaciones y sntomas

Tarjetas recordatorio: por orden del mdico, me estoy relajando

10

Cierre: Incorporen hbitos corporales beneficiosos

Relajacin Respiracin

Relajacin de los solcitos

Base musical

10

141

TERCERA SESION OBJETIVOS Introduccin: Que se relajen para iniciar la actividad TEMARIO ACTIVIDADES Relajacin de los solcitos RECURSOS Base musical TIEMPO 10

Revisin de tareas: Que reconozcan: -las relaciones existentes entre situaciones, sntomas,

Rever los Registros. Establecer relaciones Comparar con otros integrantes

Registros diarios, completados por cada uno en la semana

30

142

pensamientos y sentimientos; - la importancia del stress como desencadenante

Tema central: Que incorporen la idea de que existen diferentes modos de construir la realidad, y comprendan cmo esto afecta los sntomas

Concepto de Distorsiones Cognitivas ms habituales en SII

Explicacin y trabajo sobre ejemplos, incorporando las distintas visiones de los integrantes

50

Que reconozcan las distorsiones ms frecuentes para cada uno

Registros diarios con Registros Diarios inclusin de una columna con pensamientos alternativos

Cierre: Idem

Relajacin muscular progresiva

Base musical

15

143

CUARTA SESIN
OBJETIVOS Introduccin: Idem TEMARIO ACTIVIDADES RECURSOS TIEMPO 15

Meditacin dinmica Base musical (de caractersticas animadas, movida)

Revisin de tareas Desarrollen mayor autoconocimiento Tomen conciencia de las diferentes vivencias, dependientes de los modos de pensar

Distorsiones Cognitivas Pensamientos alternativos

Revisar los Registros, centrndose en las distorsiones ms habituales en cada uno. Despejar dificultades Ayudar a desarrollar pensamientos alternativos

35

Tema central: Comprendan la importancia del stress como factor desencadenante y el lugar que ocupa la ansiedad como predisponente y sostenedora de sntomas

Stress. Respuestas Explicar biolgicas normales. Contestar preguntas Ansiedad. Crculo vicioso. Prediccin negativa y catastrofizacin. Ansiedad productiva e improductiva. Diferencia entre trastorno por ansiedad generalizada y trastorno por Pedir ejemplos

50

144

pnico

Asignacin de tareas: Reconozcan las situaciones que son ansigenas

Solicitar que confeccionen una lista de situaciones ansigenas (aproximadamente 10), graduadas de mayor a menor

10

Cierre: Idem

Entrenamiento autgeno

10

145

QUINTA SESION OBJETIVOS Introduccin: Idem anterior Desarrollen hbitos de relajacin TEMARIO ACTIVIDADES Relajacin muscular progresiva RECURSOS TIEMPO 10

Revisin de tareas: Stress Reconozcan situaciones ansigenas de cada Ansiedad uno y los estresores personales

Se revisarn los Listados de situaciones listados, atendiendo ansigenas, elaborados a las situaciones que en la semana recurrentemente producen stress y/o ansiedad en cada uno, y los niveles de la misma. Estas se relacionarn con los datos de los R.D.

30

Tema central: Que incorporen habilidades para afrontar la ansiedad

Desensibilizacin sistemtica Desfocalizacin Imaginera

Explicar las tcnicas de desensibilizacin sistemtica, usando el listado de situaciones ansigenas. Desfocalizacin e imaginera. Practicarla mediante modelizacin con algunos integrantes

Listados

60

Se les pide que

146

Asignacin de tareas: Incorporen tcnicas

practiquen las tcnicas aprendidas

10

Cierre: Que incorporen hbitos corporales saludables

Relajacin entrenamiento autgeno

10

147

SEXTA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Que afiancen el manejo de las tcnicas de relajacin

TEMARIO Tcnicas de relajacin. Entrenamiento autnomo

ACTIVIDADES Meditacin entrenamiento autgeno

RECURSOS

TIEMPO 10

Revisin de tareas: Utilidad de las Afiancen las tcnicas de tcnicas para cada afrontamiento ms uno tiles para cada uno

Preguntar sobre los progresos en la implementacin de las Tcnicas. Proponer que se planteen dificultades, soluciones y resultados. Ayudar a seleccionar las ms tiles para cada integrante

R.D.

30

Tema central: Que reconozcan en s mismos la elevada presencia de sentimientos hostiles

Explicar la Enojmetro funcionalidad de la Tcnicas: catrtica, ira: aspectos positivos y negativos silla vaca y lenguaje asertivo Evaluar el grado de irritabilidad personal, llevando a los participantes a imaginar situaciones cotidianas irritantes. Ira e irritabilidad Explicar y modelar Se les solicita que registren en la

60

148

Asignacin de tareas: Reconozcan la propia irritabilidad y las situaciones que la provocan

semana situaciones irritantes y que establezcan su relacin con los sntomas, pensamientos y conductas

R.D.

10

Cierre: Fortalezcan su autoestima

Meditacin del Arbol

10

149

SEPTIMA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Idem anterior + Incorporen habilidad para autoguiarse

TEMARIO

ACTIVIDADES Se realiza la Meditacin del Arbol, dirigida por un paciente

RECURSOS

TIEMPO 15

Revisin de tareas: Reconozcan la propia irritabilidad y las situaciones provocadoras

Se revisan los Registros, atendiendo a las situaciones irritantes y las diferencias surgidas en el manejo de las mismas

20

Tema central: Que tomen consciencia de su alto nivel de exigencia

Perfeccionismo y autoexigencia. Altos estndares Necesidad de aprobacin

Autoexigencia es igual a mejor rendimiento? Explicar y trabajar, luego, en parejas reflexionando sobre las creencias funcionales y disfuncionales Confrontar las conclusiones con todos los integrantes

60

Asignacin de tareas

Autoexigencia Reatribucin de responsabilidades

Se solicita que registren en la semana diferentes situaciones, sobre las que se sienten responsables Relajarse utilizando Base musical ejercicios de respiracin

10

Cierre: Idem

15

150

OCTAVA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Idem

TEMARIO

ACTIVIDADES Relajacin del Vientre blando

RECURSOS Base musical

TIEMPO 10

Revisin de tareas: Tomen consciencia de las desventajas de la autoexigencia, para s mismos y para los que los rodean

Exceso de responsabilidad. Ventajas y desventajas

Se revisan los Registros semanales registros trabajando, grupalmente, en la reatribucin de responsabilidades, a partir de las situaciones concretas Plantear la pregunta: Por qu avergenza tanto tener esta enfermedad, a diferencia de otras enfermedades crnicas? Reflexionar sobre la educacin y los cnones socioculturales Trabajar en parejas confesando un secreto

30

Tema central: Puedan expresar y compartir los sentimientos de vergenza. Y cuestionen su validez

Vergenza

60

Asignacin de tareas: Afianzar hbitos

Se les solicita que continen completando los

151

R.D. Prctica de relajacin diaria Cierre: Idem Relajarse respirando Base musical 10

152

NOVENA SESION

OBJETIVOS Introduccin: Idem Revisin de Tareas: Evalen cambios y definan aspectos que an presentan dificultad Tema central: Incorporen habilidades para poder afrontar el dolor

TEMARIO

ACTIVIDADES Relajacin del Vientre blando

RECURSOS

TIEMPO 10

Base musical

Logros y dificultades

Se revisan los R.D., centrados en estos aspectos

R.D.

30

Dolor, Tcnicas para afrontarlo: -Relajacin -Desfocalizacin -Imaginera

Exponer el tema Plantear su relacin con modos de pensamiento, hbitos y conductas que lo incrementan Revisar y aconsejar el uso de Tcnicas de afrontamiento

60

Se preparen para la finalizacin del tratamiento. Potenciar posibilidades de cambio

Finalizacin del tratamiento

Se propone realizar un Collage al futuro sobre el tema: Cmo le gustara verse dentro de dos aos? y Qu est haciendo para lograrlo?

Hojas grandes, tijeras, goma de pegar, revistas, recortes, etc

Asignacin de tareas: Vivenciar cambios en

Se les encarga la preparacin de un

153

relacin al tratamiento

roleplaying grupal: Cmo llegaron al grupo y cmo se van hoy

Cierre: Idem

Meditacin de Los colores

Base musical

15

154

DECIMA SESION OBJETIVOS Introduccin: Idem TEMARIO ACTIVIDADES Meditacin integrativa RECURSOS TIEMPO 20

Revisin de tareas

Roleplaying

40

Tema central: Evaluacin del proceso

Evaluacin de resultados

Completar el Cuestionario de Evaluacin del proceso Completar nuevamente el cuestionario inicial Reflexionar sobre los resultados

Cuestionario de Evaluacin del proceso Cuestionario de calidad de vida

50

Cierre

Libre: charla, baile, juegos, etc.

10

155

APNDICE Recursos a utilizar durante las sesiones

1. De comn acuerdo

2. Registro Diario de Sntomas FECHA SINTOMAS Leve SEVERIDAD Moderada Severa FRECUENCIA C D S M

Debilitante

C = Constante D = Diaria S = Semanal M = Mensual 3. 4. 5. 6. 7. 8. RDPD Folleto caritas Pretest ci Glaxo Dos listados de construcciones funcionales y disfuncionales Cuestionario de evaluacin (sesin 10) Escala de irritacin

A. LISTADO DE LOS TEMAS DE LAS SESIONES

Sesin 1. Tema: Socializacin
Sesin 2. Tema: Significados Personales Sesin 3. Tema: Distorsiones Cognitivas Sesin 4. Tema: Ansiedades Sesin 5. Tema: Tcnicas de afrontamiento de la ansiedad

156

Sesin 6. Tema: Enojo Sesin 7. Tema: Perfeccionismo y Exigencia Sesin 8. Tema: Vergenza Sesin 9. Tema: Dolor Sesin 10. Evaluacin y Despedida

B. MEDITACIONES
Primera sesin CO: Juego CIE Relajacin de la luz Segunda sesin CO: Visualizar salud CIE: Relajacin de los solcitos Tercera sesin CO: Relajacin de los solcitos CIE: Relajacin muscular progresiva Cuarta Sesin CO Meditacin dinmica - Baile CI: Entrenamiento Autgeno Quinta sesin CO: Relajacin Muscular Progresiva CIE: Entrenamiento Autgeno

Sexta Sesin CO: Relajacin muscular progresiva

CIE: Meditacin del rbol

Sptima sesin
C.O: rbol (dirigido por un participante) CIE: Respiracin costo-diafragmtica Octava Sesin CO: Vientre blando CIE: Prctica de Respiracin Novena Sesin CO: Vientre Blando CIE: Meditacin del arcoiris en los centros energticos del cuerpo

157

Ultima y Dcima Sesin CO: Meditacin integrativa luz, entrenamiento autgeno, vientre blando, colores CI: Despedida con msica.

C. LISTADO DE TAREAS PARA EL HOGAR

Para sesin 2. Registro diario a. De sntomas: da/ situacin / detalle /duracin/ intensidad 0-4 b. De situacin estresante: da /situacin / pensamientos /sentimientos % Para sesin 3. Registro diario de sntomas conjuntamente con pensamientos, sentimientos y conductas. Detectar desencadenantes de las crisis. Prctica de relajacin. Para sesin 4. Observar principales distorsiones cognitivas, incluyendo pensamientos alternativos en los registros. Prctica de relajacin. Para sesin 5. RDPD y lista de situaciones amenazantes de mayor a menor. Prctica de relajacin. Para sesin 6. RDPD. Aplicacin tcnicas de afrontamiento de la ansiedad. Prctica de relajacin. Para sesin 7. RDPD. Registrar situaciones de ira o provocacin y recursos para enfrentarlas. Prctica de relajacin. Para sesin 8. RDPD. Preguntas para trabajar la exigencia: reatribucin de responsabilidades. Prctica de relajacin. Para sesin 9. RDPD completos. Prctica de relajacin. Para sesin 10. Preparacin Roleplaying: Cmo llegaron y cmo se van? D. LISTADO DE CONSTRUCCIONES FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES Alguna de estas afirmaciones le resulta "familiar"? "Jams estar bien". Este malestar es signo de que nunca ms ser normal, sano/a.... Estoy empeorando ms y ms, y me voy a enloquecer.." " Debiera estar mejorando mucho ms rpido.."

158

"Debo conservar mi trabajo por sobre todas las cosas, aunque me sienta mal... "Nadie realmente puede entender estos dolores-padecimientos-molestias-diarreas-cuadro en general." Es por culpa de mi jefe, trabajo, doctor, familia, esposo/a, hijos que yo me siento as de mal..." Es slo ma la responsabilidad de lo que me pasa." Si al final de las 8 sesiones no me curo, es que el tratamiento no sirvi, fracas.." "No me conviene salir de casa, porque no s donde habr un bao cerca.." "Tener problemas intestinales es un signo de debilidad.."

Autosugerencias saludables
Copie esta lista y colquela en su heladera, computadora, escritorio o en su auto, en su agenda o en algn lugar donde la vea regularmente. Respire primero, luego dgase: "Puedo vivir con este cuadro." "Me relajo, puedo manejarlo." "Ya pude manejar esta situacin antes, ahora puedo hacerlo nuevamente." Estoy aprendiendo diariamente nuevas maneras de ver el mundo y mi situacin." "No soy una persona detestable por padecer estos sntomas." "Las molestias van y vienen, s como poder con ellas." "Nadie me quiere menos por tener yo esta vulnerabilidad."

"Soy una persona trabajadora." "Soy una persona amable y seductora." Agregue algunos pensamientos tiles de su propia experiencia...

El beneficio de estos pensamientos reside en su prctica e incorporacin.

159

E. ESCALA DE IRRITACIN
Enojmetro 1. Imagine que desempaqueta un aparato que acaba de comprar, lo enchufa y descubre que no funciona. 2. Usted le est hablando a alguien que no le contesta. 3. Alguien finge ser lo que no es. 4. Usted ha colgado su ropa, pero alguien la tira al suelo y no la recoge. 5. Es perseguido por un vendedor desde el momento que entra en un negocio. 6. Al detenerse su automvil frente a un semforo, un nio de la calle comienza a limpiar su vidrio delantero con un trapo sucio, a pesar de su pedido que no lo hiciera. 7. Se ha puesto de acuerdo con alguien para ir a alguna parte, pero esa persona se vuelve atrs en el ltimo momento y lo deja colgado. 8. Su coche se queda atascado en un semforo y la persona del vehculo que est detrs no deja de tocar la bocina. 9. Alguien comete un error y le culpa a Ud. 10. Le presta a alguien un importante libro o herramienta y no se lo devuelven.

F. EVALUACIN DEL PROCESO DE TRATAMIENTO

Aprendi sobre esta problemtica? Qu ? Aprendi a identificar reas de stress? Cules? Aprendi recursos tcnicos para mejorar sus situaciones emocionales? Por favor, descrbalos. Qu pensamientos automticos tiene sobre cmo continuar su vida? Se est llevando mejor con su vida cotidiana? En qu aspectos? Recomendara estos grupos a otros? Continuara buscando ayuda? Cul?

160

POSIBLES INFORMES DE PSICOEDUCACIN

Estas son algunas de las respuestas que el terapeuta podra dar a preguntas que podran surgir sobre el SII, durante las diferentes sesiones. Qu es lo que diferencia a una persona que tiene intestino irritable de otra que no lo posee?

Si bien los individuos sanos pueden sentir dolor ocasional, disconfort, diarreas, estreimiento, para los sujetos que padecen SII la posibilidad de sentir una mayor frecuencia de esta sintomatologa es mucho mayor. Cundo decimos que la persona tiene un intestino irritable? Cuando a pesar de que los tests diagnsticos dan negativos, los sntomas estn presentes.

Diremos que cuando estn implicados fuertes disturbios en la motilidad colnica baja. Las diarreas

Cundo ocurren los sntomas?

ocurren cuando hay una motilidad incrementada y hay poca posibilidad de absorber el agua (funcin que posee el intestino grueso), y el estreimiento cuando dicha motilidad est disminuida, dejando las heces secas y duras. El dolor abdominal y los retorcijones son el resultado de los espasmos en el colon y de los gases que se forman y que lo llenan.

Qu es la motilidad?

La motilidad se refiere a las contracciones del msculo liso del tracto gastrointestinal, a medida que las partculas de comida se mueven mientras la digestin se va realizando. La motilidad est bajo el control del Sistema Nervioso Autnomo (SNA). Como su nombre lo indica, y a diferencia del Sistema Nervioso Central que es voluntario, el SNA escapa a la voluntad de la persona, quien no puede controlar todo lo que est bajo su comando (corazn, pulmones y msculos intestinales). Dicho SNA suele ser muy sensible al stress. Todas las personas vivimos sujetos al stress en distintos grados y su efecto en el cuerpo tambin difiere de un individuo a otro. Se ha visto que quienes son portadores de un SII suelen tener una mayor susceptibilidad o respuesta al stress, que las personas que no lo poseen. De ese modo, se incrementan sus pensamientos negativos, y se genera un crculo vicioso daino. Cules son las causas? Las causas son desconocidas. Se cree que factores emocionales y dietarios juegan un rol importante. Midiendo las contracciones colnicas en pacientes bajo stress, y en aquellos que no lo estn, los cientficos han demostrado que los factores emocionales estresantes claramente ayudan a disparar la normalidad colnica. Esto se corrobora con el hecho de que muchas personas que sufren de SII generalmente estn tensas, ansiosas y muy inestables emocionalmente. En general, hay una historia de mucho trabajo, de poco sueo, de apuro y de comidas irregulares.

Si bien se sabe que no es la causa del desorden, las contracciones colnicas tambin estn reguladas por el tipo y la cantidad de la comida que se consume. Una comida alta en caloras y en grasas podr exagerar las contracciones en la pacientela que lo sufre, y conducir a espasmos y

Qu rol juega la dieta?

161

diarreas. Todo lo que hace a aceites, mantecas, derivados lcteos, fritos, verduras de hoja y bebidas cola. Cada cual tendr que descubrir las propias intolerancias y qu comidas le resultan disparadoras de sntomas. Por qu resulta tan difcil curar a una persona que padece de un intestino irritable?

La respuesta se deduce de la complejidad del SII, que consta de 3 componentes: Fisiolgico: se relaciona con sntomas fsicos tales como dolor abdominal, distensin, nuseas, diarreas y estreimiento (rea biolgica). Cognitivo: se relaciona con aquellos pensamientos que le aparecen a la persona en las situaciones de stress y que potencian sus sntomas, sus miedos y su expectacin ansiosa. As, por ejemplo, una persona puede pensar que algo terrible est por pasar cada vez que siente retorcijones, o que no tiene salida, y que sus hbitos evacuatorios cambiantes no le permitirn moverse y realizar una vida normal (trabajar, viajar, asistir a reuniones o fiestas), y podr preocuparse mucho acerca de ello. Es importante identificar qu piensa, qu siente y qu hace, para ayudarle a buscar salidas alternativas que a su vez no potencien el desencadenamiento de los sntomas. Sobre esta base, en nuestra psicoterapia tratamos, por un lado, de cuestionar la rigidez de los conceptos. Nada es tan absoluto que no admita una gama de opciones. Nada es tan inflexible que no nos permita realizar un cambio. Por otra parte, revalorizamos al ser en su totalidad. En la terapia, primero, nos dedicamos a romper el silencio sobre lo que avergenza al paciente, a evaluar sus acciones, a separar su responsabilidad personal de la que no lo es y a ensearle que se perdone a s mismo. Luego, nos dedicamos a resaltar todo lo valioso que posee y que es lo que podr ofrecer orgulloso a la mirada de los otros (rea Psicolgica). Comportamental: se relaciona con todo aquello relacionado con lo que el sujeto hace o evita hacer, por las limitaciones del cuadro o lo que ste le puede ocasionar. Por ejemplo, trabajar en su propio oficio, posibilidad de participar normalmente de las actividades, tendencia a evitar ciertos lugares cuando los sntomas se despliegan, o el estar expectante a su ocurrencia. En general, el feedback que el paciente recibe de los dems es que lo que le ocurre es todo nervioso, o est en su cabeza, con lo cual se siente an ms impotente para manejarlo. Luego, uno de los objetivos fundamentales de este tratamiento ser cambiar el componente comportamental. Los problemas existen alrededor de los tres sistemas. Cuando el cuadro se ve en trminos integrales, aunando los 3 componentes bio-psico-social, la tarea de empezar a manejarlo se torna ms funcional.

Cul es el tratamiento Psicolgico propuesto? Este programa que proponemos para las personas sufrientes es un programa de tratamiento diseado para ensearles habilidades y recursos, para poder manejar mejor su estrs en situaciones cotidianas. Se les ensear a relajar sus cuerpos y sus mentes a travs de un entrenamiento en relajacin (aplicando recursos varios) y a aprender una variedad de tcnicas cognitivas para su manejo.

162

Se trata que cada paciente detecte, con mayor precisin, cules son sus estresores vitales para ayudarle a encontrar respuestas alternativas para su estrs. El foco estar en poder identificar aquel patrn de cogniciones, comportamientos, sentimientos y situaciones en donde se desencadena la sintomatologa del paciente.

163

GLOSARIO25
Dolor abdominal
Tal vez es el ms comn de los sntomas del cuadro. Es la razn por la cual los pacientes inicialmente hacen la consulta a los mdicos. A pesar que el dolor generalmente ocurre en la regin inferior izquierda, tambin podr ser sentida en la parte derecha o ms arriba. Un tipo de dolor habitual es sentido en la zona del trax, en los hombros y en los brazos. Un tipo de dolor abdominal puede ser constante o puede ser sentido una y otra vez, y ser aliviado por el pasaje de materia fecal o gases.

Estreimiento
Puede estar caracterizado por la presencia de pequeas y duras heces, o pequeos y suaves excrementos. En una estructura tpica, unos cuantos das de estreimiento pueden conducir al pasaje de deshechos duros, seguidos de otros ms blandos y, finalmente, de una deposicin acuosa. Tambin puede haber mucus y hasta restos de sangre brillante. Pero, generalmente, son el sntoma de una irritacin rectal. Cualquier incremento tiene que ser discutido con su mdico.

Diarreas
Ms frecuentemente ocurren por la maana, son generalmente acompaadas por una sensacin intensa de urgencia y siguen, a veces, a las comidas que se hagan durante el da. Rara vez despertarn a las personas de noche, aunque el sueo puede ser ocasionalmente interrumpido por espasmos o por retorcijones. No infrecuentemente, las personas sufrientes padecen de una alternancia entre ambas, diarreas y estreimiento.

Flatulencias
Presencia de excesivo gas en el tracto digestivo.

Distensin Abdominal
Se nota, generalmente, despus de una comida copiosa.

Ansiedad
Experiencia de incertidumbre, de aprehensin, prediccin de un evento negativo por suceder.

Pnico
Miedo, respuesta a una amenaza imaginada, acompaada por sntomas fsicos tales como incremento de la frecuencia cardaca, tensin en los msculos y consumo de energa.

Stress
Respuesta del organismo ante una amenaza, donde el sistema se prepara para el ataque o la fuga. Se segrega adrenalina, la respiracin se hace ms fuerte y el corazn late ms fuerte.

BIBLIOGRAFA NEFF, D., BLANCHARD, E.; A Multi-Component Treatment for IBS. Association for Advancement of Behavior therapy, 1987.
25

El terapeuta puede fotocopiarlo y entregarlo a los miembros del grupo.

164

PAYNE, Annette, BLANCHARD, E.; A controlled comparison of cognitive therapy and self-help support groups in the treatment of IBS. COLWELL, L., PRATHER, C., PHILLIPS, M., ZINSMEISTER, A.; Effects of an IBS educational class on health-promoting behaviors and symptoms. The American Journal of Gastroenterology, 1998. VOLLMER, A., BLANCHARD, E.; Controlled comparison of individual versus group cognitive therapy for IBS. Behavior Therapy, 1998.

165

UNIDAD 10

166

A Modo de Cierre
A lo largo del libro , hemos desarrollado los diferentes temas fundamentales referidos al SII. En el presente captulo el objetivo es sintetizar y brindar una clara visin global del sndrome: Remarcamos que el SII tiene una base biolgica predisponente. En el estado actual de los conocimientos, sta debe ser entendida como una elevada reactividad al stress, debido posiblemente a factores genticos, as como tambin a factores de la primera infancia. Es precisamente, desde esta perspectiva, que los aspectos psicolgicos juegan un papel fundamental en el desencadenamiento y mantenimiento de los sntomas. Desde un enfoque cognitivo-constructivista consideramos que hay estresores externos relacionados con situaciones medio-ambientales y estresores internos que estarn relacionados con el particular procesamiento que cada individuo realiza. El tratamiento deber orientarse, siguiendo este hilo conductor y el objetivo ltimo ser explorar, conocer y modificar las construcciones personales disfuncionales. Somos conscientes que una multiplicidad de variable -econmicas, tiempo limitado, comorbilidad, etc- influyen limitando la posibilidad de acceder a cambios ms profundos. Igualmente creemos que es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes que nos consultan. Siguiendo esta lnea de pensamiento, creemos que el objetivo primero debe ser siempre el alivio de los sntomas. Las mayores dificultades se presentarn con aquellos pacientes que presentan cuadros psicopatolgicos ms severos. Como hemos visto durante el curso, existe una alta comorbilidad en los portadores de SII, con los trastornos de ansiedad, de estado de nimo o depresin, y somatomorfos. Para una ordenada evaluacin, ser necesario un buen diagnstico que considere los cinco ejes que define el DSMIV. Esto nos explica por qu, quienes tratamos pacientes con esta disfuncin, nos encontramos con un rango tan amplio y diferente interindividualmente.

De todos modos, queremos graficar a travs del siguiente mapa conceptual, el rbol de pensamientos, creencias y expectativas que es viable encontrar en cualquier paciente que sufra de esta patologa, en definitiva ilustra lo que dice el paciente:

167

Stress

Clera-frustracin

El stress me mata, se me potencian los sntomas, no se como manejarlo

SII

Ellos no me entienden ... l i

Viaje y Ocio

Hbitos alimentarios
Debo comer muy poco!!
Si evito verduras crudas, frutas, lcteos, ctricos, qu como?

Me urge asegurarme si habr un bao cerca

Trabajo
Sexo Tengo poco deseo sexual Me resultan dolorosas las relaciones sexuales Tengo dificultades para viajar al trabajo... Debo tomarme un tiempo de descanso Veo limitadas mis perspectivas laborales

168


mdico recomendar trata

Derivacin al psiclogo Cundo?

Nos preguntamos,bajo qu circunstancias necesita el miento psicolgico para el trastorno especfico? Y nos respondemos que sta depender de la severidad de los sntomas. Seguiremos la clasificacin que al respecto realiz Douglas A. Drossman,(M:D) en A Biopsychosocial Approach to IBS-1997Este arroja tres modalidades: la leve, la moderada, y la severa. En consecuencia, la estrategia de tratamiento seguir los mismos cnones.

Sntom as leves
70% pacientes tienen sntom as leves Pequea o nula dificultad psicolgica Pueden reconocer y asociar estresores con sntom as. Psicoeducacin sobre m odelo de la conexin cerebro - intestino, reaseguro y algunos cam bios dietarios y en las condiciones vida.
Fuente: B renda T oner.Ph.D ,C .Psych. Toner.Ph.D .P sych.

169

Sntom as m oderadam ente severos

25% de la pacientela Distrs psicolgico com n asociado con la sintom atologa Los sntom as estn relacionados con alteraciones en la fisiologa intestinal y el trnsito Tratam ientos psicolgicos ayudan a m anejar los sntom as y reconocer la relacin con los disparadores
Fuente: Brenda Toner.Ph.D,C.Psych.

Sntomas severos y refractarios

5% pacientes tienen sntomas severos y refractarios Dolor constante y asociado al distrs psicolgico (depresin) Pueden no establecer claros enlaces entre el distrs psicolgico y su sintomatologa Referidos a profesionales psicolgos o psiquiatras y a centros del tratamiento del dolor
Fuente: Brenda Toner.Ph.D,C.Psych.

170

Grados de severidad del SII y Derivacin Psicolgica

Sntomas Leves

Sntomas Moderadamente Severos

Lo padecen el 25% de los pacientes consultadores. Representan el grueso de los pacientes que debern asistir los psicoterapeutas.

Sntomas Severos y Refractarios

PORCENTAJE

COMPROMISO PSICOLGICO

Dentro de la pirmide de pacientes aquejados, veremos que esta modalidad engloba al 70% de la pacientela. Si nos preguntamos por el compromiso psicolgico que les implica, podremos deducir que slo consulta en una magnitud muy pequea, ya que en general estos pacientes poseen la posibilidad de reconocer y asociar los estresores con los sntomas. En cunto a su abordaje, resulta fundamental que el mdico tratante disponga de suficiente tiempo para impartirle al paciente toda la informacin pertinente. Temas cruciales podrn ser los que se refieren a las causas conocidas hasta el presente, la dieta, el modelo de la conexin cerebro-intestino. Tambin resultar de capital importancia todo el reaseguro que el profesional pueda brindarle al paciente con respecto al carcter benigno del cuadro. Por ltimo, resultar igualmente importante, que el paciente conscientice la posibilidad de algunos cambios en sus condiciones de vida.

Estadsticamente, slo el 5 % de los pacientes tienen sntomas severos y refractarios.

Tal como hemos venido desarrollando a lo largo de este curso, resulta claro en ellos, como su padecimiento se encuentra incrementado por su sintomatologa, por las alteraciones en la fisiologa y el trnsito intestinal.

En estos casos, el dolor es constante y est asociado al distrs psicolgico No podemos afirmar con exactitud si la depresin es primaria o secundaria a la sintomatologa, ms bien, nos inclinamos a sostener que se constituye un circuito de retroalimentacin .

Sntomas Leves

Sntomas Moderadamente Severos

Sntomas Severos y Refractarios

171

En general el paciente encuentra relacin entre desencadenantes y sntomas

No encuentra relacin o enlaces.

ESTRESORES
-Modificacin Dietaria y del estilo de vida. -Psicoeducacin. ABORDAJE
-Medicacin -Psicoterapia La funcin de los tratamientos psicolgicos consistir en ayudar a manejar los sntomas y reconocer la relacin con los disparadores o desencadenantes de las crisis.

En general, estos pacientes tampoco logran establecer claros enlaces entre el distrs psicolgico y su sintomatologa. He aqu, el importantsimo objetivo que queda pendiente para los psicoterapeutas, acompaado de una clara comprensin y compasin para con el paciente. Por compasin entendemos un sentimiento de empata y comprensin con el sufrimiento de la otra persona, nunca lstima o indiscriminacin. Generalmente, estos pacientes requieren medicacin psiquitricaantidepresivos en bajas dosis que cumplen una funcin analgsica- , o tambin suelen ser derivados a centros del tratamiento del dolor. Tratamiento Psicolgico

Quiero que me calme la ansiedad. Vivo todo el da a punto de llorar

Jos L. 25 aos,

Tengo como un bostezo grande que no puedo largar...No logro juntar lo que me pasa con los sntomas Damin R., 35, empresario

He llegado a decir que ojal me operen...que encuentren algo, porque es terrible lo que se sufre..Te dicen que no tens nada y uno se hace la cabeza, porque el dolor es inaguantable. En verdad, me siento caminando sobre una cuerda floja...

Mariana H, 42 aos, empleada

172

Eficacia de los tratamientos

A esta altura de nuestro libro, creemos que cabe la pregunta acerca del grado de eficacia que han tenido hasta el presente los distintos tratamientos que han pretendido dar respuesta y contencin a los sufrientes de SII.

Estrategias para el colon irritable sustentadas por multicomponentes

Los resultados de tres estudios26 revelaron que los paquetes multicomponentes de TCC (psicoterapia + medicacin),- tal como lo hemos propuesto en este desarrollo, mejoran los sntomas gastro-intestinales y el stress psicolgico relacionado con ellos. Asimismo, al medir la mejora de los sntomas, los estudios encontraron que la TCC resulta superior ,- o similar en algunos casos, al slo tratamiento mdico con antiespasmdicos o agentes de fibra . Un estudio comparando la TCC (terapia Cognitiva Comportamental ) con un grupo de control mostr una mejora tanto en los sntomas abdominales, como en la posibilidad de manejar estrategias y no continuar con comportamientos evitativos27 Otro estudio indica que la TCC en grupo mejora los sntomas depresivos, la necesidad de aceptacin social y los puntajes en los registros diarios de sntomas.28

La conclusin principal es que practicar TCC tiene efectos positivos en la pacintela : disminuye significativamente la depresin y la ansiedad como resultado del tratamiento.29

26 27

Svedlund-1983,Guthrie-1991, y Whorwell-1984 Corney 1991 28 Vollmer y Blanchard,1998 29 Edward Blanchard, Irritable Bowel Sndrome ,Psychosocial Assessment and Treatment, 2001

173

 Terapia cognitiva
Tres estudios que se valieron de la TC (Terapia Cognitiva) encontraron mejoras observando una significativa reduccin en los sntomas intestinales, en la depresin y ansiedad, -en relacin al grupo de control- ,y una significativa mejora en los sntomas intestinales y en la depresin en relacin al grupo placebo.30

Una deduccin obvia de los resultados estadsticos indica que los pacientes que respondieron satisfactoriamente al tratamiento psicolgico, son doblemente afortunados, ya que logran disminuir sus sntomas gastro-intestinales, y mejoran ampliamente su estado emocional.31

Esta tcnica, est comnmente combinada a otros tratamientos. Hay slo un estudio que evala su accin en forma aislada. 32 No obstante, sabemos de su eficacia, as como la de todas las modalidades de relajacin, que puedan incluirse en un training serio y comprometido. Utilizndola, se comprob una importante reduccin en sntomas G.I. en relacin al grupo control. Pero, obviamente, su eficacia es mayor cuando es incluida en los tratamientos multicomponentes.

Relajacin Muscular Progresiva

HipnosisQuin ms ha desarrollado estudios en este campo es el terapeuta britnico Whorwell .33 Ha destacado en sus investigaciones, que la implementacin de hipnoterapia otorga una significativa reduccin en el dolor abdominal y en los hbitos intestinales alterados. Lo importante es que los mismos, se han mantenido al menos en el curso del ao y medio. Otros estudios que aplicaron igual instrumento, registraron una mejora en la calidad de vida y en los sntomas psicolgicos, as como tambin una disminucin de la sensibilidad al dolor rectal.

30 31 32 33

Greene y Blanchard,1994; Greene y Blanchard-1995; y Vollmer y Blanchard,1998Edward Blanchard, Irritable Bowel Sndrome ,Psychosocial Assessment and Treatment, 2001 Shaw, 1991 Whorwell P:J, 1987

174

Es un paciente difcil? Por qu se considera a ste, como un paciente difcil?

Por los grados de depresin y ansiedad que presentan (fobias sociales, trastorno por pnico, trastorno por ansiedad generalizada) Gran intensidad de sntomas Stress crnico Abuso sexual Causa desconocida

FINALMENTE, PSICOLGICO:

SINTETIZAMOS,

CULES

SON

LOS

BENEFICIOS

DE

UN

TRATAMIENTO

Beneficios de la Terapia Psicolgica

Detectar los factores desencadenantes de las crisis Aprender a ser ms conscientes de los propios pensamientos, sentimientos, creencias y conductas que perpetan el trastorno Aprender mtodos de afrontamiento Conseguir cambios ms estables y profundos al modificar el comportamiento frente a la enfermedad- Resulta importante destacar, que a diferencia de la aplicacin del slo tratamiento medicamentoso, que si se discontina puede implicar la reanudacin de los sntomas, los efectos del tratamiento psicolgico pareceran conducir a un cambio de vida duradero. Mejora de la calidad de vida en general.

175

Bibliografa Captulo 1
ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? B D NALIBOFF, J MUNAKATA, S FULLERTON, R H GRACELY, A KODNER, F HARRAF, E A MAYER; Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. L A HOUGHTON , P J WHORWELL; Opening the doors of perception in the irritable bowel syndrome. ROGER JONES, SUSAN LYDEARD; Irritable bowel syndrome in the general population. R JONES; IBS: prime problem in primary care. W G THOMPSON, K W HEATON, G T SMYTH, C SMYTH; Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. P J WHORWELL, M MCCALLUM, F H CREED AND C T ROBERTS; Non-colonic features of irritable bowel syndrome. AMERICAN GASTROENTEREOLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterological Medical Position Statement: Irritable Bowel Syndrome. EMERAN A MAYER, LIN CHAN AND TONY LEMBO; Brain-gut Interactions: Implications for Newer Therapy. EMERAN A. MAYER, MD; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders . CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. DROSSMAN, D.; M.D.A A biopsychosocial approach to IBS. North Carolina,1997. GERSHON, M. ; The second brain. New York, 1999. HEATON; Los trastornos gastrointestinales. Ediciones B, Gran Bretaa, 1999.

Captulo 2
AURORA GAVINO, ALICIA EVA LPEZ, UNIVERSIDAD DE MLAGA; Los comportamientos alimentarios en las etapas de la vida. Anuario de Psicologa 1999, vol. 30, n. 2 ,7-23 Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. ERNEST H. FRIEDMAN; Neurobiology of Functional Bowel Disorders in Wowen with Dysmenorrhea. W. WHITEHEAD, B. ENGEL, M. SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Phsyilogical and Psychological Differences Between Diarrhea-Prediminant and Constipation-Predominant Patients. W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER IRRITABLE BOWEL SYNDROME PHYSIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL; Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome.

Captulo 3
176

 E J BENNETT,C C TENNANT, C PIESSE, C A BADCOCK AND J E KELLOW; Level of chronic life stress predicts clinical outcome in Irritable bowel syndrome. ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? EMERAN A. MAYER, MD; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders . W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Physiological and Psychological Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. R. TISSOT; Introduccin: Psiquiatra y Funcin Simblica en Funcin Simblica y Psicopatologa. E, GARCIA DE HARO RODRIGUEZ Y M. OLMEDA GARCA; Valoracin Mgica de los medicamentos. B. GREENE AND E. BLANCHARD; Cognitive Therapy for Irritable Bowel Syndrome. P. LATIMER, S: SARNA, D. CAMPBELL, M. LATIMER, W. WATERFALL; Colonic Motor and Myoelectrical Activity: A Comparative Study og Normal Subjects, Psychoeurotic Patients, and Patients with Irritable Bowel Syndrome. A.VAN DULMEN, J. FENNIS, G. BLEIJENBERG; Cognitive-Behavioral group Therapy for irritable Bowel Syndrome: Effects and Long- Term Follow-up. D. DROSSMAN, D. MCKEE, R. SANDLER, C. MITCHELL, E. CRAMER, B. LOWMAN AND A. BURGER; Psychosocial Factors in the Irritable Bowel Syndrome A multivariate Study of Patients ans Nonpatients with Irritable Bowel Syndrome.

Captulo 4
DAVID A WINTER AND SUE WATSON; Personal Construct Psychotherapy and the cognitive therapies: different in theory but can they be differentiated in practice ? JOHN C NORCROSS AND RICHARD P HALGIN; Integrative Approaches to Psychotherapy Supervision. J. L. DIAZ; La Psicobiologa del proceso de curacin y la relacin mdico-paciente en Psicologa y Conducta. Rutas de una investigacin. BARINGOLTZ,S. (Compiladora); Integracin de aportes cognitivos a la psicoterapia. Ed. de Belgrano, Argentina, 1996. FEIXAS, Miro; Aproximaciones a la psicoterapia, una introduccin a los tratamientos psicolgicos. Barcelona, 1993. FERNANDEZ ALVAREZ, Hector, Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Paidos, Buenos Aires, 1992. YOUNG, J.; Reinventing your life. U.S.A, 1993.

177

Captulo 5
E WONG, G H GUYATT, D J COOK, L E GRIFFITH AND E J IRVINE; Development of a Questionnaire to Measure Quality of life in Patients with Irritable Bowel Syndrome. BRUCE D NALIBOFF, GUY BALICE AND EMERAN A MAYER; Psychosocial Moderators of Quality of Life in Irritable Bowel Syndrome. B A HAHN, L J KIRCHDOERFER, S FULLERTON AND E MAYER; Evaluation of a new quality of life questionnarie for patients with Irritable bowel syndrome. LIVIER CHASSANY AND JEAN- FRANOIS BERGMANN; Quality of life in Irritable Bowel Syndrome, Effect of Therapy.

Captulo 6
GREENBERGER-PADESKY; El control de tu estado de animo, Paids, Espaa,1995. TONER, B., ZINDEL,Segal; Cognitive-behavioral treatment of irritable bowel sndrome. The brain-gut connection (treatment manuals for practitioners). Canada, 1999.

Captulo 7
BASS-DAVIS; El coraje de sanar. Urano, Espaa, 1994. BECK, A. , EMERY; Trastornos de ansiedad y fobias. U.S.A, 1993. BURNS, D., Autoestima en 10 das. Paidos, Barcelona, 2000. CIA, A.; Trastornos por ansiedad. Buenos Aires, 1994. GREENBERG, P.; Trabajar con las emociones en psicoterapia. Paidos, Espaa, 1997. LEVY, N.; La sabidura de las emociones. Buenos Aires, 2000. TORRES MARTINEZ, Josefina; Trastornos psicopatolgicos relacionados con los malos tratos en la infancia. Revista de Psiquiatra Fac. Med. Barna, 1999. BURKE, Patrick, ELLIOT, Melanie, FLEISSNER, Rachel; IBS and Recurrent Abdominal Pain. University of Arizona Health Sciences centes, 1998. GWEE et al; Anxiety and irritable bowel syndrome, 1996. GOLDEN, William; Cognitive-Behavioral Hypnotherapy for Anxiety Disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, Volume 8, Number 4, 1994. SLEPOY, PEZZOTTO, KRAIER, BURDE et al; IBS Clinical and Psychopathological Correlations. Digestive Diseases and Sciences, Vol.44, N5, 1999.

Capitulo 8
CAUDILL, Controle el dolor antes que el dolor le controle a ud. Paidos, Espaa, 1995. CATALANO,M. A. & HARDIN,Ph.d; The chronic pain control workbook. New York, 1996. DSMIV; Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1996. DALVIA, Rodolfo; el dolor, un enfoque interdisciplinario. Paids, Buenos Aires, 2001. MC.DERMOTT, OCONNOR; P.N.L para la salud. Urano, Espaa, 1996. GOLDBERG, Jeremy; A Biopsychosocial understanding of the IBS: A Review . Can J Psychiatry, Vol. 42, 1997. JACKSON, OMALLEY, TOMKINS et al; Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders with Antidepressant Medications: A meta-Analysis. Am J Med, 2000. HOPKINS, Cathy; 101 maneras de relajarse, Urano, Barcelona,1998. MOEN, Larry; Imgenes que curan. Barcelona, 1994.

178

EPSTEIN, Gerald; Visualizacin curativa. Robin Book, Barcelona, 1991. BENSON, Herbert; La relajacion, una terapia imprescindible para mejorar sus salud. Grijalbo, 1984. GOLEMAN, Daniel; Equilibrio mente corpo, como usar sua mente para uma saude melhor. Captulo 9, Rio de Janeiro, 1996. SIMONTON; Sanar es un viaje. URANO, Espaa,1992.

Capitulo 9
NEFF, D., BLANCHARD, E.; A Multi-Component Treatment for IBS. Association for Advancement of Behavior therapy, 1987. PAYNE, Annette, BLANCHARD, E.; A controlled comparison of cognitive therapy and selfhelp support groups in the treatment of IBS. COLWELL, L., PRATHER, C., PHILLIPS, M., ZINSMEISTER, A.; Effects of an IBS educational class on health-promoting behaviors and symptoms. The American Journal of Gastroenterology, 1998. VOLLMER, A., BLANCHARD, E.; Controlled comparison of individual versus group cognitive therapy for IBS. Behavior Therapy, 1998.

Captulo 10
SCHNEIDER, Pierre; Los diferentes modelos de relacin mdico-paciente, 1980. DROSSMAN, D., THOMPSON, G.; The IBS: review and a graduated multicomponent treatment approach. Annals of Internal Medicine, 1992. DROSSMAN, D; Maximizing the interview. DDW Satellite Symposium 2000. SVEDLUND, J., SJODIN, I. et al; Controlled study of psychotherapy in IBS. The Lancet, 1983. TALLEY, N., ZINSMEISTER, A. and MELTON III, L.; IBS in a community: symptom subgroups, risk factors and health care utilization. American Journal of Epidemiology, 1995. PALACIOS-GARCIA, A., BOTELLA ARBONA, C.; La influencia del nivel de estudios en el tratamiento cognitivo-comportamental del trastorno de pnico. Revista Argentina de Clnica Psicolgica. Vol 8, N1, 1999. HOUGHTON, L., HEYMAN, D. & WHORWELL, P.; Symptomatology, quality of life and economic features of IBS the effect of hypnotherapy. Blackwell Science Ltd., 1995. WHORWELL, P., PRIOR, A. & FARAGHER, E.; Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory IBS. The Lancet, 1984. LYNCH, P. & ZAMBLE, E.; A controlled behavioral treatment study of IBS. Behavior Therapy, 1989. TALLEY, N., OWEN, BOYCE & PATERSON; Psychological treatments for IBS: a critique of controlled treatment trials. The American Journal of Gastroenterology, 1996. BRADLEY BOLEN, B. Ph.d; Breaking the bonds of irritable bowel syndrome. U.S.A, 2000. DONOGHUE, Siegel; Sick and tired of feeling sick and tired: living with invisible chronic illness. U.S.A, 1992. HEATON y THOMPSON; sndrome de intestino irritable. Ediciones Mdicas, Versin espaola, 2000. BLANCHARD, Edward; Irritable bowel syndrome - psychosocial asessment and treatment. American Psychological Association, 2001. SHIMBERG, E.; Relief from IBS. Ballantine Books, Canada,1991. MILSTREY WELLS, S.; Meeting the challenge: living succesfully with chronic illness, 1998. NICOL, R.; Irritable bowel syndrome, a natural approach. Berkeley,1999. SALT II, W.M.D; Irritable bowel syndrome. U.S.A, 1996. TURNBULL, Burstall; IBS relief a doctor, a dietitian and a psychologist provide a team approach to managing IBS. U.S.A, 1998.

179