INSTTUTO DE PS-GRADUAO E ATUALIZAO EM ODONTOLOGIA - IPENO

MICHELE MORESCO CRESTANI

A SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO UMA REVISO DE LITERATURA

FLORIANPOLIS 2011

MICHELE MORESCO CRESTANI

A SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO UMA REVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada ao Instituto de PsGraduao e Atualizao em Odontologia para obteno do ttulo de especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Hlio Gomes da Silva.

FLORIANPOLIS 2011

DEDICATRIA

Ao meu marido Paulo Alberto Crestani pelo imprescindvel apoio, compreenso e estmulo em todos os momentos. O curso de especializao em Ortodontia s foi possvel pela honorvel presena dele em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao meu orientador e coordenador do curso o Prof. Hlio Gomes da Silva pelas valiosas contribuies e pelo apoio dedicado. Agradeo tambm a todos os professores do Curso de Especializao em Ortodontia da IPENO-SC, que contriburam para minha formao, em especial ao Prof. Alfenus Marcial Souza de Faria e Prof. Triuze Yano Barone por dividirem conosco seus valiosos conhecimentos. Prof. Nara Cristina Alves Camarana pela contnua ateno a todos os alunos. Ao Prof. Guilherme Alves da Silva Cardoso, Prof. Ricardo K. Phillipi por todo aprendizado concedido durante nossas prticas clnicas.

RESUMO

A sndrome da apnia obstrutiva do sono uma doena crnica, caracterizada pela repetitiva, completa ou parcial obstruo das vias areas superiores durante o sono. Essa obstruo gera fragmentao da arquitetura do sono devido micro-despertares noturno e dessaturao de oxignio. Consequentemente tem-se significativa deteriorao nas funes dirias com impacto na qualidade de vida dos acometidos, aumento do risco cardiovascular por aumento da propenso a hipertenso arterial, infarto do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais dentre outros. A Sndrome tem merecido uma ateno especial dos ortodontistas, pois dentre os mtodos teraputicos para o tratamento da Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono e roncos primrios, os aparelhos intrabucais tm se destacado por sua comprovada eficincia no tratamento de casos leves e moderados, alm de alguns graves; e por ser sua ampla aceitao entre indivduos que necessitam de tratamento. Os aparelhos intrabucais atuam de forma a avanar a mandbula para levar a uma maior abertura na passagem do ar e impedir o colapso destas estruturas. Palavras-chave: Apnia Obstrutiva do Sono. Ronco Primrio. Ortodontistas. Aparelhos Intrabucais.

ABSTRACT

The obstructive sleep apnea is a chronic disease characterized by repetitive, partial or complete upper airway obstruction during sleep. This obstruction causes fragmentation in the sleep with awakenings and oxygen desaturation. Consequently has a significant deterioration in the daily functions with impact on life quality, cardiovascular risk because increased the propensity to hypertension, myocardial infarction, stroke and others. The issue has received special attention from orthodontists, because among the therapeutic methods for obstructive sleep apnea and primary snoring, the intraoral appliances has proven efficiency treating mild and moderate cases, and some severe; and have emerged as one of the most accepted by individuals who need treatment. Working with a mandibular advancement causes an enlargement of superior airway and prevent the collapse of these structures. Keywords: Obstructive Sleep Apnea. Primary snoring. Orthodontists. Intraoral appliances.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura de acrlico do Aparelho intrabucal de protrao utilizado no estudo........................................................................................................................ 21 Figura 2 - Aparelho Bionator de Balters utilizado no estudo para tratamento da Sndrome da apnia obstrutiva do sono. ................................................................... 26 Figura 3 - Ambiente agradvel para o exame de polissonografia, realizado por meio de aparelho polissonogrficos computadorizado. ..................................................... 26 Figura 4 - CPAP e seus componentes: compressor de ar, traquia para conduo e mscara nasal. .......................................................................................................... 28 Figura 5 - Aparelho intrabucal Ortodntico idealizado para contrabalanar a reduo da sobressalincia. .................................................................................................... 29 Figura 6 - Quebra do acrlico na lateral do tubo telescpico do aparelho intrabucal utilizado no estudo. ................................................................................................... 30 Figura 7 - Aparelho HGS-RA em vista lateral direita, frontal e esquerda respectivamente. ....................................................................................................... 30 Figura 8 - Vista frontal e lateral direita do aparelho intrabucal HGS-RA.................... 31

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Classificao da Sndrome pelo ndice de Apnia e Hipopnia. ............. 12 Quadro 2 - Parmetros para avaliao da efetividade do tratamento. ...................... 13

LISTA DE SIGLAS

ASDA American Sleep Dental Association AVC Acidente Vascular Cerebral CPAP Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores (Continuous Positive Airway Pressure) DTM Desordem Temporomandibular HGS-RA - Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnia do Sono IAH ndice de Apnia e Hipopnia IMC ndice de Massa Corporal RDI Respiratory Disturbance Index REM Rapid Eyes Movement SAOS Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono SO2 Saturao de Oxignio Arterial SRVAS Sndrome de Resistncia das Vias Areas Superiores TC Tomografia Computadorizada TRD Tongue Reteiner Device UPFP Cirurgia de Uvulopalatofaringoplastia PSG - Polissonografia VAS Vias Areas Superiores

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................10 2 PROPOSIO ............................................................................................................11 3 REVISO DE LITERATURA ......................................................................................12 4 DISCUSSO ...............................................................................................................32 4.1 CONCEITUAO E EPIDEMIOLOGIA ............................................................... 32 4.2 FATORES PREDISPONENTES E RISCOS ASSOCIADOS................................ 33 4.3 DIAGNSTICO E SINTOMATOLOGIA................................................................ 35 4.4 O TRATAMENTO................................................................................................. 36 4.5 APARELHOS INTRA-ORAIS ............................................................................... 38 5 CONCLUSO .............................................................................................................40 6 REFERNCIAS ...........................................................................................................42

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1 INTRODUO

O sono uma funo cerebral essencial vida, reparador contra o estresse e decisivo para que haja qualidade de vida. De maneira geral h unanimidade ao afirmar que o indivduo adulto necessita de sete a oito horas de sono contnuo e que alteraes na durao ou continuidade do sono podem trazer consequncias severas sade. A Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) caracterizada como uma doena crnica, progressiva, incapacitante, com alta morbidade e mortalidade cardiovascular, causada pela obstruo dinmica repetitiva da via area superior, cujas repercusses geram necessidade de tratamento. Definida como um relevante problema de sade pblica por Jauhar et al. (2008) pela sua alta frequncia na populao e s vrias doenas a que est associada em resposta a queda na qualidade de oxigenao e a fragmentao do sono (LVY; TAMISIER; PPIN, 2007). O tratamento desta condio inclui uma abordagem profissional multidisciplinar e consiste numa gama variada de opes dependentes dos fatores etiolgicos, predisponentes e perpetuantes envolvidos. As possibilidades

teraputicas incluem modificaes comportamentais com avaliao fsica e nutricional, cirurgias para desobstruo das vias areas superiores, CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e uso dos aparelhos intrabucais conforme orientao mdica especializada (COSTA et al. 2011). Os aparelhos de avano mandibular representam a classe mais utilizada de aparelhos intrabucais para tratamento do ronco e da apnia obstrutiva do sono. O mecanismo de ao baseia-se em induzir mudanas na posio da lngua, palato mole, paredes laterais da faringe e da mandbula, resultando em importante melhoria na patncia das vias areas e consequentemente da respirao durante o sono (MARTNEZ-GOMIS et al. 2010). Atualmente, o uso de aparelhos intrabucais no tratamento da sndrome da apnia obstrutiva do sono tem merecido especial ateno das especialidades envolvidas, devido sua maior aceitabilidade pelos indivduos que necessitam de tratamento e por sua comprovada eficincia no tratamento de casos leves e moderadas, alm de alguns casos graves.

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2 PROPOSIO

Buscou-se neste trabalho mediante reviso de literatura abordar os principais sinais e sintomas, fatores predisponentes e riscos associados Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, assim como descrever os principais elementos de diagnstico e tratamento, enaltecendo o uso dos aparelhos intrabucais na atualidade.

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3 REVISO DE LITERATURA

ASDA (American Sleep Disorders Association) (1995) desenvolveu parmetros prticos e protocolos para o tratamento da apnia obstrutiva do sono. Iniciando no diagnstico realizado mediante polissonografia, descreveu os objetivos do tratamento que para indivduos com SAOS (Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono) seria a resoluo dos sintomas clnicos e a normalizao do IAH (ndice de Apnia e Hipopnia do Sono) e do SO2 (Saturao de Oxignio Arterial). Descreveu como indicao dos aparelhos intrabucais o ronco primrio ou apnia leve e moderada (Quadro 01), mas sugeriu um teste inicial com o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) pela maior efetividade (Quadro 2). Relatou que a escolha do tratamento deveria ser baseada na severidade da apnia, condies clnicas do indivduo e suas preferncias e grau de urgncia. Considerou necessrio, a realizao de uma segunda polissonografia com o aparelho j ajustado e avaliaes peridicas tanto mdicas quanto odontolgicas. Sendo o aparelho adaptado por profissionais qualificados, com treinamento e experincia em sade bucal, ATM (Articulao Temporomandibular), ocluso dentria e estruturas correlatas, realizando a avaliao cefalomtrica sempre que necessrio.

Classificao SRVAS SAOS Leve SAOS Moderada SAOS Grave

IAH (eventos/hora) <5 5-20 20-30 >30

Quadro 1 - Classificao da Sndrome pelo ndice de Apnia e Hipopnia. Fonte: AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1995. p. 512.

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Parmetros laboratoriais

Parmetros clnicos

Reduo significativa ou normalizao do ndice de Apnia e Hipopnia (IAH)

Reduo significativa ou eliminao do ronco

Reduo significativa dos microdespertares

Melhora no grau de hipersonolncia diurna

Melhora da dessaturao de oxihemoglobina

Satisfao do indivduos quanto ao tratamento proposto

Ausncia de arritmia cardaca

Quadro 2 - Parmetros para avaliao da efetividade do tratamento. Fonte: AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1995. p. 513.

Schimidt-Nowara et al. (1995) avaliaram os estudos realizados com 320 indivduos tratados com aparelhos intrabucais e concluram que os aparelhos modificaram a luz do espao areo superior pela mudana de postura da mandbula e da lngua e que apesar da grande variao nos desenhos desses aparelhos, os efeitos clnicos foram realmente consistentes. O ronco foi eliminado na grande maioria dos casos e o ndice de apnia e hipopnia (IAH) teve reduo em todos os casos, sendo que em 50% dos indivduos estudados o IAH ficou abaixo de 10. Afirmaram que o desconforto foi comumente relatado, mas em geral os aparelhos intrabucais foram bem tolerados e as alteraes dentrias e mandibulares incomuns. Variaes cefalomtricas nas estruturas sseas como retrognatias e posio baixa do hiide foram descritos, assim como a flacidez dos tecidos moles que contribuiriam para o colapso das paredes da faringe e o relaxamento muscular e a perda de excitao compensatria, explicariam a propenso para o colapso durante o sono.

Fergusson et al. (1997) estudaram o aparelho de avano mandibular gradual (AMP) em um grupo de 24 indivduos, comparando a eficcia e efeitos colaterais deste perante o aparelho CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores). Com o AMP, 55% dos indivduos tiveram sucesso no tratamento

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(IAH < 10) enquanto 70% tiveram sucesso com o uso do CPAC. Concluram desta forma, que o CPAP foi mais eficiente do que o aparelho intrabucal, embora este tenha sido mais bem tolerado pelos indivduos.

Pedlebery, Ppin e Lvy (1997) estudaram 55 indivduos, com idade mdia de 55 anos, portadores de SAOS moderada, tratados por mtodos intervencionistas (cirurgia e CPAP); realizaram neles polissonografia duas vezes e perante observao durante 17 meses constataram que com o passar do tempo houve uma evoluo negativa com aumento significante no ndice de apnias e hipopnias, assim como aumento na durao das apnias. Evidenciaram que a piora do quadro no estava associada ao ganho de peso e que a morbidade foi alta na SAOS moderada, pois a hipertenso arterial sistmica foi verificada em 46%, arritmia cardaca em 33%, angina em 23%, infarto do miocrdio em 17%, acidente vascular enceflico em 19%.

Battagel, Johal e Kotecha (2000) analisaram em estudo cefalomtrico prospectivo 115 indivduos (45 com SAOS, 46 com ronco primrio e 24 normais) e observaram nos roncadores com SAOS, reas orofarngeas reduzidas, palato mole mais curto e espesso e lngua maior do que no grupo controle. O grupo apnico, apresentou palato mole mais largo e espesso, reas linguais esofagianas maiores e osso hiide mais distante do plano mandibular em relao aos roncadores. O estudo sugeriu que poderia haver uma predisposio cefalomtrica que levou ao desenvolvimento das desordens do sono.

Bondemark e Lindman (2000) avaliaram a situao e a funo da ATM e do sistema mastigatrio em 32 indivduos com ronco e SAOS, aps dois anos de uso de aparelho de avano mandibular. O aparelho foi ajustado para um avano mdio entre 50% e 70% da protruso mxima e com uma abertura da boca de cinco milmetros. O uso do aparelho preconizado pelos autores foi de seis a oito horas por noite entre cinco e sete noites por semana. Nenhum indivduo mostrou qualquer sintoma de disfuno e em nove indivduos houve relato de reduo das dores de

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cabea existentes no incio do tratamento, uma pequena reduo na sobressalincia e na sobremordida foi observada.

Kato et al. (2000) estudaram 37 indivduos adultos que utilizavam aparelhos intrabucais, nestes realizaram exame polissonogrfico e titulao do aparelho em 2mm, 4mm e 6mm, obtiveram uma reduo da dessaturao de O 2 respectivamente em 25%, 48% e 65%. Realizaram tambm com seis indivduos sob anestesia geral, um teste para avaliar a reduo na possibilidade de colapso das paredes da faringe, medido com o aparelho de avano mandibular e sem o aparelho. Concluram que o aumento na concentrao de O 2 e possibilidade de colapso das vias areas dependeram diretamente da posio mandibular.

Kulnis (2000) analisou cefalometricamente 28 crianas entre sete e quatorze anos com ronco e 28 que no roncavam, para verificar diferenas na cefalometria; encontrou nas crianas que roncavam um maior estreitamento na faringe e uma maior distncia do hiide ao plano mandibular.

Lavie (2000) estudou 2677 adultos, com idades entre 20-85 anos e demonstrou uma relao dos linear fatores da de hipertenso risco. arterial como com a SAOS, que

independentemente

Obteve

resultado

estatisticamente a cada evento apnico adicional por hora de sono h o aumento da chance de hipertenso em 1% enquanto que para cada 10% de decrscimo na saturao de oxignio h um aumento da chance em 13%.

Meir (2000) relatou que a apnia do sono seria a cessao da respirao durante o sono repetidamente causada pela reduo dos estmulos neurais do SNC que paralisaria os msculos ventilatrios (Apnia Central) ou pela obstruo das vias areas (Apnia Obstrutiva). Dentre as apnias, a obstrutiva foi a mais comum por afetar em mdia 4% dos homens adultos e 2% das mulheres adultas, relacionada na maioria dos casos com a obesidade pela reduo do tamanho da via area farngea

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ou a alteraes anatmicas, como o retrognatismo ou a hipertrofia das amdalas. Em crianas foi causada pelo aumento das amdalas e adenides. Teve como conseqncias a hiperventilao, que resultou em hipxia, que poderia por sua vez acarretar alteraes no sistema nervoso autnomo, levando a bradicardias e outras arritmias durante o sono. Outra conseqncia relatada foi a hipertenso arterial sistmica, pois as alteraes cardiorrespiratrias resultaram no aumento no risco de hipertenso arterial sistmica, de doena coronariana e de acidente vascular cerebral e tambm de insuficincia respiratria e pulmonar. O principal sintoma diurno foi a sonolncia excessiva.

Fantini (2001) afirmou que a severidade da SAOS deveria ser avaliada considerando-se a frequncia dos eventos apnicos por hora de sono. O nmero resultante representaria o ndice da apnia. Para ele, a SAOS foi leve, quando ocorreram de 5 a 20 eventos e severa quando a freqncia destes mostrou-se superior a 40. Ressaltou que diversos autores so unnimes em referir-se a ela como importante distrbio respiratrio, com potencial de ameaa vida em decorrncia seriamente. de seqelas mdicas indesejveis, devendo ser considerada

Fritsch et al. (2001) estudaram atravs de cefalometria, polissonografia e questionrios, 22 indivduos com SAOS tratados com aparelho intrabucal de avano mandibular ao longo de 3, 12 e 30 meses de uso contnuo do aparelho e encontraram alteraes cefalomtricas pequenas, mas significantes como a reduo do ngulo interincisal em mdia de 102 para 101 graus e a sobressalincia reduziuse em um milmetro. Os sintomas imediatos relatados foram: dor ou desconforto nos dentes, rigidez ou dor muscular mastigatria, boca seca, hipersalivao e mudana na ocluso dos dentes pela manh. Nenhum dos efeitos colaterais observados pelos autores requereu a descontinuidade do tratamento, porm concluram que uma observao em longo prazo seria importante para prevenir possveis alteraes ortodnticas.

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Gavish et al. (2001) avaliaram 10 indivduos, atravs de polissonografia e cefalometria, com SAOS leve a moderada utilizando um aparelho de avano mandibular com magnetos. O exame polissonogrfico foi repetido aps oito semanas e encontrou-se uma reduo significante no RDI (Respiratory Disturbance Index) de 25 para 15; e na dessaturao de Oxignio, diminuio da sonolncia diurna e no ronco. O aparelho com magnetos foi um bom sistema de tratamento para a SAOS, sem efeitos colaterais aparentes. O aparelho atuou aumentando a rea da regio anterior da boca (dimenso vertical), sem alterar visivelmente a cefalometria, na regio posterior da cavidade bucal e na passagem area faringeana.

Godolfim (2001) relatou que os tecidos moles da cavidade bucal no seriam os nicos responsveis pela manuteno do espao areo, pois as relaes maxilo-mandibulares, tanto transversais como anteroposteriores, exerceram uma grande influncia no posicionamento e na manuteno do espao funcional da lngua. O posicionamento correto da lngua teve um papel importante; quando a lngua no possua espao suficiente, como nas atresias maxilares, ela se posicionava mais posteriormente, invadindo em muitos casos o espao areo. A atuao tanto de forma corretiva como preventiva, permitiu que a lngua se posicionasse corretamente, neste contexto os aparelhos ortopdicos funcionais tiveram grande importncia na preveno da SAOS por modificar os padres musculares e reposicionar a mandbula anteriormente.

Chaves

Jr.;

Scanavini

Nouer

(2002)

descreveram

variantes

cefalomtricas do esqueleto da face como retrognatias e posio baixa do hiide ao nvel de C4-C6 como caractersticas da SAOS; dentre elas base craniana mais curta com leve rotao anti-horria, maxila com menor comprimento, retrognatia maxilomandibular em relao a N-perp. Relataram que um grande nmero de indivduos com SAOS apresentaram retrognatia mandibular em avaliao cefalomtricas e correlacionaram a funo do osso hiide na ancoragem dos msculos da lngua e a sua localizao mais baixa que o normal com a facilitao ao colapso faringeano, por levar a base da lngua para uma posio mais verticalizada.

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Godolfim (2002) afirmou que a SAOS afetaria a qualidade de vida do indivduo devido aos sintomas descritos que encontrou frequentemente: cefalias matinais, sonolncia diurna excessiva, perda da capacidade de concentrao e da memria, depresso, impotncia sexual, refluxo gastresofgico, hipertenso arterial e pulmonar e arritmias cardacas. O sintoma que mais o preocupou foi a reduo da concentrao da oxihemoglobina, ou dessaturao de O 2, pois em casos mais graves, os nveis que deveriam estar em torno de 90% chegaram a nveis de 70%, o que obrigaria o msculo cardaco a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidncia de doenas cardacas, que levariam a morte do indivduo. Descreveu que os aparelhos intrabucais poderiam ser de dois tipos principais: os retentores linguais, de uso restrito, principalmente em indivduos desdentados, pois por suas caractersticas exigiriam uma respirao 100% nasal; e os posicionadores mandibulares, mais utilizados por afastar os tecidos da garganta e aumentar a tonicidade da musculatura, impedindo que os tecidos da orofaringe colapsem, estabilizando a mandbula e impedindo que ela caia durante a noite o que faria a lngua se posicionar posteriormente e invadir o espao areo.

Gripp e Fonseca (2002) descreveram que a efetividade de ao do suporte muscular farngeo dependeria da tonicidade, da coordenao de ao juntamente com o diafragma e da distncia linear conseguida na contrao relacionada a fatores externos, como a ingesto de lcool e medicamentos; nesse contexto destacaram a participao do genioglosso e do geniohioideo no aumento na patncia das vias areas superiores por promover a trao da base da lngua e do hiide. Destacaram que na teraputica da SAOS seria fundamental haver mudanas comportamentais, que incluiriam desde a reduo de peso, reduo da ingesto de lcool, fumo e medicamentos e o tratamento de patologias sistmicas, alm de adoo de medidas impedidoras de decbito, pois o decbito dorsal estaria relacionado com um maior ndice de apnias.

Silva (2002) relatou que os critrios de gravidade da SAOS deveriam ser definidos como leve de 5 a 14 eventos por hora; moderada de 15 a 30 eventos por

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hora e severa quando ultrapassassem 30 eventos por hora. O tratamento da obstruo nasal e conseqente melhoria na respirao da criana seriam para ele, de fundamental importncia.

Maciel e Miranda (2003) relataram que a obstruo da entrada de ar poderia ser total (apnia) com parada na ventilao maior ou igual a dez segundos de durao ou parcial (hipopnia) com parada na ventilao em torno de cinco segundos. Afirmaram que os sintomas diurnos da apnia seriam: sonolncia excessiva, cefalia matinal, perda de concentrao, alteraes comportamentais, hipertenso arterial, diminuio da libido e impotncia, ansiedade, depresso e irritabilidade; e os sintomas noturnos seriam: ronco, sono inquieto, despertares freqentes, apnias, movimentos peridicos dos membros e crises de asfixia.

Gotsopoulos, Kelly e Cistulli (2004) investigaram em um curto perodo de tempo (quatro semanas), o efeito do aparelho intrabucal utilizado no tratamento da SAOS sobre a presso arterial de 61 indivduos. A polissonografia e 24 horas de monitorizao ambulatorial da presso arterial foram realizadas no incio e aps o perodo de quatro semanas de interveno. Os indivduos apresentaram uma reduo mdia de 50% no IAH. Em relao presso, o tratamento com o aparelho intrabucal durante quatro semanas resultou em uma reduo da presso arterial, semelhante relatada com a terapia com CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores).

Watanabe (2004) avaliou o efeito da titulao nos aparelhos intrabucais para tratamento da SAOS, a titulao foi realizada, a fim de prever a posio adequada da mandbula antes de usar o aparelho; 23 indivduos do gnero masculino com SAOS participaram deste estudo. A mandbula foi titulada at a apnia e os sinais hipopnicos desaparecerem. Alm disso, a polissonografia (PSG) foi usada para controlar os padres de ondas cerebrais, movimentos oculares, o tnus muscular, o movimento do corpo e da respirao. Os resultados obtidos mostraram uma melhora estatisticamente significativa no ndice de apnia e

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hipopnia, de 13,8 para 4,7. A distncia protrusiva mdia foi de 71,7%. Apenas um indivduo se queixou de desconforto, no entanto, esse desconforto desapareceu aps o ajuste. Portanto, sugeriu-se que a titulao do aparelho foi muito til no tratamento da SAOS.

Blanco et al. (2005) estudaram os efeitos de um aparelho oral (OA), com e sem avano mandibular, no tratamento da SAOS em 24 indivduos que foram tratados durante 3 meses (com um posicionador de silicone removvel, macio e elstico, personalizado com silicone termoplstico e com uma abertura de 5 milmetros). Os indivduos foram aleatoriamente separados para receber um dos modelos de aparelho, metade deles com avano e outra metade sem. No foram encontradas diferenas significativas no nmero de micro-despertares por hora e no ronco entre os dois grupos. Embora ambos os aparelhos tenham oferecido um tratamento eficaz para SAOS, foram os aparelhos de avano mandibular que obtiveram resultados mais eficazes na melhora da SAOS.

Gotsopoulos, Darendeliler e Cistulli (2005) afirmaram que o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) deveria ser o tratamento de escolha, mas que a sua complexidade agregou a ele uma tolerncia aqum da ideal, e com isso necessidade de alternativas eficazes, porm mais tolerveis, como os aparelhos intrabucais, que apresentaram vantagens potenciais: ausncia de barulho, mais discretos e sem necessidade de uma fonte de energia, alm de menos onerosos.

Horiuchi et al. (2005) objetivaram determinar em 25 indivduos acometidos por SAOS, as tcnicas de medio que poderiam prever a eficcia dos tratamentos realizados com aparelhos intrabucais. Para tal estudo utilizaram um aparelho em acrlico (Figura 01) que protraiu a mandbula em mdia 70 a 80% da posio de mxima protruso. Polissonografia e outros exames como traado cefalomtrico foram realizados. Em anlise perceberam que o IAH sozinho no conseguiu prever a eficcia do tratamento, entretanto perceberam que a posio anterior da

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mandbula foi o fator mais exato para predizer a eficcia do tratamento utilizando aparelhos intrabucais e que as tcnicas que utilizam a sobreposio cefalomtrica para analisar mudanas na posio mandibular com a utilizao dos aparelhos tambm foram teis para predizer a eficcia do tratamento.

Figura 1 Estrutura de acrlico do Aparelho intrabucal de protrao utilizado no estudo. Fonte: HORIUCHI et al., 2005. p. 1006.

Kyung, Park e Pae (2005) em estudo com 14 indivduos com diagnstico de SAOS, cujo ndice de apnia-hipopnia foi superior a cinco e o ndice de despertar foi maior que 20, foram submetidos a um estudo durante a noite por meio de tomografia computadorizada para avaliar mudanas tridimensionais na forma da faringe transversalmente, antes e aps o aparelho oral. Os ndices de apnia melhoraram significativamente quando o aparelho foi usado. A ampliao da faringe foi identificada como a explicao da eficcia dos aparelhos intrabucais que projetam a mandbula.

Naismith et al. (2005) avaliaram em 73 indivduos (idade mdia = 48 anos, 80,8% homens) a eficcia do avano mandibular para o tratamento da apnia obstrutiva do sono em relao ao funcionamento neuropsicolgico e ao estado de humor. Estudos polissonogrficos, medidas neuropsicolgicas e de auto-relato foram realizadas no incio e repetidos. O tratamento foi associado com melhoria no componente somtico da depresso e nas escalas de perfil dos estados de humor,

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desempenho mais rpido em um teste de vigilncia e de velocidade psicomotora. Os indivduos descreveram melhoria da sonolncia, fadiga, nveis de energia, vigilncia psicomotora e velocidade.

Ferguson et al. (2006) realizaram uma reviso sistemtica sobre uso de aparelhos intrabucais no tratamento do ronco e da sndrome da apnia obstrutiva do sono de 1995 at o presente, 87 artigos foram adequados para incluso. Constataram que o mecanismo de tratamento da SAOS esteve relacionado com a abertura das vias areas superiores como demonstrado por imagem e monitoramento fisiolgico. A adeso ao tratamento foi varivel com indivduos que relataram usar o aparelho numa mdia de 77% das noites em um ano. Apenas pequenos efeitos adversos foram frequentes, apenas pequena movimentao dentria e pequenas alteraes na ocluso desenvolvidas em alguns indivduos aps o uso prolongado. Em comparao ao CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores), os aparelhos intrabucais foram menos eficazes na reduo do ndice de apnia e hipopnia (IAH), mas pareceram ser mais utilizados e preferidos em relao ao CPAP e foram tambm comparados favoravelmente alterao cirrgica da via area superior (uvulopalatofaringoplastia, UPFP). Comparaes entre diferentes designs de aparelhos intrabucais produziram resultados variveis.

Lim et al. (2006) em estudo de 13 trabalhos que envolveram 553 indivduos ao todo, concluram que os aparelhos intrabucais de avano mandibular preveniram e minimizaram o colapso das vias areas superiores durante o sono, ao promover um aumento das vias areas e assim favorecer uma maior passagem de ar, mas, apesar de terem melhorado a sonolncia subjetiva e distrbios respiratrios do sono, em comparao com o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores), perceberam que este foi mais eficaz na melhoria de distrbios respiratrios do sono, sugerindo que at haver mais evidncias sobre a eficcia dos aparelhos intrabucais, seu uso deveria ser restrito em indivduos relutantes ou incapazes de utilizar o CPAP. Descreveram tambm que os aparelhos intrabucais

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apresentaram

efeitos

adversos

envolvendo

desconforto

na

articulao

temporomandibular e na musculatura facial.

Hoekema et al. (2007) estudaram a associao da SAOS com disfuno sexual. O funcionamento sexual foi determinado em 48 indivduos com SAOS com o inventrio de satisfao sexual e dosagem de testosterona. Os resultados foram comparados com 48 indivduos do gnero masculino na mesma faixa etria que constituram o grupo controle. Os indivduos com SAOS foram divididos aleatoriamente para uso do aparelho intrabucal ou do CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores). Aps dois e trs meses de tratamento, os exames foram repetidos. Comparativamente com o grupo controle, indivduos com SAOS apresentaram significativamente mais disfuno ertil e insatisfao sexual. Nenhuma mudana significativa nos nveis de testosterona foi observada, entretanto constataram melhorias significativas no funcionamento sexual, tanto no uso do aparelho quanto do CPAP.

Hoffstein (2007) realizou uma reviso com 89 publicaes entre 1982 e 2006, que envolveram um total de 3.027 indivduos. Descobriu que a taxa de sucesso dos aparelhos intrabucais (capacidade para reduzir o ndice de apnia/ hipopnia a menos de 10) foi de 54%; 21% reduziram para menos 50% do ndice inicial. O ronco foi reduzido em 45%. Nos estudos comparando aparelhos intrabucais, CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e tratamento cirrgico por UPFP (uvulopalatofaringoplastia), a reduo do IAH inicial foi de 42% com o uso do aparelho, 75% com o uso do CPAP e 30% nos casos tratados cirurgicamente (UPPP). A maioria dos indivduos preferiu usar o aparelho oral para o qual o escore de sonolncia de Epworth (ESS) caiu de 11,2 para 7,8 em 854 indivduos. Os efeitos colaterais mais comuns relacionados ao uso dos aparelhos intrabucais foram salivao excessiva e desconforto dos dentes, e embora, no tenham sido to eficazes quanto o CPAP, tiveram um papel importante no tratamento do ronco e apnia do sono.

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Lam et al. (2007) compararam a eficcia de trs modalidades de tratamentos no-cirrgicos comumente utilizados em 101 indivduos com SAOS leve a moderada que foram randomizados em trs grupos de tratamento durante 10 semanas: 1) apenas medidas conservadoras (higiene do sono); 2) Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores (CPAP), alm de medidas conservadoras; 3) aparelho intrabucal, alm de medidas conservadoras. Todos os indivduos com sobrepeso foram submetidos a um programa para reduo de peso, a SAOS foi avaliada por polissonografia e a presso arterial foi registrada pela manh e noite. A gravidade dos distrbios respiratrios do sono diminuiu com o uso CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e do aparelho intrabucal em comparao com os valores de referncia. Ambos reduziram significativamente a presso arterial diastlica pela manh, sem diferena entre o grupo 2 e 3, entretanto o CPAP produziu uma melhoria maior em termos de fisiologia, medidas sintomticas e alvio de sonolncia. A perda de peso resultou em melhoria nos parmetros de sono, mas o controle de peso isoladamente (grupo 1) no foi eficaz. O CPAP e aparelho oral foram mais eficazes do que medidas conservadoras em todas as questes avaliadas.

Lvy, Tamisier e Ppin (2007) afirmaram que embora a SAOS esteja associada com um risco cardiovascular aumentado, possvel deficincia no metabolismo da glicose que poderia levar a uma resistncia insulina e diabetes e reduo na capacidade de ateno, ela estaria sendo em grande parte no diagnosticada. Descreveram o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) como o tratamento de referncia e o aparelho intrabucal como uma alternativa ao CPAP, preferencialmente nos casos moderados em indivduos no obesos. O tratamento cirrgico foi descrito como sendo pouco eficiente e de uso limitado e os medicamentos, que apesar da evoluo farmacolgica, no teriam ainda seu uso justificado devido aos sintomas associados medicao.

Padma, Ramakrishman e Narayanan (2007) descreveram que os distrbios respiratrios do sono seria o termo que incluiria o simples ronco, a sndrome de resistncia das vias areas superiores e a apnia obstrutiva do sono

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(SAOS). O ronco simples seria uma queixa comum entre 45% dos adultos ocasionalmente e 25% dos adultos habitualmente, sendo que poderia ser um sinal de obstruo das vias areas superiores e um possvel fator de risco para hipertenso, doena isqumica do corao e derrame. Descrevem a obesidade como principal fator predisponente para SAOS, e consideram que em indivduos no obesos as anomalias craniofaciais, como micrognatia, retrognatia seriam os fatores mais relevantes. Afirmaram que o diagnstico da SAOS seria feito com base na histria clnica, exame fsico e com investigaes, principalmente por

polissonografia, e que para o tratamento os procedimentos menos invasivos deveriam ser preferidos. A primeira opo seria mais a simples modificao de comportamento, seguida pela insero de aparelhos intrabucais adequados, especialmente naqueles com SAOS leve a moderada, deixando o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e as opes cirrgicas para SAOS moderada a grave. Relataram que os aparelhos intrabucais melhoraram o nvel de saturao de oxignio em 20-75% dos indivduos e reduziram o IAH ao normal em 50-60% dos casos ou baixaram o ndice em pelo menos 50% ou para menos de 10 eventos por hora.

Jahuar et al. (2008) relataram que a SAOS seria um relevante problema de sade pblica e investigaram a adeso ao tratamento com aparelhos intrabucais de avano mandibular em 180 indivduos com SAOS, atravs de um questionrio enviado a todos com questes sobre o uso, conforto e eficcia. A taxa de resposta foi de 40%, com 72 respostas. Deste nmero, 34 indivduos estavam usando o aparelho todas as noites, com outros 13 usando o aparelho por at seis noites por semana. Trinta e um dos participantes, que estavam usando o dispositivo sentiam-se mais revigorados ao acordar. Poucos efeitos adversos do dispositivo foram relatados. Concluram que os aparelhos de avano mandibular pareceram ser uma soluo eficaz em longo prazo para um nmero significativo de indivduos com problema de ronco e tambm aqueles com apnia leve a moderada obstrutiva.

Nabarro e Hfling (2008) avaliaram a efetividade do aparelho ortopdico Bionator de Balters (Figura 02) no tratamento da Sndrome da apnia obstrutiva do

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sono em 16 indivduos que apresentavam a SAOS, destes, apenas nove (56,25%) apresentaram boa aceitao e concluram o tratamento. Estes foram submetidos nova polissonografia (Figura 03) fazendo uso do aparelho. A comparao entre os resultados foi realizada para avaliar a eficcia deste dispositivo e observou-se melhora estatisticamente significativa do IDR (ndice de distrbio respiratrio) com a utilizao. Concluram que o aparelho ortopdico Bionator de Balters poder ser considerado um mtodo de tratamento da SAOS em casos leves ou moderados, porm mostrou ser pouco tolerado pelos indivduos que o utilizaram.

Figura 2 - Aparelho Bionator de Balters utilizado no estudo para tratamento da Sndrome da apnia obstrutiva do sono. Fonte: NABARRO E HFLING, 2008. p. 40.

Figura 3 - Ambiente agradvel para o exame de polissonografia, realizado por meio de aparelho polissonogrficos computadorizado. Fonte: NABARRO E HFLING, 2008. p. 38.

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Aarab et al. (2009) avaliaram a influncia de quatro posies de protruso mandibular, em uma dimenso vertical constante, em 17 indivduos com SAOS que receberam uma placa de avano mandibular ajustvel (MAD) utilizada no tratamento da SAOS. Os indivduos foram submetidos a quatro registros polissonogrficos, em ordem aleatria, com 0%, 25%, 50% e 75% da protruso mxima. O ndice de apnia-hipopnia mdio (AIH) diferiu significativamente entre as posies protruso. A posio de protruso 25% resultou em uma reduo significativa do IAH em relao posio de 0%, enquanto nos 50% e as posies de 75%, valores ainda mais baixos de AIH foram encontrados. O nmero de efeitos colaterais foi maior a partir da posio de protruso de 50%. O ideal seria chegar a uma posio ponderada entre eficcia e efeitos colaterais, foi indicado iniciar um tratamento na posio de protruso de 50%.

Caldas et al. (2009) aps reviso sistemtica das publicaes de 1966 a outubro de 2008, afirmaram que o ronco produzido pela vibrao do palato mole e/ou outros tecidos buco-farngeos, durante a passagem do ar, na funo respiratria e que a SAOS o fechamento de 30%, no mnimo, da via area nasal/bucal por 10 segundos ou mais, apesar de existir esforo ventilatrio, acompanhado da dessaturao da oxihemoglobina de 4% ou mais. Concluram que os aparelhos intrabucais de avano mandibular esto amplamente indicados para o tratamento do ronco e da SAOS como terapia principal, ou alternativa naqueles indivduos que no suportam o uso do CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores).

Quintela et al. (2009) descreveram em reviso de literatura a SAOS como uma doena crnica com altas taxas de mortalidade e morbidade, com comprometimentos quantificados pela polissonografia e com tratamento padro dos casos moderados ou severos com o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e (Figura 04) com sintomatologia que iria do ronco, na maioria dos casos, at a hipersonolncia diurna; com repercusses comportamentais, cardiovasculares e neurolgicas progressivas. Relataram como sinais e sintomas

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mais comuns no perodo da noite: ronco, pausas respiratrias no sono, episdios de sufocao, despertares frequentes, noctria, sudorese excessiva, pesadelos, engasgos e regurgitao; e durante o dia: sonolncia excessiva, sono no reparador, cefalia matutina, alterao do humor, dificuldade de concentrao, alterao de memria, diminuio da libido e fadiga.

Figura 4 - CPAP e seus componentes: compressor de ar, traquia para conduo e mscara nasal. Fonte: QUINTELA et al., 2009. p. 52.

Marklund e Legrell (2010) estudaram em 30 indivduos com mordida normal e apnia leve um aparelho intrabucal ortodntico (Figura 05) para contrabalanar a reduo da sobressalincia e trabalhar contra as foras sobre os incisivos superiores durante o uso dos aparelhos intrabucais utilizados no tratamento da SAOS. Os indivduos foram aleatorizados em dois grupos, um deles recebeu um aparelho intrabucal convencional e o outro o aparelho intrabucal ortodntico. Aps avaliao dos modelos de gesso, radiografias e questionrios e uso em uma mdia de 2,4 anos, viu-se que quatro dos nove indivduos que receberam o aparelho intrabucal ortodntico aumentaram sua sobressalincia em 0,4 milmetros, enquanto nenhum dos 10 indivduos no grupo que utilizou o aparelho intrabucal convencional tiveram esse resultado; concluiram que o aparelho intrabucal ortodntico pode ser bom para alguns indivduos que se beneficiem com o aumento da sobressalincia.

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Figura 5 - Aparelho intrabucal Ortodntico idealizado para contrabalanar a reduo da sobressalincia. Fonte: MARKLUND E LEGRELL, 2010. p. 1117.

Martnez-Gomis et al. (2010) avaliaram em 40 indivduos a prevalncia de disfuno temporomandibular (DTM), outros efeitos colaterais e complicaes

tcnicas durante os 5 anos de tratamento da apnia do sono com um aparelho de protruso mandibular ajustvel em 70% da protruso mxima e progressivamente aumentada. A sobremordida, sobressalincia, contatos oclusais, efeitos colaterais subjetivos e complicaes tcnicas foram registrados antes e 14, 21 e 58 meses aps o tratamento e analisados. As visitas no programadas mais frequentes foram consequncia da quebra de acrlico sobre o tubo telescpico (Figura 06), reteno pobre, e ajustes para melhorar o conforto. Efeitos colaterais subjetivos foram comuns, e uma significativa reduo na sobressalincia, sobremordida e no nmero de contatos oclusais. Concluram que o tratamento com aparelhos intrabucais por cinco anos, no afetariam a prevalncia de DTM, mas foram associadas alteraes oclusais permanentes.

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Figura 6 - Quebra do acrlico na lateral do tubo telescpico do aparelho intrabucal utilizado no estudo. Fonte: MARTNEZ-GOMIS et al., 2010. p. 34.

Costa et al. (2011) apresentaram o HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnia do Sono) (Figura 07) como coadjuvante no tratamento do ronco e da apnia obstrutiva do sono visando contribuir na integrao multidisciplinar necessria nos tratamentos. O Sistema HGS-RA foi definido como um dispositivo ortopdico intrabucal (Figura 08) que integrou o Sistema HGS com a conexo do APM5 de Encaixe similar conexo do Aparelho de Herbst. O Sistema HGS-RA ofereceu conforto, eficcia e melhores possibilidades de movimentao da mandbula, inclusive abertura e fechamento, com o sistema adaptado e estabilizado, destacando-o perante os demais dispositivos por restaurar o vazio bucal, restabelecer o espao lingual ao tamanho mximo, promovendo boa reteno, ampla liberdade mandibular e maior conforto.

Figura 7 - Aparelho HGS-RA em vista lateral direita, frontal e esquerda respectivamente. Fonte: COSTA et al, 2011.

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Figura 8 - Vista frontal e lateral direita do aparelho intrabucal HGS-RA. Fonte: COSTA et al, 2011.

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4 DISCUSSO

4.1 CONCEITUAO E EPIDEMIOLOGIA

O ronco produzido pela vibrao do palato mole e/ou outros tecidos bucofarngeos durante a passagem de ar na funo respiratria, sendo uma queixa comum que afeta ocasionalmente 45% e habitualmente 25% da populao adulta (PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007), j a apnia obstrutiva, forma mais comum de apnia, afeta aproximadamente 6% da populao adulta (MEIR, 2000). A apnia obstrutiva do sono acontece quando h o esforo respiratrio, mas um impedimento fsico no deixa a respirao acontecer. Existe, contudo, a apnia central, na qual no h o impedimento fsico e sim uma reduo dos estmulos neurais do sistema nervoso central, ou seja, a origem da paralizao dos msculos ventilatrios neurolgica; e a apnia mista, quando existem as duas formas de apnia, obstrutiva e central, concomitantes ou alternadas (MEIR, 2000; MACIEL e MIRANDA, 2003). Maciel e Miranda (2003) classificam a obstruo da entrada de ar como total, na qual a parada na ventilao seria maior ou igual a 10 segundos de durao ou parcial, hipopnia, com parada na ventilao em torno de cinco segundos, Caldas et al. (2009) em conceito mais generalizado afirmam que a sndrome em si ocorre quando h o esforo respiratrio, mas um impedimento por fechamento de 30% no mnimo da via area por 10 segundos ou mais no deixa a respirao acontecer, Quanto severidade, a ASDA (1995) convenciona que um IAH entre 5 a 20 caracteriza SAOS leve, entre 20 e 30 moderada e acima de 30, SAOS grave. Entretanto Fantini (2001) e Silva (2002) colocam como referncia valores divergentes; para Fantini (2001) a SAOS moderada possui IAH de 20 a 40, e somente um IAH superior a 40 considerado severo, j para Silva (2002) a SAOS leve vai somente at 14 eventos por hora, j sendo considerada moderada com um IAH de 15 eventos por hora.

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4.2 FATORES PREDISPONENTES E RISCOS ASSOCIADOS

A patognese da apnia obstrutiva do sono (SAOS) tem sido investigada por mais de 30 anos, neste perodo uma srie de fatores que contribuem para o colapso das vias areas superiores (VAS) durante o sono foram identificados, conforme Ferguson et al (1995) a SAOS uma desordem heterognea e no uma doena de causa nica. Dentre os principais fatores passveis de serem citados por acarretarem constrio do espao entre os tecidos moles ao redor da faringe esto as alteraes anatmicas e estruturais relacionadas com as relaes maxilo-mandibulares, tanto transversais como anteroposteriores (MEIR, 2000; WATANABE, 2004; SCHIMIDTNOWARA et al., 1995), que exercem grande influncia no posicionamento e na manuteno do espao funcional da lngua. Nas atresias maxilares e retrognatias, por exemplo, a lngua sem ter espao suficiente se posiciona mais posteriormente, invadindo o espao areo (GODOLFIM, 2001). Variaes cefalomtricas nas estruturas sseas, dentre elas: base craniana mais curta com leve rotao anti-horria, maxila com menor comprimento, retrognatia maxilo-mandibular em relao a N-Perp, foram descritas como caracterstica da SAOS, destacando-se a retrognatia mandibular como relevante fator predisponente, j que um grande nmero de indivduos com SAOS apresentam essa alterao quando avaliados cefalometricamente (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995; CHAVES JR.; SCANAVINI; NOUER 2002). A posio do osso hiide mencionada por diversos autores, visto que a posio mais baixa do hiide ao gerar maior distncia deste ao plano mandibular causa a facilitao do colapso faringeano por colocar a base da lngua em uma posio mais verticalizada (SCHIMIDT-NOWARA ET AL.,1995; KULNIS, 2000; BATTAGEL; JOHAL; KOTECHA, 2000; CHAVES JR.; SCANAVINI; NOUER, 2002). Alteraes patolgicas como tumores ou macroglossias, hipertrofias das amdalas e adenides tambm podem influenciar no aparecimento ou agravamento da SAOS, pois ao alargar os tecidos moles interferem na luz da faringe e se tornam importante fator predisponente ao colapso das VAS durante o sono (FERGUSON et al., 1997; MEIR, 2000; GODOLFIM, 2001)

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A efetividade de ao do suporte muscular farngeo depende da tonicidade dos tecidos, da coordenao de sua ao com o diafragma e da distncia linear conseguida em sua contrao, desta forma, fatores individuais e externos como a ingesto de medicamentos e lcool que causam excessivo relaxamento muscular ou mesmo perda de excitao compensatria so fatores predisponentes a fisiopatologia da SAOS. (GRIPP; FONSECA, 2002). Diversos autores relacionam a obstruo recorrente do espao areo superior durante o sono com a obesidade (MEIR, 2000; GODOLFIM, 2002; PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007) e afirmam ser este um fator agravante da SAOS e um dos principais fatores predisponentes, contudo Pedlebery, Ppin e Lvy (1997) relatam que a piora do quadro no associada ao ganho de peso, j que acreditam que a SAOS se agrava progressivamente com o passar do tempo, independentemente do ganho de peso . Apesar de no existirem relatos de mortalidade ligados diretamente a apnia do sono, indiretamente ela um fator agravante de diversas outras patologias com alto grau de mortalidade e apresenta potencial de ameaa vida em decorrncia de sequelas mdicas indesejveis, devendo desta forma, ser considerada seriamente (FANTINI, 2001; MACIEL e MIRANDA, 2003). A hipxia resultante da apnia pode acarretar alteraes no sistema nervoso autnomo, levando a bradicardias e outras arritmias durante o sono. Alteraes cardiorrespiratrias presentes resultam no aumento do risco de hipertenso arterial sistmica, de doena coronariana, de acidente vascular cerebral e tambm de insuficincia respiratria e pulmonar (MEIR, 2000; PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007). Ao reduzir a concentrao de

oxihemoglobina ou dessaturar O2, obriga-se o msculo cardaco a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidncia de doenas cardacas, que podem levar o indivduo morte (GODOLFIM, 2002). A morbidade alta, no estudo de casos de SAOS moderada Pedlebery, Ppin e Lvy (1997) encontraram 46% dos indivduos com hipertenso arterial sistmica, 33% com arritmia cardaca, 23% angina; 17% haviam sofrido infarto do miocrdio e 19% acidente vascular enceflico. Lavie (2000) complementa ao estabelecer uma relao linear entre hipertenso arterial e SAOS, no qual para cada evento apneico adicional por hora de sono a chance de hipertenso aumenta

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em 1% enquanto que cada 10% de decrscimo na saturao de oxignio a chance de hipertenso aumenta em 13%. Alm do risco cardiovascular aumentado, descrita uma possvel deficincia no metabolismo da glicose com resistncia insulina e consequente diabetes (LVY, TAMISIER; PPIN, 2007) e tambm uma incidncia maior de disfuno ertil e insatisfao sexual (HOEKEMA et al., 2007)

4.3 DIAGNSTICO E SINTOMATOLOGIA

H concordncia entre os autores ao afirmar que a SAOS tem sua ocorrncia e comprometimentos quantificados pela polissonografia (PSG), exame de eleio imprescindvel e indispensvel, que realizado em um laboratrio especializado, na superviso do mdico ou de um tcnico habilitado a monitorar a atividade fisiopatolgica do sono no decorrer de uma noite. No exame feito o monitoramento de parmetros para diagnosticar a gravidade, o tipo de apnia presente, alteraes cardacas, respiratrias e cerebrais, ou seja, a polissonografia indicar desde a presena ou ausncia de apnia e seus sinais at a severidade do acometimento para que haja correta indicao do tratamento. A histria mdica, exame fsico, anlise cefalomtrica, fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica podem complementar o diagnstico (ASDA, 1995; PADMA; RAMAKRISHMAN; NARAYANAN, 2007; QUINTELA et al., 2009). Unanimidade existe tambm ao descrever as caractersticas clnicas da SAOS em seus sinais e sintomas noturnos - roncos, engasgos, atividades motoras anormais, noctria, dessaturaes hemoglobulnicas, pesadelos, despertares

frequentes, episdios de sufocao, pausas respiratrias durante o sono, regurgitao; quanto diurnos - sonolncia excessiva diurna, lapsos de memria, dificuldade de concentrao, depresso, disfunes sexuais, cefaleias, sono no reparador, alterao de humor, diminuio da libido e fadiga (QUINTELA et al., 2009, LVY; TAMISIER; PPIN, 2007; MACIEL e MIRANDA, 2003; GODOLFIM, 2002)

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4.4 O TRATAMENTO

As medidas teraputicas a serem adotadas dependem da gravidade do transtorno diagnosticado e variam desde medidas comportamentais, utilizao da mscara nasal - CPAP (Continuous Positive Airway Pressure = Presso Positiva e Contnua nas vias areas superiores), utilizao de aparelhos intrabucais, tratamento farmacolgico at cirurgias e terapias combinadas (ASDA, 1995). Padma, Ramakrishman e Narayanan (2007) em concordncia com que j afirmou a ASDA (1995), afirmam que a primeira opo de tratamento deve ser mais a simples modificao de comportamento, seguida pela insero de aparelhos
intrabucais adequados, especialmente nos casos de SAOS leve a moderada, deixando o CPAP e as opes cirrgicas para SAOS moderada a grave. Godolfim (2002) e Costa et al. (2011) afirmam que a abordagem da SAOS deve ser multidisciplinar, com avaliao fsica e nutricional, mudanas no estilo de vida, quando necessrio, alm dos tratamentos

especficos com o CPAP, aparelhos de avano mandibular, dentre outros conforme orientao mdica especializada, pois conforme Lam et al. (2007) a perda de peso resulta em melhoria nos parmetros de sono, mas o controle de peso isoladamente sem outros tratamentos especficos ineficaz. Enquanto Caldas et al. (2009) afirmam que os aparelhos intrabucais de avano mandibular esto amplamente indicados para o tratamento do ronco e da SAOS como terapia principal, ou alternativa naqueles indivduos que no suportam o uso do CPAP, Lim et al. (2006), discordam sugerindo que at haver mais evidncias sobre a eficcia dos aparelhos intrabucais, seu uso deveria ser restrito para indivduos relutantes ou incapazes de utilizar o CPAP, alegando a respeito de efeitos adversos ao uso dos aparelhos, como desconforto na articulao temporomandibular e na musculatura facial. Entretanto a grande maioria dos autores descreve a terapia com aparelhos intrabucais como uma importante alternativa no tratamento da apnia do sono, preferencialmente nos graus moderados e leves (GOTSOPOULOS;

DARENDELILER; CISTULLI, 2005; LVY, TAMISIER; PPIN, 2007), pois embora menos efetivos que o CPAP, tambm so eficazes com a vantagem de serem mais tolerveis, pois no fazem barulho, so mais discretos, no necessitam de uma fonte

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de energia e ainda so mais acessveis financeiramente DARENDELILER; CISTULLI, 2005).

(GOTSOPOULOS;

Jahuar et al. (2008) relatam poucos efeitos adversos em relao aos aparelhos intrabucais reiterando que os aparelhos de avano mandibular so uma soluo eficaz a longo prazo para um nmero significativo de indivduos com problema de ronco e apnia obstrutiva leve a moderada. Hoffstein (2007) e

Ferguson et al. (2006) complementam afirmando que os efeitos adversos dependem do tipo de aparelho (design), grau de protruso, abertura vertical, e de outros fatores especficos. Sobre a reduo do ndice de apnia e hipopnia (IAH) obtidas com o uso do CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) e com os aparelhos, Ferguson et al. (2006) relata que a reduo maior com o uso do

CPAP, mas Hoffstein (2007) complementa que apesar disso os aparelhos intrabucais geram resultados melhores do que intervenes cirrgicas a nvel de melhora no IAH, em seu estudo a reduo do IAH inicial foi de 42% com o uso do aparelho, 75% com o uso do CPAP e 30% nos casos tratados cirurgicamente por UPFP (uvulopalatofaringoplastia). J em relao aos resultados na presso arterial, o aparelho intrabucal obtm resultados semelhantes terapia com CPAP (GOTSOPOULOS; KELLY; CISTULLI, 2004; LAM et al., 2007) com relatos da melhora na funo cardaca aps terapia com aparelhos intrabucais (HOEKEMA et al., 2007). Em termos de fisiologia, medidas sintomticas e alvio de sonolncia Lam, et al. (2007) relata que o CPAP produz uma melhoria maior, mas Naismith et al. (2005) ao avaliar a eficcia do avano mandibular afirma haver melhoria no componente somtico da depresso e nas escalas de perfil dos estados de humor, desempenho mais rpido em um teste de vigilncia e de velocidade psicomotora, alm dos indivduos descreverem melhoria da sonolncia, fadiga, nveis de energia, vigilncia psicomotora e velocidade, tudo isso, aps os tratamento com aparelho intrabucal de avano mandibular, Para avaliao da efetividade do tratamento, parmetros laboratoriais e clnicos so analisados, dentre eles: reduo significativa ou normalizao do ndice de Apnia e Hipopnia (IAH), reduo significativa dos micro-despertares, melhora da dessaturao de oxihemoglobina, ausncia de arritmia cardaca, reduo

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significativa ou eliminao do ronco, melhora no grau de hipersonolncia diurna, satisfao do indivduo quanto ao tratamento proposto (ASDA, 1995) 4.5 APARELHOS INTRA-ORAIS

Os aparelhos intrabucais podem ser de dois tipos principais: os retentores linguais, de uso restrito, principalmente em indivduos desdentados, pois por suas caractersticas exigiriam uma respirao 100% nasal; e os posicionadores mandibulares, mais utilizados por afastar os tecidos da garganta, aumentar a tonicidade da musculatura e modificar a luz do espao areo superior pela mudana de postura da mandbula e da lngua, eliminando o ronco na grande maioria dos casos, reduzindo o ndice de apnia e hipopnia (IAH) (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995; GODOLFIM, 2002) e serem conforme aparelhos, os mais eficazes na melhora da SAOS Entretanto existem casos em que no h como obter os resultados desejados com os aparelhos posicionadores mandibulares, por no haver possibilidade de avanar a mandbula suficientemente para obteno de resultados satisfatrios, so indivduos com padro de face longa e crescimento Blanco et al. (2005) dentre os

predominantemente vertical, com planos cefalomtricos muito divergentes ou mesmo padro III que contra indicam esse tipo de tratamento (GODOLFIM, 2002). O ajuste do aparelho intrabucal em relao anteroposterior nos aparelhos passveis de receber tal ativao recebe o nome de titulao. Watanabe (2004); Horiuchi et al. (2005); Kyung, Park e Pae (2005); Aarab et al. (2009) e Kato et al. (2000) avaliaram vrios quesitos relacionados a titulao. Watanabe (2004) sugere uma distncia protrusiva mdia de 71,7% para a qual em seus estudos conseguiu os melhores resultados com reduo de 13,8 para 4,7 em mdia no IAH, sem, contudo ter efeitos colaterais significativos; Aarab et al. (2009) encontrou resultados semelhantes quanto a distncia protrusiva e os mais baixos nveis de IAH, entretanto complementa que o nmero de efeitos colaterais foi maior a partir da posio de protruso de 50% e que o ideal chegar a uma posio ponderada entre eficcia e efeitos colaterais, indicando iniciar um tratamento na posio de protruso de 50%. Horiuchi et al. (2005) complementa que para predizer a eficcia do tratamento com os aparelhos intrabucais a posio anterior da mandbula supera a anlise do IAH.

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Dentre os aparelhos descritos na reviso de literatura, apenas um relatou baixa tolerncia, apesar de efetivo, que foi o aparelho ortopdico Bionator de Balters (NABARRO; HFLING, 2008). Os demais aparelhos intrabucais citados em reviso foram em geral, bem aceitos e efetivos (FERGUSSON et al., 1997; GODOLFIM, 2001; GAVISH et al., 2001; COSTA et al., 2011) e as alteraes dentrias e mandibulares incomuns (SCHIMIDT-NOWARA et al., 1995). Neste contexto destacase o HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnia do Sono) por aliar alm da eficcia, o conforto intrnseco e as melhores possibilidades de movimentao mandibular com o sistema adaptado e estabilizado, restabelecendo o vazio bucal e gerando um espao lingual mximo (COSTA et al., 2011) No quesito disfuno de ATM apesar da ASDA (1995) afirmar relaes com o uso do aparelho intrabucal, Martnez-Gomis et al. (2010) relatam que os aparelhos posicionadores mandibulares utilizados no tratamento da SAOS, desde que adequados, no afetam a prevalncia de DTM, conceito que vai ao encontro de Bondemark e Lindman (2000). A salivao excessiva e desconforto dos dentes so os efeitos colaterais mais comuns relacionados ao uso dos aparelhos intrabucais segundo Hoffstein (2007), seguida pela reduo da sobressalincia, da sobremordida e do nmero de contatos oclusais (MARKLUND; LEGRELL, 2010; MARTNEZ-GOMIS et al.,2010). Fritsch et al. (2001) complementa com dados numricos mdios de reduo do ngulo interincisal de 102 para 101 graus e da sobressalincia em um milmetro, todavia nenhum dos efeitos colaterais observados requereu a descontinuidade do tratamento.

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5 CONCLUSO

A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) consiste na interrupo da respirao durante o sono, ou seja, paradas respiratrias ocorrem em episdios repetidos mesmo havendo esforo inspiratrio e atividade da parede torcica. A
obstruo na regio da orofaringe ocorre por: relaxamento dos tecidos moles com o uso de lcool e sedativos, excesso de tecidos na presena de hipertrofia de adenide e amgdalas, lngua volumosa, presena de cistos ou tumores na faringe, obesidade com acmulo de gordura na regio do pescoo e ao redor da faringe, alteraes do esqueleto facial, das

relaes maxilo-mandibulares e do posicionamento da lngua. A SAOS um fator agravante de diversas patologias com alto grau de mortalidade, pois ao reduzir a concentrao de oxihemoglobina ou dessaturar O 2, o msculo cardaco obriga-se a trabalhar em sobrecarga, aumentando a incidncia de doenas cardacas, que podem levar o indivduo morte. Estas alteraes cardiorrespiratrias resultam no aumento do risco de hipertenso arterial sistmica, arritmia cardaca, angina, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia respiratria e pulmonar e diabetes. Clinicamente, os portadores de SAOS apresentam tanto sinais e sintomas noturnos como roncos, engasgos, atividades motoras anormais, noctria,

dessaturaes hemoglobulnicas, pesadelos, despertares frequentes, episdios de sufocao, pausas respiratrias durante o sono, regurgitao, assim como sinais e sintomas diurnos, sonolncia diurna excessiva, lapsos de memria, dificuldade de concentrao, depresso, disfunes sexuais, cefalias, sono no reparador, alterao de humor, diminuio da libido e fadiga. O diagnstico realizado atravs da polissonografia (PSG), exame de eleio imprescindvel e indispensvel, que monitora a atividade fisiopatolgica do sono no decorrer de uma noite para diagnosticar a gravidade, o tipo de apnia presente, alteraes cardacas, respiratrias e cerebrais. A histria mdica, exame fsico, anlise cefalomtrica, fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica podem complementar o diagnstico. O ndice de apnia e hipopnia (IAH) reflete a frequncia horria, ou seja, o nmero de eventos por hora e um importante critrio de classificao e

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diagnstico da SAOS, sendo classificada como: leve com IAH de 5-20; moderadas com IAH de 20-30 e graves quanto superam 30 eventos por hora. O tratamento depende da gravidade do transtorno diagnosticado devendo haver uma abordagem profissional multidisciplinar envolvendo desde avaliao fsica e nutricional com mudana de hbitos caso seja necessrio, at tratamentos especficos, com o CPAP (Presso Contnua e Positiva nas vias areas superiores) durante o sono, aparelhos de avano mandibular at cirurgias ortognticas e terapias combinadas conforme orientao mdica especializada. Os aparelhos intrabucais que trabalham avanando a mandbula, ou seja, protraindo-a, representam a classe de aparelhos mais utilizada no tratamento do ronco e da apnia obstrutiva do sono. Ao induzir mudanas na posio da mandbula aumentam as vias areas superiores e melhoram da respirao durante o sono, tanto por afastar os tecidos da garganta quanto por aumentar a tonicidade da musculatura e estabilizar a mandbula impedindo que a lngua se posicione posteriormente invadindo o espao areo. Apesar dos aparelhos intrabucais serem menos efetivos que o CPAP no quesito reduo do IAH, geram efeitos semelhantes na presso arterial e constituem uma importante alternativa no tratamento da apnia do sono, preferencialmente nos graus leves, moderados e alguns casos graves; so mais aceitos j que no fazem barulho, so mais discretos, no necessitam de uma fonte de energia, so mais acessveis financeiramente e tambm efetivos. Em comparao as intervenes cirrgicas por UPFP (uvulopalatofaringoplastia), o aparelho intrabucal se mostra mais efetivo na reduo do IAH, principalmente em longo prazo, devido principalmente recidiva que ocorre nos tratamentos cirrgicos. Os efeitos adversos dependem do tipo de aparelho (design), grau de protruso, abertura vertical, e de outros fatores especficos, relatando-se salivao excessiva, desconforto dos dentes, reduo da sobressalincia, da sobremordida e do nmero de contatos oclusais. Na atualidade, o sistema HGS-RA (Aparelho HGS para tratamento do Ronco e Apnia do Sono) se destaca por aliar alm da eficcia, conforto intrnseco e melhores possibilidades de movimentao mandibular com o sistema adaptado e estabilizado, restabelecendo o vazio bucal e gerando um espao lingual mximo.

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