SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Filza Innesa

Tempat dan Tanggal Lahir : Sukadamai, 03 Januari 2001
Alamat Rumah : Jl. Anggrek Rt 002 Rw 005 Sukadamai Ujungbatu

Nomor Kartu Tanda Penduduk : 1406014301010004

Dengan ini menyatadengan sesungguhnya bahwa semua informasi dan dokumen yang saya
sampaikan dalam rangka permohonan bantuan sosial kepada mahasiswa untuk penyusunan tugas
akhir atas nama Filza Innesa adalah valid dan benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaanatas informasi atau

dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia
dikenakan sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Ujungbatu, 25 Oktober 2023

Meterai
Rp 10.000,00

Filza Innesa