Escola Superior de Sade Instituto Politcnico de Setbal

Mdulo 11 Estudos de Caso I Docente: Prof. Ricardo Matias

Fundamentao crtica e cientfica do vdeo

Trabalho realizado por: Ana Campos n 1604 Ana Raquel Bernardo n1623 Daniela Venncio n 1601 Filipa Nobre n 1606 Simone de Oliveira n 1634

24 de Outubro de 2010

ndice
Introduo .......................................................................................................................................... 3 Anlise crtica da evidncia................................................................................................................ 3 Contextualizao do caso ................................................................................................................... 5 Objectivos de Interveno: Curto-prazo (Fase cognitiva) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). ........................................................................................... 8 Objectivos de interveno: Mdio Prazo (Fase associativa) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). ........................................................................................... 8 Objectivos de interveno: Longo Prazo (Fase autnoma) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). ........................................................ 8 Plano da interveno .......................................................................................................................... 9 Indicadores de reavaliao e resultados esperados (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001) .......................................................................................................................................................... 12 Glossrio de Abreviaturas ................................................................................................................ 14 Bibliografia ...................................................................................................................................... 15

Introduo Segundo a evidncia, Estabilidade Dinmica (ED) e a Disfuno do Movimento uma forma de avaliao da funo do movimento, atravs da qual se identifica e corrige a disfuno do movimento, sendo que o sistema de movimento compreende a interaco coordenada entre os diferentes sistemas do corpo humano (Kinetic Control, 2001 cit. por Matias & Cruz, 2004). Panjabi (1992 cit. por Ferreira et al, 2006) props um modelo em que o subsistema activo, passivo e neural trabalham em conjunto para proporcionar estabilidade e controlo do movimento intervertebral. Matias & Cruz (2004) referem que a estabilidade est relacionada com a capacidade do sistema nervoso central controlar de forma eficiente o recrutamento e integrao dos sistemas muscular global (SMG) e local (SML), integrao essa que d pela promoo do controlo inter-segmentar atravs de uma co-activao do SML e da solicitao do SMG atravs de padres coordenados. A literatura relata que pessoas, com episdios de dor lombar (DL) recorrente, apresentam um atraso no recrutamento dos msculos do SML e apresenta protocolos de interveno que tem por objectivo o treino dos SML, reduzindo a hiperactividade indesejada de outros msculos, e a progresso passa pela incorporao da co-activao do SML durante a realizao de actividades funcionais (Hodges & Richardson, 1998; Richardson et al, 1999 cit. por Ferreira et al, 2006). Em 1967, Fitts e Posner (cit. por Shumway-Cook & Woollacott, 2003) descreveram uma teoria da aprendizagem motora com trs fases, envolvidas na aprendizagem de novas habilidades, a fase cognitiva, fase associativa e a fase autnoma. A evidncia demonstra que exerccios de estabilidade segmentar (ES) so efectivos na reduo da dor e da incapacidade a longo prazo, prevenindo recorrncias de DL (Rakwitz et al, 2006), como tal seguindo um plano que permita aumentar a estabilidade dinmica poderemos obter resultados efectivos com a M.. Anlise crtica da evidncia A DL reportada por cerca de 80% da populao em algum momento da sua vida, trata-se de um grande problema das sociedades industrializadas e traz muitos encargos econmicos (Rackwitz et al, 2006). Alteraes no feedforward esto presentes em diversas condies neuro-musclo-esquelticas, incluindo a DL, e estas alteraes podem contribuir para recorrncia ou cronicidade da DL (Tsao & Hodges, 2007a). No tratamento da DL aguda a evidncia sugere que se mantenha a actividade, que se apliquem analgsicos, medicao para o relaxamento muscular e manipulao espinal. No
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tratamento da dor crnica sub-aguda aplicam-se programas multidisciplinares e na dor crnica lombar (DLC) aplica-se terapia comportamental, terapia de exerccio, intervenes de educao, tratamento multidisciplinar, antidepressivos, entre outros (Rackwitz et al 2006). Recentemente, tm vindo a ser introduzidos programas de exerccios para a ES, tendo por objectivo a reaprendizagem da co-contrao dos estabilizadores locais (transverso e multifidus) e alteraes imediatas no feedforward (Tsao & Hodges, 2007a; Richardson et al, 1995, cit. por Rackwitz et al, 2006). Estes exerccios so usados na prtica para aliviar a dor e prevenir futuros episdios de DL, as recorrncias (Rackwitz et al, 2006). Uma reviso sistemtica da literatura (Rackwitz et al, 2006) comparou estudos para avaliar a efectividade dos exerccios para a ES. Dos estudos analisados que abordavam tratamentos para a DL aguda, os exerccios de ES demonstram-se efectivo na reduo de recidivas, comparativamente com o tratamento do clnico geral (educao) (Rakwitz et al, 2006). H evidncia moderada no que diz respeito a no haver diferenas significativas quanto efectividade dos exerccios de ES na reduo da dor e incapacidade aps as quatro semanas de interveno, mas a longo prazo estes exerccios demonstram-se efectivos na reduo das recorrncias de DL, devido a alteraes do msculo multifidus (MF), comparativamente com os tratamentos do clnico geral e h falta de evidncia em relao ao outcome de regressar ao trabalho (Rakwitz et al, 2006). Quanto ao tratamento da DL sub-aguda, nenhum dos artigos analisados demonstra apresenta interveno para a DL nesta fase (Rackwitz et al, 2006). Em relao DCL, os artigos analisados revelam que h efectividade na aplicao de exerccios de ES, principalmente quando estes so combinados com outros tratamentos e com educao, na reduo da dor e da incapacidade a curto e longo prazo, sendo que a evidncia limitada no que diz respeito comparao dos exerccios de ES com outros tratamentos de fisioterapia (Rakwitz et al, 2006). No entanto, esta reviso da literatura apresenta diversas limitaes, nomeadamente, a heterogeneidade dos estudos, sendo que estes envolvem DLs especficas e no especficas, com ou sem citica, diferentes escalas de dor e tempos de reavaliao deste parmetro, nos tempos das intervenes e a baixa qualidade dos estudos, entre outras (Rackwitz et al, 2006). Hayden e colaborares (2005) e Ferreira et al. (2006) nos estudos que realizaram chegaram s mesmas concluses que Rackwitz e colaboradores (2006). Todos estes estudos apresentados anteriormente apontam para que a realizao dos exerccios de ES importante para a preveno de recorrncias e efectivo na reduo da dor e incapacidade
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em utentes com DL crnica (Hayden et al, 2005; Ferreira et al, 2006; Rackwitz et al, 2006). Fritz et al. (2005) realizaram um estudo em que compararam 2 grupos de interveno, o grupo da manipulao mais exerccios de estabilidade e o grupo dos exerccios de estabilidade, sendo que ambos os grupos poderiam incluir indivduos com hipomobilidade e hipermobilidade ao nvel da coluna lombar. Os resultados do estudo demonstram que os indivduos com hipomobilidade beneficiam de uma interveno que combine a manipulao com os exerccios de estabilidade e tm melhores resultados na Oswestry Disability Questionnaire (questionrio acerca de como a DL afecta a habilidade dos utentes gerirem as suas vidas no dia-a-dia)
(p=0,13; 95% IC 2,4 19,4)

e os indivduos com
(p=0,03;

hipermobilidade beneficiam da interveno apenas com exerccios de estabilidade

95% IC 6,8 35,0)

(Fritz et al, 2005).

Tsao & Hodges (2007a) efectuaram um estudo com o objectivo de investigar os efeitos a longo prazo do treino sobre o controle postural, utilizando o modelo do dfice na activao do msculo transverso do abdmen (TrA) em pessoas com DL recorrente. A interveno teve por objectivo a contraco isolada do transverso (Tsao & Hodges, 2007a). Durante as 2 primeiras semanas, o treino foi conduzido por um fisioterapeuta (ft), depois os participantes foram instrudos no sentido de fazerem exerccios em casa duas vezes por dia, 4 horas por semana, exerccios esses que registavam num dirio (Tsao & Hodges, 2007a). O estudo demonstrou melhorias no feedforward pela contraco isolada do msculo TrA, sendo que realizar este treino durante 4 semanas em pessoas com DL recorrente est associada a melhorias a longo prazo no feedforward e a melhoria na contraco do msculo durante actividades funcionais, melhorias essas que se podem manter at 6 meses (Tsao & Hodges, 2007a). No entanto, tambm este estudo demonstra limitaes, nomeadamente a inexistncia de grupo controlo e uma amostra muito reduzida. Os exerccios de ES demonstram-se efectivos na reduo de episdios de recorrncia e na melhoria a curto prazo no feedforward e contraco do TrA durante actividades funcionais, sendo que em casos de DCL os exerccios de estabilidade, principalmente se aliados a a outros tratamentos e a educao, se mostram efectivos na reduo da dor e da incapacidade (Rackwitz at al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). Assim, a nossa interveno perante o caso apresentado centrar-se- na reduo da dor e da incapacidade e na preveno de recidivas. Contextualizao do caso De acordo com os dados do caso, verifica-se uma hipermobilidade na flexo nos nveis de L3-L4 e L4-L5 e um aumento do deslizamento pstero-anterior. Verifica-se tambm uma
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hipomobilidade nos nveis L1-L3 e L2-L3 e uma diminuio do deslizamento psteroanterior, o que pode estar a contribuir para a limitao da flexo da CL. Desta forma, a hipermobilidade pode estar a causar uma maior tenso ao nvel das estruturas msculoesquelticas, podendo ento estar na origem da dor, podendo estar a ocorrer uma translao segmentar no controlada, colocando em tenso as estruturas passivas, que leva dor. Assim, dado que os exerccios de ED so aplicados quando existe uma hipermobilidade, perante o caso apresentado, a nossa interveno ser dirigida para os segmentos corporais em que tal se verifica, optimizando a ED (Comerford & Mottram, 2001). A hipomobilidade tambm ser tida em conta na nossa interveno, pois esta poder ser a causa da hipermobilidade (Comerford & Mottram, 2001; Fritz et al., 2005), e, se s nos focarmos no aumento da ED nos segmentos hipermveis, estamos a aumentar o stiffness muscular nessa zona e a amplitude de movimento da CL poder continuar comprometida, pois continua a existir hipomobilidade ao nvel da coluna lombar superior. Desta forma, no conseguiremos obter um movimento harmonioso, com distribuio da carga igual por todos os segmentos vertebrais, evitando um stress excessivo, diminuindo ento a sintomatologia (dor) (Petty, 2007). Ao nvel da rotao lombar, aquando a realizao dos PPIVMs, no se verifica hipomobilidade (esquerda e direita), no entanto, verifica-se uma diminuio da amplitude durante o movimento fisiolgico (20%), o qual se verifica atravs do movimento activo, com reproduo dos sintomas. Deste modo, coloca-se a hiptese desta limitao ser devida a uma co-contraco forte dos msculos globais, os quais impedem ou limitam a execuo da rotao e ainda comprometem a funo respiratria (Hodges & Moseley, 2003). O facto de a dor aumentar a sua intensidade no final da amplitude disponvel (de flexo e rotao da coluna lombar), sugere o aumento de tenso das estruturas passivas, nomeadamente ao nvel do ligamento sacro-ilaco posterior. Sabendo que a dor alivia quando a utente realiza bscula anterior, ou quando se encontra em decbito dorsal (DD) com flexo das articulaes coxo-femurais e do joelho, sugere que, quando realiza estes movimentos, ocorre neutralizao da articulao sacro-ilaca, logo, as estruturas passivas no se encontram em tenso, no provocando a sintomatologia. (Magee, 2006). O facto de a dor aumentar aquando a realizao da marcha, nomeadamente na fase de apoio do membro direito, pode indicar uma hiperactividade dos msculos afim de compensar a instabilidade existente ao nvel da CL, o que pode levar a uma acumulao de substncias qumicas aumentando o estmulo nociceptivo (Hodges & Moseley, 2003). Esta compensao pode estar a ocorrer dado que os 3 sub-sistemas (passivo, neural e activo) so
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componentes interdependentes na estabilizao vertebral, sendo que, uma das estratgias compensatrias do sistema activo diz respeito ao aumento do stiffness muscular para uma consequente diminuio da zona neutra (ZN), de forma a controlar a instabilidade. (Cholewicki et al., 1996;Gardner-Morse et al., 1995, Panjabi, 1992 cit. por Matias & Cruz, 2004). Desta forma, parece que a utente apresenta uma instabilidade ao nvel de L3-L4 e L4-L5 ao nvel da lombar, e, dado que o movimento de flexo e rotao agrava a sintomatologia com a aplicao de overpressure, a dor na regio sagrada pode ser devida a uma protuso do disco intervertebral, o qual pode estar a comprometer as estruturas nervosas, ocorrendo assim uma radiculopatia provocando a dor que a utente se queixa. (Magee, 2006). Esta pode estar a ser influenciada pelo exerccio fsico que a utente pratica (Step), o que implica vrios movimentos de flexo e rotao da lombar. Tambm o medo, ou o facto de ter j passado por episdios anteriores, podem levar a uma alterao da cpia eferente, uma vez que a utente pode querer evitar a dor provocada por determinados movimentos (Hodges & Moseley, 2003). H tambm evidncia de que a DL pode levar a alteraes relativamente ao recrutamento e controlo motor dos SML do tronco (Hodges & Moseley, 2003). Posto isto, a nossa interveno comear por aumentar a ED ao nvel da CL inferior (estabilizadores locais), de forma a que o sub-sitema activo consiga compensar o dficit que parece estar a ocorrer a nvel ligamentar, sendo que, simultaneamente podemos ento contribuir para a diminuio da dor (Matias & Cruz, 2004). Tambm nos iremos centrar no aumentando da mobilidade ao nvel de L1-L2 e L2-L3, o que poder estar a contribuir para a restrio no movimento de flexo da coluna (Petty, 2007). Assim, contribumos para a optimizao da posio neutra, evitando a possvel protuso dos discos, os quais podem estar na origem da dor sentida pela utente. Desta forma, ao melhorarmos a estabilidade nestes segmentos e o recrutamento motor, alterando a sequncia de activao, podemos diminuir a hiperactividade ao nvel dos msculos do membro inferior direito e aumentando a cocontraco precoce por parte do SML, (Hodges & Moseley, 2003), possibilitando a realizao de marcha sem a sintomatologia que a utente se queixa, bem como, diminuir a possvel co-contraco por parte do SMG que podem estar a limitar os movimentos de rotao ao nvel da CL, e a comprometer a funo respiratria.

Objectivos de Interveno: Curto-prazo (Fase cognitiva) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Esclarecer a utente em relao sua condio e possveis causas dos sintomas, de forma a explicar o que poder estar a contribuir para a sintomatologia e o que ser fundamental para a sua reabilitao, salientando a importncia da realizao dos diferentes exerccios em casa. (2)Diminuir a dor. (3)Consciencializar a utente acerca da ZN, realando sempre a sua importncia no tratamento. (4)Consciencializar a contraco do msculo TrA de forma isolada, tendo como objectivo que a utente seleccione a melhor estratgia para a contraco efectiva. (5)Consciencializar a co-contraco do TrA e do MT tendo como objectivo que a utente seleccione a melhor estratgia para a contraco efectiva. (6)Manter esta contraco do TrA, com um bom controlo respiratrio, sem compensao por parte dos msculos globais, e sem fadiga muscular. (7)Manter esta co-contraco em diferentes posies, incluindo em carga, durante 60 segundos. Objectivos de interveno: Mdio Prazo (Fase associativa) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Salientar a importncia da realizao dos diferentes exerccios em casa. (2)Assegurar a participao da utente na caminhada na Serra da Arrbida. (3)Co-contraco do SML (TrA e MT), associando movimentos com os membros inferiores (movimento de flexo da coxofemural direita), movimentos de flexo e rotao da CL, aumentando gradualmente a sua complexidade, sem reproduo de dor. (4)Melhorar o recrutamento motor, de forma a activar precocemente os estabilizadores locais e globais, e, seguidamente, os mobilizadores globais, diminuindo a concentrao e o feedback extrnseco, enquanto a utente mantm a co-contraco e associa movimentos funcionais. (5)Realizao de marcha em plano horizontal e, posterioremente, em plano inclinado, mantendo a co-contraco do TrA e MT, sem reproduo de dor e com o mnimo nvel de concentrao e feedback extrnseco. Objectivos de interveno: Longo Prazo (Fase autnoma) (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Realizao de marcha com estabilizao da coluna lombar automatizada. (2)Realizao de Step mantendo a estabilizao da coluna lombar automatizada. (3)Evidenciar a importncia da continuao da realizao dos exerccios em casa, afim de prevenir recidivas, de forma a controlar a sua condio clnica, diminuindo o impacto ao nvel da sua funcionalidade e qualidade de vida.

Plano da interveno O planeamento da interveno para a utente M., tem como base o modelo das 3 fases do modelo de reaprendizagem motora, proposto por Fitts e Posner, a fim de que a utente siga um plano de exerccios especfico, melhorando a ED, aperfeioando o recrutamento motor, automatizando-o (Shumway-Cook & Woollacott, 2003). A estratgia educacional fundamental ao longo de toda a interveno, dado que a utente est informada, poder ter um papel mais activo no estabelecimento dos objectivos e seleco das estratgias de interveno, apresentando maior adeso e colaborao no processo, o que contribui para o sucesso da interveno (Weinberg & Gould, 2003). Por outro lado, importante ressalvar, junto da utente, a importncia da realizao em casa dos exerccios treinados nas sesses, durante toda a interveno, uma vez que a estimulao frequente e a repetio melhoram a consciencializao e habilidade para a activao (Shumway-Cook & Woollacott, 2003; Tsao & Hodges, 2007a). Tal poder contribuir para a progresso no tratamento ser mais curta, possibilitando utente a participao na caminhada na Arrbida de forma mais segura. Esta 1 fase deve ocorrer nas 2 primeiras semanas (George et al., 2005; Calvosa et al., 2008; Harringe et al., 2007), e consiste, principalmente, num elevado nvel de concentrao para uma boa consciencializao da contraco do TrA e do MT, de modo a que a utente consiga manter uma contraco isomtrica destes msculos de forma isolada, com baixos nveis de contraco voluntria mxima e, seguidamente, a sua co-contraco. Assim, nesta fase fundamental o Feedback (extrnseco e intrnseco), de forma a que a utente consiga encontrar a estratgia mais efectiva, bem como uma melhor consciencializao. Isto porque, de acordo com o modelo planeamento controlo, ser ento necessrio um feedback efectivo para a reproduo de uma boa cpia eferente, pois nestes casos esta pode estar alterada, sendo ento o planeamento motor inadequado, no permitindo a contraco efectiva desejada. (OSullivan, 2000; Glover, 2004). Progresso do tratamento: 1-Solicitar utente M. que tussa, o que lhe permite identificar, atravs da palpao (ao nvel da espinha ilaca antero-superior) a contraco do TrA; 2Treinar a posio neutra de lordose lombar, atravs da dissociao dos movimentos da plvis e da coluna lombar, de forma a que a utente consiga experimentar e compreender as diferentes bsculas e qual a posio ideal (posio neutra). Esta posio fundamental pelo facto da ZN estar reduzida, no provocando tenso ao nvel das estruturas msculoesquelticas; 3-Treino do controlo respiratrio, uma vez que a funo respiratria pode estar comprometida devido co-contraco dos msculos globais, sendo portanto
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fundamental a sua re-educao de modo a permitir a progresso nesta fase; 4-Facilitar a contraco isomtrica do TrA, mantendo-a durante 10 segundos, em DD com manuteno da posio neutra, sem que ocorra substituio do SMG. Deve existir feedback tctil do ft e da utente. Esta contraco essencial dado o facto do TrA activar no s antes da carga, como tambm pr-activar os outros msculos do tronco (incluindo o MT), permitindo o controlo dinmico da ZN, desempenhando assim um papel determinante na estabilizao da CL. Podem ser utilizadas diferentes estratgias verbais como por exemplo: Leve o umbigo em direco s costas, Tente apertar o cinto no furo acima do que habitual, Imagine que est a interromper o fluxo urinrio, percebendo qual a mais efectiva para a utente M.; 5-Treinar a manuteno dessa mesma contraco dissociada da respirao; 6Treinar a contraco sem feedback tctil do ft mas com feedback do utente (intrnseco), dado que, a informao subjectiva de retorno do processo do resultado mais efectiva, da o facto do feedback extrnseco ir diminuindo ao longo da progresso nesta fase; 7-Manter esta mesma contraco na posio de 4 apoios (posio de gatas), dissociando da respirao. O movimento j realizado contra a aco da gravidade, o que pode levar a maiores dificuldades (com espelho, sem espelho); 8-Facilitar a activao bilateral do MT em co-contraco com o TrA, na posio de decbito ventral (DV), durante 10 segundos, solicitando a contraco do TrA, a qual predispe a contraco do MT, e pedindo utente que faa fora contra os dedos do ft, permitindo assim a validao da contraco. Esta cocontraco essencial para a optimizao da estabilizao da CL, controlando a ZN. Progressivamente, ser feito o treino desta co-contraco com dissociao do padro respiratrio; 9-Treinar a co-contraco nas posies de sentado e de p, efectuando correces posturais necessrias (inicialmente sero corrigidas atravs do feedback extrnseco e, progressivamente este vai diminuindo at que a utente seja responsvel pelas mesmas). Esta progresso importante pois diz respeito a posies que adicionam carga s estruturas, sendo por isso mais exigente, por outro lado, aproxima-se mais das posies funcionais utilizadas nas AVDs (OSullivan, 2000;Comerford & Mottram, 2001;Ferreira P. et al., 2006;Hodges & Moseley, 2003;Hodges & Richardson, 1996). Ao longo das sesses realizar-se- em paralelo tcnicas de mobilidade acessria ao nvel de L1-L2 e L3-L4, afim de aumentar esta mobilidade, de modo a diminuir a restrio devido hipomobilidade que a se verifica (Petty, 2007; Fritz et al., 2005). A fase associativa (2 fase) consiste na optimizao de padres de movimento, sendo que, para tal necessrio a manuteno da contraco do SML associando movimentos funcionais. Segundo OSullivan (2000), o treino desta contraco dever ser durante 10
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segundos, com uma repetio de 10 vezes. A progresso dever consistir em posies que garantem a posio neutra, at realizao de movimentos funcionais que provocam a sintomatologia, como a flexo da coxo-femural com flexo do joelho; flexo e rotao ao nvel da CL e a realizao de marcha, de forma a contribuir para um melhor recrutamento motor e optmizar o planeamento motor, o qual ser automatizado. Assim, durante esta fase, o ft deve variar alguns parmetros consoante a progresso do tratamento, aumento a especificidade do programa motor genrico para responder de forma efectiva a diferentes situaes, contribuindo para a sua automatizao. (OSullivan, 2000; Comerford & Motrram, 2001). Segundo OSullivan (2000), esta fase ter uma durao de 8 semanas a 4 meses. Assim, sabendo que a utente M. pretende participar numa caminhada na Serra da Arrbida dentro de 6 semanas, consideramos importante salientar estes timings utente dado que, a sua participao nesta actividade poder ser condicionada, dependendo da sua evoluo ao longo das sesses, no esquecendo que provavelmente ainda se encontrar dentro da fase associativa e no da autnoma, como seria desejvel. No entanto, o objectivo ser a sua participao na actividade, ainda que no seja na sua performance total, tendo a utente que tomar as devidas precaues que lhe sero aconselhadas face reavaliao que ser realizada. Dentro de cada exerccio que ser implementado, devemos, inicialmente, regressar posio que for referida pela utente como sendo mais fcil, (reproduo e manuteno da co-contraco com menor nvel de concentrao e feedback), dando novamente feedback extrnseco, retirando-o progressivamente. Progresso do tratamento: 1-Dentro dos exerccios realizados na 1 fase, ser realizado o movimento de flexo da coxo-femural, mantendo a co-contraco do TrA e MT, dissociado da respirao, mantendo a posio neutra ao nvel da lombar; 2-Realizar-se- o movimento de flexo da CL (e retorno posio inicial), na posio de sentado, e de p, na qual existe maior carga e exige maior estabilidade, do que sentado; 3-Movimento de rotao da CL, na posio de sentado e de p, tal como referido no exerccio anterior; 4Treino do movimento sentado para de p, mantendo a co-contraco do SML; 5-Treino de um passo frente e atrs, mantendo a co-contraco do TrA e MT. Este treino importante, dado que a utente apresenta sintomatologia aquando o apoio unipodal do membro inferior direito durante a marcha; 6-Treino de proprioceptividade, afim de melhorar o controlo do movimento, pelos mecanismos de feedback intrnseco. Este treino deve ser realizado mantendo a ZN, utilizando por exemplo a bola suia. A progresso deste treino poder consistir na diminuio do feedback visual (com espelho; sem espelho; olhos
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fechados). 7-Treino de marcha, num plano horizontal, e, posteriormente, num plano inclinado e instvel, mantendo a co-contraco referida anteriormente. importante referir que ao longo das sesses desta fase, a progresso consistir tambm no aumento da velocidade da execuo dos movimentos e na diversificao de parmetros variantes. (Glover, 2004; OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Schmidt, 1975). Em relao fase autnoma (3 fase), cujo objectivo diz respeito automatizao do padro de recrutamento desejado durante o desempenho de actividades funcionais da vida diria, o nvel de concentrao ser inexistente, tal como o feedback, sendo a actividade realizada de forma automtica, dado que, aps a progresso das outras fases de reaprendizagem motora, j ocorreram alteraes de plasticidade ao nvel do SNC, melhorando a organizao cortical, permitindo a construo de uma rede neuronal associado funo, automatizando o padro e passando a ter o planeamento desejado. (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Vliet & Heneghan, 2006; Tsao & Hodges, 2007a, 2007b). Progresso do tratamento: 1-Treino de marcha sem feedback, aumentando a velocidade, proporcionando simultaneamente uma conversa com a utente ou promovendo situaes de desequilbrio, de modo a que a utente desloque o seu centro de gravidade, afim de que a estabilidade ao nvel da CL seja mantida; 2-Treino de Step, de forma a integrar o exerccio fsico que a utente pratica, com o objectivo de assegurar a manuteno da estabilidade j referida; 3-Reforar a importncia da realizao dos exerccios em casa como forma de preveno de recidivas (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). Indicadores de reavaliao e resultados esperados (OSullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001) Para se progredir nas fases dos exerccios, esperado que, ao fim de 2 semanas (final da fase cognitiva), a utente consiga manter uma co-contraco tnica (TrA e MT), passando de 10 para 60 segundos, dissociada do padro respiratrio, sem que ocorra substituio dos msculos globais, sem fadiga muscular, sem reproduo de dor, e em diferentes posies at conseguir manter esta co-contraco em posies de carga. tambm esperado que ao final de 10 semanas (2+8), no final da fase associativa, a utente consiga associar a contraco de outros grupos musculares, mantendo a co-contraco dos estabilizadores da CL (TrA e MT), atravs da realizao de movimento perifrico, aumentando deste modo a complexidade da tarefa motora (OSullivan, 2000; Santos e Matias, 2007). tambm esperado que a utente consiga validar a co-contraco dos
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estabilizadores lombares sem reforo objectivo, aquando da realizao destes movimentos, sendo por isso o feedback subjectivo dado pela utente um importante indicador para prosseguir nesta fase (OSullivan, 2000). Consideramos este perodo exequvel, apesar de ser o mnimo referido pelo autor, uma vez que a utente jovem, com elevados niveis de literacia e praticante de actividade fsica, assumindo que ter uma boa noo corporal, o que facilita a evoluo nesta e nas restantes fases, alcanando os indicadores estabelecidos num menor perodo de tempo. No final da fase autnoma esperado que a utente consiga, para alm dos ganhos j obtidos anteriormente, activar os msculos estabilizadores e manter a sua co-contraco durante a realizao de actividades funcionais do AVDs (sendo dada maior importncia marcha e ao Step), sem necessidade de ateno ou concentrao para o fazer. ainda esperado que esta capacidade esteja presente na reaco a estmulos inesperados (Klavora, 2007), dada a importncia da estabilidade lombar, por exemplo na reaco a desequilbrios durante a caminhada em piso irregular. Definimos um perodo de 2 semanas para esta fase, apesar de no existir evidncia que suporte a durao desta fase, no entanto, consideramos que tendo em conta os resultados adquiridos nas fases anteriores, este perodo ser suficiente para alcanar os indicadores estabelecidos. Assim, esperado que a utente tenha alta da fisioterapia ao final de 12 semanas de interveno. A reavaliao ir decorrer no final de cada sesso, de forma a compreender se o utente atingiu os indicadores ou no.

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Glossrio de Abreviaturas DCL Dor Crnica Lombar DD Decbito Dorsal DL Dor Lombar DV Decbito Ventral ES Estabilidade Segmentar Ft - fisioterapeuta SMG - Sistema Muscular Global SML Sistema Muscular Local ZN Zona Neutra

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Bibliografia Calvosa, G., Dubois, G., Tenucci M. & Giovannini. (2008). Rehabilitation in the Dynamic Stabilization of the Lumbosacral Spine. Springer Medicine Verlag Heldelberd. Comerford, M.J. & Mottram, S.L. (2001). Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy, 6 (1), 3-14. Comerford, M.J. & Mottram, S.L. (2001). Movement and stability dysfunctioncontemporary developments. Manual Therapy. 6 (1), 15-26. Ferreira P.H., Ferreira M.L., Maher C.G., Herbert R.D., Refshauge K. (2006). Specific stabilization exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 52. Fritz J.M., Whitman J.M. & Childs J.D. (2005). Lumbar Spine Segmental Mobility Assessment: An Examination of Validity for Determining Intervention Strategies in Patients With Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil. 86, 1745-52. George S., Zelle B., Gruen S. & Brown S. (2005). Sacroiliac joint dysfunction: Evaluation and management. Clin J Pain. 21:446-455. Glover, S. (2004). Separate visual representations in the planning and control of action. Behavioral and Brain Sciences. 27, 378.

Harringe M., Nordgren J., I. Arvidsson I. & Werner S. (2007). Low back pain in young female gymnasts and the effect of specific segmental muscle control exercises of the lumbar spine: a prospective controlled intervention study. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 15, 12641271.

15

 Hayden, J. A., Van Tulder, M. W., Malmivaara, A. V. & Koes, B. W. (2005). MetaAnalyses: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain. Annals of Internal Medicine, 142, 765 775. Hodges P.W. & Moseley G.L. (2003). Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology. 13, 361-370. Hodges P.W. & Richardson C.A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transverses abdominis. Spine. 21 (22): 2640-2650. Klavora, P. (2007). Foundations of Kinesiology: Studying Human Movement and Health. Sport Books Publisher. Magee, D. (2006). Orthopedic Physical Assessment (4ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Matias, R. Cruz, E. (2004). Estabilidade Dinmica. EssFisiOnline, 1(1): 31-47. O'Sullivan P. (2000). Lumbar segmental instability: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy 5(1), 2-12. Petty, N. J. (2007). Exame e Avaliao Neuro- Msculo-Esqueltica (3ed.). Loures: Lusodidacta. Rackwitz, B., Bie R., Stucki G. (2006). Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation. 20, 553-567. Santos, C., & Matias, R. (2007). A interveno da Fisioterapia em Utentes com sndorme de conflito sub-acromial e instabilidade da gleno-umeral: efectividade e pressupostos. EssFisiOnline. 3(4), 31-47.

16

 Schmidt, R.A. (1975). A Schema Theory of Discrete Motor Skill Learning. Psychological Review. American Psychological Association. 82 (4), 225-260. Shumway-Cook & Woollacott. (2003). Controle Motor. Teoria e aplicaes prticas. (2ed.). Brasil: Manole. Tsao H. & Hodges P.W. (2007a). Immediate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exp Brain Res. Tsao H. & Hodges P.W. (2007b). Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. Journal Electromyography and Kinesiology. Vliet P.M. & Heneghan N.R. (2006). Motor Control and the management of musculoskeletal dysfunction. Manual Therapy. 11, 208-213. Weinberg R.S. & Gould D. (2003). Foundations of sport and exercise psychology. (4 ed.) United States: Human Kinetics.

17