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Fagundo Becerra, Eva Mara Alteraciones del metabolismo hidrosalino: hiponatremia Revista Clnica de Medicina de Familia, vol. 1, nm. 1, junio, 2005, pp. 48-50 Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria Espaa
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Revista Clnica de Medicina de Familia ISSN (Versin impresa): 1699-695X info@scamfyc.org Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria Espaa

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U N PAC I E NT E C O N . . .

Alteraciones del metabolismo hidrosalino: hiponatremia

Eva Mara Fagundo Becerraa

Mdico de Familia EAP de La Solana (Ciudad Real)

a

INTRODUCCIN La hiponatremia se define como la concentracin de sodio en suero inferior a 135 meq/ l. Es el trastorno electroltico ms frecuente en la prctica clnica y , aunque puede acompaar a numerosas enfermedades, por s misma tambin puede producir dao cerebral, coma y muerte1. La mayor parte de las causas de hiponatremia se acompaan de una osmolaridad plasmtica disminuida, excepto en algunos casos de pseudohipontremia, en los que la osmolalidad plasmtica puede ser normal o incluso estar aumentada. (Tabla 1). En general, la hiponatremia hipotnica, o sndrome hipoosmolar se debe a una ganan, cia primaria de agua (y prdida secundaria de sodio), o a una prdida primaria de sodio (y ganancia secundaria de agua) 2. En el primer caso, un exceso en el agua corporal total puede deberse a un aumento del consumo hdrico o a deficiencias de excrecin en situaciones de hipervolemia; en el otro extremo se pueden establecer dos grupos de factores que pueden determinar juntos, o por separado, un bajo contenido en sodio. Estos factores son una excesiva prdida de electrolitos o una ingesta inadecuada de sodio3 (Figura 1). La severidad de las manifestaciones clnicas va a depender tanto de la cifra de la hiponatremia como de la rapidez de instauracin. Con cifras inferiores a 120 meq/l, los sntomas ya son patentes y se hallan centrados en el SNC: cefalea, 4 letargia, convulsiones y coma . En la hiponatremia crnica los sntomas son ms larvados y comprenden anorexia, nauseas, irritabilidad y debilidad. CASO CLINICO A continuacin se presenta el caso de una paciente de 74 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial, hipertransaminemia, dislipemia, trombosis venosa del ojo izquierdo, sndrome vertiginoso y prtesis de rodilla izquierda. Realizaba tratamiento con diurticos tiazdicos, inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Tambin, de forma ocasional, consuma analgsicos de primer escaln y anticidos. Desde Febrero del 2002 acuda frecuentemente a la consulta del mdico de familia por un cuadro inespecfico de astenia que en ocasiones se acompaaba de nauseas, vmitos y sensacin de giro de objetos. La exploracin fsica y las pruebas complementarias eran anodinas. Consult en varias ocasiones al servicio de urgencias del hospital donde se catalog de sndrome vertiginoso perifrico. Fue estudiada en distintas especialidades (ORL, neumologa) sin llegarse a un diagnstico concreto. En julio de 2004 avisan a domicilio por decaimiento general, molestias epigstricas y vmitos que la paciente achacaba a trasgresin diettica durante el da anterior.

Correspondencia: Eva Mara Fagundo Becerra Plaza Don Diego s/n 13240 - La Solana (Ciudad Real) enriqueyeva@hotmail.com

Recibido el 28 de abril de 2005. Aceptado para su publicacin el 30 de abril de 2005

Rev Clin Med Fam 2005; 1 (1): 48-50

Alteraciones del metabolismo hidrosalino: hiponatremia

Fagundo EM

U N PAC I E N T E C O N . . .

Causas de hiponatremia Pseudohiponatremia A. Osmolalidad plasmtica normal 1. Hiperlipidemia 2. Hiperproteinemia 3. Reseccin transuretral de prtesis/tumor vesical 1. Hiperglucemia 2. Manitol 1. Prdida integumentaria: sudoracin, quemaduras 2. Prdida digestiva: vmitos, tubo de drenaje, fstula, obstruccin, diarrea 3. Prdida renal: diurticos, diuresis osmtica, hipoaldosteronismo, neuropata con prdida de sal, diuresis postobstructiva, necrosis tubular aguda no oligrica 1. Polidipsia primaria 2. Disminucin de la ingestin de solutos 3. Liberacin de AVP por dolor, nauseas, frmacos 4. Sndrome de secrecin inadecuada de AVP 5. Dficit de glucocorticoides 6. Hipotiroidismo 7. Insuficiencia renal crnica 1. Insuficiencia cardiaca 2. Cirrosis heptica 3. Sndrome nefrtico

B. Osmolalidad plasmtica aumentada Hiponatremia hipoosmolar A. Prdida primaria de sodio (ganancia secundaria de agua)

B. Ganancia primaria de agua (prdida secundaria de sodio)

C. Ganancia primaria de sodio (superada por una ganancia secundaria de agua) Tabla 1. Causas de hiponatremia.

A pesar de que la exploracin no revel ningn hallazgo y el estado general no impresionaba de gravedad, ante la insistencia de la paciente se deriv al servicio de urgencias. En la analtica efectuada se constat una cifra de sodio de 119 meq/l. Se le administr suero salino con buena respuesta y se le dio de alta para posterior estudio en Nefrologa. En consulta especializada se solicitaron iones en sangre y orina de 24 horas, y estudio ecogrfico de rin y vas urinarias, siendo todos los hallazgos normales. Mientras se esperaban los resultados de las pruebas, fue necesario ingresar en dos ocasiones ms a la paciente por sendos cuadros de disminucin de la natremia. Con todo lo anterior se lleg a la conclusin de que podra tratarse de una hiponatremia iatrognica por tratamiento con diurticos, agravada por la escasa ingesta de sodio de la paciente. Se retir el tratamiento con hidroclorotiacidas (se sustituy por un antagonista del calcio) y se aconsej restriccin de lquidos y aporte adecuado de sal en la dieta. Desde entonces, ha permanecido asintomtica, aunque en los controles peridicos las cifras de sodio siempre se encuentran en los lmites inferiores de la normalidad.
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DISCUSIN La determinacin de iones en plasma es una prueba solicitada con frecuencia, pero normalmente aporta escasa informacin. Existen distintas circunstancias en las que el estudio electroltico es obligado: pacientes hipertensos, estados edematosos, prdidas gastrointestinales importantes, cmo no en alteraciones del estado de conciencia y , por supuesto, en pacientes que usan frmacos del grupo de los diurticos, sobre todo si se asocian a otros grupos teraputicos como digital o inhibidores ECA que puedan inducir a agravar la alteracin ya existente. En atencin primaria debemos tener presentes las alteraciones metablicas, en especial la hiponatremia, la ms frecuente, ya que los casos asintomticos y leves pueden ser estudiados y tratados en nuestra consulta reservando la derivacin hospitalaria para aquellos severos: Na < 120 meq/l y sintomatologa neurolgica importante, lo cual traduce una urgencia vital.

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Alteraciones del metabolismo hidrosalino: hiponatremia Fagundo EM

Figura 1.Factores que contribuyen al desarrollo de hiponatremia.

Bibliografa
1. Moreno MI. Significado clnico de la hiponatremia. FMC 2004; 11:13-21. 2. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 12 ed. Barcelona: Doyma,SA; 1992. 3. Ortega-Porcel F , Ruiz J, Castillo M, Gutirrez A.

Hiponatremia en esfuerzos de resistencia: efectos sobre la salud y el rendimiento. URL: http://www .rfec.com/ rincon_medico/detalle.asp?id=578. 4. Braunwald E. Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill; 1998. 5. Gua de actuacin en Atencin Primaria. 2 edicin. Barcelona: SemFYC; 2002.

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