Pelvis sea La pelvis sea es una estructura anatmica determinada por la unin articular de cuatro huesos: el sacro, el coxis

y los huesos coxales izquierdo y derecho. El sacro es un hueso piramidal, cncavo hacia anterior y convexo hacia posterior. Se contina con L5 y da la finalizacin, junto con el coxis, de lo que es la columna vertebral. Su gran diferencia con el resto de la columna vertebral es que se compone bsicamente de 5 huesos fusionados (S1 a S5) y que tiene agujeros sacros anteriores y posteriores por donde emergen individualmente los ramos ventrales y dorsales de los nervios espinales sacros, a diferencia de lo que ocurre desde la regin lumbar hacia superior, donde salen nervios espinales comunes. Ac los nervios ya estn separados desde el canal sacro. La articulacin sacroiliaca (articulacin del sacro con el hueso coxal) habitualmente se clasifica como una sinovial, aunque no se puede subclasificar bien (algunos dicen que es plana y otros que es condilea). En el hombre no se mueve nunca y en la mujer se mueve solamente en el momento del parto en general. Los agujeros sacros posteriores se encuentran entre algunas crestas que le dan la rugosidad posterior al sacro: las crestas sacras medias, las crestas sacras medianas y las crestas sacras laterales. Formadas por la fusin de los procesos espinosos, los procesos articulares y los procesos transversos respectivamente. El proceso transverso de la primera vertebra sacra forma esta estructura alar que hay a ambos lados del sacro que se conocen como las alas del sacro que van a ser importantes en la abertura superior de la pelvis. Por posterior el sacro finaliza su arco vertebral con el hiato sacro. El sacro es la ltima estructura vertebral que tiene arcos vertebrales, el coxis no tiene, ya que solo posee cuerpos vertebrales. El hueso coxal se divide en ilion, isquion y pubis. Los hitos anatmicos del hueso coxal son la espina iliaca antero anterosuperior, espina iliaca anteroinferior, eminencia iliopbico, el tubrculo del pubis y la cresta pectnea en su borde anterior. En su borde superior la cresta iliaca con el tubrculo iliaco y en su borde posterior espina iliaca posterosuperior y espina iliaca posteroinferior y fundamentalmente la espina isquitica dividiendo la incisura isquitica mayor de la incisura isquitica menor terminando todo esto abajo en la tuberosidad isquitica. Tambin est el agujero obturado, que est cerrado por la membrana obturadora. El pubis tiene una rama asecendente o iliopbica y una rama descendente o isquiopbica. Los ligamentos son los que hacen que la articulacin sacroiliaca sea potente y permiten que haya estabilidad entre la columna lumbar y hueso coxal, adems permiten que se generen algunas estructuras muy importantes para el estudio de la relacin que tiene la pelvis con el miembro inferior y con el perineo. En una vista posterior de pelvis sea se ve un complejo de ligamentos formado por 3 ligamentos por inferior y 2 por superior. Los 2 superiores se fusionan entre si y van desde la columna lumbar hacia el ilion, dando estabilidad y unin a la columna lumbar (mvil) con el hueso iliaco (fijo), este ligamento obviamente se va a llamar ligamento Iliolumbar y es muy importante desde el punto de vista funcional. Desde el punto de vista anatmico quizs es ms importante este ligamento porque da estabilidad a la articulacin sacroiliaca por posterior, y obviamente se va a llamar ligamento sacroiliaco posterior.

Tambin tenemos dos ligamentos que van desde el sacro a distintos puntos, uno va a la tuberosidad isquitica y otro va a la espina isquitica, ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso respectivamente. Estos ligamentos son importantes porque transforman las incisuras isquiticas en agujeros isquiticos (agujeros isquitico mayor y agujero isquitico menor). El agujero isquitico mayor conecta fundamentalmente la cavidad plvica con la regin gltea y el muslo. Y el agujero isquitico menor no es importante aunque sale un msculo como el obturador interno por ah desde la regin isquiopbica hacia el trocnter mayor del fmur. Los lmites de los agujeros siempre se preguntan evidentemente el lmite inferior del agujero isquitico mayor es en parte el ligamento sacrotuberoso, pero fundamentalmente el ligamento sacroespinoso, en cambio el lmite inferior del agujero isquitico menor es solamente el ligamento sacrotuberoso. El lmite entre cavidad abdominal y cavidad plvica va desde el promontorio al borde superior de la snfisis pbica. Este lmite coincide con la apertura superior de la pelvis, pero tambin tenemos la apertura plvica inferior, que conecta el vrtice del coxis con el borde inferior de la sinfisis . En la posicin anatmica de la pelvis sea tenemos la apertura plvica superior bastante oblicua, generando un ngulo de 60 con la horizontal y que se define habitualmente por un plano coronal que logra conectar la espina iliaca anterosuperior con el tubrculo del pubis. La apertura plvica superior divide la pelvis en una pelvis mayor (falsa o abdominal) y una pelvis menor (verdadera), superior e inferior a la apertura plvica respectivamente. Los hitos anatmicos de la apertura plvica superior de posterior a anterior son: el promontorio, el borde anterior de las alas del sacro, articulacin sacroailiaca, el punto mas profundo de la lnea arqueada, eminenia iliopbica, la cresta pectnea y finalmente la snfisis pbica. La apertura plvica inferior igual tiene hitos, que desde anterior tenemos: la snfisis pbica (borde inferior), despus hacia lateral inferior y posterior tenemos la rama isquiopbica, luego la tuberosidad isquitica, luego para llegar mas hacia inferior y posterior nos queda ya no una estructura sea sino una estructura ligamentosa el ligamento sacrotuberoso y finalmente el vrtice del coxis.

Perineo Es una estructura pequea, escondida, difcil de estudiar y con muchas estructuras y muy importante para la funcionalidad plvica. El lmite inferior de la cavidad plvica, el piso plvico, es un conjunto de msculos que cierran por inferior y que obviamente su gran funcionalidad es impedir que estos rganos, digestivos, genitales y urinarios caigan. Por lo tanto son fundamentalmente de fijacin y sostn, adems de participar en la defecacin y en la miccin. El piso plvico es un complejo muscular que est formado por el msculo elevador del ano y un aporte escaso del msculo coccgeo. Es evidente la forma de embudo de concavidad superior del musculo elevador del ano y como su eje esta dado por el recto-ano. Tambin es atravesado el piso plvico por estructuras genitales y estructuras urinales. 2

Siempre que se ven imgenes del piso plvico se ven dos msculos que no forman parte del piso sino que de la pared lateral. El msculo que tapiza por dentro el agujero obturado es el msculo obturador interno y el msculo que est saliendo desde los agujeros sacros anteriores para ir al miembro inferior (al trocnter mayor del fmur) es el msculo piriforme. Este msculo tiene una singular particularidad, dividide este agujero isquitico mayor en dos porciones: una suprapiriforme y otra infapiriforme. El msculo elevador del ano es un complejo muscular formado por 3 haces musculares: puborrectal, pubococcgeo y iliococcigeo. a. Haz puborrectal: va desde la parte posterior de la snfisis pbica, se dirige hacia posterior da vuelta por detrs del recto, se entrecruzan sus haces musculares con el recto y el ano y luego se dirigen nuevamente hacia la parte posterior de la snfisis pbica. Su funcin fundamental al contraerse es aumentar la angulacin que existe entre recto y ano, lo que impide la defecacin, actuando como un esfnter externo del ano. b. Haz pubococcgeo: tambin va desde el pubis, pero no pasa al eje medial sino que se dirige hacia atrs, gracias al ligamento anococcgeo, unindose al coxis. Hay textos que dividen a este haz en 4 haces ms, dependiendo con el rgano con el cual se relacionen. c. Haz iliococcigeo: va desde lateral hacia el coxis, desde el arco tendinoso del elevador del ano (engrosamiento de la fascia del msculo obturador interno) y de ah se dirige al coxis. La ltima parte (y mas posterior) del piso plvico esta formada por un msculo individual que es el msculo coccgeo (o isquiococcigeo) que va desde la espina isquitica hacia el coxis. Si vemos el piso plvico por fuera (exopelvis) encontramos que el ngulo rectal deja una U de concavidad anterior, y recibe el nombre de hiato urogenital, que es el espacio que deja el m. elevador del ano para que pasen las diferentes estructuras digestivas, genitales y urinarias. Para poder ver el msculo coccgeo hay que sacar los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. El msculo obturador interno es dividido en dos porciones por el haz iliococcigeo (ya que ah se inserta, en el arco tendinoso del elevador del ano). Por lo tanto tenemos una porcin del obturador interno arriba del msculo elevador del ano y otra porcin por debajo. Esto significa que el msculo obturador interno participa en la cavidad plvica, pero tambin est debajo del elevador del ano, o sea, formando parte de otra regin distinta a la cavidad plvica. Debajo del elevador del ano y el coccgeo hay msculos, vasos, ligamentos, la tuberosidad isquitica, toda una regin que vamos a estudiar a cabalidad. La regin que est debajo del elevador del ano es el perineo. El perineo es entonces, el espacio ubicado entre el piso plvico y la fascia superficial de la regin genital (todo lo que est debajo del elevador del ano finalmente hacia ese lmite inferior). La lnea de insercin del elevador del ano parte de la cara posterior de la snfisis pbica, llega hasta el coxis, se relaciona con la espina isquitica y divide al msculo obturador interno en 2 partes. Debido a la forma de embudo del elevador del ano por perineo va a ser ms bajo por medial, por lo que podramos decir que tiene forma de plato hondo de cuenco (por lateral es amplio y por medial es estrecho). La regin ms externa a la fascia superficial (inferior al perineo) es la regin genital, bastante superficial. 3

Hay un perineo anterior y un perineo posterior. Estudiar el perineo en posicin anatmica es bastante difcil, por lo que la clsica posicin en que se estudia el perineo es en la posicin de litotoma (posisin ginecolgica dnde se expone el perineo para su estudio). Esto hace que cambien ciertas cosas, porque en posicin anatmica hay cosas son inferiores y en litotoma son anteriores, por lo tanto nuestra ubicacin cambia (inferior anterior, superior posterior). Ahora esta es nuestra posicin de estudio del perineo y vamos a estudiar estructuras superficiales y estructuras profundas, ms que superiores o inferiores. Desde el punto de vista anatoma de superficie el perineo se divide en regiones superficiales. Se le da al perineo una forma clsica de rombo de cuatro vrtices, siendo el vrtice anterior el borde inferior de la snfisis del pubis, el vrtice posterior el vrtice del coxis y los vrtices laterales las tuberosidades isquiticas. Esos cuatro vrtices estn unidos por lneas que se llaman bordes donde hay dos anteriores que coinciden con las ramas isquiopbica y dos bordes posteriores que coinciden con los ligamentos sacrotuberosos. Este rombo se puede subdividir en dos tringulos a travs de una lnea bituberosa (que une ambas tuberosidades isquiticas) generando un triangulo anterior y un triangulo posterior. El triangulo anterior se relaciona con estructuras urogenitales por lo que se llama triangulo urogenital, mientras que el triangulo posterior se denomina triangulo anal. En posicin anatmica estos tringulos y el rombo mantienen su posicin sin embargo, mantienen una angulacin entre si de 90 (no estn en un mismo plano), uno tiene una angulacin hacia la snfisis del pubis y el otro tiene una direccin hacia el coxis. Por lo tanto el ngulo de 90 siempre hay que recordarlo entre los 2 tringulos. Adems de la divisin superficial, el perineo se encuentra dividido en compartimentos. En el perineo anterior tenemos 4 compartimentos, en cambio en el perineo posterior solo hay 2 compartimentos. Para tener 4 compartimentos debemos tener 5 estructuras fasciales: Fascia perineal superficial Deben recordar que debajo de la regin umbilical la fascia superficial se divide en una lamina adiposa y una lamina membranosa, eso es para todo lo que esta debajo del ombligo, incluida la regin genital e incluida la regin perineal. La fascia superficial membranosa es el lmite inferior del perineo. Fascia perineal profunda Es la fascia que envuelve a los msculos. Membrana perineal Es una fascia particular de la regin perineal. Fascia profunda del diafragma urogenital Fascia superficial del piso plvico Esto puede parecer complejos pero solo en necesario comprender el corte: todo msculo va a tener fascias por profundo y fascias por superficial. El piso plvico, entonces, va a tener una fascia profunda y una fascia superficial (fascia superficial del piso plvico). Tambin hay unas estructuras musculares que van desde la pelvis osea a encontrarse con las estructuras urogenitales y que al contraerse cierran esas estructuras, este complejo muscular se llama diafragma 4

urogenital. El diafragma urogenital tambin tiene 2 fascias: fascia profunda del diafragma urogenital y fascia superficial del diafragma urogenital. Despus nos encontramos con otros msculos que tambin estan cubiertos por fascia: la fascia profunda o de investimento muscula. Y finalmente ya en la regin de la fascia superficial, tenemos una fascia superficial laxa, tejido celular subcutaneo y una fascia superficial membranosa. Por lo tanto si hacemos el recorrido de superficial a profundo nos encontramos con la fascia superficial membranosa, la fascia profunda, fascia superficial del diafragma urogenital (membrana perineal), fascia profunda del diafragma urogenital y fascia superficial del piso plvico. 5 fascias para 4 compartimentos. En la regin anal no hay fascia superficial membranosa, solamente existe en el tringulo urogenital. La fascia transversa se continua y pasa a formar parte de la membrana perineal. Los compartimentos perineales que limitan estas fascias son: Compatimento perineal subcutaneo Esta en relacin a la fascia superficial membranosa que cubre tambin los genitales. La fascia superficial membranosa solo subre el triangulo urogenital, en la regin anal la grasa est en contacto con la piel (no hay fascia que la cubra). El compartimento perineal subcutaneo esta debajo de esta fascia superficial membranosa. Este compartimento tiene grasa, vasos y nervios. Compartimento perineal superficial Se puede dividir en dos, uno anterior y otro posterior. Es decir el compartimento perineal superficial urogenital y otro compartimento perineal superficial en el tringulo anal. En este compartimento encontramos fundamentalmente estructuras musculares (3) y si sacamos las estructuras musculares encontramos estructuras que se relacionan con los genitales ya sean femenino o masculinos. El cuerpo esponjoso en su extremo proximal se inserta en la membrana perineal y se dilata formando el bulbo del pene, en cambio los cuerpos cavernosos que son laterales se insertan en huesos (en la rama isquiopbica) y forman los pilares del pene. En la mujer es similar pero con otro nombre, los cuerpos esponjosos se dividen en dos porque estan separados por el canal vaginal y se transforman en el bulbo del vestbulo y las estructuras cavernosas se insertan en las ramas isquiopbicas que se llaman races del clitoris. Por lo tanto en el compartimento perineal superficial vamos a tener estructuras genitales y estructuras musculares. En el femenino, un poco mas a posterior de los bulbos del vetbulo hay una glndula que se llama glndula vestibular mayor. El msculo que cubre al bulbo del pene/vestbulo se llama msculo bulboesponjoso, el msculo que cubre a los pilares del pene/clitoris se llama msculo isquiocavernoso y finalmente tenemos un msculo transverso que va desde la tuberosidad isquitica hasta este punto central, este msculo se llama msculo transverso superficial del perineo. El msculo elevador del ano, cuando se relaciona con el recto se prolonga y forma tres fasculos del esfinter externo del ano: fasculo profundo, fasculo superficial y un 5

fasculo subcutaneo. El superficial y el subcutaneo forman parte de este compartimento perineal superficial posterior. Compartimento perineal profundo. Si abrimos la membrana perineal nos vamos a encontrar con un complejo muscular que recibe el nombre de diafragma urogenital (que es contenido de este comaprtimento). Inmerso en este complejo muscular tambin hay vasos, nervios y glndulas. La mujer tena sus glndulas en el compartimento perineal superficial, el hombre las tiene en el compartimento perineal profundo, estas glandulas se llaman glandulas bulbouretrales. Por definicin (xD) el diafragma urogenital femenino es ms complejo que el masculino. Es tanto as que el diafragma urogenital masculino esta compuesto solamente por 2 msculos, en cambio el femenino est compuesto por 4 msculos. Msculos del diafragma urogenital masculino: msculo esfinter externo de la uretra y el msculo transverso profundo. En la mujer adems del esfinter externo de la uretra y el transverso porfundo tiene el msculo esfinter uretrovaginal y el msculo compresor de la uretra. La membrana perineal deja un ojal entre la sinfisis del pubis y membrana, y por ah pasa una vena que va a formar la vena dorsal profunda del pene y esta encargada del drenaje venoso y si est de alguna manera cerrada se mantiene la ereccin, por lo tanto es importante ese ojal. Est formado por dos ligamentos uno inferior y otro superior, el inferior es parte de la membrana perineal y es el ligamento transverso del perineo, y el otro es el ligamento arqueado del pubis. Las fascias y msculos perineales llegan al cuerpo perineal (o centro tendinoso del perineo). En estre cuerpo perineal se anclan los msculos bulboesponjoso, transverso perineal tanto superficial como profundo, esfinter externo del ano, fascia membranosa, membrana perineal y el msculo elevador del ano. Fosa isquioanal: Es predominante en el triangulo anal (donde es amplia), pero tambin encontramos una proyeccin en el tringulo urogenital. El contenido fundamental es grasa, vasos y nervios. Por detrs del ano la fosa isquinal isquional esta nida a la fosa isquioanal derecha, por lo que se dice que tiene forma de herradura. La fosa isquioanal es amplia por posterior y se introduce arriba de la membrana perineal en el diafragma urogenital y rellena el espacio que existe entre el diafragma y el piso plvico formando un tringulo que tiene lmites evidentes: el lmite superomedial es el piso plvico, el lmite lateral es el obturador interno y el lmite inferior el diafragma urogenital.

Tenemos un plexo de nervios espinales, dentro de todos estos nervios que estan naciendo del plexo sacro, fundamentalmente para miembro inferior, tenemos un nervio que destaca: el nervio pudendo. Nace de las raices S2, S3, S4. Este nervio posee todo tipo de informacin menos parasimptica. El nervios pudendo nace en la cavidad plvica y tiene que llegar al perineo, esto lo logra esquivando el musculo elevador del ano: sale de la pelvis por el agujero isquitico mayor y luego ingresa nuevamente a la pelvis a travs del agujero isquitico menor (mismo recorrido que har el paqute pudendo). Luego que ingresa al perineo por posterior, a la fosa isquioanal, ingresando al tringulo urogenital y da tres ramos nerviosos: uno que va a la porcin inferior del recto nervio rectal inferior, otro que se distribuye entre los nervios perineales que es el nervio perineal y otro que va a la regin genital el nervio dorsal ya sea del pene o del clitoris. 6

La irrigacin es parecida a la inervacin: Aorta Iliaca comn Iliaca interna Arteria pudenda interna. La arteria pudenda interna hace lo mismo que el nervio (sale por el agujero isquitico mayor y entra por el agujero isquitico menor). Los vasos pudendos internos se pegan al msculo obturador interno formando el conducto pudendo, que es un desdoblamiento de la fascia del msculo obturador interno. Es de este conducto pudendo desde donde da las ramas (rectal inferior, perineal, entre otras).

Clase de Dr. Ernesto Vega Asn Transcrito por Carlos Castillo Monsalvez